авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Научно-исследовательский институт комплексных проблем

сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения

Российской академии медицинских наук

На правах рукописи

Головкин Алексей Сергеевич

МЕХАНИЗМЫ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО

ОТВЕТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИСКУССТВЕННОГО

КРОВООБРАЩЕНИЯ 14.03.03 – патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, академик РАМН Л.С. Барбараш Доктор медицинских наук, профессор Е.В. Григорьев Кемерово- ОГЛАВЛЕНИЕ Стр.

ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1 АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАВА 3 ПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ УПРАВЛЯЕМОЙ ИШЕМИИ И РЕПЕРФУЗИИ ГЛАВА 4 ВЛИЯНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО СТРЕССА НА РАЗВИТИЕ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА ГЛАВА 5 КЛЕТОЧНЫЙ ИММУНИТЕТ: ИЗМЕНЕНИЕ СУБПОПУЛЯЦИОННОГО СОСТАВА ЦИРКУЛИРУЮЩИХ МОНОЦИТОВ ПРИ СИСТЕМНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ОТВЕТЕ ГЛАВА 6 ГУМОРАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА ГЛАВА 7 ВЛИЯНИЕ АЛАРМИНОВ НА ФУНКЦИЮ МОНОЦИТОВ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ СВО ГЛАВА 8 ОЦЕНКА ЗНАЧИМОСТИ ГУМОРАЛЬНЫХ И КЛЕТОЧНЫХ ФАКТОРОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования Достижения кардиологии, кардиохирургии, анестезиологии и реаниматологии в последнее время значительно расширили спектр и сложность оперативных вмешательств, выполняемых пациентам с сердечно-сосудистой патологией. При этом повышается сложность самих операций, увеличивается их продолжительность, удлиняется время искусственного кровообращения и пережатия аорты, расширяются показания к оперативному лечению, повышается уровень сложности курации пациентов [2].

Процедура проведения искусственного кровообращения включает в себя множество факторов, которые являются нефизиологичными и могут провоцировать запуск целого ряда патологических процессов, результатом которых может стать развитие системного воспаления. К негативным факторам оперативных вмешательств с применением искусственного кровообращения можно отнести длительную ишемию и реперфузию жизненно важных органов, в первую очередь миокарда, контакт клеток крови с инородными поверхностями фильтров, трубок и т.д., механическое повреждение тканей, обусловленное оперативным вмешательством, применение большого количества токсичных препаратов для проведения длительного анестезиологического пособия, гипотермия, выброс эндотоксинов [18;





154;

345].

Ранний послеоперационный период у пациентов, оперированных на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения, сопровождается системным воспалительным ответом (СВО), который в 5-16% случаев осложняется полиорганной недостаточностью (СПОН) с высокой летальностью (по данным EACTA 2007) [333;

269]. При этом сама процедура искусственного кровообращения рассматривается как модель управляемой ишемии и реперфузии, в которой, безусловно, есть место кардиопротекции, а в ряде случаев и прекондиционированию, однако имеют место и повреждения тканей и органов.

Критерии диагностики СВО были приняты в 1992 году [138] и до сих пор остаются неизменными, однако очевидно, определение диагноза на основании этих критериев представляет трудности. Кроме того, эти критерии были описаны при диагностике сепсиса, а не «асептического» СВО. При этом методология диагностики последнего и возможная стадийность процесса до сих пор не определены.

Недостатком диагностики СВО, применительно к пациентам после полостных оперативных вмешательств, в том числе выполненных в условиях искусственного кровообращения является то, что у кардиохирургических пациентов тахикардия и тахипноэ в большинстве клинических ситуаций не являются диагностически значимыми в виду проводимой противоаритмической терапии и продленной искусственной вентиляции легких. На температуру тела в значительной степени влияет применение анальгетиков, обладающих жаропонижающим эффектом. После проведенной операции со значительным повреждением тканей и органов лейкоцитоз со сдвигом формулы влево является естественной реакцией, а не проявлением осложненного СВО. Все это определяет необходимость поиска дополнительных, прежде всего лабораторных патогенетически обоснованных критериев диагностики СВО.

Продолжает формироваться представление о СВО, уточняются и дополняются критерии его оценки, изучаются особенности течения этого процесса при различных состояниях и заболеваниях [59]. Успех оперативного вмешательства на сердце в условиях ИК нередко зависит от предупреждения и своевременного интенсивного лечения осложнений СВО, возникающих в послеоперационном периоде. Поэтому у этой категории пациентов представляет большой интерес изучение характера развития и особенностей оценки СВО, а так же способов прогнозирования его осложнений.

Степень научной разработанности темы Существенный вклад в изучение системного воспалительного ответа как важного патогенетического фактора многих заболеваний и неотложных состояний внесли В.А. Черешнев, Е.Ю. Гусев, J-M. Cavaillon, R.C. Bone, J-L. Vincent. В работах ученых представлены данные об основных механизмах развития системного воспалительного ответа. В частности, о важной роли дисбаланса цитокинов при формировании осложненных форм и полиорганной недостаточности. Исследования проводились на клиническом материале и экспериментальных моделях системного воспалительного ответа, в основном, инфекционного генеза. Вместе с тем механизмы развития СВО после проведения кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения как самостоятельная тема не рассматривались. Актуальность и недостаточная разработанность проблемы и обусловили выбор темы диссертационного исследования.





Цель исследования: оценить роль клеточных и гуморальных компонентов врожденного иммунитета в развитии системного воспалительного ответа после кардиохирургических операций, выполненных с использованием искусственного кровообращения.

Задачи исследования:

Определить степень повреждения миокарда под действием 1.

окислительного стресса и вклад сердечного компартмента в развитие системного воспалительного ответа при проведении операции коронарного шунтирования, выполненной в условиях искусственного кровообращения.

Установить значение изменения миграционного потенциала 2.

субпопуляций циркулирующих моноцитов при системном воспалительном ответе, развивающимся после проведения кардиохирургических операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения.

Определить патогенетическую значимость цитокинового дисбаланса в 3.

формировании системного воспалительного ответа, развивающегося после проведения кардиохирургических операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения.

Определить характер изменений функций эндотелия при 4.

формировании системного воспалительного ответа после проведения кардиохирургических операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения.

Определить патогенетическую значимость изменения сывороточного 5.

уровня лизосомальных ферментов и их ингибиторов, как маркеров активности иммунокомпетентных клеток.

Экспериментально обосновать триггерное влияние аларминов, 6.

образующихся в результате кардиохирургической операции, выполненной в условиях искусственного кровообращения, на инициацию системного воспалительного ответа.

Разработать принципиальную схему патогенеза системного 7.

воспалительного ответа, развивающегося после проведения кардиохирургической операции, выполненной в условиях искусственного кровообращения.

Научная новизна Установлено, что, несмотря на проводимую во время операции коронарного шунтирования кардиопротекцию, происходит повреждение клеток миокарда, не только вследствие хирургического приема, но и окислительного стресса, инициированного ишемией и реперфузией, что подтверждается появлением маркеров цитолиза (КФК-МВ, АсТ, АлТ, БСЖК) в системном и в коронарном кровотоке в процессе проведения операции. При этом степень повреждения миокарда в отношении развития осложненного системного воспалительного ответа в послеоперационном периоде не играет прогностической роли.

Впервые установлено, что развитие системного воспалительного ответа сопряжено с повышением миграционной способности CD14hiCD16+, CD14hiCD16–, CD14dimCD16+ субпопуляций моноцитов, о чем свидетельствует увеличение плотности селектиновых рецепторов CD62L при одновременном снижении плотности рецепторов межклеточной адгезии CD54.

Подтверждено ключевое значение дисбаланса цитокинов в патогенезе системного воспалительного ответа, инициированного кардиохирургической операцией, выполненной в условиях искусственного кровообращения.

Формирование системного воспалительного ответа характеризуется увеличением уровня ИЛ 1RA, ИЛ 6, ИЛ 10 и снижением уровня ИЛ 12. При этом неосложненный системный воспалительный ответ характеризуется более высокими значениями ИЛ 6 в первые сутки после вмешательства, а ИЛ 10 – на седьмые. Высокие концентрации сывороточных ИЛ 10 и ИЛ 12 до операции являются прогностически неблагоприятным признаком в отношении развития осложненного системного воспаления. Впервые показано, что сердечный компартмент играет ключевую роль в развитии дисбаланса цитокинов (в первую очередь интерлейкинов 6 и 10).

Подтверждено, что при формировании системного воспалительного ответа после проведения кардиохирургической операции в условиях искусственного кровообращения развивается дисфункция эндотелия, о чем свидетельствуют снижение значений sL-селектина, sE-селектина и увеличение – sP-селектина;

снижение - sICAM-1 и увеличение sVCAM-1;

повышение концентраций фактора Виллебранда, эндотелина и снижение моноцитарного белка хемотаксиса MCP-1.

Впервые показано что системный воспалительный ответ связан с изменением активности иммунокомпетентных клеток, проявляющейся снижением сывороточных матричных металлопротеиназ (proMMP-1 и MMP-3), повышением – MMP-9, прокатепсина В и TIMP-2, а также снижении естественного антагониста катепсинов – цистатина С.

В модельных экспериментах in vitro раскрыт механизм взаимного отягощения системного воспалительного ответа инфекционным компонентом, который может присоединяться вследствие транслокации кишечной флоры и формировать осложненные формы системного воспалительного ответа.

Установлено, что цитозольная фракция кардиомиоцитов, с содержащимися в ней аларминами, является триггером продукции цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 10, ФНО ) моноцитами, а совместное стимулирование с липополисахаридом оказывает потенцирующее действие.

Установлено, что в развитии системного воспалительного ответа главным триггерным фактором является повреждение клеток с последующим запуском каскада воспалительных (клеточных и гуморальных) реакций, в центре которых находятся клетки моноцитарно-макрофагального ряда. Обязательным условием формирования СВО является вовлечение эндотелия.

Впервые составлена принципиальная схема патогенеза системного воспалительного ответа неинфекционного генеза, развивающегося после проведения кардиохирургической операции, выполненной в условиях искусственного кровообращения.

Теоретическая значимость Углублены знания о роли нарушений клеточного и гуморального иммунитета, вкладе сердечного компартмента и дисбаланса цитокинов в развитие системного воспалительного ответа после проведения кардиохирургических операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения.

Полученные знания позволили создать схему патогенеза системного воспалительного ответа, которая может стать основой для формирования алгоритмов диагностики и профилактики осложнений кардиохирургических операций, выполняемых в условиях искусственного кровообращения.

Практическая значимость Разработан и клинически апробирован патогенетически обоснованный способ ранней диагностики осложненного системного воспалительного ответа у пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения, позволяющий на основании динамической оценки уровня sTREM- мониторировать течение системного воспалительного ответа в послеоперационном периоде коронарного шунтирования и тем самым повысить качество лечения.

Внедрение результатов работы Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН и в учебный процесс кафедры патологической физиологии Кемеровской государственной медицинской академии и научно-образовательного центра «Молекулярной и клинической медицины при сердечно-сосудистой патологии» при отделе экспериментальной и клинической кардиологии ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Повреждение тканей сердечного компартмента при проведении кардиохирургической операции, выполняемой в условиях искусственного кровообращения является триггерным для последующего развития системного воспалительного ответа. Ведущими патогенетическими факторами являются окислительный стресс с повреждением мембран клеток, механическое, ишемическое и реперфузионное повреждение миокарда с цитолизом и выходом аларминов.

2. Ключевым фактором патогенеза системного воспалительного ответа, развивающегося после кардиохирургической операции, выполненной в условиях искусственного кровообращения, является измененная функциональная активность клеток моноцитарно-макрофагальной системы, проявляющаяся перераспределением общего пула и фенотипа циркулирующих моноцитов и колебанием сывороточных концентраций протеолитических ферментов.

Повышается миграционная способность всех трех субпопуляций моноцитов, о чем свидетельствует увеличение плотности селектиновых рецепторов CD62L при одновременном снижении плотности рецепторов межклеточной адгезии CD54.

При формировании системного воспалительного ответа характерно развитие дисфункции эндотелия, о чем свидетельствует снижение значений sL-селектина, sE-селектина и увеличение – sP-селектина;

снижение - sICAM-1 и увеличение sVCAM-1;

повышение концентраций фактора Виллебранда, эндотелина и снижение моноцитарного белка хемотаксиса MCP-1. Развитие системного воспалительного ответа характеризуется снижением сывороточных матричных металлопротеиназ (proMMP-1 и MMP-3), повышением – MMP-9, прокатепсина В и TIMP-2, а также снижении естественного антагониста катепсинов – цистатина С.

3. Сердечный компартмент играет ключевую роль в развитии дисбаланса цитокинов, являющегося важным патогенетическим звеном формирования системного воспалительного ответа. Цитозольная фракция кардиомиоцитов, с содержащимися в ней аларминами, является триггером продукции цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, ФНО ) моноцитами – основными участниками системного воспалительного ответа.

Степень достоверности результатов проведенных исследований О достоверности результатов свидетельствует достаточная выборка больных (165 пациентов), широкий спектр проведенных лабораторных исследований, неоднократно повторенные модельные эксперименты in vitro.

Автор непосредственно участвовал в получении исходных данных.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы», Кемерово, 2009;

Всероссийской научно-практической конференции, посвященной Кузбасского 20-летию кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии», Кемерово, 2010;

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов», Санкт-Петербург, 2010;

XVI Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2010;

XII Всероссийской конференции «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях», Москва, 2010;

XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях», Москва, 2011;

IV съезде кардиологов Сибирского Федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике», Кемерово 2011;

Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук», Тюмень, 2011;

Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2011;

IX межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск, 2012;

Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной диагностики и биотехнологии», Кемерово, 2012;

объединенном V иммунологическом форуме, Нижний Новгород, 2013.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 17 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук;

2 в зарубежной печати, 1 монография и патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован таблицами, 20 рисунками. Список литературы включает 369 источников, из них 307 зарубежных авторов.

Личный вклад автора Анализ литературных данных по теме диссертации, организация выполнения исследования, проведение лабораторных работ по определению концентраций растворимых маркеров методом иммуноферментного анализа и поверхностных клеточных маркеров методом проточной цитофлуориметрии, систематизация и анализ полученных результатов, их статистическая обработка, написание научных статей и диссертации выполнено лично автором.

Лабораторные и экспериментальные исследования in vitro выполнены совместно с научным сотрудником лаборатории клеточных технологий НИИ КПССЗ СО РАМН Матвеевой В.Г.

ГЛАВА 1 АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Достижения кардиологии, кардиохирургии, анестезиологии и реаниматологии в последнее время значительно расширили спектр и сложность оперативных вмешательств, выполняемых пациентам с сердечно-сосудистой патологией. При этом повышается сложность самих операций, увеличивается их продолжительность, удлиняется время искусственного кровообращения (ИК) и пережатия аорты, расширяются показания к оперативному лечению, повышается уровень сложности курации пациентов [2].

В последнее время выполняется все большее количество операций по реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

Процедура проведения искусственного кровообращения включает в себя множество факторов, которые являются нефизиологичными и могут провоцировать запуск целого ряда патологических процессов, результатом которых может стать развитие системного воспаления [226]. К негативным факторам оперативных вмешательств с применением искусственного кровообращения можно отнести длительную ишемию и реперфузию жизненно важных органов, в первую очередь миокарда, контакт клеток крови с инородными поверхностями фильтров, трубок и т.д., механическое повреждение тканей, обусловленное оперативным вмешательством, применение большого количества токсичных препаратов для проведения длительного анестезиологического пособия, гипотермия, выброс эндотоксинов [4;

11;

18;

48;

154;

345].

В зависимости от происхождения системного воспалительного ответа после кардиохирургических операций все причины были разделены на зависящие от биоматериала и независящие [296;

315]. При этом подразумевается, что биоматериал зависимые связаны с составом синтетических материалов, из которых состоит контур искусственного кровообращения (таблица 1).

Таблица 1 Факторы, запускающие системный воспалительный ответ после кардиохирургических операций (по Shahzad G Raja, 2005) Группы факторов Непосредственный триггер Биоматериал зависимые факторы Тип экстракорпорального контура Тип оксигенатора и насоса Биоматериал независимые факторы 1. Факторы экстракорпоральной Состав первичного раствора перфузии Кардиоплегия Пульсирующий или непульсирующий тип перфузии Температура во время процедуры ИК 2. Предоперационный факторы Связанные с основным заболеванием (например, левожелудочковая недостаточность или диабет) 3. Факторы периоперационной Низкий сердечный выброс гемодинамики Висцеральная гипоперфузия 4. Анестезиологическая техника Торакальная эпидуральная анестезия Анестетики и фарм. препараты Функция легких во время ИК 5. Хирургические факторы Разрез и доступ Продолжительность Кардиотомия и инициация ИК 6. Общий стресс 7. Трансфузии 8. Послеоперационные факторы Заместительная почечная терапия Искусственная вентиляция легких Все эти факторы могут оказывать дополнительное негативное влияние на функционирование иммунной системы. На этом фоне возможно возникновение осложнений не только инфекционного, но и неинфекционного генеза. К последним можно отнести развитие системного воспалительного ответа, который может приводить к развитию полиорганной недостаточности [138].

Ранний послеоперационный период у пациентов, оперированных на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения, сопровождается системным воспалительным ответом (СВО), который в 5-16% случаев осложняется полиорганной недостаточностью (СПОН) с высокой летальностью (по данным EACTA 2007) [23;

50;

68;

269;

333]. При этом сама процедура искусственного кровообращения рассматривается как модель управляемой ишемии и реперфузии, в которой, безусловно, есть место кардиопротекции, а в ряде случаев и прекондиционированию, однако имеют место и повреждения тканей и органов.

В последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в понимании патофизиологических изменений в организме во время критических состояний.

Продолжает формироваться представление о СВО, уточняются и дополняются критерии его оценки, изучаются особенности течения этого процесса при различных состояниях и заболеваниях [59]. Успех оперативного вмешательства на сердце в условиях ИК нередко зависит от предупреждения и своевременного интенсивного лечения осложнений СВО, возникающих в послеоперационном периоде. Поэтому у этой категории пациентов представляет большой интерес изучение характера развития и особенностей оценки СВО, а так же способов прогнозирования его осложнений.

В настоящее время не вызывает большого сомнения сам факт развития системного воспаления неинфекционной природы после множественных травм, больших полостных хирургических операций, в том числе выполненных в условиях искусственного кровообращения, инсультов и т.д. Однако отношение к этому процессу неоднозначное. С одной стороны, системный воспалительный ответ – это реакция организма на воздействие высокой силы (как правило, местное, но с дистантными эффектами) и в таком случае эту реакцию можно считать нормальной, физиологичной. С другой стороны, в ряде случаев СВО рассматривается как патологическая реакция в случаях, когда организм не может локализовать местное повреждение, что приводит к генерализации процесса, повреждении внутренних органов, развитию полиорганной недостаточности.

В связи с этим различно отношение врачей и исследователей различных специальностей к СВО. Для анестезиологов-реаниматологов, хирургов, неврологов, травматологов и т.д. системный воспалительный ответ является патологической процессом, нуждающимся в незамедлительной коррекции. В понимании клинических иммунологов, патофизиологов СВО – естественная реакция организма на триггерный фактор, в случае отсутствия дополнительных осложнений (органных дисфункций и недостаточности) не нуждающийся в коррекции [29]. Во многом противоречия эти связаны с отсутствием четкого представления о патогенезе СВО неинфекционной этиологии. Развитие системных воспалительных реакций у пациентов с сепсисом давно находится в фокусе интереса очень большого числа исследователей разных специальностей.

Однако понимание неинфекционного СВО и его осложненных форм еще только формируется [16].

Отсутствие четкого и однозначного представления о патогенезе СВО предопределяет трудности в его диагностике, определении критериев, позволяющих определять его наступление. В настоящее время используется критерии диагностики по Bone, принятые на заседании Согласительной комиссии Американского колледжа пульмонологов и Общества Критической медицины [93;

138], при котором основанием для диагностики СВО является наличие двух или более представленных клинико-диагностических критериев:

температура тела более 38°С или менее 36°С;

частота сердечных сокращений более 90 уд/мин;

частота дыхания более 20 в минуту;

уровень лейкоцитов крови более 12*109/л или менее 4*109/л;

содержание молодых форм гранулоцитов более 10%.

Критерии диагностики были приняты в 1992 году и до сих пор остаются неизменными, однако очевидно, постановка диагноза на основании этих критериев представляет трудности. Кроме того, эти критерии были описаны при диагностике сепсиса, а не «асептического» СВО. При этом критерии диагностики последнего и возможная стадийность процесса до сих пор не определены.

Недостатком предлагаемого способа диагностики СВО применительно к пациентам после полостных оперативных вмешательств, в том числе выполненных в условиях искусственного кровообращения является то, что у кардиохирургических пациентов тахикардия и тахипноэ в большинстве клинических ситуаций не являются диагностически значимыми в виду проводимой противоаритмической терапии и продленной искусственной вентиляции легких. На температуру тела в значительной степени влияет применение анальгетиков, обладающих жаропонижающим эффектом. После проведенной операции со значительным повреждением тканей и органов лейкоцитоз со сдвигом формулы влево является естественной реакцией, а не проявлением осложненного СВО.

При этом само определение системного воспаления может отличаться. Так, Bone RC считает, что термин «системный воспалительный ответ» следует использовать при определении сепсиса либо клинических проявлений этого воспаления, сопровождающих такие заболевания и состояния как инфекция, панкреатит, ишемия, множественная травма, геморрагический шок [138]. Таким образом, в определении СВО (равно как и в критериях его диагностики) основоплагающей является клиническая картина, сопровождающая воспаление.

В отличие от подхода Bone RC, с точки зрения иммунологов и патофизиологов, системное воспаление типовой мультисиндромный, фазоспецифичный патологический процесс, развивающийся при системном повреждении и характеризующийся тотальной воспалительной реактивностью эндотелиоцитов, плазменных и клеточных факторов крови, соединительной ткани, а на заключительных этапах и микроциркуляторными расстройствами в жизненно важных органах и тканях [6;

59].

Важно отметить сложные взаимоотношения системного воспаления, инфекции и полиорганной недостаточности. СВО может быть ассоциировано с большим количеством патологических состояний, таких как травма, ожоги, панкретит, ишемия, геморрагический шок и т.д. Кроме того, провоцировать системное воспаление может назначение препаратов, обладающих высокой медиаторной активностью, таких как фактор некроза опухоли и других цитокинов. Возможными осложнениями могут быть острый респираторный дистресс-синдром, шок, почечная недостаточность, полиорганная недостаточность [19;

28;

138]. Схематически эти взаимоотношения представлены на рисунке 1.

Рисунок 1 Схема взаимоотношений СВО, СПОН и сепсис При этом системный воспалительный ответ нельзя рассматривать как синоним сепсиса или даже просто инфекционного процесса. Если для генерализованной инфекции, к которой относится и сепсис, системная воспалительная реакция является обязательным и непременным атрибутом, то локализованная процесс может протекать и без явлений системного воспаления.

Кроме того, существует масса примеров запуска СВО без инфекционного компонента (рисунок 2). В частности к таким ситуациям может относиться управляемая ишемия и реперфузия, сопровождающая проведение операции по реваскуляризации миокарда, когда кроме ишемии/реперфузии существует большое количество триггеров, к которым относятся механическое повреждение тканей с выходом большого количества аларминов, повреждение клеток вследствие развившегося окислительного стресса, контакт иммунокомпетентных клеток с большим количеством чужеродных материалов (трубок системы ИК, фильтров, оксигенаторов и т.д.), использование большого количества фармацевтических препаратов для проведения наркоза, кардиоплегии, поддержания функции жизненно важных органов.

Рисунок 2 Схема взаимоотношения СВО, сепсиса и инфекции (по Bone RC, 1992) Патогенетически определяют два основных варианта развития СВО:

«продавливание» и «прорыв» Вариант «продавливание», наиболее [59].

характерный для сепсиса и некоторых постепенно развивающихся травматических процессов. В этом сценарии переход от классического воспаления к системному происходит постепенно, факторы альтерации преодолевают на системном уровне барьеры антивоспалительной резистентности в течение нескольких суток.

Вариант «прорыва», характерный для наиболее критичных травматических повреждений, молниеносного сепсиса, анафилактического шока, гемотрансфузионного шока, краш-синдрома, отравления биологическими ядами и эмболии околоплодными водами, проходит с молниеносным преодолением буферных систем противовоспалительной резистентности мощным повреждающим фактором. В этом случае этап предсистемного воспаления занимает несколько часов. При варианте «прорыв» очаг классического воспаления может отсутствовать либо его значение в развитии СВО несущественно.

При этом для этих вариантов системного воспаления предполагается определенная последовательность фаз, которые могут завершаться либо выздоровлением, либо летальным исходом (рисунок 3).

1 фаза – фаза развития системного воспаления (маргинальная) соответствует понятию предсистемного воспаления. В этот период агенты системного повреждения преодолевают сопротивление факторов антивоспалительной резистентности. Длительность может составлять от 2 до часов.

2 фаза – первичного флогогенного удара (гиперэргическая) характеризуется гиперцитокинемией как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов. Фаза связана и с другими проявлениями генерализации внутренних механизмов.

3 фаза – депрессивная (гипоэргическая) - характеризуется относительно невысоким уровнем цитокинемии (про- и противовоспалительных цитокинов).

Развитие оксидантного стресса менее выражено. Возможно появление клинических и клинико-лабораторных признаков микроциркуляторных расстройств, включая шок, полиорганную дисфункцию, те или иные признаки ДВС-синдрома (дессеминированного внутрисосудистого свертывания). В чистом виде фаза встречается не часто, и проявляется в виде смешанных, «стертых» форм и межфазовых переходов.

4 фаза – вторичного флогогенного удара – характеризуется повторным развитием гиперэргической фазы и связана с действием факторов вторичного системного повреждения. Эта фаза может быть связана с высокой вероятностью развития критических осложнений.

5 фаза – разрешения – характеризуется умеренной гиперцитокинемией.

Органные дисфункции и повреждения как правило не наблюдаются. Фаза может длиться до нескольких недель. По клиническим проявлениям может напоминать фазу развития системного воспаления.

Предполагается, что при благоприятном течении пятая фаза может наступать сразу после первой и второй, миную третью и четвертую [59].

сплошные стрелки – наиболее вероятные направления развития СВО, пунктирные – менее вероятные Рисунок 3 Фазы развития системного воспаления (Черешнев В.А., Гусев Е.Ю, 2012) В настоящее время широкое распространение получает представление об участии различных компартментов в инициации и поддержании СВО. Воспаление является типовым патологическим процессом, однако события, связанные с ним, в различных органах имеют отличия. Дисбаланс цитокинов в системном кровотоке, развивающийся при системном воспалительном ответе, является отражением сложной сети разнонаправленных регулирующих сигналов, модулируемых специфическими клетками микроокружения и различающихся в зависимости от компартмента [67;

106;

120] (рисунок 4).

Рисунок 4 Порочный круг развития системного воспаления и его распространение из одного компартмента в другой (Jean-Marc Cavaillon, Djillali Annane, 2006) Исходя из этого представления ткани сердца, подвергаемые ишемии и реперфузии во время оперативного вмешательства могут являться активными участниками воспаления. При этом ткани могут являться источником биологически активных веществ, инициирующих и поддерживающих системное воспаление за счет дистантного действия и вовлечения в процесс отдаленных органов. При этом триггером местного «стерильного» воспаления является ишемия/реперфузия, окислительный стресс, апоптотическое, некротическое, механическое повреждение тканей.

Одним из важных компонентов системного воспалительного ответа является активность гуморального иммунитета, проявляющаяся выбросом провоспалительных белков и дисбалансом цитокинов. При этом продуцентами цитокинов являются не только клетки иммунной системы, но и клетки других органов и тканей (эндотелиоциты, кардиомиоциты, макрофаги, гепатоциты и т.д.) [164].

Известна теория, что системный воспалительный ответ неинфекционного генеза может развиваться в ответ на повреждение тканей и реализовываться при участии инфламмасом [158]. Инфламмасомы представляют собой особый белковый комплекс, локализующийся в макрофагах и нейтрофилах, который приводит к запуску воспалительной реакции после контакта с паттернами микроорганизмов либо с эндогенными молекулами, образующимися при повреждении - DAMP (danger-associated molecular patterns) или аларминами, способными связываться с TOLL-подобными или с NOD-подобными рецепторами.

Отдельно либо содружественно с PAMP (pathogen-associated molecular запускать врожденный иммунитет после ишемического и patterns) реперфузионного повреждения миокарда могут и алармины [43]. Алармины выделяются при гибели клеток, активируют клетки врожденной иммунной системы, а также запускают адаптивный иммунный ответ. В конечном итоге алармины восстанавливают гомеостаз за счет стимулирования восстановления тканей, поврежденных в результате травмы либо воспаления. В качестве аларминов могут выступать HMGB1, S100s, кристаллы мочевой кислоты, ИЛ 1 и т.д. [90]. Алармины, выделяясь из некротизированных или просто поврежденных клеток, запускают реакции местного и системного воспаления. Алармины, входя в состав инфламмасом стимулируют выход провоспалительных цитокинов, в первую очередь интерлейкина 1 [293].

Одним из наиболее значимых аларминов считается HMGB1 (high mobility group protein B1), который может выступать как активный провоспалительный цитокин сам по себе, а также способен стимулировать продукцию провоспалительных цитокинов и хемокинов. В культуре моноцитов человека рекомбинантный HMGB1 вызывает выделение ФНО, ИЛ 1, ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, MIP 1, MIP 1 в количестве, эквивалентном септическим состояниям [174].

Таким образом, повреждение кардиомиоцитов в результате ишемии и реперфузии приводит к выходу во внеклеточное пространство значительного количества аларминов, которые могут стимулировать продукцию цитокинов.

Сама по себе ишемия и последующая реперфузия могут приводить к гибели клеток, как путем некроза, так и путем апоптоза. Апоптоз и некроз считаются одними из основных составляющих гомеостаза [220].

Некроз возникает вторично, в ответ на внешние неблагоприятные факторы, приводящие к повреждению цитоплазматической мембраны. В результате клетка теряет способность сохранять ионный гомеостаз, происходит ее набухание, активируется лизис и разрывается цитоплазматическая мембрана. Содержимое цитоплазмы, включая лизосомальные ферменты, попадает в окружающие ткани, что является причиной воспалительной реакции, сосудистой пролиферации, инфильтрации тканей макрофагами, активации фибробластов, и, в конечном итоге, – формировании рубца [260;

318].

Существовавшее мнение, что некроз является единственной формой гибели кардиомиоцитов при ишемии миокарда в последнее время пересмотрено.

Установлено, что апоптоз предшествует некрозу и является основным видом смерти кардиомиоцитов. Вскоре после ишемии апоптозу подвержены более 80%, а некрозу менее чем 20% клеток ишемизированной зоны (188). Поскольку апоптоз в отличие от некроза является энергозависимым процессом, клеточные стимулы и повреждения клеточных структур, ведущие к апоптозу, не могут быть чрезмерно сильными. Если же повреждения клетки значительны, процесс ее гибели становиться неуправляемым и представляет собой уже некроз. Таким образом, в зависимости от интенсивности и характера повреждающих воздействий, гибель клетки может пойти либо по апоптотическому, либо по некротическому пути [30].

А, следовательно, и инициация процессов воспаления (выхода аларминов) будет различной.

Апоптоз – это программируемая форма гибели клетки, проявляющаяся в уменьшении ее размера, конденсации и фрагментации хроматина, уплотнении наружной и цитоплазматических мембран без выхода содержимого клетки в окружающую среду, характеризуется отсутствием воспалительной реакции соседних клеток и формирования иммунного ответа.

Смерть клеток через апоптоз происходит посредством активации каскада каспаз (caspase - cystein aspartic acid-specific protease). Известно более представителей этого семейства внутриклеточных протеаз [263]. Инициирующие каспазы (каспазы-8, -9, -10, -12) принимают апоптотический сигнал и активируют эффекторные каспазы (каспазы-3, -6, -7, -14). Предполагается, что запуск инициирующих каспаз может иметь обратимый характер, в то время как запущенный каскад эффекторных каспаз делает гибель клетки неизбежной [61].

Известно три пути активации каспаз. Первый: внешний путь запускается через поверхностные клеточные рецепторы смерти, опосредованно через адаптерные протеины активирующие прокаспазу-8.

Второй: внутренний путь связан с выходом из межмембранного пространства митохондрий биоактивных веществ одним из которых является цитохром С, который, соединяясь с фактором активации протеаз Apaf-1, (apoptosis protease-activating factor) и декстроаденозинтрифосфатом (дАТФ) активирует прокаспазу 9 [98;

132]. Каспаза-3 является узловым звеном внешнего и внутреннего пути апоптоза.

Третий путь связан с локализованной в эндоплазматическом ретикулуме прокаспазой-12, которая активируется при избыточном накоплении внутриклеточного кальция и накоплении избыточного количества белка в эндоплазматическом рутикулуме [102] Существует мнение что, апоптоз кардиомиоцитов при глобальной ишемии запускается по митохондриальному пути [311] Большинство исследований показывают, что цитохром С высвобождается из митохондрий уже спустя 30- минут ишемии миокарда [94]. В то время как внешний путь активации апоптоза приобретает значение после реперфузии миокарда и не может быть индуцирован одной гипоксией [161]. Однако существует мнение, что ишемия является достаточным триггером для запуска активации каспаз как по внутреннему так и по внешнему пути [69].

В пролонгированный период ишемии происходит увеличение количества некротических клеток тогда как апоптоз возрастает в [297;

365], ишемизированном миокарде в процессе реперфузии [108;

202;

307;

340]. Апоптоз кардиомиоцитов обнаруживается преимущественно в пограничной зоне гипоперфузии между центральной ишемизированной областью и неишемизированной сердечной тканью [71]. Он может быть инициирован либо через внутренний механизм, вызванный гипоксией и оксидативным стрессом, или внешним механизмом, связанным с гуморальными факторами [101;

256;

310].

При проведении кардиохирургических операций в ответ на выраженную гипоксическую агрессию, обусловленную применением ИК, формируется состояние окислительного стресса (ОС) [9;

34]. Основными повреждающими факторами, определяющими развитие ОС, являются гипоксия (ишемия), воспалительная и стрессорная реакция [22;

35;

36;

47]. Антиоксидантный потенциал больных ИБС часто оказывается недостаточным для компенсации развивающихся нарушений [24].

Антиоксидантная система играет ключевую роль в защите сердца от ишемического повреждения (супероксиддисмутаза, гемоксигеназа, каталаза, глютатионпероксидаза, глютатионредуктаза). Одной из причин оксидативного стресса может быть снижение эффективности этой системы. При ишемии реперфузии происходит торможение активности антиоксидантной системы, снижение уровня токоферола, запускается перекисное окисление липидов [248].

Таким образом, в миокарде отмечается резкий дефицит антиоксидантов, что служит пусковым моментом в запуске ОС.

Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) приводит к активному поступлению кислорода и глюкозы в клетки, вызывая резкую интенсификацию процессов свободнорадикального окисления и/или снижение резерва антиоксидантной защиты, результатом чего будет значительное накопление активных форм кислорода (АФК) [49]. В свою очередь АФК, в частности Н2О2, индуцируют появление однонитевых разрывов ДНК, которые усиливают экспрессию главного проапоптотического белка р53, приводя к апоптотической гибели клеток [55]. Кроме того, активные формы кислорода обуславливают запуск программы апоптоза по митохондриальному пути с высвобождением растворимых межмембранных белков. Среди них имеется ряд ключевых апоптогенных факторов: цитохром С, прокаспазы-2, -3 и -9, белок AIF и эндонуклеаза G [5;

64].

Наряду с активными формами кислорода, существенную роль в патологических процессах, развивающихся при ишемии и последующей реперфузии миокарда, играют активные формы азота и их метаболиты. Окись азота (NO) – внутренняя регуляторная молекула, включенная в ряд физиологических процессов, как, например, регулирование тонуса сосудов и пролиферацию гладкомышечных клеток. NO синтезируется во всех типах клеток, в том числе эндотелиальных [264] и кардиомиоцитах [189;

265], из L-аргинина с помощью трех изоформ NO-синтаз (NOS). Две изоформы (eNOS и nNOS) постоянно экспрессируются и строго регулируются кальцием-кальмодулином и фосфорилированием, в то время как третья форма (iNOS) индуцируется в процессе воспаления и производит высокие уровни NO в течение более длительного периода [127].

В условиях ишемии происходит перегрузка клеток ионизированным кальцием. Этот процесс опосредован через нарушение проводимости кальциевых каналов, либо через высвобождение ионизированного кальция из эндоплазматического ретикулума в цитозоль. Повышение в цитоплазме ионизированного кальция приводит к пермеабилизации мембраны митохондрий и запуску апоптоза по митохондриальному пути [243]. Ионы кальция участвуют в развитии апоптоза путем прямой активации Са2+, Mg2+-зависимой эндонуклеазы и последующей межнуклеосомной деградации ДНК. В клетках миокарда кальций обеспечивает активность кальцинейрина и кальпаина, приводящих к разрушению цитоскелета и образованию апоптозных телец [168].

В последнее время было установлено, что лизосомы наравне с клеточным ядром и митохондрией играют важную роль в апоптотической гибели клеток. Ряд факторов (активные формы кислорода, гипоксия, перегрузка клеток кальцием, цитокины, перерастяжение кардиомиоцитов) прямо или косвенно стимулируют пермеабилизацию лизосомальных мембран и высвобождение в цитозоль катепсинов – цистеиновых лизосомальных протеиназ [14]. В цитозоле катепсины могут запускать клеточную смерть различными путями [155], включая активацию каспаз, высвобождение проапоптотических факторов из митохондрий, а так же расщепление антиапоптотических белков семейства Всl 2, и Вid [131].

Катепсины являются непосредственными исполнителями апоптоза, в основе которого лежит протеолиз, обусловленный цистеиновыми протеазами типа каспаз, катепсинов, гранзима, калпаина [112;

222].

В частности катепсин D является основным посредником между стимулами апоптоза и белком p53, факторами некроза опухолей и интерфероном.

Лизосомальная дезинтеграция с выходом катепсина в цитозоль и D митохондриальная – с выходом цитохрома С – считаются начальными стадиями апоптоза [262].

Способность макрофагов выделять эластолитические протеолитические протеазы предполагает, что гладкомышечные клетки могут использовать катепсины для миграции через артериальную стенку. Адгезия и миграция моноцитов, их превращение в макрофаги играют важную роль в патогенезе воспаления, в том числе возникающего в поврежденных тканях. Эти клетки могут использовать внеклеточные цистеиновые протеазы в качестве вспомогательных инструментов миграции.

В экспериментах in vitro на гладкомышечных, эндотелиальных клетках и макрофагах показано, что провоспалительные цитокины интерлейкин 1, фактор некроза опухоли и интерферон стимулируют экспрессию и продукцию катепсинов S и К [159]. В то же время из указанных цитокинов только TNF обладает угнетающим экспрессию и секрецию эффектом в отношении цистатина С – естественного ингибитора катепсинов, и при этом только на эндотелиальные клетки [130].

Известно, что недостаток катепсина S приводит к снижению количества макрофагов, Т-клеток, и понижению уровня интерферона [137]. Кроме того, кроме непосредственного участия катепсинов в процессе воспаления, возможно их косвенное участие через снижение экспрессии трансформирующего фактора роста (TGF ) [354]. Дефицит катепсина К может снижать активность воспаления за счет повышения активности TGF [167].

Эффект катепсинов уравновешивается цистатином С, который уменьшает воспаление в атеросклеротической бляшке [130]. Дефицит цистатина С способствует прогрессированию атеросклеротического процесса либо за счет увеличения размера бляшки, либо за счет увеличения эластолитической активности и деградации экстрацеллюлярного матрикса.

В соответствии с этой гипотезой у людей в области атеросклеротического поражения имеется пониженный уровень цистатина С – естественного ингибитора катепсинов, тогда как неизмененные артерии экспрессируют большее его количество, особенно в гладкомышечных и эндотелиальных клетках [130].

Такая обратная регуляция протеаз и их ингибиторов менее выражена в случае матриксных металлопротеиназ (ММР) и их тканевых ингибиторов (TIMP). Так, в атеросклеротических бляшках у человека экспрессия изменена TIMP незначительно, либо повышается в той же степени, что и в неизменных сосудах [149;

160;

234]. В экспериментальных моделях на ApoE-дефицитных мышах в атеросклеротической бляшке регистрируется повышение TIMP-1, в то время как экспрессия катепсинов и их ингибиторов сохраняет взаимно обратную направленность [146].

В литературе приводится небольшое количество данных о взаимоотношении матриксных металлопротеиназ и катепсинов. Так, известно, что макрофаги синтезируют ММР-7, ММР-9 и катепсины B, L, S. При этом только катепсины выявляются в межклеточном пространстве. Ингибирование катепсинов L и S (но не ММР) полностью блокировало макрофагальную эластолитическую активность. Таким образом, доказывается роль катепсинов как наиболее мощных макрофагальных эластаз [298]. Больше данных приводится по взаимодействию металлопротеиназ и катепсинов в отношении остеогенеза. При изучении процессов ремоделирования костной ткани установлено, что дефицит катепсина К компенсируется активностью ММР. В то же время есть данные об эффектах ММР в атеросклеротической бляшке. Так, указывается на протективную роль ММР-3 и ММР-9, стимулирующую роль ММР-12 и отсутствие эффекта – ММР-7 [148].

Кроме атеросклеротического процесса изучается участие [57;

85] матриксных металлопротеиназ в ремоделировании нормальных тканей, в том числе после оперативных вмешательств. В то же время есть указания на то, что активность ММР может провоцироваться ишемией и реперфузией и может ассоциироваться с рядом осложнений послеоперационного периода [124].

Матриксные металлопротеиназы вовлечены в процесс иммунного ответа на патоген, но также они могут участвовать в неконтролируемом повреждении тканей. Известно, что при сепсисе достоверно повышается уровень proMMP-1 и MMP-1, при этом повышенный уровень коррелирует со смертностью. В экспериментальных исследованиях установлено, что при сепсисе MMP-1 активно синтезируется эндотелиальными клетками. Блокирование MMP-1 приводит к уменьшению повреждения эндотелиального барьера, дессиминированного внутрисосудистого свертывания, проницаемости сосудов легких и цитокинового шторма при сепсисе. Все эти эффекты в эксперименте приводили к снижению летальности [63].

Воздействие ММР-1 и ММР-3 на макрофаги приводит к быстрому высвобождению ФНО, который был заблокирован ингибиторами матриксных металлопротеиназ. Синтез и выброс ММР-9 макрофагами зависит от ФНО и простагландинов. Потенциальная возможность ММР-1 и ММР-3 регулировать секрецию макрофагами простагландинов и ММР-9 указывает на их важную роль в патогенезе воспаления [235]. Кроме того, ММР-9 участвует в слущивании ICAM-1 с поверхности клеток [236].

Интересно участие матриксной металлопротеиназы 9 в развитии воспаления при церебральной ишемии. При этом одним из основных триггеров восплительного процесса считается выход аларминов, в первую очередь HMGB-1, в межклеточное пространство из поврежденных клеток. Установлено, что HMGB 1 вызывает активацию выброса ММР-9, причем происходит это через рецепторы TLR-4 [176]. На увеличение уровня экспрессии TLR4, но кардиомиоцитов, при различных патологических состояниях, а также на вовлечение этого механизма в процессы воспаления и ремоделирования после ишемии и реперфузии указывает целый ряд авторов [165;

195;

351].

Кроме того, в экспериментах in vitro было установлено, что ММР- ответственна за стимуляцию выброса провоспалительных медиаторов, а также за индукцию апоптоза эндотелиальных клеток [109].

Сывороточный уровень ММР-9 коррелировал с соотношением ММР 9/TIMP-1 в CD 14+ моноцитах, определяемом по уровню мРНК. Этот фактор подчеркивал значимость активности металлопротеиназ, как в циркулирующих моноцитах, так и в макрофагах в составе атеросклеротической бляшки. Таким образом подтверждается значение металлопротеиназ как в патогенезе атеросклероза как системного заболевания, так и в патогенезе системного воспаленеия [303].

В последнее время определено ведущее значение иммунной системы в формировании системного воспалительного ответа. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов, оксидантный стресс, протеазнный взрыв – важные патогенетические составляющие фазы первичного флогогенного удара системного воспаления [59]. В этих процессах ключевую роль играет врожденная иммунная система [6;

17;

32].

Системой врожденного иммунитета распознаются высококонсервативные чужеродные структуры, называемые PAMPs (патоген-ассоциированные молекулярные паттерны (образы)) через специфические, наследственно закодированные рецепторы PRRs (паттерн-распознающие рецепторы).

Среди сигнальных PRRs центральное место занимают чрезвычайно чувствительные Toll-like рецепторы (TLR), которые управляют целым рядом эффекторных функций (хемотаксис, фагоцитоз, респираторный взрыв, дегрануляция нейтрофилов, синтез эффекторных и регуляторных молекул), а так же регулируют адаптивный иммунный ответ.

В литературе последних лет предлагается выделять среди PAMPs ассоциированные с повреждением молекулярные паттерны (DAMPs) [111;

113].

TLRs способны обнаруживать PAMP. Имеется специфичность TLRs и их лигандов. Например, лигандами для TLR4 являются липополисахариды (LPS), кроме того, этот рецептор может быть активирован кристаллами мочевой кислоты [350], HMGB-1 [175;

363], кальций связывающим протеином A8 [252], сывороточным амилоидом A [213;

324]. Белки теплового шока 60 (Hsp 60) и Hsp 70 являются лигандами для TLR2, TLR4 и CD14 [172;

224] и т.д.

В экспериментальных работах было убедительно показано участие TLR4 в ремоделировании миокарда после инфаркта. Кроме того, этот механизм рассматривается как возможная терапевтическая мишень в терапии инфаркта миокарда. В частности, использование липополисахарида с целью прекондиционирования позволяло уменьшить размер инфаркта [352].

Окисленные фосфолипиды, являясь побочным продуктом внутриклеточного окислительного взрыва, ингибируют активацию TLR и блокирует воспалительные реакции [254]. Таким образом, становится все более очевидной высокая значимость рецепторов врожденного иммунитета, а именно TOLL-подобных рецепторов, не только в противоинфекционном иммунитете, но и в реализации воспаления (местного и системного) при состояниях, ассоциированных с ишемией, реперфузией, окислительным стрессом.

Общим конечным итогом активации рецепторов является высвобождение фактор транскрипции NF-B, его миграция в ядро клетки и стимуляция транскрипции многих провоспалительных генов, кодирующих синтез воспалительных регуляторных субстанций, включая провоспалительные цитокины: ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 12, ИЛ 18, ИЛ 23, ФНО, хемокины и другие компоненты врожденного иммунитета. Моноциты и макрофаги, являясь основными носителями TLR и продуцентами цитокинов, вносят серьезный вклад в формирование гиперцитокинемии - важного патогенетического звена СВО [6;

37].

Фактически являются провоспалительными медиаторами в DAMP значительной степени активируемыми в условиях клеточного стресса и повреждения, которые в свою очередь в конечном итоге могут приводить к клеточной гибели [316]. Этими стимулами могут являться стерильные агенты продукты метаболизма собственных клеток, например кристаллы холестерина при атеросклерозе [266], или экзогенные токсины, например при асбестозе [205] (рисунок 5).

Рисунок 5 - Участие клеток врожденного иммунитета в реализации «стерильного» воспаления (Shane E. Russell and Patrick T. Walsh, 2012 с добавлениями) Таким образом, DAMP имеют решающее значение для инициации «стерильного» воспаления. При этом процесс ассоциируется с повышенной экспрессией эффекторных цитокинов, которая связана с адаптивной реакцией Т клеток. Быстрая реакция клеток выбросом цитокинов в ответ на воздействие указывает на их высокую значимость в патогенезе неинфекционного воспаления.

Цитокины оказывают не только локальное действие, характеризующееся активацией комплекса сосудистых и тканевых изменений в зоне воспаления, но, попадая в кровоток, вызывают развитие системных реакций [99]. Системная воспалительная реакция носит, с одной стороны, компенсаторно приспособительный характер, с другой стороны, при чрезмерной выраженности этих процессов развивается комплекс реакций повреждения и дезадаптации.

Важным участником активации ранних воспалительных реакций и СВО признан триггерный рецептор, экспрессированный на миелоидных клетках- Он впервые описан как активирующий рецептор (TREM-1) [357].

воспалительного ответа в 2000 году группой швейцарских ученых A. Bouchon, J.

Dietrich и Colonna M. J. Отличительная особенность TREM-1, делающая его привлекательным для изучения в аспекте СВО, связана с его способностью к активации всех эффекторных функции врожденного иммунитета и многократному усилению продукции цитокинов при совместной стимуляции с главными рецепторами врожденного иммунитета (Toll-подобные рецепторы и Nod-подобные рецепторы) [358].

До недавнего времени считался маркером сепсиса и TREM- инфекционного СВО. Умеренное повышение мембранной и растворимой формы TREM-1 (sTREM-1) наблюдается во время инфекций, вызванных бактериями, вирусами и грибами [119;

129], а значительное увеличение – при сепсисе и септическом шоке [357].

Однако за последние несколько лет появились научные исследования, указывающие на связь TREM-1 с СВО неинфекционного генеза [331;

343;

359].

Растворимая форма sTREM-1 высвобождается c поверхности клеток путем шеддинга (слущивания) мембранной формы матриксными металлопротеиназами и может быть количественно определена в биологических жидкостях [241].

sTREM-1 является естественным рецептором-ловушкой, который, конкурируя за лиганд с мембранной формой TREM-1, снижает его активацию [66].

Связывание TREM-1 с лигандом вызывает сильную и немедленную активацию всех эффекторных механизмов, приводя к выраженной дегрануляции и респираторному взрыву нейтрофилов, умеренной стимуляции фагоцитоза [360], повышению продукции провоспалительных цитокинов, хемокинов и ингибированию синтеза ИЛ 10 [65].

В патогенезе системного воспалительного ответа важно участие эндокринной системы, особенно в отношении взаимной регуляции с иммунной системой. Патогенез иммунного ответа при хирургических вмешательствах и при травме можно рассматривать следующим образом: нарушения в клеточном иммунитете начинаются с повышения экспрессии Th2 клеток. Активация гипаталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем с выходом большого количества кортизола и катехоламинов, по-видимому, приводит к нарушению баланса Th1/Th2 клеток. Предполагается, что ключевую роль в регуляции иммунных нарушений играет снижение экспрессии и сигналинга интерлейкина 12 и повышение экспрессии T-регуляторных клеток (Treg). Кроме того, цитокины, продуцируемые Th2 повышают экспрессию аргиназы 1 в миелойдных супрессорных клетках, приводя, тем самым, к дефициту аргинина, что в дальнейшем снижает функциональную активность лимфоцитов [232].

Вместе с тем, не смотря на значительные достижения в изучении патогенеза системного воспалительного ответа как инфекционной, так и неинфекционной этиологии по-прежнему остается актуальной проблема диагностики этого состояния. Становиться очевидным, что признаки, предложенные Bone RC, не всегда пригодны для использования в клинической практике, слишком не специфичны, не позволяют определять фазу процесса и делать прогноз течения состояния. Необходима формулировка патогенетически обоснованного подхода к выбору лабораторных тестов диагностики СВО. Поскольку предполагается важная роль иммунокомпетентных клеток, а также их функциональной активности в развитии системного воспаления, логичным представляется исследование клеточного звена иммунитета, а также PAMP и DAMP ассоциированных рецепторов на их поверхности.

Септическое воспаление, в том числе системное является наиболее изученным как в отношении патогенеза, так и в плане лабораторной диагностики.

В ряду послеоперационных осложнений септическое состояние, несмотря на постоянно совершенствуемые методы интенсивной терапии и антибиотикотерапии, занимает одно из ведущих мест среди причин смертности пациентов. Причины возникновения сепсиса до конца не изучены, вместе с тем, взаимосвязь данного состояния с эффективностью функционирования иммунной системы пациента не вызывает сомнения. Именно поэтому в клинической практике широко применяются методы и подходы, позволяющие оценить состояние защитных систем пациента в постоперационном периоде. К их числу относятся исследования абсолютного и относительного числа лимфоцитов, их основных субпопуляций [249] и доли апоптотических клеток [227], изучение функционального состояния фагоцитарного звена – циркулирующих моноцитов и нейтрофилов периферической крови [288], равно как и определения уровня про- и противовоспалительных цитокинов, С-реактивного белка и компонентов каскада комплемента в сыворотке крови [280]. Однако большую часть этих лабораторных тестов пока еще сложно назвать рутинными из-за длительного времени постановки, большой трудоемкости и высокой себестоимости, тем более в условиях клиники постановка всего спектра реакций в настоящее время не представляется возможным.

Как уже отмечалось выше, при сепсисе имеет место нарушение основ функционирования как системы приобретенного иммунитета, основанной на лимфоцитах, так и реакций врожденного иммунитета, связанных с клетками моноцитарного и гранулоцитарного рядов. С этой точки зрения, выбор моноцитов периферической крови для оценки тяжести состояния пациентов и прогнозирования течения септического процесса представляется вполне логичным и оправданным. Моноциты играют ведущую роль как в реализации реакций врожденного иммунитета (фагоцитоз, продукция активных форм кислорода и оксида азота NO, синтез и секреция различных медиаторов), так и в регуляции реакций приобретенного иммунитета (синтез иммунорегуляторных цитокинов, презентация антигена Т-лимфоцитам). При септическом состоянии наблюдается нарушение функционирования моноцитов, что характеризуется снижением фагоцитарной активности [288], уменьшением уровня продукции интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли в ответ на стимуляцию in vitro и снижением уровня экспрессии на мембране клеток молекул главного комплекса гистосовместимости II класса HLA-DR [177].

Исследование уровня экспрессии HLA-DR с использованием методов проточной цитометрии получило наиболее широкое распространение в клинико лабораторной практике. Это связано как с высокой скоростью получения статистически достоверных результатов при их относительно низкой себестоимостью для лаборатории, так и с высокой надежностью данного показателя для прогноза состояния пациента и возможности быстрой корректировки тактики ведения больного в условиях стационара. Так, снижение CD14+ экспрессии HLA-DR на циркулирующих моноцитах является отличительным признаком изменения иммунного статуса у пациентов после таких стрессовых воздействий как травма, тяжелые операции, геморрагический шок, панкреатит, и сепсис [145]. Вместе с тем, значение изменения уровня HLA DR на поверхности моноцитов в прогнозе исходов кардиохирургических операций еще изучается [139].

Моноциты выполняют ряд важных функций в запуске, поддержании и контроле иммунного ответа (фагоцитоз, продукция активных форм кислорода, секреция цитокинов и хемокинов, презентация антигенов, регулирование адаптивного иммунного ответа). В настоящее время известно, что моноциты неоднородная популяция. По выраженности экспрессии корецептора липополисахарида CD14 и низкоафинного рецептора Fc CD16 выделяют две субпопуляции моноцитов (CD14+CD16– и СD14+CD16+) [75;

369], по мнению других исследователей, оправдано разделение на три (CD14hiCD16–, CD14hiCD16+, CD14dimCD16+) [163;

173;

180;

320]. Несмотря на эти разногласия, все авторы сходятся во мнении, что субпопуляции отличаются по функциональной активности, спектру цитокинов, продуцируемых при активации, набору и выраженности экспрессии рецепторов на поверхности клеток, что обуславливает выполнение различных функций в организме [75;

163;

173;

180;

320].

Особый интерес вызывает субпопуляция CD14dimCD16+, которая проявляет проатеросклеротическую активность и способствует прогрессированию ИБС [180;

320]. Благодаря различиям в экспрессии на поверхности хемокиновых рецепторов и рецепторов адгезии CD14dimCD16+ клетки обладают повышенной тропностью к эндотелию и миграционной активностью.

Минорная субпопуляция CD14+CD16+ вовлечена в процессы связанные с системной воспалительной реакцией. Показано ее значительное увеличение у пациентов с сепсисом, ревматоидным артритом, СПИДом, атеросклерозом [369].

Клетки с фенотипом CD14+CD16+ активно продуцируют провоспалительные цитокины (ФНО, ИЛ 1, ИЛ 6), но имеют сниженную фагоцитарную активность, способность к респираторному взрыву и синтезу хемокинов в отличие от моноцитов CD14+CD16– [180].

Таким образом, именно моноцитарное звено клеточного иммунитета может быть наиболее эффективным и простым в использовании инструментом в диагностике системного воспалительного ответа.

Однако, немаловажно значение гуморальных факторов. К сожалению, традиционные маркеры классического воспаления (так же как и лабораторные критерии по Bone) недостаточно эффективны в оценке динамических изменений, определении фаз СВО и их дифференциальной диагностике. С-реактивный белок – давно исследуемый маркер, хорошо зарекомендовавший себя в диагностике хронических форм воспалительного процесса. Однако в оценке острых состояний он малоэффективен [225]. Аналогичная ситуация и по другим белкам воспаления:

фибриноген, церрулоплазмин и т.д.

Цитокины – короткоживущие молекулы, обладающие местным, а также отдаленным дистантным действием на органы и ткани. И в комплексной оценке фаз системного воспаления, их дифференциальной диагностики и прогностического потенциала их роль несомненна и значима [59]. Равно как и целесообразным является изучение спектра диагностически значимых цитокинов и динамика изменения их сывороточного уровня.

Диагностическая роль катепсинов и их ингибиторов также еще недостаточно изучена, хотя и предполагается их возможное использование с этой целью. Так, в сыворотке пациентов с аневризмой аорты отмечен пониженный уровень цистатина С [130], в то время как разницы с группой здоровых доноров в уровне катепсинов В и L выявлено не было [70].

Отмечен повышенный уровень катепсина L в сыворотке у пациентов с более чем 10% стенозом хотя бы одной коронарной артерии по сравнению с уровнем у пациентов без такового [103]. Уровень сывороточного катепсина S также был повышен у пациентов с атеросклеротическим стенозом хотя бы одной коронарной артерии [194]. Дальнейшие исследования показали, что катепсин S может выступать как фактор риска атеросклероза [104].

Описывается участие катепсинов и цистатина С в процессах рестеноза. Так, в экспериментальной модели каротидной баллонной пластики на крысах показано увеличение экспрессии мРНК и уровня катепсинов S и К, в то время как экспрессия мРНК и уровень цистатина С не увеличивались. Таким образом, показана роль катепсинов в констриктивном ремоделировании сосудов [192].

Повышенные уровни цистатина С ассоциировались с летальностью, сердечно-сосудистыми катастрофами и застойной сердечной недостаточностью среди амбулаторных пациентов с ишемической болезнью сердца во всех случаях, когда повышение уровня цистатина С не было обусловлено поражением почек [87].

Повышенный уровень ММР-9 может оказаться прогностически значимым в отношении развития рестенозов после чрескожных коронарных вмешательств у больных со стенокардией [27].

Уровень TIMP-1 оказывается важным прогностическим маркером любых летальных исходов при хронической сердечной недостаточности [348] Ряд авторов полагает, что сывороточный уровень sTREM-1 и ФНО может помогать в дифференцировке сепсиса и СВО. Кроме того, sTREM-1 может отражать тяжесть сепсиса и совместно с биохимическими маркерами выступать как фактор прогноза [144].

Таким образом, изучение патогенеза неинфекционного системного воспалительного ответа после проведения процедуры управляемой ишемии и реперфузии миокарда, сопровождающей кардиохирургические операции является актуальной, но недостаточно изученной (в отличие от более исследованного инфекционного воспаления) проблемой современной медицинской науки.

Необходимо исследование условий и факторов перехода неосложненного системного воспаления в его осложненные формы. Неизученными остаются вопросы инициации СВО после проведения полостных операций с использованием искусственного кровообращения, причины разного течения системного воспаления и условия перехода в осложненные формы, в том числе сопряженные с полиорганной недостаточностью. Изучение механизмов реализации, в том числе вовлечение иммунной системы (клеточного звена и гуморальных факторов), эндокринной систем, факторов поддержания гомеостаза могут открыть новые алгоритмы диагностики и прогнозирования СВО неинфекционного генеза. На основании изучения патогенеза системного воспаления, сопровождающего кардиохирургические вмешательства целесообразна разработка лабораторных критериев диагностики, а, возможно, и профилактики и терапии.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась в рамках проведения регистра коронарного шунтирования в 2010-2012 гг в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (свидетельство о государственной регистрации базы данных №201262 «Электронный архив пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования»).

Работа была одобрена локальным этическим комитетом. Все пациенты, включенные в исследование, подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения были общими: сочетанная патология коронарных сосудов и клапанов сердца, острая инфекция и обострение хронической инфекции, сопутствующие аутоиммунные заболевания, наличие злокачественных новообразований, хирургические осложнения в послеоперационном периоде.

Исследование проводилось у пациентов с ишемической болезнью сердца, стенокардией II-III ФК, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I-IIА (функциональный класс по NYHА II-III), в возрасте от 50 до 70 лет. В исследование было включено 165 пациентов. Диагноз ИБС устанавливали согласно Национальным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии. При оценке функционального класса стенокардии применяли Канадскую классификацию, для характеристики хронической сердечной недостаточности использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA).

Всем пациентам была выполнена операция коронарного шунтирования при стандартизированной холодовой кровяной кардиоплегии и непульсирующем режиме искусственного кровообращения (ИК). Анестезия – тотальная внутривенная, на основе фентанила и мидазолама. ИК проводили с л/мин/м2, однотипным гипертоническим, перфузионным индексом 2,5-2, гиперонкотическим перфузатом, и одинаковым объемом заполнения (1100 мл) средним артериальным давлением 60-80 мм рт. ст. и содержанием гемоглобина в крови не менее 75 г/л, в нормотермическом режиме.

Для защиты миокарда использовали кровяную, холодовую кардиоплегию (4-7оС) (соотношение крови и раствора Доставку охлаждённого 4:1).

кардиоплегического раствора к миокарду, с интервалом 15-20 мин., выполняли антеградно. Время ИК составило 88 мин (75-105 мин.), время пережатия аорты мин (48-61 мин.), количество шунтируемых артерий 2,55 (2-3).

В зависимости от особенностей течения послеоперационного периода все пациенты были разделены на 2 группы: с неосложненным и с осложненным системным воспалительным ответом.

Критерии разделения пациентов по группам с осложненным и неосложненным системным воспалительным ответом. Поскольку в настоящее время нет четких клинических критериев для определения системного воспалительного ответа и его осложненных форм, кроме критериев Bone RC, которые мало подходят для работы отделения интенсивной терапии кардиохирургической клиники, было предложено использовать классификацию острых нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности [58]. В соответствии с этой классификацией критерии включения в группу с неосложненным течением послеоперационного периода определялись по состоянию функции основных органов и систем (таблица 2). Для включения пациента в группу с осложненным СВО требовалось наличие критериев соответствующих дисфункций двух и более систем органов.

Для динамической оценки тяжести органной недостаточности до операции и в 1-е сутки после операции была использована шкала SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score / Sequential Organ Failure Assessment) (таблица 3).

Суммарная оценка по шкале SOFA складывается из оценок выраженности недостаточности различных систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной, коагуляционной, функции печени, почек) [364].

Таблица 2 Критерии включения пациентов по варианту течения системного воспалительного ответа (по Чаленко В.В., 1998) Система Неосложненный СВО Осложненный СВО Удовлетворительная Компенсированная недостаточность:

функция: все показатели пульс 40—60 уд/мин без клинических функции сердца в пределах признаков острой недостаточности нормы. Отсутствие кровообра-щения;

систолическое Оценка функции потребности в давление 80—100 мм рт. ст.;

наличие сердца кардиотропной поддержке. любой аритмии без недостаточности кровообращения;

на ЭКГ «диффузные мышечные изменения», сегменте ST на изолинии;

нормальные показатели на фоне кардиотропной поддержки.

Удовлетворительная Компенсированная недостаточность:

функция: гемодинамика систолическое АД более 80 мм рт. ст., стабильная. Клинических умеренные признаки нарушений Оценка функции признаков нарушений микроциркуляции: бледность (без сосудистой периферической анемии) кожных покровов, системы микроциркуляции нет мраморность, умеренный (симптом белого пятна при цианоз/акроцианоз, умеренная надавливании менее 30 с). пастозность нижних конечностей и/или отлогих мест.

Удовлетворительная Компенсированная недостаточность:

функция: показатели основные показатели газового состава Функция функции дыхания и крови в пределах нормы или не дыхательной газового состава крови в достигают границ, требующих ИВЛ, в системы пределах нормы. том числе при ингаляции О2 через носовой катетер или маску.

Удовлетворительная Компенсированная недостаточность:

функция: размеры печени, увеличение размеров печени (более чем Оценка функции нормальные, показатели на 2 см), билирубин 50—100 ммоль/л, печени билирубина, ACT и АЛТ, АЛТ 1—5 ммоль/(ч.л), АСТ/АЛТ 0,5— отношение АСТ/АЛТ 1,0.

равно 1,0—1,3.

Удовлетворительная Компенсированная недостаточ-ность:

функция: показатели лабораторные и функциональные минутного (почасового, показатели почек на фоне суточного) диуреза, диуретической терапии в пределах Функция почек электролитов, мочевины, нормы или не превышают следующие креатинина крови, пределы;

диурез не менее 500 мл/сут;

клубочковой фильтрации и мочевина не более 15 ммоль/л;

креатин не более 0,300 ммоль/л;

К+ не более 4, канальцевой реабсорбции в пределах нормы. ммоль/л.

Окончание таблицы Система Неосложненный СВО Осложненный СВО Удовлетворительная Компенсированная недостаточность:

функция: показателипризнаки острого панкреатита при Функция амилазы и глюкозы крови нормальных показателях амилазы крови поджелудочной и мочи в пределах нормы. и мочи. Наличие внутрисекреторной железы недостаточности, компенсируемой диетой, приемом антидиабетических препаратов или инсулином.

Удовлетворительная Компенсированная недостаточность:

Оценка острых функция: отсутствие наличие диареи с частотой стула до нарушений каких-либо заболеваний, раз в сутки без водно-электролитных функции травм, операций на нарушений.

желудочно- органах желудочно кишечного кишечного тракта и тракта проявлений их последствий.

Удовлетворительная Компенсированная недостаточность:

функция: гемодинамика систолическое АД поддерживается не Оценка функции стабильная. ниже 90 мм рт. ст. (при восполненном надпочечников ОЦК) инфузией глюкокортикоидных гормонов.

Удовлетворительная Компенсированная недостаточность:

Оценка функций функция: больной беспокойство, торможение или центральной контактен, адекватен, возбуждение с сохранением алло- и нервной алло- и аутопсихическая аутопсихической ориентации. Критика системы ориентация не нарушены, сохранена.

критика сохранена.

Не смотря на признанную неэффективность после проведения операций аортокоронарного шунтирования, проводилась оценка состояния здоровья пациента и вероятность неблагоприятного исхода по шкале APACHE II (Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation) [80].

Прогнозирование риска развития осложнений и леатальности в послеоперационном периоде проводилось с использованием шкалы POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality) [97].

Оценка физического состояния пациента проводилась по классификации американской ассоциации анестезиологов - American Association of Anaesthetists (ASA) [78].

Таблица 3 – Характеристика пациентов с системным воспалительным ответом Неосложненный СВО Осложненный Критерий СВО(n=67) (n=98) 0 баллов 1-3 балла SOFA 0-5 баллов 6-11 баллов APACHE II 5 баллов, 10 баллов, POSSUM риск летальности 1,2% риск летальности 4,9% Кол-во критериев СВО 0-2 по Bone RC Положительны - + жидкостный баланс Потребность в - + норадреналине Возраст пациентов в группе с неосложненным течением СВО (n=98) составил 59 (55;

64) лет, соотношение мужчин и женщин было 3,3:1. В группе с осложненным СВО возраст лет, а соотношение (n=67) - 60 (55;

65) мужчин:женщин – 2,4:1.

Оценка уровня гуморальных маркеров. Стандартизовано кровь забиралась у пациентов из периферического системного кровотока до операции, на утро первых суток после вмешательства (18-20 часов), на седьмые сутки после операции. Кровь забиралась в сухие пробирки, подвергалась центрифугированию 15 минут при 1500 об/мин. Полученная сыворотка аликвотировалась и замораживалась при -70С.

Исследование уровня основных сывороточных маркеров выполняли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с регистрацией полученных результатов на полуавтоматическом спектрофотометре «Униплан» (Россия) в соответствии с инструкциями производителя тест-систем (таблица 4).

Таблица 4 – Исследования, проведенные с использованием иммуноферментного анализа Название ИФА набора Фирма-изготовитель sCD 14 Hycult biotechnology Прокальцитонин RayBio ИМА Uscnk Кортизол Алкор Био vWF AD Diagnostics Эндотелин Biomerica eBioscience (Bender MedSуstems) sICAM- eBioscience (Bender MedSуstems) L-selectin eBioscience (Bender MedSуstems) MCP- proCathepsin B R&D Systems Катепсин К Biomerica Цистатин С Biovendor ИЛ 1RA eBioscience (Bender MedSуstems) ИЛ 1 eBioscience (Bender MedSуstems) ИЛ 6 eBioscience (Bender MedSуstems) ИЛ 10 eBioscience (Bender MedSуstems) ИЛ 12 Р40/70 Invitrogen ФНО eBioscience (Bender MedSуstems) ИФН eBioscience (Bender MedSуstems) sTREM-1 R&D Diagnostics C-реактивный белок Bender MedSуstems proMMP-1 R&D Diagnostics MMP-3 Invitrogen MMP-9 R&D Diagnostics eBioscience (Bender MedSуstems) TIMP- TIMP-2 R&D Diagnostics БСЖК Hycult biotechnology тропонин I Biomerica Иммуноглобулин А Serazym Иммуноглобулин М Serazym Иммуноглобулин G Serazym Оценка выраженности окислительного стресса. В сыворотке крови определяли содержание первичных, вторичных и конечных продуктов липопероксидации: сопряженных триенов (СТ) [51];

малонового диальдегида (МДА) [52] и оснований Шиффа (ОШ) [51]. Состояние антиоксидантной системы оценивали по уровню суммарной антиоксидантной активности (АОА) сыворотки крови больных [44] и содержанию основного антиоксиданта сыворотки крови – токоферола [338].

Биохимические исследования. Сывороточный уровень маркеров повреждения миокарда: креатинфосфокиназы (КФК), креатинфосфокиназы сердечная фракция МВ (КФК-МВ), аспартатаминотрансферазы (АсТ), аланинаминотрансферазы (АлТ) проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Konelab» наборами фирмы «Termo scientific» CK, CK-MB, AST/GOT, ALT/GPT).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.