авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕКОНСТРУКТИВНОЙ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ

ХИРУРГИИ» СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ

НАУК

На правах рукописи

МОНАСТЫРЕВ

Василий Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ

ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

ПРИ КОСТНОМ ДЕФЕКТЕ СУСТАВНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЛОПАТКИ 14.01.15 – травматология и ортопедия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сороковиков Владимир Алексеевич Иркутск – 2  ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ...................................................... ГЛАВА 1. ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОБЛЕМАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)........................................ ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............ 2.1. Пилотное исследование................................... 2.2. Общая характеристика пациентов........................... 2.3. Клинико-рентгенологические методы исследования........... 2.3.1. Клинические методы исследования.................... 2.3.2. Рентгенологические методы исследования.............. 2.4. Методы хирургического лечения........................... 2.4.1. Свободная костная пластика костного дефекта суставной поверхности лопатки....................... 2.4.2. Несвободная костная пластика дефекта впадины лопатки.. 2.5. Методы оценки функциональных результатов................ 2.6. Методы статистической обработки данных................... ГЛАВА 3. ПРИМЕНЕНИЕ МСКТ С 3D-РЕКОНСТРУКЦИЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА................................ 3.





1. Ретроспективный анализ хирургического лечения пациентов... 3.2. Описание метода исследования............................ 3.3. Сравнительный анализ в диагностике костных повреждений у пациентов с хронической посттравматической нестабильно стью плечевого сустава......................... ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ НОВОГО ИНСТРУМЕНТА ДЛЯ ВНУТРИСУСТАВНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА.......... 4.1. Описание предлагаемого устройства........................ 4.2. Способ применения предлагаемого устройства............... 3  ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ПРИ КОСТНОМ ДЕФЕКТЕ СУСТАВНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЛОПАТКИ............................. 5.1. Показания к применению предлагаемого нового хирургического метода лечения.......................................... 5.2. Отличительные свойства предлагаемого нового хирургического метода лечения.......................................... 5.3. Возможные осложнения при использовании предлагаемого нового хирургического метода и способы их устранения....... 5.4. Техника выполнения предлагаемого хирургического метода лечения................................................. 5.5. Клинические примеры.................................... ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ПРИ КОСТНОМ ДЕФЕКТЕ ВПАДИНЫ ЛОПАТКИ.................................. 6.1. Общеклинические критерии результатов лечения............. 6.2. Функциональные результаты хирургического лечения......... 6.3. Рентгенологические результаты хирургического лечения....... 6.4. Ошибки и осложнения хирургического лечения............... ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................... СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ................... ВЫВОДЫ........................................................ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................... ПРИЛОЖЕНИЯ.................................................. 4  ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Вывихи крупных суставов являются одним из самых актуальных разделов травматологии и ортопедии на протяжении последнего столетия [Корнилов Н.В., 2004;

Архипов С.В. с соавт., 2009;

Iqbal S. et al., 2013]. В структуре всех травма тических вывихов локализация в плечевом суставе имеет наибольшую частоту [Dora C. et al., 2000;

Blomquist J. еt al., 2012], которая составляет от 36 % [Simonet W.T. et al., 1984;

Buss D.D. et al., 2004] до 72 % [Bottoni C.R. et al., 2002;

Robinson C.M. et al., 2006]. Под термином «хроническая посттравматическая не стабильность плечевого сустава» понимают повторяющийся вывих плеча вслед ствие осложнения первичного травматического вывиха, приводящий к наруше нию нормальной функции сустава [Доколин С.Ю., 2002;





Корнилов Н.В., 2004;

Литвин Ю.П. с соавт., 2008;

Ahmed I. еt al., 2012;

Bhatia D.N., 2012;

Farrar N.G.

et al., 2013]. Так, по данным медицинского университета Вашингтона, заболевае мость хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава в об щей популяции составляет 1,7 % и возрастает до 8 % у лиц с высоким уровнем физической активности [Boone J.L., 2010]. По данным W.T. Simonet (1984), в округе Олмстед, штат Миннесота (США), заболеваемость составляет 11,2 челове ка на 100 тыс. населения в год, среди них в 97,2 % случаев наблюдается передний (подклювовидный) первичный посттравматический вывих плеча [Миронов С.П., 2002;

Сысенко Ю.М., 2004;

Goss T.P., 1988;

Robinson C.M. et al., 2004]. Следует отметить, что у мужчин данный вид повреждения плеча встречается в 5 раз чаще, чем у женщин, именно за счет высокого уровня физической активности [Taylor D.C. et al., 1997;

Bottoni C.R. et al., 2002]. По данным современных иссле дователей [Ненашев С.В., 2000;

Owens B.D., 2009], у пациентов моложе 30 лет ве роятность рецидива вывиха составляет 90 %, в то время как у пациентов старше 40 лет – 10 %.

5  Одной из основных причин повторяющихся вывихов плеча является пер вичное костное повреждение переднего края суставной поверхности лопатки, ко торое встречается, по разным данным, от 67 % до 91 % случаев [Ярмолович В.А.

с соавт., 2010;

Kim S.H. et al., 2003;

Spatschil A. et al., 2006;

Оchoa E.J., 2008;

Mila no G., 2011;

Longo U.G. et al., 2013]. Указанное повреждение в последующем при водит к лизису костного фрагмента, а оставшаяся часть консолидируется с су ставным отростком лопатки, в неправильном положении, создавая предпосылки для формирования разного по размерам костного дефекта суставной поверхности лопатки [Wilson F.D., 1993;

Rosenberg B.N., 1994].

Хроническая посттравматическая нестабильность плечевого сустава приво дит к нарушению функции всей верхней конечности вследствие ограничения движений в плечевом суставе из-за «ощущения» подвывиха или «психоэмоцио нального страха» вывиха плеча. Данный факт, по мнению медицинских социоло гов С.Н. Пузиной и Д.И. Лавровой (2008), «… повышает риск смены работы на более легкие виды деятельности…» и приводит к снижению общего качества жизни пациента.

Общеизвестно, что консервативное лечение данной группы пациентов направлено лишь на укрепление «мышечного каркаса» в области плечевого пояса и не воздействует на основную причину приводящей к рецидиву вывиха плеча, что имеет низкий и непродолжительный по времени эффект [Бойчев Б. с соавт., 1961;

Корнилов Н.В., 2004;

Скакун П.Г., 2004;

Архипов С.В. с соавт., 2005;

Вере щагин Н.А. с соавт., 2005;

Gibson A., 1921;

Bankart A.S., 1923;

Keller W.L., 1925;

Andina F., 1968;

Bonnin J.G., 1973;

Ferretti A. еt al., 1998].

В настоящее время существует более ста различных хирургических методов лечения пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечево го сустава. Однако частота неудовлетворительных результатов после оперативно го лечения остается высокой и составляет до 30 % [Collin P. et al., 2007;

Brunner U.H., 2009;

Cooke S.J. et al., 2009;

Griesser M.J. et al., 2013]. Это связано с тем, что в большинстве случаев применяют хирургические методы лечения без полной визуализации поврежденных структур. Это в 3,4–67 % случаев приводит к 6  послеоперационному рецидиву вывиха плеча и, как следствие, к изнурительной артропатии плечевого сустава с потерей амплитуды движений до 40 % [Доко лин С.Ю., 2012;

Kim S.H. et al., 2003;

Hovelius L., 2009;

Ee G. et al., 2011;

Ahmed I.

et al., 2012;

Griesser M.J. et al., 2013].

Таким образом, объективная визуализация костных структур с помощью современных методов диагностики и подбор хирургических методов лечения с учетом обнаруженных повреждений плечевого сустава является одной из слож ных проблем травматологии и ортопедии. Продолжение поиска нового, более ра ционального и эффективного хирургического метода лечения пациентов с хрони ческой посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава явилось основанием для выполнения данной работы.

Цель работы Разработать хирургический метод лечения пациентов с хронической пост травматической передней нестабильностью плечевого сустава при костном де фекте суставной поверхности лопатки путем восстановления анатомической фор мы и структуры впадины лопатки.

Задачи исследования 1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плече вого сустава в клинике ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстанови тельной хирургии» СО РАМН в период с 2003 по 2008 гг.

2. Объективизировать патогенетические причины частого рецидивирования вывихов плеча с помощью МСКТ с 3D-реконструкцией суставного отростка ло патки у пациентов с посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава.

3. Предложить обоснованный хирургический метод лечения костного де фекта суставной поверхности лопатки, позволяющий восстановить анатомиче скую форму и структуру впадины лопатки и разработать инструмент «направи 7  тель для внутрисуставного остеосинтеза», облегчающий адаптацию транспланта та в зоне костного дефекта.

4. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения хронической посттравматической передней нестабильности плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки с использованием предлага емого хирургического метода, в сравнении с традиционным методом.

Научная новизна исследования Применение в предоперационном периоде МСКТ с 3D-реконструкцией су ставного отростка лопатки у пациентов с хронической посттравматической пе редней нестабильностью плечевого сустава позволяет объемно визуализировать суставную поверхность лопатки и головку плечевой кости. При обнаружении костного дефекта суставной поверхности лопатки, являющейся основной причи ной рецидива вывиха, с помощью МСКТ с 3D-реконструкцией плечевого сустава позволяет рассчитать площадь и форму дефекта впадины, облегчает планирова ние хирургической коррекции поврежденных структур. Разработанный новый хи рургический метод лечения хронической посттравматической передней неста бильности плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопат ки позволяет восстановить утраченную анатомическую форму впадины лопатки с помощью свободного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости с сохране нием конгруэнтности и биомеханики плечевого сустава. Разработанный новый инструмент «направитель для внутрисуставного остеосинтеза» позволяет с помо щью направляющих элементов адаптировать костный трансплантат в зоне дефек та суставной поверхности лопатки с учетом кривизны впадины и стабильно фик сировать его винтами.

Практическая ценность работы Новый хирургический метод лечения пациентов с хронической посттравма тической передней нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте су ставной поверхности лопатки позволяет стабилизировать плечевой сустав и вос становить функцию верхней конечности. На основе нового хирургического мето 8  да и инструмента «направитель для внутрисуставного остеосинтеза» разработана и внедрена в клинику новая медицинская технология. Определены показания и противопоказания к выполнению данной медицинской технологии, обозначены особенности предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Доказана клиническая эффективность предлагаемой новой медицинской техноло гии хирургического лечения, что позволят рекомендовать ее для использования в других лечебных учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Хирургическое лечение пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава должно быть дифференцированным в зависимости от площади костного дефекта суставной поверхности лопатки по данным МСКТ, в сравнении с интактной стороной. При размере костного дефекта более 15 % предлагаемый хирургический метод позволяет восстановить утрачен ную форму суставной поверхности лопатки.

2. Клинические результаты нового хирургического метода лечения пациен тов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого су става при костном дефекте суставной поверхности лопатки, по сравнению с тра диционным хирургическим методом, более эффективны в ранние и отдаленные периоды наблюдения по основным критериям (уровни боли по ВАШ, амплитуды движения оперированной верхней конечности, оценка по функциональной шкале и рентгенологические данные по МСКТ).

Апробация диссертационного материала Материалы исследований доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых посвященной 10-летию ВСНЦ СО РАМН (Ир кутск, 2008);

I, II, III научно-практических конференциях молодых ученых Си бирского и Дальневосточного федеральных округов (Иркутск, 2008, 2010, 2012);

междисциплинарной научно-практической конференции, посвященной 350-летию города Иркутска «Молодые ученые – практическому здравоохранению» (Иркутск, 2011);

научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, 9  ортопедии и хирургии», посвященной 30-летию Института хирургии НЦРВХ СО РАМН, 65-летию Института травматологии и ортопедии НЦРВХ СО РАМН и 90 летию кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ДПО ИГМУ Минздравсоцразвития России (Иркутск, 2011);

международной научной онлайн-конференции «Матема тическое и компьютерное моделирование в биологии и химии. Перспективы раз вития» (платформа PAX GRID, 2012);

научно-практической конференции «Акту альные проблемы травматологии и ортопедии: возможности, ошибки, осложне ния» (Томск, 2012);

XX съезде общественной организации «Ассоциация хирургов Иркутской области» и научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Иркутск, 2013);

VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам с международным участием «Цивьяновские чтения» (Новосибирск, 2013);

III межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Человек: здоровье и эколо гия» (Иркутск, 2013).

Публикации По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 6 – в журна лах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получены 2 патента, утверждена новая медицинская технология ФС № 2011/260 от 01.09.2011 г.

Внедрение в практическое здравоохранение Предлагаемый хирургический метод лечения внедрен в клиническую прак тику клиники ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хи рургии» СО РАМН и МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иркутска.

Получено разрешение Росздравнадзора на применение новой медицинской технологии ФС № 2011/260 от 01.09.2011 г.

Полученные в результате исследования новые теоретические и клинические данные используются в лекционных курсах для аспирантов и клинических орди наторов ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирур гии» СО РАМН, кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии ГБОУ ДПО 10  «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образова ния» Минздрава России.

Личный вклад автора Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определена цель и задачи исследования, проспективно изу чены результаты хирургического лечения пациентов с посттравматической пе редней нестабильностью плечевого сустава. При непосредственном участии авто ра получены патенты РФ («Способ оперативного лечения привычного вывиха плеча», патент РФ № 2405482 от 10.12.2010, заявка 2009110081/14 от 19.03.2009;

«Направитель для внутрисуставного остеосинтеза», патент РФ № 2011110001 от 27.09.2012, заявка 2011110001/14 от 16.03.2011). Автором разработана и внедрена в клиническую практику новая медицинская технология хирургического лечения данной патологии (ФС № 2011/260 от 01.09.2011) и самостоятельно выполнены все операции по протоколу данного исследования.

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, прак тических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложе на на 159 машинописных страницах, иллюстрирована 49 рисунками и 18 табли цами. Список литературы включает 280 работ, из них 66 отечественных и 214 за рубежных авторов.

В работе использованы анатомические термины, соответствующие Париж ской международной анатомической номенклатуре (PNA) и русской анатомиче ской номенклатуре, утвержденной в 1974 году.

11  ГЛАВА 1.

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОБЛЕМАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Под термином «хроническая посттравматическая передняя нестабильность»

на протяжении второй половины XX века понимают не только повторяющийся вывих плеча, но и специфическое патологическое состояние, приводящее к нару шению нормальной функции сустава. Однако в отечественной литературе дли тельное время использовался термин привычный вывих плеча, в частности, в «Справочнике по травматологии» 1984 г. сказано, что «привычный вывих плеча – это неоднократный вывих плеча без значительных травматических насилий, при определенных движениях, и рассматривается как осложнение острого травмати ческого вывиха». В современном ракурсе понятие «нестабильность» является бо лее широким и отражает не только многообразие причин, приводящих к повтор ным вывихам плеча, но и социальные факторы со стороны пациента, приводящие к длительному и изнурительному патологическому состоянию [Голяхов ский В.Ю., 1962;

Ковтун В.В. с соавт., 2000;

Jakobsen B.W. et al., 2007].

Формирование представлений о сути нестабильности плечевого сустава и попытки повлиять на патологический процесс, по мнению известного историка медицины М.Б. Мирского (2000), начались приблизительно с X века н. э., когда известный персидский врач Рази (Абу Бакр Мухаммад ибн Закария ар-Рази, 865– 925 гг. н. э.) впервые упомянул о том, что «вывихование» в плечевом суставе при неблагоприятных условиях может не только повториться, но и перейти «… в бо лезненное и психологически тяжелое навязчивое состояние…», а подбор способа санации к нему «… требует особого рвения и недюжинных познаний в анатоми ческой сути человека…». Ближе к концу XVIII века известный хирург Германии Август Готлиб Рихтер (1742–1812), автор 7-томного руководства по хирургии, в своем монументальном труде констатирует лишь суть тяжести описываемого со 12  стояния и бессилие консервативных мероприятий по излечению «… страдания плечевого сустава…» [Аронов Г.Е. и др., 2002;

Magner L.N., 2005]. Тем не менее, несмотря на слабое развитие хирургической анатомии, на протяжении нескольких веков основным способом «борьбы» с повреждениями любых крупных суставов оставалась наружная иммобилизация в различных ее вариантах [Гюи де Шолиак, 1348 – цит. по Кветному И.М., 2001;

Дезо П., 1767;

Басов В.А., 1842;

Hendrichs R., 1814;

MacLeod N., 1886]. М.Б. Мирской в своей известной работе, датированной 2000 годом, указывает, что некоторые авторы [Мухин Е.О., 1806;

Рклицкий И.В., 1861;

Турнер Г.И., 1925] по мере возникновения неудовлетворенности известны ми способами фиксации верхней конечности, стали предлагать её (фиксации) улучшения, в том числе, с учётом многочисленных функциональных особенно стей плечевого сустава, для «… перспективы скорейшего восстановления работо способной руки…».

Бурное развитие анатомических исследований человека как на рубеже XVII–XIX веков, так и на протяжении всего XIX века привело к тому, что в до ступных на сегодняшний день медицинских архивах скопилась солидное количе ство трактатов, посвященных хирургической анатомии крупных суставов [Загор ский П.А., 1802;

Буш И.Ф., 1807;

Пирогов Н.И., 1837;

Иноземцев Ф.И., 1840;

Бу яльский И.В., 1844] и, в том числе, плечевого сустава [Мухин Е.О., 1806;

Пиро гов Н.И., 1852]. Все упомянутые исследователи по мере углубления в функцио нальную анатомию стали предлагать объяснения некоторым патологическим со стояниям [Аронов Г.Е. с соавт., 2002], в том числе «… комплексу хронических разрывов связочных и капсулярных структур области надплечья и плеча, приво дящих к регулярной утрате устойчивости в нём…». Наиболее объёмные исследо вания в области нормальной и патологической анатомии плечевого сустава пред ставлены в работах J. Cleland (1868), A. Gerster (1884), W. Browning (1891), J.T. Lynn (1893), T. Ricard (1894), R. Russ (1906) лишь на рубеже XIX–XX веков.

Этими же хирургами осуществлены первые попытки стабилизации головки пле чевого сустава с различными результатами по выживаемости метода, а количе ство оперированных пациентов оставалось крайне малым. Ими же постулирова 13  лась необходимость более углубленного изучения патологической анатомии хро нической неустойчивости плечевого сустава. Это, по нашему мнению, послужило побудительным мотивом для нового поколения общих хирургов начала XX века развивать хирургическую анатомию [Gibson A., 1921;

Keller W.L., 1925]. Наибо лее полное описание патологической анатомии нестабильности плечевого сустава в данном временном промежутке, опубликованное в Британском медицинском журнале (The British Medical Journal), представил R. Parker (1872). На солидном по количеству кадаверном материале он изучил и сгруппировал найденные макро- и микроскопические находки в несколько основных групп по типу поврежденной ткани. Кроме того, им же были сформулированы основные причины, по его мне нию, приводящие к нестабильности плечевого сустава. Суть этих причин была многократного подтверждена более поздними исследователями, и ниже приводят ся основные из них, а именно:

– костный дефект переднего края суставного отростка лопатки, связанный с первичным переломом (существенно более поздние исследования [Tibone J.E.

et al., 2003;

Оchoa E.J., 2008;

Magarelli N., 2009;

Milano G., 2011;

Bhatia D.N., 2012;

Bois A.J. et al., 2012;

Giles J.W. et al., 2012;

Rerko M.A. et al., 2012]);

– повреждение комплекса «плече-лопаточная связка капсулы – суставная губа» в месте фиксации к краю суставной поверхности лопатки (более поздние исследования [Архипов С.В., 2009;

Доколин С.Ю. с соавт., 2012;

Tibone J.E. et al., 2003;

Hsiao-Li M.A., 2012];

– разрыв любых прочих связок и (или) собственно капсулы на протяжении или ближе к месту крепления к головке плечевой кости (поздние исследования [Архипов С.В., 2009;

Itoi E. еt al., 2000;

Tibone J.E. et al., 2003]);

– импрессионный перелом головки плечевой кости различной степени им прессии и размеров (поздние исследования [Возгорьков П.В., 1995;

Кмит А.И., 2003;

Архипов С.В., 2005;

Tibone J.E. 2003;

Haviv B. еt al., 2011;

Rajpal S. еt al., 2011;

Shenoy R. еt al., 2011;

Halma J.J. еt al., 2012;

Jana M. еt al., 2012].

На рубеже 1910–1920-х гг. большинство общих хирургов вынуждены были констатировать недостаточную эффективность доминирующего в медицине кон 14  сервативного способа ведения подобных пациентов, и новая специальность «ор топедическая хирургия», набирающая темпы, стала демонстрировать высокую эффективность узконаправленных оперативных пособий на плечевом суставе [Gibson A., 1921;

Bankart A.S., 1923;

Keller W.L., 1925]. Одно из ярких доказа тельств успехов ортопедов в описываемой области датировано 1917 годом. Имен но тогда немецкий ортопед Р. Эден [Eden R., 1918] опубликовал работу, в которой представил новый и эффективный способ хирургического вмешательства при по сттравматической нестабильности плечевого сустава (рисунок 1). Им оперирована большая группа пациентов, которым выполнялась артротомия плечевого сустава из переднего доступа с пересечением подлопаточной мышцы. После этого автор производил забор аутотрансплантата из гребня большеберцовой кости в виде пла стинки и плотно внедрял (импактировал) ее в углубление, сформированное па раллельно суставной щели в передненижнем отделе шейки лопатки.

Рисунок 1 – Схематическое изображение операции по методике Эдена [http://travmanet.ru].

Целью представленной операции было изменение угла антеверсии сустав ной поверхности лопатки ближе к нейтральному положению и одновременное ча стичное восполнение утраченной конгруэнтности. При этом наружный конец трансплантата должен был выступать на 1–1,5 см латеральнее плоскости сустав ной щели, создавая таким образом дополнительное костно-рубцовое препятствие 15  для дислокации головки плечевой кости [Jakobsson A., 1948]. Таким образом, Эден не только положил начало реконструктивной хирургии нестабильности пле чевого сустава, но и сформировал предпосылки к развитию целой группы вмеша тельств в основе которой – свободная костная пластика.

Многочисленные последователи Эдена в период с середины 20-х до конка 50-х годов прошлого века многократно модифицировали его методику [Hindenach J.C., 1947;

Gosset J., 1960;

Scholz O., 1966]. Например, одна из них, описанная французом Ф. Андиной в 1968 году, заключалась в том, что трансплан тату, взятому из крыла подвздошной кости, придавали форму «киля яхты», кото рый тонко заточенным плоским концом внедряли в сформированную щель шейки лопатки [Andina F., 1968]. Однако широкое распространение хирургической тех ники Эдена – Андины сдерживали два важных момента: во-первых, необходи мость придания трансплантату сложной геометрической формы с широкой и тон кой ножкой, которая, наряду с временными затратами, значительно затрудняла его надежную фиксацию в расщепе суставной впадины лопатки. Во-вторых, оче видное ограничение возможности выполнения трансплантатом полноценной ба рьерной функции в связи с сохранением минимальной «ступеньки» не обеспечи вало идеальную конгруэнтность и не защищало головку плечевой кости от под вывиха [Schrder H.A. et al., 1985]. Другие авторы использовали для аналогичных целей аллокость [Верещагин Н.В. с соавт., 2005;

Matthew T. еt al., 2009], добива ясь при этом схожих результатов, сопоставимых по срокам резорбции трансплан татов и количеству послеоперационных рецидивов.

Следует отметить, что развитие упомянутых методов существенно ограни чивало отсутствие качественных компактных внутренних металлических фикса торов [Longton E.B., 1982;

Detrisac D.A. et al., 1993]. Неудовлетворенность ста бильностью фиксации любых перемещаемых тканей дало толчок к разработке и внедрению различных по форме и используемому материалу эндофиксаторов [Zuckerman J.D. et al., 1984;

Milka S., 1993]. Таким образом, вышеуказанными ав торами положено в «копилку» около 50 методик хирургического лечения, и раз витие данного направления не прекращается по сегодняшний день.

16  Параллельно развитию костной трансплантации, приблизительно с середи ны 40-х годов XX века нами отмечен выход серии публикаций по мягкотканой аутотрансплантации в области плечевого сустава. Так, H. Osmond-Clarke в 1948 г.

опубликовал исследование, в котором предложил методику стабилизации плече вого сустава, в основе которой лежала сухожильно-мышечная пластика периарти кулярных тканей плечевого сустава по методике Путти-Платта. Суть операции за ключалось в укреплении переднего отдела плечевого сустава за счет натяжения капсулы сустава и подлопаточной мышцы между передней поверхностью лопатки и основанием малого бугорка плечевой кости.

Тем самым, по нашему мнению и мнению современников, дан мощный тол чок развитию нового раздела хирургии нестабильности плечевого сустава – сухо жильно-мышечной пластики периартикулярными (местными) тканями [Бойчев Б., 1961;

Каплан А.В., 1979;

Weinstein V.G., 1946;

Khitrov F.M., 1947;

Hark F.W., 1948;

Henderson M.S., 1949;

Eigenthaler L., 1950]. Стоить заметить, что лишь поло вина упомянутых авторов в своих работах отметили недостатки и травматичность костной пластики, используя их как теоретические предпосылки для обоснования своих методик. Остальная половина авторов, давая обзор по хирургическому ле чению нестабильности плечевого сустава, игнорировала существование костной пластики как таковой, обозначая тем самым недостатки литературного освещения проблемы того времени. Активное внедрение этой группы вмешательств к исходу 50-х годов прошлого века, по мнению Б. Бойчева (1961), позволило выделить из общего направления хирургических методик две основных тенденции, заложив ших начало формирование самостоятельных подразделов хирургии вывиха плеча:

– без нарушения целостности перемещаемых структур, в том числе, прямая реконструкция (операции Банкарта, Краснова, Фридланда, Галеации, Хитрова и т. д.);

– с частичным или полным отсечением транспонируемых периартикуляр ных тканей (операции Вайнштейна, Путти-Платта, Менгусона – Стэка, Андре ева – Бойчева, Руппа, Андреева, Бойчева, Свердлова, Ждена, Николя, Зайделя, Гендерсона, Герголава, Геймановича I, II, Розештейна, Ткаченко и т.д.).

17  Рисунок 2 – Схематическое изображение операции по методике Банкарта [Campbell's Operative Orthopaedics, 2012].

18  Наибольший иллюстративный интерес в первой подгруппе представляет со бой методика Банкарта [Bankart A.S., 1923], которая представляет собой артрото мию плечевого сустава посредством переднего доступа с последующей фиксаци ей с помощью шёлковых нитей трансоссальными швами оторванного края хряще вой губы на материнское ложе передненижнего края суставного отростка лопатки (рисунок 2).

Наиболее иллюстративным во второй подгруппе является методика, предложенная и опубликованная В.Г. Вайнштейном в 1946 году. Описанная техника активно внедрена в общую практику травматологов-ортопедов, и нами встречено более 50 публикаций с хорошими и отличными результатами по исходам оперативного лечения, а одна из последних датирована 2010 годом, что подтверждает простоту исполнения и высокую эффектив ность. Суть операции заключалась в укреплении переднего отдела капсулы плечевого сустава путем перемещения Z-образно удлиненной подлопаточной мышцы в предварительно подготовленный костный расщеп в плечевой кости.

В последующем транспонируемое сухожилие ушивали с удлинением трансос сальными швами (рисунок 3).

Рисунок 3 – Схематическое изображение операции по методике Вайнштейна [https://glavmedportal.com].  19  Вторая большая группа вмешательств – костная пластика плечевого сустава.

По аналогии с первой группой она тоже делится на две подгруппы.

– пластика несвободными костно-сухожильными трансплантатами (опера ции Саха – Вебера, Ахмедзянова, Ланге, Бристоу, Бристоу – Латарже, Бристоу – Хелфета, Мау, Торга, Роквуд – Грина и т.д.);

– изолированная костная пластика и (или) в сочетании с различными вида ми сухожильной пластики (операции Эдена, Андина, Квадарда, Вильмута, Уго Камера, Эдена – Хибенетт – Алвика, Эдена – Хибенетта и т.д.).

Для иллюстрации первой подгруппы второй группы наиболее подходит методика, которую впервые в 1958 г. применил Р. Бристоу [Bristow R., 1958].

Сущность данной методики заключается в следующем: внесуставной этап вме шательства включает забор аутотрансплантата из клювовидного отростка лопат ки с прикрепляющимися к нему мышцами: короткой головкой двуглавой мышцы плеча (caput breve m. bicips) и клювоплечевой (m. сoracobrachialis), который от секают осцилляторной пилой (рисунок 4). Затем упомянутый фрагмент мобили зуют вместе с сухожилиями на протяжении не менее 5–6 см, что позволяет сво бодно манипулировать им в момент транспозиции. После того приступают к внутрисуставному этапу операции: выполняют экономную переднюю артрото мию плечевого сустава, осматривают состояние элементов суставной губы и, при необходимости, выполняют иссечение поврежденных и нежизнеспособных тканей, после чего подготавливают «материнское» воспринимающее костное ложе по передненижнему краю суставного отростка лопатки. Только после этого осуществляют непосредственный этап несвободной костной пластики в виде фиксации костного фрагмента широким основанием (спилом) к указанному ло жу спонгиозным компрессирующим винтом диаметром 4,0 мм (желательно с зубчатой шайбой). Таким образом, формируется механическое препятствие для сублюксации головки плечевой кости.

20  Рисунок 4 – Схематическое изображение операции по методике Бристоу [Campbell's Operative Orthopaedics, 2012].

Во второй подгруппе вмешательств наглядным примером служит методика Oudard [Oudard M., 1944], сущность которой заключается в удлинении клювовид ного отростка (proc. сoracoides) с помощью свободного аутотрансплантата, взято го из гребня подвздошной кости, с созданием при этом дополнительного костно рубцового препятствия для дислокации головки плечевой кости кпереди (рису нок 5).

21  Рисунок 5 – Схематическое изображение операции по методике Oudard [https://glavmedportal.com].  Несмотря на то, что деление хирургических вмешательств на группы и под группы не вошло ни в одну официальную классификацию, критический анализ публикаций показал, что на протяжении последующих четырех десятилетий опи сываемое условное деление оставалось актуальным и многократно цитировалась в перекрестных ссылках [Lombardo S.J. et al., 1976;

Paavolainen P. еt al., 1984;

Brox J.I. et al., 2003;

Boons H.W. et al., 2013;

Griesser M.J. et al., 2013].

Совершенно очевидно, что к концу 80-х годов прошлого века сформиро валось явление многократной модификации и репликации базовых хирургиче ских техник с целью получения наиболее длительного безрецидивного после операционного периода. Таковыми, например, можно считать методики Bristow – Helfet [Hill J.A. et al., 1981], Bristow – Latarjet [Hovelius L. et al., 1983], Bristow – Helfet – May [Torg J.S. et al., 1987], Trillat [Gerber C. et al., 1984], Bankart и Putti-Platt [Varmarken J.E. et al., 1989]. Данный факт вызывал беспо койство и у крупных ортопедических исследователей, таких, как R.R. Protzman Именно он в своем масштабном обзоре от 1980 г. указывал на то, что «… кас кадное внедрение комбинаций хирургических техник, отличающихся друг от 22  друга незначительными деталями, привело к их бесконтрольному клонирова нию…», а «… отсутствие на информативных, доступных и малоинвазивных способов объективизации функциональных исходов затрудняет процесс отбора и последующей интеграции, возможно, чрезвычайно эффективных, но незаслу женно незамеченных методов хирургической коррекции нестабильности плече вого сустава…». И, действительно, большинство встреченных нами публика ций на протяжении последних 40 лет имели упоминание того, что количество применяемых методик «… переваливает за сотни…».

К середине 80-х годов прошлого века, по мнению таких признанных авто ритетов, как J.G. Bonnin (1973), C.R. Rowe (1978), L. Frizziero (1979), D. Patel, W.W. Southmayd (1978), R.M. Gross (1989), завершился «естественный отбор» хи рургических вмешательств на основе артротомии плечевого сустава, то есть так называемых «открытых» реконструкций.

Рубежом для переосмысления ортопедами взаимосвязи степени агрессии используемых методов хирургической коррекции посттравматической нестабиль ности плечевого сустава и их эффективности стало активное внедрение в повсе дневную практику зарубежных ортопедов эндоскопии крупных суставов [Frizziero L. еt al., 1979;

Cofield R.H. et al., 1980;

Mital M.A. et al., 1980;

Pope E.J.

et al., 2011]. Авторы в своих публикациях представили свой первый опыт малоин вазивных способов коррекции внутрисуставных повреждений при посттравмати ческой нестабильности плечевого сустава [Jenkins D.H. et al., 1983;

McGlynn F.J.

et al., 1984;

Andrews J.R. et al., 1984]. Многочисленные разрозненные публикации по эффективности применения артроскопического шва наиболее объемно пред ставлены в мета-анализе N.G. Mohtadi с соавторами в 2005 году. Исследования основаны на данных 1966–2003 гг. и показали, что:

– открытые вмешательства являются более надежными, в сравнении с арт роскопической техникой, для восстановления стабильности плечевого сустава;

– функциональный результат после артроскопической техники реконструк ции лучше, в сравнении таковыми после открытых операций;

23  – риск повторного вывиха плеча в 2,3 раза выше после артроскопической техники;

– у 67 % пациентов с рецидивами вывиха при обследовании констатировано повреждение костной структуры суставной поверхности лопатки.

Общемировые тенденции в области ортопедической хирургии и плечевого сустава в частности, основанные на внедрении малоинвазивных способов рекон струкции, закономерно ведут к снижению процента интра- и послеоперационных осложнений. Тем не менее, процент послеоперационного рецидива вывиха плеча после артроскопических стабилизаций остается высоким (таблица 1). Основной причиной является сохраняющийся костный дефект суставной поверхности ло патки, при этом даже удачно восстановленный комплекс «суставно-плечевые связки капсулы – суставная губа» к точке фиксации при повторной травме приво дит к повторному вывиху плеча.

Таблица 1 – Осложнения хирургического лечения хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава Авторы (год) Срок наблюдения после операции Рецидив вывиха Bottoni C.R. с соавт. (2002) 36 месяцев 11,1 % с соавт.

Robinson C.M.

39 месяцев 15,2 % (2004) Тихилов Р.М. с соавт. (2011) 24,3 месяцев 6,5 % Ee G.W.W. с соавт. (2011) 48 месяцев 7,6 % Kemp K.A. с соавт. (2012) 24 месяцев 20 % Sommairea C. с соавт. (2012) 44 месяца 15,6 % Griesser M.J. с соавт. (2013) 80 месяцев 7% Неотъемлемой частью эволюции хирургических методов лечения вне вре менного аспекта является постоянная потребность в использовании новых спосо бов диагностики. Именно разработка новых диагностических приемов и способов, кроме непосредственно визуализации, дает материал для пересмотра патогенети 24  ческих механизмов, в том числе механизма «злостного» рецидивирования вывиха плеча.

К началу XX века базовой методикой аппаратной диагностики и визуализа ции внутренних структур человеческого организма являлась стандартная рентге нография. Одно из первых упоминаний встречается в монографии С.А. Райнберга (1955), и на протяжении последующих лет данная методика модифицировались незначительно. Даже появление цифровой рентгенографии, использование элек тронно-оптических преобразователей и применение компьютерной рентгеномет рии не дали существенного улучшения информативности, а лишь экономили вре мя специалистов на проявлении снимков и максимально приблизили рентгено графию к операционной [Гайворонский И.В., 1998;

Kinnard P. еt al., 1983;

McNiesh L.M. et al., 1987;

Wybier M., 1992;

Galand O. еt al., 2001;

Sailer J. et al., 2004]. По данным современной литературы, мнения о диагностическом значении рентгенологического исследования при хронической посттравматической неста бильности плечевого сустава противоречивы. В публикациях ряда авторов [Ca det E.R., 2010;

Acid S. еt al., 2012] данному методу обследования отводится роль «первичного рутинного» или «протокольного» исследования, которое позволяет выявить «элементарные» изменения в соотношении костей, образующих плече лопаточный сустав, и дается характеристика как малоинформативному. Не под лежит сомнению, что в патоморфологической картине рецидивирующей неста бильности должны иметь место и деструктивные изменения костных элементов сустава [Голяховский В.Ю., 1962;

Рахимов С.К., 1995;

Геворкян А.Д., 1998;

McNiesh L.M. et al., 1987;

Grasshoff H. еt al., 1991;

Sommaire C. еt al., 2012], кото рые могут быть следствием прямой травмы головки плечевой кости о суставную впадину лопатки при соскальзывании в момент вывиха. Они (костные изменения) в квалитативном аспекте усугубляются прямо пропорционально количеству по вторных вывихов, доходящему порой до сотен эпизодов [Тяжелов О.А. с соавт., 2000;

Ярмолович В.А. с соавт., 2010;

Auffarth A. еt al., 2012]. Рядом авторов в 90,5–96,8 % случаев выявляются патогномоничные рентгенологические признаки хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава [Голяхов 25  ский В.Ю., 1962;

Геворкян А.Д., 1998;

Брусенская Е.Н., 2001], в частности: раз личная деформация головки плечевой кости;

сглаженность суставного отростка лопатки;

деформирующий артроз плечевого сустава;

местный остеопороз головки и большого бугра плечевой кости и т.д. Следует отметить, что такие авторы, как J. Sailer с соавт. (2004), Y. Wang с соавт. (2005), Е.В. Григорьева (2009), S. Acid с соавт. (2012), не считают ни один рентгенологический признак, обнаруживаемый при этом заболевании, патогномоничным, а выявленные находки характеризуют лишь как вторичные и дегенеративные [Berquist Т.Н. et al., 1990;

Bois A.J. et al., 2012].

Максимальную информацию о состоянии капсульно-связочного аппарата плечевого сустава и хрящевой губы многие исследователи в условиях отсутствия альтернативных способов визуализации пытались «выжимать» с помощью ком бинированной пневмоартрографии с двойным контрастированием [Гайворон ский И.В., 1998;

Тяжелов О.А. с соавт., 2000;

McGlynn F.J. et al., 1982;

Wang Y.

еt al., 2005], при котором выявлялись косвенные патологические изменения: рас тяжения капсулы сустава, разрыв передней стенки, повреждение или отсутствие суставной губы, скошенность и дефект края суставной впадины лопатки. При этом публикации конкурирующих авторов давали противоречивую оценку найденным изменениям, а при выборе способа хирургической коррекции руко водствовались количественным показателем предоперационной рецидивности [Чабаненко И.П., 2008;

Brunner U.H., 2009].

Рентгеновское исследование суставов, не удовлетворявшее в полной мере ортопедов по точности визуализации, вернулось на новом витке технического прогресса с открытием компьютерной томографии – метода неразрушающего по слойного исследования внутренней структуры объекта, предложенного в 1972 го ду Г. Хаунсфилдом и А. Кормаком, удостоенными за эту разработку Нобелевской премии. Лишь к концу 90-х годов прошлого века накопилось достаточно материа ла по использованию его в диагностике патологии плечевого сустава [Тяже лов О.А. с соавт., 2000;

Danzig L. еt al., 1982;

McNiesh L.M. et al., 1987], но реци дивирующая нестабильность не вызывала большого интереса, а сообщения были 26  спорадическими и несистемными. Причины частично освещены в работе O. Galand с соавт. (2001), в которой указано на недостаточную корреляцию найденных изменений с прочими методами диагностики.

Параллельно развитию КТ, в 80-х годах прошлого века активно внедряется ультразвуковое сканирование суставов (УЗС) [Middleton W. еt al., 1984;

Mack L.

еt al., 1986;

Hinzmann J. et al., 1988], тут же задействованное в пробных исследо ваниях суставов такими авторами, как J. Jerosch с соавт. (1990, 1993) и С.А. Горбатенко (1991), а устойчивые воспроизводимые данные, по нашему мне нию, стали появляться лишь к концу 90-х годов прошлого века. Один из первых глубоких мета-анализов осуществлен R.P. Ottenheijm с соавт. (2010), которые кри тично подошли к оценке возможностей данного метода, а именно отметили, что УЗС достаточно точно диагностирует только вторичные дегенеративно воспалительные изменения периартикулярных тканей у астеничных пациентов. В то же время глубокие внутрисуставные структуры у нормо- и гиперстеничных па циентов по-прежнему оставались недоступными для систематизированной визуа лизации и анализа. Не помогло проблеме и появление высокочувствительных УЗ датчиков, что показано в критичных работах B.С. Daenen с соавт. (2007) и M.N. Simo с соавт. (2012), посчитавших нужным провести контролируемое срав нительное исследование различных УЗС-аппаратов. Несмотря на вышесказанное, основные сонографические признаки при посттравматической нестабильности плечевого сустава детализированы и постулируются многими авторами [Горба тенко С.А., 1991;

Еськин Н.А. с соавт., 1996;

Повелихин А.К., 1996;

Зубарев А.В.

с соавт., 1999;

Тяжелов О.А. с соавт., 2000;

Декан В.С., 2005] с учетом отрица тельного влияния перекрестного цитирования. С небольшими поправками на ча стоту встречаемости тех или иных ультрасонографических изменений можно го ворить об устойчивом обнаружении диффузного истончения сухожилий, умень шении толщены ротаторной манжеты, исчезновении выпуклого края ротаторной манжеты, образовании грыжи субакромиально-субдельтовидной сумки, усилении эхогенности хрящевой поверхности. Крупный специалист в области сонографии В.С. Декан (2005) в своем диссертационном исследовании констатировал чув 27  ствительность метода как 84%. В то же время имеют место многочисленные пуб ликации, авторы которых не разделяют мнения В.С. Декана и своими результата ми «отбрасывают» УЗС на показатель чувствительности 38–67 % [Еськин Н.А.

с соавт., 1996;

Тяжелов О.А. с соавт., 2000;

Зубарев А.В. с соавт., 2000;

Jerosch J.

et al., 1993;

Daenen B.С. еt al., 2007], что не может удовлетворить практического хирурга и до последнего времени заставляет использовать лишь как дополнитель ный метод исследования.

Зародившееся в конце 70-х – начале 80-х годов прошлого века новое направление диагностики на основе использования физического явления ядерного магнитного резонанса (ЯМРТ) открыло перед исследователями в биомедицинской области неограниченные возможности визуализации и обозначило начало конку рентной борьбы МРТ и КТ. Изучение магниторезонансных феноменов структур ных частей опорно-двигательной системы проходило параллельно с изучением остальных органом и систем. Первые публикации по МРТ-исследованиям дати руются 1990 г. [Berquist Т.Н. et al., 1990;

Meyer S.J. et al., 1990], и современными признанными авторитетами в исследовании плечевого сустава становятся такие авторы, как А.К. Повелихин с соавт.

(1996), W.D. Middleton (2004), Е.В. Григорьева и Ф.М. Ахмеджанов (2009), С.П. Морозов и С.К. Терновой (2009), M. Jana с соавт. (2011, 2012), S.C. Jonas с соавт. (2012), M.J. Park с соавт.

(2012). В совокупности в литературе встречается более 12 МРТ-признаков, сопро вождающих частое рецидивирование вывиха плеча: повреждения (разрыв) капсу лы сустава;

различные варианты повреждений комплекса «суставная губа – су ставно-плечевые связки»;

дилатация подмышечного синовиального кармана;

асимметричное расширение суставной щели;

повреждения костного края гленои да с формированием дефекта;

признаки дегенерации или сочетания повреждений с сухожилиями ротаторной манжеты плеча.

Однако в противовес рентгенологическому исследованию признанные авто ритеты в области МРТ [Морозов С.П. с соавт. 2009;

Middleton W.D. et al., 2004;

Gyftopoulos S. et al., 2012;

Park M.J. et al., 2012;

Jonas S.C. et al., 2012;

Jana M., et al., 2012;

Lee R.K. et al., 2013] согласны считать отдельные обнаруживаемые 28  признаки патогномоничными. Тем не менее, возможности визуализации ограни чены [Григорьева Е.В. с соавт., 2009;

Jana M. еt al., 2011) на плоскостных срезах.

На фоне указанного недостатка новые конкурентные преимущества в виде возможности трёхмерной (3D) визуализации и моделирования интересующих анатомических структур получила в середине 2000-х годов мультиспиральная КТ – МСКТ [Chuang T.Y. et al., 2008;

Magarelli N. еt al., 2012]. Уже к исходу дан ного временного промежутка во встреченной нами литературе работ, касающихся проблеме нестабильности плечевого сустава, насчитываются единицы (Auffarth A.

et al., 2012;

Bishop J.Y. et al., 2013;

Lee R.K. et al., 2013). В связи с этим в настоя щее время совместно с практическими ортопедами ведущих исследовательских учреждений Европы и Северной Америки проходит процесс систематизации накопленных данных в единую концепцию диагностики повреждений плечевого сустава на основе МСКТ-3D.

Завершая обзор литературы, мы считаем возможным обозначить общие тенденции в области диагностики и хирургии посттравматической нестабильно сти плечевого сустава. Скачкообразный прогресс в области визуализации внут ренних структур плечевого сустава (рентген КТ УЗИ МРТ МСКТ) удер живает многочисленных исследователей на переходе от этапа накопления матери ала к этапу его системного анализа, задерживая выход рекомендаций в ежеднев ную практику ортопеда. За последнее десятилетие интенсивный рост количества публикаций, посвященных хирургии посттравматической нестабильности плече вого сустава, сохраняется неизменно высоким, косвенно подтверждая высокую актуальность данной проблемы. Огромное количество литературных источников (4578 публикаций за 10 лет), полученных прямым запросом «хирургическое лече ние нестабильности плечевого сустава» на ведущем информационном ресурсе ПабМед (PubMed), нами было отфильтровано с помощью Поисковой стратегии, предложенной одним из самых авторитетных в своей области ресурсов – Окс фордским центром доказательной медицины (CEBM) (http://www.cebm.net).

Хирургический прогресс при лечении хронической посттравматической не стабильности плечевого сустава в малоинвазивную технику, без всякого сомне 29  ния, привел к ранней реабилитации пациентов и короткому сроку пребывания в стационаре. Однако в противовес этому совершенно очевидно, что по результатам масштабных мета-анализов отмечается статистически значимое увеличение коли чества рецидивов вывихов плеча. Кроме этого, пациенты, страдающие посттрав матической нестабильностью плечевого сустава, являются трудоспособными, и снижение количества послеоперационных рецидивов является актуальной соци альной проблемой, заставляющей искать пути оптимизации диагностики и хирур гической тактики лечения.

30  ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Пилотное исследование С учетом поставленной цели и задач, сформулированных как из выводов, представленных в литературном обзоре, так и на основании имевшегося в клини ке опыта лечения подобной патологии, сформулирована научная гипотеза, суть которой заключалась в том, что предлагаемый хирургический метод коррекции костного дефекта суставной поверхности лопатки у пациентов с хронической по сттравматической передней нестабильности плечевого сустава является более эф фективным, чем ранее известный хирургический метод по Бристоу.

Для подтверждения или опровержения данной гипотезы в рамках актуаль ной Оксфордской стратегии доказательной медицины предпринято пилотное ис следование.

После получения одобрения ЛЭК сравнительному анализу подвергнуты ре зультаты лечения 14 пациентов, которые рандомизировались (использован гене ратор случайных чисел) в две группы: основную и группу клинического сравне ния. Численность групп составила по 7 пациентов. В основной группе все пациен ты оперированы предлагаемым методом, в группе клинического сравнения – из вестным методом Бристоу.

Задачами данного пилотного исследования явились:

1) определение основных параметров эффективности и безопасности пред лагаемого хирургического метода лечения;

2) уточнение эргономических особенностей предлагаемого хирургического метода и выявление текущих потребностей в инструментальном обеспечении;

3) определение на основании разности клинических эффектов статистиче ской мощности для «основного» исследования по эффективности и безопасности авторского метода вмешательства;

31  4) уточнение критериев оценки клинической эффективности хирургическо го лечения пациентов в отдаленные сроки;

5) формирование окончательного протокола до и послеоперационного фи зикального и инструментального обследования пациентов, в том числе по количе ству визитов на амбулаторном этапе исследования.

Продолжительность наблюдения пациентов после хирургического вмеша тельства в пилотном исследовании составила 1 год после операции, все пациенты оперированы одним и тем же хирургом. Определена сопоставимость исследуемых групп пациентов по возрасту, полу, количеству рецидивов вывихов плеча, разме ру костного дефекта суставной поверхности лопатки с использованием непара метрического критерия Манна – Уитни (р 0,05).

Критериями включения в пилотное исследование являлись:

– травматический характер первичного вывиха плеча;

– одностороннее повреждение плечевого сустава;

– наличие в анамнезе 5 и более эпизодов вывиха плеча;

– костный дефект передненижнего края суставного отростка лопатки (под твержденный МСКТ с 3D-реконструкцией) более 15 % от общей площади;

– трудоспособный возраст пациентов – от 18 до 60 лет включительно.

Основные результаты пилотного исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Функциональные результаты пилотного исследования После операции Группы пациентов До операции 3 мес. 6 мес. 12 мес.

Шкала Rowe – Zarins Основная группа (n = 7) 79,75 ± 1,69 92,76 ± 1,35* 95,37 ±1,37* 96,61 ±1, Группа клинического 81,81 ± 2,32 36,23 ± 2,66 67,64 ± 2,36 85,14 ± 5, сравнения (n = 7) р 0,05 р 0, p p 0,05 p 0, Примечание: p – достоверность различий между группами по критерию Манна – Уитни;

* – достоверность различий ОГ и ГКС (р 0,05).

В ходе пилотного исследования получены следующие результаты:

32  1. Оба использованных хирургических вмешательства сравнимы по общим показателям безопасности на протяжении раннего послеоперационного периода и на всем протяжении наблюдения.

2. Выявлены эргономические особенности предлагаемого хирургического метода лечения (длительность, количество ассистентов и прочие), сформированы основные потребности в инструментальном обеспечении авторского метода.

3. Выявлена разность клинических эффектов (0,55) в 3 месяца после опера ции, что позволило определить статистическую мощность основного исследова ния по эффективности и безопасности авторского метода вмешательства – 34 па циента с доверительным интервалом 90 % (рисунок 6).

4. Определены шкалы оценки клинической эффективности хирургического лечения пациентов.

5. Сформирован окончательный дизайн и протокол контролируемого ран домизированного исследования, в том числе уточнены сроки и количество после операционных осмотров, формы отчетности, необходимые для представления в ЛЭК для получения одобрения на проведение исследования.

Двухфакторный ДА: Оценка объема выборки Двухфакторный (2 X 2) ДА N от P эффекта взаимодействия (RMSSE = 0,55, Alpha = 0,05) Объем выборки (N) 0,70 0,75 0,80 0,85 0,90 0,95 1, Требуемая мощность (P) Рисунок 6 – Гистограмма определения статистической мощности исследования с до верительным интервалом 90 %.

33  2.2. Общая характеристика пациентов После одобрения локального этического комитета (протокол № 6 от 9 июня 2010 г.) для проведения одноцентрового, рандомизированного, контролируемого, частично ослепленного в части оценки исходов исследования пациентов с хрони ческой посттравматической передней нестабильности плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки в период с июня 2010 по апрель 2012 гг. проводился набор пациентов в клинику ФГБУ «Научный центр рекон структивной и восстановительной хирургии» СО РАМН г. Иркутска (директор – чл.-корр. РАМН, д.м.н. Е.Г. Григорьев).

Согласно международным требованиям Протокола надлежащей клиниче ской практики (Good Clinical Practice (GCP), ГОСТ Р 52379-2005), все потенци альные участники исследования проходили процедуру определения соответствия на критерии включения и исключения.

Критерии включения, согласно протоколу, были следующими:

1) травматический характер первичного вывиха плеча;

2) одностороннее повреждение плечевого сустава;

3) наличие в анамнезе 5 и более эпизодов вывиха плеча;

4) костный дефект передненижнего края суставного отростка лопатки, под твержденный МСКТ с 3D-реконструкцией, более 15 % от общей площади;

5) трудоспособный возраст пациентов – от 18 до 60 лет включительно.

Критерием исключения из исследования являлся остеоартроз плече лопаточного сустава III–IV степени по классификации Н.С. Косинской.

По мере успешного включения каждый пациент подписывал Информиро ванное согласие (форма утверждена на ЛЭК), в котором была подробно описана процедура рандомизации, возможные риски и осложнения.

Таким образом, в исследование включено и рандомизировано на протяже нии 19 месяцев 34 пациента. Сформирована основная группа, включающая 17 па циентов, оперированных предлагаемым методом, и группа клинического сравне ния, включающая 17 пациентов оперированных по методу Бристоу.

34  Стационарный период после операции в обеих группах проходил идентично.

При выписке у пациентов в обеих группах рекомендации были схожие, на следую щий день пациент обращался в поликлинику по месту жительства для дальнейшего наблюдения и реабилитации. В сроки 3, 6 и 12 месяцев после операции пациент яв лялся на запланированные визиты в поликлинику ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН, где оценивался отдалённый функциональный результат, который был частично ослеп лен, увеличивая при последующей обработке достоверность результатов.

Спустя 1 год после операции производили сбор индивидуальных листов, расслепление данных и подробную статистическую обработку.

Все пациенты, участвующие в исследовании, являлись жителями Иркутской области. Средний возраст пациентов составил 27,23 ± 7,4 лет (от 18 до 45 лет), мужчин было 30, женщин – 4 (таблица 3).

Таблица 3 – Распределение пациентов по полу и возрасту Возраст, годы Пол Всего 18–20 21–30 31–40 41– Мужской 4 19 6 1 Женский 2 1 0 1 Итого 6 20 6 2 Распределение пациентов по возрасту в ОГ и в ГКС представлено на рисунке 7.

Основная группа (возраст) = 17*2*norm al(x;

26,8824;

6,3628) Группа клинического сравнения (возраст) = 17*2*norm al(x;

27,5882;

8,5151) Число пациентов 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 ос новная группа (возрас т) группа клиничес кого с равнения (возрас т) Рисунок 7 – Гистограмма распределения пациентов по возрасту в ОГ и в ГКС.

35  Медиана и интерквартильный размах распределения пациентов по возрасту в исследуемых группах представлены на рисунке 8.

Median 25%-75% Non-Outlier Range Outliers основ ная группа (в озраст) Extremes группа клинического срав нения (в озраст) Рисунок 8 – Гистограмма распределения пациентов по возрасту в ОГ и ГКС.

Во всех группах преобладало поражение правой (доминирующей) верхней конечности: в ОГ – 10 (29,4 %) случаев, в ГКС – 13 (38,2 %) случаев. Бытовая травма явилась причиной первичного вывиха плеча у 8 пациентов (23,5 %), у остальных 26 пациентов (76,5 %) травма получена во время занятий спортом. По механизму травмы пациенты разделились следующим образом: непрямой (рыча говый) – 25 пациентов (73,5 %);

прямая травма плечевого сустава – 9 пациентов (26,5 %). Из всех пациентов лишь 22 (64,7 %) обратились за медицинской помо щью, остальным вправление было осуществлено либо самостоятельно, либо в ка честве взаимопомощи. Из всех обратившихся в медицинские учреждения лишь (5,8 %) пациентам вправление плеча выполнено под общей анестезией. Иммоби лизация верхней конечности после закрытого вправления первичного вывиха осуществлялась у всех пациентов без исключения, тем не менее, срок фиксации варьировал в широких пределах (от 7 до 35 суток, в среднем – 24,2 ± 7,2 суток).

Срок возникновения первого рецидива вывиха плеча составил 6,2 ± 1,35 месяца с момента получения первичного вывиха. Способ вправления рецидива вывиха и его иммобилизация в данном исследовании не отслеживались.

36  Средний срок, прошедший от момента первичного вывиха плеча до госпи тализации в клинику ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН у пациентов в ОГ составил 64,05 ± 74,61 месяцев, в ГКС – 63,41 ± 86,72 месяцев. Медиана и интерквартиль ный размах распределения пациентов по времени, прошедшему от первичного вывиха плеча до госпитализации в клинику ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН, в ОГ и ГКС представлены на рисунке 9.

Median 25%-75% Non-Outlier Range Outliers - основ ная группа (месяц) Extremes группа клинического срав нения (месяц) Рисунок 9 – Гистограмма распределения пациентов по времени, прошедшему от мо мента первичного вывиха плеча до госпитализации в клинику ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН, в ОГ и ГКС.

Среди всех пациентов в исследуемых группах 3 пациента, у которых про изошел рецидив вывиха плеча, были оперированы в разные сроки в других меди цинских учреждениях.

Все пациенты находились в трудоспособном возрасте, тем не менее, для пациентов (38,2 %) нестабильность плечевого сустава явилась поводом для смены специальности, а для 3 пациентов (8,8 %) – причиной выхода на инвалидность (III группа). Кроме того, 15 пациентов (44,1 %) занимались любительским спортом, а 3 пациента (8,8 %) были профессиональными спортсменами (плавание, волейбол, вольная борьба). У 24 (70,5 %) пациентов наблюдались ночные вывихи плеча.

Данные по частоте рецидивов вывиха плеча в возрастных группах пред ставлены на рисунке 10.

37  18-29 лет 30-39 лет 40 и более лет Рисунок 10 – Среднее количество рецидивов вывиха в зависимости от возраста паци ентов.

Среднее количество вывихов плеча статистически различалось в обеих группах: в ОГ – 36,41 ± 36,48 эпизодов, в ГКС – 13,82 ± 14,02 эпизодов.

Медиана и интерквартильный размах распределения пациентов по количе ству вывихов плеча в исследуемых группах представлены на рисунке 11.

Median 25%-75% 0 Non-Outlier Range Outliers - Основ ная группа (количеств о в ыв ихов ) Extremes Группа клинического срав нения (количеств у в ыв ихов ) Рисунок 11 – Гистограмма распределения пациентов по количеству вывихов плеча в ОГ и в ГКС.

38  Корреляционный анализ связей между количеством вывиха и площадью костного дефекта суставной поверхности лопатки проведен с использованием ме тода непараметрического критерия Стьюдента. Коэффициент T = 0, (р 0,05) свидетельствует об отсутствии связи между данными показателями, по этому основным диагностическим критерием являлся костный дефект переднего края суставной поверхности лопатки по данным МСКТ с 3D-реконструкцией.

Сравнительная характеристика групп пациентов с хронической посттравма тической передней нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте су ставной поверхности лопатки по разным критериям приведена в таблице 4.

Таблица 4 – Сравнительная характеристика пациентов с хронической посттравматиче ской передней нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте суставной по верхности лопатки по отдельным показателям (M ± m) Критерии ОГ (n = 17) ГКС (n = 17) р Возраст (лет) 26,88 ± 6,36 27,58 ± 8,51 0, М – 17 (50 %) М – 13 (32,2 %) Пол (абс., %) 0, Ж – 0 (0 %) Ж – 4 (11,8 %) Сторона повреждения верхней П – 10 (29,43 %) П – 13 (38,23 %) 0, конечности Л – 7 (20,58 %) Л – 4 (11,76 %) Количество вывихов плеча 36,41 ± 36,48 13,82 ± 14,02 0,005861* Срок госпитализации (с момента 64,05 ± 74,61 63,41 ± 86,71 0, первого вывиха) (мес.) Ночные вывихи плеча (абс., %) 15 (44,11 %) 12 (35,29 %) 0, Примечание: p – достоверность различий между группами;

* – достоверность различий ОГ и ГКС (р 0,05).

2.3. Клинико-рентгенологические методы исследования Для определений критериев включения/исключения из исследования были проведены: сбор анамнеза заболевания, клинический осмотр пациентов, допол нительные методы диагностики (стандартная рентгенография в 2 проекциях и мультиспиральная компьютерная томография с 3D-реконструкцией плечевого сустава).

39  2.3.1. Клинические методы исследования Жалобы пациентов Основные жалобы пациентов с нестабильностью плечевого сустава: повто ряющиеся вывихи плеча и ощущения неустойчивости в плечевом суставе при движении верхней конечностью. У всех пациентов отмечался прогрессирующий характер заболевания, т.е. имелась тенденция к постоянному уменьшению вре менного промежутка между повторными вывихами плеча. В связи с этим пациен ты ограничивали движения в плечевом суставе за счет страха вывиха плеча, без адекватного внешнего насилия. В основном связано с отведением и наружной ро тацией верхней конечности. При этом болевой синдром при движении в плечевом суставе не выражен.

Исходный уровень болевого синдрома в области поврежденного плечевого сустава при измерении ВАШ в ОГ составлял в среднем 1,7 ± 0,98 балла (медиа на – 2 балла, квартили – 1 и 2 балла соответственно), в ГКС – 1,76 ± 1,03 балла (медиана – 2 балла, квартили – 1 и 2 балла соответственно). Обе группы были со поставимы по уровню боли по ВАШ (таблица 5).

Таблица 5 – Определение сопоставимости групп по уровню боли по ВАШ (M ± m) Критерии ОГ (n = 17) ГКС (n = 17) р Исходный уровень болевого синдрома 1,7 ± 0,98 1,76 ± 1,03 0, по ВАШ (балл) Примечание: p – достоверность различий между группами;

* – достоверность различий ОГ и ГКС (р 0,05).

Клинические данные Клинические проявления посттравматической нестабильности во всех груп пах были характерными и отражали типичную клиническую картину заболевания.

Во время физикального осмотра пациентов оценивали асимметрию плече вого пояса и пользования верхней конечностью в акте ходьбы, а также силу верх ней конечности, после чего проводили тест на вертикальную стабильность плече вого сустава в положении пациентов сидя с фиксированной лопаткой к грудной 40  клетке. Осуществляли тракцию за верхнюю конечность по оси вниз. Если при смещении головки плеча книзу определяли появление углубления в субакроми альной области более 1–2 см, то тест являлся положительным. Тест на горизон тальную стабильность плечевого сустава проводили в положении пациентов лежа на спине, при этом руку располагали в нейтральном положении, головку плеча центрировали с тракцией по вертикальной оси и производили смещение головки плеча вперед и назад. Степень смещения головки плеча оценивали по 3-балльной шкале, предложенной Литнером с соавторами (1996):

0 степень – отсутствие смещения;

I степень – головка не смещается за край суставной поверхности лопатки;

II степень – головка смещается за край суставной поверхности лопатки, но после прекращения действия внешней силы возвращается на прежнее место;

III степень – головка остается в положении смещения после прекращения действия внешней силы. Наличие смещения головки плеча вперед и назад свиде тельствовало о горизонтальной нестабильности сустава.

Кроме того, при локальном осмотре пациентов с посттравматической неста бильностью плечевого сустава определяли:

мышечную атрофию, главным образом, абдуктивной группы мышц (дельтовидная и надостная мышцы);

гипертрофию трапециевидной мышцы на стороне заболевания.

В отдельных случаях надплечье на стороне вывиха бывает выше, чем на противоположной стороне, что является компенсаторной реакцией.

Для определения клинических форм нестабильности использовали класси фикацию, предложенную А.К. Повелихиным (1996):

1. Компенсированная форма – анатомия и функция сустава близки к норме.

2. Субкомпенсированная форма – наличие боли, ощущения «щелчков» в су ставе, легкая атрофия мышц, передняя нестабильность, ограничение наружной ротации плеча и снижение силы.

41  3. Декомпенсированная форма – наличие щелчков, хруста и трения в плече вом суставе, атрофия мышц более чем на 2 см, передняя нестабильность, сниже ние силы, отвисание руки.

Проводили функциональные тесты:

1. Вайнштейна: ограничение активных и пассивных ротационных движений плеча кнаружи. Для этого пациент в положении стоя отводит оба плеча до гори зонтального уровня, согнув предплечья под прямым углом.

2. Бабича: отсутствие пассивных движений в плечевом суставе в связи с за щитной рефлекторной реакцией (пациент не расслабляет мышцы).

3. Голяховского: при вытянутых вперед руках верхняя конечность на сто роне поврежденного плечевого сустава отстает от здоровой.

4. Хитрова: при оттягивании плеча книзу в положении приведения между головкой плечевой кости и акромионом возникает диастаз мягких тканей.

5. Ивлева – Карелина (симптом «ножниц»): при поднятии вытянутых рук вверх верхняя конечность на стороне поврежденного плечевого сустава отстаёт от здоровой, и между ними образуется угол, видный при осмотре пациента сбоку.

6. Степанова: аналогичен тесту Вайнштейна, но пациент лежит спиной на кушетке, а осмотр производится со стороны головы. Выполняя ротацию плеч, па циент не может достать тылом ладони больной руки до поверхности, на которой он лежит.

Объем движения оценивался с использованием нейтрального 0 проходящего метода, предложенного В.О. Марксом (1978). Измерения объема движений верхней конечности производили угломером: одной браншей фиксиро вали на измеряемой оси, второй браншей фиксировали на оси туловища. Оцени вали движения верхней конечности с участием лопатки: разгибание/сгибание, от ведение/приведение, наружная/внутренняя ротация (таблица 6). Обе группы были сопоставимы по объему движения поврежденной верхней конечности.

42  Таблица 6 – Определения сопоставимости по исходному объему движения верхней конечности функциональной шкале (M ± m) Критерии ОГ (n = 17) ГКС (n = 17) р Сгибание 93,97 ± 7,15 94,70 ± 8,65 0, Разгибание 47,35 ± 5,12 48,82 ± 5,22 0, Отведение 94,41 ± 8,85 96,47 ± 10,20 0, Приведение 8,78 ± 0,87 9,43 ± 0,98 0, Наружная ротация 13,52 ± 5,50 12,35 ± 5,70 0, Внутренняя ротация 77,35 ± 7,09 76,76 ± 10,29 0, Шкала DASH 71,35 ± 10,06 73,58 ± 10,19 0, Примечание: p – достоверность различий между группами;

* – достоверность различий ОГ и ГКС (р 0,05).

После клинического осмотра пациента для постановки диагноза проводили визуализацию плечевого сустава с помощью дополнительных рентгенологических методов исследования.

2.3.2. Рентгенологические методы исследования Для визуализации изменений костных структур плечевого сустава при хро нической посттравматической нестабильности плечевого сустава применены два способа диагностики: стандартная рентгенография в прямой и аксиальной проек циях и МСКТ с 3D-реконструкцией плечевого сустава.

Для рентгенографического обследования плечевого сустава на базе рентге нологического отделения ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН использовали аппарат Sie mens AG (Medical Solutions, Германия), согласно приказу № 129 от 29.04.80 г. об упорядочении рентгенологических обследований. Использовались стандартные укладки пациентов и получение рентгенограмм поврежденного плечевого сустава 43  в двух проекциях: прямой и аксиальной. Средняя лучевая нагрузка на пациента составила 0,6 мЗв.

Для МСКТ с 3D-реконструкции на базе рентгенологического отделения МУЗ КБ № 1 г. Иркутска использовали аппарат Philips Brilliance 16P (Голландия).

Исследование проводили в мультиспиральном режиме (коллимация 16 0,75 мм) со средней лучевой нагрузкой 2,2 мЗв на пациента. Непосредственно 3D визуализацию выполняли с использованием базового программного обеспечения, предоставленного производителем. С целью однородности исследования МСКТ 3D выполнял один врач-рентгенолог.

Основным диагностическим критерием включения пациентов в исследова ние являлось подтверждение с помощью МСКТ с 3D-реконструкцией впадины лопатки костного дефекта суставной поверхности лопатки более 15 %, в сравне нии с интактной стороной. Средний процент области костного дефекта суставной поверхности лопатки, в сравнении с интактной стороной, у пациентов в ОГ соста вил 18,24 ± 4,24 %, в ГКС – 18,26 ± 3,66 %.

2.4. Методы хирургического лечения У пациентов, включённых в исследование, применялся хирургический ме тод стабилизации плечевого сустава с помощью свободного (авторский метод) и несвободного (метод Бристоу) аутотрансплантата.

2.4.1. Свободная костная пластика костного дефекта суставной поверхности лопатки В основной группе пациентов для стабилизации плечевого сустава приме нялся предлагаемый хирургический метод лечения (ФС № 2011/260 от 1 сентября 2011 г., патент РФ № 2405482 от 10 декабря 2010 г.), включающий костную пла стику дефекта переднего края суставной поверхности лопатки с помощью сво бодного аутотрансплантата, взятого из гребня подвздошной кости, с фиксацией 2 винтами (рисунок 12).

44  Рисунок 12 – Схема этапного выполнения предлагаемого хирургического метода ле чения.

2.4.2. Несвободная костная пластика дефекта впадины лопатки С целью сравнения клинической эффективности применялся используемый в настоящее время в англоязычных странах и на территории РФ метод Бристоу, который основан на костной пластике дефекта суставной поверхности лопатки с помощью несвободного аутотрансплантата, взятого с клювовидного отростка ло 45  патки вместе с прикрепляющимися мышцами (caput breve m. bicips, m. сoraco brachialis), и с фиксацией винтом.

В качестве анестезиологического пособия во время оперативного вмеша тельства во всех 34 случаях использована комбинация проводниковой анестезии и внутривенного наркоза.

2.5. Методы оценки функциональных результатов В качестве метода документирования объективных и субъективных данных у пациентов, участвующих в исследовании, разработан и применен «Индивиду альный лист оценки функциональных исходов хирургического лечения» (Прило жение 1), который включает в себя следующие пункты:

1. Оценка объема движений оперированной верхней конечности.

Регистрация амплитуды движений в суставе осуществлялась по нейтраль ному 0-проходящему методу, предложенному В.А. Марксом (1978). Измерения проводили тремя цифрами, исходя из нулевого положения: вначале фиксировали угол крайней позиции в одном направлении, затем прохождение через нейтраль ное положение обозначали как ноль и, наконец, записывали угол конечной пози ции противоположного размаха движения. За норму использовали данные, пред ложенные В.О. Марксом (разгибание/сгибание – 60/0/120, отведение/приведение – 120/0/10, наружная/внутренняя ротация – 60/0/95).

2. Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ) (Приложение 2).

ВАШ применялась как объективизация субъективных жалоб пациента на боль. Форма заполнялась непосредственно пациентом с учетом уровня болевого синдрома в области оперированного плечевого сустава.

3. Интегральная оценка функциональных результатов по шкале DASH (Приложение 3).

Оценка качества жизни пациентов проводилась с помощью опросника DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand – Опросник исходов и неспособ ности руки и кисти). В 2005 году опросник DASH прошел процесс межкультур ной адаптации на русском языке [Ягджян Г.В. с соавт., 2005], и русскоязычная 46  версия доступна на интернет-странице Института труда и здоровья (Канада) (http://www.dash.iwh.on.ca). Опросник представляет собой нормализованную шка лу. Оценки всех заполненных ответов суммируются и усредняются, создавая при этом 5-балльную оценку, которую затем трансформируют в 100-балльную оценку, вычитая 1 и умножая на 25 (формула 1).

сумма n ответов DASH 25, (1) n где: n – количество заполненных ответов.

Показатель, равный 0, указывает на отличное функционирование верхней конечности, в то время как результат в 100 баллов указывает на полное наруше ние функции.

2.6. Методы статистической обработки данных Статистическую обработку материала осуществляли с помощью русской версии программы Statistica for Windows 10.0 (StatSoft Inc., USA, № лицензии AXAR301F643210FA-C, правообладатель ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН). Исполь зовались ранговые (непараметрические) методы определения достоверности раз личий. Для определения сопоставимости исследуемых групп пациентов по воз расту, сроку, прошедшему с момента травмы, размеру костного дефекта сустав ной поверхности лопатки использовали критерий Манна – Уитни. Для сравнения функциональных и анатомических результатов лечения пациентов в ОГ и ГКС использовали непараметрический критерий Манна – Уитни для несвязанных групп. Для определения значимости различий в функциональных результатах в связанных группах использовали непараметрический критерий Вилкоксона. Раз личия между группами наблюдений считали значимыми при р 0,05.

47  ГЛАВА 3.

ПРИМЕНЕНИЕ МСКТ С 3D-РЕКОНСТРУКЦИЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Немаловажной составляющей раннего выхода на инвалидность пациентов трудоспособного возраста с повреждениями плечевого сустава является запозда лая и неполная диагностика внутренних повреждений и, как следствие, неадек ватная их хирургическая санация.

Точный, основанный на объективных доказательствах, диагноз позволяет подобрать наиболее адекватный метод лечения, а при необходимости – вид опе ративной реконструкции, облегчить ее планирование, сократить реабилитацион ный период, улучшить прогноз заболевания посредством минимизации вероятно сти рецидива вывиха плеча.

3.1. Ретроспективный анализ хирургического лечения пациентов В ходе ретроспективного анализа результатов хирургического лечения в клинике ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН в период с 2003 по 2008 гг. проанализирова но 276 историй болезней пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава. В основном все пациенты являлись жителя ми Иркутской области, за исключением 42 пациентов из Республики Бурятия, пациентов из Хабаровского края, 1 пациента из Еврейского автономного округа и 1 пациента из Московской области. Все пациенты были трудоспособного возрас та, средний возраст – 29,56 ± 12,2 лет (18–56 лет), среди них мужчин – 71 % (n = 194), женщин – 29 % (n = 82).



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.