авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕКОНСТРУКТИВНОЙ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ» СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ ...»

-- [ Страница 2 ] --

Повреждение доминирующей верхней конечности встречалось в 82,3 % слу чаев. Спортивная травма являлась причиной первичного вывиха плеча у 67,4 % (n = 186) пациентов, у остальных травма имела бытовой характер. По механизму травмы пациенты разделились следующим образом: непрямой (рычаговый) – у 69,2 % (n = 191) пациентов, прямой – у 30,8 % (n = 85) пациентов. Из всех пациентов 48  лишь 63,7 % (n = 176) обратились за медицинской помощью, остальным вправление было осуществлено либо самостоятельно, либо в качестве взаимопомощи. Срок воз никновения первого рецидива вывиха плеча составил 6,9 ± 2,53 месяца с момента получения первичного вывиха. Способ вправления рецидива вывиха и его иммоби лизации по данной документации выявить невозможно.

По представленной медицинской документации возможно проследить, что основным диагностическим методом подтверждения нестабильности плечевого сустава являлась стандартная рентгенография плечевого сустава в 2 проекциях, и лишь в 8,3 % (n = 23) случаев использовалась магнитно-резонансная томография, в 13 % (n = 36) – компьютерная томография.

Как видно из таблицы 7, в основном с целью хирургической коррекции вы полнялась операция Бойчева – Андреева: за 5 лет – 72,1 % (n = 199) от общего числа операций при нестабильности плечевого сустава. Всем пациентам в после операционном периоде выполнялась фиксация оперированной верхней конечно сти гипсовой шиной типа Дезо либо эластичным ортезом типа Дезо и отводящей шиной. Средний срок пребывания пациента в стационаре не зависел от способа операций и составлял 9,6 ± 5,2 койко/дня.

Таблица 7 – Основные операции выполненные в клинике ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН Названия операции 2003 2004 2005 2006 2007 Бойчева – Андреева 21 32 25 36 40 Вайнштейна 12 6 3 1 – – Тенодез длинной головки двуглавой 6 5 9 4 2 мышцы плеча Костная пластика аутотрансплантатом – – – – 2 из гребня подвздошной кости Бристоу – – – – 2 Комбинированная пластика (Бойчева – Андреева + тенодез длинной головки 2 – – 2 1 двуглавой мышцы плеча Согласно медицинской документации, 12,3 % (n = 34) пациентов выполня лась повторная операция на плечевом суставе, связанная с рецидивом вывиха плеча в послеоперационном периоде на амбулаторном этапе. У 1 пациентки на 3-и 49  сутки после операции Бойчева – Андреева отмечалась миграция металлокон струкции, связанная с резкой сменой положения оперированной верхней конечно сти во сне, что подтвердилось на рентгенографии.





Оценка отдаленных результатов проводилась с помощью анализа амбула торных карт, вызова на контрольный осмотр и телефонного анкетирования. С 25 пациентами не удалось установить контакт, что было связано со сменой места жительства или недоступностью телефона. Основной жалобой у 61,5 % (n = 170) пациентов в отдаленный период (более 1 года после операции) являлось ограни чение движения в плечевом суставе более 20° от нормы, что приводило к наруше нию функции верхней конечности.

Таким образом, в результате анализа ретроспективного исследования можно выделить основные критерии неудовлетворенности результатами хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечево го сустава:

1) низкая информативность повреждений плечевого сустава (предопераци онное планирование основано только на стандартных проекциях рентгенограмм);

2) стойкая контрактура оперированного плечевого сустава в отдаленные сроки наблюдения (в 61,5 % случаев);

3) послеоперационный рецидив вывиха плеча (в 12,3 % случаев).

При выполнении рентгенографии плечевого сустава в качестве стандарта ди агностики травматолого-ортопедических пациентов возможности визуализации ограничены. Это связано с 2-плоскостными срезами и наслоениями структур ло патки друг на друга, что не позволяет объективно и полноценно оценить костные структуры. В связи с этим в качестве дополнительного метода диагностики наибо лее объективно подходит мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) плечевого сустава с 3D-реконструкцией. В современных источниках мы не встре тили четкого алгоритма выполнения МСКТ у пациентов с хронической посттрав матической передней нестабильностью плечевого сустава. В этой связи все выше изложенное явилось основанием для углубленного изучения возможностей МСКТ с 3D-визуализацией плечевого сустава у данной группы пациентов.

50  3.2. Описание метода исследования Для МСКТ-3D-обследования на базе рентгенологического отделения МУЗ КБ № 1 Иркутска применяли аппарат Philips Brilliance 16P (Голландия). Ис следование проводили в мультиспиральном режиме (коллимация 16 0,75 мм) со средней лучевой нагрузкой 2,2 мЗв на пациента. Непосредственно 3D визуализацию выполняли с использованием базового программного обеспечения, предоставленного производителем.

Реконструкция элементов плечевого сустава состояла из следующих этапов.

Первый – собственно комплексная реконструкция плечевого сустава, второй – изолированная реконструкция проксимального отдела плечевой кости, третья – изолированная реконструкция лопатки. Полученные сканы изучали в определен ной последовательности на наличие костных изменений, а по мере их выявления проводили абсолютные измерения.

В изолированном исследовании каждой кости наиболее значимое количе ство патологических изменений выявлено при МСКТ лопатки, в том числе абсо лютное преимущество при моделировании и визуализации костного дефекта пе реднего края суставного отростка лопатки.

Для объективной и качественной оценки костного дефекта суставного от ростка лопатки и однородности полученных данных предложено проведение аб солютных измерений последовательности, представленной на рисунке 13:





1) измерение параметров суставной поверхности лопатки в сравнении с ин тактной стороной;

2) построение линии между краниальным и каудальным полюсом суставной поверхности лопатки – высота суставной поверхности (3D-1);

3) построение перпендикулярной линии высоты суставной поверхности, проходящей через точку, разделяющую вертикальную линию на краниальную и среднюю треть –проксимальная ширина впадины (3D-2);

4) построение перпендикулярной линии высоты суставной поверхности, проходящей через точку, разделяющую вертикальную линию на среднюю и ка удальную треть – дистальная ширина впадины (3D-3);

51  5) измерение площади суставного отростка лопатки со стороны поражения – Sповр.;

6) измерение площади суставного отростка лопатки с интактной стороны – Sинт.;

7) вычисление разницы между Sинт. и Sповр. с последующим процентным вы ражением, где площадь интактной суставной впадины (Sдеф.) принята за 100 % (рисунок 14).

H m m Рисунок 13 – Схема измерений суставной поверхности лопатки на е фронтальном отображении по данным МСКТ с 3D-реконструкцией.

А Б Рисунок 14 – МСКТ с 3D-реконструкцией суставного отростка лопатки: А – сторона по вреждения с костным дефектом переднего края суставного отростка ло патки;

Б – интактная сторона.  52  3.3. Сравнительный анализ в диагностике костных повреждений у пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава В настоящем сравнительном анализе используются данные проведенного открытого проспективного исследования 35 пациентов, находившихся на стацио нарном лечении в клинике ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН г. Иркутска (директор – чл.-корр. РАМН, д.м.н. Е.Г. Григорьев) в период с февраля 2008 по июнь 2009 гг.

с диагнозом хроническая посттравматическая передняя нестабильность плечевого сустава. У каждого пациента, согласно протоколу исследования, использованы два способа визуализации костной основы плечевого сустава: стандартная рент генография в прямой и аксиальной проекциях и МСКТ-3D.

Для рентгенографического обследования плечевого сустава на базе рентге нологического отделения ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН использовали аппарат Siemens AG (Medical Solutions, Германия). Средняя лучевая нагрузка на пациента составила 0,6 мЗв. Для МСКТ-3D-обследования на базе рентгенологического от деления МУЗ КБ № 1 Иркутска применяли аппарат Philips Brilliance 16P (Голлан дия). Исследование проводили в мультиспиральном режиме (коллимация 16 0,75 мм) со средней лучевой нагрузкой 2,2 мЗв на пациента. Непосредствен но 3D-визуализацию выполняли с использованием базового программного обес печения, предоставленного производителем.

Основные объективные находки, выявленные при ретгено- и МСКТ-3D графии, а также их встречаемость приведены в таблице 8.

Суммируя обнаруженные рентгенологические изменения при параллельном обследовании двумя методами, стоит отметить следующее. При комплексной оценке сустава у всех пациентов в той или иной мере было отмечено изменение характера суставной щели: при этом преобладало сужение. Несомненным оказа лось преимущество МСКТ в части выявления таких изменений, как свободные внутрисуставные тела и оссификаты лопатки (2 против 7 и 3 против 14 случаев соответственно). Рентгенография позволяла диагностировать импрессионные де фекты головки плечевой кости реже, чем МСКТ (19 и 30 случаев соответственно).

53  Ниже возможности рентгенографии оказались и в поиске субхондрального скле роза, кист как эпифизарной, так и субхондральной локализации. В изолированном исследовании каждой кости наиболее значимое количество патологических изме нений выявлено при МСКТ лопатки и проксимального отдела плечевой кости, в том числе абсолютное преимущество отмечено при моделировании и визуализа ции костного дефекта суставной поверхности лопатки.

Таблица 8 – Структурные костные изменения плечевого сустава по данным стандарт ной рентгенографии и МСКТ с 3D-реконструкцией Рентгенография МСКТ-3D Находки абс. абс.

% % Плечелопаточный сустав Расширение суставной щели 7 20 11 31, Сужение суставной щели 12 34,2 14 Асимметрия суставной щели 8 22,8 10 28, Подвывих плечевой кости 5 14,3 6 17, Хондромные тела 2 5,7 7 Проксимальный отдел плечевой кости Импрессионный дефект 19 54,3 30 85, Оссификаты 3 8,6 5 14, Субхондральная киста 7 20 18 51, Эпифизарная киста 1 2,9 3 8, Субхондральный склероз 14 40 13 37, Лопатка Дефект суставного края 18 51,4 31 88, Оссификаты 3 8,6 14 Субхондральная киста 4 11,4 15 42, Эпифизарная киста 1 2,9 1 2, Субхондральный склероз 9 25,7 8 22, Остеоид-остеома эпифиза 1 2,9 1 2, 54  Учитывая абсолютное преимущество МСКТ-3D в выявлении костного дефек та суставной поверхности лопатки, предложено сравнение с интактной стороной.

Следует отметить, что посттравматическая передняя нестабильность плече вого сустава с передненижним смещением головки в своей основе формирует ли нию дефекта гленоида не параллельно параметру высоты гленоида, а под опреде ленным углом (рисунок 15).

А Б В Рисунок 15 – МСКТ с 3D реконструкцией плечевого сустава пациента П.: А – суставная поверхность лопатки на стороне повреждения;

Б – аксиальный срез пле чевого сустава на стороне повреждения;

В – суставная поверхность ло патки на интактной стороне.

В связи с этим, показатель Sдеф. в абсолютном выражении полностью характе ризует тяжесть повреждения переднего края суставной поверхности лопатки, и в дальнейшем его можно рассчитать в процентном отношении зоны костного дефекта.

Импрессионный дефект головки плечевой кости (дефект Хилла – Сакса) изучен хорошо, а влияние его глубины и ширины на тяжесть нестабильности, по данным литературы, высоко. Тем не менее, костный дефект суставной поверхно сти лопатки не только не уступает, но и существенно превышает вышеупомяну тый признак по степени значимости в формировании тяжелой хронической неста бильности плечевого сустава.

Анкетирование пациентов по окончании исследования не выявило суще ственной разницы в комплаентности использованных методов, хотя при МСКТ-3D она была несколько выше. Очевидным стало и то, что количество выявленных при знаков повреждения костной основы плечевого сустава с помощью МСКТ-3D су 55  щественно больше, чем при стандартной рентгенографии. Редко обнаруживаемый при рентгенографии костный дефект суставной поверхности лопатки стал наиболее часто встречаемым при МСКТ-3D. Кроме того, возможности мультиплоскостного моделирования костной основы плечевого сустава при МСКТ-3D позволяют не только установить факт наличия дефектов, но и уточнить их форму и размеры.

Таким образом, существенными преимуществами применения МСКТ с 3D реконструкцией плечевого сустава, в сравнении со стандартной рентгенографией, являются следующие:

1. МСКТ с 3D-реконструкцией позволяет осуществлять объективную и ка чественную оценку костных повреждений у пациентов с хронической посттрав матической нестабильностью плечевого сустава.

2. При обнаружении костного дефекта суставной поверхности лопатки, бла годаря 3-мерной реконструкции, МСКТ позволяет тщательно спланировать объем хирургического вмешательства.

3. Пространственная оценка сопутствующих костных изменений плечевого сустава позволяет дополнительно скорректировать тактику ведения пациента после операции.

Таким образом, проведенные исследования показали, что МСКТ с 3D реконструкцией плечевого сустава занимает важное место в диагностике у па циентов с хронической нестабильностью плечевого сустава. По окончании ис следования анкетирование пациентов не выявило существенной разницы в комплаентности использованных методов. Безусловно, диагностическая цен ность МСКТ, в сравнении со стандартной рентгенографией, значительно выше.

Применение МСКТ с 3D-реконструкцией плечевого сустава у данной группы пациентов позволяет объективно и наглядно оценить костные повреждения. В случае обнаружение костного дефекта суставной поверхности лопатки данный факт является основным механизмом развития тяжелой формы хронической нестабильности плечевого сустава. Наличие МСКТ с 3D-реконструкцией в предоперационном периоде позволяет пространственно точно спланировать объем хирургического вмешательства.

56  ГЛАВА 4.

РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ НОВОГО ИНСТРУМЕНТА ДЛЯ ВНУТРИСУСТАВНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА 4.1. Описание предлагаемого устройства Исходя из существующего уровня известных устройств для обеспечения точного выполнения отверстий в костной ткани и облегчения этапа адаптации трансплантата любой локализации и, в частности, при хирургическом лечении по сттравматической нестабильности плечевого сустава, была поставлена задача: по высить точность установки и увеличить надёжность атравматичной фиксации свободного костного трансплантата при замещении дефекта костной ткани, мак симально сохранив конгруэнтность реконструируемой суставной поверхности.

В ходе решения поставленной задачи был предложен направитель для внут рисуставного остеосинтеза, который может быть использован при лечении забо леваний и повреждений суставов с применением трансплантатов, например, при хронической посттравматической передней нестабильности плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки (рисунок 16).  Рисунок 16 – Схема предлагаемого направителя для внутрисуставного остеосинтеза.

57  Устройство содержит эргономично изогнутый корпус (1), выполненный в виде изогнутой пластины с рукояткой (2). Центральная часть имеет плоскую по верхность (4), переходящую на конце, противоположном рукоятке, в суставную ложку (3), изогнутую в соответствии с суставной поверхностью. При этом направляющий элемент (5) укреплен в центральной части пластины на её плоской поверхности (4) и имеет сквозные, параллельные друг другу и центральной плос кой части (4) корпуса (1), отверстия (6) для введения спиц и винтов для остеосин теза, которые проходят через корпус (1) направляющего элемента (5), трансплан тат и материнскую кость.

Существенными преимуществами предлагаемого устройства являются:

1. Предварительная фиксация костного ауто- или гомотрансплантата к направителю позволяет манипулировать им (трансплантатом) в глубине раны без риска выпадения, нарушения асептики оперативного вмешательства, а также зна чительно снижает травматичность остеосинтеза.

2. Наличие изогнутой концевой лопатки – суставной ложки, повторяю щей контур суставной поверхности лопатки, – позволяет, во-первых, избежать смещающего влияния головки сустава на устанавливаемый трансплантат, во вторых, установить трансплантат таким образом, чтобы между ним и воспри нимающим костным ложем не было смещения по ширине, например, в виде «ступеньки».

3. Форма рукоятки-держалки и её положение относительно основного направляющего блока позволяют сохранить хороший обзор операционной раны и в нужный момент осуществить мануальную компрессию между трансплантатом и воспринимающим реконструируемым костным ложем.

4.2. Способ применения предлагаемого устройства Хирургическое лечение хронической посттравматической передней не стабильности плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки включает артротомический доступ к плечевому суставу и непосред ственно к костному дефекту суставной поверхности лопатки. Затем распатором 58  освежают воспринимающее ложе дефекта и определяют абсолютные размеры, необходимые для восстановления площади реконструируемой поверхности. В последующем с учетом абсолютного размера костного дефекта подготавливают свободный костный ауто- или гомотрансплантат. Готовый трансплантат фикси руют в центральной части корпуса (1) на плоской поверхности (4) к дистально му торцу направляющего элемента (5) направителя таким образом, чтобы во гнутая сторона трансплантата плотно прилегала к выпуклой стороне суставной ложки (3) равномерно по её ширине. Удерживая трансплантат и направитель в таком положении, с помощью стандартной дрели через малые отверстия (6) вводят спицы Киршнера (рисунок 17). После этого трансплантат и устройство готовы к основному этапу операции. Крючками Фарабефа раздвигают края арт ротомии и устанавливают направитель таким образом, чтобы суставная ложка (3) внедрилась в суставную щель строго по естественной кривизне суставной поверхности, а трансплантат был плотно прижат к заранее подготовленному воспринимающему костному ложу лопатки. После того, как хирург убежден в том, что трансплантат установлен в правильном положении, спицы при помощи дрели вводят в лопатку на глубину не более 40 мм, обеспечивая надежную вре менную фиксацию в условиях ограниченной видимости краев трансплантата и самого сустава (рисунок 18). После этого через большие отверстия (6) в направляющем элементе (5) сверлом формируют два параллельных канала че рез трансплантат и обе кортикальные пластинки суставного отростка лопатки (рисунок 19). Удерживая трансплантат стандартным зажимом Кохера, направи тель удаляют из операционной раны, оставляя трансплантат фиксированным к лопатке. Через подготовленные каналы вводят два винта, обеспечивая тем са мым хорошую компрессию между трансплантатом и воспринимающим кост ным ложем (рисунок 20). Все временно фиксирующие спицы извлекают, сустав обильно промывают физиологическим раствором и рану послойно ушивают с дренированием поддельтовидного пространства.

59  Рисунок 17 – Схема предлагаемого направителя для внутрисуставного остеосинтеза (вид сбоку) с трансплантатом и временно фиксирующей спицей Киршнера.

Рисунок 18 – Схема предлагаемого направителя для внутрисуставного остеосинтеза, введенного в полость плечевого сустава, с трансплантатом, фиксирован ным спицей Киршнера, проходящей через отверстия направляющего эле мента, трансплантат и материнскую кость.

60  Рисунок 19 – Схема предлагаемого направителя для внутрисуставного остеосинтеза с трансплантатом, установленным в материнском ложе, на этапе остеосин теза винтами.

Рисунок 20 – Схема окончательного вида остеосинтеза трансплантата с использованием предлагаемого направителя для внутрисуставного остеосинтеза.

61  Заключение Взаимосвязь и взаимодействие существенных отличительных признаков предлагаемого устройства обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленной задачи: позволяют повысить точность установки и увеличить надёжность атравматичной фиксации свободного костного трансплантата при замещении дефекта костной ткани, максимально со хранив конгруэнтность реконструируемой суставной поверхности.

На основании проведенного анализа можно сделать следующие выводы:

1. Предварительная, вне операционного поля, фиксация костного транс плантата в направителе позволяет атравматично манипулировать непосредствен но в операционной ране, что создает высокую комплаентность оперативного вмешательства.

2. Наличие плоско-изогнутой концевой суставной ложки, повторяющей контур поверхности сустава, позволяет, во-первых, в условиях ограниченной ви димости в суставе избежать смещающего влияния головки сустава на устанавли ваемый трансплантат, во-вторых, фиксировать трансплантат таким образом, что бы между ним и воспринимающим материнским ложем не было смещений.

3. Эргономично изогнутая рукоятка и её положение относительно основно го направляющего элемента позволяют сохранить достаточный обзор операцион ной раны и в нужный момент осуществить мануальную компрессию между трансплантатом и воспринимающим костным ложем лопатки.

Таким образом, использование предлагаемого устройства «Направитель для внутрисуставного остеосинтеза» позволяет облегчить и сократить время для адап тации аутотрансплантата к зоне костного дефекта и с помощью направительных отверстий обеспечить параллельное введение фиксирующих винтов, что приводит к жесткой первичной фиксации и благоприятно влияет на консолидацию транс плантата.

62  ГЛАВА 5.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ПРИ КОСТНОМ ДЕФЕКТЕ СУСТАВНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЛОПАТКИ Актуальной задачей современной травматологии и ортопедии является эф фективная стабилизация плечевого сустава с учетом наличия костного дефекта суставного отростка лопатки, уменьшение процента послеоперационных рециди вов вывиха, восстановление движений в оперированном суставе, возврат пациен там полноценной трудоспособности и возможность заниматься любительским спортом.

5.1. Показания к применению предлагаемого нового хирургического метода лечения Показания к использованию предлагаемого нового хирургического метода является наличие костного дефекта переднего края суставной поверхности лопат ки у пациентов с хронической посттравматической нестабильности плечевого су става. Планирование применения нового предлагаемого хирургического метода необходимо с предоперационного обследования пациента. С целью облегчения правильного подбора способа хирургической коррекции нами разработан алго ритм диагностики (рисунок 21).

При обращении к травматологу-ортопеду пациента с жалобами на неустой чивость и/или повторяющийся вывихи плеча с первичным эпизодом травмы пле чевого сустава необходимо, помимо стандартных рентгенограмм (прямая и акси альная), выполнить МСКТ с 3D-реконструкцией. В случае отсутствия костных повреждений суставной поверхности лопатки следующим этапом необходимо выполнить МРТ плечевого сустава. С помощью этого диагностического способа можно визуализировать повреждение мягкотканных структур капсульно связочного аппарата плечевого сустава. В связи с этим данный вид обследования 63  позволяет наиболее точно спланировать объем хирургической коррекции повре жденных структур с учетом возможности лечебного учреждения (артроскопиче ским или открытым способом). В случае обнаружения костного дефекта сустав ной поверхности лопатки необходимо с помощью программного обеспечения вы полнить расчет площади костного дефекта в сравнении с интактной стороной. В случае обнаружения костного дефекта более 15 % от общей площади суставной поверхности лопатки показано применение предлагаемого нового хирургического метода лечения. Использование самой минимальной формы свободного костного трансплантата, взятого из гребня подвздошной кости и фиксированного 2 винтами не, возможно при менее чем 15 % площади костного дефекта суставного отростка лопатки. В связи с этим в случае обнаружения костного дефекта менее 15 % необ ходимо применение несвободной костной пластики.

МСКТ плечевого сустава с 3D-реконструкцией суставного отростка лопатки Отсутствие костных повреждений Дефект суставного отростка суставного отростка лопатки лопатки МРТ плечевого сустава Дефект суставного Дефект суставного отростка лопатки отростка лопатки меньше 15 % более 15 % от общей площади от общей площади Костная пластика Артроскопическая Костная пластика Открытая коррекция суставного коррекция суставного поврежденных отростка лопатки поврежденных отростка лопатки капсульно-связочных по предлагаемой капсульно-связочных несвободным структур плечевого медицинской структур плечевого аутотрансплантатом сустава технологии сустава Рисунок 21 – Алгоритм диагностики у пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава.  Существуют следующие противопоказания к применению предлагаемого нового хирургического метода:

1. Относительные:

64  – гнойно-воспалительные процессы в области оперативного вмешательства;

– площадь костного дефекта переднего края суставной поверхности лопатки менее 15 %.

2. Абсолютные:

– диспластическая причина нестабильности плечевого сустава;

– отсутствие костного дефекта переднего края суставной поверхности ло патки.

5.2. Отличительные свойства предлагаемого нового хирургического метода лечения Недостатки известных способов хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки 1. Известные сухожильно-мышечные технологии лечения посттравматиче ской нестабильности плечевого сустава при наличии костного дефекта суставного отростка лопатки не могут должным образом стабилизировать плечевой сустав, так как основной причиной является утраченная площадь покрытия головки пле чевой кости лопаткой. Соответственно, при выполнении подобных операции ста билизация плечевого сустава происходит лишь за счет укрепления сухожильно мышечного окружения, а костный дефект суставной поверхности лопатки остает ся. В этой связи при критических движениях в плечевом суставе процент после операционных рецидивов вывиха резко возрастает.

2. Анатомические изменения, связанные с транспозицией несвободного костно-сухожильного трансплантата, позволяют укрепить передний отдел пле чевого сустава за счет изменения точки крепления, что в дальнейшем приводит к изменению биомеханики в плечевом суставе. Кроме того, в случае наличия костного дефекта суставной поверхности более 15 % использование несвобод ных костных трансплантатов не позволяет восстановить утраченную площадь впадины лопатки.

65  3. Невозможность восстановления конгруэнтности в плечевом суставе за счет формы несвободного костного трансплантата в последующем способствует развитию контрактур оперированного сегмента.

Исходя из существующего уровня технологий хирургического лечения хро нической посттравматической передней нестабильности плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки, была поставлена цель: разрабо тать хирургический метод лечения путем восстановления анатомической формы и структуры впадины лопатки.

Новым в решении поставленной задачи является то, что освежают воспри нимающее костное ложе дефекта суставной поверхности лопатки и определяют его абсолютную величину по длине и ширине. Затем осуществляют доступ к гребню подвздошной кости, выполняют забор костного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости, отступив не менее 5 см от передневерхней ости и на глубине не менее 4 см. После этого аутотрансплантат моделируют соответственно размерам дефекта суставного отростка лопатки, адаптируют вогнутой стороной к плечевому суставу так, чтобы он являлся продолжением кривизны суставного от ростка лопатки. Завершают операцию фиксацией аутотрансплантата к лопатке двумя параллельными друг другу винтами.

Пояснения существенных отличительных признаков предлагаемого нового хирургического метода лечения Освежение воспринимающего костного ложа дефекта суставной поверхно сти лопатки и определение его абсолютной величины по длине и ширине необхо димы для улучшения сращения костного аутотрансплантата и точного моделиро вания аутотрансплантата.

Осуществление доступа к гребню подвздошной кости и выполнение забора костного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости, отступив не менее 5 см от передневерхней ости и на глубине не менее 4 см, позволяет сохранить точки крепления приводящих мышц бедра к гребню подвздошной кости, что не приво дит к нарушению целостности тазового кольца и позволяет совершать полную нагрузки в первые сутки после операции.

66  Обработка аутотрансплантата соответственно размерам дефекта суставной поверхности лопатки и его адаптация вогнутой стороной к плечевому суставу так, чтобы он являлся продолжением кривизны впадины лопатки, обеспечивает вос становление утраченной площади костной части суставной поверхности лопатки и не приводит к изменению биомеханики в плечевом суставе. Кроме того, адапти рованный аутотрансплантат позволяет восстановить конгруэнтность в плечевом.

Фиксация аутотрансплантата двумя параллельными друг другу винтами к лопатке необходима для прочного и стабильного остеосинтеза на этапах лечения, а также для более быстрого и полного сращения костного аутотрансплантата с дефектом края суставного отростка лопатки.

Преимущества предлагаемого нового хирургического метода лечения 1. Точное моделирование аутотрансплантата в соответствии с размерами и формой дефекта суставной поверхности лопатки обеспечивает продолжение кри визны впадины, что позволяет совершать полный объем движений в плечевом су ставе после операции.

2. Забор аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, взятого из нена гружаемой зоны, позволяет сохранить целостность тазового кольца и точки креп ления приводящих мышц бедра, что обеспечивает полную нагрузку на нижние конечности в раннем послеоперационном периоде.

3. Изолированная костная пластика дефекта суставной поверхности лопатки аутотрансплантатом позволяет сохранить анатомо-функциональные взаимоотно шения мышц плечевого пояса и биомеханику плечевого сустава.

4. Стабильный остеосинтез аутотрансплантата при помощи двух параллель ных винтов позволяет в раннем послеоперационном периоде приступить к лечеб ной гимнастике мышц плечевого пояса и предотвратить развитие ограничения движений в плечевом суставе.

5. В послеоперационном периоде консолидированный аутотрансплантат яв ляется «костной преградой» смещения головки плечевой кости и предотвращает рецидив вывиха.

67  5.3. Возможные осложнения при использовании предлагаемого нового хирургического метода и способы их устранения Осложнения взятия аутотрансплантата из крыла подвздошной кости 1. Боль в области взятия трансплантата.

Боль в области забора аутотрансплантата может быть следствием скелети рования и выполнения костного забора из гребня подвздошной кости. Способ проведения проекционных (косых) разрезов в проекции гребня подвздошной ко сти позволяет минимизировать повреждения кожных нервов, мышечной ткани, что существенно уменьшает длительность болевого синдрома. Разрезы, проводи мые ниже гребня подвздошной кости, позволяют уменьшить трение одежды и по ясов в послеоперационном периоде.

2. Переломы подвздошной кости.

При соблюдении правил забора аутотрансплантата из гребня подвздошной кости риск перелома крайне мал. Для исключения нежелательных последствий следует выполнять забор аутотрансплантата, отступив от передневерхней ости (точка крепления приводящих мышц) подвздошной кости не менее 3 см, так как иначе возрастает риск отрыва передней верхней ости подвздошной кости. Выпол нять остеотомию необходимо осцилляторной пилой, поскольку при выполнении остеотомом в случаев недооценки сил, приложенных к инструменту, возможен косой перелом подвздошной кости.

3. Инфекция.

Частота развития инфекционных осложнений в области взятия транспланта та и плечевом суставе ничем не отличается от таковой при общехирургических операциях. Факторами риска развития раневой инфекции или расхождения швов фасции являются ожирение, нарушения хирургической техники и наличие сопут ствующей патологии. Предупреждение формирования гематомы в области раны является одной из важнейших мер профилактики развития раневой инфекции. Для этого необходимо производить тщательное поднадкостничное выделение мышеч 68  ной ткани, использовать воск или другие гемостатические средства для остановки кровотечения из губчатой кости, устанавливать дренаж.

4. Косметический дефект.

Дополнительный доступ с целью взятия аутотрансплантата сопровождается наличием линейного послеоперационного рубца в проекции гребня подвздошной кости, который повторяет абдоминальную складку.

5. Несращения аутотрансплантата.

Отсутствие признаков консолидации костного аутотрансплантата в проек ции передненижнего края суставной поверхности лопатки может быть связано с непрочной первичной фиксацией к области костного дефекта. Подвижность трансплантата приводит к истощению остеогенных стимуляторов. Таким образом, плюрипотентная мезенхима превращается в соединительную ткань, которая вы ступает в качестве механического барьера к образованию новой кости и приводит к несращению. Плотный контакт осуществляют путем точной обработки костного аутотрансплантата в соответствии с размером и формой костного ложа лопатки.

Фиксация двумя компрессирующими винтами позволяет стабильно фиксировать аутотрансплантат. Продолжение кривизны суставной поверхности лопатки, от сутствие крепления сухожилий к аутотрансплантату и незначительное давление головки плечевой кости оказывают минимальную нагрузку на аутотрансплантат.

5.4. Техника выполнения предлагаемого хирургического метода лечения В асептических условиях при помощи медицинского скальпеля послойно разрезают кожу и подкожно-жировую клетчатку по латеральному краю, по дель товидно-пекторальной борозде длиной не более 7,0 см. Раздвигают тупым спосо бом акромиальную и ключичную порции дельтовидной мышцы, выполняют до ступ к поддельтовидному пространству плеча. Далее продольно рассекают подло паточную мышцу на уровне средней и нижней трети. Обнажают передненижний край суставной поверхности лопатки и передненижний полюс головки плечевой кости, выполняют артротомию. Передненижний край суставной поверхности ло патки скелетируют до состояния «кровавой росы». Определяют абсолютную ве 69  личину костного дефекта лопатки. Учитывая размеры костного дефекта суставной поверхности лопатки, из отдельного проекционного разреза кожи и подкожно жировой клетчатки при помощи медицинского скальпеля выполняют послойный доступ к гребню подвздошной кости длиной не более 7 см, затем осцилляторной пилой выполняют забор костного аутотрансплантата, отступив не менее 5 см от передневерхней ости подвздошной кости и на глубине не менее 4 см (рисунок 22).

Костное ложе импактируют для гемостаза. Рану послойно ушивают с оставлением полутрубчатого выпускника. Костный аутотрансплантат примеряют к восприни мающему ложу лопатки и моделируют по размерам дефекта, в дальнейшем адап тируют таким образом, чтобы вогнутая его часть являлась продолжением кривиз ны суставной поверхности лопатки. После этого аутотрансплантат диафиксируют к воспринимающему ложу при помощи спицы Киршнера диаметром 1,8 мм. При помощи сверла диаметром 2,7 мм проводят два параллельных отверстия, прохо дящих через костный трансплантат и суставной отросток лопатки (через две кор тикальные пластинки), измеряют длину отверстий и фиксируют аутотрансплантат к лопатке двумя параллельными друг другу кортикальными винтами диаметром 4,0 мм (рисунок 23). Сустав обильно промывают физиологическим раствором, выполняют гемостаз по ходу операции, поддельтовидное пространство дрениру ют с использованием контрапертуры по Редону. Рану послойно ушивают, накла дывают асептическую повязку и верхнюю конечность фиксируют эластичным ор тезом типа Дезо.

Рисунок 22 – Схема забора и общий вид аутотрансплантата из гребня подвздошной кости при использовании нового хирургического метода лечения.  70  А Б Рисунок 23 – Схема и общий вид адаптации аутотрансплантата из гребня подвздош ной кости к зоне костного дефекта суставной поверхности лопатки новым хирургическим методом лечения.  5.5. Клинические примеры Клинический пример выполнения операции предлагаемым хирургическим методом Пациент П., 1985 года рождения, мастер буровой установки, находился на лечение в клиники ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН. Из анамнеза: первичная травма спортивная, в 2004 году во время борьбы при падении на вытянутую руку (меха низм рычага) почувствовал резкую боль и деформацию в области правого плече вого сустава. Доставлен в приемный покой ЦРБ, выполнена рентгенография пле чевого сустава. Диагностирован подклювовидный вывих головки правой плечевой кости. Под местной анестезией, без технических особенностей вывих был вправ лен. Гипсовую иммобилизацию не использовали, спустя 1 месяц пациент стал 71  полноценно пользоваться правой верхней конечностью. Через 2 месяца с момента травмы, при поднятии руки вверх произошел повторный вывих правого плеча.

Обратился в приемный покой ЦРБ, выполнили рентгенографию плечевого суста ва, диагностирован подклювовидный вывих головки правой плечевой кости. Под местной анестезией вывих вправили без иммобилизации гипсовой шиной. После этого многократно повторялись эпизоды вывиха головки правой плечевой кости, самостоятельно вправлял, иммобилизация не применялась. Всего произошло око ло 20 эпизодов вывиха плеча, последний – в декабре 2009 года. За медицинской помощью не обращался. По настоянию родственников обратился в поликлинику ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН на консультацию. После проведенного клинико ортопедического осмотра объективно: правая верхняя конечность участвует в локомоторном акте ходьбы. При внешнем осмотре – кожный покров правой верхней конечности чистый, обычной окраски. Надплечье справа выше на 2 см по сравнению с надплечьем слева. Имеется атрофия мышц дельтовидной, надост ной области справа – 2,5 см. При пальпации имеется дискомфорт в проекции пе реднего суставного края лопатки. Положительный симптом горизонтальной и вертикальной стабильности плечевого сустава (декомпенсированная форма не стабильности по классификации А.К. Повелихина и Г.П. Котельникова). Опреде ляется гипертрофия трапециевидной мышцы справа. Активные движения в пра вом плечевом суставе ограничены (из-за ощущения «предвывиха» головки правой плечевой кости): сгибание/разгибание 85/0/55, отведение/приведение 75/0/55, наружная/внутренняя ротация 20/0/75. Движения болезненны в крайних положе ниях и сопровождаются суставным хрустом, слышным на расстоянии. Оценка по функциональной шкале адаптации к повседневной жизни DASH – 76 баллов.

При тракции правой верхней конечности по оси книзу пальпаторно определяется смещение головки из суставной впадины лопатки, после прекращения головка воз вращается на прежнее место (II степень дислокации головки плечевой кости по классификации Lintner). Симптом средней болезненной дуги отрицательный, циркумдукция сохранена, болезненна. В локтевом суставе движения сохранены в полном объеме. Осевая нагрузка безболезненна. Ось правой верхней конечности 72  правильная, укорочения нет. Мышечная сила в полном объеме. Нейрососудистых нарушений дистальнее правого локтевого сустава на момент осмотра нет.

На рентгенограммах плечевого сустава (прямая и аксиальная проекции):

незначительный дефект заднего полюса головки плечевой кости (повреждение Hill – Sachs) глубиной до 0,5 см, в диаметре до 1,0 см;

скошеность переднениж него края суставного отростка лопатки (дефект суставного отростка лопат ки), оссификат размером 2,0 1,0 1,0 см в проекции нижнего края суставного отростка лопатки – рентгенологические признаки нестабильности правого пле чевого сустава (рисунок 24).

А Б Рисунок 24 – Рентгенограммы правого плечевого сустава пациента П.: А – прямая проекция;

Б – аксиальная проекция правого плечевого сустава.

На основании клинико-рентгенологического обследования выставлен пред варительный диагноз: хроническая передняя нестабильность правого плечевого сустава. Рекомендовано выполнение МСКТ с 3D-реконструкцией плечевых су ставов. На повторном осмотре по данным МСКТ, выполненного на амбулатор ном этапе: застарелое костно-хрящевое повреждение передненижнего края су ставной поверхности лопатки, дефект переднего края суставной поверхности лопатки размером 2,3 1,0 1,9 см. Оссификаты в проекции передневерхнего и передненижнего края впадины лопатки (рисунок 25).

73  А Б В Рисунок 25 – МСКТ с 3D-реконструкцией плечевых суставов пациента П.: А – 3D реконструкция суставной поверхности поврежденной лопатки;

Б – 3D реконструкция суставной поверхности интактной лопатки;

В – аксиаль ный срез поврежденного плечевого сустава.

На основании полученных данных выставлен клинический диагноз: хрониче ская декомпенсированная посттравматическая передняя нестабильность право го плечевого сустава;

II степень дислокации головки плечевой кости (по класси фикации Lintner). Костный дефект переднего края суставной поверхности ло патки. Оссификаты в проекции переднего края впадины лопатки. Болевой син дром. Рекомендовано оперативное лечение, госпитализирован.

В клинике ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН пациент рандомизирован в основную группу. Согласно протоколу исследования, выполнена операция по предлагаемому хирургическому методу: артротомия и ревизия правого плечевого сустава, уда 74  ление оссификатов, костная пластика дефекта переднего края лопатки ауто трансплантатом из гребня правой подвздошной кости.

В асептических условиях при помощи медицинского скальпеля послойно раз резана кожа и подкожно-жировая клетчатка по латеральному краю дельтовид но-пекторальной борозде длиной 7,0 см. Тупым способом раздвинуты акромиаль ная и ключичная порции дельтовидной мышцы, выполнен доступ к поддельтовид ному пространству плеча. Далее на границе средней и нижней трети продольно рассечена подлопаточная мышца и выполнена артротомия. Обнажён передне нижний край суставной поверхности лопатки и передненижний полюс головки плечевой кости. Костный дефект переднего края суставной поверхности лопат ки скелетирован до «кровавой росы». Определена абсолютная величина костного дефекта, которая составила 2,3 1,0 1,9 см. Учитывая размеры костного де фекта суставной поверхности лопатки, из отдельного проекционного разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки при помощи медицинского скальпеля вы полнен послойный доступ к гребню подвздошной кости длиной 7 см, затем осцил ляторной пилой выполнен забор костного аутотрансплантата в соответствии с размерами дефекта 2,5 1,5 2,0 см, отступив 6 см от передневерхней ости подвздошной кости и на глубине 5 см. Костное ложе импактировано для гемо стаза. Рана послойно ушита с оставлением полутрубчатого выпускника. Кост ный аутотрансплантат примерен к воспринимающему ложу лопатки, отмоде лирован по размерам дефекта и адаптирован таким образом, чтобы вогнутая его часть являлась продолжением кривизны суставной поверхности лопатки.

После этого аутотрансплантат диафиксирован к воспринимающему ложу при помощи спицы Киршнера диаметром 1,8 мм. При помощи сверла диаметром 2,7 мм выполнены два параллельных отверстия, проходящих через костный трансплантат и суставной отросток лопатки (через две кортикальные пла стинки). Измерена длина отверстий, которая составила 5,0 см, и аутотранс плантат фиксирован к лопатке двумя компрессирующими винтами диаметром 4,0 мм и длиной 5,2 см. Сустав обильно промыт физиологическим раствором, вы полнен гемостаз по ходу операции, поддельтовидное пространство дренировано 75  с использованием контрапертуры по Редону. Рана послойно ушита, наложена асептическая повязка, и верхняя конечность фиксирована эластичным ортезом типа Дезо.

Послеоперационный период В 1-е сутки после операции пациент активизирован, разрешено наступать с полной нагрузкой на нижние конечности. Продолжена фиксация верхней оперирован ной конечности эластичным ортезом типа Дезо;

выполнялись ежедневные перевязки послеоперационных швов. На 2-е сутки после операции на рентгенограммах плечевого сустава в прямой проекции (рисунок 26) в шейке лопатки определяется костный трансплантат, фиксированный металлоконструкцией (два винта) к передненижне му краю впадины. В плечевом суставе суставные поверхности конгруэнтны, сустав ная щель сохранена. С 3-го дня после операции под руководством инструктора по ле чебной гимнастике пациент ежедневно выполнял изометрическую гимнастику опе рированной верхней конечности. На 7-е сутки после операции пациент выписан в удо влетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Болей в области гребня под вздошной кости справа (место забора аутотрансплантата) не отмечено.

Рисунок 26 – Контрольная рентгенография правого плечевого сустава пациента П. по сле операции.

76  После выписки из стационара пациент встал на учет в поликлинике по ме сту жительства с продолжением листка нетрудоспособности. Рекомендовано продолжение занятия изометрической гимнастикой верхней конечности. В пере вязочном кабинете продолжены перевязки послеоперационных швов, и на 14-е сутки после операции швы сняты. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления. Продолжена иммобилизация верхней ко нечности эластичным ортезом типа Дезо в течение 4 недель со дня операции.

Спустя 4 недели после операции фиксация оперированной верхней конечности прекращена, и пациент направлен на курс реабилитационной терапии, включаю щий общеоздоровительный массаж воротниковой области, курс лечебной физ культуры, физиопроцедуры (электростимуляция сухожилий надостной и по достной мышц) курсом до 10 сеансов, направленный на восстановление движений верхней конечности в целом и плечевого сустава в частности, восстановление тонуса мышц надплечья.

На контрольном осмотре через 3 месяца после операции: при внешнем осмотре – кожный покров правой верхней конечности чистый, обычной окраски.

Послеоперационный рубец по передней поверхности в проекции плечевого сустава зажил первичным натяжением, без признаков воспаления, отделяемого нет.

Надплечье справа выше на 1 см, по сравнению с напдплечьем слева. Атрофия мышц дельтовидной, надостной области справа – 1,5 см. При пальпации в про екции переднего суставного края лопатки болей нет. Отрицательный симптом горизонтальной и вертикальной стабильности плечевого сустава. Активные движения в правом плечевом суставе: сгибание/разгибание 110/0/45, отведе ние/приведение 90/0/45, наружная/внутренняя ротация 10/0/80, безболезненны в крайних положениях. Оценка по функциональной шкале адаптации к повседнев ной жизни DASH равна 12 баллам. При тракции правой верхней конечности по оси книзу, пальпаторно смещение головки из суставной впадины лопатки не определяется. Симптом средней болезненной дуги отрицательный, циркумдукция сохранена, безболезненна. В локтевом суставе движения в полном объеме. Осевая нагрузка безболезненна. Ось правой верхней конечности правильная, укорочения 77  нет. Мышечная сила в полном объеме. Нейрососудистых нарушений дистальнее правого локтевого сустава на момент осмотра нет. Рецидивов вывиха не было.

На контрольных рентгенограммах правого плечевого сустава: в шейке ло патки определяется консолидированный костный трансплантат, фиксирован ный металлоконструкцией (два винта, параллельные друг другу) к переднениж нему краю впадины. В плечевом суставе суставные поверхности конгруэнтны, суставная щель сохранена (рисунок 27). Рекомендована полная нагрузка на верх нюю конечность. Пациент выписан к трудовой деятельности.

Рисунок 27 – Рентгенография правого плечевого сустава пациента П. в срок 3 месяца после операции.

На контрольном осмотре через 6 месяцев после операции: при внешнем осмотре – кожный покров правой верхней конечности чистый, обычной окраски.

Послеоперационный рубец по передней поверхности в проекции плечевого сустава зажил первичным натяжением, без признаков воспаления, отделяемого нет. Асим метрии надплечья нет. Атрофии мышц дельтовидной, надостной области справа нет. При пальпации в проекции переднего суставного края лопатки болей нет. От рицательный симптом горизонтальной и вертикальной стабильности плечевого су става. Активные движения в правом плечевом суставе: сгибание/разгибание 78  120/0/50, отведение/приведение 110/0/50, наружная/внутренняя ротация 35/0/85.

Движения безболезненны в крайних положениях. Оценка по функциональной шкале адаптации к повседневной жизни DASH равна 4 баллам. При тракции правой верхней конечности по оси книзу пальпаторно смещение головки из суставной впадины ло патки не определяется. Симптом средней болезненной дуги – отрицательный, цир кумдукция сохранена, безболезненна. В локтевом суставе движения в полном объеме.

Осевая нагрузка безболезненна. Ось правой верхней конечности правильная, укороче ния нет. Мышечная сила в полном объеме. Нейрососудистых нарушений дистальнее правого локтевого сустава на момент осмотра нет. Рецидивов вывиха не было.

На контрольных МСКТ плечевого сустава с 3D-реконструкцией суставного отростка лопатки установлено: в проекции шейки лопатки определяется консо лидированный костный трансплантат, фиксированный металлоконструкцией (2 винта, параллельные друг другу). В плечевом суставе суставные поверхности конгруэнтны, суставная щель сохранена. Костный дефект переднего края су ставной поверхности лопатки восстановлен полностью (рисунок 28).

Рисунок 28 – МСКТ с 3D-реконструкцией правого плечевого сустава пациента П. в срок 6 месяцев после операции.

79  На контрольном осмотре через 12 месяцев после операции рецидивов выви ха не отмечалось. Локально: послеоперационные швы зажили первичным натя жением, без признаков воспаления, надплечья справа и слева на одном уровне, атрофии мышц дельтовидной и надостной не отмечается. Симптомы горизон тальной и вертикальной стабильности плечевого сустава отрицательные, осе вая нагрузка безболезненна. Активные движения в правом плечевом суставе: сги бание/разгибание 120/0/55, отведение/приведение 120/0/55, наружная/внутренняя ротация 40/0/90. Движения безболезненны в крайних положениях. Оценке по функциональной шкале адаптации к повседневной жизни DASH равна 0 баллам.

Ось правой верхней конечности правильная, укорочения нет. Мышечная сила в полном объеме. Нейрососудистых нарушений правой верхней конечности нет.

Пациент продолжает работать по специальности, вернулся к занятиям любительским спортом, имеет полный объем движений и отсутствие рецидивов вывиха оперированного плечевого сустава.

Клинический пример хирургического лечения в группе клинического сравнения Пациент С., 1986 года рождения, мастер спорта по рукопашному бою, находился на лечение в клиники ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН. Из анамнеза: первич ная травма спортивная, в 2009 году во время соревнований при падении на вытя нутую руку (механизм рычага) почувствовал резкую боль и деформацию в обла сти левого плечевого сустава. Вывих вправлен спортивным врачом, без анесте зии, верхняя конечность фиксирована эластичной повязкой. На следующий день обратился в поликлинику по месту жительства, выполнена рентгенография пле чевого сустава, костных повреждений не обнаружено. Фиксация верхней конеч ности была прекращена, пациент приступил к реабилитационному периоду (ЛФК, массаж, физиолечение). Через 3 месяца с момента травмы, во время тре нировки, произошел повторный вывих левого плеча. Вывих вправлен самостоя тельно, без иммобилизации. После этого многократно повторялись эпизоды вы виха головки левой плечевой кости, вправление самостоятельное, иммобилизация 80  не применялась. Всего произошло около 10 эпизодов вывиха плеча, последний – в марте 2010 года. За медицинской помощью не обращался. По настоянию род ственников обратился в поликлинику ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН на консульта цию. После проведенного клинико-ортопедического осмотра объективно: левая верхняя конечность участвует в локомоторном акте ходьбы. При внешнем осмотре – кожный покров левой верхней конечности чистый, обычной окраски.

Надплечье слева выше на 2 см, по сравнению с надплечьем справа. Имеет место атрофия мышц дельтовидной, надостной области слева – 2,0 см. При пальпации имеется дискомфорт в проекции переднего суставного края лопатки. Положи тельный симптом горизонтальной и вертикальной стабильности плечевого су става форма нестабильности по классификации (декомпенсированная А.К. Повелихина и Г.П. Котельникова). Определяется гипертрофия трапециевид ной мышцы слева. Активные движения в левом плечевом суставе ограничены (из за ощущения «предвывиха» головки левой плечевой кости): сгибание/разгибание 95/0/45, отведение/приведение 80/0/45, наружная/внутренняя ротация 10/0/85.

Движения болезненны в крайних положениях (уровень боли по ВАШ – 4) и сопро вождаются суставным хрустом, слышным на расстоянии. Оценка по функцио нальной шкале адаптации к повседневной жизни DASH равна 81 баллу. При трак ции левой верхней конечности по оси книзу пальпаторно определяется смещение головки из суставной впадины лопатки, после прекращения головка возвращается на прежнее место (II степень дислокации головки плечевой кости по классифика ции Lintner). Симптом средней болезненной дуги отрицательный, циркумдукция сохранена, болезненна. В локтевом суставе движения сохранены в полном объе ме. Осевая нагрузка безболезненна. Ось левой верхней конечности правильная, укорочения нет. Мышечная сила в полном объеме. Нейрососудистых нарушений дистальнее левого локтевого сустава на момент осмотра нет.

На рентгенограммах плечевого сустава (прямая и аксиальная проекции):

незначительный дефект заднего полюса головки плечевой кости (повреждение Hill – Sachs) глубиной до 0,5 см, в диаметре до 1,0 см;

скошенность переднениж него края суставного отростка лопатки (дефект суставной поверхности лопат 81  ки), оссификат размером 1,0 1,0 1,0 см в проекции нижнего края впадины ло патки – рентгенологические признаки нестабильности левого плечевого сустава (рисунок 29).

А Б Рисунок 29 – Рентгенограммы левого плечевого сустава пациента С.: А – прямая про екция;

Б – аксиальная проекция левого плечевого сустава.

На основании клинико-рентгенологического обследования выставлен пред варительный диагноз: хроническая передняя нестабильность левого плечевого су става. Рекомендовано выполнение МСКТ с 3D-реконструкцией плечевых суста вов. На повторном осмотре по данным МСКТ, выполненного на амбулаторном этапе: застарелое костно-хрящевое повреждение передненижнего края сустав ной поверхности лопатки, дефект переднего края суставной поверхности лопат ки размером 2,1 1,0 1,8 см слева. Оссификат в проекции нижнего края впади ны лопатки слева (рисунок 30).

На основании полученных данных выставлен клинический диагноз: хрониче ская декомпенсированная посттравматическая передняя нестабильность левого плечевого сустава, II степень дислокации головки плечевой кости (по классифи кации Lintner). Костный дефект переднего края суставной поверхности лопатки.

82  Оссификат в проекции нижнего края впадины лопатки. Болевой синдром. Реко мендовано оперативное лечение, госпитализирован.

А Б В Рисунок 30 – МСКТ с 3D-реконструкцией плечевых суставов пациента С.: А – 3D реконструкция суставной поверхности поврежденной лопатки;

Б – 3D реконструкция суставной поверхности интактной лопатки;

В – аксиаль ный срез поврежденного плечевого сустава.

В клинике ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН, согласно рандомизации пациента в группу клинического сравнения, выполнена операция по методике Бристоу: арт ротомия и ревизия левого плечевого сустава, удаление оссификатов, костная пластика дефекта переднего края суставной поверхности лопатки несвободным аутотрансплантатом из клювовидного отростка лопатки по методике Бри стоу.

83  В асептических условиях типичным разрезом кожи по латеральному краю, по дельтовидно-пекторальной борозде послойно, тупым способом раздвинуты акромиальная и ключичная порция дельтовидной мышцы, выполнен доступ к под дельтовидному пространству левого плеча и клювовидному отростку. По стан дартной методике выполнено продольное рассечение на уровне средней и нижней трети подлопаточной мышцы и осмотрен сустав. Выявлено: костный фрагмент передненижнего края впадины лопатки 1,0 0,5 0,5 см, консолидирован в не правильном положении;

отсутствие в этом месте суставной губы;

при мобили зации кнутри определяется костный дефект суставной поверхности лопатки.

При отведении 90° и наружной ротации 90° (положение «сигнальщика») проис ходит свободная передненижняя люксация головки плечевой кости. Костный де фект переднего края суставной поверхности лопатки скелетирован до «кровавой росы». При помощи долота отсечена верхушка processus coracoides по форме клина, обращенная кнутри, размером 1,0 1,0 2,0 см, и прикрепляющиеся мыш цы (короткая головка двуглавой и клюво-плечевая) взяты на нити-держалки и оттянуты книзу и медиально. Плечо ротировано кнаружи. Верхушка клювовид ного отростка перемещена и фиксирована винтом 3,5 мм. Дефект капсулы ушит, а свободная часть капсулярного лоскута фиксирована к перемещенной верхушке клювовидного отростка рассасывающими нитями полиэстера 3/0. Рана обильно отмыта физиологическим раствором, дренирована по Редону и послойно ушита. Контроль гемостаза по ходу операции – сухо. Наложена асептическая повязка. Левая верхняя конечность фиксирована эластичной шиной типа Дезо.

Послеоперационный период В 1-е сутки после операции пациент активизирован, верхняя конечность фиксирована эластичным ортезом типа Дезо;

выполнялись ежедневные перевязки послеоперационных швов. На 2-е сутки после операции на рентгенограммах плече вого сустава в прямой проекции (рисунок 31) в шейке лопатки определяется кост ный трансплантат, фиксированный металлоконструкцией (винтом) к передне нижнему краю впадины. В плечевом суставе суставные поверхности конгруэнтны, суставная щель сохранена. С 3-го дня после операции под руководством инструк 84  тора по лечебной гимнастике пациент ежедневно выполнял изометрическую гим настику оперированной верхней конечности. На 7-е сутки после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Рисунок 31 – Контрольная рентгенография левого плечевого сустава пациента С. по сле операции.

После выписки из стационара пациент встал на учет в поликлинике по ме сту жительства с продолжением листка нетрудоспособности. Рекомендовано продолжение занятия изометрической гимнастикой верхней конечности. В пере вязочном кабинете продолжены перевязки послеоперационных швов, и на 14-е сутки после операции швы сняты. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления. Продолжена иммобилизация верхней ко нечности эластичным ортезом типа Дезо в течение 4 недель со дня операции.

Спустя 4 недели после операции фиксация оперированной верхней конечности прекращена, и пациент направлен на курс реабилитационной терапии, включаю щий общеоздоровительный массаж воротниковой области, курс лечебной физ культуры, физиопроцедуры (электростимуляция сухожилий надостной и по 85  достной мышц) курсом до 10 сеансов, направленный на восстановление движений верхней конечности в целом и плечевого сустава в частности, восстановление тонуса мышц надплечья.

На контрольном осмотре через 3 месяца после операции: при внешнем осмотре – кожный покров левой верхней конечности чистый, обычной окраски.

Послеоперационный рубец по передней поверхности в проекции плечевого сустава зажил первичным натяжением, без признаков воспаления, отделяемого нет.

Надплечье слева выше на 1,5 см по сравнению с надплечьем справа. Атрофия мышц дельтовидной, надостной области слева – 1,5 см. При пальпации в проек ции переднего суставного края лопатки сохраняется дискомфорт (уровень боли по ВАШ – 7). Отрицательный симптом горизонтальной и вертикальной ста бильности плечевого сустава. Активные движения в оперированном плечевом су ставе: сгибание/разгибание 90/0/25, отведение/приведение 75/0/25, наруж ная/внутренняя ротация 30/0/80. Движения незначительно болезненны в крайних положениях. Оценка по функциональной шкале адаптации к повседневной жизни DASH – 36 баллов. При тракции оперированной верхней конечности по оси книзу, пальпаторно смещение головки из суставной впадины лопатки не определяется.

Симптом средней болезненной дуги отрицательный, циркумдукция сохранена, безболезненна. В локтевом суставе движения в полном объеме. Осевая нагрузка безболезненна. Ось верхней конечности правильная, укорочения нет. Мышечная сила в полном объеме. Нейрососудистых нарушений дистальнее левого локтевого сустава на момент осмотра нет. Рецидивов вывиха не было.

На контрольных рентгенограммах левого плечевого сустава: в шейке лопатки определяется консолидированный костный трансплантат, фиксированный метал локонструкцией (винтом) к передненижнему краю впадины. В плечевом суставе су ставные поверхности конгруэнтны, суставная щель сохранена (рисунок 32). Реко мендована полная нагрузка на верхнюю конечность. Пациент выписан к трудовой деятельности.

86  Рисунок 32 – Рентгенография правого плечевого сустава пациента С. в срок 3 месяца после операции.

На контрольном осмотре через 6 месяцев после операции: при внешнем осмотре – кожный покров левой верхней конечности чистый, обычной окраски.

Послеоперационный рубец по передней поверхности в проекции плечевого сустава зажил первичным натяжением, без признаков воспаления, отделяемого нет.

Надплечье слева выше на 1,0 см, по сравнению с надплечьем справа. Атрофия мышц дельтовидной, надостной области слева – 1,0 см. При пальпации в проек ции переднего суставного края лопатки сохраняется дискомфорт (уровень боли по ВАШ – 5). Отрицательный симптом горизонтальной и вертикальной ста бильности плечевого сустава. Активные движения в оперированном плечевом су ставе: сгибание/разгибание 105/0/35, отведение/приведение 85/0/35, наруж ная/внутренняя ротация 45/0/90. Движения умеренно болезненны в крайних по ложениях. Оценка по функциональной шкале адаптации к повседневной жизни DASH – 24 баллов. Рецидивов вывиха не было.

87  На контрольных МСКТ плечевого сустава с 3D-реконструкцией суставного отростка лопатки установлено: в проекции шейки лопатки определяется консо лидированный костный трансплантат, фиксированный металлоконструкцией (винт). В плечевом суставе суставные поверхности конгруэнтны, суставная щель сохранена. Костный трансплантат позволил восстановить площадь кост ного дефекта переднего края суставной поверхности лопатки до 12 % (рису нок 33).

Рисунок 33 – МСКТ с 3D-реконструкцией левого плечевого сустава пациента С. в срок 6 месяцев после операции.

На контрольном осмотре через 12 месяцев после операции: при внешнем осмотре – послеоперационные швы зажили первичным натяжением, без призна ков воспаления. Надплечье слева выше на 1,0 см, по сравнению с надплечьем спра 88  ва. Атрофия мышц дельтовидной, надостной области слева – 1,0 см. При паль пации в проекции переднего суставного края лопатки сохраняется дискомфорт (уровень боли по ВАШ – 3). Отрицательный симптом на горизонтальную и вер тикальную стабильность плечевого сустава. Активные движения в оперирован ном плечевом суставе: сгибание/разгибание 110/0/45, отведение/приведение 95/0/45, наружная/внутренняя ротация 60/0/95, дискомфорт в крайних положе ниях. Оценка по функциональной шкале адаптации к повседневной жизни DASH – 13 баллов. Рецидивов вывиха не было.

Пациент продолжает работать, заниматься профессионально спортом, имеет полный объем движений и отсутствие рецидивов вывиха оперированного плечевого сустава.

89  ГЛАВА 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ПРИ КОСТНОМ ДЕФЕКТЕ ВПАДИНЫ ЛОПАТКИ В процессе анализа результатов хирургического лечения пациентов с хро нической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки в основной группе и в группе клинического сравнения квалитативной оценке подвергли следующие критерии (переменные исхода): 1) общеклинические: длительность оперативного вмеша тельства, объем интра- и послеоперационной кровопотери, суммарная кровопоте ря, сроки нахождения на стационарном лечении;

2) функциональные критерии:

уровень и длительность болевого синдрома в области забора аутотрансплантата в основной группе, объем движений оперированной верхней конечности, функцио нальная шкала;

3) рентгенологические результаты хирургического лечения;

4) ин тра- и послеоперационные осложнения.

6.1. Общеклинические критерии результатов лечения Сравнение длительности операции Длительность операции в ОГ, как видно из рисунка 34, составляла 89,41 ± 4,29 минут (медиана – 90 мин, квартили – 85 мин и 90 мин соответствен но). В ГКС длительность операции составляла 70,29 ± 5,67 минут (медиана – 70 мин, квартили – 65 мин и 75 мин соответственно). Статистически значимого различия в исследуемых группах пациентов по критерию «Длительность опера ции» не получено (таблица 9).

90  Диаграмма длительности операции Таблица данных7 2v*34c Median;

Box: 25%-75%;

Whisker: Non-Outlier Range Длительность операции, мин.

70 Median 65 25%-75% 60 Non-Outlier Range Outliers основ ная группа Extremes группа клинического срав нения Рисунок 34 – Медиана, интерквантильный размах и диапазон распределения пациен тов в сравниваемых группах по длительности операции.

Таблица 9 – Определения различия в исследуемых группах пациентов по критерию «Длительность операции» (M ± m) Критерии ОГ (n = 17) ГКС (n = 17) р Длительность операции (мин.) 89,41 ± 4,29 70,29 ± 5,67 0, Примечание: p – достоверность различий между группами;

* – достоверность различий ОГ и ГКС (р 0,05).

Увеличение длительности операции в ОГ (рисунок 34) связано с тем, что для забора свободного аутотрансплантата требуется дополнительный хирургиче ский доступ в проекции гребня подвздошной кости.

91  Основная группа = 17*2*normal(x;

89,4118;

5,8316) Группа клинического сравнения = 17*2*normal(x;

70,2941;

7,3889) No of obs 76 80 84 88 92 96 78 82 86 90 94 98 Длительность операции (мин.) основ ная гру ппа гру ппа клинического срав нения Рисунок 34 – Гистограмма длительности операции в основной группе и в группе кли нического сравнения.

Сравнение объема интра-, послеоперационной и суммарной кровопотери Объем интраоперационной кровопотери в ОГ, как видно из рисунка 35, со ставлял 129,41 ± 37,02 мл (медиана – 100 мл, квартили – 100 и 150 мл соответ ственно). В ГКС объем интраоперационной кровопотери составлял 107,64 ± 41,66 мл (медиана – 100 мл, квартили – 50 и 150 мл соответственно).

Увеличение объема интраоперационной кровопотери в ОГ связано с дополни тельным разрезом для забора свободного аутотрансплантата, но этот объем ча стично компенсируется тем, что клювовидный отросток с прикрепляющимися мышцами остаётся интактным. Статистически значимого различия в исследуемых группах пациентов по критерию «Интраоперационная кровопотеря» не получили (таблица 10).

92  Диаграмма объема интра- и послеоперационной кровопотери Таблица данных5 4v*34c Median;

Box: 25%-75%;

Whisker: Non-Outlier Range Median 25%-75% Non-Outlier Range Outliers Объем кровопотери, мл Extremes ОГ (интраоперационно) ОГ (после операции) ГКС (интраоперационно) ГКС (после операции) Рисунок 35 – Медиана, интерквантильный размах и диапазон распределения объема кровопотери (интра- и послеоперационной) в сравниваемых группах.

Объем послеоперационной кровопотери в ОГ составил 70 ± 14,11 мл (меди ана – 75 мл, квартили – 60 и 80 мл соответственно). В ГКС объем послеопераци онной кровопотери составлял 63,23 ± 14,80 мл (медиана – 65 мл, квартили – 50 и 80 мл соответственно). Статистически незначимое увеличение объема послеопе рационной кровопотери в ОГ связано с дополнительным кожным разрезом.

Таблица 10 – Определения различия в исследуемых группах пациентов по критерию «Кровопотеря» (M ± m) Критерии ОГ (n = 17) ГКС (n = 17) р Интраоперационная кровопотеря (мл) 129,41 ± 37,02 107,64 ± 41,66 0, Послеоперационная кровопотеря (мл) 70 ± 14,11 63,23 ± 14,80 0, Суммарная кровопотеря (мл) 199,41 ± 42,31 170,88 ± 49,27 0, Примечание: p – достоверность различий между группами;

* – достоверность различий ОГ и ГКС (р 0,05).

Объем суммарной кровопотери (интра- и послеоперационной) в ОГ (рису нок 36) составлял 199,41 ± 42,31 мл (медиана – 190 мл, квартили – 170 и 240 мл со 93  ответственно). В ГКС аналогичный показатель составлял 170,88 ± 49,27 мл (медиа на – 170 мл, квартили – 120 и 210 мл соответственно). Увеличение объема общей кровопотери в ОГ связано, без сомнения, с необходимостью выполнения дополни тельного хирургического доступа (рисунок 37). Несмотря на это, достоверных раз личий в исследуемых группах пациентов по критерию «Суммарный объем крово потери» не получено.

Диаграмма общей кровопотери Таблица данных6 2v*34c Median;

Box: 25%-75%;

Whisker: Non-Outlier Range Объем кровопотери, мл Median 140 25%-75% 120 Non-Outlier Range Outliers Extremes ОГ ГКС Рисунок 36 – Медиана, интерквантильный размах и диапазон распределения суммар ного объема кровопотери (интра- и послеоперационной) в сравниваемых группах.

Гистограмма общей кровопотери Таблица данных3 2v*34c ОГ = 17*20*norm al(x;

199,4118;

52,4965) ГКС = 17*20*norm al(x;

170,8824;

61,802) No of obs ОГ 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 ГКС Объем кровопотери, мл Рисунок 37 – Гистограмма распределения суммарного объема кровопотери (интра- и послеоперационной) в сравниваемых группах.

94  Сравнение сроков стационарного лечения пациентов после операции В послеоперационном периоде пациенты обеих групп были активизированы в 1-е сутки после операции. Длительность пребывания пациентов в ОГ и в ГКС на стационарном лечении после операции составляла от 5 до 9 дней (медиана – 7 дней, квартили – 6 и 8 дней соответственно) (рисунок 38). При определении до стоверности отличий исследуемых групп пациентов по сроку пребывания на ста ционарном лечении не получено (таблица 11).

Диаграмма длительности пребывания в стационаре Таблица данных8 2v*34c Median;

Box: 25%-75%;

Whisker: Non-Outlier Range 9, Длительность пребывания в 9, 8, стационаре, дни 8, 7, 7, 6, 6, Median 5, 25%-75% 5,0 Non-Outlier Range Outliers 4, основ ная группа Extremes группа клинического срав нения Рисунок 38 – Медиана, интерквантильный размах и диапазон распределения пациен тов сравниваемых группах по сроку стационарного лечения после опе рации.

Таблица 11 – Определения различия в исследуемых группах пациентов по критерию «Длительность пребывания в стационаре» (M ± m) Критерии ОГ (n = 17) ГКС (n = 17) р Длительность пребывания 7,05 ± 1,14 7,05 ± 0,96 0, в стационаре (дни) Примечание: p – достоверность различий между группами;

* – достоверность различий ОГ и ГКС (р 0,05).

95  6.2. Функциональные результаты хирургического лечения Сравнение уровня болевого синдрома в области плечевого сустава по данным визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) Оценка уровня болевого синдрома в области плечевого сустава по ВАШ в послеоперационном периоде проводилась спустя 1 сутки после операции. Как видно из рисунка 39, отмечается статистически значимое (р 0,05) повышение уровня болевого синдрома в ГКС до среднего значения 6,88 ± 1,4 балла (медиа на – 7 баллов, квартили – 6 и 8 баллов соответственно) на 1-е сутки после опера ции (таблица 12). Это связано, на наш взгляд, с использованием в ходе операции отсечения и последующей отсепаровкой несвободного аутотрансплантата (кост но-мышечного лоскута), и изменение его точки фиксации вызывает более суще ственное и стойкое нарушение биомеханики плечевого сустава и ведет к более длительной биомеханической дезадаптации и болевой афферентации. В случае использования в ОГ свободного аутотрансплантата уровень болевого синдрома статистически значимо (р 0,05) ниже и составляет в среднем 4,58 ± 0,93 балла (медиана – 5 баллов, квартили – 4 и 5 баллов соответственно) на 1-е сутки после операции.

Как видно из рисунка 39, в ОГ на контрольном осмотре через 3 месяца по сле операции отмечается статистически значимое (р 0,05) снижение уровня бо левого синдрома в области плечевого сустава по сравнению с 1-ми сутками после операции, среднее значение которого составило 1,83 ± 0,78 баллов (медиана – 2 балла, квартили – 1 и 2 балла соответственно). В ГКС среднее значение уровня болевого синдрома составило 4,41 ± 1,22 балла (медиана – 4 балла, квартили – 3 и 5 баллов соответственно). При этом статистически значимые различия в группах не выявлены.

96  Диаграмма уровня визуально-аналоговой шкалы боли в плечевом суставе Таблица данных9 10v*34c Median;

Box: 25%-75%;

Whisker: Non-Outlier Range Уровень боли по ВАШ, баллы - ОГ, до операции ГКС, до операции ОГ, после операции ГКС, после операции ОГ, в 3 месяца после операции ГКС, в 3 месяца после операции ОГ, в 6 месяцев после операции ГКС, в 6 месяцев после операции ОГ, в 12 месяцев после операции ГКС, в 12 месяцев после операции Median 25%-75% Non-Outlier Range Outliers Extremes Рисунок 39 – Диаграмма уровня болевого синдрома с использованием ВАШ боли в области плечевого сустава в ОГ и ГКС после операции.

Таблица 12 – Определение различия в исследуемых группах пациентов по критерию «Боль по ВАШ» (M ± m) Критерии ОГ (n = 17) ГКС (n = 17) р 1 сутки после операции (балл) 4,58 ± 0,93 * 6,88 ± 1,4* 0, 3 месяца после операции (балл) 1,83 ± 0,78* 4,41 ± 1,22* 0, 6 месяцев после операции (балл) 0,23 ± 0,43* 2,76 ± 1,03* 0, 12 месяцев после операции (балл) 0,05 ± 0,24 1,11 ± 0,85 0, Примечание: p – достоверность различий между группами;

* – достоверность различий ОГ и ГКС (р 0,05).

97  Кроме того, в более поздний срок (6 месяцев) после операции в ОГ стати стически значимо снижается (р 0,05), по сравнению с предыдущим сроком, уро вень болевого синдрома в области плечевого сустава, среднее значение которого составило 0,23 ± 0,43 балла (медиана – 0 баллов, квартили – 0 и 1 балл соответ ственно). В ГКС уровень болевого синдрома в области плечевого сустава в 6 ме сяцев после операции также статистически значимо снижается, среднее значение составило 2,76 ± 1,03 балла (медиана – 3 балла, квартили – 1 и 5 баллов соответ ственно). При этом статистически значимые различия в группах не выявлены.

Следует отметить, что сохранение болевого синдрома в области оперативного вмешательства в ГКС ограничивает процесс реабилитации плечевого сустава и отдаляет возвращение к трудовой деятельности.

В срок 1 год после операции болевой синдром в ОГ полностью отсутство вал, среднее значение составило 0,05 ± 0,24 балла (медиана – 0 баллов, кварти ли – 0 и 0 баллов соответственно). Достоверных статистических отличий с предыдущим сроком обследования (6 месяцев) не выявлено. В ГКС уровень болевого синдрома в 1 год после операции статистически значимо снижается, в сравнении с предыдущим сроком (6 месяцев), и составляет в среднем 1,11 ± 0,85 балла (медиана – 1 балл, квартили – 1 и 1 балл соответственно).

Следует отметить, что уровень болевого синдрома в области оперативного вмешательства в ГКС спустя 1 год после операции статистически значимо ниже исходного дооперационного. При этом статистически значимые различия в ис следуемых группах по уровню болевого синдрома по ВАШ спустя 1 год после операции не наблюдаются.

Таким образом, уровень болевого синдрома в ОГ статистически значимо ниже во всех периодах наблюдения, начиная с 1-х суток после операции, за ис ключением срока 1 год после операции. По нашему мнению, это связано с тем, что при технике выполнения операции авторским способом не затрагиваются точки крепления сухожильно-мышечного каркаса плечевого сустава, что кос венно позволяет полностью восстановить функцию оперированной верхней ко нечности.

98  Уровень и длительность болевого синдрома в области забора аутотрансплантата в основной группе Болевой синдром в области забора свободного аутотрансплантата у пациен тов в ОГ в 1-е сутки после операции был умеренным (средний балл по ВАШ – 4,76 ± 0,98, медиана – 5,0 баллов, квартили – 4 и 6 баллов соответственно), стати стически значимо купировался (критерий Вилкоксона, р = 0,000293) путем введе ния нестероидных противовоспалительных препаратов и ко дню выписки состав лял в среднем 0,47 ± 0,49 баллов (медиана – 0,0 баллов, квартили – 0 и 1 балл со ответственно) (рисунок 40). Длительность болевого синдрома в проекции забора аутотрансплантата составляла от 1 до 6 дней (в среднем – 3,76 ± 1,34 дня, медиа на – 4 дня, квартили – 3 и 5 дней соответственно), что не повлияло на исход хи рургического лечения. Пациенты, оперированные в ОГ, могли приступать к пол ной нагрузке на обе нижние конечности, начиная с 1-х суток после операции (ри сунок 41).

Диаграмма по критерию ВАШ боли в месте забора аутотрансплантата Таблица данных18 2v*17c Median;

Box: 25%-75%;

Whisker: Non-Outlier Range Критерий ВАШ боли, баллы * Median 25%-75% 0 Non-Outlier Range Outliers - 1 сутки после операции Extremes день в ыписки из стационара Рисунок 40 – Медиана, интерквантильный размах и диапазон распределения пациен тов сравниваемых группах по критерию ВАШ боли в месте забора ауто трансплантата.

99  Var4 = 17*1*norm al(x;

3,7647;

1,3477) Длительность болевого синдрома, дни 1 2 3 4 5 Количество пациентов (основной группы) Рисунок 41 – Длительность болевого синдрома в области гребня подвздошной кости у пациентов в ОГ.

Сравнительный анализ объема движений оперированной верхней конечности Сгибание плеча В 3 месяца после операции в ОГ, как видно из рисунка 42, отмечается ста тистически значимое (критерий Вилкоксона для связанных групп, р = 0,000438) увеличение сгибания в плечевом суставе, по сравнению с исходным уровнем (в среднем – 110,29 ± 5,64°, медиана – 110°, квартили – 105° и 115° соответственно).

В ГКС отмечается статистически незначимое (р = 0,162573) уменьшение сгиба ния, по сравнению с исходным уровнем (в среднем – 90,29 ± 4,11°, медиана – 90°, квартили – 85° и 95° соответственно). Различия объема сгибания в 3 месяца после операции в исследуемых группах значимы (критерий Манна – Уитни для несвя занных групп, р = 0,006321).

100  Диаграмма объема движ ения в плечевом суставе (сгибание) Таблица данных10 8v*34c Median;

Box: 25%-75%;

Whisker: Non-Outlier Range Объем движения, градусы сгибание до операции (ГКС) сгибание до операции (ОГ) сгибание 3 месяца (ОГ) сгибание 3 месяца (ГКС) сгибание 6 месяцев (ОГ) сгибание 6 месяцев (ГКС) сгибание 1 год (ОГ) сгибание 1 год (ГКС) Median 25%-75% Non-Outlier Range Outliers Extremes Рисунок 42 – Диаграмма объема движения в оперированном плечевом суставе (сгиба ние) в ОГ и ГКС после операции.

Как видно из приведенной выше диаграммы, в 6 месяцев после операции в ОГ отмечается статистически значимое (критерий Вилкоксона для связанных групп р = 0,000982) увеличение объема сгибания в плечевом суставе, по сравне нию с предыдущим сроком (3 месяца) при среднем значении 117,94 ± 3,14° (меди ана – 120°, квартили – 120° и 120° соответственно). В ГКС отмечается статистиче ски значимое (критерий Вилкоксона, р = 0,000438) увеличение объема сгибания в плечевом суставе в сравнению с предыдущим сроком обследования (3 месяца), который в среднем составил 99,41 ± 5,98° (медиана – 100°, квартили – 95° и 105° соответственно). Различия в показателях объема сгибания в 6 месяцев после опе рации в исследуемых группах значимы (критерий Манна – Уитни для несвязан ных групп, р = 0,008418).



Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.