авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Петрозаводский государственный университет»

На правах рукописи

Зарипова Юлия Рафаэльевна

КЛИНИЧЕСКИЕ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С

ОТЯГОЩЕННЫМ ПЕРИНАТАЛЬНЫМ АНАМНЕЗОМ

Специальность 14.01.08 - педиатрия

03.03.01 - физиология диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Мейгал Александр Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор Макарова Валерия Ивановна Петрозаводск - ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений………………………………………………………………… Введение....................................................................................................................... Глава 1. Обзор литературы…..…………………………………………………….. Особенности строения и функции двигательной системы в детском 1.1.

возрасте.……………………………………………...…………………..……. Недоношенный ребенок: вопросы терминологии, эпидемиологии, 1.2.

физиологии…………………...………………………………………….......... Функциональная характеристика синдрома двигательных 1.3.

нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии………….... Электромиография…………………………………………………… 1.4.

Глава 2. Методика исследования…………………………………………………. Характеристика группы недоношенных детей…………………….. 2.1.

Характеристика группы доношенных детей без отклонения в 2.2.

неврологическом статусе…………………………………………………..… Характеристика группы доношенных детей с проявлениями 2.3.

синдрома двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии………………………………………………………………... Методы электромиографии…………….………….………………… 2.4.

Методы реабилитации………………………………………………... 2.5.

Глава 3. Клинико - электромиографическая характеристика функционального состояния двигательной системы в группе недоношенных детей в возрасте недель жизни…..………………………………………………….…........................ Клиническая характеристика функционального состояния 3.1.

двигательной системы в группе недоношенных детей в возрасте 6 недель жизни………………………………………………………………………… Электромиографические характеристики функционального 3.2.

состояния двигательной системы в группе недоношенных детей в возрасте 6 недель жизни ………..................................................................................... Глава 4. Клинико - электромиографическая характеристика функционального состояния двигательной системы доношенных детей без отклонения в неврологическом статусе в возрасте первого года жизни……………………... Клиническая характеристика функционального состояния 4.1.





двигательной системы доношенных детей без отклонения в неврологическом статусе в возрасте первого года жизни …....................... Электромиографические характеристики функционального 4.2.

состояния двигательной системы доношенных детей без отклонения в неврологическом статусе в возрасте первого года жизни………………… Глава 5. Клинико - электромиографическая характеристика функционального состояния двигательной системы у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии…………................................ Клиническая характеристика функционального состояния 5.1.

двигательной системы у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии……..…………………….... Электромиографические характеристики функционального 5.2.

состояния двигательной системы у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии……..….... Глава 6. Клинико - электромиографическая характеристика функционального состояния двигательной системы у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии в катамнезе……………….. Клиническая характеристика функционального состояния 6.1.

двигательной системы у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии в катамнезе………………………………………………………………….…. Электромиографические характеристики функционального 6.2.

состояния двигательной системы у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии в катамнезе……………………………………………….……………………. Глава 7. Обсуждение результатов……………………………………………….. Выводы…………………………………………………….………………………. Практические рекомендации……………………………………………….…….. Библиографический список использованной литературы……………………... СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЦНС - центральная нервная система ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ГИЭ - гипоксически - ишемическая энцефалопатия СДН - синдром двигательных нарушений ПКВ - постконцептуальный возраст иЭМГ - интерференционная электромиограмма ЭМГ - электромиография ПДЕ - потенциал двигательной единицы ДЕ - двигательная единица ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Онтогенез человека, в частности развитие его двигательной системы, остается актуальной научной проблемой современной физиологии и клинической практики. Именно на самых ранних этапах развития происходит оформление многих отклонений, которые в будущем могут привести к патологии движения.

В настоящее время в педиатрической практике все более широко применяется метод Прехтля для оценки и прогнозирования будущих неврологических нарушений у ребенка [123]. Метод Прехтля заключается в видеозаписи и анализе паттернов движений новорожденного ребенка на протяжении многих дней. Это позволило с высокой степенью вероятности предсказывать появление двигательных нарушений у детей в более старшем возрасте [109]. Подобная методика применима и к недоношенным детям [66, 109].





Сравнительное исследование развития двигательной системы у недоношенных и доношенных детей интересно с точки зрения соотношения календарного и биологического возраста детей. Недоношенные и доношенные дети могут находиться в одном постнатальном возрасте (возрасте после рождения), но поскольку время рождения может различаться на несколько недель и даже месяцев, эти дети находятся в разном постконцептуальном возрасте, который включает гестационный и постнатальный возраст. В этой связи возникает интересная онтогенетическая парадигма: в какой мере внутри и внеутробные факторы среды и фактор времени влияют на развитие двигательной системы ребенка? Очевидно, что ребенок, родившийся преждевременно, уже несколько недель будет подвергаться действию бльшей гравитации и более низкой температуры в сравнении с ребенком того же гестационного возраста, но пока находящегося внутриутробно [31], что не может не отразиться на его развитии.

С 01 января 2012 г. Российская Федерация перешла на новые критерии живорождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): родившимся официально считается ребенок, появившийся не менее чем на 22 - й неделе беременности, с весом в момент отделения от пуповины граммов и более. При этом у него, естественно, должно быть сердцебиение и пульсация пуповины. При невозможности измерить точный вес для определения живорождения используется размер – не менее 25 сантиметров в длину [58]. В этой связи, очевидно, что количество глубоконедоношенных детей будет неуклонно расти, что обуславливает необходимость специалистов, работающих с данной категорией детей углублять свои знания по анатомии, физиологии, неврологии, фармакологии и другим областям науки.

В настоящее время для оценки морфофункционального и психомоторного развития ребенка и соответствия его гестационному возрасту применяются различные неврологические шкалы [97, 120, 147]. В первую очередь в этих шкалах оценивается двигательная активность, являющаяся первичной и преемственной по отношению к другим формам деятельности плода, младенцев и детей старшего возраста [66].

Морфологическое развитие двигательной системы ребенка уже достаточно подробно документировано, начиная с первых дней жизни. После рождения внутриутробное развитие мышечных волокон ребенка претерпевает первое существенное передифференцирование, которое заключается в уменьшении пропорции быстрых недифференцированных волокон класса IIc и появлении медленных волокон [76]. Вместе с тем, функциональное состояние двигательной сферы ребенка, например, максимальную скорость, силу и ритм сокращений мышцы, точность движений, можно тестировать, начиная только с 3-6-летнего возраста. Это ограничивает понимание развития двигательной системы ребенка в самом раннем возрасте.

Уже проведены исследования нейромышечного статуса (НМС) с помощью традиционных параметров у здоровых детей и детей с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни [32], но данных о функционировании двигательной системы детей, особенно в раннем возрасте, все равно недостаточно. Еще меньше работ посвящено новорожденным детям.

С другой стороны в настоящее время в педиатрической неврологии не теряет своей актуальности проблема перинатальных гипоксических поражений мозга у новорожденных детей. Именно перинатальная патология нервной системы у детей, частота которой, по последним данным, составляет до 80% всех заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) в детском возрасте 69, находится в центре внимания научной и практической медицины.

Термин «перинатальная невропатология» подразумевает нарушения ЦНС у новорожденных, которые возникают в перинатальный период (период с недель внутриутробной жизни человека по 7-е сутки жизни после рождения).

Этому периоду жизни уделяется много внимания в связи с тем, что именно в перинатальном периоде и позже реализуется до 70% заболеваний у детей и взрослых 11, 69. Медико - социальная значимость проблемы состоит в том, что гипоксия вносит существенный вклад в нарушения внутриутробного развития, в перинатальную смертность и, что особенно важно, определяет неврологическое здоровье и инвалидность с детства [60]. Это связано с тем, что перенесенная ребенком гипоксия всегда оставляет свои следы в ЦНС в виде так называемых «молчаливых инфарктов», которые могут внезапно себя проявлять при разных провоцирующих состояниях (гипертермия, инфекция, повышенная умственная нагрузка и др.) [9, 10].

Отдаленные последствия перинатального поражения ЦНС связаны с характером и временем воздействия неблагоприятного фактора, и могут проявляться от минимальных повреждений центральной нервной системы до тяжелых органических поражений. Необходимо помнить о том, что в структуре детской инвалидности превалируют болезни нервной системы и органов чувств, врожденные аномалии и психические расстройства [12, 74, 213]. По оценке ВОЗ во всем мире отмечается тенденция неуклонного роста инвалидности в детском возрасте и составляют около 10% населения земного шара, то есть более миллионов человек 152. Измерение детской инвалидности (0–14 лет) проводится только в «Докладе о глобальном бремени болезней»;

по его оценкам, она составляет 95 миллионов (5,1 %) детей, из которых 13 миллионов (0,7 %), имеют «тяжелую форму инвалидности» [228]. В России ежегодно насчитывают около 50000 инвалидов детства 11. По данным Комитета экспертов ВОЗ, у 10 % детей можно диагностировать нервно - психическое заболевание, 80% которых, по мнению детских невропатологов, связаны с перинатальной патологией (Якунин Ю.А., 1984). Что касается состояния здоровья детей Республики Карелия, по результатам всеобщей диспансеризации детского населения 2010 г., 2011 г., 2012 г. патология нервной системы занимает второе место после патологии костно - мышечной системы и желудочно кишечного тракта (по данным ГБУЗ «Республиканский медицинский информационно – аналитический центр» на 01.04.2013 г.).

В течение 2010 – 2011 годов преимущественными причинами смерти в период новорожденности в Республике Карелия были тяжелое течение постгипоксической энцефалопатии с необратимыми структурными изменениями головного мозга (доклад главного внештатного неонатолога Республики Карелия И. И. Мебеловой «Помощь новорожденным в Республике Карелия в 2012 году. Задачи на 2013 год», Республиканская научно – практическая конференция «Вопросы оказания помощи новорожденным», 15.03.12 год г. Петрозаводск). В 2012 году структура младенческой смертности изменилась. В 2 раза чаще по сравнению с предыдущими годами преобладали состояния перинатального периода, а именно внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, что составило 27,5 % (в 2011 году – 13 %), дыхательные нарушения – 40 % (в 2011 году – 26 %). Среди последних доминировал респираторный дистресс - синдром – 25 % (в 2011 году – 13 %), также увеличилось число детей с врожденной пневмонией – 12,5 % (в 2011 году - 4, %).

В 2012 году асфиксия и гипоксия, как причины смерти, отмечены в 4,4 % (1,5 ‰), дыхательные нарушения в 7,5 % случаев (2 ‰). Данная статистика свидетельствует о распространнености гипоксических состояний среди новорожденных и возможных соответствующих постгипоксических осложнениях, в первую очередь со стороны нервной системы, в частности гипоксически - ишемической энцефалопатии (ГИЭ) или церебральной ишемии, кодируемой по МКБ 10 пересмотра «Р 91.0». В разных источниках заболевание имеет следующие дефиниции: «постаноксическая энцефалопатия» [203], «перинатальная аноксическая энцефалопатия» [83], гипоксически пораженный головной мозг (Методические рекомендации МЗ РФ, 2000), при неустановленной причине энцефалопатии используют термин «неонатальная энцефалопатия» [186]. ВОЗ определяет энцефалопатию как преходящие и неклассифицированные состояния головного мозга невоспалительного генеза [88]. В основе гипоксически - ишемической энцефалопатии лежит повреждение головного мозга вследствие перинатальной гипоксии, приводящее к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития и другим признакам церебральной недостаточности. Так как церебральная ишемия может быть основанием формирования некоторых эволюционных болезней мозга (детского церебрального паралича, минимальной мозговой дисфункции и т.д.), ее относят к эволюционным заболеваниям нервной системы [65, 69].

Среди клинических проявлений церебральной ишемии самым распространенным (в структуре инвалидности стоит на первом месте 120 ) и неоднозначным является синдром двигательных нарушений, который проявляется изменением мышечного тонуса и спонтанной двигательной активности, нарушением краниальной иннервации, а также угнетением рефлексов. Неоднозначность данного синдрома заключается в неоднородности его клинических проявлениий, а также отсуствием упоминания о нем во многих существующих классификациях. Например, в применяемой раньше классификации Ю. А. Якунина и соавторов, а также в современной классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных детей двигательные нарушения отсутствуют в острый период или встречаются в возможных исходах церебральной ишемии. Однако, в ряде зарубежных классификаций неонатальной энцефалопатии [120, 200, 203], нарушения двигательной системы у новорожденных детей могут наблюдаться уже с рождения. На практике педиатр нередко отмечает разнообразные отклонения в двигательной сфере новорожденных детей, требующие их тщательной клинической дифференцировки и по необходимости их коррекции.

Двигательная функция младенца оценивается по состоянию мышечного тонуса и рефлекторной сферы в виде описания лабиринтных, шейно – тонических, пассивных, спонтанных генерализованным и глубоких рефлексов (периостальных и сухожильных) новорожденного 65. Оценка периостальных рефлексов у новорожденного ребенка изолированно от других показателей малоинформативна по причине их лабильности 69. Среди перечисленных выше двигательных характеристик мышечный тонус новорожденного ребенка является одним из важных критериев не только состояния нервной системы, но и общего состояния ребенка. На изменения мышечного тонуса могут влиять различные факторы, в этой связи необходимо помнить о девиантных или транзиторных отклонениях в неврологическом статусе младенца, особенно в первые три месяца жизни, когда у ребенка наблюдается физиологическая гипертония. Таким образом, оценка функций двигательной системы (мышечного тонуса, рефлексов, двигательной активности) общепринятыми клиническими способами может быть не объективной и не позволяет качественно оценивать ее отклонения.

Одним из современных информативных методов оценки функционального состояния двигательной системы является электромиография (ЭМГ), которая активно используется в клинической, спортивной и восстановительной медицине. Кроме того, данный метод используется для исследования развития двигательной функции организма. Благодаря ЭМГ можно оценить состояние не только целой мышцы, но и отдельного мышечного волокна, отдельной двигательной единицы (ДЕ). В частности, анализ потенциала действия двигательных единиц (ПДЕ) по отдельным параметрам ПДЕ (амплитуда, длительность, количество фаз, площадь) позволяет судить о поражении мышечной или нервной части двигательной системы. Однако данная методика требует внутримышечного введения электродов, а стимуляционную электронейромиографию не всегда возможно применить для исследования ребенка [227]. В настоящее время используется линейный и нелинейный анализ интерференционной электромиограмы (иЭМГ).

В качестве линейных методов ЭМГ применяют турн - амплитудный анализ иЭМГ и спектральный анализ ПДЕ при накожном отведении, отличающиеся хорошей переносимостью испытуемыми и не требующие учета нагрузки [133, 136, 144, 165, 172, 198, 230], что особенно важно при работе с детьми раннего возраста. Преимущество накожной электромиографии заключается в ее неинвазивности, безболезненности и доступности.

Поскольку иЭМГ представляет собой нелинейный процесс, в последнее время существует большой интерес к ее нелинейным параметрам [188]. В настоящее время появились современные нелинейные методики анализа иЭМГ (рекуррентный количественный анализ (RQA), фрактальный анализ и расчет энтропии), с помощью которых возможно изучить центральные стратегии двигательной системы [176, 178, 179]. Webber et al. при помощи RQA установил, что незначительные изменения характера иЭМГ могут иметь бльшее влияние на процент детерминизма и рекуррентности сигнала, чем на линенйные спектральные характеристики. иЭМГ имеет в основе фрактальную размерность, что также указывает на нелинейность этого сигнала [224].

Известно несколько исследований, в которых применен фрактальный анализ и расчет энтропии электромиографического сигнала в разных возрастных группах [145, 148]. Нелинейный анализ иЭМГ показал себя как более чувствительная по сравнению с традиционными методика оценки состояния периферического отдела двигательной системы [209].

Таким образом, наряду с субъективными методами клинического обследования представляется необходимым проведение инструментального исследования возрастной динамики функционального состояния периферического отдела двигательной системы у детей разного гестационного возраста жизни и разного неврологического статуса.

Цель и задачи исследования Цель данной работы: на основании выявления клинико нейрофизиологических особенностей двигательной системы детей раннего возраста определить прогноз развития и оптимизировать программу немедикаментозной реабилитации детей в зависимости от их фунционального состояния.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

Провести анализ анамнеза и катамнеза доношенных и недоношенных 1.

детей, а также детей первого года жизни с синдромом двигательных нарушений.

Выявить клинические особенности двигательной системы доношенных 2.

и недоношенных детей и детей первого года жизни с синдромом двигательных нарушений.

Исследовать линейные и нелинейные параметры интерференционной 3.

поверхностной электромиограммы у недоношенных детей низкой степени риска с гестационным возрастом 31/32 недели в первые шесть недель жизни.

Изучить линейные и нелинейные параметры интерференционной 4.

поверхностной электромиограммы у здоровых доношенных детей первого года жизни с гестационным возрастом 38/39 недель.

Дать характеристику поверхностной интерференционной 5.

электромиограммы на основе линейных и нелинейных параметров у доношенных детей первого года жизни, имеющих синдром двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии.

Определить прогноз развития доношенных и недоношенных детей и 6.

детей с синдромом двигательных нарушений на основании полученных клинико-электромиографических данных.

Оценить влияние реабилитационных мероприятий на соматический и 7.

неврологический статус, параметры интерференционной электромиограммы у доношенных и недоношенных детей и у детей первого года жизни с синдромом двигательных нарушений.

Положения, выносимые на защиту У здоровых доношенных детей двигательная система по данным 1.

электромиографии приобретает черты взрослого человека уже на второй неделе постнатальной жизни.

Особенностью недоношенного ребенка по сравнению с доношенным 2.

является более быстрое созревание двигательной системы под действием внеутробных факторов.

Динамика созревания двигательной функции у детей с синдромом 3.

двигательных нарушений характеризуется конвергенцией параметров электромиограммы со здоровыми детьми в течение первого года жизни.

Немедикаментозные методы ре - и абилитации детей раннего возраста 4.

на фоне их высоких компенсаторных возможностей позволяют быстрее адаптировать их к качественно новым внеутробным условиям жизни, снизить медикаментозную нагрузку и улучшить их физическое и психомоторное развитие.

Научная новизна В настоящей работе впервые применено комплексное нейрофункциональное исследование периферического отдела двигательной системы у детей первого года жизни с разным неврологическим статусом.

Впервые при исследовании развития двигательной системы у детей разного гестационного возраста и неврологического статуса использованы новые нелинейные методы обработки интерференционной электромиограммы.

У недоношенных детей низкой степени риска выявлена «упрощенная структура» интерференционной электромиограммы, что подтверждает бльшую уязвимость двигательной системы данной категории детей и зависимость от окружающих постнатальных условий жизни.

У детей с двигательными нарушениями при гипоксически – ишемической энцефалопатии подтвержден функциональный характер этих нарушений.

Проведение комплексного клинико электромиографического исследования периферического отдела двигательной системы у детей разного гестационного возраста и неврологического статуса выявило достаточные компенсаторные резервы нервной системы в раннем возрасте.

В настоящей работе впервые применено комплексное немедикаментозное воздействие на детей разного гестационного возраста и неврологического статуса.

Теоретическое и прикладное значение Теоретическое значение настоящей работы заключается в комплексном 1.

нейрофизиологическом описании развития функционального состояния периферического отдела двигательной системы человека в возрастном аспекте (от 32 недель гестационного возраста до 12 месяцев жизни). Это может быть использовано в качестве объективного критерия возрастной нормы развития двигательной системы, а также вносит вклад в понимание онтогенеза двигательной системы человека.

Дано обоснование применения линейного и нелинейного метода 2.

обработки сигнала интерференционной электромиограммы для выявления нейрофункциональной стадии патологии двигательной системы.

Прикладное значение состоит в использовании комплексного 3.

нейрофункционального исследования (линейный анализ и нелинейный анализ интерференционной электромиограммы) периферического отдела двигательной системы у детей разного гестационного возраста и разного неврологического статуса. Это позволяет не только диагностировать вовлечение нервно мышечной системы в патологический процесс уже на начальных этапах заболевания, но и разрабатывать комплекс лечебных, реабилитационных и абилитационных мероприятий. Данная методика может применяться при наблюдении в динамике, прогнозирования изменений двигательной системы в будущем, а также для оценки эффективности проводимого лечения.

Реализация результатов исследования Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно – практической конференции «Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ (06.06 - 07.06.07 г., г. Уфа), на II Всероссийской с международным участием конференции по управлению движением «Управление движением Motor control» (30.01 - 01.02.08 г., г.

Петрозаводск), на XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (15.02 - 18.02.10 г., г. Москва), на III Всероссийской с международным участием конференции по управлению движением «Управление движением Motor control» (17.06 - 19.06.10 г., г.

Великие Луки), на V Всероссийском Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество»

(27.09 - 28.09.10 г., г. Москва);

на IV Всероссийской с международным участием конференции по управлению движением, приуроченной к 90 - летнему юбилею кафедры физиологии ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ» - ГЦОЛИФК (01.02 03.02.12 г., г. Москва), а также на республиканских конференциях.

Материалы исследования опубликованы в тезисах республиканских, международных, Всероссийских конференций. По материалам исследования опубликовано 24 работы, из них 14 статей в научно-практических журналах, рецензируемых ВАК (4 статьи – в Scopus).

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Особенности строения и функции двигательной 1.1.

системы в детском возрасте Движения, как и другие функции, развиваются по известному эволюционному закону повторения в индивидуальном развитии (онтогенезе) основных этапов филогенеза [66]. A. Peiper (1962 ) отмечает, что грудной ребенок имеет целый ряд движений, свойственных организмам, предшествующих филогенетических стадий. В частности, строгая ориентация ребенка на животе с горизонтальным положением ротовой щели и теменем кверху формируется еще у рыб. Ритмическая локомоция младенца при ползании на животе свойственна амфибиям, а также более высоко стоящим в филогенетическом ряду – опоссуму и кенгуру. Перекрестная координация, заключающаяся в одновременном продвижении двух расположенных накрест конечностей попеременно с двумя другими, характерна для грудного ребенка при ползании и у ребенка и взрослого человека при ходьбе [191].

Двигательная система человека проходит длительный этап постнатального созревания, который включает в себя становление, как скелетной мускулатуры, так и нервных центров [4, 5].

На уровне двигательных единиц (ДЕ), представляющих собой структурно функциональные элементы двигательного аппарата, осуществляется разнообразные формы моторной активности у ребенка. ДЕ представляют собой многофункциональное образование, состоящее из альфа - мотонейрона, его аксона со множественными ветвлениями, нервно - мышечного синапса и мышечных волокон, иннервируемых данным альфа - мотонейроном [171].

Мышечное волокно скелетной мышцы иннервируется только одним аксоном и имеет только один нервно - мышечный синапс [164]. Мышечные волокна первоначально получают множественную иннервацию, однако затем происходит элиминация избыточных входов [201]. Альфа - мотонейроны одного мотонейронного пула, представляющего собой совокупность двигательных единиц всей мышцы или крупной ее головки, образуют компактную группу в передних рогах спинного мозга и частично могут перекрываться альфа мотонейронами другой мышцы [22]. Функция альфа мотонейронов заключается в передаче информации в мышечную часть двигательных единиц о скорости, длительности и степени сокращения, информация мотонейронного пула поступает со всей мышцы. Таким образом, вместе с организацией активности всего мотонейронного пула кодирование моторного акта происходит благодаря электрофизиологическим свойствам мотонейронов. В итоге альфа - мотонейроны и мотонейронный пул конвергирует на себе супраспинальные и сегментарные влияния и представляют собой “конечный общий путь” двигательной системы.

По своим функциональным свойствам ДЕ в нейрофизиологии подразделяются на медленные и быстрые. Малые альфа – мотонейроны иннервируют медленные ДЕ, являющиеся низкопороговыми и неутомляемыми в тонических медленных движениях) и обеспечивающие (участвуют антигравитационную функцию (поддержание позы). Быстрые ДЕ высокопороговыми и быстроутомляющимися, иннервируются большими альфа – мотонейронами и обеспечивают быстрые (фазические) движения. Мышечная часть двигательной единицы созревает несколько позднее нейронной части, поэтому к моменту рождения ДЕ новорожденных млекопитающих по своим механическим свойствам не полностью дифференцированы на быстрые и медленные [156], а дифференциация волокон на окислительные, гликолитические и окислительно гликолитические происходит из недифференцированных волокон вплоть до двухлетнего возраста [78, 79].

Исследования показали, что импульсная активность ДЕ новорожденного состоит из двух отчетливых паттернов [33, 177]: “стабильного” (~75%) в виде стационарно импульсирующих ДЕ с частотой 7 – 15 имп/с и “периодического” паттерна (~25%), в котором ДЕ импульсируют группами по 5 – 20 разрядов при частоте 20 – 50 имп/с с короткими (по 0,5 – 1 с) периодами “молчания”.

Особенности импульсации – высокая частота и короткие серии разрядов – позволяют отнести эти ДЕ к классу “быстрых” ДЕ, а мышечные волокна можно соотнести с недифференцированными волокнами класса IIc, которые постепенно исчезают после рождения, как у крысят, так и у детей [75].

Тип мышечных волокон у новорожденных млекопитающих ближе по свойствам к быстрым волокнам [201]. H. F. R. Prechtl [195] дифференцирует двигательную активность по типу (тоническая или фазическая), а также по распространенности (общая или изолированная). В качестве примера общего тонического типа активности у детей раннего возраста можно привести вздрагивание, а изолированного типа - подергивания. К общей фазической двигательной активности у младенцев относятся генерализованные движения, а изолированной – отдельные движения конечностей. А. А. Гидиков [26] в своей классификации выделяет фазические ДЕ, практически идентичные ДЕ типа FF (fatiquable, быстрые, утомляемые), выделяемые в классификации R. Burce с соавт. [108], а также тонические ДЕ, соответствующие ДЕ типа FR (resistant, быстрые, устойчивые к утомлению) и ДЕ типа S (slow, медленные). Тип ДЕ FR представляют собой промежуточную форму, которая характеризуется бльшим сходством с ДЕ типа FF. В нашем организме все мышцы представлены как медленными, так и быстрыми ДЕ, но преобладание тех или иных ДЕ будет зависеть от функции мышцы. В частности, в мышцах, участвующих в антигравитационной функции (мышцы туловища и проксимальных отделов конечностей, камбаловидная мышца), преобладают медленные ДЕ, а в мышцах обеспечивающих выполнение точных произвольных движений (мышцы дистальных отделов конечностей) – быстрые ДЕ. При выполнении дифференцированных двигательных актов сокращение мышцы может начинаться с активизации различных ДЕ [70]. Исследования на крысятах показали, что у них при рождении даже такая типично медленная мышца, как камбаловидная, на 50% состоит из быстрых волокон, а на электромиограмме (ЭМГ) преобладает фазная активность [126, 212]. Трансформация быстрых волокон в медленные, которая обычно занимает 3 недели, замедляется при вывешивании животного, то есть при микрогравитации [124]. В ходе постнатального развития возможен переход одного типа волокон в другой.

Обычно быстрые гликолитические волокна превращаются в быстрые окислительно - гликолитические и в медленные окислительные [146]. В литературе имеются данные и о возможности обратного превращения медленного мышечного волокна в быстрое волокно [201]. В целом, постнатальное развитие характеризуется постепенным выделением медленных волокон из популяции быстрых волокон, постепенной дифференциацией размеров и синаптических входов мотонейронов.

Характер импульсации ДЕ может быть длительным стационарным или короткими сериями и зависит от так называемого “тонического порога” мотонейрона. При превышении этого порога при возбуждении мотонейрона характер импульсации будет всегда тоническим, а при пороге ниже тонического - всегда фазным, короткими сериями [134]. Для больших мотонейронов («быстрые» ДЕ) тонический порог достаточно высокий и, напротив, для малых мотонейронов («медленных» ДЕ) - низкий. В процессе филогенеза и онтогенеза происходит смена моторного поведения с тонического типа на фазический путем смены уровней регуляции на паллидо - рубральный, стриато нигральный, а затем таламо - кортикальный [99]. Двигательная активность занимает особое место в общей эволюции нервной системы.

Методические подходы к изучению нервной системы недоношенного ребенка изложены в следующих концепциях: нейроэоволюционная концепция H. F. R. Prechtl [197], концепция P. Casaer [111], концепция Гарвардской медицинской школы [94, 189], концепция развития T. G. R. Bower [105], психоаналитическая концепция [82] и ряд других концепций [2, 21, 205].

В течение большого количества времени H. F. R. Prechtl [197] разрабатывал оригинальную схему взглядов на процесс развития нервной системы у человеческого плода, новорожденного и ребенка. Основными положениями и представлениями данной нейроэволюционной концепции является следующие:

онтогенетическая адаптация (смена двигательной активности для адекватной адаптации организма к условиям внутренней и внешней среды на различных этапах онтогенеза), функциональный репертуар (совокупность рефлексов, реакций, поведения для удовлетворения внешних и внутренних требований среды), каждый этап развития имеет свою организацию нервной системы (незрелый или недоношенный ребенок имеет неоптимальную организацию нервной системы), двигательная активность первична по отношению к другим формам деятельности плода и младенца, четкая преемственность основных функций плодов, новорожденного и младенца от антенатального к постнатальному периоду жизни [197]. На примере двигательной активности у плода, новорожденного ребенка и младенца отмечается функциональная преемственность, при этом столь драматический процесс, как роды, не является сколько - нибудь значимым для формирования одних видов двигательной активности, реакций и рефлексов и угасания других видов. Данный факт подтверждается и проведенным ЭМГ исследованием у новорожденных детей [52, 53]. Таким образом, процессы созревания нервной системы имеют свои закономерности, находящиеся в некоторой временной несогласованности (асинхронии) с кризисными периодами созревания организма в целом [66].

Экспериментальные исследования свидетельствуют о первичном возникновении двигательной активности по отношению к чувствительности.

Однако если антенатально контроль позы и движений направлен на развитие нервно - мышечной системы, то постнатально контроль позы становится частью витальных функций (обеспечение дыхательного и пищевого поведения) [111, 206].

При исследовании двигательной системы особое внимание уделяется исследованию активности ДЕ.

Электромиографическая ДЕ у новорожденных гомойотермных животных по сравнению с взрослыми имеет следующие особенности: низкую амплитуду потенциала, большую пропорцию моно - и полифазных потенциалов, повышенную длительность потенциала, непостоянство всех названных выше параметров [16]. В раннем постнатальном периоде отмечается повышенная синхронизация импульсов ДЕ, обусловленная однородностью размеров и электрических свойств мотонейронов, их повышенной возбудимостью, одинаковой частотой импульсации [16, 53]. Интерференционная ЭМГ (иЭМГ) новорожденного ребенка характеризуется в основном фазическими паттернами:

1) короткими (1 с) высокоамплитудными вспышками ЭМГ, 2) группированием с частотой ~10 Гц, 3) “нерегулярной” активностью, а также стационарной низкоамплитудной ЭМГ [50, 177]. Фрактальный анализ иЭМГ новорожденных показал, что она менее сложна и менее хаотична по сравнению с взрослыми, и содержит “скрытые ритмы” [50, 178]. В целом, активность двигательной системы новорожденного отчетливо “быстрее” активности взрослых людей.

Теплокровные организмы развиваются и адаптируются к изменяющимся условиям среды благодаря своей двигательной активности, что позволяет подразделять онтогенез ребенка в соответствие с фазами развития двигательной функции [6, 65]. Например, микрогравитация, согревание (гипертермия) и гипоксия в фетальном периоде развития, то есть в предельно молодом, внутриутробном возрасте представляют собой единую стратегию выживания, которая состоит из отдельных условий [51, 53]. Эти отдельные условия вызывают однонаправленные адаптивные моторные реакции в виде снижения мышечного тонуса и консервации быстрых свойств мышечных волокон. В определенном смысле невесомость однонаправлена с гипертермией и гипоксией по действию и вероятно, с сенсорной депривацией [51, 194]. Фетальный период благоприятствует развитию фазного компонента двигательной активности и быстрых (fast) свойств мышечный волокон [51]. В исследованиях установлено, что в течение первого года жизни у новорожденного постепенно исчезает “периодический” паттерн активности ДЕ с его характерной высокочастотной импульсацией [177], а также происходит постепенное освобождение от флексорной позы, которая внутриутробно служила в качестве удобной, сберегающей объем, “упаковки” для плода [51]. В течение первого года происходит своеобразная “распаковка” флексорной позы ребенка и постепенное, в несколько этапов, созревание “антигравитационных” реакций: 1) удержание головки в 2.5 месяца;

2) поза «сидя» в 5–6 месяцев и 3) поза «стоя» в 11–12 месяцев с последующей ходьбой и бегом [6], а также созревание медленных мышечных волокон [126].

Существует обширная база данных о морфологическом развитии двигательной системы у человека [49]. Постнатально претерпевают изменения как физиологические, так и морфологические свойства двигательных единиц [16, 116, 156, 208]. Классификация развития моторного аппарата у животных А.

В. Бурсиана дает представление о становлении двигательной активности гомойотермов [16]. В частности, антенатально происходит спонтанная, нейрогенная активность двигательной системы, далее двигательное возбуждение может вызываться рефлекторно по принципу «все или ничего», то есть стимул просто вызывает ответ по достижении порога. В последующую стадию рефлекторный ответ становится градуальным, то есть модулируется стимулом. Четвертая стадия в ответ на постоянный стимул характеризуется появлением тонических реакций. Все эти стадии по своему характеру являются периодическими. Морфологической особенностью нервной деятельности плодов и новорожденных, по мнению А. В. Бурсиана, является незрелость нейронального аппарата и межнейрональных контактов, малая скорость проведения по немиелинизированным волокнам, низкие частоты разрядов и неодновременность созревания структур нервной системы [16].

Вместе с тем, функциональное состояние двигательной сферы ребенка можно тестировать начиная только с 3 – 6 - летнего возраста, например максимальную скорость, силу и ритм сокращений мышцы, точность движений [13, 49].

А. И. Аршавский создал периодизацию созревания двигательной системы на основе выделения этапов развития антигравитационных и двигательных реакций [6].

Нейронная организация развивается преимущественно с 5 месяцев гестации, длится годами в постнатальной жизни и состоит из ряда явлений:

организации и дифференциации подпластиночных нейронов;

построении, ориентации и распределения по слоям корковых нейронов;

ветвлении дендритов и аксонов;

формировании синаптических контатов;

смерти клеток и селективной элиминации нейронных процессов и синапсов;

пролиферации и дифференциации глии [65]. На 15 – 16 – ой неделе гестации начинается синаптогенез и продолжается на втором году постнатальной жизни. К 11 годам жизни происходит разрушение около 40% сформировавшихся синапсов.

Необходимо отметить, что синаптогенез является важнейшим процессом, определяющим пластичность нервной системы и ее возможность к дальнейшему развитию [65]. Начиная со второго триместра беременности и вплоть до взрослого возраста, особенно в первые месяцы жизни, происходит миелинизация. Особое значение в морфологическом и функциональном развитии нервной системы приобретает образование и миелинизация кортикоспинальных путей, которая начинается приблизительно на 36 - й неделе гестации и продолжается первый год после рождения. Критический период формирования кортикоспинальных проводников приходится на 4 - 6 - й месяцы жизни, что способствует появлению произвольных, манипулятивных движений [65]. С 6 - 10 лет миелинизация распространяется на ветви третьего и четвертого порядка, и к возрасту 11 - 13 лет структура сходна со взрослыми.

Периферические спинномозговые нервы новорожденных детей по сравнению с взрослыми тонкие и достигают размеров взрослых только к 2 – 3 - годам [49].

Перечисленные выше особенности, качественно и количественно неоднородная функциональная активность верхних и нижних конечностей человека находят свое отражение на электронейромиограмме. В частности, в отличие от нижних конечностей верхние конечности характеризуется более высокими значениями скорости проведения импульса по двигательным и чувствительным волокнам нервов, амплитуд невральных вызванных потенциалов и относительно меньшим числом функционирующих ДЕ в мышцах кистей [7]. Наиболее активный подъем величины скорости проведения импульса по нервам верхних конечностей отмечается в первом полугодии жизни (преимущественно в первые 3 месяца), обеспечивая развитие двигательных функций рук;

по нервам нижних конечностей – во втором полугодии жизни (максимально в 9 - 12 месяцев), когда происходит реализация формирования основных двигательных функций ног – стояние и ходьба.

Критериями динамики двигательной функции младенца являются основные показатели моторики – мышечный тонус, глубокие рефлексы (периостальные и сухожильные), лабиринтные и шейно - тонический рефлексы, пассивные и спонтанные генерализованные движения.

У новорожденных детей мышечный тонус является одной из основополагающих характеристик не только двигательной активности, но и состояния нервной системы и общего состояния ребенка. По мнению большинства авторов под мышечным тонусом понимается состояние определенного постоянного напряжения, присущего здоровой мышце. P. Hnik обращает внимание на то, что под термином мышечный тонус следует понимать не только возможность длительно поддерживать напряжение, но и способность мышцы сопротивляться растяжению [155]. В случае длительного напряжения мышца не выполняет работу и не утомляется. В настоящее время выделяют активный и пассивный мышечный тонус. Первый формирует позу ребенка.

Пассивный мышечный тонус определяется с помощью проверки подвижности конечностей и туловища в суставах. По классическим представлениям поза здорового новорожденного ребенка представляет собой “эмбриональную позу”.

Подобная поза обусловлена преобладанием тонуса в сгибателях конечностей над тонусом разгибателей – физиологический “флексорный гипертонус”. По мнению И. А. Вахрамеевой [18, 19], флексорный гипертонус устанавливается не сразу после рождения: в первые часы, а иногда и до двух суток отмечается диффузная мышечная гипотония с адинамией, названные “родовым шоком” [126]. И. А. Вахрамеева [19] объясняет подобное явление чувствительностью к физиологической гипогликемии подкорковых ганглиев и стволовых структур, регулирующих мышечный тонус. И. А. Аршавский считает, что мышечный гипертонус в раннем постнатальном возрасте является способом адаптации организма к температуре среды ниже термоиндифферентной зоны [6]. Ряд исследований, напротив, не выявил связи между таким процессом, как роды, и формированием тех или иных видов двигательной активности, реакций и рефлексов [52, 65, 196]. В детском возрасте система терморегуляции характеризуется преобладанием теплопродукции над сосудистыми теплоизолирующими реакциями [221]. У детей первого года жизни тепло образуется в основном благодаря несократительного термогенеза в бурой жировой ткани [108]. В возрасте до 3 – х лет сократительный термогенез представлен практически всеми видами спонтанной моторной активности – от генерализованных ритмических движений до терморегуляционного мышечного тонуса [6, 103].

Состояние мышечного тонуса зависит от конституции, возраста и физиологического состояния ребенка. В частности в возрасте от 1 до 3 месяцев наблюдается постепенное снижение флексорной гипертонии и уменьшение выраженности эмбриональной позы. Вместе с активным мышечным тонусом происходит снижение пассивного мышечного тонуса в виде уменьшения сопротивления пассивному разгибанию в конечностях. С 3 до 6 месяцев активный мышечный тонус в большей мере определяется позотоническими реакциями и рефлексами, определение же пассивного мышечного тонуса принимает уже стабильный характер и мало меняется в течение последующих месяцев.

Для оценки мышечного тонуса используются угловые показатели, а также криптограммы шкалы Ballard [97] и шкалы последней модификацией L. M. S.

Dubovitz и соавт. [120].

Другой немаловажной характеристикой моторного статуса является спонтанная двигательная активность, формирующаяся уже внутриутробно. С момента своего возникновения организм начинает осуществлять физиологические отправления с затратой энергии. Вследствие этого происходит обеднение цитоплазмы пластическими веществами и энергетическими запасами. Последние факты стимулируют двигательную активность зиготы. Это приводит к тому, что за счет ее движения обогащается окружающая среда, улучшается диффузия и поставка питательных веществ и кислорода. Кроме того, являясь фактором индукции избыточного анаболизма, двигательная активность обеспечивает ускорение роста и развития организма [6]. Таким образом, эндогенной причиной двигательной активности организма в фетальный период является обеднение внутренней среды питательными веществами и кислородом и связанное с этим изменение гомеостаза. В постнатальном периоде бльшую роль в инициации двигательной активности приобретают экзогенные факторы. Спонтанная периодическая активность двигательной системы в раннем постнатальном возрасте нужна не только для подготовки к самостоятельной локомоции и продукции анаболизма, но и как мышечный тонус, является механизмом, замещающим холодовую дрожь при температуре ниже термонейтральной [6], а также играет роль посредника между температурой окружающей среды и общим развитием организма [4].

H. F. Prechtl в своей нейроэволюционной концепции считает, что спонтанная двигательная активность имеет эндогенный или центральный паттерн - генератор (central pattern generator) [197]. Исходя из данной концепции, движения, характерные для плода и ребенка раннего возраста генерализованные движения, вздрагивания, потягивания, зевание существуют вне зависимости от внешних факторов и развиваются под влиянием центрального паттерн - генератора. Генерализованные движения являются удобным объектом для исследования в связи с их частой встречаемостью, заметной длительностью (минуты) и вовлекаемостью мышц всего тела [62, 67].

Рефлекторная сфера новорожденных является критерием зрелости ребенка, характеризует его функциональное состояние и имеет определенное топическое значение. Безусловные рефлексы грудного ребенка делятся на сегментарные двигательные автоматизмы (оральные и спинальные автоматизмы) и надсегментарные позо – тонические автоматизмы. Развитие моторики ребенка имеет две взаимосвязанные тенденции: усложнение двигательных функций и угасание, редукция ряда врожденных рефлексов. В литературе представления о времени исчезновения безусловных рефлексов достаточно противоречивы, в этой связи оценка неврологической функции грудного ребенка по состоянию рефлексов новорожденных индивидуальна и требует достаточной деликатности от исследователя.

Оценка глубоких рефлексов - рефлексов растяжения вследствие активации мышечных веретен у детей раннего возраста достаточно трудна и лабильна. При рождении и в течение первых 6 месяцев наиболее регулярно вызываются коленные рефлексы. Исследование ахилловых, биципитальных и карпорадиальных рефлексов в течение первого полугодия жизни вызывает трудности, однако в более старшем возрасте перечисленные выше рефлексы хорошо выражены и приближены по диагностическому значению к таковым у больших детей и взрослых [65].

Таким образом, состояние нервно – мышечной системы может быть надежно изучено благодаря исследованию мышечного тонуса и двигательной активности ребенка.

Недоношенный ребенок: вопросы терминологии, 1.2.

эпидемиологии, физиологии Терминология Недоношенным считают ребёнка, родившегося до окончания 37 - й недели беременности. 70 – 80% недоношенных детей имеют массу тела менее 2500 г и длину тела менее 45 см, 20 – 30% — массу и рост, характерные для доношенных новорождённых [3]. В настоящее время существуют следующие опеределения преждевременных родов [29]:

Поздние преждевременные роды – произошедшие после 34 недели до полных 37 недель;

Роды, сочетающиеся с недоношенностью средней степени – произошедшие в период с 32 до полных 34 недель;

Роды, сочетающиеся с глубокой недоношенностью – произошедшие в период с 28 до полных 32 недель;

Роды, сочетающиеся с экстремальной недоношенностью – роды, произошедшие до полных 28 недель беременности.

Доношенным считают ребёнка, родившегося при сроке беременности 37 – 42 недели. Большинство доношенных имеет массу тела более 2500 г и длину тела более 46 см, однако у 10 % новорождённых отмечают как более низкие, так и более высокие показатели массы и длины тела [3].

Переношенным считают ребёнка, родившегося при сроке беременности недели и более. Масса и длина его тела могут значительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев встречают относительно низкие антропометрические показатели, что связано с прогрессирующей плацентарной недостаточностью [3, 81].

В определениях многих терминов, касающихся неонатологии, используют понятие о гестационном возрасте. Гестационный возраст – это количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации и датой родов. При постановке диагноза недоношенности всегда указывается срок в неделях, а при клинической и неврологической оценке младенца учитывается его постконцептуальный или постменструальный возраст (количество недель беременности + фактический возаст после рождения в неделях). Уровень психомоторного развития, динамика становления (в течение всего первого года жизни) оцениваются с учетом постменструального возраста [66].

Независимо от гестационного возраста на основании результата первого взвешивания выделяют следующие категории детей [3]:

ребёнок с низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г;

ребёнок с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г;

ребёнок с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее г.

Эпидемиология недоношенности На преждевременные роды приходится 11,1 % всех случаев рождения живых детей в мире [29]. В самых бедных странах, в среднем, 12 % детей рождается слишком рано по сравнению со странами с более высоким уровнем дохода. За основу принято стандартное определение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в соответствие с которым преждевременные считаются роды на сроке 37 недель беременности или ранее [29]. Преждевременно рожденные дети подразделяются на 3 категории:

- преждевременно рожденные на поздних сроках беременности – дети, рожденные на сроке 32 - 37 недель – на них приходится 84,2 % всех случаев преждевременных родов, или 12,5 миллиона случаев [102]. Большинство таких детей выживают с помощью необходимого ухода.

- значительно преждевременно рожденные – дети, рожденные на сроке 28 32 недель беременности. Удельный вес таких детей составляет 10,4 % от всех преждевременных родов [102]. Этим детям требуется особый уход, и многие из них выживают.

- крайне преждевременно рожденные – дети, рожденные на сроке 28 недель беременности, составляют 5,2 % от общего числа преждевременных родов [102]. Для выхаживания этим детям требуется наиболее интенсивный, дорогостоящий уход. В развитых странах их выживаемость составляет 90 %, но они могут страдать от пожизненных форм физической и неврологической инвалидности и испытывать трудности в обучении. В странах с низким уровнем дохода выживает лишь 10 % таких детей [102].

По данным мировой статистики самый высокий показатель преждевременных родов на 100 случаев родов отмечен в странах Африки (Малави 18,1 %, Конго 16,7 % и.т.д.). В развитых странах показатель колеблется: США – 12,0 %, Германия - 9,2 %, Израиль - 8,0 %, Великобритания - 7,8 %, Испания и Швейцария – 7,4 %, Франция и Дания – 6,7 %. Самый низкий процент преждевременных родов наблюдается в Литве и Эстонии – 5,7 %, в Финляндии, Хорватии и Самоа- 5,5 %, в Латвии – 5,3 %, в Эквадор – 5,1 %, в Беларусии – 4,1 %. В Российской Федерации данный показатель составил 7,0 % [102]. Таким образом, частота преждевременных родов в 184 странах мира находится в пределах от 5 % до 18 % [29, 102].

В Республике Карелия в 2010 году родилось 212 (2,71 %) недоношенных детей, в 2011 году - 346 (4,48 %), в 2012 году – 401 (4,99 %). Распределение детей по весовой категории представлено на рисунке 1.2.1., по гестационному возрасту - на рисунке 1.2.2.

Рисунок 1.2.1. Распределение недоношенных детей по весовой категории в 2010 - 2012 годах в Республике Карелия В 2012 году родилось 10 детей (2,49 %) с выраженной морфо – функциональной незрелосью и массой тела при рождении 500,0 – 749,0 грамм, а также в динамике увеличилось число детей с массой тела 600,0 – 800,0 грамм при рождении.

Рисунок 1.2.2. Распределение недоношенных детей по гестационному возрасту (в неделях) в 2010 - 2012 годах в Республике Карелия Из представленных диаграмм видно, что в 2012 году появились дети с предельно низким сроком гестации – 23 – 24 недели, а также увеличилось число детей, рожденных менее 28 недель гестации. Это отражает переход Республики Карелия на выхаживание детей по критериям, рекомендованным ВОЗ.

По данным ВОЗ самый высокий уровень CIA World Fastbook, младенческой смертности отмечен в Афганистане 121,63 ‰, Мали 108,7 ‰, Самали 103,72 ‰, ЦАРе 97,17 ‰, Чаде 93,61 ‰, Нигере 89,7 ‰, Анголе 85, ‰, то есть в бедных странах африканского континента. Самые низкие показатели младенческой смертности встречаются в Монако 1,8 ‰, Японии 2, ‰, на Бермудах 2,47 ‰, Сингапуре 2,65 ‰, Швеции 2,74 ‰, Гонконге 2,9 ‰, Макао 3,17 ‰, Исландии 3,18 ‰, Италии 3,36 ‰, Испании 3,37 ‰, Финляндии и Франции 3,4 ‰, Ангилье 3,44 ‰, Норвегии 3,5 ‰, Германии 3,51 ‰, Гернси 3,52 ‰, Мальта 3,65 ‰, Белоруссии и Чехии 3,7 ‰, Нидерландах 3,73 ‰, Андорре 3,76 ‰, Ирландии 3,87 ‰, Швейцарии 3,9 ‰, Израиле 4,07 ‰, Республике Корея 4,08 ‰, Дании 4,19 ‰, Люксембурге 4,39 ‰, Китайской Республике и Португалии 4,6 ‰, Сан – Марино 4,65 ‰, Уоллисе и Футуне 4, ‰ [170]. Надо отметить, что одну из лидирующих позиций занимают скандинавские страны, это обусловило создание так называемой скандинавской модели выхаживания глубоконедоношенных детей, которая повсеместно внедрена в практический опыт ряда клиник Российской Федерации.

С 01 января 2012 г. Российская Федерация перешла на новые критерии живорождения, рекомендованные ВОЗ: родившимся официально считается ребенок, появившийся не менее чем на 22 - й неделе беременности, с весом в момент отделения от пуповины 500 грамм и более. При этом у него, естественно, должно быть сердцебиение и пульсация пуповины. При невозможности измерить точный вес для определения живорождения используется размер – не менее 25 сантиметров в длину [58]. В этой связи, очевидно, что количество глубоконедоношенных детей будет неуклонно расти.

Кроме того, это незамедлительно повлияет на показатели статистических данных: перинатальная смертность, неонатальная смертность, младенческая смертность, которые являются одними из стратегических показателей уровня развития страны. По данным, обнародованным ЮНИСЕФ, ВОЗ, Всемирным банком и Отделом народонаселения ООН, во всем мире основными причинами смерти среди детей до пяти лет является пневмония (18 % всех случаев смерти детей в возрасте до пяти лет), осложнения, связанные с преждевременными родами (14 %), диарея (11 %), осложнения во время родов (9 %) и малярия (7 %) [170]. Таким образом, проблема выживания преждевременно родившихся детей стоит остро во всем мире.

В Российской Федерации (РФ) и в Республике Карелия (РК) в частности после введения новых критериев живорождения в 2012 г. показатель младенческой смертности значительно вырос: на 22% в РФ и 24% в РК (рисунок 1.2.3).

Рисунок 1.2.3. Показатель младенческой смертности (‰) в Российской Федерации (РФ) и Республики Карелия (РК) за период 2007 - 2012 года.

Однако за последние тридцать лет развитие медицинских технологий, широкое антенатальное применение глюкокортикоидов, заместительная терапия сурфактантом, трёхуровневая система организации перинатальной помощи и углубленное понимание физиологии недоношенного ребёнка привели к значительному прогрессу в области интенсивной терапии глубоконедоношенных новорождённых. Выхаживание детей, имеющих массу тела 1000 – 1500 г, стало рутинной практикой, а выживаемость новорождённых с ЭНМТ продолжает улучшаться [3, 102]. Выживаемость детей с экстремально низкой массой тела при рождении в Республике Карелия в 2012 году составила 51,8 %.

Особенности физиологии недоношенного ребенка В настоящее время морфо - функциональная и нейромышечная зрелость новорожденного оценивается по совокупности признаков, предложенных Дж.

Баллард и соавторами [97, 98, 204] и Дубовитцем с соавторами [118].

Особенностями недоношенного ребенка являются: диффузная мышечная гипотония («поза лягушки»), быстрая «истощаемость» рефлексов, низкая мышечная масса, малоподвижность и лабильность температуры тела вследствии относительной пойкилотермности [85].

В этой связи, сразу после рождения, с началом действия гравитации и других новых сенсорных каналов, необходимо максимально «воссоздать»

приближенные к утробе матери комфортные окружающие условия жизни.

Экология ребёнка – ответвление экологии человека, изучающее взаимодействие детей со своей окружающей средой, учитывая взаимоотношения с людьми, особенно в контексте их роста и развития. Другими словами, экология ребёнка – это единая система, которая может быть применима к различным областям жизни детей.

Ребёнок растёт и развивается, взаимодействуя с окружением, которое образуют микро-, мини -, мезо - и макроэкосистемы (рисунок 1.2.4).

Микроэкосистема – это пространство или мир, который ребёнок может оценить или уловить при помощи своей сенсорной системы и при помощи взаимодействия с другими людьми. В случае эмбриона и плода микросистемой является внутриутробное пространство матери. А в случае младенца микросистема формируется в личных отношениях, сначала в основном с родителями, а также медицинским персоналом в случае рождения незрелого и больного ребенка, позже другими членами семьи [162].

В этих экосистемах присутствуют природные, физико-химические, биологические и социокультурные экологические факторы. В многочисленных исследованиях подтверждена взаимосвязь между биологическим, психологическим, культурным и экономическим факторами и развитием ребёнка. Существует огромное разнообразие детских заболеваний. Кроме всего прочего на их возникновение влияют место обитания ребёнка и время [162]. И.

М. Воронцов в 1991 г. пишет о методах защиты и обеспечения полноценного развития и здоровья ребенка, рассматривая «…учение о возрастной биологии и экологии развивающегося десткого организма….» как «стержневую научную базу педиатрии» [65].

школа мать семья ясли мать ребенок (МИНИ) (МИКРО) (МЕЗО) плод (МИНИ) дет.сад ребенок отец (МИКРО) братья, сестры (МИНИ) семья семья общество общество общество (МАКРО) (МАКРО) (МАКРО) плод период младенчества и детство и раннего детства школьный период Рисунок 1.2.4. Микро -, мини -, мезо- и макроэкосистемы ребенка на разных этапах его развития (модифицировано из [161]) Методология выхаживания и реабилитация больных и незрелых новорожденных детей предполагает создание для таких пациентов оптимальных условий безопасной и при этом развивающей среды – оздоровление микросоциальной сферы [149]. Находясь в утробе матери, плод защищен от таких раздражающих факторов, как шум, свет, колебания температуры окружающей среды, тактильная стимуляция и голод. Кроме того, иммерсия в околоплодных водах имитирует состояние, напоминающее гипогравитацию [52, 175]. В рамках данной парадигмы состояние плода по своим физиологическим особенностям напоминает состояние человека в условиях космоса, а рождение – возвращение из условий гипогравитации обратно в условия земной гравитации [52, 175].

К комфортным экоусловиям выхаживания недоношенного ребенка относят:

1) режим кувеза или источника лучистого тепла, 2) применение «попон» для дополнительной тепло - и светоизоляции кувеза, 3) ортопедические укладки, 4) шумоизоляцию, 5) минимальное количество прикосновений, 6) энтеральное / парэнтеральное питание. Воссоздание постнатально оптимальных окружающих ребенка условий наряду со значительной пластической возможностью детского организма позволяет врачам иметь в своем распоряжение «терапевтическое окно» (Ю. А. Барашнев) для проведения реабилитации и абилитации. Этот промежуток очень ограничен во времени и длится в среднем до 6 – 11 месяцев жизни с учетом срока гестации при рождении [1].

Однако, несмотря на создание для недоношенного ребенка оптимальных условий выхаживания, полностью ограничить его от воздействия внешних факторов невозможно и поэтому темпы его развития будут, вероятнее всего, быстрее по сравнению с его сверстниками, находящимися еще в утробе матери (микросистеме). Вследствие этого при постнатальной оценке психомоторного и физического развития ребенка, родившегося преждевременно, обычно учитывается не биологический возраст после рождения, как у доношенных детей, а его постконцептуальный или постменструальный возраст.

Таким образом, для того чтобы найти решение проблемы оптимального выхаживания недоношенных детей, необходимо не только воссоздать приближенные к внутриутробным условия жизни, но и собрать информацию об особенностях нейрофизиологии ребенка, проанализировать её на наличие фактора риска и, опираясь на этот фактор, установить превентивные меры.

По отношению к новорожденным и детям первых месяцев жизни ведущие отечественные специалисты считают более точным термин «абилитация», то есть не столько восстановление утраченных функций, сколько создание условий для адекватного возрастного формирования умений и навыков [1]. Тем не менее, термин «реабилитация» остается более распространенным в отечественной и зарубежной литературе. Понятие «реабилитация» не является синонимом понятия «лечения». В большинстве клиник под реабилитацией понимают восстановительную терапию детей с перинатальной патологией, начиная со второго этапа выхаживания (возраст детей – от 5 дней до 1,5 - месяцев) и далее на этапе реабилитации маловесных детей [1].

Методология выхаживания и реабилитация больных и незрелых новорожденных детей предполагает создание для таких пациентов оптимальных условий безопасной и при этом развивающей среды – оздоровление микросоциальной сферы. Таким образом, в неонатальную практику кроме обычного ухода входит такое понятие как развивающий уход – это комплекс мероприятий, направленных на создание комфортных условий для формирования возрастных умений и навыков в сочетании с индивидуально подобранными для данного ребенка немедикаментозными методами реабилитации [1].

Обычный уход подразумевает под собой выполнение назначений врача, внедрение базовых стандартов ухода и ухода по графику. Развивающий уход включает в себя создание комфортных условий жизни младенца, индивидуальную программу развития и уход с отношением.

В настоящее время в неонатологии используется индвидуализированный семейно ориентированный развивающий уход – модель NIDCAP [93]. В индивидуальную программу развития входит два взаимосодружественных начала: физические методы реабилитации (тактильно - кинестетическая стимуляция ладоней и пальцев, лечение положением, метод «сухая иммерсия», массаж, лечебная физкультура, в том числе занятия на мяче, лечебное плавание) и психоэмоциональное воздействие (музыкотерапия, звукотерапия, цветотерапия, картинко - терапия, пальчиковый тренинг, ароматерапия, мама терапия, развивающие методики и т.д.).

В Республиканском неонатальном центре ГБУЗ «Детская республиканская больница» г. Петрозаводск активно применяются следующие методы ре - и абилитации: общение мамы с ребенком, мама - терапия, метод «Кенгуру», метод «Отдыхающие руки», базальная стимуляция, картинко - терапия, цветотерапия, музыкотерапия. Проведена научно - исследовательская работа по цветотерапии.

Результаты работы опубликованы и доложены на республиканских (г.

Петрозаводск 2010 г., 2011 г.) и областной научно - практической конференциях (г. Архангельск 2013 г.).

Функциональная характеристика синдрома 1.3.

двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии Особенности классификации перинатальных поражений нервной системы в периоде новорожденности Длительный период времени многообразная группа пре - и перинатальных поражений нервной системы обобщалась термином «перинатальная энцефалопатия», который был заимствован из западной литературы в середине 70 - хх годов. Этот термин был положен в основу «Классификации перинатальных поражений ЦНС», предложенной в 1975 г. Ю. А. Якуниным и соавторами [88]. По сути, термин «перинатальная энцефалопатия» позволял выделять среди новорожденных не только детей с неврологическими нарушениями, но и группы риска по прогнозируемым отклонениям в дальнейшем нервно - психическом развитии. Однако с течением времени данно понятие стало настолько широко применяться в клинической практике, что потеряло всякий клинический смысл, особенно в амбулаторно – поликлиническом звене.

В настоящее время наряду с понятием гипоксически - ишемическая энцефалопатия используются и другие определения, в частности: гипоксически – ишемическое поражение мозга у новорожденных, гипоксически – ишемическое поражение ЦНС, перинатальная асфиксия, асфиксия в родах, неонатальная асфиксия, тяжелая гипоксия. В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра (МКБ – 10, ICD – 10 1999 г.) выделены следующие патологические состояния периода новорожденности, связанные с гипоксией: внутриутробная гипоксия (Р 20), внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов (Р 20.0), внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная во время родов и родоразрешения (Р 20.1), асфиксия при родах (Р 21), тяжелая асфиксия при рождении (Р 21.0), средняя и умеренная асфиксия при рождении (Р 21.1).

По данным Республиканского неонатального центра ГБУЗ «Детская республиканская больница» имеет место положительная динамика в 2010 – годах в виде увеличения числа детей с нормальной оценкой по шкале Апгар и уменьшением числа пациентов с асфиксией средней степени тяжести. Частота асфиксии тяжелой степени в течение трех лет остается без существенных изменений (рисунок 1.3.1).

Рисунок 1.3.1. Оценка по шкале Апгар в 2010 – 2012 годах по данным Республиканского неонатального центра ГБУЗ «Детская республиканская больница», г. Петрозаводск, Республика Карелия Почти повсеместно можно встретить диагноз «перинатальная энцефалопатия» не только без выделения синдромов, но и без расшифровки его сокращения.

В Российской Федерации в настоящий момент времени применяется «Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных», утвержденная на третьем съезде Ассоциации спецалистов перинатальной медицины в 1999 году, одобренная и принятая в 2000 году на шестом Конгрессе педиатров России, утвержденная и рекомендованная к использованию во всех регионах страны министерством здравоохранения в году [14]. Классификация предусматривает подразделение неврологических нарушений в период новорожденности на четыре основные группы в зависимости от ведущего механизма повреждения: гипоксические, травматические, токсико – метаболические и инфекционные. Помимо ведущего этиологического фактора в каждой из групп выделяется нозологическая форма, степень тяжести повреждения и основные неврологические синдромы и симптомы. Принципиально новым в данной классификации стало разделение гипоксических повреждений мозга на церебральную ишемию и внутричерепные кровоизлияния [15].

Распространенность гипоксически - ишемической энцефалопатии По данным некоторых авторов перинатальная гипоксическая энцефалопатия является частым осложнением патологии беременности и родов и диагностируется у новорожденных до 5 % случаев [8].

Распространенность гипоксически - ишемической энцефалопатии в США и других, технологически развитых странах 2 - 4 случая на 1000 родов. Напротив, в развивающихся странах она имеет тенденцию быть выше. Точной статистики не существует.

По данным ГБУЗ «Детская республиканская больница» г. Петрозаводск число пациентов, находящихся в отделении патологии новорожденных по поводу гипоксически - ишемической энцефалопатии, среди общего количества больных детей остается высоким, что наглядно видно из рисунка 1.3.2.

По данным литературы при гипоксически - ишемической энцефалопатии не наблюдается расовая и половая принадлежность [200].

Рисунок 1.3.2. Распространенность внутриутробной гипоксии, асфиксии и церебральной ишемии среди пациентов Республиканского неонатального центра ГБУЗ «Детская республиканская больница» за период 2010 - 2012 гг., г.

Петрозаводск, Республика Карелия Из представленной диаграммы видно, что в течение последних трех лет уменьшается число пациентов с асфиксией при рождении, есть умеренное повышение внутриутробной гипоксии, однако частота церебральной ишемии в 2012 году увеличилась в 1,7 раза. Это может свидетельствовать или о недооценке антенатальных (хроническая внутриутробная гипоксия плода) и интранатальных (асфиксия в родах) факторов риска гипоксической энцефалопатии или о гипердиагностике данного диагноза. Последнее может являться основанием для поиска дополнительных объективных методов диагностики перинатальных поражений ЦНС в периоде новорожденности.

Частота развития отдаленных последствий гипоксически - ишемической энцефалопатии зависит от степени ее выраженности [193]. До 80% детей, выживших после тяжелой гипоксически - ишемической энцефалопатии, как известно, имеют серьезные осложнения, 10 - 20% - средне - тяжелые, и до 10% здоровы. Среди детей, которые выживают после среднетяжелой гипоксически ишемической энцефалопатии, приблизительно 30 - 50% имеет серьезные долгосрочные осложнения, и 10 - 20% имеет небольшие отклонения. Дети с умеренной гипоксически - ишемической энцефалопатией чаще всего не имеют тяжелых осложнений со стороны центральной нервной системы. Даже в отсутствии очевидных неврологических симптомов в периоде новорожденности, в дальнейшем у таких детей могут наблюдаться функциональные отклонения. В группе школьников, перенесших умеренную гипоксически - ишемическую энцефалопатию, 15 - 20% имели значительные трудности обучения, даже в отсутствии явных симптомов повреждения мозга.

Из - за этого все дети, которые перенесли средне - тяжелую или тяжелую гипоксически - ишемическую энцефалопатию, должны продолжать такое же наблюдение у невролога, как и в младенческом возрасте [43, 200].

Прогноз при гипоскически – ишемической энцефалопатии может быть определен по клиническим факторам, данными методов нейровизуализации и электроэнцефалографии. Необходимо ометить, что шкала Апгар не является хорошим предвестником исхода [190]. Ekert с коллегами в 1997 году построили модель предвестников неблагоприятного исхода, который можно определить в течение 4 часов после рождения. Она основана на следующих наблюдениях:

начало самостоятельного дыхания, необходимость в непрямом массаже сердца, наличие судорог. Чувствительность метода составила 85% и специфичность 68%. Наиболее часто используемым индикатором для определения прогноза демонстрирует шкала Лучшим клиническим признаком Sarnat [219].

неблагоприятного исхода, являются судороги, особенно если они появляется в первые 12 часов жизни или если они трудно поддаются лечению [Miller et al.

2002].

По данным Республиканского неонатального центра ГБУЗ «Детская республиканская больница» количество детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС и неблагоприятным неврологическим исходом в динамике остается достаточно высоким: в 2010 году – 3,37 % (24 ребенка, 2 из которых с летальным исходом – 8,3 %), в 2011 году – 2,3 % (15 детей, из них 3 с летальным исходом 20 %), в 2012 году – 3,99 % (25 детей, из них 1 с летальным исходом 4 %). Среди основных причин неблагоприятного неврологического исхода выделены хроническая внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, внутримозговое кровоизлияния с развитием постгеморрагической гидроцефалии и / или перивентрикулярной лейкомаляции, врожденные пороки развития ЦНС, родовая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга, врожденная токсоплазменная инфекция с исходом в гидроцефалию.

Патоморфология гипоксически-ишемической энцефалопатии Из определения гипоксически ишемической энцефалопатии новорожденных очевидно, что основную роль в ее этиопатогенезе играют как гипоксия, так и ишемия, при этом преобладание того или иного фактора является индивидуальным [65]. Исходя из современных данных, в основе энцефалопатии гипоксического генеза лежат патология плацентарного кровообращения [27, 40, 69] и метаболические нарушения (метаболическая катастрофа).

В 1996 году Американская академия педиатрии и Американская коллегия акушерства и гинекологии определили в своих руководствах, что при гипоксически – ишемической энцефалопатии должны присутствовать следующие факторы для развития тяжелых неврологических нарушений у новорожденных [90, 113]:

выраженные метаболический ацидоз или ацидемия смешанного генеза с рН менее 7,0 в крови, взятой из пуповины;

оценка по шкале Апгар 0 - 3 балла в течение 5 минут и более;

неонатальные неврологические повреждения, такие как судороги, кома, гипотония;

полиорганная недостаточность с вовлечением в процесс таких органов, как почки, легкие, печень, сердце, кишечник.

В настоящее время к биохимическим маркерам поражения нервной ткани относятся молочная кислота, глюкоза, гормон роста, глутамат, глутаминовая кислота, – метил аспартатаминотрансфераза, N - D-аспартат, лактатдегидрогеназа, гидроксибутиратдегидрогеназа и т. д. Кроме того, большую роль в этиопатогенезе гипоксии мозга в настоящее время придается избыточному накоплению кальция внутри клетки, уровень которого контролируется ферментами трансмембранного транспорта. Для синдрома двигательных нарушений характерно значительное снижение Са - АТФазы [72]. Возникая в остром периоде гипокического поражения, кальцийзависимые патологические механизмы в будущем перестраивают функционирование клетки и способствуют формированию устойчивых патологических систем в мозге [72]. По даным ряда исследователей установлено, что после перенесенной гипоксии, а также вследствие нарушения метаболизма в мозге новорожденных происходит накопление, реже дефицит тех или иных биохимических субстратов - маркеров мозговых повреждений, являющихся свидетелями произошедшей катастрофы в обмене веществ [9].

Выше перечисленные нейрохимические механизмы приводят в свою очередь к морфологическим нарушениям в нервной системе, специфика которых зависит от степени зрелости ребенка. Специфическим морфологическим паттерном гипоксического поражения мозга у доношенных детей являются парасагитальное поражение коры головного мозга и подкоркового белого вещества, а также «status marmoratus» базальных ганглиев и таламуса. При неблагоприятном течении парасагитальное поражение может привести к развитию спастической тетраплегии и интеллектуального дефицита.

«Status marmoratus» является одной из причин развития хореоатетоза и задержки психического развития. Общим типом поражения мозга для детей любого срока гестации может быть фокальный и мультифокальный некроз коркового и подкоркового белого вещества, а также селективный и диффузный некроз нейронов[65, 77, 229].

Клиническая характеристика синдрома двигательных нарушений В ранее применяемой в практической практике классификации Ю. А.

Якунина и соавторов [88] среди синдромов острого периода гипоксически ишемической энцефалопатии выделяли следующие: нервно - рефлекторная гипервозбудимость, синдромы общего угнетения ЦНС, вегетативно висцеральных дисфункций, гидроцефально - гипертензионный, судорожный, коматозное состояние. Среди синдромов восстановительного периода рассматривались задержки психического, моторного, речевого развития, а также синдромы вегетативно - висцеральных дисфункций, гиперкинетический, эпилептический, гидроцефальный и церебрастенический [88].

В классификации перинатальных поражений нервной системы новорожденных (Методические рекомендации МЗ РФ, 2000), в рубрике церебральной ишемии, двигательные нарушения не выделены [14].

По отношению к синдрому двигательных нарушений (СДН) в острый период гипоксически - ишемического поражения ЦНС в разных источниках существует противоречивая информация. Большинство зарубежных классификаций [117, 120, 130, 132, 203, 223], а также в некоторых отечественных работах [88] двигательные расстройства в этот период не упоминаются. Однако ряд авторов, в том числе B. C. L. Touwen [215] среди вариантов транзиторной неврологической дисфункции ребенка первого месяца жизни отмечает изменения в двигательной сфере в виде мышечной гипертонии, гипотонии и гемисиндрома.

Несмотря на данную противоречивость на практике СДН нередко выносится в описание неврологического статуса новорожденного ребенка или в клинический диагноз.

С другой стороны, в отличие от других выше перечисленных синдромов перинатального поражения ЦНС СДН полиморфен, иногда противоположен по своему содержанию. Объединяющим эти проявления является вовлечение в патологический процесс двигательной сферы.

Проводя оценку состояния моторной сферы необходимо не забывать об эволюцинной неврологии, а именно об эволюции двигательной функции грудного ребенка. Это связано с влиянием на неврологический статус различных структур головного мозга. Известно, что у новорожденного ребенка преобладает влияние паллидарной системы, которое приводит к повышению мышечного тонуса и тремору. В возрасте 2 - 4 месяцев доминирует стриарная система, что ведет к редукции мышечного гипертонуса и увеличению хореоатетоидных движений (например, беспокойства языка). К 6 месяцам начинает доминировать пирамидная моторика.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.