авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет» ...»

-- [ Страница 2 ] --

Знания эволюционных факторов необходимо для понимания относительности ценности ряда следующих «симптомов» в диагностике синдрома двигательных расстройств. Симптом скрещивания голеней в нижней трети является физиологическим для ребенка первых месяцев жизни и патологическим – признак спастичности - для ребенка шести месяцев.

Подошвенная флексия пальцев, ”пяточная стопа” зачастую трактуются проявлениями пирамидной недостаточности. Однако данные симптомы являются нормальным феноменом для ребенка первых трех месяцев жизни вследствие физиологической тыльной флексии стопы [69].

В своих исследованиях А. Б. Пальчик с соавт. [69] отмечает, что двигательные расстройства встречаются у каждого четвертого новорожденного (25,9%), имеющего гипоксическое поражение ЦНС. В нашем исследовании СДН описан больше, чем у половины детей (60 %), имеющих диагноз гипоксически – ишемическая энцефалопатия (ГИЭ). Полученные данные могут говорить либо о широкой распространенности данного синдрома при перинатальном поражении ЦНС гипоксически - ишемического генеза либо о его гипердиагностики.

К ключевым характеристикам синдрома двигательных расстройств относятся изменение мышечного тонуса и периостальных рефлексов, снижение спонтанной двигательной активности, нарушения краниальной иннервации и угнетение рефлексов новорожденных [69]. Эти изменения рассматриваются в двух направлениях: понижение или повышение мышечного тонуса и рефлексов и симметричность нарушений. В нашем исследовании клиническая характеристика данного синдрома у 60% детей с церебральной ишемией описана и наглядно представлена в главе 5.

Повышение мышечного тонуса может затрагивать как флексорную, так и экстензорную группы мышц. Флексорная гипертония характерна для начальных стадий ГИЭ [120, 132], при исчезновении гипертонуса флексоров происходит повышение тонуса экстензорной группы мышц, максимальное выражение которого наблюдается в виде опистотонуса: голова запрокинута, ноги разогнуты и часто перекрещены. Описанное экстензорное повышение мышечного тонуса характерно для тяжелой - III – й стадии ГИЭ [120].

Мышечная гипотония может быть локализованной и генерализованной [69].

Локальное снижение мышечного тонуса может быть обусловлено невральными или сегментарными нарушениями, что не характерно для церебральной ишемии.

При генерализованной мышечной гипотонии отмечается специфическая поза новорожденного – поза ”лягушки”, для которой характерно разгибание во всех суставах конечностей, отведение и наружная ротация бедер, широкий и плоский живот. Кроме того к проявлениям сниженного тонуса мышц относится симптом “вялых“ плеч, гипорефлексия (рефлекс Робинсона, опоры, шаговый и т.д.), увеличение объема пассивных движений, отрицательный симптом тракции. Генерализованная гипотония может быть признаком большинства соматических и неврологических заболеваний периода новорожденности, в частности при II - III стадии гипоксически - ишемической энцефалопатии [48, 120, 130, 132, 203], а также являться одним из проявлений синдрома угнетения, отличительной особенностью которого будет нарушение коммуникабельности.





Необходимо также отметить, что мышечная гипотония может быть признаком индивидуальных особенностей эволюции спинного мозга (доброкачественная мышечная гипотония Уолтона) или мозжечка [69].

Рефлекторная деятельность ребенка также проявляется усилением или ослаблением безусловных и периостальных рефлексов.

При II - III стадии ГИЭ наблюдается симметричное снижение или угнетение периостальных рефлексов. Для I – й стадии церебральной ишемии характерно симметричное повышение или экзальтация периостальных рефлексов (спонтанное возникновение рефлекса или возникновение его на неадекватную cтимуляцию, отсутствие угасания и включение защитных механизмов) [120, 132, 203].

На характеристики состояния рефлексов новорожденных могут влиять те же состояния, что и на периостальные рефлексы. При поражении соответствующих шейных сегментов спинного мозга отмечается снижение ладонно – ротового, верхнего хватательного и рефлекса Робинсона. Что касается рефлекса Моро, его снижение может быть обусловлено не только патологией шейных сегментов, но и стволовыми нарушениями. Необходимо отметить, что состояние рефлекса Моро, как нижнего подошвенного рефлекса и рефлекса Бабинского является одним из основных показателей общего функционального состояния новорожденного [120, 133, 203, 223]. Исчезновение нижнего подошвенного рефлекса и рефлекса Бабинского возникает при тяжелом угнетении нервной системы [69].

При ГИЭ могут наблюдаться изменение и специфических вестибулярных рефлексов. Например, выраженное усиление шейно - тонического рефлекса у доношенного новорожденного отмечается при II – й стадии церебральной ишемии [203].

При оценке СДН особое внимание уделяется симметричности изменений.

Известно, что наличие симметричных нарушений не является патогномоничным для синдрома двигательных расстройств, так как гипертонус и гиперрефлексия диагностируются при синдроме повышенной нервно рефлекторной возбудимости, а гипотония, гипорефлексия и сниженная спонтанная двигательная активность – при синдроме угнетения ЦНС [69]. Это обусловлено частой сочетаемостью СДН с другими синдромами гипоксически ишемической энцефалопатии [88, 120].

В настоящее время вопрос принципа симметрии - асимметрии остается открытым. По мере усложнения процессов в органической природе во все большей степени начинает проявляться асимметрия [65]. Это касается и моторики новорожденных: в первые сутки жизни при автоматической походке ребенок делает первый шаг правой ногой [180], у 65% младенцев голова, установленная в нейтральном положении, поворачивается вправо, и у этих же детей в последующем отмечается праворукость [182]. Снижение асимметрии в движениях отмечается после 2 недели постнатальной жизни [211]. С учетом выше изложенных фактов асимметрия в двигательной сфере приобретает особое диагностическое значение.





Что касается топического диагноза при гипоксических поражениях головного мозга, данный вопрос остается открытым. Во – первых, у детей раннего возраста не выражено топическое представительство в головном мозге.

Однако J. J. Volpe с соавт. [154, 220] в своих работах описал возможность типичных неврологических синдромов в соответствии с топикой поражения головного мозга новорожденного. С другой стороны в исследованиях А. Б.

Пальчика и соавт. [61, 68, 69] с применением метода ЭЭГ - картирования выявлены нарушения биоэлектрической активности преимущественно в теменных долях у новорожденных с клинической манифестацией поражения височной доли (поражение краниальной иннервации). Эти явления могут быть обусловлены не только субклиническим поражением брахиальной иннервации, но могут быть вызваны изменением топографического представительства коры головного мозга вследствие ишемии [174].

Диагностика состояния двигательной системы Описание динамики двигательной функции младенца возможно по основным показателям моторики – мышечному тонусу, глубоким рефлексам (периостальным и сухожильным) новорожденного, лабиринтным и шейно – тоническим, пассивным и спонтанным генерализованным 65. Периостальные (сухожильные, глубокие) рефлексы у новорожденного ребенка достаточно лабильны и их оценка, изолированно от других показателей, малоинформативна 69. Мышечный тонус у новорожденных детей является одной из важных характеристик не только состояния нервной системы, но и общего состояния вообще. Он может изменяться в зависимости от конституции, гестационного возраста, сознания и физиологического состояния ребенка, поэтому необходимо помнить о девиантных или пограничных отклонениях в неврологическом статусе. Это особенно касается первого и второго возрастных периодов (до месяцев), когда у ребенка выражена физиологическая гипертония. Выделяют следующие типы состояний нервной системы у новорожденных детей:

поведенческие (H. F. R. Prechtl и D. J. Beintema 1964 г.), транзиторные или адаптационные или пограничные состояния, отражающие степень дисфункции нервной системы [85]. Среди пограничных состояний новорожденного отмечают: родовой катарсис – «летаргия», синдром «только что родившегося ребенка» и транзиторную неврологическую дисфункцию [85]. Транзиторная неврологическая дисфункция встречается в 44,3 % случаев и включает в себя преходящее косоглазие, снижение реакции на осмотр, повышение физиологического гипертонуса или снижение мышечного тонуса, снижение рефлексов Моро, Галанта, шагового и опоры, рассеянные очаговые знаки (не более двух) [69]. Дифференцировать транзиторные изменения и перинатальные гипоксические поражения неврной системы новорожденных можно по срокам и клиническим критериям. Дебют первых, как правило, начинается с первых часов жизни. Проявления гипоксического поражения ЦНС может быть не только с первых часов жизни, но и через несколько недель. Пик транзиторных состояний приходится на вторые сутки, а патологических – на четвертые сутки.

В динамике девиантные изменения исчезают к четвертой недели жизни. Что касается гипоксической энцефалопатии, ее полиморфные патологические знаки сохраняются или нарастают в динамике.

Таким образом, исследования функций двигательной системы (мышечного тонуса, рефлексов, движений) традиционными способами порой носят субъективный характер и не позволяют качественно оценивать ее нарушения.

Оценка неврологического статуса развивающегося ребенка представляет собой нетривиальную задачу в связи с тем, что те или иные неврологические феномены в различных условиях и различных возрастных периодах могут быть оптимальными и субопитмальными [65]. Доктрина «классической» неврологии, придающая тому или иному явлению однозначный атрибут «нормальное» или «ненормальное», «патологическое», становится малопродуктивной в неврологии развивающегося организма [65].

Неврологическое обследование новорожденного ребенка включает в себя изучение анамнеза (состояние здоровья матери, ее социальный статус, акушерско – гинекологический анамнез), неврологический осмотр (с первых дней и в динамике), методы нейрофункционального и лабораторного исследования.

Оценка неврологического статуса новорожденного ребенка и ребенка раннего возраста должна проводиться при температуре окружающей среды около 24 - 26 С после 1 - 2- минутной адаптации младенца в развернутом виде.

Необходимо учитывать время, прошедшее с момента последнего кормления, так как при насыщении ребенок расслаблен, у него могут быть снижены мышечный тонус и ряд рефлексов и реакций, а перед кормлением новорожденный может находиться в состоянии относительной гипогликемии, ведущей к беспокойству, тремору и повышению мышечного тонуса. Широкое внедрение свободного грудного вскармливания иногда приводит к очень частому кормлению, в связи, с чем объективно оценить неврологический статус новорожденного становится трудно. В помещение, где проводится осмотр, должен быть симметричный ровный неяркий свет и отсутствие громкого звука или шума. Немаловажным моментом неврологического осмотра служит состояние исследователя. В первую очередь это касается стандартизации приемов и манипуляций, а также психологического состояния исследователя [65]. Такое психологическое свойство младенца как эмпатия позволяет ему заметно реагировать на возбужденное или спокойное состояние исследователя: тембр и громкость голоса, плавность или резкость манипуляций и т.д. Реакции нервной системы у новорожденного изменчивы и быстро истощаются. Какая либо из реакций может быть вызвана лишь при повторном осмотре. Таким образом, только по совокупности исследуемых реакций можно делать неврологическое заключение.

Учитывая эволюционное становление реакций и изменение их у развивающегося ребенка необходимы динамические осмотры неврологом.

В педиатрической неврологической практике широко распространены многочисленные клинические схемы оценки неврологического статуса ребенка.

Неврологический осмотр взрослого человека в достаточной степени стандартизирован и мало отличим в разных странах и в различных неврологических школах, однако оценка неврологического статуса детей, в особенности новорожденного, имеет множество оригинальных интерпретаций.

Современные схемы оценки неврологического состояния новорожденного и ребенка первого года жизни представлены шкалой T. B. Brazelton [106, 107], неврологический осмотр доношенного ребенка по H. F. Prechtl [196], по L. M. S.

Dubovitz и соавт. [117, 118, 119], французскую схему C. Amiel - Tison и A.

Grenier [91, 92], профиль угнетения-раздражения по А. Б. Пальчику [64], шкала психомоторного развития ребенка Л. Т. Журба и Е. А. Мастюковой [30].

Первичной формой деятельности нервной системы является двигательная функция: на четвертой неделе гестации у эмбриона возникает нейрофибрилляция первичных эфферентных миобластов (спонтанная двигательная активность первичных мышечных волокон). До седьмой недели гестации у плода существует только моторная функция, после седьмой недели постменструального возраста в связи с формированием первых синапсов развивается чувствительность в виде рефлекторного ответа на прикосновение и реакции вздрагивания (stаrtle - реакции) [66]. На основании этих данных можно предположить, что оценка неврологического статуса возможна у недоношенных детей 28 и менее недель гестации, а также, у плодов [112, 115, 187].

Для оценки непосредственно двигательной функции существуют специальные тесты M. S. Hempel [153], B. C. Touwen [214]. Разработан принцип расчета моторного и эволюционного коэффициента, основанный на сопоставлении хронологического возраста ребенка с его моторным возрастом или эволюционным возрастом, полученным по специальным нормативным таблицам с достаточно жесткими показателями [166, 167].

Для оценки мышечного тонуса применяются угловые показатели.

Ориентировочными показателями нормального пассивного мышечного тонуса являются: при движениях головы в сторону подбородок касается акромиального отростка;

разгибание рук в локтевых суставах возможно до 180, сгибание в лучезапястных суставах - до 150, отведение в сторону согнутых бедер - на 75 в каждую сторону;

разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под углом 90 бедре возможно до 150;

дорсальное сгибание стоп составляет 120 [69].

Особое значение динамике мышечного тонуса придает французская школа неонатальной и эволюционной неврологии [91, 92]. Особенности мышечного тонуса у здоровых новорожденных в зависимости от сроков гестации достаточно полно описываются в шкалах C. Amiel – Tison и соавторы (1986) и последней модификацией шкалы L. M. S. Dubowitz и соавт. (1999) [91]. В данных шкалах используются следующие признаки: поза ребенка (определяется мышечным тонусом), подколенный угол, угол аддукции бедер, откидывание головы при тракции за ручки, «пятка к уху», «симптом шарфа», угол тыльного сгибания стопы, возвращение конечностей к исходной позиции, поза в положении вентральной поддержки.

В Международной классификации болезней Х пересмотра среди нарушений мышечного тонуса новорожденных (Р 94) выделяют: преходящую тяжелую миастению (Р 94.0), врожденный гипертонус (Р 94.1), врожденный гипотонус, синдром неспецифической вялости (Р 94.2), другие нарушения мышечного тонуса (Р 94.8), нарушения мышечного тонуса неуточненные (Р 94.9).

Оценка спонтанной двигательной активности достаточно субъективна и зависит от опыта врача, объективизация же возможна лишь при анализе видеозаписи активности в течение 1 часа [69]. Данный метод является системным подходом к изучению «генерализованных (массивных)» движений младенца (general Под нормальными генерализованными movements).

движениями понимаются «крупные» движения, вовлекающие все тело (последовательное вовлечение конечностей, шеи и туловища) и продолжающиеся от нескольких секунд до нескольких минут. Частая встречаемость этих движений, заметная их длительность позволяет им служить удобным объектом для исследования. Динамика спонтанной активности рассматривается как смена целостных движений: writhing – fidgety – манипулятивные и антигравитационные движения. Смена одного типа генерализованных движений на другой обусловлена трансформацией паттерна активации антагонистов в паттерн реципрокной активации, что подтверждено электромиографическими исследованиями [150]. Последний паттерн связан со снижением чувствительности двигательных единиц вследствие спинальной и супраспинальной реорганизации. С возрастом снижается амплитуда и длительность вспышек фазической активности, уменьшается фоновая тоническая активность. В период новорожденности мотонейроны склонны к поддержанию постоянной активности, позже, в возрасте двух месяцев, порог активности возрастает, что приводит к более низкому уровню возбуждения в двигательных единицах. Writhing движения («корченье») описываются в первые 48 недель постменструального возраста и характеризуются движениями малой и умеренной амплитуды, извивающейся или червеобразной формы. В возрасте от 46 до 49 недель постменструального возраста движения типа writhing меняются на fidgety («ерзанье»). Fidgety представляют собой круговые движения туловища, шеи и конечностей в различных направлениях малой амплитуды и умеренной скорости с различными темпами ускорения. Они присутствуют у младенцев в состоянии бодрствования, исключая период активного внимания.

Движения fidgety могут быть и ранее 46 недель постменструального возраста, но чаще встречаются в возрасте 49 недель и сохраняются до 55 недель, иногда вплоть до 60 недель. В возрасте 45 недель и более у младенцев постепенно формируются другие паттерны спонтанной двигательной активности:

манипулятивные движения, произвольные движения, прикосновения, хватания, дотягивания, аксиальное вращение, антигравитационные движения (подъем ног, коленно-кистевой контакт и т.д.) В отличие от доношенных [169].

новорожденных, у недоношенных низкого риска отмечается незначительные особенности генерализованных движений вплоть до 40 недель постменструального возраста – более заметны подергивания и вытягивания, а также более раннее возникновение fidgety [121].

Интересен факт о том, что результаты видеозаписи спонтанной двигательной активности не потверждают некоторые литературные данные. В частности, при видеоизучение позы и движений не подтверждено преобладание позы полной флексии [66]. Отмечена существенная индивидуальная и временная вариабельность в позной активности младенца, а также взаимосвязь ее изменений с соматическим и неврологическим статусом ребенка [160, 122, 110].

Традиционно анализ спонтанной двигательной активности производится преимущественно качественно, визуально, в виде наблюдения за ребенком или проведения видеозаписи. Однако существуют исследования количественного анализа движений (A. F. Bos и соавт. 1997) с помощью специальной компьютерной программы. Исследовав спонтанную активность у недоношенных детей и детей с задержкой внутриутробного развития, авторы не нашли изменений количественных характеристик активности у данной категории новорожденных [66].

Качественная и количественная оценка недоношенных детей в соотвествии с их постменструальным возрастом может осуществляться с помощью оценки неврологического статуса недоношенных детей А. Б. Пальчика [63]. Схема основана на принципах преемственности неврологической функции у эмбриона, плода, новорожденного и младенца;

оптимальности;

стандартизации;

квантификации;

системы «кредитов» при количественной оценке неврологического статуса. Схема охватывает детей с постменструальным воззрастом от 22 недель до 34 - 35 недель. В зависимости от возраста проводится бальная оценка (0,5 – балл) следующих показателей неврологического статуса: рефлекторный ответ на прикосновение, вздрагивание, генерализованные движения, изолированое движение руки и ноги, ретрофлексия головы, поворот головы, нерегулярные дыхательные движения, потягивание, открытие рта (нижней челюсти), антефлексия головы, зевание, координированные движения, медленные движения глаз, быстрые движения глаз, мигательный рефлекс, фотореакация, сосание / глотание, рефлекс Моро, нижний хватательный рефлекс, верхний хватательный рефлекс, латерализация положения головы, поза, мышечный тонус рук и ног, тракция рук, тракция ног и т.д. За пределы схемы вынесены оценка сознания недоношенного ребенка и его коммуникабельности, оценка асимметрий и очаговых знаков, апробация. Последнее связано со сложностью обследования большого количества детей, начиная с 22 недель гестации, вследствие этого возможна дальнейшая модификация использования схемы по мере ее апробации. В дополнения к основному тесту возможно описывать асимметрию и очаговую симптоматику. В конце осмотра подсчитывается сумма баллов и определяется показатель развития ребенка: максимальный (100 %), оптимальный (более 90 %) и нормальный (более 75 %) показатель [63].

Для объективной оценки рефлекторной деятельности необходимо как минимум трехкратно проверить тот или иной рефлекс. В случае сохранения амплитуды рефлекса во всех трех пробах или незначительном снижении его амплитуды в третьей пробе рефлекс считается нормальным. При исходно низкой амплитуде, сохраняющейся в трех пробах или прогрессивно снижающейся при повторном тестировании рефлекса, а также при его повторной стимуляции, рефлекс считается сниженным. Высокая амплитуда рефлекса или ее возрастание по мере тестирования рефлекса говорит о повышении рефлекса. Нормальная амплитуда рефлекса при его первичной проверке и последующее снижение или исчезновение рефлекса свидетельствуют об его истощаемости.

Существуют разные уровни поражения и виды двигательных расстройств:

центральный, сегментарный, невритический, миопатический. С целью их диагностики используется электромиография (ЭМГ) и электронейромиография.

ЭМГ позволяет дифференцировать тонуса первично - мышечные нарушения и страдания мотонейронов спинного мозга и их аксонов. Именно с этой целью ЭМГ используется в детской практике. В литературе имеются данные о применении накожной методики электромиографии с использованием турн амплитудного анализа и анализа потенциала двигательных единиц у детей с синдромом двигательных нарушений в картине детского церебрального паралича [41, 42] и перинатального поражения ЦНС [32], а также для диагностики диабетической нейропатии [17].

1.4. Электромиография Интерференционная электромиограмма Проведение интерференционной электромиографии позволяет получить объективную картину состояния нервно-мышечного аппарата и дополнить данные других методов диагностики [135, 137, 151].

Известно, что при проведении анализа интреференционной электромиоргаммы (иЭМГ) для получения более объективной информации необходимо учитывать действия индивидуальных нефизиологических и физиологических факторов отдельно для каждого испытуемого (subject – by subject) или для каждой отдельной мышцы (muscle – by - muscle). Это связано с тем, что на характеристики поверхностной иЭМГ влияют электрофизиологические, механические и анатомические факторы [114, 159, 163, 225].

К первой - нейрофизиологической группе относится степень развитости подкожной жировой клетчатки, неоднородность тканей, пространственное расположение двигательных единиц (ДЕ) в мышце, степень представительства ДЕ в мышце, длина мышечных волокон, сигнал с соседней мышцы (cross - talk), электромагнитные поля, статическое электрическое поле и т.д. Среди механических или технических факторов выделяют особенности крепления электродов, межэлектродное расстояние, качество подготовки поверхности кожи к регистрации иЭМГ, проводимость тканей, форма ПДЕ, количество действующих ПДЕ, конструкция электродов и т.д.

Анатомическимим факторами является сила мышцы, морфологические особенности строения мышцы. Кроме того, устройство записи миограммы и частота оцифровки электрического сигнала мышц также могут быть причиной искажения ЭМГ – сигнала. К сожалению, предсказать, как участие некоторых факторов отразится на иЭМГ, до сих пор невозможно. В этой связи обычно единственным фактором, влияющим на характеристики иЭМГ, остается считать положение электрода [45, 183].

Сигнал, зарегистрированный во время произвольного мышечного сокращения при проведении поверхностной электромиографии, рассматривается как суммирование ПДЕ в интерференционный паттерн [71].

Участие каждой ДЕ в общем ЭМГ – сигнале не всегда может быть оценено без применения специальных методик. иЭМГ отражает свойства реальных двигательных единиц, способна надежно охарактеризовывать степень утомления, скорость проведения по мышечным волокнам, степень синхронизации ДЕ, характер мышечных и нервных нарушений. Однако такой биофизический параметр мышцы как сила объективно оценить с помощью иЭМГ не возможно. Это позволяет говорить о том, что иЭМГ отражает события и стратегии в ЦНС. Для выявления стратегий ЦНС по поверхностной иЭМГ используются различные параметры, среди которых самым изученным и известным параметров является амплитуда иЭМГ.

На данный параметр иЭМГ влияют различные физиологические и нефизиологические факторы, например, диаметра волокна, расстояния от активированного мышечного волокна, размеров регистрируемой области, фильтрующих свойств электродов, расположения электродов и ряд других.

Кроме того, амплитуда напрямую зависит от активности ДЕ, а именно от числа рекрутированных ДЕ и их синхронизации. В этой связи большинство исследователей применяют амплитуду иЭМГ в качестве приблизительного показателя оценки уровня активности спинного мозга. Однако в связи с наличием феномена «поглощение амплитуды» (amplitude cancellation) полного тождества между активностью спинного мозга и амплитудой иЭМГ нет [114].

Действие данного феномена можно уменьшить с помощью метода «выпрямления» иЭМГ.

В настоящее время используется линейный и нелинейный методы анализа иЭМГ.

Линейный метод включает в себя спектральный, амплитудный и турн амплитудный анализ. Применение данных методик в детском возрасте имеет ряд особенностей. В частности, количественный спектральный анализ иЭМГ требует соблюдения дозирования нагрузки и времени сокращения, а это достаточно трудно выполнить у детей младшей возрастной группы. Турн – амплитудный анализ поверхностной ЭМГ показал сопоставимую с методом анализа потенциала действия двигательный единиц (ПДЕ) чувствительность к функциональному состоянию скелетной мышцы [23, 24, 131, 133, 136, 137, 140, 165, 172, 230]. Отличительной особенностью данного метода по сравнению с выше упомянутыми методиками является хорошая воспроизводимость и переносимость [198], неинвазивность, отсутствие учета дозирования нагрузки и времени сокращения, что является важным для применения в педиатрической практике [17, 32].

Спектральный анализ поверхностной ЭМГ Спектральный анализ иЭМГ достаточно широко применяется для изучения мышечной активности [89, 100, 148, 207].

На практике данный метод исследования имеет несколько практических точек приложения. В частности, он применяется для исследования мышечного утомления [95], выявления типа рекрутированных ДЕ, описания паттерна ДЕ, оценки активации мышечных волокон I и II типа и пропорции этих двух типов ДЕ во время сокращения [101, 142, 143, 210, 222]. Однако при интерпретации данных спектрального анализа необходимо проявлять осторожность и внимательность так как при разных двигательных стратегиях [127], спектральные характеристики могут быть одинаковыми, а при одних и тех же заданиях спектральные характеристики могут различаться [125, 141, 177, 192, 199, 216, 218].

Для измерения спектральных характеристик применяют метод быстрых преобразований Фурье (FFT) [89, 181], метод распределение по типу время частота [104] и вейвлет - анализ [157]. В отличие от классического метода Фурье, последние два являются более современными и информативными и применяются при динамических [96, 104] и изометрических сокращениях мышцы [158].

В настоящее время есть целый ряд работ, пытающихся связать между собой спектральные характеристики иЭМГ и параметры импульсации ДЕ, в частности, частоту и вариабельность разрядов ДЕ [129]. Полученные математические данные дают основания полагать, что спектральная мощность иЭМГ включает в себя два основных компонента: спектр поверхностно записанной ЭМГ и частоту разрядов отдельных ДЕ [168, 217], которая на спектрограмме выглядит в виде пиков и, видимо, отражает среднюю частоту импульсации ДЕ. Последовательность разрядов ДЕ является не зависимой, ее спектр мощности создает общий спектр иЭМГ, а пик в области низких частот, как – правило, указывает на преобладающую частоту импульсации активных ДЕ. Однако есть ряд оснований, которые противоречат такой возможности.

Например, разброс частоты импульсации ДЕ должен уменьшать пики амплитуд иЭМГ, а увеличение вариабельности частоты разрядов нередко приводит к уменьшению пиков в области низких частот спектра. На фоне низких уровней частот, поверхностно регистрируемые ДЕ, скорее всего относящиеся к медленным ДЕ, могут иметь низкие уровни энергии потенциала действия.

Наконец, возможно наличие артефактных пиков вследствие стохастического характера иЭМГ.

В последнее время выше упомянутый метод «выпрямление» иЭМГ сигнала был предложен в качестве способа выделения низкочастотных пиков для обнаружения средней частоты импульсации ДЕ [184].

Таким образом, линейный анализ имеет как свои преимущества, так и свои существенные ограничения.

Нелинейные параметры иЭМГ Нелинейными методами анализа иЭМГ являются рекуррентный количественный анализ (recurrence quantification analysis - RQA) и фрактальный анализ. Данные методы основаны на нелинейных уравнениях. Если рассматривать иЭМГ с точки зрения динамики систем, она представляет собой нелинейный процесс. В этой связи, изучение центральных стратегий двигательной системы при помощи данных нелинейных методов анализа иЭМГ является принципиально возможным. Нелинейные методы позволяют взглянуть на ЭМГ как на нестационарную серию значений (non - stationary time series), которая варьирует по амплитуде и частоте. Данные методы оперируют такими понятиями как сложность (complexity), энтропия (entropy), детерминизм, рекуррентность, хаос, пресказуемость, самоподобие (фрактальность) и размерность (dimentionality).

Метод основан на исчисление количества и длительности RQA «возвращений» - похожих участков (recurrences) динамической системы (J. P.

Eckmann 1987, Webber Jr. 1994;

Marwan et al. 2002), то есть фактически измеряет меру хаоса и упорядоченности (поиск скрытых ритмов). Данный метод показал хорошую чувствительность к скрытым ритмам на иЭМГ у больных паркинсонизмом, а также при утомлении и треморе [178, 202, 226]. Webber и соавт. (1995) в своей работе показал, что RQA в отличие от спектрального анализа более чувствителен к незначительным изменениям иЭМГ.

Метод фрактального анализа изучает поиск размерности. В переводе с латинского под фракталом понимают самоподобную структуру, состоящую из элементов, подобных целому (Б. Мандельброт, 1982 г.). Известно несколько исследований, в которых применен фрактальный анализ и расчет энтропии электромиографического сигнала [145, 148], в связи с тем, что иЭМГ, имеющая в своей основе фрактальную размерность, является нелинейным сигналом.

Говоря о нелинейных методах анализа, необходимо отметить об их междисциплинарности. Нелинейная динамика изучает биологические сигналы (электрокардиограмма и электроэнцефалограмма) [34, 57], процессы (прирост численности, образование косяков рыб, птичьих стай, процессы роста растений [39, 44] и системы (анатомические строение сосудистой системы или бронхиального дерева), а также активно применяется в области неживых систем - предсказание курса валют и рынка ценных бумаг, социально - естественные процессы истории и «альтернативная история» («проигрывания» в будущем исторических вариантов) [47, 73].

Линейные и нелинейные методы исследования изучают динамические процессы, но нелинейная динамика, в отличие от динамики линейной рассматривает последовательность значений сигнала с точки зрения пространственно – временной взаимосвязи [173]. Необходимо отметить, что все процессы в живой и неживой природе подразделяются на случайные или стохастические, хаотические и детерминированные. В отличие от последних, стохастические процессы являются непредсказуемыми и неуправляемыми.

Детерминистические процессы, напротив, предсказуемы, а хаотические, частично предсказуемы и частично управляемы.

В биосигнале исследуется его пространственная структура, характер поведения и изменения этого поведения во времени [28, 47]. Любая нелинейная динамическая система зависит от исходного состояния и характеризуется эволюционированием во времени.

Наряду с нелинейной динамикой активно обсуждаются вопросы «синергетики» (от греч. synergeia - совместное действие, сотрудничество, 70 – е гг. Г. Хакен). Как в нелинейной динамике, задачей синергетики является поиск и тщательное изучение математических моделей, исходя из наиболее типичных предположений о свойствах отдельных элементов системы и принципах их взаимодействия.

В синергетике применяются следующие категории: фазовое пространство и аттрактор, характеристиками которого являются фрактальность, размерность, энтропия. Понятие «фрактал» (лат. fractus – состоящий из частей, фрагментов) определяется как «структура, состоящая из частей, которые в каком-то смысле подобны целому» [84].

Фрактальная размерность является основной характеристикой фрактального объекта и характеризует богатство сигнала событиями (перегибами, ритмами, самоподобием).

Фазовое пространство применяют для анализа динамики сложных систем во времени. Фазовое пространство определяют как абстрактное пространство с числом измерений, равным числу зависящих от времени переменных, которые характеризуют состояние изучаемой системы. Размерность такого пространства будет зависеть от числа переменных. Состояние системы определяется точкой в пространстве, изменение состояния системы связано с перемещением этой точки. Траектории перемещения этой точки могут быть разными, если они в фазовом пространстве ведут в бесконечность, у подобной системы отсутствует устойчивое состояние. Последнее возможно в том случае, когда траектории перемещения заканчиваются в одной «притягивающей» точке – аттракторе, обеспечивающей равновесие сложных систем [55, 80]. Несмотря на возможное действие кратковременного фактора возмущения, система всегда возвращается в свое исходное устойчивое состояние.

По регулярности выделяют аттракторы регулярные (притягивающая неподвижная точка, притягивающая периодическая траектория, многообразие) и нерегулярные (странные) [35]. Среди последних нередко отмечены хаотические аттракторы, в которых прогнозирование траектории затруднено.

Аттракторы обладают следующими характеристиками: фрактальная размерность (D), корреляционная размерность (Dc) и различные виды энтропий, в частности - корреляционная энтропия (К2) (Божокин С.В., Паршин Д.А., 2001).

Корреляционная размерность (Dc) является количественной величиной, несет информацию о степени сложности или хаотичности поведения динамической системы, отражает количество параметров, управляющих системой, и рассчитывается на основе вычисления корреляционного интеграла.

Чем выше значения Dc, тем сложнее сигнал, и тем больше параметров им управляет.

Корреляционная энтропия (К2) или информационная размерность говорит о степени хаотичности системы и скорости потери информации о системе во времени. В биосигнале, в частности, корреляционная энтропия указывает на меру неопределенности и стохастичности процесса, то есть говорит о том, как быстро система становится непредсказуемой. Чем выше значения К2 тем менее предсказуем сигнал. Для биологических процессов не характерно бесконечно высокое значение корреляционной энтропии. Таким образом, энтропия является мерой информации, которой недостает для характеристики сигнала [59, 86].

Фрактальная размерность оценивает внутренние взаимосвязи (D) нелинейного процесса, в данном случае - иЭМГ. D позволяет говорить о сложности взаимосвязей и предсказуемости иЭМГ. В настоящее время есть разные способы определения фрактальных размерностей, одним из которых является R / S - способ, на основании которого определяется показатель Херста Этот показатель обладает хорошей устойчивостью и содержит [80].

минимальные предположения об изучаемой системе, что позволяет ему классифицировать временные ряды.

По величине фрактальной размерности выделяют три типа иЭМГ:

персистентная, антиперсистентная и случайная иЭМГ [37].

В персистентной иЭМГ фрактальная размерность равняется 1 - 1,5.

Cобытия на такой иЭМГ носят устойчивый характер - повторяются и / или нарастают. Чем ближе значения фрактальной размерности приближаются к 1, тем более выражены тенденции, тем меньше у иЭМГ свободы и тем больше выражен тренд. Чем ближе D к 1,5, тем более зашумлен ряд и тем менее выражен его тренд. В таком случае иЭМГ более случайна и склонна к неожиданным всплескам или угасанию активности [37].

В антиперсистентной или эргодической иЭМГ фрактальная размерность соответствует 1,5 - 2. Устойчивость антиперсистентного поведения будет зависеть от приближенности фрактальности к 2. В случае роста иЭМГ в предыдущий период, в следующий период, скорее всего, будет наблюдаться ее спад. И наоборот, если шло снижение, то вероятен близкий подъем [37].

В случайной иЭМГ фрактальная размерность находится в пределах 1,5 и указывает на случайный ряд. События в настоящий момент времени в данной иЭМГ случайны, некоррелированны и не влияют на будущий сигнал [37].

Таким образом, фрактальная размерность (D) является мерой плотности заполнения плоскости кривой электромиограммы, дает возможность оценивать внутренние взаимосвязи нелинейного процесса - иЭМГ, а также судить о тенденции эволюции сигнала. Высокие значения, стремящиеся к 2,0, указывают на смену тенденции, а низкие ( 1,0) на сохранение тенденции [80].

Глава 2. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Общий дизайн исследования заключался в комплексном применении современных и инновационных методов анализа электромиограммы и клинического обследования, которые характеризуют состояние двигательной системы к детям с разным функциональным состоянием (возраст в динамике, доношенность, неврологический статус) и отягощенным перинатальным анамнезом.

В исследование вошли четыре группы детей:

1) недоношенные дети (n = 10) низкой степени риска с гестационным возрастом (ГВ) 31 / 32 недели в возрасте двух, четырех, шести недель жизни (всего 30 исследований);

2) доношенные дети (n = 100) без отклонений в неврологическом статусе с ГВ 38 / 39 недель в возрасте от 5 дней до 12 месяцев жизни (группа контроля);

3) доношенные дети (n = 100) c проявлениями синдрома двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии с ГВ 38 / недель в возрасте от 5 дней до 12 месяцев жизни.

4) доношенные дети (n = 20) c проявлениями синдрома двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии в катамнезе в возрасте от 9 месяцев до 36 месяцев жизни.

Всего проведено 250 ЭМГ исследований.

Дети обследовались в ГБУЗ «Детская республиканская больница» (г.

Петрозаводск), с информированного согласия мамы ребенка, на основании разрешения республиканского этического комитета при Минздравсоцразвития Республики Карелия.

Характеристика группы недоношенных детей 2.1.

В группу недоношенных вошли 10 детей обоего пола низкой степени риска с гестационным возрастом 31 / 32 недели. Под низкой степенью риска подразумевается отсутствие серьезных отклонений в соматическом и неврологическом статусе ребенка [66]. Обследование недоношенных детей проводилось в динамике в возрасте 2, 4 и 6-й неделе жизни (фактически в 33, 35, 37 недель посконцептуального возраста (ПКВ), то есть количество недель беременности + возраст после рождения в неделях) и включала в себя изучение анте – и интранатального анамнеза, антропометрии, характера вскармливания, наличия сопутствующей патологии и неврологического статуса.

Распределение детей данной группы представлено в таблице 2.1.1.

Для объективизации полученных данных клинический неврологический осмотр проводился с помощью схем неврологического осмотра недоношенного ребенка в 33 и 35 недель ПКВ, предложенных А. Б. Пальчиком 2008 г. [66].

Общая сводная схема включает в себя 40 показателей: рефлекторный ответ на прикосновение, вздрагивание (стартл - реакция), генерализованные движения (generalized movements), изолированные движения руки и ноги, ретрофлексия головы, поворот головы, нерегулярные дыхательные движения и т.д. [66].

Оценка детей в 33 недели ПКВ проводилась по 36 показателям, в 35 и 37 недель по всем 40 показателям (дополнительно оценка шагового рефлекса, рефлекса опоры, рефлекса Бабинского, асимметричного шейно-тонического рефлекса).

Каждому показателю присваивался балл от 0 до 1,0. Интерпретация теста проводилась по сумме баллов: максимальный показатель (100 %) – 35,5 баллов в 33 недели ПКВ и 37,5 баллов в 35, 37 недель ПКВ, оптимальный показатель ( 90 %) - 32 балла в 33 недели и 34 баллов в 35, 37 недель ПКВ, нормальный показатель ( 75%) 26,5 баллов в 33 недели и 28 баллов в 35, 37 недель ПКВ.

Таблица 2.1.1.

Характеристика группы недоношенных детей Возрастные Мальчиков Девочек Группа границы (n = 5) (n = 5) Рост, м Вес, кг Рост, м Вес, кг 2 недели жизни I 0,43 1,79 0,44 1, (33 недели ± 0,01 ± 0,09 ± 0,005 ± 0, (n=10) ПКВ) 4 недели жизни II 0,46 2,35 0,46 2, (35 недель ± 0,01 ± 0,15 ± 0,01 ± 0, (n=10) ПКВ) 6 (42 дня) недель жизни III 0,47 3,31 0,47 3, (37 недель ± 0,02 ± 0,55 ± 0,01 ± 0, (n=10) ПКВ) Характеристика группы доношенных детей без отклонения в 2.2.

неврологическом статусе Группа здоровых доношенных детей явилась группой контроля для первой и третьей групп. Исследовано 100 здоровых детей (50 мальчиков и 50 девочек) в возрасте от 5 дней до 12 месяцев, проживающих в Республике Карелия. Все дети были разделены на группы с учетом созревания антигравитационных систем по классификации И. А. Аршавского [6]. В I группу отнесены дети в возрасте до 28 дней, во II группу вошли дети от 1 до 3 месяцев (грудные дети до реализации антигравитационных систем), в III группу включены дети в возрасте 3 - 6 месяцев (первый уровень развития антигравитационных функциональных систем), IV группу составили дети 6 - 9 месяцев (второй уровень развития антигравитационных систем), V группа - дети 9 - 12 месяцев (третий и четвертый уровень созревания антигравитационных реакций).

Обследование включало в себя изучение анте – и интранатального анамнеза, антропометрии, характера вскармливания, наличия сопутствующей патологии и неврологического статуса в пяти возрастных группах.

Распределение детей контрольной группы представлено в таблице 2.2.1.

Контрольная группа доношенных детей в возрасте первого года жизни для сравнения с детьми, имеющими СДН, обследовалась неврологически по общепринятой в отечественной неонатологической практике схеме [85].

Для проведения сравнения с группой недоношенных детей в группе контроля было выделено 30 детей в возрасте 2 – х, 4 – х и 6 – ти недель (по человек в каждой группе). Характеристика детей представлена в таблице 2.3.

Контрольная группа в возрасте 2 – х, 4 – х и 6 недель жизни для сравнения с категорией преждевременно родившихся детей обследована с помощью схемы, предложенной А. Б. Пальчиком 2008 г. [66] для детей 37 недель постконцептуального возраста (ПКВ) 40 показателям (дополнительно оценка шагового рефлекса, рефлекса опоры, рефлекса Бабинского, асимметричного шейно - тонического рефлекса).

Дизайн сравнительного исследования недоношенных и доношенных детей представлен на рисунке 2.2.1.

Таблица 2.2.1.

Характеристика группы здоровых доношенных детей на первом году жизни Мальчиков Девочек Группа Возрастные Средний (n = 43) (n = 42) границы возраст Рост, Вес, Рост, м Вес, кг (месяц) м кг до 28 20,75 ± 4, I 0,53 3,43 0,53 3, дней ± 0,01 ± 0,09 ± 0,01 ± 0,09 дня (n=20) 1,15 ± 0, II 1-3 0,56 4,38 0,55 4, месяца ± 0,01 ± 0,14 ± 0,01 ± 0,19 месяцев (n=20) 3,8 ± 0, III 3-6 0,58 6,10 0,57 6, месяцев ± 0,03 ± 0,40 ± 0,02 ± 0,20 месяцев (n=15) 7,44 ± 0, IV 6-9 0,59 8,70 0,60 8, месяцев ± 0,01 ± 0,15 ± 0,01 ± 0,30 месяцев (n=15) 9,89 ± 0, V 9-12 0,61 9,10 0,60 9, месяцев ± 0,02 ± 0,30 ± 0,02 ± 0,15 месяцев (n=15) Таблица 2.2.2.

Характеристика группы здоровых доношенных детей в первые 6 недель жизни Мальчиков Девочек Группа Возрастные (n = 5) (n = 5) границы Рост, Вес, Рост, Вес, (неделя) м кг м кг 2 недели жизни I 0,52 3,25 0,51 3, (40 недель ± 0,01 ± 0,08 ± 0,01 ± 0, (n=10) ПКВ) 4 недели жизни II 0,53 3,46 0,53 3, (42 недели ± 0,01 ± 0,10 ± 0,01 ± 0, (n=10) ПКВ) 6 недель жизни III 0,55 3,70 0,54 3, (44 недели ± 0,01 ± 0,10 ± 0,01 ± 0, (n=10) ПКВ) Доношенные дети (n=10) Р/38- 0 40 42 Недоношенные Постнатальный 0 2 4 дети (n=10) возраст 0 33 35 Р/31- Постконцептуальный возраст Рисунок 2.2.1. Общий дизайн исследования групп доношенных и недоношенных детей Примечание: Р – срок рождения (гестационный возраст в неделях), черные стрелки указывают соответствие постнатального возраста у доношенных и недоношенных детей;

0 – концепция. Пунктиром обозначен неисследованный возраст у недоношенных детей.

Характеристика группы доношенных детей 2.3.

c проявлениями синдрома двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии Третью группу исследования составили 100 детей (50 мальчиков и девочек), имеющих гипоксически - ишемическую энцефалопатию, синдром двигательных нарушений, состоящих на учете у невролога. Возраст детей от дней до 12 месяцев. Разделение детей с синдромом двигательных нарушений проводилось также по классификации И. А. Аршавского [6]: I группу составили дети от 5 дней до 1 месяца, II группа включала детей в возрасте от 1 до месяцев, III группа- дети от 3 до 6 месяцев, IV группа- дети от 6 до 9 месяцев, к V группе отнесены дети от 9 до 12 месяцев.

Обследование детей включало в себя изучение анте – и интранатального анамнеза, антропометрии, характера вскармливания, наличия сопутствующей патологии и неврологического статуса в пяти возрастных группах.

Распределение детей с синдромом двигательных нарушений в зависимости от возраста и пола представлена в таблице 2.3.1.

Таблица 2.3.1.

Характеристика группы детей с синдромом двигательных нарушений при проведении электромиографии Возрастные Мальчиков Девочек Группа границы Средний (n=50) (n=50) возраст рост, вес, рост, вес, м кг м кг 5 дней -1 19,95 ± 7, I 0,52 3,92 0,52 3, месяц ± 0,02 ± 1,16 ± 0,03 ± 0,46 дня (n=20) 1,54 ± 0, II 1-3 0,53 4,06 0,52 4, месяца ± 0,02 ± 0,6 ± 0,03 ± 0,67 месяцев (n=20) 4,14 ± 0, III 3-6 0,59 6,61 0,59 5, месяцев ± 0,01 ± 0,86 ± 0,02 ± 0,5 месяцев (n=20) 6,55 ± 0, IV 6-9 0,65 7,78 0,69 7, месяцев ± 0,01 ± 0,79 ± 0,01 ± 0,99 месяцев (n=20) 10,24 ±1, V 9 - 12 0,72 9,75 0,73 8, месяцев ± 0,04 ± 1,53 ± 0,05 ± 1,38 месяцев (n=20) Методы электромиографии 2.4.

Электромиография (ЭМГ) является одним из наиболее информативных методов оценки функционального состояния двигательной системы [7, 25]. ЭМГ потенциала действия двигательных единиц (ПДЕ) высокоинформативна, так как по параметрам ПДЕ (амплитуда, длительность, количество фаз, площадь) можно судить о поражении мышечной или нервной части двигательной системы, но требует внутримышечного введения электродов, а стимуляционную электронейромиографию не всегда можно применить для исследования ребенка [227].

Проведение интерференционной ЭМГ позволяет получить объективную картину состояния нервно - мышечного аппарата и дополнить данные других методов диагностики [135, 137, 151].

Для регистрации интерференционной электромиограммы (иЭМГ) использовали поверхностные биполярные электроды фирмы «Нейрософт»

(Иваново, Россия), полюса которых представляют собой оловянные пластинки толщиной 2 мм. Размер прямоугольных пластин составляет 12 х 6 мм, расстояние между пластинами 14 мм. Заземляющий электрод укрепляли в области лучезапястного сустава или нижней трети голени или прижимали рукой к коже. Отводящие электроды фиксировали с помощью руки исследователя или резиновой ленты вдоль хода мышечных волокон. Между кожей и электродами для улучшения проведения электрических сигналов помещали электролитсодержащий гель.

Из работ А. А. Гидикова [26] известно, накожное отведение электрических сигналов мышц является экстратерриториальным по отношению к источнику этих сигналов и имеет ряд отличий от игольчатого (интратерриториального) отведения. Очевидно, что амплитуда ПДЕ двигательной единицы при накожном отведении будет меньше, чем при игольчатом в связи с бльшим расстоянием до источника сигнала, однако форма ПДЕ двигательной единицы при накожном отведении стабильнее и сохраняется даже при смещении электрода до 1 - 2 мм.

С другой стороны, применение в педиатрической практике накожных электродов является ценным методом исследования, так как является неинвазивным, доступным, безболезненным и не контактирующем с внутренней средой организма [227].

При проведении глобальной ЭМГ электроды располагались непосредственно над брюшком исследуемых мышц [25, 72, 87]. Регистрировали электромиограмму при спонтанной или вызванной двигательной активности путем подтягивания на ручках, вызывания безусловных рефлексов.

Соблюдались правила антисептики (протирали антисептиком и спиртом электроды, руки, персональный компьютер). Усиление миоэлектрического сигнала проводили с помощью электромиографов Нейро – МВП - 4 и Нейро – МВП - Микро (ООО «Нейрософт», Иваново, Россия).

Запись электромиограммы производили на жесткий диск для последующей обработки последовательно с четырех крупных мышц верхних и нижних конечностей (правой руки и левой ноги), имеющих подкожную локализацию:

двуглавая мышца плеча (m.biceps brachii);

1.

трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii);

2.

передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior);

3.

икроножная мышца (m. gastrocnemius) 4.

Частота опроса АЦП 20 КГц, полоса пропускания сигнала 50 - 1000 Гц.

Запись производили с помощью портативного компьютера, работающего на аккумуляторе для исключения сетевой наводки. Уровень собственного шума прибора не превышал 2 мкВ. Регистрировали отрезки ЭМГ длительностью секунду. Столь короткие записи достаточны для расчета нелинейных параметров [179].

С учетом того, что в практику электромиографии включаются нелинейные методы обработки сигнала [128, 179, 209], нами использованы традиционные линейные и новые нелинейные методы обработки иЭМГ.

Нелинейный анализ иЭМГ (FRACTAN 4.4 ©) включал в себя измерение таких параметров как 1) фрактальная размерность (D), 2) корреляционная размерность (Dc), и 3) корреляционная энтропия (K2).

В линейном анализе иЭМГ использована средняя амплитуда (A, мкВ) и средняя частота (MNF, Гц) [54].

Обследование детей проводили между кормлениями, так как при насыщении ребенок обычно расслаблен, у него могут быть снижены мышечный тонус и некоторые рефлексы и реакции, а перед кормлением новорожденный может находиться в состоянии относительной гипогликемии, ведущей к беспокойству, тремору и повышению мышечного тонуса. Интерференционная электромиоргамма записывалась во время спонтанной двигательной активности и со строгим соблюдением теплового режима. Дети в 33 недели постконцептуального возраста обследовались непосредственно в боксе в условиях кувеза (температура воздуха 32 С, влажность 40%). Наложение электродов и регистрация спонтанной или вызванной двигательной активности производилась через окошки и дверцы инкубатора. Температура тела контролировалась с помощью накожного датчика сервоконтроля. В 35 и недель постконцептуального возраста дети обследовались на пеленальном столике на фоне частичного распеленания, при температуре воздуха 24 - 25 С и низкой постоянной скорости движения воздуха (0,1 м/с). Доношенные новорожденные дети обследованы в кабинете электрофизиологической диагностики на кушетке после предварительного распеленания или раздевания (1 - 2-минутная адаптация ребенка в развернутом виде), при температуре воздуха 24 - 25 и постоянной скорости движения воздуха (0.1 м/с).

Периферическую температуру измеряли в области бедра с помощью электротермометра (UT-102, A&D Company, Ltd., Япония), с точностью измерения до 0,1 С. Исследование длилось 5 - 7 минут и не вызывало видимых признаков дискомфорта. Дети находились в состоянии «4» по H. F. R. Prechtl и D. J. Beintema, то есть в состоянии активного бодрствования без соски, крика и хныкания.

2.5. Методы реабилитации В связи с постепенной, отсроченной во времени гибелью нейронов при перинатальной ишемии и гипоксии у недоношенных и доношенных детей и значительных пластических возможностях детского организма, мы имеем в своем распоряжение «терапевтическое окно» для проведения реабилитации и абилитации [1]. Этот промежуток очень ограничен во времени и длится в среднем до 6 - 11 месяцев жизни с учетом срока гестации при рождении.

Поэтому восстановительное лечение очень важно начинать уже в неонатальном периоде - с первых дней - недель жизни.

Развивающий уход в данной работе включал в себя: создание комфортных условий жизни [149], индивидуальную программу развития [93] и уход с отношением.

Создание комфортных условий жизни, как основу нормальной жизни младенца, подразумевало под собой организацию питания ребенка, поддержание инфекционной безопасности и лечебно – охранительного режима.

Последнему уделено большое внимание.

Лечебно – охранительный режим в неонатологии отличается от других областей медицины и содержит в себе: свето –и шумоизоляцию, температурный контроль, ограничение тактильных воздействий, профилактику боли, ортопедические укладки, соблюдение стандартов выполнения манипуляций и присутствие матери.

Для проведения ре - и абилитации выполнялись следующие условия:

обучение персонала, нахождение матери рядом с ребенком и ее обучение, раннее начало, учет состояния и возможностей ребенка, регулярность и систематичность занятий, контроль за состояние ребенка при проведении немедикаментозных мероприятий.

В индивидуальную программу развития входили два взаимосодружественных начала: физические методы реабилитации и психоэмоциональное воздействие.

Методы психоэмоционального воздействия включали в себя: общение мамы с ребенком – мама – терапия, метод «кенгуру», метод «отдыхающие руки», базальную стимуляцию, картинкотерапию, цветотерапию, музыкотерапию.

Физические методы реабилитации содержали в себе: тактильно – кинестетическую стимуляцию ладоней и пальцев, лечение положением, метод «сухой иммерсии», массаж, лечебную физкультуру и занятия на мяче, лечебное плавание.

Показаниями для проведения немедикаментозной реабилитации являлись:

перинатальное поражение ЦНС (синдром угнетения, угнетение сосательного рефлекса, синдром вегето-висцеральных дисфункций, синдром гипервозбудимости, синдром двигательных нарушений);

профилактика боли у младенцев;

стимуляция зрения.

К противопоказаниям отнесены:

гестационный возраст менее 32 недель;

тяжелое состояние ребенка;

острый период заболевания;

синдром интоксикации.

У недоношенных детей сеансы абилитации проводились с соблюдением определенных особенностей: гестационный возраст не менее 32 недель, тщательный контроль за реакцией ребенка и строгий индивидуальный подход (вариабельность продолжительности и вида сеанса).

При проведении ре - и абилитации в стационаре разрабатывалась дозированная индивидуальная программа со своевременной ее коррекцией с учетом результатов наблюдения за проводимой методикой, реакцией ребенка и медикаментозной терапии. Частота проведения – 2 – 3 раза в день, курс 3 недели – 1 месяц, затем перерыв на 2 недели. Для детей более старшего возраста режим изменялся в связи с увеличением времени бодроствования.

В группе недоношенных детей в 33 недели постконцептуального возраста (ПКВ) использовано комплексное немедикаментозное воздействие, включающее в себя мама – терапию, метод «кенгуру», метод «отдыхающие руки», цветотерапию, музыкотерапию, лечение положением. В 35 и 37 недель ПКВ к выше перечисленным методам добавились базальная стимуляция, картинкотерапия, тактильно – кинестетическая стимуляция ладоней и пальцев, метод «сухой иммерсии», занятия на мяче и лечебное плавание. При проведение абилитации оценивалась весовая кривая, время перехода ребенка на самостоятельное сосание из бутылочку и из груди, поведение, коммуникативность, реакция на внешние раздражители, в том числе на болезненные манипуляции, сон, двигательные реакции.

В группе доношенных детей с синдромом двигательных нарушений применялись мама – терапия, музыкотерапия, картинкотерапия, тактильно – кинестетическая стимуляция ладоней и пальцев, занятия на мяче, лечебное плавание, метод «сухой иммерсии». При проведении реабилитации проводилась оценка поведения ребенка, его сон, коммуникативность, приобретение новых психомоторных навыков и состояние двигательной системы.

Статистическая обработка результатов Статистическая обработка проведена с использованием программы Excel 2003 и SPSS 12.0™ и Statgraphics Centurion 15.0. Для определения межгрупповых различий (возрастных групп и разных групп детей) использовали W-критерий (Крускалла-Уоллиса) и U-критерий (Манна-Уитни).

Глава 3. КЛИНИКО – ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В ГРУППЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 6 НЕДЕЛЬ ЖИЗНИ 3.1. Клиническая характеристика состояния двигательной системы у недоношенных детей Изучение возрастной категории матерей показало, что большинство женщин было в диапазоне 25 – 40 лет (рисунок 3.1.1). 10 % женщин было старше 45 лет. Известно, что одним из социально – биологических факторов невынашивания является возраст родителей. Преждевременное рождение детей чаще отмечается у первородящих женщин в возрасте до 18 и старше 30 лет [85].

Возраст отца моложе 18 и старше 50 лет также считают фактором риска [85]. В данном исследовании 30 % случаев отцы были старше 30 лет, в 20 % случаев – старше 35 лет.

Среди недоношенных детей преобладали городские жители (рисунок 3.1.2).

Проживание в техногенных зонах, крупных городах, неблагополучных жилищно – бытовых условиях может рассматриваться как социально – экономическая причина недонашивания [85]. Однако полученные данные не отличались во всех трех исследуемых группах: недоношенных, здоровых доношенных и детей с синдромом двигательных нарушений (рисунок 3.1.2).

Необходимо помнить о том, что в Республике Карелия количество городских жителей превалирует над количеством сельских жителей.

Рисунок 3.1.1. Возрастная категория матерей недоношенных детей Рисунок 3.1.2. Распределение детей исследуемых групп по месту жительства Существенных профессиональных вредностей выделить не удалось. Чаще всего женщины относились к рабочей профессии (рисунок 3.1.3), в равном количестве встречались безработные, педагогические, медицинские и экономические специальности, предприниматели, учащиеся (рисунок 3.1.3). В настоящее время профессиональные вредности не оказывают статистически значимого влияния, так в большинстве стран законодательно запрещено пребывание беременных женщин на вредном производстве [85]. Независимо от качества выполняемой работы риск преждевременных родов возрастает с увеличением длительности рабочей недели (более 40 часов) [85].

Рисунок 3.1.3. Профессиональная принадлежность матерей недоношенных детей Среди клинических факторов невынашивания выделяют заболевания матери и плода. К первой группе относятся хронические соматические заболевания с обострением во время беременности, хронические гинекологические заболевания, эндокринопатии Наиболее частая [85].

экстрагенитальная патология матерей группы недоношенных детей представлена анемией (40 %), нарушением жирового обмена (30 %), вегетососудистой дистонией (20 %), хроническими заболеваниями желудочно – кишечного тракта (20 %), миопией разной степени (20 %) и хронической инфекцией ЛОР органов и органов дыхания (20 %) (рисунок 3.1.4). Необходимо отметить наличие у данной категории матерей такого существенного фактора риска рождения недоношенного ребенка, как хроническая никотиновая интоксикация – 30 % (рисунок 3.1.4). Частота встречаемости данного фактора была существенно выше именно в группе недоношенных детей.

Рисунок 3.1.4. Экстрагенитальная патология матерей недоношенных детей Течение беременности больше чем у половины (57 %) матерей недоношенных детей протекало на фоне отягощенного акушерско – гинекологического анамнеза. Это в 4,5 раза чаще, чем в группе здоровых доношенных детей. Данный факт потверждает и количество беременностей у этой категории женщин: у них, по сравнению с другими группами, чаще было и более беременностей (рисунок 3.1.5). В 40 % случаев отмечена угроза прерывания беременности на разных сроках. Реже встречались анемия (21 %), инфекция мочевыделительной системы (20 %) и преэклампсия разной степени тяжести (21 %). Частота данных патологий была меньше, чем в группе здоровых доношенных детей. Особенности течения беременности у матерей группы недоношенных детей представлена на рисунке 3.1.6.

Рисунок 3.1.5. Количество беременностей у матерей недоношенных детей Рисунок 3.1.6. Особенности течения беременности у матерей недоношенных детей Родоразрешение в 50 % случаев было путем операции кесарево сечения по срочным показаниям, причинами которого являлись отслойка нормально расположенной плаценты, ухудшение состояния плода, наростание тяжести гестоза у матери и патологическое течение прелиминарного периода (начавшаяся родовая деятельность при патологии положения плода, рубец на матке, отсутствие эффекта от родовозбуждения). Кроме того, в данной группе по сравнению со здоровыми доношенными детьми и детьми с СДН чаще отмечались стремительные роды (20 %) и длительный безводный период (20 %).

Особенности течения родов во всех исследуемых группах представлены на рисунке 3.1.7.

Рисунок 3.1.7. Особенности течения родов в исследуемых группах Оценка по шкале Апгар недоношенных детей не выявила существенных особенностей: 60 % детей имели 8 – 10 баллов, 40 % - 4 – 7 баллов (рисунок 4.1.5).

В группу недоношенных вошли дети низкой степени риска. Под низкой степенью риска подразумевается отсутствие серьезных отклонений в соматическом и неврологическом статусе ребенка [66]. Сопутствующая патология представлена на рисунке 3.1.8. и включала в себя неонатальную (коньюгационную желтуху), проявления младенческой формы атопического дерматита, инфекцию мочевыводящих путей, анемию легкой степени и водянку оболочек яичек.

Рисунок 3.1.8. Сопутствующая патология в группе недоношенных детей Характер вскармливания преждевременно родившихся детей представлен на рисунке 3.1.9. Все дети практически с одинаковой частотой находились на естественном, искусственном и смешанном вскарливании.

Рисунок 3.1.9. Характер вскармливания недоношенных детей Клиническая оценка недоношенных детей по схеме неврологического осмотра выявила следующие особенности. В 33 недели постконцептуального возраста (ПКВ) оптимальный показатель развития ( 32 баллов) был у 2 - х ( %) детей, нормальный показатель развития ( 26,5 баллов) – у 8 (80 %) детей (рисунок 3.1.10). Очаговая симптоматика не отмечена. Ассиметрия мышечного тонуса верхних конечностей отмечена у 1 ребенка (10 %), нижних конечностей у 3-х (30 %) детей.

В настоящее время вопрос принципа симметрии - асимметрии остается открытым. По мере усложнения процессов в органической природе все в большей степени начинает проявляться асимметрия [66]. Это касается и моторики новорожденных: в первые сутки жизни при автоматической походке ребенок делает первый шаг правой ногой, у 65% младенцев голова, установленная в нейтральном положении, поворачивается вправо, и у этих же детей в последующем отмечается праворукость [66]. Снижение асимметрии в движениях отмечается после 2 недели постнатальной жизни [66]. С учетом этого асимметрия в двигательной сфере приобретает особое диагностическое значение. Однако приведенные выше данные получены у доношенных детей.

При проведении абилитационных мероприятий в данном ПКВ 6 детей, находящихся на зондовом кормление в среднем через 6 дней переходили на сосание через соску. Дети, которые уже кормились из бутылочки – 4 ребенка на 5 – 6 –е сутки стали активнее сосать. У всех детей отмечалась стабильная весовая прибавка. 8 детей имели более глубокий и спокойный сон. При проведении болезненных манипуляций у всех детей установлен более низкий болевой порог. Кроме того, наблюдалась стабилизация поведения.

В 35 недель ПКВ на фоне абилитации все дети находились на самостоятельном сосании, 7 детей перешли на кормление из груди. Дети переведены на выхаживание в условия кроватки. У всех младенцев отмечен положительный эмоциональный тонус. На фоне проведения базальной стимуляции, картинкотерапии улучшилось зрительное сосредоточение.

Тактильно – кинестическая стимуляция ладоней и пальчиков позволила сформировать правильную установку большого пальца в кулачке и улучшить психомоторное развитие ребенка. Метод «сухой иммерсии» проводился всем детям и позволял моделировать условия невесомости – гипогравитации, в которой еще должен находиться ребенок данного ПКВ. В процессе проведения сеансов отмечалась седатация, улучшение сосания и сна и положительная неврологическая симптоматика. В 35 недель ПКВ получен максимальный показатель развития у 3 - х (30 %) детей, оптимальный – у 4 - х (40 %) и нормальный – у 3 - х (30 %) новорожденных (рисунок 3.1.10). Асимметрия мышечного тонуса в ногах была выявлена у 1 ребенка (10 %).

Рисунок 3.1.10. Показатель неврологического развития у недоношенных детей в 33, 35, 37 недель постконцептуального развития Примечание: максимальный показатель 100% баллов, оптимальный - 90% баллов, нормальный - 75% баллов В 37 недель ПКВ максимальный показатель развития был достигнут у детей (50 %), оптимальный - у 4 - х (40 %) и нормальный - у 1 (10 %) ребенка (рисунок 3.1.10). Асимметрия мышечного тонуса в ногах была выявлена у ребенка (10 %). Все дети имели положительную весовую динамику.

3.2. Электромиографические характеристики состояния двигательной системы у недоношенных детей Параметры нелинейного анализа интерференционной электромиограммы у недоношенных детей У всех недоношенных детей получены интерференционные электромиограммы (иЭМГ) хорошего качества (рисунок 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3, 3.2.4).

Необходимо отметить, что существенные отличия при визуальном сравнении иЭМГ в разных возрастных периодах не выделены за исключением трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii) и передней большеберцовой мышцы голени (m.

tibialis anterior). В данных мышцах к возрасту 6 недель жизни - 37 недель постконцептуального (ПКВ) или постменструального возраста иЭМГ выглядит высокоамплитудной по сравнению с иЭМГ детей 2 - х (33 недели ПКВ) и 4 - х (35 недели ПКВ) недельного возраста. При визуальном сравнении иЭМГ у недоношенных детей и доношенных детей различия не выявлены (рисунок 3.2.5).

Нелинейный анализ интерференционной электромиограммы (иЭМГ) (FRACTAN 4.4 ©) включал в себя измерение таких параметров как 1) фрактальная размерность (D), 2) корреляционная размерность (Dc), и 3) корреляционная энтропия (K2) и проведен у 10 детей с гестационным возрастом 32 недели в 2, 4, 6 недель жизни. Таким образом, проведено 30 исследований четырех мышц – 120 записей иЭМГ.

У недоношенных детей в 33 недели постконцептуального возраста фрактальная размерность (D) иЭМГ варьировала от 1,49 ± 0,05 до 1,87 ± 1,09.

Необходимо отметить, что самые низкие значения D наблюдались в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) как в 33 недели ПКВ, так и в 37 недель ПКВ и составили от 1,49 ± 0,07 до 1,56 ±0,07. В 33 недели ПКВ более высокие цифры D зарегистированы в мышцах рук: двуглавой (m. biceps brachii) и трехглавой мышцах плеча (m. triceps brachii). Корреляционная размерность (Dc) была в пределах от 4,42 ± 0,37 до 5,3 ± 0,28. В 33 недели ПКВ более высокие цифры Dc отмечены в мышцах ноги: икроножной (m. gastrocnemius) и передней большеберцовой мышцах (m. tibialis anterior) голени. В возрасте 37 недель ПКВ значение Dc изменились и стали более высокими в мышцах руки. Показатели корреляционной энтропии (K2) варьировали от 3,85 ± 0,3 до 4,82 ± 0,65 в мышцах как верхних, так и нижних конечностей. Определенные особенности при изучении параметров K2 не выявлены. Полученные данные нелинейного метода анализа иЭМГ представлены в таблицах 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3.

В целом возрастная динамика у недоношенных детей в течение всех 4 - х недель обследования характеризовалась медленным увеличением нелинейных параметров к 37-й неделе постконцептуального возраста, то есть к 6 - й неделям постнатальной жизни (рисунки 3.2.6, 3.2.7, 3.2.8). Эти значения были достоверно меньше по сравнению с аналогичными параметрами контрольной группы доношенных детей – таблица 3.2.4., рисунки 3.2.9, 3.2.10, 3.2.11.

50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 50 мс 50 мкВ А 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 50 мс 50 мкВ Б 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 50 мс 50 мкВ В Рисунок 3.

2.1. Паттерны интерференционной электромиограммы двухглавой мышцы плеча справа (m. biceps brachii dextra) во время спонтанной мышечной активности в разные возрастные периоды у недоношенных детей (постконцептуальный возраст в нед.): А –33 недели, Б - 35 недель, В – 37 недель 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 50 мс 50 мкВ А 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 50 мс 50 мкВ Б 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 50 мс 50 мкВ В Рисунок 3.2.2. Паттерны интерференционной электромиограммы трехглавой мышцы плеча справа (m. triceps brachii dextra) во время спонтанной мышечной активности в разные возрастные периоды (постконцептуальный возраст в нед.) у недоношенных детей: А –33 недели, Б - 35 недель, В – недель 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 50 мс 50 мкВ А 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 50 мс 50 мкВ Б 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 50 мс 50 мкВ В Рисунок 3.2.3. Паттерны интерференционной электромиограммы большеберцовой мышцы голени слева (m. tibialis anterior sinistra) во время спонтанной мышечной активности в разные возрастные периоды (постконцептуальный возраст в нед.) у недоношенных детей: А – 33 недели, Б 35 недель, В – 37 недель 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 50 мс 50 мкВ А 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 50 мс 50 мкВ Б 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 50 мс 50 мкВ В Рисунок 3.2.4. Паттерны интерференционной электромиограммы икроножной мышцы голени слева (m. gastrocnemius sinistra) во время спонтанной мышечной активности в разные возрастные периоды (постконцептуальный возраст в нед.) у недоношенных детей: А – 33 недели, Б 35 недель, В – 37 недель 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 50 0 150 200 2 50 300 3 50 400 4 50 50 0 550 600 6 50 70 0 750 800 8 50 900 9 50 1 0 1 50 мс 50 мк В 50 мс 50 мкВ А Г 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2250 2300 2350 2400 2450 2500 2550 2600 2650 2700 2750 2800 2850 2900 2950 50 мс 100 мкВ 50 мс 50 мкВ Б Д 800 850 1 900 950 2000 2100 2200 2300 2400 2500 2600 2700 2800 2900 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 100 мс 100 мкВ 50 мс 50 мкВ В Е Рисунок 3.2.5. Интерференционные миограммы икроножной мышцы голени слева (m. gastrocnemius sinistra)в разные возрастные периоды Левая колонка: Недоношенные дети, постконцептуальный возраст (нед): А –33 недели, Б - 35 недель, В – 37 недель Правая колонка: Доношенные дети, постнатальный возраст (нед): Г – недели, Д – 4 недели, Е - 6 недель Таблица 3.2. Показатели коррелляционной размерности (Dc) в зависимости от постконцептуального и постнатального возраста в разных мышцах недоношенного ребенка Постконцептуальный возраст, постнатальный возраст (нед) Мышца 33 нед 35 нед 37 нед (2 нед) (4 нед) (6 нед) Корреляционная размерность (Dc) 4,86 ± 0,51 5,12 ± 0,28 5,3 ± 0,28* m.triceps br.

4,42 ± 0,37 5,26 ± 0,56 5,27 ± 0,33* m.biceps br.

5,09 ± 0,75 4,67 ± 0,18 4,84 ± 0, m.gastrocnemius 4,96 ± 0,33 5,08 ± 0,33 4,93 ± 0,33* m.tibialis ant.

Примечание: * - р 0,05, ** - p 0,01, *** - p 0,001 при сравнении детей 33 недель постконцептуального возраста с детьми 35, 37 недель постконцептуального возраста Таблица 3.2. Показатели коррелляционной энтропии (К2) в зависимости от постконцептуального и постнатального возраста в разных мышцах недоношенного ребенка Постконцептуальный возраст, постнатальный возраст (нед) Мышца 33 нед 35 нед 37 нед (2 нед) (4 нед) (6 нед) Корреляционная энтропия (К2) 4,35 ± 0,21 4,26 ± 0,14 4,19 ± 0, m.triceps br.

4,77 ± 0,33 4,5 ± 0,05 4,78 ± 1, m.biceps br.

4,46 ± 0,16 4,82 ± 0,65* 4,71 ± 0,49* m.gastrocnemius 4,21 ± 0,57 3,85 ± 0,3 3,87 ± 0, m.tibialis ant.

Примечание: * - р 0,05, ** - p 0,01, *** - p 0,001 при сравнении детей 33 недель постконцептуального возраста с детьми 35, 37 недель постконцептуального возраста Таблица 3.2. Показатели фрактальной размерности (D) в зависимости от постконцептуального и постнатального возраста в разных мышцах недоношенного ребенка Постконцептуальный возраст, постнатальный возраст (нед) Мышца 33 нед 35 нед 37 нед (2 нед) (4 нед) (6 нед) Фрактальная размерность (D) 1,59 ± 0,51 1,54 ± 0,09 1,66 ± 0, m.triceps br.

1,64 ± 0,09 1,62 ± 0,09 1,63 ± 0, m.biceps br.

1,49 ± 0,07 1,49 ± 0,07 1,56 ± 0,07*** m.gastrocnemius 1,49 ± 0,05 1,51 ± 0,06 1,87 ± 1, m.tibialis ant.

Примечание: * - р 0,05, ** - p 0,01, *** - p 0,001 при сравнении детей 33 недель постконцептуального возраста с детьми 35, 37 недель постконцептуального возраста m.gastrocnemius m.biceps br.

* # m.triceps br.

m.tibialis ant.

* * # # Рисунок 3.2.6. Сравнительная динамика корреляционной размерности (Dc) иЭМГ во всех мышцах у недоношенных детей в первые 2 – 4 - 6 недель жизни Примечание: * - р 0,05, ** - p 0,01, *** - p 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни (33 недели постконцептуального возраста) m.triceps br. m.biceps br.

m.tibialis ant.

m.gastrocnemius * * * * Рисунок 3.2.7. Сравнительная динамика корреляционной энтропии (K2) иЭМГ во всех мышцах у недоношенных детей в первые 2 – 4 - 6 недель жизни Примечание: * - р 0,05, ** - p 0,01, *** - p 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни (33 недели постконцептуального возраста) m.triceps br.

m.tibialis ant.

m.gastrocnemius m.biceps br.

*** * Рисунок 3.2.8. Сравнительная динамика фрактальной размерности (D) иЭМГ во всех мышцах у недоношенных детей в первые 2 – 4 - 6 недель жизни Примечание: * - р 0,05, ** - p 0,01, *** - p 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни (33 недели постконцептуального возраста) Таблица 3.2. Показатели корреляционной размерности (Dc), коррелляционной энтропии (K2) и фрактальной размерности (D) в зависимости от гестационого и постнатального возраста в разных мышцах новорожденного ребенка Мышца Недоношенные дети, постконцептуальный Доношенные дети, постнатальный возраст (нед) возраст (нед) 33 нед 35 нед 37 нед 2 нед 4 нед 6 нед Корреляционная размерность (Dc) 4,86±0,51 5,12±0,28 5,3±0,28* 6,45±2,52 7,46±2,12* 6,42±1, m.triceps br.

5,26±0,56 5,27±0,33* 7,63±1,82*** 7,08±1,13** 6,26±2,16** m.biceps br. 4,42±0, 5,09±0,75 4,67±0,18 4,84±0,23 7,52±0,64 7,51±2,96*** 8,37±1,34* m.gastrocnemius 4,96±0,33 5,08±0,33 4,93±0,33* 7,41±1,86 7,03±0,45*** 7,4±0,61* m.tibialis ant.

Корреляционная энтропия (К2) 4,35±0,21 4,26±0,14 4,19±0,27 9,96±1,04*** 9,49±0,55 9,12±0,19* m.triceps br.

4,77±0,33 4,5±0,05 4,78±1,00 9,81±1,02*** 7,01±0,96 7,47±1, m.biceps br.

4,46±0,16 4,82±0,65* 4,71±0,49* 9,99±1,71*** 9,03±0,73*** 9,67±0,38** m.gastrocnemius 4,21±0,57 3,85±0,3 3,87±0,33 9,37±1,82** 9,22±0,61** 9,01±1,58** m.tibialis ant.

Фрактальная размерность (D) 1,59±0,51 1,54±0,09 1,66±0,08 1,85±0,1 1,74±0,09 1,81±0,14* ** m.triceps br.

1,64±0,09 1,62±0,09 1,63±0,09 1,74±0,05*** 1,79±0, m.biceps br. 1,80±0,04* 1,49±0,07 1,49±0,07 1,56±0,07*** 1,74±0,11*** 1,81±0,07** 1,78±0,07* m.gastrocnemius 1,49±0,05 1,51±0,06 1,87±1,09 1,81±0,16*** 1,79±0,03 1,72±0, m.tibialis ant.

* * Примечание: * - р 0,05, ** - p 0,01, *** - p 0,001 при сравнении детей с 33 неделями гестационного возраста с детьми 35, недель постменструального возраста и 2, 4 - х, 6 недельными доношенными детьми m.gastrocnemius m.biceps br.

*** * * *** # # ** * * m.tibialis ant. m.triceps br.

# # # # Недоношенные Доношенные Рисунок 3.2.9. Сравнительная динамика корреляционной размерности (Dc) иЭМГ во всех мышцах у недоношенных и доношенных детей в первые 2 – 4 - недель жизни Примечание: * - р 0,05, ** - p 0,01, *** - p 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни;

# - р 0,05, ## - p 0,01, ### - p 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни m.triceps br. m.biceps br.

** *** * ** ** *# m.tibialis ant.

m.gastrocnemius ** ** ** ** ** # # # # Недоношенные Доношенные Рисунок 3.2.10. Сравнительная динамика корреляционной энтропии (K2) иЭМГ во всех мышцах у недоношенных и доношенных детей в первые 2 – 4 - недель жизни Примечание: * - р 0,05, ** - p 0,01, *** - p 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни;

# - р 0,05, ## - p 0,01, ### - p 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни m.triceps br.

** m.tibialis ant. * * ** m.gastrocnemius m.biceps br.

* ** ** * # Недоношенные Доношенные Рисунок 3.2.11. Сравнительная динамика фрактальной размерности (D) иЭМГ во всех мышцах у недоношенных и доношенных детей в первые 2 – 4 - недель жизни Примечание: * - р 0,05, ** - p 0,01, *** - p 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни;

# - р 0,05, ## - p 0,01, ### - p 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни Параметры линейного анализа интерференционной электромиограммы у недоношенных детей В линейном анализе интерференционной электромиограммы (иЭМГ) использована средняя максимальная амплитуда (A, мкВ) и средняя частота (MNF, Гц).

Средняя частота спектра иЭМГ составила у недоношенных детей 2 - х недель постанатальной жизни (33 недели постконцептуального возраста – ПКВ) от 150, ± 25,27 Гц до 188,39 Гц ± 48,46 Гц. Наибольшая средняя частота спектра наблюдалась у данной категории исследуемых в трехглавой мышцы плеча (m.

triceps brachii) – 185,35 ± 27,29 Гц и в икроножной мышцы голени (m.

gastrocnemius) – 182,32 ± 21,05 Гц. Значения средней частоты во всех мышцах отражены в таблице 3.2.5.

В течение первых 6 недель жизни отмечена не существенная возрастная динамика средней частоты спектра иЭМГ в основном в мышцах – разгибателях:



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.