авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 19 |
-- [ Страница 1 ] --

8

200 ЛЕТ ХАРЬКОВСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШКОЛЕ

И 20 ЛЕТ КАФЕДРЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ХГМУ

А.Я. Цыганенко

Харьковский государственный медицинский университет

Харьковская хирургическая школа, вырастившая и воспитавшая плеяду талантливых

хирургов, неразрывно связана с деятельностью Харьковского государственного медицинского

университета (ХГМУ), которому исполняется 200 лет. Накануне этой даты вспоминается

история становления старейшего медицинского вуза Украины, который 17 января 1805 года был открыт как факультет Харьковского университета. После слияния в 1920 г. медицинского факультета университета с Женским медицинским институтом образуется Харьковский ме дицинский институт (ХМИ), который после аттестации в 1994 г. стал Харьковским госу дарственным медицинским университетом.

Среди блестящих хирургов ученых, внесших огромный вклад в развитие хирургии на Харьковщине, следует прежде всего назвать Вильгельма Федоровича Грубе, который заведовал кафедрой факультетской хирургии Харьковского университета в течение 39 лет (1859–1898).

В.Ф. Грубе был одним из основателей Харьковского научного медицинского общества, ко торое возглавлял на протяжении почти 22 лет. Он является автором более 50 научных работ, инициатором открытия первой бактериологической лаборатории, пропагандистом активного внедрения в практическую деятельность закиси азота для наркоза. Им выполнен ряд оригинальных оперативных вмешательств на органах брюшной, ротовой и носовой полостей.

К числу учеников В.Ф. Грубе принадлежит А.Г. Подрез – блестящий хирург, клиницист и педагог. Он первым в мировой практике выполнил в 1897 г. успешное хирургическое вмеша тельство по поводу огнестрельного ранения сердца, а в 1898 г. впервые в Украине произвел пересадку мочеточника в прямую кишку.

Воспитанник Харьковского университета, ученик В.Ф. Грубе, профессор Николай Пет рович Тринклер был руководителем кафедры с 1912 по 1925 г. Н.П. Тринклер – выдающийся ученый, эрудированный и опытный клиницист, блестящий хирург с мировым именем. В тече ние всей своей врачебной и научной деятельности много времени уделял изучению проблем лечения инфицированных ран. Свои наблюдения и соображения он изложил в оригинальном труде «Основы современного лечения ран», который не утратил ценности и интереса до наших дней. Хирургические операции, производимые профессором, были образцом высочайшего мастерства, знания, владения оперативной техникой. Н.П. Тринклер занимался многосторон ней общественной деятельностью.





Одна из центральных улиц города Харькова носит имя Н.П. Тринклера – так благодарные харьковчане увековечили имя своего земляка – великого хирурга, педагога и общественного деятеля.

После смерти Н.П. Тринклера заведование кафедрой переходит к профессору В.Н. Шамо ву – ученику хирургической школы проф. С.П. Федорова. В.Н. Шамов руководил кафедрой в течение 16 лет. Этот период его деятельности ознаменовался развитием новых направлений и научных поисков. По его инициативе было создано экспериментальное отделение с виварием, где проверялись и отрабатывались различные научные версии. Итогом деятельности этого своеобразного научно исследовательского центра было теоретически обоснованное и практически отработанное учение о возможности использования в лечебных целях трупной крови и разработка теории и практики переливания крови больным с учетом групповой принадлежности, которое тогда еще не стало обыденным явлением в хирургии и реа ниматологии. За цикл работ, посвященных использованию в лечебных целях трупной кро ви, В.Н. Шамов и С.С. Юдин в 1962 г. были удостоены Ленинской премии.

В 1930 г. академик В.Н. Шамов создал в Харькове первый в Украине институт переливания крови и стал его первым директором. Первым в СССР В.Н. Шамов успешно выполнил панкреа тодуоденальную резекцию. В его клинике врач Ю.Ю. Вороной осуществил первую в мире пересадку трупной почки больной с уремией.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № Будучи много лет председателем Харьковского медицинского общества, В.Н. Шамов многое сделал для его процветания. Он был инициатором создания Республиканского общества хирургов Украины и его первым председателем.

Еще одна яркая личность – Александр Захарович Цейтлин, который 36 лет (1941–1977) был заведующим кафедрой, вначале общей, а затем факультетской хирургии.

Научно исследовательская деятельность коллектива кафедры, возглавляемого профес сором А.З. Цейтлиным, весьма разнообразна, о чем свидетельствует перечень лишь основных направлений научных исследований, а именно гнойная инфекция и антибиотики, неспецифи ческие нагноительные заболевания легких, заболевания желудочно кишечного тракта, тубер кулез почек и мочевыводящей системы, хирургическое лечение щитовидной железы.

А.З. Цейтлин был смелым экспериментатором. Под его руководством разрабатывались методики использования радиоактивных изотопов и спектрального анализа в диагностике заболеваний почек. Впервые в Украине в 1967 г. на базе хирургического отделения областной клинической больницы было создано анестезиолого реаниматологическое отделение.

А.З. Цейтлин – автор 132 научных работ. Под его руководством выполнено 48 диссерта ционных исследований (9 докторских и 39 кандидатских).

Особое место в развитии харьковской школы хирургов принадлежит академику Александ ру Алексеевичу Шалимову, который как директор Харьковского научно исследовательского института общей и неотложной хирургии (ХНИИОНХ) все современные научные достижения и разработки активно внедрял в практическое здравоохранение. С его именем связано станов ление анестезиологии как самостоятельной специальности в г. Харькове, а также развитие торакальной и сосудистой хирургии, создание специализированных отделений политравмы и шока. Разработанные в ХНИИОНХе и внедренные в практику здравоохранения методы интубации кишечника при перитоните и острой кишечной непроходимости в настоящее время являются обязательным этапом их хирургического лечения.





Академик А.А. Шалимов занимался вопросами диагностики и хирургического лечения панкреатита и рака поджелудочной железы и в решении этой проблемы достиг мировой из вестности.

С именем А.А. Шалимова связано внедрение в практику здравоохранения Харьковщины и Украины органосохраняющих методов лечения язвенной болезни желудка и двенадцати перстной кишки, селективной проксимальной ваготомии, которые позволили не только зна чительно снизить послеоперационную летальность, но и повысить качество жизни больных.

Своим огромным опытом А.А. Шалимов щедро делится с коллегами в многочисленных публикациях. Многие его книги давно стали настольными для хирургов («Хирургия печени и желчных протоков», «Хирургия пищеварительного тракта», «Заболевания поджелудочной железы» и др). В настоящее время Александр Алексеевич Шалимов является председателем ассоциации хирургов Украины.

Ученик академика А.А. Шалимова, профессор В.Т. Зайцев в 1974 г. стал его преемником в должности директора ХНИИОНХа. Кроме того, он был заведующим кафедрой госпитальной хирургии ХМИ. Перу В.Т. Зайцева принадлежит почти 450 научных работ. Под его руководст вом подготовлены 21 доктор и 63 кандидата медицинских наук. За цикл работ «Разработка, теоретическое обоснование и клиническое внедрение новых органосохраняющих методов хирургического лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки» в 1990 г.

профессору В.Т. Зайцеву с группой ученых была присуждена Государственная премия Украины в области науки и техники.

Наличие эффективной системы службы неотложной хирургической помощи в Украине является во многом заслугой директоров ХНИИОНХа академика А.А. Шалимова и профессора В.Т. Зайцева.

На страницах небольшой статьи невозможно перечислить всех выдающихся педагогов и талантливых хирургов, способствовавших становлению и развитию Харьковской хирурги ческой школы.

Ещё одна знаменательная дата в жизни ХГМУ – 20 летие кафедры хирургических болез ней. Её бессменным руководителем с первых дней организации и по настоящее время является член корреспондент Академии медицинских наук Украины, доктор медицинских наук, про фессор Владимир Иванович Лупальцов. Выпускник ХМИ, он под руководством академика А.А. Шалимова защитил в 1970 г. кандидатскую диссертацию. Научным руководителем док торской диссертации «Острый послеоперационный панкреатит», успешно защищенной им в 1982 г., был профессор В.Т. Зайцев. В научной деятельности В.И. Лупальцов продолжает дело своего учителя академика А.А. Шалимова и занимается решением проблем диагностики и лечения панкреатита. За цикл работ «Экспериментально клиническое изучение этиологии ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № и патогенеза, разработку и внедрение активных методов лечения острого деструктивного, билиарного, послеоперационного и хронического панкреатита» профессор В.И. Лупальцов с группой хирургов был удостоен в 1989 г. Государственной премии Украины.

В числе научных интересов коллектива кафедры и другие заболевания панкреатодуоде нальной зоны, в частности реконструктивные операции на внепеченочных желчных путях, совершенствование методов лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания ободочной и прямой кишки.

Глубоко изучается проблема профилактики и лечения раневой инфекции. Для ее решения в комплекс лечения этой категории больных внедряются современные методы терапии – иммоби лизированные ферменты, криоконсервированные плодные оболочки, трансфузии криоконсер вированного костного мозга, иммуностимуляторы, дозированное криовоздействие, низко интенсивные лазерные излучения, электромагнитные волны КВЧ и другие разработки кафедры.

При активном содействии ректората коллектив кафедры создал современную учебную базу, которая включает оснащенную современным оборудованием лабораторию, учебные клас сы с компьютерным обеспечением, лекционный зал с новейшей демонстрационной техникой.

Главное внимание преподавательского состава сосредоточено на формировании у студентов общеклинических представлений о больном, хирургических болезнях, методах их диагнос тики и хирургического лечения. В преподавании хирургических болезней отмечается стрем ление дополнить теоретические знания практическими навыками и научить клиническому мышлению для прочного усвоения алгоритма диагностики и лечения конкретного заболевания у конкретного больного. Именно поэтому основная часть учебного процесса осуществляется непосредственно у постели больного, в перевязочной, в операционной или в поликлинике.

За 20 лет коллективом кафедры опубликовано более 600 работ, из них 8 монографий, получено 11 авторских свидетельств на изобретения. Под руководством В.И. Лупальцова защищена 1 докторская и 9 кандидатских диссертаций.

Харьковская хирургическая школа продолжает расти, развиваться и совершенствоваться.

Об этом свидетельствует проведение юбилейной международной конференции хирургов, кото рая посвящена актуальной проблеме – оказанию неотложной хирургической помощи боль ным. Хочу пожелать ее участникам созидательной, плодотворной работы.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № СТАН І ПЕРСПЕКТИВИ РОЗВИТКУ ВІТЧИЗНЯНОЇ ХІРУРГІЇ О.О. Шалімов, В.І. Лупальцов Інститут хірургії та трансплантології АМН України, м. Київ Харківський державний медичний університет Прогрес у хірургії, відзначений в Україні з 70 х років ХХ ст., зумовлений, насамперед, накопиченням глибоких знань різних патофізіологічних і патобіохімічних процесів, що відбуваються в організмі пацієнтів як з хірургічним, так і суміжними з ним захворюваннями.

Впровадження на їх основі сучасних технологій дозволило досягти високих результатів у хірургічному лікуванні пацієнтів з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК), захворюваннями жовчовивідних шляхів і печінки, підшлункової залози, стравоходу і кишечника. Шляхом удосконалення організації хірургічної служби країни вдалося поліп шити результати оперативних втручань, що виконуються у невідкладному порядку.

Після всебічного вивчення у хворих моторної, евакуаторної та інших функцій шлунка до і після операції резекції шлунка, а також ретельного аналізу післяопераційних ускладнень спочатку в експерименті, а потім у клініці впроваджені нові методи втручання, які дозволя ють не тільки зменшити тривалість операції, а й попередити виникнення ускладнень, насам перед, демпінг синдрому в післяопераційному періоді.

Значних успіхів у зниженні летальності й інвалідизації пацієнтів з виразковою хворобою шлунка і ДПК досягнуто завдяки широкому впровадженню в хірургічну практику органозбе рігаючих операцій.

Досягнуто успіхів і в хірургії жовчовивідних шляхів. У повсякденну практику впроваджені лапароскопічні методи лікування захворювань жовчного міхура і жовчних проток. Розроблені нові методи пластики жовчних проток, у тому числі внутрішньопечінкових, великого сосоч ка ДПК, що дозволило значно поліпшити результати і знизити післяопераційну смертність при цій складній патології.

Особливо важливим науковим досягненням є розв’язання проблем хірургії підшлункової залози. Значні розробки в цьому напрямку присвячені діагностиці й лікуванню гострого пан креатиту, раку підшлункової залози, хронічного панкреатиту. Актуальність вивчення цього розділу хірургії зумовлена високою частотою виникнення названих захворювань, які, за да ними різних авторів, посідають одне з перших місць у структурі хірургічних захворювань.

Нами проаналізовані результати лікування понад 2500 пацієнтів на різні захворювання підшлункової залози, прооперовані понад 350 хворих. Встановлено, що в діагностиці пато логічних змін у підшлунковій залозі важливе значення мають інструментальні методи, можли вості яких удосконалювалися протягом десятиліть. Останнім часом широко впроваджені в клінічну практику мініінвазивні методи діагностики, зокрема ультразвукове дослідження і комп’ютерна томографія. Їх використання дозволяє клініцистам одержати найбільш повну інформацію про стан не тільки паренхіми підшлункової залози та її протокової системи, а й навколишніх органів – печінки, жовчних проток, парапанкреатичної клітковини. Завдяки цьому стала можливою діагностика різних форм хронічного панкреатиту і ранніх форм раку підшлункової залози.

Щодо проблеми лікування гострого панкреатиту, слід зауважити, що тактика при ньому протягом останніх десятиліть неодноразово змінювалася від хірургічно активної до консерва тивної. На наш погляд, незадовільні результати лікування зумовлені недостатньою інформо ваністю хірургів про порушення патофізіологічних процесів, що відбуваються в організмі хво рих на гострий панкреатит, а також у тканині підшлункової залози при цьому.

Пухлинне ураження підшлункової залози є одним з найбільш складних розділів хірургії черевної порожнини. Висока летальність і маловтішні результати лікування хворих, на наш погляд, пояснюються труднощами діагностики, коли за умов, здавалося б, невеликих розмірів і операбельності пухлини, що не виходить за межі органа, та відсутності видимих метастазів у лімфатичних вузлах під час патологоанатомічного дослідження виявляють метастази в па рааортальних лімфатичних вузлах, що обмежує виконання радикального оперативного втру чання.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № Поліпшити результати лікування цього контингенту хворих, на думку провідних фахівців країни, можливо за умови концентрації їх у спеціалізованих відділеннях і центрах, де є можливості провести поглиблене обстеження з використанням інструментальних методів, дослідження механізмів виникнення захворювання, застосувати сучасні патогенетично обґрунтовані схеми лікування, ефективні оперативні втручання.

Проте висока хірургічна техніка, яка зросла завдяки досягненням фундаментальних на ук, сьогодні не може бути повною мірою реалізована через, з одного боку, недостатнє осна щення хірургічних клінік, з іншого – недостатню обізнаність хірургів. Життя поставило ме дицину перед необхідністю поліпшення якості надання кваліфікованої медичної допомоги потерпілим в екстремальних умовах. Вимагають подальшого вивчення і розробки методи профілактики й лікування синдрому поліорганної недостатності, що виникає при гострих хірургічних захворюваннях і травмі;

в останні роки відзначено збільшення його частоти.

На низькому рівні перебуває надання хірургічної допомоги хворим з різними вадами сер ця. Сьогодні таких хворих доводиться направляти до Києва, у той час як надання такої допо моги можна було б відродити й у Харкові, де вона свого часу була започаткована. Створення такого закладу дозволило б вирішувати важливі проблеми сучасної хірургії з вивчення й роз робки методів непрямої реваскуляризації міокарда при ішемічній хворобі серця, які за кордо ном виконують амбулаторно, операції на серці з приводу тяжких порушень: аортокоронарне шунтування, імплантація штучного клапана та ін.

Вінцем досягнень у мікросудинній хірургії є розробки в галузі трансплантології, і це вже сьогодні має бути предметом поглибленого пошуку.

Вітчизняна медицина, зокрема хірургія, у нашій країні зазнає великих труднощів, тім не менш помітною стає турбота про здоров’я нації держави. Про це свідчить Постанова Ради Міністрів про додаткове асигнування сільської медицини та медичної науки. Такий держав ний підхід вже сьогодні дозволив багатьом лікувальним закладам стабілізувати роботу і вирі шити питання висококваліфікованого медичного обслуговування населення.

Помітні зусилля в цьому напрямку керівників обласних рад. Зокрема, держадміністрація Харківської області затвердила широку програму, спрямовану на оздоровлення населення, що, безумовно, позитивно впливає на розробку як наукових досліджень в галузі хірургії, так і вирішення проблем з надання висококваліфікованої хірургічної допомоги населенню регіону.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ИНВАЛИДНОСТЬ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗА С.В. Афанасьев Украинский государственный НИИ медико социальных проблем инвалидности, г. Днепропетровск Изучены клинические особенности морфофункциональных нарушений, развивающих ся у больных хроническим панкреатитом, оперированных по поводу осложнений остро го панкреонекроза. Разработаны алгоритмы клинико экспертной и реабилитационной диагностики и базовая программа медицинской реабилитации для больных с данной инвалидизирующей патологией.

Ключевые слова: хронический панкреатит, морфофункциональные нарушения, им мунотерапия, психологическая реадаптация.

По данным 2003 г., в Украине хрониче довано 38 чел., II группы – 8 чел., 14 пациен ский послеоперационный панкреатит (ХП) там группа инвалидности не была установле стал второй по значимости после болезней на лишь потому, что они не обращались во оперированного желудка нозологической МСЭК. Все больные были обследованы в пери причиной инвалидизации больных вследст од ремиссии заболевания. Контрольную груп вие осложнений оперативных вмешательств пу составили 20 клинически здоровых лиц на органах пищеварения. Среди основных (14 мужчин и 6 женщин) в возрасте 23–58 лет.

форм указанных инвалидизирующих ослож Всем больным проведено обследование с нений ХП составил 19,8 %. Вместе с тем ин использованием диагностических методов, валидизирующие морфофункциональные рекомендованных «Тимчасовими стандарта нарушения, которые могут развиваться у ми діагностично лікувального процесу ста больных ХП и приводить к значительному ціонарної допомоги» (1999).

ограничению их жизнедеятельности, оста У 30 больных и 10 лиц контрольной груп ются недостаточно изученными. пы определялся уровень фекальной эласта В связи с изложенным целью данного ис зы 1 с помощью иммуноферментного анали следования было изучение клинических осо за по методу «ELISA» с использованием мо бенностей морфофункциональных наруше ноклональных антител к человеческой эла ний, которые могут развиваться у больных стазе [1]. Кроме того, у 40 больных и лиц ХП, оперированных по поводу осложнений контрольной группы исследованы внешне острого панкреонекроза, а также разработ секреторная функция поджелудочной желе ка адекватного алгоритма клинико эксперт зы и всасывательная функция кишечника с ной и реабилитационной диагностики и ба использованием оригинального метода ра зовой программы медицинской реабилита диоизотопной диагностики [2].

ции для больных с указанной инвалидизи Для оценки состояния протоковой сис рующей патологией. темы, структуры ткани поджелудочной же Материал и методы. Обследовано 60 боль лезы и выявления возможной органической ных и инвалидов вследствие ХП, развившего патологии всем больным проведено традици ся после оперативных вмешательств по пово онное ультразвуковое исследование (УЗИ), ду различных осложнений острого панкрео а 40 пациентам – ретроградная холангио некроза. В остром периоде были оперированы панкреатография (РХПГ).

42 (70 %) пациента, по поводу поздних ослож Иммунный статус оценен у 30 больных и нений – 18 (30 %). Среди обследованных бы лиц контрольной группы с использованием ло 45 мужчин в возрасте 29–80 лет и 15 жен общепринятых методов иммунологической щин 34–76 лет. Инвалидов III группы обсле диагностики – иммунофлуоресценции, им ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Исследование фекальной эластазы 1 вы мунодиффузии в геле, иммуноферментного явило значительное снижение уровня этого анализа [3–5].

фермента у обследованных при ХП – 88 (78, У всех обследованных при помощи спе 115) мкг/г, в сравнении со здоровыми лица циальных тестов изучены психологические ми – 255 (220, 270) мкг/г (р0,01), что сви особенности личности [6].

детельствовало о выраженной внешнесекре Полученные данные статистически обра торной недостаточности поджелудочной же ботаны с использованием критериев Шапи лезы.

ро–Уилка, Левина, Стьюдента, Манна–Уит Аналогичные результаты были получены ни [7].

при проведении радиоизотопного исследова Результаты. Клинические проявления ния вешнесекреторной функции поджелудоч ХП в большинстве случаев у наблюдавших ной железы. Нарушения указанной функции ся пациентов были типичными для указан не были выявлены у 8 (20 %) больных, внеш ной патологии. Больных беспокоили боль в несекреторная недостаточность легкой степе животе, расстройство стула, отрыжка, тош ни тяжести была выявлена у 7 (17,5 %), сред нота, эпизодическая рвота, метеоризм, в не ней степени тяжести – у 14 (35 %), тяжелой которых случаях – плохой аппетит. Вместе степени – у 11 (27,5 %). Кроме того, по дан с тем практически все больные отмечали, что ным радиоизотопной диагностики всасыва основной причиной ограничения возможно тельной функции кишечника, выраженные сти осуществлять трудовую деятельность нарушения процессов всасывания были вы был болевой синдром.

Показатели амилазы в сыворотке кро явлены у 16 (40 %) больных.

Результаты анализа иммунограмм свиде ви и моче у обследованных больных были в тельствовали о значительном снижении всех пределах нормы – соответственно 24 (18,9;

показателей клеточного иммунитета у обсле 33,3) г/ч л и 49 (25,26;

118,1) г/ч л.

дованных при ХП в сравнении со здоровыми Данные УЗИ поджелудочной железы, ее лицами. Изменения были выявлены как в протоковой системы, желчного пузыря и вне наиболее чувствительном Т клеточном зве печеночных желчных протоков были инфор не, так и в показателях В лимфоцитов. У мативны лишь при наличии грубой органи больных клоны СД2+ и СД3+ составили 0, ческой патологии, которая была выявлена у (0,41;

0,85)109/л, у здоровых – 1,03 (0,75;

11 (18 %) пациентов. Кисты поджелудочной 1,21)10 9/л (р0,05), СД4 + – 0,37 (0,28;

железы были выявлены у 5 (8 %) обследо 0,48)10 9/л и 0,65 (0,56;

0,74)10 9/л соот ванных, конкременты вирсунгова протока – ветственно (р0,01), СД8 + – 0,14 (0,05;

у 2 (3 %), значительное расширение общего 0,23)109/л и 0,24 (0,21;

0,3)109/л соответ желчного протока – у 1 (2 %), расширение ственно, СД22+ – 0,52 (0,27;

0,66)109/л и 0, вирсунгова протока от 4,5 до 6 мм – у 5 (8 %).

(0,56;

1,09)109/л соответственно (р0,01).

Во всех остальных случаях были зарегист рированы различные изменения в ткани под У больных также были отмечены значи желудочной железы, которые не были абсо тельные нарушения и в показателях гумо лютно специфическими для ХП, так как по рального иммунитета: уровень IgG снизился добные изменения могут выявляться и у лиц, по сравнению с таковым у здоровых лиц и со не страдающих ХП [8]. ставил (10,7±3,3) и (15,5±1,8) г/л соответ Наиболее информативной из общеприня ственно (р0,05), в то время как уровни IgМ тых методов обследования пациентов стала и IgЕ были существенно выше у больных – РХПГ. По данным этого исследования орга 1,95 (1,35;

2,4) г/л и 1,2 (1,08;

1,4) г/л, а ническая патология была выявлена у 8 у лиц контрольной группы – 124 (110;

(27 %) больных. У 5 (8 %) больных был вы 129) МО/мл и 98 (96,8;

102) МО/мл (р0,05).

явлен стеноз большого дуоденального сосоч Анализ результатов исследования им ка, сопровождавшийся скрытой желчной ги мунного статуса позволил установить, что пертензией, которая протекала практически трансформация острого панкреонекроза в без клинических проявлений, у 3 (5 %) – ХП непосредственно связана с развитием конкременты общего желчного протока, еще вторичной иммунной недостаточности на фо у 3 (5 %) – стеноз устья вирсунгова протока, не значительной сенсибилизации больных.

который в 1 (2 %) случае сопровождался рас Результаты исследования личностных ширением протока. психологических особенностей больных Результаты других общепринятых стан опытной группы позволили установить, что дартных диагностических методов у обсле среди них преобладали лица со слабым и сме дованных больных в подавляющем боль шанным ригидным типом личности – 53,3 %, шинстве случаев были мало информативны лица с сильным типом личности составили и практически не отличались от данных 22,2 %, смешанным лабильным типом – «профосмотра» здоровых лиц. лишь 14,5 %. Наряду с этим, по результатам ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ской реадаптации играло эффективное вос тестирования пациентов на «неправди становительное лечение основной инвалиди вость», выявлено, что средний показатель зирующей патологии и формирование у них этой характеристики у обследованных боль лечащим врачом установки на позитивный ных был достаточно высоким – 4,1±0,23.

конечный результат реабилитации.

Большинство инвалидов, которые наблюда В результате комплексной реабилитации лись, проявляли склонность к конфабуляции по разработанной технологии инвалидизи в оценке состояния своего здоровья, матери рующие морфофункциональные нарушения ального и социального положения. Получен были полностью компенсированы у 45 (75 %) ные данные свидетельствовали о значитель больных и инвалидов, из них 40 (67 %) ста ной психологической дезадаптации боль ли ограниченно трудоспособными, 4 (8 %) – шинства обследованных больных.

полностью трудоспособными. В 15 (25 %) На основании полученных данных для случаях удалось лишь уменьшить инвалиди всех обследованных больных были состав зирующие нарушения;

у этих больных не бы лены индивидуальные программы реабили ла достигнута полная социальная реадапта тации, включавшие восстановительное хи ция, но все они отмечали существенное улуч рургическое лечение и другие современные шение общего состояния и качества жизни.

методы медицинской коррекции выявленной патологии.

Выводы Восстановительное хирургическое лече В послеоперационном периоде у больных ние проведено 31 (52 %) больному. В 5 (8 %) после хирургического лечения осложнений случаях была проведена эндоскопическая острого панкреонекроза могут развиваться папиллосфинктеротомия, в 4 (7 %) – тради локальные и общие морфофункциональные ционная холецистэктомия, в 2 (3 %) – в со нарушения со стороны поджелудочной же четании с холедоходуоденостомией и в лезы и других органов пищеварения, иммун (2 %) – с фистулогастростомией. У 5 (8 %) ной и центральной нервной систем, которые больных произведено внутреннее дренирова могут приводить к значительному ограниче ние кист поджелудочной железы, у 4 (7 %) – нию жизнедеятельности и инвалидизации наружное дренирование кист поджелудочной этих пациентов.

железы, у 8 (13 %) – продольная панкреа Алгоритм верификации указанной пато тоеюностомия, у 1 (2 %) – панкреатодуоде логии должен включать высокоинформатив нальная резекция, у 4 (7 %) – герниопласти ные, специфические, а в некоторых случаях ка сетчатыми имплантатами.

и эксклюзивные методы иммунологической, Во всех случаях проводилась замести радиоизотопной и психологической диагно тельная ферментотерапия, целенаправлен стики.

ная иммунокоррекция с использованием им Базовая программа медицинской реаби муномодуляторов, десенсибилизирующих и литации больных с инвалидизирующими антигистаминных препаратов. Кроме того, формами хронического панкреатита должна начиная с первого осмотра и на протяжении включать адекватное хирургическое лечение всего периода реабилитации наблюдавших возможной органической патологии, эффек ся пациентов проводились мероприятия по тивную коррекцию нарушений пищеваре их психологической реадаптации. Следует ния, целенаправленную иммунотерапию, а отметить, что больные не нуждались в про также психологическую реадаптацию реаби ведении специальной психологической кор литантов.

рекции. Основную роль в их психологиче Список литературы 1. Передерий В.Г., Ткач С.М., Доготарь В.Б. и др. Фекальная эластаза 1 как маркер внешнесекре торной недостаточности поджелудочной железы. Сучасна гастроентерологія 2002;

1: 25–27.

2. Пат. України 53382А. Спосіб діагностики порушень зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Афанасьєв С.В., Курдаченка О.Л., Владимиров О.В., Матвєєва В.О. 2003. Бюл. № 1.

3. Барышников А.Ю. Моноклональные антитела к дифференцировочным антигенам лимфоцитов человека. Пат. физиология 1990;

8: 4–7.

4. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник. М.: Медицина, 1987. 368 с.

5. Buckley R.H. Immunopharmacology of Allergie Disease. 1979. 117 p.

6. Беседин А.Н., Липатов И.И., Тимченко А.В., Шапарь В.Б. Книга практического психолога;

Ч. 1, 2. Харьков: РИП «Оригинал», 1996. 424 с.

7. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера, 2002. 305 с.

8. Афанасьєв С.В. Місце традиційного ультразвукового дослідження у діагностиці хронічного панкреатиту. Сучасна гастроентерологія 2003;

1: 72–74.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ INVALIDISM AND REHABILITATION OF PATIENTS AFTER SURGICAL TREATMENT OF PANCRE ATONECROSIS COMPLICATIONS S.V. Afanasiev The clinical characteristics of morphological and functional abnormalities of patients suffering from chronic pancreatitis and operated in connection with the acute pancreatonecrosis complications are stu died. The algorithms of clinical and expert and rehabilitation diagnostics as well as the base program of medical rehabilitation for the patients with this disabling pathology are developed.

Key words: chronic pancreatitis, morphological and functional abnormalities, immunotherapy, psy chological readaptation.

КЛАСИФІКАЦІЙНІ ОЗНАКИ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ ЯК ОСНОВА КЛІНІЧНОГО ДІАГНОЗУ І ЦІЛЕСПРЯМОВАНОЇ АДЕКВАТНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ Я.С. Березницький, Н.А. Яльченко, Г.Г. Кабак, М.О. Кутовий Дніпропетровська державна медична академія Проанализованы имеющиеся классификации острого панкреатита, их связь з объемом и качеством проводимого лечения. Приведена собственная классификация острого пан креатита, которая соответствует международной классификации и отражает динамику местного воспалительно некротического процесса и воспалительного ответа организма.

Предлагаемая классификация позволяет объективно оценивать течение острого пан креатита и выбирать оптимальную диагностическую и лечебную тактику.

Ключевые слова: острый панкреатит, классификация, диагностика, лечение.

Хворі на гострий панкреатит складають Проблема диференціальної діагностики 5–10 % від загального числа пацієнтів перитонітів успішно вирішується за допомо хірургічного профілю. Захворюваність що гою лапароскопії, а панкреонекрозу і його річно неухильно зростає і, за даними світової форми – контрастною динамічною КТ і через статистики, складає від 200 до 800 пацієнтів шкірною тонкогольчатою пункцією під кон на 1 млн населення в рік. У 15–20 % з них тролем УЗД або КТ із наступним фарбуван розвиток гострого панкреатиту носить дест ням біосубстрату по Граму і бактеріологіч руктивний, некротичний характер [1]. ним дослідженням для визначення виду Існують методи об’єктивної оцінки важ мікроорганізмів і їхньої чутливості до анти кості гострого панкреатиту і вибору ліку біотиків [3].

вальної тактики [2]. Алгоритм дій лікаря Обґрунтовано методи детоксикації, при включає три етапи: гнічення функції залози, медіатозу, антибіо • початковий етап – клінічна диференціа тикотерапії і показання до оперативного ція на легкий (набрякла форма захворюван лікування. Однак ранні «токсемічні» і «пізні ня) і важкий (панкреонекроз) перебіг захво септичні» ускладнення деструктивного пан рювання на підставі місцевої симптоматики креатиту, як і раніше, залишаються основ з боку черевної порожнини і супроводжую ною причиною смерті в цієї найбільш важкої чих їх системних органних порушень;

категорії хворих. Летальність при панкрео • інтегральна оцінка важкості стану хво некрозі, за даними закордонної статистики, рого і прогнозу гострого панкреатиту, яка варіює в межах 20–45 % [4].

базується на аналізі ряду клініко лаборатор На наш погляд, подібний стан проблеми них шкал бальної оцінки параметрів функ зумовлений, з одного боку, недосяжністю ціонального стану;

складних методів обстеження для більшості • визначення розповсюдженості й харак лікувальних установ (наприклад, відомі теру ураження підшлункової залози, заоче маркери важкості гострого панкреатиту, та ревинного простору і черевної порожнини на кі як Ranson (1974), Glasgow (1984), Uhl підставі результатів ультрасонографії, КТ, (1997), APACHE II (1984), трудомісткі і ма лапароскопії. ло адаптовані до сучасних умов вітчизняної ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ни, що ставить завдання щодо формування охорони здоров’я, тому не знайшли широ протоколів (стандартів) на основі сформова кого застосування);

з іншого боку – викори них моделей клінічних випадків, що можли станням різних класифікацій і, як наслідок, во тільки при єдиних підходах до формуван відсутністю єдиного лікувально діагностич ня клінічних діагнозів. Такий підхід дозво ного алгоритму.

лить більш обґрунтовано створювати прото У цьому зв’язку особливо актуальним є коли (стандарти) медичної допомоги, заощад формування єдиного підходу до термінологіч жувати матеріальні ресурси й об’єктивно них аспектів панкреатології, класифікації співставляти отримані результати.

гострого панкреатиту і вибору лікувальної З огляду на це нами на базі МКХ 10 сфор тактики. Класифікація повинна відповідати мульована уніфікована класифікація, яка сучасному рівневі комплексної клінічної, ла включає макет клінічного діагнозу, необхідні бораторної, топічної інструментальної діагнос класифікаційні ознаки для формування тики гострого панкреатиту та його різно клінічного діагнозу та додатки, в яких наве манітних ускладнень. У її основу слід поклас дені діагностичні критерії.

ти розуміння стадійної трансформації зон не Гострий панкреатит кротичної деструкції і розвитку ускладнень в Макет клінічного діагнозу: Гострий пан залежності від поширеності і характеру ура креатит {*Т х форма}, {*Xх}, {у фазі *Fх}, ження підшлункової залози та заочеревинної клітковини під впливом фактора ендогенного {ускладнений *Oх&} й екзогенного інфікування. Крім того, при фор Ступінь тяжкості (див. додаток № 1) муванні клінічного діагнозу повинні врахову Т1 – легка ватись зміни з боку інших органів і систем, що Т2 – важка відображається в лікувальній тактиці та об Характер перебігу ґрунтуванні хірургічних методів лікування. Х1 – абортивний перебіг Спроби створити подібну класифікацію Х2 – повільно прогресуючий панкреонекроз починалися неодноразово. Цим питанням бу Х3 – швидко прогресуючий панкреонекроз ли присвячені наукова конференція в Києві Фаза захворювання (1988), міжнародний симпозіум в Атланті F1 – фаза гемодинамічних порушень і пан (1992), IX Всеросійський з’їзд хірургів (2000). креатичного шоку {Tх ст. тяжкості} Однак донині різні хірургічні школи викори (Тривалість від декількох годин до 3–5 діб, стовують у своїй роботі різні класифікації гос з явищами панкреатогенної токсемії, у вигляді трого панкреатиту. гемодинамічних і мікроциркуляторних пору В літературних джерелах міжнародна шень) клінічна класифікація гострого панкреати Ступінь тяжкості (див. додаток № 2 ) ту H.G. Beger (1991), що прийнята в Атлан T1 – легка ті, характеризується як заснована на внут T2 – середня рішньочеревних і системних ускладненнях T3 – важка «з урахуванням фазового розвитку запаль F2 – фаза функціональної недостатності ного і деструктивного процесу з оцінкою мас паренхіматозних органів {ПОН – Qх ст. тяж штабу і характеру поразки підшлункової за кості} лози, заочеревинного простору і черевної по (Період починається з 3–7 ї доби захво рожнини». На наш погляд, дана класифіка рювання і проявляється порушенням функ ція є надмір лаконічною, що не дає можли ції життєво важливих органів) вості повноцінно окреслити стан хворого. Клінічні прояви (див. додаток № 3) Крім того, ця класифікація не відбиває увесь Q1 – поліорганна недостатність 1 ст.

спектр панкреатогенних ускладнень [5]. Q2 – поліорганна недостатність 2 ст.

Класифікації В.С. Савельєва і співавт. Q3 – поліорганна недостатність 3 ст.

(1983), доповнена в 2000 р. [6], С.А. Шали Q4 – поліорганна недостатність 4 ст.

мова і співавт. (1990) більш повно висвіт F3 – фаза дистрофічних і гнійних усклад люють особливості плину гострого панкреа нень {Qх} титу і добре адаптовані для клінічного вико (Період починається на 7–14 ту добу від ристання, але не відбивають зміни, які від початку захворювання і характеризується буваються в організмі при гострому панкреа розвитком місцевих післянекротичних про титі, що має істотне значення для вибору лі цесів) кувальної тактики. Клінічні прояви Перехід до єдиних стандартизованих ме Q1 – абсцес підшлункової залози тодів діагностики і лікування гострого пан Ускладнення креатиту тим більш важливий у світлі запла O1 – гострі рідинні утворення в проекції нованого переходу вітчизняної охорони здо підшлункової залози ров’я до бюджетно страхової моделі медици O2 – перитоніт ферментативний ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ O3 – перитоніт гнійний нак захворювання жовчовивідних шляхів, O4 – механічна жовтяниця енцефалопатія, анурія);

• поява інфільтрату в епігастрії слідом за O5 – піддіафрагмальний абсцес O6 – кишкова нориця нападом;

• біль, лихоманка за гектичним типом;

О7 – арозивна кровотеча • супутні захворювання (ХНЗЛ, ІХС, ен О8 – плеврит О9 – емпієма плеври докринна патологія, анурія).

О10 – панкреатична нориця. Лабораторні ознаки:

• лейкоцитоз 15–20х109/л;

Додаток • амілаземія й амілазурія більше 1024 ОД;

Критерії визначення ступеня тяжкості • рівень трипсину крові 500 мг/л при низь гострого панкреатиту Індекс прогнозування тяжкості хворого кому рівні інгібітора трипсину;

• збільшення активності трансамінази в на гострий панкреатит сироватці крові протягом перших 5 днів хво n ІПТГП =, роби;

m • ознаки портального відхилення чинни де n – кількість виявлених ознак, m – кіль кість досліджуваних ознак. ків панкреатичної агресії;

• рівень білірубіну більше 50 мкм/л;

При ІПТгп 0,3 лікування в хірургічному • рівень білка менше 56 г/л у невиснаже відділенні.

При ІПТгп 0,35 лікування у відділенні ного хворого;

• рівень глюкози крові більше 14 ммоль/л;

інтенсивної терапії.

• рівень Са ++ сироватки крові менше При ІПТгп 0,55–0,65 важкий перебіг із можливістю розвитку гнійного процесу і по 2 ммоль/л;

• гіперкоагуляція (фібриноген більш грозою життю хворого.

6 г/л);

Клінічні ознаки:

• біль у животі, не пов’язаний з травмою • час згортання крові менше 45 с, фібри ноген В+++.

або хірургічною операцією;

• блювання, що не приносить полегшен Рентгенологічні ознаки:

• обмеження рухливості куполів діафраг ня, та біль, що не зменшується;

• парез кишечника;

ми, дископодібні ателектази легень;

• акроціаноз;

• ознаки панкреатогенної поразки легень • один із панкреатогенних симптомів (ко (набряк, плевральний випіт);

• ознаки парезу кишечника.

лапс, перитонізм, жовтяниця без чітких оз Додаток Критерії визначення ступеня тяжкості гемодинамічних порушень при гострому панкреатиті Примітка. N – норма.

Додаток Критерії визначення ступеня тяжкості поліорганної недостатності (ПОН) (R. Govley et al.) Визначається за прогностичним індексом С – креатинін, мкмоль/л;

Н – гематок СНОР = А2 + В2 + С2 + Д2 (N=0–1), рит, %;

ПРО – осмол. плазми, мкмоль/л;

Р – Адс, мм рт. ст.;

СНОР: перший ступінь – C 1,0 Р ПРО H де A = ;

D = ;

C= ;

В = до 1,0;

другий ступінь 1,1–1,5;

третій ступінь ;

0,5 6 1,6–2,0;

четвертий ступінь – більше 2,0.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Таким чином, наведена класифікація від ють в організмі. Повнота формування клініч повідає класифікаційним ознакам міжнарод ного діагнозу на основі наданої класифікації ної (Атланта, 1992), а також враховує дина дозволить всебічно оцінити перебіг захворю міку протікання патологічного процесу в під вання, об’єктивізувати діагностичну та ліку шлунковій залозі і навколо неї та ступінь ви вальну тактику, що позитивно вплине на ре разності загальних порушень, які виника зультати лікування.

Список літератури 1. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: Руководство для врачей. СПб.: Питер, 2000. 320 с.

2. Земсков В.С. Ткаченко А.А. Ковальская И.А. Крючина Е.А. Стандарты (протоколы) лечения заболеваний поджелудочной железы. К.: Киевск. центр хирургии печени, желчных путей и поджелу дочной железы, 2000. 123 с.

3. Balthazar E. Staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North Am. 2002 Dec;

40 (6): 1199–209.

4. United Kingdom guidelines for management of acute pancreatitis. Gut 1998;

42 (suppl 2): S1–S13.

5. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993;

128:

586–590.

6. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Острый панкреатит (пособие для врачей).

М., 2000.

CLINICAL DIAGNOSIS AND REASONABLE ADEQUATE TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS BASED ON CLASSIFICATION SIGNS Ya.S. Bereznitskij, N.A. Yalchenko, G.G. Kabak, M.A. Kutovoy Available classification systems for acute pancreatitis in associated with the extent and quality of treatment were analyzed. The original classification of acute pancreatitis corresponding to the interna tional one and furthermore reflecting dynamics of local inflammatory and necrotic process as systemic inflammatory response is introduced. The suggested classification efficient in objective clinical course assessment and optimal diagnostic and treatment strategy selecting for acute pancreatitis.

Key words: acute pancreatitis, classification, diagnostis, treatment.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И.В. Бессмертный Днепропетровская государственная медицинская академия Обобщен опыт лечения больных с острым панкреатитом. Получены обнадеживающие результаты использования перфторана у больных с острым панкреатитом для профи лактики синдрома полиорганной недостаточности.

Ключевые слова: острый панкреатит, полиорганная недостаточность, препарат «Перфторан».

Острый панкреатит занимает второе– хар крови, биохимический анализ крови, третье место в структуре острых заболеваний коагулограмма, группа крови.

органов брюшной полости. Своевременность Инструментальные исследования: УЗИ и адекватность оказания медицинской помо органов брюшной полости, обзорная рент щи больным острым панкреатитом существен генография брюшной полости и грудной но влияет на ход заболевания и обусловлива клетки.

ет прогноз. Лечебно диагностическая такти Для оценки тяжести состояния больно ка предоставления специализированной помо го используются критерии шкал Ranson, щи больным при поступлении в городской APACHE II, Glasgow, MOF, что помогает в центр по лечению острого панкреатита бази определении дальнейшей тактики лечения.

руется на следующем алгоритме действий. При легком течении заболевания нами Обязательные обследования: общий ана применяются: 1) анальгетики (кетанол, лиз крови, мочи, амилаза крови и мочи, са анальгин, по показаниям трамадол) и бло ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ некрозы брыжейки тонкой кишки выделя када по Роману–Столярову;

2) спазмолити ем и дренируем согласно разработанным но ки (дротавирин, папаверин, платифиллин);

вейшим технологиям. Обязательным момен 3) угнетение секреции поджелудочной желе том считаем наложения холецистостомы зы и желудка (назогастральный зонд, атро при желчной гипертензии. Заканчиваем опе пин, голод, сандостатин);

4) инфузионная рацию наложением широкой лапаропан терапия (коллоиды, кристаллоиды);

5) ан креатостомы. В послеоперационном перио тиферментная терапия (контрикал, гор де широко используем экстракорпоральные докс);

6) форсирование диуреза;

7) антици методы детоксикации, эндоваскулярную ре токиновая терапия (пентоксифиллин, пер гионарную инфузию лекарственных препа фторан – по собственной методике).

ратов с помощью рентгенэндоваскулярной При тяжелом ходе процесса считаем це техники, эндолимфатическую терапию.

лесообразным проводить лечение в условиях С начала развития панкреонекроз носит ОРИТ: 1) адекватная инфузионная терапия стерильный характер. При этом у больных (коллоиды, кристаллоиды);

2) антибактери диагностируется синдром системного воспа альная терапия с применением фторхиноло лительного ответа. Инфицирование стериль нов (цифран, цефалоспорины III поколения ных зон некроза чаще всего происходит на (цефопиразон, цефтриаксон, цефотаксим), 12–18 е сутки (критериями инфицирования аминогликозиды (амикацин), карбопенемы, зон некроза являются повышение темпера антианаэробные препараты (метронидазол);

туры тела, нарастание лейкоцитоза, палоч 3) селективная декантаминация кишечника коядерный сдвиг, ухудшение общего состоя (норбактин и его аналоги);

4) антифермент ния, индекс лейкоцитарной интоксикации, ная терапия (контрикал, гордокс);

5) угнете КТ, УЗИ) При присоединении инфекции ние секреции желудка Н2 блокаторами (рани можно говорить о сепсисе, который при про тидин в/в, назогастральный зонд);

6) холод грессировании заболевания приводит к раз на живот;

7) стимуляторы моторики кишеч витию полиорганной недостаточности.

ника;

8) гепатопротекторы;

9) экстракорпо Поражение двух и более органов класси ральная детоксикация по показаниям.

фицируется как синдром полиорганной недос Показания к раннему оперативному вме таточности (СПОН). Полиорганная недоста шательству:

точность включает поражение органов дыха 1) прогрессирование билиарного панкре тельной системы, почек, печени, кишечника, атита;

центральной нервной системы, а также сер 2) острый травматический панкреатит;

дечно сосудистой, которая развивается вслед 3) прогрессирующая полиорганная недос ствие прогрессирования сепсиса. Частота воз таточность, которая не поддается адекватной никновения СПОН достигает 25 % у опери интенсивной терапии в течение 48–72 ч.

рованных и 50 % у повторно оперированных При ферментативном перитоните выпол по поводу деструктивного панкреатита, няем лапароскопию или лапароцентез с обя Так, в клиническом объединении скорой зательным последующим дренированием медицинской помощи г. Днепропетровска, брюшной полости.

на базе которого функционирует центр по ле При инфицированном панкреонекрозе по чению острого панкреатита на 60 коек, с показаниям на 15–21 е сутки выполняем 1998 по 2003 г. пролечено 1685 больных, из следующие оперативные вмешательства:

которых прооперировано 208 человек, умер 1) панкреатонекрсеквестрэктомия с про ло 42 пациента, послеоперационная леталь лонгированной ирригацией;

ность составила 20,3 %, релапаротомии бы 2) панкреатонекрсеквестрэктомия с лапа ли выполнены у 19 больных (9,1 %), всего ростомией;

умерло 52 пациента (таблица).

3) программированная релапаротомия.

Структура послеоперационной летально При оперативных вмешательствах по по сти выглядит следующим образом: СПОН – воду деструктивного панкреатита считаем 55 %, сепсис – 25 %, гнойные осложнения – целесообразным разрез брюшины по нижне 15 %, кровотечение – 5 %.

му контуру железы, которая не только пре Диагноз полиорганной недостаточности пятствует дальнейшему распространению устанавливали, если в течение 24 ч был заре процесса на забрюшинную клетчатку, но и гистрирован хотя бы один показатель из ди содействует проведению адекватного дрени агностической шкалы для любой из перечис рования участков уже пораженной забрю ленных систем органов. С целью предупреж шинной клетчатки, а также параколярного дения развития СПОН у больных с деструк пространства. Дренажи проводим забрю тивной формой острого панкреатита предло шинно, через поясничные доступы с учетом жено использование препарата «Перфторан»

анатомии забрюшинного пространства. Цен у 18 больных в возрасте от 35 до 64 лет. Сре тральные параколярные некрозы, а также ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Результаты лечения больных острым панкреатитом ди них острый геморрагический панкреатит Послеоперационное течение процесса в наблюдался в 12 случаях, инфильтративно контрольной группе больных осложнилось некротическая форма – в 6 случаях. Всем развитием синдрома полиорганной недоста больным после проведенного оперативного точности у 4 х больных (13,8 %), в то же вре лечения на фоне инфузионной и адекватной мя в опытной группе больных развитие ука антибактериальной терапии вводили внутри занного синдрома не отмечалось.

венно перфторан в дозе 4–5 мол/кг массы те Использование перфторана, обладающе ла. Как контроль сравнения результатов ле го противовоспалительным действием и ог чение проводили с аналогичными формами за раничивающего выброс цитокинов, для про болевания у 29 больных, которым не вводи филактики синдрома полиорганной недоста ли перфторан. Наблюдение и исследование точности у больных, оперированных по по проводили на 1, 2, 3, 5, 7, 10, 14, 21 е сутки воду деструктивных форм острого панкреа после инфузии препарата. Оценивали функ тита, дает обнадеживающие результаты.

цию центральной нервной системы, сердечно Таким образом, разработанный алгоритм сосудистой системы (артериальное давление, действий является целесообразным, принят частота сердечных сокращений, частота ды для использования в хирургической клини хания), динамику биохимических показате ке в комплексном лечении острого панкреа лей печени, почек. тита.

PATHOGENESIS ASPECTS OF TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS I.V. Bessmertnyj Experience of treatment of patients with a sharp pancreatitis is generalized. Encouraging results of use Perftoran at patients with a sharp pancreatitis for preventive maintenance of a syndrome poilorgannoj insufficiency are received.

Key words: acute pancreatitis, poilorgannoj insufficiency, Perftoran.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КИСТОЗНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В.В. Бойко, И.А. Криворучко, А.М. Тищенко, А.В. Малоштан, Р.М. Смачило, М.А. Клесова Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, г. Харьков Харьковский государственный медицинский университет Обсуждается целесообразность лапароскопического дренирования кист поджелудочной железы (ПЖ). Приведен опыт выполнения операций наружного дренирования с исполь зованием лапароскопической технологии. Произведено 12 оперативных вмешательств:

4 – по поводу угрозы разрыва кисты ПЖ;

4 – в связи с ее нагноением;

4 – плановые операции. Рассмотрены различные методики выполнения лапароскопических опера ций наружного дренирования поджелудочной железы.

Ключевые слова: постнекротическая киста, лапароскопическое дренирование.

Лечение кист поджелудочной железы туре встречаются разногласия. Г.Ю. Машков (ПЖ) в большинстве случаев сводится к их на ский (2001) сообщает о возможности лечения ружному дренированию. Показания к их ле кист ПЖ пункционным методом под контро чению лапароскопическим способом в настоя лем УЗИ. А.В. Шабунин и соавт. (2001) уточ щее время не отработаны, и потому в литера няют, что при этом с помощью ЭРХПГ необ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ гда четко дифференцируется, и поэтому в та ходимо исключить сообщение полости кисты ких случаях имеется вероятность ее повре с протоковой системой. J.F. Delattre et al.

ждения. Чтобы этого не произошло, для ла (1996) дополняют, что залогом успеха пунк пароскопического лечения следует отбирать ционного лечения кист ПЖ является отсут пациентов с жидкостными образованиями ствие секвестров в их полости. Но сообщения диаметром более 8–10 см, у которых ободоч о применении для лечения кист ПЖ щадящих ная кишка сдвигается книзу, а стенка кис лапароскопических технологий остаются еди ты достаточно четко визуализируется и, раз ничными.

двигая органы, выбухает кпереди.

Мы располагаем опытом лечения 12 паци После подтверждающей пункционной ентов с постнекротическими кистами ПЖ ла диагностики кистозного образования при пароскопическим способом. На основании пер нимается решение о его наружном дрениро вого опыта предпринята попытка обобщения вании. Постановка дренажа возможна дву основных моментов лечения этого заболева мя методами.

ния с помощью малоинвазивных технологий.

1. Дренаж вводится в брюшную полость По этиологическому признаку наиболее через порт или отдельную контрапертуру в об часто встречающимися кистами ПЖ являют ласти эпицентра кисты, захватывается «зу ся постнекротические жидкостные скопле батым» лапароскопическим зажимом и путем ния, которые локализуются в сальниковой протыкания оболочки «рывком» вводится в сумке и парапанкреатической клетчатке. В полость образования. Этот прием выполним отличие от кист печени любой этиологии, только до значительного опорожнения жид имеющих сферическую или овоидную форму, костного скопления. При уменьшении в ре жидкостные образования ПЖ аналогичную зультате эвакуации объема кисты на 25– форму имеют только при небольших разме 30 % в связи с прогибом стенки ввести в ее рах (до 2–3 см). При дальнейшем увеличении полость дренаж таким способом не удается.

кистозное образование приобретает щелевид 2. Если введение дренажа «рывком» не ную, изогнутую или вовсе многокамерную удалось, то кисту необходимо опорожнить на форму. Для принятия решения о лечении па 50–80 %, затем ее стенку захватить лапаро циента с кистой ПЖ лапароскопическим дос скопическим зажимом и извлечь вместе с пор тупом необходим ряд условий, прежде всего том лапароскопа из брюшной полости (после четкая топическая диагностика жидкостно предварительного расширения скальпелем го образования, ее отношение к окружающим отверстия в брюшной стенке до 2–3 см). Обо органам – желудку, ободочной кишке, тон лочка кисты может быть извлечена и обыч кому кишечнику и печени. Основным мето ным длинным хирургическим зажимом (на дом диагностики топики и характера образо пример, зажимом Микулича), которым вы вания являются УЗИ, КТ и ЭРХПГ. При этом полнен захват ее стенки через контрапертуру желательно нанесение на кожу врачом ульт под визуальным лапароскопическим контро развуковой диагностики меток, информирую лем. Следует оговориться, что этот прием уда щих об эпицентре образования (самом близ ется выполнить только у астеничных паци ком расположении к коже). Это особенно ентов при слабовыраженной подкожно жиро важно в случаях кист неправильной сфери вой клетчатке передней брюшной стенки.

ческой формы, щелевидной формы и в много Лапароскопический доступ к постнекроти камерных образованиях.

ческим кистам парапанкреатической клетчат Лапароскопически постнекротические ки небольших размеров сложен и чреват ране кисты, в зависимости от их локализации, нием сосудов сальника и петель кишечника, могут дренироваться двумя доступами: че образованием внутрибрюшных гематом. Ин рез желудочно ободочную связку и через фрапанкреатическая локализация кист (в про брыжейку поперечно ободочной кишки. Вы межутке между головкой pancreas и корнем бор доступа определяется локализацией об брыжейки) дает возможность их дренирова разования и его размерами.

ния лапароскопическим методом, через бры Постнекротические кисты сальниковой жейку поперечно ободочной кишки. Для это сумки более доступны для пункции и дрени го поднимается головной конец операционно рования через желудочно ободочную связку.

го стола на 15–20 °, и двумя мягкими лапаро Обычно это жидкостное образование боль скопическими зажимами большой сальник за ших размеров, легко пальпируемое через брасывается вверх. Наличие жидкостного об брюшную стенку, легко определяемое во вре разования более 3–5 см обычно четко визуа мя лапароскопии по выбуханию сальника и лизируется, особенно в случае нагноения. Его характерному голубоватому цвету оболочки.

выбухание раздвигает сосуды этой области, Окончательная диагностика производится тем самым предохраняя их от повреждения.

после пункции образования. К сожалению, После диагностической пункции и получения ободочная кишка лапароскопически не все ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ее стенке после затягивания кисетных швов содержимого (не более нескольких миллилит погружалось в брюшную полость. Прилежа ров) в образование вводится дренажная труб щая область брюшной полости отдельно дре ка методом «рывка». Методику не стоит при нирована перчаточно трубочным дренажем.

менять при нечеткой визуализации жидкост Емкость кист составляла 1,0–1,8 л. Дренаж ного образования, так как в этой сложной ана кисты удалялся после прекращения выделе томической области при этом велика вероят ния по нему какого либо отделяемого. Обыч ность повреждения мезентериальных сосудов.

но это происходило в сроки от 2 недель до В качестве дренажной трубки при исполь 3 месяцев. Диспансерное наблюдение в тече зовании всех методик целесообразно приме ние 3 лет рецидива заболевания не выявило.

нять катетер Фоллея. К области дренирова Дренирование кист ПЖ доступом через ния нагноившейся кисты следует отдельно брыжейку поперечно ободочной кишки было подводить улавливающие перчаточно тру выполнено у 4 пациентов, причем во всех слу бочные дренажи.

чаях это были нагноившиеся постнекротиче Мы не согласны с утверждением А.В. Ша ские кисты небольших размеров (3–5 см) у па бунина и соавт. (2001), что для успешного циентов с тяжелой соматической патологией.

лапароскопического лечения кист ПЖ обя Пример. Пациент З., 52 лет, госпитали зательно необходимы условия: отсутствие в зирован с диагнозом: постнекротическая на их полостях секвестров и отсутствие их сооб гноившаяся киста головки ПЖ (до 5 см в диа щения с протоковой системой ПЖ. Да, нали метре) в стадии нагноения. Гипертоническая чие секвестров способствует длительным про болезнь III ст., состояние тетрапареза после цессам некроза и аутолиза тканей, наличию 3 перенесенных инсультов, сахарный диабет, очага инфицирования в организме. Поэтому I тип, тяжелая форма. Во время лапароско в случаях множественных очагов некроза в пического исследования через желудочно ПЖ и парапанкреатической клетчатке необ ободочную связку кисту визуализировать не ходима секвестрэктомия, что проблематично удалось. После придания пациенту положе выполнить из лапароскопического доступа, ния Тренделенбурга на 20° и забрасывания и лапаротомный доступ предпочтительнее.

кверху большого сальника между корнем бры Что касается второго утверждения, то в на жейки тонкой кишки и головкой ПЖ опре ших наблюдениях имели место случаи сооб делялись сфероподобное выбухание и гипере щения полости кисты с магистральным пан мия. Образование пунктировано, получен креатическим протоком, которые в течение гной. Методом «рывка» в полость гнойника 2 месяцев на фоне консервативной терапии проведен катетер Фоллея и эвакуировано до (сандостатин) завершились самостоятель 60 мл густого гноя. Фиксация катетера в по ным закрытием панкреатических свищей.

лости произведена путем раздувания балло Среди оперированных нами лапароскопи на, и к корню брыжейки через отдельную кон ческим доступом 12 больных с постнекроти трапертуру подведен перчаточно трубочный ческими кистами ПЖ необходимость опера дренаж. В послеоперационном периоде по ции была продиктована угрозой разрыва лость гнойника промывалась раствором фу кисты (4) или нагноением (4). Кроме этого, рацилина с добавлением перекиси водорода.

у 4 больных киста сочеталась с ЖКБ. Им бы У больного через 2 суток нормализовалась ли выполнены ЛХЭ и дренирование кисты температура. Через 4 суток из промывных вод головки ПЖ (как симультанная операция).

исчезли включения тканей. Удалены дрена У 3 пациентов с угрозой разрыва кисты жи в течение полутора недель, и пациент вы применялась разработанная в клинике опи писан в удовлетворительном состоянии.

санная выше оригинальная методика вне Остальным 5 больным с постнекротиче брюшной постановки дренажа. Сначала вы скими кистами ПЖ размерами 4–10 см по полнялась лапароскопическая ревизия становка дренажа выполнялась по методи брюшной полости через троакар в околопу ке «рывка» через желудочно ободочную связ почной области. После диагностики кисты ку. В 3 случаях имело место образование не и определения ее эпицентра производились больших гематом сальника, не требовавших ее пункция толстой иглой и опорожнение на дополнительного лечения. У одной пациент 20–30 %. Затем через микролапаротомное ки дренирование оказалось неэффективным, отверстие (20–25 мм) над эпицентром кисты что потребовало в дальнейшем оперативно в брюшную полость вводился зажим Мику го лечения традиционным доступом.

лича, которым захватывалась стенка поло Первый опыт показал определенные пре стного образования и извлекалась наружу.

имущества применения лапароскопической Вне брюшной полости на стенку кисты на технологии при лечении постнекротических кладывались два кисетных шва, в ее полость кист ПЖ, перспективность и целесообраз вводился катетер Фоллея, киста полностью ность дальнейшего изучения этой проблемы.

опорожнялась, а место фиксации дренажа к ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ TREATMENT OF CYSTIC LESIONS OF THE PANCREAS V.V. Boyko, I.A. Krivoruchko, A.M. Tischenko, A.V. Maloshtan, R.M. Smachilo, M.A. Klesova Discussion regarding feasibility of laparoscopic drainage of pancreatic pseudocysts is presented. The original experience of laparoscopic procedures in patients with pancreatic pseudocysts is analyzed. Twelve interventions were performed: 4 – for rupture danger, 4 – for infected pseudocysts, and 4 elective proce dures. Various methods of laparoscopic external drainage of pancreatic pseudocysts are presented.

Key words: postnecrotic cyst, laparoscopic drainage.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ В.И. Бондарев, Р.В. Бондарев, Н.П. Аблицов, А.Л. Наден Луганский государственный медицинский университет Установлено, что комплексное консервативное лечение показано в периоде развития ран них постнекротических асептических осложнений. При асептическом ферментативном перитоните показаны видеолапароскопические санации 0,8% ными электрохимически активированными растворами хлорида калия, дренирование брюшной полости и сальни ковой сумки. Прогрессирование эндогенной интоксикации на фоне комплекса консерва тивного лечения, включающего видеолапароскопические санации брюшной полости и методы экстракорпоральной детоксикации, является показанием к ранним и отсрочен ным оперативным вмешательствам. При развитии постнекротических септических ос ложнений целесообразно формировать оментобурсопанкреатостому. Наличие последней позволяет производить контроль и санацию сальниковой сумки, осуществлять секвест рэктомию из поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.

Ключевые слова: панкреатит, перитонит, панкреонекроз, лечение, гнойный панкреа тит.

Острый деструктивный панкреатит (ОДП) Целью настоящей работы явился выбор остается сложной проблемой неотложной аб хирургической тактики у больных с ОДП.

доминальной хирургии, о чем свидетельству Материал и методы. Под наблюдением ет неуклонный рост заболеваемости (32,4– находилось 349 пациентов с острым панкреа 64,0 %), высокие показатели летальности титом (ОП) в возрасте от 18 до 79 лет, из них (10–75 %) [1, 2]. В отношении лечения ОДП 226 (64,7 %) женщин и 123 (35,3 %) муж единого мнения не достигнуто. Традиционные чины. Пациентов трудоспособного возраста методы хирургического лечения деструктив было 71 %. Давность заболевания 6–12 ч бы ных форм острого панкреатита крайне огра ла у 40 (10 %), 12–24 ч – у 85 (24,5 %), бо ничены, чаще всего применяют дренирование лее суток – у 224 (65,5 %). У 190 (54,4 %) сальниковой сумки, забрюшинного простран пациентов диагностирован отечный, у ства, реже некрэктомию или резекцию при (41,3 %) – деструктивный, у 15 (4,3 %) – некрозе тела и хвоста поджелудочной желе гнойный панкреатит.

зы. Перспективным направлением является Диагноз ОП и его осложнений был по использование лапаростомы с этапными не ставлен на основании клинических, лабора крэктомиями, санациями брюшной полости торных и инструментальных методов иссле и сальниковой сумки до окончательного ку дования (обзорная рентгенография органов пирования воспалительного процесса [3]. Од грудной и брюшной полости, скрининговое нако, как следует из результатов исследова УЗИ брюшной полости, видеолапароскопия, ний последних лет, дренирующие операции в магнитно резонансная томография). Лечеб оперативном лечении ОДП, направленные на ная программа ОП сочетала интенсивную профилактику гнойных осложнений, созда строго индивидуальную комплексную кон ние условий для свободного отхождения сек сервативную терапию с проведением ранней вестров, эвакуации токсического выпота, дет массивной антибактериальной терапии пре рита, гноя, являются приоритетными [4, 5]. паратами широкого спектра действия в со В этой связи продолжается поиск новых и со четании с использованием препаратов про вершенствуются известные дренирующие изводных соматостатина и методов экстра операции при ОДП. корпоральной детоксикации.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ догенной интоксикации, с другой – как ме Вид оперативного вмешательства опреде тод активной профилактики тяжелых гной лялся особенностями постнекротических ос но септических осложнений.

ложнений и в каждом конкретном наблюде Показаниями к операции в первые трое нии носил индивидуальный характер, что за суток пребывания больных в клинике (экс висело от распространенности патологическо тренные, срочные операции) служили рас го процесса как в поджелудочной железе, так пространенные формы панкреонекроза с про и в окружающих ее клеточных пространствах.

грессированием ферментативной токсемии, Операции выполнены у 103 пациентов, полиорганная недостаточность, несмотря на включая у 23 больных видеолапароскопиче проводимую целенаправленную интенсив ские вмешательства. Лапароскопия произве ную терапию, присутствие симптомов раз дена в первые трое суток от начала заболева дражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом ния при клинической картине ферментатив лейкоцитарной формулы, амилаземия свы ного перитонита или неясности диагноза.

ше 100 г/лч. В сроки 9–28 суток с момента Результаты. С точки зрения лечебной так заболевания операции осуществляли в свя тики выделили асептический ферментатив зи с развитием гнойно некротических ослож ный перитонит, развивающийся в начале нений ОП, сопровождающихся септической заболевания, и септический, возникающий системной воспалительной реакцией орга при инфицировании первичного экссудата, низма, обусловленной инфекционно воспа перфорации оментобурсита. При фермента лительной альтерацией тканей, развитием тивном асептическом перитоните производи ранней или поздней эндогенной интоксика ли видеолапароскопическое дренирование ции, в основе которой лежит инфекционная брюшной полости по разработанной нами ме резорбционно тканевая и бактериальная тодике в зависимости от объема выпота и в токсемия.

случае проведения внутрибрюшного лаважа Оперативное вмешательство начиналось [5]. При этом всегда необходимо учитывать с верхней срединной лапаротомии с последую особенности той или иной морфофункцио щей ревизией брюшной полости, внепеченоч нальной структуры организма, пораженной ных желчных путей, сальниковой сумки, под патологическим процессом.

В соответствии с желудочной железы и забрюшинных клетча этим при ферментативном перитоните при не точных пространств. Наличие острого воспа обходимости оказания дегидратирующего, лительного процесса и конкрементов в желч антимикробного, некролитического, обезбо ном пузыре или внепеченочных желчных пу ливающего действия на ткань поджелудоч тях служило показанием к выполнению хо ной железы и парапанкреатической клетчат лецистэктомии, ревизии холедоха с после ки использовали 0,8% ный электрохимиче дующим его дренированием. Обнаруженные ски активированный (ЭХА) раствор хлорида изменения в поджелудочной железе у наблю калия (анолит). Действие раствора соответ даемых больных сопровождались формирова ствует перечисленным требованиям. В после нием оментобурсита с геморрагическим, гной дующем использовали нейтральный анолит, ным содержимым, секвестрами и детритом.

католит до полного разрешения воспалитель Оперативное вмешательство заключалось в ного процесса. ЭХА растворы получали при рассечении брюшины выше и ниже железы, в помощи установки «Изумруд СИ» с редокс местах нагноения. Производили хирургиче потенциалом 400–1200 мВ и рН 2,2–11,6.

скую обработку очагов некроза, гнойников с Вместе с антибиотиками последние вводили разделением всех клетчаточных перемычек и в брюшную полость через верхние дренажи, удалением свободно лежащих секвестров, а соединенные «тройником».

также у 6 пациентов резекцию железы. По В процессе дренирования брюшной полос сле этого по верхнему краю железы вдоль всей ти у всех пациентов осуществлена видеола ее длины помещали перфорированный хлор пароскопическая холецистостомия. Как по виниловый дренаж диам. до 15 мм, а вдоль казали наблюдения, наложение холецисто нижнего ребра железы подводили дренаж ди стомы оправдывает себя при деструктивном ам. до 20 мм. Дистальные концы дренажей панкреатите, даже при отсутствии напря выводили по задней подмышечной линии ни женного желчного пузыря. Дренирование же XI ребра, для чего селезеночный угол обо брюшной полости с видеолапароскопически дочной кишки опускали, рассекая над ним ми ее санациями позволило у 14 пациентов брюшину. Дополнительно через контрапер значительно уменьшить степень интоксика туру, выполненную справа на 2 см ниже ХІІ ции в энзимной фазе, предотвратить разви ребра между задней и средней подмышечны тие ранних и поздних осложнений.

ми линиями, проводили сквозной перфори Видеолапароскопия рассматривалась, с рованный дренаж диам. до 15 мм в сальнико одной стороны, как метод хирургической де вую сумку через Винслово отверстие.

токсикации при тяжелой степени ранней эн ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ лудочной железы, концы которого слева вы Поскольку у наблюдаемых больных водили наружу кзади селезеночного, а спра имел место выраженный перипанкреонекроз ва – кзади печеночного изгибов ободочной и распространение некроза за пределы саль кишки. Затем приступали к дренированию никовой сумки, производили оментобурсо забрюшинных клетчаточных пространств.

панкреатостому путем подшивания к парие Рассекали париетальную брюшину восходя тальной брюшине и апоневрозу верхней тре щей, слепой кишок. После этого слепая киш ти лапаротомной раны краев рассеченного ка и брыжейка илеоцекального угла тупо от участка желудочно ободочной связки. В по слаивались от околопочечной клетчатки и ла слеоперационном периоде в условиях пере донью осторожно продвигались вверх до го вязочной регулярно осуществляли ревизию ловки поджелудочной железы, гепатодуоде сальниковой сумки, эвакуировали гнойный нальной связки, зоны перешейка поджелудоч экссудат, контролировали течение патоло ной железы в сальниковую сумку. Разделе гического процесса, проводили секвестрэк ние тканей должно проходить легко и прак томию из поджелудочной железы и парапан тически бескровно. Вмешательство заверша креатической клетчатки, промывали по ли соединением образовавшегося пространст лость сальниковой сумки ЭХА растворами.

ва с люмботомией и поджелудочным про Характерной клинико морфологической странством справа.

особенностью поражения жировой клетчат Таким образом, в правой половине забрю ки при деструктивном панкреатите являет шинного пространства формировалась по ся стремление к распространению процесса лость от гепатодуоденальной связки до та на соседние клетчаточные пространства. По за, дренированная двумя доступами: спере добное отмечено у 22 пациентов. Во время ди (в подвздошной области) и сзади (люмбо операции обращал на себя внимание выра томия). Далее осуществляли формирование женный и напряженный оментобурсит при левой забрюшинной полости. Брюшину рас наличии бурого прокрашивания тканей в об секали и отслаивали вместе с сигмовидной ласти сальниковой сумки, гепатодуоденаль кишкой и ее брыжейкой. Туго отслаивали ной связки. При мобилизации двенадцати брыжейку нисходящей кишки от околопо перстной кишки вместе с головкой подже чечной клетчатки и проникали в сальнико лудочной железы, печеночного и селезеноч вую сумку и в область люмботомии слева.

ного изгибов ободочной кишки вместе с бры Дренирование полости осуществляли жейкой наблюдались массивные забрюшин перфорированным дренажем из сальниковой ные геморрагии с распространением на пара сумки в люмботомию и дренажем из люмбо нефральную, околотолстокишечную и соб томии в разрез левой подвздошной области.

ственно забрюшинную клетчатку. Парал В результате создавалась хорошо дренируе лельно имелись поражения клетчаток бры мая полость, доступная для повторных этап жеек поперечно ободочной и тонкой кишок, ных санаций. Осуществляли многократные вдоль аорты и крупных сосудов. Брюшина, видеолапароскопические ревизии сальнико прилежащая к передней поверхности подже вой сумки, позволяющие следить за динами лудочной железы, легко от нее отделялась.

кой морфологических изменений в ткани На некоторых участках на фоне обширной поджелудочной железы, своевременно и аде деструкции жировой ткани наблюдались по кватно удалять секвестры, детрит и гной.

лости с детритом и гноем. Таким образом, Такой подход позволил снизить количе прослеживалась прямая связь с фактором ство послеоперационных осложнений в обширности поражения железы и жировой 1,9 раза. Летальность составила 18,4 %.

клетчатки.

Таким образом, выбор лечебной тактики Оперативное вмешательство преследова при деструктивном панкреатите должен ло цель создания широкой и хорошо дрени строиться на объективной оценке обширно руемой полости и включало ряд последова сти его клинико морфологических компо тельных этапов. Брюшину выше и ниже же нентов – панкреатогенного перитонита, пан лезы рассекали, удаляли свободно лежащие креонекроза, парапанкреатита. Местное секвестры, детрит, гной, разделяли все клет применение ЭХА растворов, как показали чаточные перемычки, формируя единую по исследования, является вполне эффектив лость с сальниковой сумкой. Устанавливали ным и важным этапом лечения больных с сквозной перфорированный дренаж диам. до острым деструктивным панкреатитом.

20 мм по задненижней поверхности подже Список литературы 1. Саенко В.Ф. Современные принципы диагностики и лечения острого панкреатита (справочные материалы). К., 2000. 92 с.

2. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. К.:

Наук. думка, 1990. 272 с.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА. 2004. № ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ 3. Бондарев В.И., Бондарев Р.В., Аблицов Н.П. Ретроспективный анализ результатов хирургиче ского лечения больных острым панкреатитом Клін. хірургія 2003;

1: 8–9.

4. Кубышкин В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите. Хирургия 1996;

1: 29–32.

5. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита: Пособие для врачей;

Под ред. М.И. Прудкова, А.М. Шулутко. Екатеринбург: Изд во Урал. ун та, 2001. 52 с.

6. Бондарев В.И., Аблицов Н.П., Пепенин А.В. Роль лапароскопії в лікуванні гострого панкреати ту. Шпитальна хірургія 2001;

2: 100–101.

SURGICAL TACTICS IN ACUTE PANCREATITIS V.I. Bondarev, P.V. Bondarev, N.P. Ablitsov, A.L. Naden It was proved that complex conservative treatment could be recommended during the period of early postnecrotic aseptic complications development. Videolaparascopic treatment with 0.8% electrochemi cally activated potassium chloride solution, abdominal cavity and omental bursa drainage are recommend ed in case of aseptic fermentative peritonitis. Progressing of endogenic intoxication against a background of conservative treatment, including videolaparoscopic treatment and extracorporal detoxication meth ods is an indication to early and postponed operative treatment. Omentobursopancreatostomy should be recommended in postnecrotic septic complications, which enables to control and treat omental bursa, as well as to make sequestrectomy from the pancreas and parapancreatic fat.

Key words: pancreatitis, peritonitis, pancreonecrosis, pancreatitis treatment, puss pancreatitis.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ И.Е. Верхулецкий, А.И. Григорьян, М.В. Юренко, А.В. Коноваленко, С.С. Селиванов, Е.И. Верхулецкий Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького В эксперименте на 25 собаках проведена сравнительная оценка различных методов лече ния панкреонекроза. Впервые использована иммобилизованная форма 5 фторурацила для местного применения. Выяснено, что интраперитонеальное введение пролонгированной формы 5 фторурацила эффективно снижает выраженность некротических изменений в поджелудочной железе и количество осложнений. Лапароскопия позволяет проводить аде кватную санацию брюшной полости и панкреатонекрсеквестрэктомию. Летальность по сле лапароскопических вмешательств достоверно ниже, чем после открытых операций.

Ключевые слова: деструктивный панкреатит, иммобилизованный 5 фторурацил, ла пароскопия.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 19 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.