авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

С.Д.

КУЛЕШ

МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ

КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ

РЕГИОНАЛЬНЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ

И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К СНИЖЕНИЮ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, ИНВАЛИДНОСТИ

И СМЕРТНОСТИ

Монография

Гродно

ГрГМУ 2012 УДК 616.831-005.1-036.22-07-08-084 ББК 56.127.7,3 К-88 Рекомендовано Редакционно-издательским советом УО «ГрГМУ»

(протокол № 02 от 07.02.2012).

Автор: зав. каф. неврологии УО «Гродненский государственный медицинский университет», канд. мед. наук, доц. С.Д. Кулеш.

Рецензенты: проф. каф. нервных и нейрохирургических болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет», д-р мед. наук, проф. А.Е. Семак;

доц. каф. неврологии и нейрохирургии УО «Витебский государственный медицинский университет», канд. мед. наук, доц. Н.Н. Белявский.

Кулеш, С.Д.

Мозговой инсульт : комплексный анализ региональных К- эпидемиологических данных и современные подходы к снижению заболеваемости, инвалидности и смертности : монография / С.Д. Кулеш. – Гродно : ГрГМУ, 2012. – 204 с.

ISBN 978-985-496-947- В монографии рассмотрены вопросы эпидемиологии и исходов мозгового инсульта, а также пути снижения бремени данного заболевания. Автором обобщены результаты собственных исследований, а также данные современных отечественных и зарубежных публикаций.

Книга предназначена для неврологов и врачей других специальностей, интересующихся проблемой острых нарушений мозгового кровообращения.

УДК 616.831-005.1-036.22-07-08- ББК 56.127.7, ISBN 978-985-496-947- © УО «ГрГМУ», © Кулеш С.Д., СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВГ – возрастные группы ВМК – внутримозговое кровоизлияние ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГИ – группа инвалидности ГРИСИН – ГРодненское ИСследование ИНсульта ДИ – 95% доверительные интервалы ИМ – инфаркт мозга ИН – инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт КТ – компьютерная томография МИ – мозговой инсульт МКБ-10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография МРЭК – медицинская реабилитационно-экспертная комиссия МСКТ – мультисрезовая спиральная компьютерная томография мШР – модифицированная шкала Рэнкина НКВЗ – неинсультные кардиоваскулярные заболевания ОР – отношение рисков ПИПН – повторные инсульты 5-летнего периода наблюдения РКТ – рентгеновская компьютерная томография РНПЦ – Республиканский научно-практический центр САК – субарахноидальное кровоизлияние Страна – страна с высоким уровнем доходов на душу населения ВУД Страна – страна с низким и средним уровнем доходов на душу НСУД населения ФР – фактор риска ЦВБ – цереброваскулярные болезни NIH – Национальные институты здоровья США ПРЕДИСЛОВИЕ Мозговой инсульт во всем мире является актуальной медико-социальной проблемой [9, 39, 44,125]. Это обусловлено, прежде всего, высокой смертностью при данной патологии:





согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инсульт является третьей по частоте причиной смерти после заболеваний сердца и новообразований [131]. Кроме того, высокая заболеваемость и инвалидность при мозговом инсульте определяют его значительное экономическое бремя [125]. В Мангеймской декларации по инсульту в Восточной Европе, принятой на 13-й Европейской конференции по инсульту, отмечено, что социально-экономические последствия инсульта тормозят экономическое развитие стран данного региона [139].

Дополнительная актуальность проблемы инсульта в Республике Беларусь обусловлена необходимостью решения задач, поставленных в Национальной программе демографической безопасности. В комплексе мероприятий для увеличения ожидаемой продолжительности жизни населения нашей страны данная программа предусматривает ежегодное снижение смертности от инсульта и других цереброваскулярных болезней [34].

Организация эффективных мероприятий по снижению медико-социальных последствий мозгового инсульта требует расширенного объема достоверной информации о заболеваемости, смертности и факторах риска развития инсульта.

Зарубежные исследования показывают, что данные медицинской статистики имеют ограниченную значимость для комплексной оценки бремени инсульта [5, 108]. Детального научного анализа указанной проблемы в нашей стране не проводилось. При этом ведущими специалистами Министерства здравоохранения Республики Беларусь отмечается необходимость проведения эпидемиологических исследований и мониторинга в отношении наиболее частых сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений среди населения Беларуси [12].

Основным методом эпидемиологического исследования острых нарушений мозгового кровообращения за рубежом является популяционный регистр инсульта [147]. В нашей стране соответствующей методологии, адаптированной к существующей системе здравоохранения до настоящего времени разработано не было. Не проводились популяционно-эпидемиологические исследования по методу регистра, что делает затруднительным сравнительный анализ (с другими странами и регионами) заболеваемости и смертности при инсульте, а также вычисление стандартизованных по возрастной структуре показателей.

Медико-социальный ущерб мозгового инсульта проявляется не только в высокой смертности населения, но и в значительном уровне инвалидности пациентов после перенесенного инсульта. В 2002 году по индексу утраченных лет здоровой жизни (disability adjusted life years, DALY) инвалидность вследствие инсульта занимала шестое место среди 107 причин во всем мире [125].





Поэтому изучение долгосрочных (5 и более лет) исходов инсульта является важным при планировании организации медицинской помощи с использованием принципов доказательной медицины [61]. Сведения о ближайших и долговременных исходах несмертельного инсульта в Республике Беларусь ограничены данными о первичной и общей инвалидности, что затрудняет детальный анализ проблемы последствий мозгового инсульта.

Успехи в борьбе с инсультом, достигнутые в ряде стран [70, 140], стали возможными во многом благодаря комплексному подходу к проблеме, включающему не только совершенствование диагностики, лечения и реабилитации МИ, но и активные мероприятия по первичной и вторичной профилактике. Именно такой подход предложен в Хельсингборгской декларации 2006 года о европейских стратегиях в отношении инсульта [99]. Важной и актуальной задачей является разработка региональных программ комплексных мероприятий по борьбе с инсультом и внедрение их в практику.

ГЛАВА АНАЛИЗ РЕГИОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ МЕДИЦИНСКОЙ СТАТИСТИКИ О ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, СМЕРТНОСТИ И ИНВАЛИДНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА 1.1 Сведения медицинской статистики в ряду источников информации об эпидемиологии инсульта Медико-социальные последствия МИ оцениваются во всем мире на основе целого ряда данных. К ним относятся сведения медицинской статистики о заболеваемости (первичной заболеваемости), распространенности (общей заболеваемости), инвалидности и смертности населения, а также госпитальные и популяционные регистры инсульта [44, 130].

Сведения о заболеваемости и распространенности МИ и его последствий в Республике Беларусь основаны на данных обращаемости за медицинской помощью, которые отражаются в соответствующих строках формы государственной статистической отчетности 1-заболеваемость (Минздрав) «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных в возрасте 18 лет и старше, проживающих в районе обслуживания организации здравоохранения, оказывающей лечебно профилактическую помощь» (дата введения 15.01.2010).

Имеются единичные отечественные публикации, посвященные анализу заболеваемости инсультом и другими формами цереброваскулярных болезней (ЦВБ) по данным медицинской статистики [3]. Исследование показало, что в некоторых районах страны динамика показателей заболеваемости 1995–2000 гг.

носила противоречивый и разнонаправленный характер, а перепад уровня заболеваемости в течение 1–2 лет достигал 5– раз. Российские исследователи О.П. Щепин и В.К. Овчаров, характеризуя систему изучения заболеваемости по данным обращаемости за медицинской помощью, констатировали, что «повсюду отмечается неполнота регистрации социально обусловленных заболеваний» [50]. Сходного мнения придерживается В.А. Медик, который указывает, что существующая система статистического учета случаев обращения населения по поводу заболевания не исключает дублирования, или же, наоборот, недоучета диагнозов больных, обратившихся в амбулаторно-поликлинические учреждения и госпитализированных в стационары, а также имеет ряд других недостатков [32].

Данные об инвалидности вследствие инсульта в Республике Беларусь рассчитываются на основе сведений, представляемых региональными медико-реабилитационными экспертными комиссиями по формам №№ 1–4-инв, утвержденных Постановлением Министерства статистики и анализа Республики Беларусь 13.11.2002 г. На базе Государственного учреждения «Научно-исследовательский институт медико-социальной экспертизы и реабилитации» функционирует информационная система «Инвалидность» [41]. В 2008 г. опубликованы данные о республиканских показателях первичной инвалидности вследствие цереброваскулярных заболеваний [18].

Сравнительного анализа региональных уровней первичной и общей инвалидности вследствие МИ до настоящего времени не проводилось.

Следует отметить, что показатель инвалидности так же, как и показатель заболеваемости, основан на обращаемости населения за медицинской и социальной помощью. Его уровень зависит не только от частоты возникновения случаев ограничения жизнедеятельности, но и от социального окружения пациентов. По мнению ведущих организаторов здравоохранения Республики Беларусь [12], объективная оценка показателя инвалидности требует учета влияния принятой системы социальной защиты населения.

Сведения о смертности населения от инсульта базируются на данных отделов и управлений статистики административных образований, которые формируются на основе врачебных свидетельств о смерти и рассчитываются как количество случаев смерти от болезней по кодам I60, I61, I63, I64 МКБ-10 за 12 месяцев в пересчете на 100 000 жителей. Несмотря на то, что в мировой практике оценка состояния здоровья населения в наибольшей степени базируется на расчете различных показателей смертности [12], использование данных медицинской статистики о смертности имеет ряд ограничений [44]. Анализ, проведенный в рамках международного проекта MONICA, охватившего возрастную популяцию 25–64 лет в странах, показал, что в Западной Европе данные государственной статистики смертности от инсульта расходятся с данными эпидемиологических исследований всего на 10–15% [108]. В то же время в странах Содружества Независимых Государств соответствующие показатели различаются на 30–35%, причем это касается лиц трудоспособного возраста, проживающих в крупных городах, где точность диагностики инсульта наиболее высока [5].

Нами проанализированы тенденции заболеваемости, инвалидности и смертности населения Гродненской области вследствие мозгового инсульта и цереброваскулярных болезней в целом за 2002-2005 годы на основе использования данных медицинской статистики. Объектами исследования были зарегистрированные системой медицинской статистики в указанный период у жителей Гродненской области случаи:

1) впервые возникших МИ;

2) смерти вследствие МИ;

3) смерти вследствие ЦВБ;

4) инвалидности вследствие МИ. В анализ были включены 12 782 случая заболеваний МИ, 7 444 случая смерти от МИ, 9 391 случай смерти от ЦВБ, и 5 045 случаев инвалидности вследствие МИ.

Сведения о количестве новых случаев заболеваний МИ у жителей Гродненской области были получены в Организационно-методическом отделе учреждения здравоохранения «Гродненская областная клиническая больница» на основе ежегодных данных формы государственной статистической отчетности 12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных в возрасте 15 лет и старше, проживающих в районе обслуживания организации здравоохранения, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» (срок действия 01.01.2009). Данные о числе умерших от МИ и других форм ЦВБ, а также сведения о среднегодовой численности населения районов области и г. Гродно за 2002-2005 гг. были получены в Гродненском областном управлении статистики.

Рассчитывались следующие показатели здоровья.

Заболеваемость (первичная) МИ – количество впервые зарегистрированных случаев болезней по кодам I60, I61, I63, I МКБ-10 у жителей определенного района (или г. Гродно) за год в пересчете на 100 000 жителей. Кроме того, определялась относительная частота (удельный вес в процентах от всех случаев) каждого из четырех типов инсульта:

субарахноидального кровоизлияния (САК);

внутримозгового кровоизлияния (ВМК);

инфаркта мозга (ИМ);

инсульта, не уточненного как кровоизлияние или инфаркт (ИН).

Смертность от мозгового инсульта определялась как количество случаев смерти от болезней по кодам I60, I61, I63, I МКБ-10 среди населения определенного района (или г. Гродно) за 12 месяцев в пересчете на 100 000 жителей. Показатель смертности от ЦВБ рассчитывался как количество случаев смерти от болезней по кодам I60–I69 МКБ 10 пересмотра за 12 месяцев в пересчете на 100 000 жителей.

Республиканские показатели заболеваемости МИ, а также смертности от МИ и ЦВБ были получены в Организационно методическом отделе РНПЦ неврологии и нейрохирургии, и в статистических сборниках Министерства здравоохранения Республики Беларусь [13, 40].

Сведения о количестве лиц, признанных инвалидами вследствие МИ, были получены из информационной системы «Инвалидность», функционирующей на базе Гродненской областной МРЭК. Данные указанной системы формируются на основе ежегодных отчетов региональных МРЭК по формам №№ 1–4-инв, утвержденных Постановлением Министерства статистики и анализа Республики Беларусь 13.11.2002 г.

Рассчитывались следующие показатели инвалидности. Первичная инвалидность вследствие инсульта – количество лиц, впервые признанных инвалидами по кодам I60–I64, I69.0–I69.4 МКБ-10 у жителей определенного района (или г. Гродно) за год в пересчете на 10 000 жителей. Общая (накопленная) инвалидность вследствие инсульта – сумма впервые и повторно (переосвидетельствованных) признанных инвалидами лиц по кодам I60–I64, I69.0–I69.4 МКБ-10 у жителей определенного района (или г. Гродно) за год в пересчете на 10 000 жителей.

При анализе данных медицинской статистики рассматривали вариабельность, динамику, направленность изменений и взаимосвязь значений показателей заболеваемости, смертности и инвалидности вследствие инсульта.

1.2 Медико-демографическая ситуация в Гродненской области в 2002–2005 гг.

Численность населения Гродненской области в анализируемый период снизилась с 1 161 267 (2002 г.) до 1 129 296 (2005 г.) человек;

аналогичные тенденции наблюдались в целом в Республике Беларусь [13, 15]. Средняя по области ожидаемая продолжительность предстоящей жизни при рождении составляла 67,5 лет в 2002 г., и 67,7 лет в 2005 г.

(соответствующие республиканские показатели – 68,0 и 68,8 лет).

Численность населения в регионах Гродненской области в 2003 г.

(промежуточный этап периода наблюдения) представлена в таблице 1.1. В том же году удельный вес жителей в возрасте 65 лет и старше (показатель «старости» популяции по шкале демографического старения Организации объединенных наций [58]) варьировал от 8,3% в г. Гродно до 26,2% в Кореличском районе (табл. 1.1).

1.3 Первичная заболеваемость мозговым инсультом Средняя заболеваемость инсультом по области с 2002 г. по 2005 г. незначительно выросла – с 251 до 262 случаев (на 4%) в пересчете на 100 000 жителей (табл. 1.2). При этом отмечался пиковый рост показателя в 2004 г. до 342 (на 31%) с последующим снижением в 2005 г. несколько ниже уровня 2003 г. Значение коэффициента b уравнения линейной регрессии среднеобластного показателя за 2002–2005 гг. составило +11.

Заболеваемость МИ в районах колебалась в широких пределах – от 50 в Зельвенском районе в 2002 г. до 590 в Ошмянском районе Таблица 1.1 – Среднегодовая численность населения и удельный вес жителей в возрасте 65 лет и старше в регионах Гродненской области в 2003 г.

Регион Численность Удельный вес населения, населения в возрасте человек 65 лет и старше, (%) Берестовицкий район 20 525 20, Волковысский район 83 069 14, Вороновский район 34 931 19, Гродненский район 65 235 18, Дятловский район 35 658 21, Зельвенский район 23 150 24, Ивьевский район 34 482 24, Кореличский район 29 310 26, Лидский район 142 270 12, Мостовский район 38 228 20, Новогрудский район 55 523 20, Островецкий район 27 906 18, Ошмянский район 35 517 16, Свислочский район 23 610 22, Слонимский район 72 755 15, Сморгонский район 59 186 14, Щучинский район 56 316 23, город Гродно 313 584 8, Гродненская область 1 151 255 15, Республика Беларусь 9 873 826 14, Таблица 1.2 – Среднегодовая первичная заболеваемость мозговым инсультом на 100 000 жителей в регионах Гродненской области и Республике Беларусь в 2002–2005 годах Регион 2002 2003 2004 Берестовицкий район 173 283 267 Волковысский район 102 239 233 Вороновский район 264 89 273 Гродненский район 170 198 256 Дятловский район 273 132 114 Зельвенский район 50 104 143 Ивьевский район 530 490 478 Кореличский район 383 447 448 Лидский район 229 183 226 Мостовский район 141 389 319 Новогрудский район 37 269 247 Островецкий район 396 394 313 Ошмянский район 450 590 459 Свислочский район 372 288 378 Слонимский район 419 387 394 Сморгонский район 164 200 193 Щучинский район 101 211 207 город Гродно 302 255 514 Гродненская область 251 262 342 Республика Беларусь 255 253 268 в 2003 г., т.е. показатели отличались в 12 раз. Динамика показателей в течение четырех лет в ряде районов (Вороновский, Дятловский, Кореличский, Мостовский) носила разнонаправленный характер. В Берестовицком, Волковысском, Гродненском и Зельвенском районах отмечался устойчивый рост заболеваемости в 2002–2005 гг. В Ивьевском, Островецком и Слонимском районах, напротив, отмечалось снижение заболеваемости МИ в течение указанного периода (в первом районе – на 40%).

Удельная частота типов МИ в среднем по области варьировала в 2002–2005 гг. в следующих пределах: САК 3,5– 5,1%, ВМК 11,5–17,2,% ИМ 65,7–77,7%, ИН 6,2–12,1% (рис. 1.1).

ИМ - инфаркт мозга;

ВМК - внутримозговое кровоизлияние;

САК - субарахноидальное кровоизлияние;

ИН – инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт Рисунок 1.1 – Удельный вес типов мозгового инсульта в Гродненской области в 2002–2005 гг.

Указанный характер распределения не выходит за рамки соответствующих данных по частоте типов первого инсульта в регионах мира, приведенных в обзоре по эпидемиологии инсульта (САК 2,5–9,9%, ВМК 6,3–26,6,% ИМ 53,6–84,1%, ИН 2,2–17,4%) [30]. Кроме того, в течение всех лет периода 2002– 2005 гг. сохранялось соотношение удельных частот типов инсульта [ИМ] [ВМК] [САК] (табл. 1.3), характерное для подавляющего большинства опубликованных в последнее десятилетие данных по эпидемиологии инсульта. Следует, тем не менее, отметить существенные колебания частоты ВМК (различия за период 2002–2005 гг. достигали 1,5 раза), а также частоты ИН (показатели различались в 2 раза).

Удельный вес типов инсульта в отдельных районах варьировал в большей степени, превышая указанные выше пределы данных обзора, при этом в определенные годы в ряде районов некоторые типы инсульта вообще не регистрировались (табл. 1.3).

Относительная частота САК колебалась в пределах от 0% (Зельвенский район, 2002–2004 гг.;

Новогрудский и Свислочский районы, 2002 г.;

Дятловский район, 2003 г.) до 24% (Мостовский район, 2002 г.). Частота ВМК варьировала от 0% (Берестовицкий район, 2002 г.;

Зельвенский район, 2003–2004 гг.) до 33% (Зельвенский район, 2002 г.). ИМ регистрировали с относительной частотой от 25% (Зельвенский район, 2002 г.) до 93% (Щучинский район, 2004 г.). Частота ИН колебалась в пределах от 0% (Ивьевский район, 2002 г.;

Мостовский район, 2005 г.;

Новогрудский район, 2003 г.;

Ошмянский район, 2002, 2004, 2005 гг.;

Свислочский район, 2005 г.) до 70% (Зельвенский район, 2003 г.).

Лишь в нескольких районах (Волковысский, Ивьевский, Лидский, Слонимский) отмечалась умеренная динамика показателей удельного веса типов МИ в течение четырех лет, при этом сохранялось соотношение частот типов инсульта [ИМ] [ВМК] [САК]. В остальных районах отмечались выраженные колебания данных показателей в 2002–2005 гг. Так, в Берестовицком районе удельный вес ВМК вырос с 0% в 2002 г.

до 14% в 2003 г., а удельный вес ИН сократился с 25% в 2002 г.

до 2% в 2004 г. В Вороновском районе в 2003 г. частота как ИМ, Таблица 1.3 – Распределение частоты типов МИ (в % от всех случаев) в регионах Гродненской области в 2002–2005 годах 2002 2003 2004 Регион САК ВМК ИМ ИН САК ВМК ИМ ИН САК ВМК ИМ ИН САК ВМК ИМ ИН 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Берестовицкий 14 0 61 25 7 14 71 8 7 11 80 2 10 8 72 район Волковысский 4 9 73 14 3 17 66 14 3 6 77 14 2 6 77 район Вороновский 11 4 64 21 7 23 35 35 8 10 75 7 5 7 78 район Гродненский 5 2 91 2 5 11 78 6 2 24 67 7 4 21 55 район Дятловский 2 10 75 13 0 28 59 13 3 7 70 20 6 16 75 район Зельвенский 0 33 25 42 0 0 30 70 0 0 59 41 5 7 65 район Ивьевский 2 16 82 0 6 18 70 6 5 13 80 2 8 10 78 район Кореличский 16 16 23 45 2 10 63 25 5 24 66 5 4 11 81 район Лидский 8 12 69 11 4 4 73 19 2 3 83 12 4 7 79 район Продолжение таблицы 1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Мостовский 24 13 60 3 13 6 64 17 10 14 57 19 7 12 81 район Новогрудский 0 10 57 33 3 22 75 0 3 21 74 2 3 15 81 район Островецкий 3 9 74 14 4 18 64 14 1 10 83 6 3 13 83 район Ошмянский 5 7 78 0 1 14 81 3 1 29 70 0 1 28 71 район Свислочский 0 14 85 1 6 9 79 6 7 12 79 2 5 20 75 район Слонимский 3 12 77 8 6 12 72 10 3 15 71 11 4 15 80 район Сморгонский 4 7 74 15 8 5 77 10 6 6 73 15 5 2 88 район Щучинский 14 10 53 23 12 2 70 16 6 1 93 0 5 9 80 район город 3 29 55 13 4 11 84 1 3 17 77 3 4 10 81 Гродно Гродненская 5 17 66 12 5 12 74 9 4 14 76 6 4 12 78 область Примечание. САК – субарахноидальное кровоизлияние;

ВМК – внутримозговое кровоизлияние;

ИМ – инфаркт мозга;

ИН – инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.

так и ИН составила 35%, а в следующем году частота ИМ выросла до 75% при сокращении частоты ИН до 7%. В Кореличском районе в 2002 г. удельный вес ИМ и ИН составлял 23% и 45%, соответственно, а в 2005 г. – 81% и 4%, соответственно. Самые грубые разнонаправленные колебания относительной частоты типов инсульта отмечались в Зельвенском районе (табл. 1.3).

Анализ представленных выше показателей свидетельствует о том, что, согласно данным медицинской статистики, заболеваемость МИ в Гродненской области в 2002–2005 гг.

находилась на уровне республиканских показателей с незначительным (на 4%) ростом показателя в 2005 г. по сравнению с 2002 г.

В 2004 г. наблюдался пиковый рост областного показателя с превышением соответствующего республиканского уровня на 28%. В отдельных районах отмечалось существенное варьирование заболеваемости инсультом, достигавшее 12 кратных различий. За указанный период в разных регионах наблюдались как рост, так и снижение заболеваемости инсультом, а также разнонаправленные колебания показателя в отдельные годы. В 2002–2005 гг. удельная частота типов МИ в среднем по области находилась в рамках значений, представленных в обзорных работах [30, 126], однако отмечались существенные колебания частоты ВМК и ИН в отдельные годы, достигавшие полуторной и двукратной величин, соответственно.

Районные показатели удельного веса типов инсульта значительно варьировали: максимальный разброс значений для ИН был от 0% до 70%.

1.4 Смертность от мозгового инсульта и других форм цереброваскулярных болезней Смертность от МИ в Гродненской области в 2002–2005 гг.

варьировала незначительно (158–168 на 100 000 жителей, табл.

1.4), при этом отмечался небольшой рост данного показателя в 2005 г. по сравнению с 2002 г. (на 3,2%). Значение коэффициента b уравнения линейной регрессии среднеобластного показателя за 2002–2005 гг. составило +2,5. В отдельных районах смертность Таблица 1.4 – Среднегодовая смертность от мозгового инсульта (МИ) и цереброваскулярных болезней (ЦВБ) на 100 000 жителей в регионах Гродненской области и Республике Беларусь в 2002– 2005 годах 2002 2003 2004 Регион МИ ЦВБ МИ ЦВБ МИ ЦВБ МИ ЦВБ 1 2 3 4 5 6 7 8 Берестовицкий 1491 164 151 176 144 154 171 район Волковысский 240 247 176 177 202 193 198 район Вороновский 222 256 300 311 311 346 368 район Гродненский 121 140 124 126 147 152 152 район Дятловский 193 212 165 182 143 163 145 район Зельвенский 155 398 121 632 161 603 147 район Ивьевский 201 346 191 386 246 460 217 район Кореличский 373 430 270 290 378 402 399 район Лидский 150 163 181 193 178 182 148 район Продолжение таблицы 1. 1 2 3 4 5 6 7 8 Мостовский 190 190 141 149 274 284 256 район Новогрудский 167 278 179 336 191 363 202 район Островецкий 240 290 276 312 236 255 156 район Ошмянский 153 158 138 177 189 212 148 район Свислочский 178 198 178 203 204 213 229 район Слонимский 172 220 157 323 169 314 176 район Сморгонский 165 192 127 154 142 202 144 район Щучинский 251 296 348 369 263 285 303 район город 82 92 82 90 85 98 81 Гродно Гродненская 160 192 158 203 168 213 165 область Республика 146 203 150 199 146 198 144 Беларусь от инсульта колебалась в широких пределах – от 81 на 100 жителей в г. Гродно до 399 – в Кореличском районе (оба показателя 2005 г., различие в 5 раз). Динамика показателей в течение четырех лет в большинстве районов носила разнонаправленный характер. В Вороновском, Гродненском, Новогрудском и Свислочском районах отмечался устойчивый рост смертности от мозгового инсульта в течение 2002–2005 гг. Только в Дятловском районе в течение указанного периода отмечалось снижение смертности на 33%. Обращают на себя внимание стабильно низкие показатели смертности от МИ в г. Гродно, значение которых в течение 2002–2005 гг. было постоянно ниже областных показателей примерно в 2 раза (рис. 1.2).

Смертность на 100 жителей 2002 2003 2004 все ЦВБ МИ МИ (г. Гродно) Рисунок 1.2 – Смертность от мозгового инсульта и ЦВБ в Гродненской области в 2002–2005 гг.

Средний областной показатель смертности от всех форм ЦВБ в 2002–2005 гг. находился в пределах 192–213 на 100 жителей и ростом на 10% в 2005 г. по сравнению с 2002 г.

(табл. 1.4). Смертность от ЦВБ в отдельных районах варьировала существенно – от 90 в г. Гродно (2003 г.) до 632 в Зельвенском районе (также 2003 г.), т.е. показатели отличались в 7 раз.

Динамика показателей в течение пяти лет в большинстве районов носила разнонаправленный характер, за исключением Вороновского, Новогрудского и Ивьевского районов, где отмечался устойчивый рост смертности от ЦВБ (в последнем случае – на 44% за 4 года).

Прямое сопоставление показателей заболеваемости и смертности в отдельных районах при МИ показало, что в 17 из 72 сопоставлений (17 районов и г. Гродно за 4 года) показатель смертности превышал показатель заболеваемости.

Анализ представленных выше показателей свидетельствует о том, что, согласно данным медицинской статистики, в 2002– 2005 гг. в Гродненской области отмечался высокий уровень смертности от ЦВБ, который соответствовал республиканским показателям;

в 2005 г. по сравнению с 2002 г. прирост составил 10%. Динамика показателей в течение пяти лет в большинстве районов носила разнонаправленный характер, отмечалось значительное межрайонное варьирование уровней смертности, достигавшее семикратных величин. Смертность от МИ в 2002– 2005 гг. в среднем по области была несколько выше республиканских уровней (максимально – на 15%), существенного роста данного показателя в 2005 г. по сравнению с 2002 г. не наблюдалось. Во многих районах отмечались значительные биполярные отклонения уровней смертности от инсульта по сравнению со средними областными показателями, при этом динамика показателей смертности в течение 4 лет в большинстве районов была разнонаправленной.

1.5 Инвалидность вследствие мозгового инсульта Средний областной показатель первичной инвалидности вследствие МИ в 2002–2005 гг. находился в пределах 5,04–5, на 10 000 жителей (табл. 1.5). Значение коэффициента b уравнения линейной регрессии указанного показателя за четыре года составило +0,1. В отдельных районах данный показатель Таблица 1.5 – Первичная и общая (накопленная) инвалидность вследствие мозгового инсульта на 10 000 жителей в регионах Гродненской области в 2002–2005 годах 2002 2003 2004 Регион Первичная Общая Первичная Общая Первичная Общая Первичная Общая 1 2 3 4 5 6 7 8 Берестовицкий 5,28 7,20 5,85 9,26 5,45 12,39 6,05 12, район Волковысский 6,21 11,71 5,30 10,83 6,06 13,22 4,28 10, район Вороновский 3,94 6,19 5,15 8,02 4,37 8,44 3,56 9, район Гродненский 4,40 9,85 4,75 8,12 5,74 10,23 7,37 11, район Дятловский 4,95 9,08 5,05 8,41 6,86 11,43 6,41 11, район Зельвенский 5,86 10,46 5,62 11,23 4,01 8,47 7,81 11, район Ивьевский 3,69 7,38 5,51 9,86 10,11 16,66 7,33 14, район Кореличский 8,66 16,99 13,31 22,18 12,61 22,77 7,93 18, район Лидский 5,57 11,62 5,62 10,97 7,04 11,95 5,18 10, район Продолжение таблицы 1. 1 2 3 4 5 6 7 8 Мостовский 6,40 11,01 8,63 14,65 6,97 12,33 6,34 11, район Новогрудский 6,20 13,29 5,94 14,05 6,04 14,28 6,52 14, район Островецкий 4,24 11,31 6,09 12,54 4,37 7,28 4,44 8, район Ошмянский 5,83 13,60 2,82 6,48 2,57 4,00 4,36 5, район Свислочский 7,02 13,63 8,47 16,09 3,04 10,87 5,81 12, район Слонимский 6,01 11,60 5,64 13,06 6,09 14,40 7,26 16, район Сморгонский 6,01 15,53 6,25 14,36 4,44 11,28 3,63 9, район Щучинский 2,77 5,37 4,62 7,64 4,91 9,45 6,50 10, район город 3,92 8,97 3,92 9,34 4,85 10,77 4,38 9, Гродно Гродненская 5,04 10,52 5,33 10,83 5,72 11,59 5,38 11, область варьировал более значительно – от 2,57 (Ошмянский район, 2004 г.) до 13,31 (Кореличский район, 2003 г.), т.е. показатели различались в 5 раз. Динамика данного показателя в течение четырех лет в Вороновском, Зельвенском, Ивьевском, Кореличском, Лидском и Свислочском районах носила разнонаправленный характер. В Берестовицком, Гродненском, Дятловском, Слонимском и Щучинском районах отмечался устойчивый рост первичной инвалидности вследствие МИ.

В Мостовском, Новогрудском, Островецком районах и г. Гродно существенной динамики в течение 2002–2005 гг. не наблюдалось, а в Волковысском, Ошмянском и Сморгонском районах отмечалось снижение указанного показателя.

Средний областной показатель общей инвалидности вследствие МИ превышал соответствующий показатель первичной инвалидности примерно в два раза и находился в пределах 10,52–11,59 на 10 000 жителей. Значение коэффициента b уравнения линейной регрессии указанного показателя за четыре года составило +0,3. В отдельных районах данный показатель варьировал более значительно – от 4,00 (Ошмянский район, 2004 г.) до 22,77 (Кореличский район, 2004 г.), т.е. показатели различались в 6 раз. Динамика данного показателя в течение четырех лет в Волковысском, Зельвенском, Кореличском, Мостовском и Свислочском районах носила разнонаправленный характер. В Берестовицком, Вороновском, Гродненском, Дятловском, Ивьевском, Слонимском и Щучинском районах отмечался устойчивый рост общей инвалидности вследствие МИ.

В Лидском, Новогрудском районах и г. Гродно существенной динамики в течение 2002–2005 гг. не наблюдалось, а в Островецком, Ошмянском и Сморгонском районах отмечалось снижение указанного показателя.

В целом можно выделить регионы, в которых показатели инвалидности были постоянно выше среднеобластных (Кореличский, Новогрудский и Слонимский районы). В ряде районов напротив, уровни первичной и общей инвалидности вследствие инсульта были стабильно ниже средних по области (Вороновский, Ошмянский районы и г. Гродно). Следует отметить, что в ряде районов отмечалось 2–3-кратное изменение величины показателей в течение 1–2 лет (Ивьевский район 2004 г., Ошмянский район, 2004 г., Свислочский район, 2004 г.).

Закономерным направлением анализа показателей инвалидности является их сопоставление с другими показателями здоровья. В таблице 1.6 представлены показатели первичной заболеваемости МИ, первичной инвалидности вследствие МИ и смертности от МИ в соответствующих регионах. Связи между указанными показателями здоровья оценивали с помощью непараметрического корреляционного анализа Спирмана.

Статистический анализ показал, что коэффициенты корреляции находились в пределах от –0,17 до 0,32, при этом во всех случаях значения р превышали уровень 0,05, т.е. было выявлено отсутствие достоверной связи между показателями заболеваемости, инвалидности и смертности. Для оценки относительного разброса значений показателей здоровья в отдельных регионах в каждый год наблюдения вычисляли коэффициент вариации, равный отношению стандартного отклонения к математическому ожиданию, выраженный в процентах. Коэффициент вариации показателя первичной заболеваемости МИ находился в пределах 28–58% (табл. 1.6) и в среднем составил 43%. Значения коэффициента вариации первичной инвалидности в 2002–2005 гг. были в пределах 25– 41%, в среднем 32%. Коэффициент вариации показателя смертности от МИ находился в пределах 33–41% и в среднем составил 37%.

Сравнительный анализ данных медицинской статистики о заболеваемости, смертности и инвалидности населения Гродненской области вследствие МИ в 2002–2005 гг. показывает, что показатели инвалидности с наименьшими отклонениями отражают реальную картину медико-социальных последствий инсульта по сравнению с показателями заболеваемости и смертности. Это обусловлено детальным подходом к ведению статистической отчетности в системе МРЭК, а также наличием предшествующего моменту регистрации продолжительного периода наблюдения (несколько месяцев) с соответствующим документальным подтверждением (выписки из медкарт и др.).

Таблица 1.6 – Первичная заболеваемость МИ на 100 000 жителей (ЗАБ), первичная инвалидность вследствие МИ на 10 000 жителей (П-ИНВ) и смертность от МИ на 100 000 жителей (СМ) в регионах Гродненской области в 2002–2005 годах 2002 2003 2004 Регион ЗАБ П-ИНВ СМ ЗАБ П-ИНВ СМ ЗАБ П-ИНВ СМ ЗАБ П-ИНВ СМ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Берестовицкий 173 5,28 149 283 5,85 151 267 5,45 144 337 6,05 район Волковысский 102 6,21 240 239 5,30 176 233 6,06 202 247 4,28 район Вороновский 264 3,94 222 89 5,15 300 273 4,37 311 217 3,56 район Гродненский 170 4,40 121 198 4,75 124 256 5,74 147 239 7,37 район Дятловский 273 4,95 193 132 5,05 165 114 6,86 143 326 6,41 район Зельвенский 50 5,86 155 104 5,62 121 143 4,01 161 257 7,81 район Ивьевский 530 3,69 201 490 5,51 191 478 10,11 246 318 7,33 район Кореличский 383 8,66 373 447 13,31 270 448 12,61 378 291 7,93 район Лидский 229 5,57 150 183 5,62 181 226 7,04 178 263 5,18 район Продолжение таблицы 1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Мостовский 141 6,40 190 389 8,63 141 319 6,97 274 419 6,34 район Новогрудский 37 6,20 167 269 5,94 179 247 6,04 191 250 6,52 район Островецкий 396 4,24 240 394 6,09 276 313 4,37 236 293 4,44 район Ошмянский 450 5,83 153 590 2,82 138 459 2,57 189 430 4,36 район Cлонимский 419 6,01 172 387 5,64 157 394 6,09 169 339 7,26 район Сморгонский 164 6,01 165 200 6,25 127 193 4,44 142 175 3,63 район Щучинский 101 2,77 251 211 4,62 348 207 4,91 263 123 6,50 район город 302 3,92 82 255 3,92 82 514 4,85 85 230 4,38 Гродно Гродненская 251 5,04 160 262 5,33 158 342 5,72 168 261 5,38 область Коэффициент 58% 26% 33% 48% 38% 38% 39% 41% 35% 28% 25% 41% вариации Однако показатель инвалидности так же, как и показатель заболеваемости, основан на обращаемости населения за медицинской и социальной помощью. Его уровень зависит не только от частоты возникновения случаев ограничения жизнедеятельности, но и от социального окружения таких случаев. По мнению ведущих организаторов здравоохранения Республики Беларусь [12], объективная оценка показателя инвалидности требует учета влияния принятой системы социальной защиты населения. Кроме того, формы №№ 1–4-инв, позволяющие установить нозологические характеристики инвалидности, учитывают только первичные случаи и случаи переосвидетельствования. По данным формам последующему статистическому учету не подлежат лица, признанные инвалидами без указания срока переосвидетельствования (при стойких необратимых морфологических изменениях, нарушениях функций органов и систем организма, необратимых нарушениях жизнедеятельности и социальной дезадаптации в связи с невозможностью и (или) неэффективностью реабилитационных мероприятий (после трех лет наблюдения в комиссии), а также женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет). Между тем пациенты после МИ достаточно часто имеют низкий реабилитационный потенциал и абсолютно неблагоприятный трудовой прогноз [42, 98];

при этом бльшая часть больных относится к возрасту старше трудоспособного. Исходя из этого следует констатировать, что существенная часть инвалидов вследствие МИ (признанных таковыми без указания срока переосвидетельствования) в последующие годы жизни не участвуют в формировании показателя общей (накопленной) инвалидности в случаях отсутствия показаний для повторного освидетельствования (значительное уменьшение или нарастание ограничений жизнедеятельности).

Заключение. Таким образом, согласно данным медицинской статистики, в 2002–2005 гг. в Гродненской области отмечался высокий уровень заболеваемости, смертности, первичной и общей инвалидности вследствие инсульта. Для всех четырех показателей был характерен рост значений в течение периода наблюдения: значения коэффициента b уравнения линейной регрессии составило +11, +2,5, +0,1 и +0,3, соответственно.

Значительные биполярные отклонения региональных уровней заболеваемости МИ по сравнению со средними областными показателями (коэффициент вариации от 28% в 2005 г. до 58% в 2002 г.), выраженная разнонаправленность внутрирайонной динамики заболеваемости свидетельствуют о необходимости совершенствования лечебно-диагностического процесса и статистического учета при МИ, а также ограничивает использование рутинных статистических данных о заболеваемости МИ для анализа проблемы инсульта [2].

Выраженные отклонения региональных уровней смертности при МИ по сравнению со средними областными показателями (коэффициент вариации от 33% в 2002 г. до 41% в 2005 г.), выраженная разнонаправленность внутрирайонной динамики смертности в течение 4 лет и превышение показателями смертности от МИ показателей заболеваемости (в 24% региональных сопоставлений) требуют совершенствования статистического учета при МИ и других формах ЦВБ, а также ограничивают использование обычных статистических данных о смертности для комплексного анализа проблемы инсульта [1].

По данным медицинской статистики, в 2002–2005 гг. в Гродненской области отмечались высокие показатели первичной и общей (накопленной) инвалидности вследствие МИ с синусоидальным характером изменения значений и незначительным ростом в 2005 г. по сравнению с 2002 г. (на 7% и 6%, соответственно). В отдельных районах отмечалось существенное варьирование уровней инвалидности вследствие МИ, достигавшее пятикратных различий для первичного показателя и шестикратных – для общего. За указанный период в разных регионах наблюдались как рост, так и снижение инвалидности вследствие МИ, а также разнонаправленные колебания показателей в отдельные годы. Коэффициент вариации показателя первичной инвалидности в отдельных регионах в среднем за 2002–2005 гг. составил 32%. Корреляционный анализ показал отсутствие связи между показателями первичной инвалидности, заболеваемости и смертности от инсульта в отдельные годы наблюдения. Существенная часть инвалидов вследствие МИ (признанных таковыми без указания срока переосвидетельствования) не участвуют в формировании показателя общей (накопленной) инвалидности, что затрудняет оценку нозологической принадлежности общей численности инвалидов в регионах и стране в целом. Указанные факторы затрудняют комплексный анализ проблемы мозгового инсульта и его последствий на основании данных медицинской статистики инвалидности [20].

Несмотря на свою высокую значимость, данные медицинской статистики позволяют определить лишь ограниченное число показателей здоровья, характеризующих медико-социальные последствия мозгового инсульта – грубые (нестандартизованные) показатели заболеваемости, смертности и инвалидности вследствие МИ (первого и повторного в совокупности). Для проведения детального анализа проблемы сосудистых поражений мозга требуются дополнительные данные (возрастной, половой и социальный состав больных, количество первых и повторных инсультов, распространенность факторов риска, и др.) и возможность возрастной стандартизации соответствующих показателей, относящихся к первому инсульту.

Источником таких данных могут быть популяционно эпидемиологические исследования, выполняемые по стандартизованной методологии [24].

ГЛАВА ПОПУЛЯЦИОННЫЙ РЕГИСТР ИНСУЛЬТА:

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ Регистр инсульта представляет собой специализированный метод учета всех случаев заболевания в определенной популяции или выборке. Госпитальный регистр учитывает случаи инсульта у лиц, направленных на стационарное лечение, и позволяет провести анализ возрастно-половой структуры заболеваемости, летальности при инсульте, факторов риска в зависимости от вида инсульта, уровня оказания медицинской помощи и объема лечебных мероприятий [4]. В 2002–2003 гг. на основе разработок НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии Минздрава Беларуси был внедрен госпитальный регистр инсульта в специализированных неврологических отделениях г. Минска, что позволило предложить ряд рекомендаций по улучшению системы оказания помощи при инсульте [4]. Однако значимость госпитального регистра, как источника данных об эпидемиологии инсульта, ограничена из-за варьирования удельного веса больных, направляемых на стационарное лечение и ограниченности срока наблюдения за ними [44]. Минимизация указанных недостатков обеспечивается применением поэтапного подхода (рис. 2.1), предложенного экспертами ВОЗ [138].

Популяция:

3 этап несмертельные случаи Популяционный Популяция:

2 этап регистр смертельные случаи Больничные организации:

1 этап все случаи Рисунок 2.1 – Схема поэтапного подхода ВОЗ (STEPS Stroke) к изучению эпидемиологии инсульта (по [138], с изменениями) Он предусматривает дополнительно к регистрации всех госпитализированных случаев инсульта учет смертельных инсультов вне стационаров (2 этап), а в последующем – учет несмертельных случаев инсульта вне больничных организаций (3 этап). При этом объединение данных трех этапов будет соответствовать популяционному регистру.

По мнению ведущих ангионеврологов, именно популяционный регистр является единственным источником достоверной информации о медицинских и социальных последствиях МИ [9, 43, 137, 147]. Исследования по данному методу позволяют получить расширенный объем достоверных данных о заболеваемости, факторах риска, исходах и смертности при инсульте, на основе которых организаторы здравоохранения и профильные специалисты могут реально оценить социально экономическое бремя инсульта и принять меры по совершенствованию медицинской помощи больным с цереброваскулярной патологией и проведению профилактических мероприятий. Популяционно эпидемиологические исследования с использованием метода регистра в Республике Беларусь не проводились.

2.1 Ключевые критерии популяционного регистра мозгового инсульта Популяционный регистр предусматривает учет случаев МИ у жителей определенного географического региона (район, город). По инициативе ВОЗ в начале 70-х годов прошлого века была впервые разработана методология регистра инсульта для отдельных групп населения, с помощью которого можно собирать сравнимые данные во всем мире [68]. После проведения исследования в период 1971–1974 гг. в 17 центрах разных стран был сделан вывод, что регистры инсультов можно использовать как источник информации, необходимой для реализации программ борьбы с заболеванием [68]. В последующие годы в серии обзорных работ [88, 133, 147] были окончательно сформулированы приведенные ниже ключевые критерии популяционного регистра, которые должны соблюдаться при разработке национальных (региональных) регистров с целью получения достоверных и сопоставимых (с другими центрами) данных по эпидемиологии мозгового инсульта.

Стандартное определение инсульта. Эксперты ВОЗ определяют инсульт как «быстро развивающиеся клинические признаки очагового (или общего) нарушения функции головного мозга, удерживающиеся более 24 часов или приводящие к смерти при отсутствии каких-либо причин, кроме причин сосудистого происхождения» [68]. Данное определение охватывает все типы инсульта (субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияние, инфаркт мозга и инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт) [46]. Транзиторные церебральные ишемические атаки, а также инсульты при заболеваниях крови и новообразованиях мозга не подлежат регистрации [37]. Не учитывают также случаи перенесенного инсульта, выявленные при нейрорадиологическом исследовании, если они не сопровождались клинической симптоматикой и обращением за медицинской помощью [133].

Раздельный учет первых и повторных инсультов. В эпидемиологических целях показатели заболеваемости и смертности принято определять только по числу первых (первичных) инсультов [126]. По мнению экспертов, именно первые (перенесенные впервые в жизни) инсульты наиболее точно отражают этиологические детерминанты болезни. Кроме того, различные соматические заболевания могут приводить к усугублению имеющегося после первого инсульта неврологического дефицита, поэтому диагностика повторного инсульта на практике иногда затруднительна [133]. Тем не менее, данным о повторных инсультах также придают большое значение, так как они позволяют оценить общее бремя болезни и эффективность ее вторичной профилактики [45].

Использование множественных перекрывающихся источников информации, проспективный тип исследования. Для максимально полного выявления всех случаев инсульта в регионе необходимо широко использовать данные стационаров и поликлиник, в том числе дублирующие источники [44]. Алгоритм выявления должен быть составлен с учетом региональных особенностей организации помощи больным инсультом [83]. В любом регионе необходимо использовать данные патологоанатомического бюро и бюро судебно-медицинской экспертизы, а также свидетельства о смерти. Регистрация случаев должна носить преимущественно текущий характер для получения информации, которая может отсутствовать в медицинской документации (факторы риска, инсульт в анамнезе и др.) [108].

Крупная, стабильная, четко определенная популяция;

отсутствие верхней возрастной границы для изучаемого населения. Размер популяции должен быть достаточным для получения статистически значимых результатов. При проведении регистра инсульта численность изучаемого населения составляет не менее 100 000 жителей [126]. Использование территориальных административных границ позволяет четко определить выборку для исследования. Необходимым условием является также низкий уровень миграции населения [142]. Включение старших возрастных групп в исследование обязательно, так как частота инсульта с возрастом увеличивается [137].

Достоверные данные о возрастной и половой структуре населения, основанные на результатах переписи. Для получения валидных эпидемиологических показателей в расчетах необходимо использовать данные статистических отделов административных образований об общей численности и возрастно-половой структуре населения, основанные на результатах последней переписи [37].

Стандартное представление данных. Для исключения влияния сезонных вариаций заболеваемости и смертности необходим сбор данных в течение целых лет (12 месяцев).

Большинство исследователей эпидемиологии инсульта представляют данные в десятилетних возрастных диапазонах (35–44, 45–54, 55–64 лет и т.д.) [115, 147]. Однако для целей сравнения должны быть доступными неопубликованные данные в пятилетних возрастных диапазонах [133]. Стандартное представление данных предусматривает также вычисление 95% доверительных интервалов показателей заболеваемости и смертности [46].

Особенности возрастной и половой структуры исследуемой популяции могут в значительной степени сказываться на уровне средних популяционных показателей заболеваемости и смертности [44]. Для сопоставления заболеваемости и смертности в популяциях с различной структурой производят стандартизацию показателей по возрасту и полу [66]. В прежние десятилетия перерасчет проводился в основном на стандартное европейское и мировое население М. Сеги [54]. В 2001 г.

опубликован новый стандарт ВОЗ мирового населения [58].

Наиболее распространенный прием – прямой метод стандартизации, с помощью которого вычисляется уровень заболеваемости и смертности, который был бы в стандартной популяции при данной частоте заболеваний и смертей в возрастных группах [53].

Таким образом, до настоящего времени не проводилось сравнительного анализа региональных данных медицинской статистики о заболеваемости, смертности и инвалидности населения вследствие МИ и возможности их использования для комплексного и углубленного исследования проблемы инсульта.

Не разработаны методики популяционно-эпидемиологического исследования инсульта, которые соответствуют критериям стандартизированного подхода к эпидемиологии МИ и адаптированы для системы оказания медицинской помощи в Республике Беларусь. В Мангеймской декларации по инсульту в Восточной Европе отмечена необходимость создания национальных популяционных систем мониторинга заболеваемости, смертности и инвалидности вследствие инсульта [139]. Задача создания методики популяционного регистра инсульта в Республике Беларусь и проведения эпидемиологических исследований с ее использованием чрезвычайно актуальна и перспективна.

2.2 Разработка регионального популяционного регистра мозгового инсульта Нами проведен анализ терминологического аппарата, опыта применения регистра в разных странах, имеющихся публикаций методологического характера [5, 37, 68, 88, 126, 133], а также предложений по организации работы регистра, полученных в процессе личных консультаций с членами Экспертной группы по проблеме инсульта Европейской федерации неврологических обществ (EFNS Stroke Panel) [79]. В результате установлены минимальный и дополнительный перечни регистрируемых данных (показателей), а также определены критерии регистрации.

Разработан алгоритм выявления случаев МИ. Определена методика статистической обработки материала, расчета эпидемиологических показателей и представления данных.

Выделен объем мероприятий по организационному обеспечению проведения популяционного регистра инсульта.

2.2.1 Перечень регистрируемых данных и критерии регистрации Основными эпидемиологическими характеристиками инсульта являются заболеваемость, смертность и летальность.

Заболеваемость (частота новых случаев инсульта, incidence) – количество впервые зарегистрированных случаев МИ (первых и повторных) в исследуемой популяции за 12 месяцев в пересчете на 100 000 жителей. Стандартизованная (по возрасту и полу) заболеваемость – показатель частоты инсульта, рассчитанный на стандартное население [58]. Смертность (частота случаев смертельного инсульта, mortality) – количество зарегистрированных случаев смертельного МИ (первого и повторного) в исследуемой популяции за 12 месяцев в пересчете на 100 000 жителей. Стандартизированная (по возрасту и полу) смертность – показатель частоты смертельного МИ, рассчитанный на стандартное население. Летальность (case fatality) – удельный вес (в процентах) случаев смертельного МИ относительно всех зарегистрированных новых случаев МИ.

Размер изучаемой популяции должен составлять не менее 100 000 человек, проживающих в определенном территориально административном образовании (крупный район, город).

Первым (первичным) является МИ, перенесенный впервые в жизни (first-ever stroke). Повторным (recurrent stroke) является МИ, произошедший спустя 28 и более дней от начала первого инсульта. Если временной промежуток меньше, то новое нарушение мозгового кровообращения рассматривается как продолжение первого случая и не регистрируется как повторный инсульт. Инсульт считается смертельным, если пациент с МИ умер в течение 28 дней от начала заболевания.

Для того чтобы иметь возможность корректно заполнять базу данных регистра, а также для получения основных эпидемиологических показателей, необходимо регистрировать паспортные данные пациента (фамилия, имя, отчество, пол, возраст, адрес (прописка), домашний телефон), дату начала заболевания, смертельный или несмертельный исход, дату смерти при смертельном исходе, наличие инсульта в анамнезе.

Данные вносятся в индивидуальную регистрационную карту. Для сохранения результатов создается компьютерная база данных, как вариант на основе стандартной программы Access. Каждый зарегистрированный случай вносится в базу данных под уникальным номером.

Случай МИ регистрируется и вносится в базу данных, если он соответствует диагностическим критериям инсульта и происходит у постоянного жителя исследуемого территориально административного образования в возрасте 15 лет и старше.

Диагностические критерии МИ основаны на определении ВОЗ:

быстро развивающиеся клинические признаки очагового (или общего) нарушения функции головного мозга, удерживающиеся более 24 часов или приводящие к смерти при отсутствии каких либо причин, кроме причин сосудистого происхождения [68].

Транзиторные церебральные ишемические атаки, а также нарушения мозгового кровообращения при заболеваниях крови и новообразованиях мозга не подлежат регистрации. Не учитывают также случаи перенесенного инсульта, выявленные при нейрорадиологическом исследовании (КТ, МРТ), если они не сопровождались клинической симптоматикой и обращением за медицинской помощью. Если МИ произошел у представителя исследуемой популяции во время его пребывания в другом регионе, случай вносится в регистр.

Как правило, базы данных популяционных регистров МИ содержат ряд дополнительных показателей, позволяющих оценить региональные особенности оказания медицинской помощи и точность диагностики МИ [126, 133]. К ним относятся данные о проведении нейрорадиологического исследования, выполнении аутопсии в случае смерти, а также информация о типе инсульта и месте лечения пациента с МИ.

Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) регистрируют пять типов инсульта:

субарахноидальное кровоизлияние (коды МКБ-10 I60.0–I60.9);

внутримозговое кровоизлияние (I61.0–I61.9);

субдуральное кровоизлияние I62.0;

инфаркт мозга (I63.0–I63.9);

инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт (I64).

Дифференциальная диагностика типов МИ проводится на основании клинических данных, лабораторных данных (анализ цереброспинальной жидкости), данных инструментального обследования (ультразвуковые методы, церебральная ангиография, КТ, МРТ), результатов аутопсии. При расхождении клинического диагноза и данных вскрытия решение о регистрации случая основывается на патологоанатомическом диагнозе.

Для анализа социально-экономического бремени несмертельного МИ, степени ограничения жизнедеятельности вследствие инсульта необходимо оценивать функциональный дефицит до инсульта и по завершении острого периода (28 дней).

Для этой цели чаще используется модифицированная шкала Рэнкина [96], согласно которой 0 баллов означает отсутствие функционального дефицита, 5 баллов соответствует тяжелому функциональному дефициту, больной нуждается в постороннем уходе (табл. 2.1). При этом оценивается совокупный функциональный дефицит (от всех имеющихся патологических состояний).

Большое значение для организации профилактических мероприятий имеет информация об основных факторах риска МИ. В перечень регистрируемых факторов риска (ФР) следует включать те из них, о которых будет доступна информация в большинстве случаев инсульта. Регистрируют наличие артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета, гиперхолестеринемии, мерцательной аритмии, инфаркта миокарда в анамнезе, а также курения. В эпидемиологических исследованиях принято указывать четкие диагностические критерии для каждого ФР.

АГ регистрируется в качестве ФР, если у больного в медицинской документации (амбулаторная карта, выписки из историй болезни) имеется ранее установленный диагноз АГ Таблица 2.1 – Модифицированная шкала Рэнкина [96] Баллы Описание функционального дефекта 0 симптомов нет нет инвалидности, несмотря на наличие симптомов:

1 способность выполнять все обычные действия и обязанности легкая инвалидность:

2 неспособность выполнять все прежние действия, но способность самообслуживания без посторонней помощи умеренная инвалидность:

3 требуется определенная помощь, но возможно самостоятельное передвижение среднетяжелая инвалидность:

невозможность передвижения без посторонней помощи и невозможность самообслуживания без посторонней помощи тяжелая инвалидность:

5 прикованность к постели, нуждаемость в постоянном уходе и наблюдении (симптоматическая гипертензия), или АГ впервые диагностирована после поступления в стационар по поводу МИ согласно критериям ВОЗ – Международного общества гипертензии 1999 г. [144]. Сахарный диабет регистрируется как ФР при наличии диабета в анамнезе (по медицинской документации), или если заболевание впервые диагностировано после поступления в стационар согласно критериям ВОЗ 1999 г.

[19]. Гиперхолестеринемия регистрируется в качестве ФР, если уровень общего холестерина плазмы составляет 5,17 ммоль/л и выше в остром периоде МИ. Мерцательная аритмия регистрируется как ФР, если в остром периоде инсульта хотя бы в одном отведении ЭКГ имеются признаки постоянной или пароксизмальной фибрилляции предсердий. Курение регистрируется как ФР, если пациент курил до инсульта не менее одной сигареты в день. Перенесенный инфаркт миокарда регистрируют в качестве ФР, если имеются соответствующие документированные анамнестические сведения, подтвержденные данными ЭКГ.

При наличии определенных исследовательских задач и соответствующих возможностей регистрируются дополнительные ФР: наследственная отягощенность по инсульту, эмоционально-психическое перенапряжение, потребление алкоголя, ожирение, гипергомоцистеинемия и др.

2.2.2 Алгоритм выявления случаев инсульта Для максимально полного выявления всех случаев МИ в исследуемой популяции необходимо использовать принцип множественных перекрывающихся источников информации. В Республике Беларусь с этой целью можно использовать данные стационаров, поликлиник, патологоанатомического бюро, бюро записи актов гражданского состояния и судебно-медицинской экспертизы, а также данные станций скорой медицинской помощи и МРЭК. Необходимо исключить не только недоучет, но и дублирование регистрации одного и того же случая. Это достигается путем регулярных проверок базы данных по паспортным данным (включая адрес и телефон) и дате начала МИ.

Источниками информации о случаях инсульта в стационаре являются журналы поступления и выписки больных, медицинские карты стационарного больного (истории болезни), отчетные формы № 14. В поликлиниках новые случаи МИ выявляют по журналам вызовов на дом, выпискам (эпикризам) из историй болезни стационаров, статистическим талонам (отчетным формам № 12), амбулаторным картам и журналам регистрации выдачи врачебных свидетельств о смерти. По случаям смертельного инсульта анализируются протоколы аутопсий и врачебные свидетельства о смерти. Необходимо осуществлять текущий регулярный (не реже 1 раза в неделю) контроль указанных источников информации с помощью неврологов, участвующих в работе регистра. Целесообразно проводить отдельный учет случаев отказа регистрации МИ с указанием причины (пациент прописан в другом городе, патологоанатомический диагноз не подтверждает наличие инсульта и др.).

2.2.3 Методика статистической обработки материала, расчета эпидемиологических показателей и представления данных Для определения показателей заболеваемости и смертности используют расчетные данные городских (районных) отделов статистики об общей численности и возрастно-половой структуре исследуемой популяции, основанные на результатах последней переписи. Среднегодовой показатель общей заболеваемости (crude incidence) инсультом рассчитывают как количество всех случаев острого инсульта (первого и повторного, в том числе у одних и тех же больных) за год на 100 000 жителей. Данные о заболеваемости представляют также в стандартных возрастных подгруппах (45, 45–54, 55–64, 65–74, 75–84, 85 лет) в виде таблицы, указывая число случаев в каждой группе и численность данной подгруппы. Для каждого показателя заболеваемости (а также смертности) вычисляют 95% доверительные интервалы (confidence intervals, 95% CI) на основе распределения Пуассона [53]. Сравнение заболеваемости МИ в разных странах и регионах проводят по показателю стандартизованной заболеваемости первым инсультом, что позволяет исключить влияние различий в возрастном и половом составе сравниваемых популяций, а также возможность гипердиагностики повторного инсульта при усугублении неврологического дефицита на фоне декомпенсации соматического заболевания. Обычно используют прямой метод стандартизации. При этом вычисляют уровень заболеваемости, который был бы в стандартной популяции при данной частоте заболеваний в возрастных группах [53]. За стандартную популяцию принимают возрастное распределение в процентах суммарного населения региона, страны, континента или земного шара в зависимости от задач исследования.

Среднегодовой показатель общей смертности (crude mortality) от инсульта рассчитывают как количество всех случаев острого смертельного инсульта (первого и повторного) за год на 100 000 жителей. Сравнение смертности от МИ в разных странах и регионах проводят по показателю стандартизованной смертности вследствие первого инсульта, который вычисляют аналогично показателю стандартизованной заболеваемости. Точность (достоверность) диагностики инсульта определяется показателем удельного веса случаев, когда диагноз подтвержден при нейрорадиологическом исследовании или при аутопсии. Данный показатель вычисляется путем отношения суммы случаев МИ с КТ/МРТ и случаев смертельного МИ с аутопсией без прижизненного нейрорадиологического исследования ко всем зарегистрированным случаям МИ. Распространенность факторов риска определяется удельным весом случаев МИ с наличием фактора риска (по имеющимся критериям) по отношению ко всем случаям МИ, у которых оценивался данный ФР (необходимо указывать число n таких случаев). При обработке данных следует использовать стандартные статистические программы (STATISTICA и др.) [36].

2.2.4 Организационное обеспечение проведения популяционного регистра инсульта Реализация популяционно-эпидемиологического исследования МИ осуществляется группой методически подготовленных специалистов (как правило, врачей-неврологов).

Количество участников исследования определяется размером изучаемой популяции и числом учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь больным инсультом в данном регионе. Каждый участник регистра учитывает новые случаи МИ, заполняет индивидуальную регистрационную карту и передает его координатору исследования. Координатор контролирует правильность регистрации случаев, присваивает случаю специальный номер и вносит его в компьютерную базу данных. В процессе проведения регистра требуется тесное взаимодействие с местными учреждениями здравоохранения, поэтому работу по регистру следует регламентировать соответствующим приказом управления (отдела) здравоохранения административно-территориального образования.

Заключение. Разработанный вариант популяционного регистра мозгового инсульта соответствует международным критериям эпидемиологического исследования и может быть использован в условиях существующей системы оказания медицинской помощи в Республике Беларусь [22]. Регистр позволяет сохранять, накапливать и анализировать набор необходимых и достаточных данных о заболеваемости, смертности и летальности от инсульта, распространенности факторов риска, что позволит повысить эффективность оказания медицинской помощи и проведения профилактических мероприятий пациентам с цереброваскулярной патологией [24, 31]. Получаемые данные могут быть прямо сопоставлены с эпидемиологическими показателями в других странах и регионах.

ГЛАВА ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНСУЛЬТА ПО ДАННЫМ ПОПУЛЯЦИОННЫХ РЕГИСТРОВ 3.1 Эпидемиология инсульта в разных регионах мира (обзор литературы) В последние десятилетия проведен целый ряд работ по изучению заболеваемости, смертности и летальности при МИ с использованием стандартизированной методологии [133, 24]. Для анализа были отобраны 14 публикаций [49, 54, 55, 56, 70, 71, 75, 81, 82, 93, 95, 127, 128, 143], соответствовавших ключевым критериям популяционного регистра МИ [126]. Общая характеристика работ представлена в таблице 3.1. Исследования охватывали население общей численностью 1 993 059 в 14 странах. Размер изучаемой популяции варьировал от 51 246 в Грузии [128] до 381 364 во Франции [82];

продолжительность исследования – от одного года (Австралия, Италия, Украина, Франция) до трех лет (Россия).

В большинстве исследований проводили регистрацию инсультов во всех возрастных группах, за исключением Греции [127] (включались пациенты 18 лет), а также Норвегии [81] и Финляндии [75] (15 лет). При этом во всех работах расчет заболеваемости проводился исходя из общей численности населения. Особенностью регистра в Украине [54] был единый учет первых и повторных инсультов. Частота госпитализации варьировала от 40% (Россия [49]) до 95% (Германия [55]).

Удельный вес случаев заболевания с верификацией диагноза и типа инсульта на основе РКТ/МРТ и/или аутопсии был в пределах от 10% (Краснодар, Россия [49]) до 98% (Оксфорд, Англия [70]). Средний возраст пациентов с первым инсультом варьировал от 64,4 (Чили [93]) до 76,6 лет (Норвегия [81]) и в совокупности по 11 исследованиям (5824 больных) составил 72,3 года.

Таблица 3.1 – Основные данные популяционных исследований инсульта, включенных в анализ Место Про- Числен- Госпита- Верифика- Заболева- Повтор- Заболевае- Стандартизо исследования должи- ность лизиро- ция емость ные мость ванная тельность популя- ванные, КТ/МРТ/ на 100 000 инсуль- первым заболеваемость ции % аутопсия, населения ты, % инсультом первым % (95% ДИ) на 100 000 инсультом населения на 100 (95% ДИ) населения (95% ДИ) 1 2 3 4 5 6 7 8 100 М Австралия [95] 1 год 133 816 – 91 285 28 (Мельбурн) 1996–1997 (256–316) (182–231) (80–119) 162 Н Англия [70] 2 года 90 542 56 98 187 22 (Оксфорд) 2002–2004 (167–208) (128–163) (143–182) 134 E Германия [55] 2 года 101 450 95 96 229 24 (Эрланген) 1994–1996 (209–252) (160–190) (99–168) Греция [127] 2 года 80 774 92 82 – – 344 – (Аркадия) 1993–1995 (315–372) 103 М Грузия [128] 33 мес. 51 246 66 67 219 24 (Тбилиси) 2000–2003 (195–245) (145–188) (89–117) 136 E Италия [56] 1 год 179 186 – 96 – – (Вибо-Валентия) 1996 (160–199) (119–153) 221 E Норвегия [81] 2 года 69 295 87 88 428 27 (Иннхерред) 1994–1996 (395–462) (284–342) (200–243) Продолжение таблицы 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 Россия [49] 3 года 223 100 40 10 305 28 220 – (Краснодар) 1997–2000 (292–320) (209–231) Украина [54] 1 год 125 482 66 41 281 – – – (Ужгород) 1999–2000 (252–311) 192 Н Финляндия [75] 2 года 134 804 86 62 – – (4 региона) 1989–1991 (203–238) (177–203) 151 E Франция [82] 1 год 381 364 94 93 187 19 (Мартиника) 1998–1999 (174–203) (151–177) (139–164) 94 М Чили [93] 2 года 214 526 71 91 96 23 (Икике) 2000–2002 (86–105) 69–78 (83–105) 110 М Шотландия [71] 2 года 106 352 93 91 371 25 (Пограничье) 1998–2000 (346–397) (258–304) (90–133) 188 E Эстония [143] 2 года 101 122 88 90 – – (Тарту) 2001–2003 203–245 171– Примечание. Стандартизация по возрасту к мировому населению (М), европейскому населению (Е), общенациональному стандарту (Н).

Заболеваемость инсультом. Количество новых случаев инсульта (включая первые и повторные) за 12 месяцев в пересчете на 100 000 жителей варьировало в достаточно широких пределах (рис. 3.1) – от 96 в Чили [93] до 428 в Норвегии [81], при этом в 5 публикациях отсутствовали данные о числе повторных инсультов.

Рисунок 3.1 – Среднегодовая заболеваемость инсультом в разных странах Заболеваемость первым инсультом отмечалась в границах от 74 до 344 на 100 000 жителей в год, при этом в 9 странах она не выходила за рамки 150–300 на 100 000 населения.

Стандартизированная по полу и возрасту заболеваемость первым инсультом находилась в пределах от 94 до 221 на 100 жителей в год. В качестве стандарта использовалось мировое (М) население (Австралия, Грузия, Чили, Шотландия), европейское (Е) население (Германия, Италия, Норвегия, Франция, Эстония), а также общенациональные (Н) стандарты (Англия, Финляндия).

Частота возникновения повторных инсультов колебалась от 19% (Франция [82]) до 28% (Австралия [95], Россия [49]).

Рисунок 3.2 демонстрирует распределение частоты типов первого инсульта в представленных исследованиях. Наиболее распространенным типом во всех работах отмечен инфаркт мозга, который диагностировался в 53,6–84,1% случаев.

Внутримозговое кровоизлияние встречалось с частотой 6,3– 26,6%, субарахноидальное кровоизлияние – 2,5–9,9%. Характер инсульта не был уточнен в 2,2–17,4% случаев.

Рисунок 3.2 – Распределение частоты типов первого инсульта в представленных исследованиях Смертность и летальность при инсульте. В большинстве анализируемых исследований данные показатели рассчитывалась только для первого инсульта. Число случаев первого смертельного инсульта (случаев смерти от первого инсульта) за 12 месяцев в пересчете на 100 000 жителей варьировало от 17,1 в Чили [93] до 91,6 в Греции [127] (табл. 3.2).

Среднегодовая смертность от инсульта (с повторными случаями) приведена в работах из России и Украины и составляла, соответственно, 128,0 и 65,3 на 100 000 жителей [49, 54]. 1-месячная летальность от первого инсульта отмечалась в границах от 16% в Шотландии [71] до 40% в России [49], при этом в 5 странах она была ниже уровня 20%. 1-месячная летальность от инсульта (с повторными случаями) рассчитывалась в исследованиях из Норвегии (24%) [81], России (42%) [49] и Украины (23%) [54]. Показатель годичной летальности от первого инсульта (удельный вес больных, умерших в течение года от начала заболевания) был приведен в 6 исследованиях и его значение варьировало от 26% (Пограничье, Шотландия [71]) до 40% (Вибо-Валентия, Италия [56]).

Публикации, которые вошли в обзор, представляют в основном страны Европы, а также Австралии, Центральной и Южной Америки. Регионы исследования находятся в разных климатических зонах и относятся как к индустриальным странам, так и к странам с переходной экономикой.

При сравнительном анализе обращает на себя внимание широкое варьирование грубых (нестандартизованных) показателей заболеваемости МИ: различия между центрами достигали 4,5 раза для заболеваемости с учетом повторных случаев и 4,6 раза – для заболеваемости первым инсультом.

Одним из ключевых факторов, который мог оказать влияние на указанные различия, является значительная неоднородность сравниваемых популяций по возрастному составу. Удельный вес старших возрастных групп (65 лет и старше) составлял от 5,6% в Чили до 36,1% в Грузии (таблица 3.2). Доля данных возрастных групп в стандартном мировом населении (М. Сеги) составляет 7,0%, в стандартном европейском – 11,0% [58]. Максимальные региональные отклонения от возрастной структуры стандартного населения обусловили наибольшие различия грубых и стандартизованных показателей. При пересчете заболеваемости первым инсультом в Шотландии на стандартное мировое население грубый показатель снизился в 2,5 раза. Снижение грубого показателя заболеваемости в Норвегии в 1,4 раза отмечалось после стандартизации к европейскому населению.

Таблица 3.2 – Возрастные особенности популяции, распределение по типам первого инсульта, смертность и летальность от первого инсульта в разных регионах мира Удельный вес Средний Удельный вес типов Смерт- 1-месячная Годич Место возрастных возраст инсульта, % ность леталь- ная исследования групп 65 лет больных, на 100 000 ность, леталь и старше в лет населения % (ДИ) ность, САК ВМК ИМ ИН популяции, % (ДИ) % (ДИ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Австралия [95] 15,7 - 4,3 14,5 72,5 8,7 41,1 20 (Мельбурн) (31,2–53,8) (16–25) (32–43) Англия [70] 14,0 73,6 5,9 6,3 84,1 3,7 24,9 17 (Оксфорд) (18,1–33,3) (13–23) Германия [55] 15,1 73,0 3,4 13,6 78,5 4,5 34,0 19 (Эрланген) (26,9–43,2) (16–23) (32–42) Греция [127] 21,0 75,4 2,5 14,0 80,5 3,0 91,6 27 (Аркадия) (77,3–108,1) (23–30) (34–44) Грузия [128] 36,1 67,3 9,9 26,6 53,6 9,9 57,5 35 (Тбилиси) (45,9–71,8) (29–41) Италия [56] - - 3,4 19,5 73,2 3,9 42,4 24 (Вибо-Валентия) (33,6–53,4) (19–30) (33–48) Норвегия [81] 20,3 76,6 3,0 10,5 74,5 12,0 59,9 19 (Иннхерред) (48,2–74,3) (15–24) Продолжение таблицы 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Россия [49] - 72,0 2,7 24,7 72,6 - 88,3 40 (Краснодар) (81,4–95,4) (37–43) Украина [54] 8,2 63,4 - - - - 65,3 23 (Ужгород) (52,1–81,7) (19–29) Финляндия [75] 15,8 71,4 6,5 12,3 79,0 2,2 51,3 23 (4 региона) (43,3–60,6) (20–27) (30–39) Франция [82] 12,3 71,2 3,4 14,3 79,8 2,4 29,4 19 (Мартиника) (24,9–35,9) (16–24) Чили [93] 5,6 64,4 5,1 23,6 63,4 7,9 17,1 23 (Икике) (13,4–21,9) (18–30) Шотландия [71] 18,8 73,8 3,9 8,4 70,3 17,4 44,6 16 Пограничье) (36,2–54,4) (13–19) (23–30) Эстония [143] 14,1 71,6 3,4 14,1 74,8 7,7 58,3 26 (Тарту) (48,6–70,0) (22–31) Примечание. САК – субарахноидальное кровоизлияние;

ВМК – внутримозговое кровоизлияние;

ИМ – инфаркт мозга;

ИН – инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.

При анализе заболеваемости первым инсультом по среднегодовым стандартизованным показателям различия между центрами существенно сглаживаются: частота новых случаев находится в пределах 94–110 на 100 000 мирового стандартного населения, либо в границах 134–221 на 100 000 европейского стандартного населения. В пределах европейского континента не отмечается четкого различия уровней заболеваемости инсультом между странами Западной и Восточной Европы. Наибольшее значение стандартизованного показателя отмечалось в Норвегии (221/100 000 Е), показатель Грузии (103/100 000 М) был несколько ниже показателя Шотландии (110/100 000 М), Эстонии (188/100 000 Е) – несколько ниже Финляндии (192/100 000 Н). В работах из России и Украины приводятся только стандартизованные к мировому населению показатели для заболеваемости с учетом повторных случаев – 162 и 238 на 100 000 населения, соответственно. Это затрудняет точную оценку уровня заболеваемости в ближайших к Республике Беларусь постсоветских странах по сравнению с другими центрами.

Выше отмечалось, что в популяционно-эпидемиологических исследованиях МИ основное внимание уделяется первым инсультам. Тем не менее, данные о повторных инсультах также имеют большое значение, так как позволяют оценить общее бремя болезни. В 9 работах, содержавших указанные данные, отмечалась достаточно высокая частота повторных случаев МИ (22–28%), за исключением Мартиники (Франция), где регистрировалось менее 20% повторных инсультов [82]. При этом не прослеживалось четкой связи данной частоты с уровнем заболеваемости первым МИ, степенью экономического развития государства и его географическим положением (например, Грузия – 24%, Австралия – 28%, Англия – 22%).

Распределение типов первого инсульта приведено в публикациях. Несмотря на определенные отличия в методологии и критериях дифференцировки, для сравнительного анализа представляет интерес средняя межцентровая частота патологических типов МИ, которая для совокупного количества 6204 случаев выглядела следующим образом: инфаркт мозга – 74,3%, внутримозговое кровоизлияние – 16,5%, субарахноидальное кровоизлияние – 4,0%, инсульт неуточненного характера – 5,2%. Наибольшие отклонения от средней межцентровой частоты типов первого инсульта отмечались в Грузии [128], России [49] и Чили [93] (табл. 3.2), причем в первых двух центрах удельный вес случаев заболевания с верификацией на основе КТ/МРТ и/или аутопсии был ниже, чем в других центрах (67% и 10%, соответственно). В исследовании из Краснодара (Россия) ни один случай МИ не был квалифицирован как инсульт неуточненного характера [49], что можно расценить как методологический артефакт. Более высокую частоту внутримозговых кровоизлияний (23,6%) в Чили [93] при меньшей частоте инфаркта мозга (63,4%) следует расценивать как реальный факт, обусловленный особенностями нарушений мозгового кровообращения у латиноамериканского населения, отмеченными в тематическом обзоре [120].

Малый удельный вес внутримозговых кровоизлияний (6,3%) в Оксфорде (Англия) соответствует общей тенденции снижения количества тяжелых инсультов в указанной популяции за счет активных мероприятий по первичной и вторичной профилактике инсульта, отмеченных в публикации P.M. Rothwell и соавт. [70]. Повышенный удельный вес инсультов неуточненного характера в Норвегии (12,0%) и Шотландии (17,4%) обусловлен особенностями методологии дифференцировки вариантов МИ. В первом случае указанный тип устанавливался у всех больных, которым не были произведены РКТ/МРТ или аутопсия (при летальном исходе) [81]. Во втором случае использовался тот же критерий с ограничением срока проведения визуализации первыми 2 неделями от начала заболевания [71].

Сравнительный анализ грубых (нестандартизованных) показателей смертности от первого инсульта выявляет их широкое варьирование (табл. 3.2), больше соответствующих показателей заболеваемости: различия между центрами достигали 5,4 раза. Кроме уже отмеченной выше возрастной неоднородности исследованных популяций, это связано с различным удельным весом смертельных инсультов в том или ином центре. Следует отметить, что в последнее время в публикациях по эпидемиологии МИ не рассчитываются показатели смертности, несмотря на их важность для оценки медико-социальных последствий инсульта. Среди 14 включенных в обзор работ сведения о смертности были приведены лишь в 3-х [49, 54, 75], в остальных случаях проводились дополнительные расчеты. Напротив, уровень 1-месячной летальности от инсульта приводится и анализируется во всех исследованиях. В целом по 13 центрам 1679 из 6421 случая первого МИ (26%) были смертельными, при этом 591 случай смерти (35,2%) был зарегистрирован в Краснодаре (Россия). Невысокий уровень летальности (16–20%) характерен для ряда западноевропейских стран (Шотландия, Англия, Германия, Норвегия), а также для Австралии и французского острова Мартиника. Промежуточный уровень летальности (23–27%) отмечался в Финляндии, Италии, Греции, Эстонии и Чили. Высокая 1-месячная летальность наблюдалась в Грузии (35%) [128] и России (40%) [49], что может быть связано с недостаточной частотой госпитализации больных инсультом (66% и 40%, соответственно), а также значительным удельным весом тяжелых инсультов (в том числе внутримозговых кровоизлияний) в указанных популяциях. В литературе имеются публикации, подтверждающие более тяжелое течение инсультов в восточноевропейских и постсоветских странах по сравнению с США и Западной Европой [97, 145].

Таким образом, системный обзор эпидемиологических исследований инсульта показывает, что для детального анализа проблемы МИ и сравнения ситуации в определенном регионе с другими центрами необходимо проведение популяционного исследования по стандартизованному методу [5, 126, 22].



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.