авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

Академия естественных наук России

Кемеровская государственная медицинская академия

Городская клиническая больница № 2 г. Кемерово

А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, С. А. Торгунаков

Левосторонний

ренопортальный

венозный анастомоз

в лечении

хронического гепатита

Кемерово – 2007

УДК (616.149+616.146.2)-02:616.36-002-08

А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, С. А. Торгунаков

Левосторонний ренопортальный венозный анастомоз в лечении хрони ческого гепатита.– Кемерово, 2007.– 210 с.

В книге освещено патогенетическое обоснование применению лево стороннего ренопортального венозного анастомоза при хроническом гепати те;

отражено его влияние на клиническое течение этого заболевания, на био химические показатели функционального состояния печени и на органы, свя занные с операцией. Приведен анализ послеоперационных осложнений, бли жайших и отдаленных результатов;

определены показания и противопоказа ния к применению ренопортального венозного анастомоза при хроническом гепатите.

Книга предназначена для хирургов, терапевтов, а также студентов и курсантов медицинских учебных заведений.

Рецензенты:

Доктор медицинских наук, профессор В. И. Тарабрин Доктор медицинских наук, профессор Э. М. Перкин Печатается по решению ученого совета Кемеровской государственной медицинской академии © А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, С. А. Торгунаков, © Издательство ООО «Фирма Полиграф»

ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений…………………………………………………………. Введение……………………………………………………………………... Глава 1. Очерк о патогенезе и лечении хронического гепатита…………. Глава 2. Целесообразность применения левостороннего РПВА при хроническом гепатите…………………………………………….. Глава 3. Клиническое применение РПВА при хроническом гепатите….. 3.1. Методы исследования и характеристика больных……………. 3.2. Методика выполнения левостороннего РПВА………………… 3.3. Ближайший послеоперационный период: ведение больных, осложнения………………………………………………………. Глава 4. Влияние РПВА на состояние органов, связанных с операцией... 4.1. Состояние печени до и после РПВА…………………………… 4.1.1. Влияние РПВА на состояние метаболической функции печени…………………………………………. 4.1.2. Сравнительная оценка влияния РПВА и резекции переднего печеночного сплетения на функциональное состояние печени………………………………………... 4.1.3. Сравнительная оценка динамики функционального состояния печени после РПВА и сочетании его с операцией Малле-Ги……………………………………. 4.1.4. Динамика показателей радиоизотопных исследований печени после РПВА…………………………………….. 4.1.5. Динамика показателей реогепатографии после РПВА.





. 4.2. Влияние РПВА на состояние почек…………………………….. 4.3. Ферментативная реакция поджелудочной железы на РПВА…. 4.4. Размеры селезенки после РПВА………………………………... 4.5. Влияние РПВА на состояние желчного пузыря……………….. 4.6. Состояние желудка и двенадцатиперстной кишки до и после РПВА (Кузнецова Н. Н.)………………………………………… 4.7. Состояние РПВА в отдаленном периоде……………………….. 4.8. Состояние левого надпочечника в отдаленном периоде……… Глава 5. Клиническая оценка отдаленных результатов…………………... 5.1. Результаты хирургического лечения через три месяца……….. 5.2. Результаты хирургического лечения через год………………... 5.3. Результаты хирургического лечения через 15 — 21 год……… Глава 6. Показания и противопоказания к РПВА при хроническом гепатите. Обследование больных………………………………… Заключение…………………………………………………………………... Библиографический список………………………………………………… Приложения…………………………………………………………………. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ПОНЯТИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ АГ – артериальная гипертензия АКТ – аутокоагуляционный тест АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза ВГВ – вирусный гепатит В ГКС – глюкокортикостероиды ГТТ – глюкозотолерантный тест ГЦН – гепатоцеллюлярная недостаточность ДПК – двенадцатиперстная кишка ИЗСД – инсулинозависимый сахарный диабет ИНСД – инсулинонезависимый сахарный диабет НУО – нарушения углеводного обмена ОА – односторонняя адреналэктомия ОВГ – острый вирусный гепатит ОКС – оксикортикостероиды ПКА – портокавальный анастомоз ПКТ – портокавальная транспозиция Портализация – шунтирование крови через печень ПСС – перевязка селезеночных сосудов РГГ – реогепатография РМВА – реномезентериальный венозный анастомоз РПВА – левосторонний ренопортальный венозный анастомоз СД – сахарный диабет ХАГ – хронический активный гепатит ХГ – хронический гепатит ХЛГ — хронический лобулярный гепатит ХНДП — хроническое нарушение дуоденальной проходимости ХПГ – хронический персистирующий гепатит ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЦП – цирроз печени ВВЕДЕНИЕ "Я считаю, что операция лишь тогда может рассматриваться как действительное приобретение для науки, когда теория этой операции прочно обоснована опытом, анатомо-физиологическими и патолого-анатомическими исследованиями" Н. И. Пирогов Хронический гепатит является одной из важнейших проблем совре менной медицины. У большинства больных он является следствием перене сенного острого вирусного гепатита. Являясь продолжением острой стадии воспалительно-дистрофических изменений в печени, это заболевание приво дит к завершающей стадии — циррозу, смертность от которого неуклонно возрастает. От ХГ ежегодно умирает свыше двух миллионов человек (Иваш кин В. Т., 1995). Распространенность и частота неблагоприятных исходов этого заболевания ставят его в разряд социально значимых состояний.

До настоящего времени ведущее место в лечении ХГ занимала консер вативная терапия и, как показывает статистика, она еще недостаточно эффек тивна. В силу сложившихся традиций, больные попадают от терапевтов к хи рургам в запущенных стадиях прогрессирующего ХГ — в стадии ЦП и его осложнений. По данным Н. П. Михайловской (1983), у 80% больных с хро ническими заболеваниями печени диагноз был установлен при появлении признаков портальной гипертензии. Многие десятилетия хирургическое ле чение ХГ предпринималось, в основном, на стадии ЦП и было направлено на устранение портальной гипертензии, асцита, кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка. Достижения в лечении осложнений ЦП оценивают ся весьма скромно, поскольку применяемые операции мало влияют на тече ние цирротического процесса в печени и продление жизни пациентов (Коро лев Б. А. с соавт., 1973;





Гранов А. М. с соавт., 1986).

Внедрение в клиническую практику катетерной техники, позволяющей проводить инфузии лекарственных веществ непосредственно в печень, лапа роскопические оментопексии, эндоскопические вмешательства на варикозно расширенных венах пищевода, эндоваскулярное выключение артериального кровотока в печени и селезенке значительно расширило возможности лече ния осложнений ЦП у запущенных больных, но принципиально не изменило ситуацию в исходах лечения ХГ. Интерес хирургов к лечению заболевания на доцирротической стадии оживился после сообщений П. Малле-Ги о положи тельном влиянии на течение ХГ резекции переднего печеночного сплетения, выполненной им впервые в 1947 году. Кроме этого вмешательства, для лече ния больных ХГ предлагались перевязка селезеночной артерии, артериализа ция воротной крови, коагуляция поверхности печени, частичная ее резекция — операции, направленные на улучшение кровоснабжения и стимуляцию ре генеративных процессов в печени. Из перечисленных хирургических посо бий наибольшее распространение получила операция Малле-Ги. Однако, к концу 80-х годов XX столетия отношение хирургов к этой операции стало несколько сдержанным и пессимистическим. Этому способствовало отсутст вие серьезной доказательной базы эффективности операции, относительная травматичность операционного доступа для выполнения "небольшого" хи рургического вмешательства. Множество патогенетических механизмов, поддерживающих прогрессирование заболевания (синдромы цитолиза, вос паления, холестаза, аллергизации и аутоиммунизации), не позволили хирур гам разработать операцию многоцелевого влияния на течение воспалитель ного процесса в печени, поэтому разработка способов хирургического лече ния ХГ являлась актуальной проблемой. По существу, период болезни от со стояния прогрессирующего ее течения без стойкой ремиссии до осложнений ЦП находился вне поля зрения хирургов.

Восьмого июня 1976 года у больной со злокачественной артериальной гипертензией, впервые, был применен "Способ односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови по Торгунакову" в виде левостороннего ренопортального венозного анастомоза (РПВА) и перевязки селезеночных сосудов (АС № 673271) в сочетании с односторонней адреналэктомией;

8 февраля 1977 года операция была успешно выполнена автором больному со злокачественной АГ в сочетании с ХГ (Торгунаков А. П., 1979). При АГ эта операция оказывает лечебный эффект за счет метаболизации в печени биоло гически активных вазопрессорных веществ и гормонов, а при ХГ печень сама является объектом лечебного действия надпочечниковой и почечной крови.

В клинике общей хирургии Кемеровской государственной медицин ской академии, начиная с 1981 года, левосторонний РПВА стал систематиче ски применяться у больных ХГ. Клиническое обоснование этой операции явилось научным направлением для сотрудников клиники на последующие годы. Применение новой операции требовало изучения ее влияния не только на функциональное состояние печени, но и на другие органы, в той или иной степени вовлеченные самим вмешательством (почки, поджелудочная железа, селезенка, желудок и двенадцатиперстная кишка). Требовалось изучение ближайших и отдаленных клинических результатов, а также полноценности функционирования самого ренопортального венозного анастомоза.

Если теоретическое и анатомо-хирургическое обоснование левосто роннего РПВА при АГ, ХГ и СД нашло свое отражение в монографии А. П. Торгунакова "Ренопортальный венозный анастомоз" (1992), то клини ческие результаты применения РПВА у больных ХГ, функциональное со стояние различных органов после операции, данные о функционировании самог анастомоза представлены разрозненно в диссертационных работах, журнальных статьях или в сборниках различных конференций в виде тези сов. Это не позволяет читателю составить цельное представление о целесо образности применения РПВА при прогрессирующем ХГ в доцирротической стадии. Одной из задач данной монографии является восполнение этого про бела.

Состояние больных до операции и в послеоперационном периоде оце нивалось по клиническим признакам, показателям клинических и биохими ческих исследований крови, а также по данным эндоскопических, рентгено логических, ультразвуковых и радиоизотопных исследований. Дооперацион ный диагноз у всех больных был верифицирован гистологическим исследо ванием печени. Все исследования проводились у 50 больных в возрасте от до 69 лет, как до операции РПВА, так и после нее, в ближайшем и в различ ные сроки отдаленного периода (до 21 года). При невозможности осущест вить РПВА, выполнялись другие операции: операция Малле-Ги, электрокоа гуляция поверхности печени, оментогепатопексия, перевязка селезеночной артерии, а также их различные сочетания.

Авторы данной работы стремились донести до читателя сведения о влиянии левостороннего РПВА на функциональное состояние печени и дру гих органов у больных ХГ;

представить результаты сравнительной оценки эффективности РПВА с операцией Малле-Ги и консервативным лечением;

показать целесообразность внедрения РПВА в хирургическую практику, как нового метода лечения прогрессирующего ХГ;

установить показания и про тивопоказания к РПВА при этом заболевании.

Поскольку результаты этих исследований носят уникальный характер, авторы сочли необходимым аргументировать их подробным анализом мате риала. В силу этого текст работы оказался перегруженным таблицами и кли ническими примерами. Подобное изложение материала, как нам кажется, не обходимо для тех врачей, которые попытаются освоить представленную опе рацию для лечения больных ХГ.

Коллектив авторов считает своим долгом выразить глубокую призна тельность всем сотрудникам клиники, принявшим участие в обследовании и лечении больных, а также с благодарностью воспримет все замечания чита телей после ознакомления их с настоящим трудом.

Глава ОЧЕРК О ПАТОГЕНЕЗЕ И ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА "Патогенетическая терапия имеет большое значение в медицине, а ее основной задачей является выбор методов и средств, которые могут устранить или ослабить действие основного звена и ведущих факторов патогенеза и усилить компенсаторные и защитные процессы в организме" В. К. Кулагин В соответствии с международными классификациями ХГ представляет собой полиэтиологическую самостоятельную воспалительную форму заболе вания печени, которое продолжается без улучшения не менее шести месяцев.

С морфологических позиций ХГ является диффузным воспалительно дистрофическим поражением печени с гистиолимфоцитарной инфильтраци ей портальных полей, гиперплазией купферовских клеток, слабо выражен ным фиброзом, при сохранении дольковой структуры печени.

За последние десятилетия к изучению ХГ было приковано пристальное внимание, о чем свидетельствуют опубликованные фундаментальные работы отечественных ученых, посвященные этой проблеме (Блюгер А. Ф., 1970;

Подымова С. Д., 1975;

Апросина З. Г., 1981;

Логинов А. С. с соавт., 1987).

Актуальность ее определяется полиэтиологичностью заболевания, высокой его распространенностью, сложностью патогенеза, разнообразием клиниче ских проявлений, трудностью лечения и тяжелыми последствиями. Об этом свидетельствует высокая летальность — более одного миллиона людей еже годно умирают от таких тяжелых последствий ХГ, как цирроз печени и гепа тоцеллюлярная карцинома (Snobl J. с соавт., 1995).

Состоявшийся в Женеве (Швейцария) консенсус по гепатиту В (Цука нов В. В., 2002) отметил, что в мире насчитывается 360 млн. человек, имею щих хроническую инфекцию гепатита В, в связи с чем каждый год умирает 520000 человек (50000 — от острого гепатита В, а 470000 — от его осложне ний).

Патогенез хронического гепатита Благодаря развитию и внедрению совершенных радиоиммунологиче ских методов исследований и методов молекулярной биологии значительно расширилось представление об этиологии и патогенезе ХГ. Считается, что от 50 до 80% ХГ является следствием острого вирусного гепатита (Апроси на З. Г., 1996), а от 20 до 30% — следствием других инфекционно токсических поражений (Snobl J. et al., 1995).

Ведущими теориями, объясняющими закономерности прогрессирую щего течения ХГ являются вирусная и аутоиммунная. Количество открывае мых разновидностей вирусов гепатита растет. Уже известны вирусы А, В, С, D, Е, F, G (Ногаллер А. М., 2002). Появились сообщения о ни-А ни-Е (Сорин сон С. Н., 1998) и SEN-вирусе (Umemura T. et al., 2001) и еще возможно от крытие новых типов вирусов.

Антигенная структура вирусов, поражающих печень, разнообразна.

Лучше всего она изучена у вируса гепатита В. Этот возбудитель (частица Дейна) относится к крупным ДНК-содержащим вирусам, имеет ядро и обо лочку. В ядре имеются два антигена: с-антиген и е-антиген (HBcAg, HBeAg).

На оболочке вируса находится поверхностный s-антиген (HBsAg). По дан ным З. Г. Апросиной (1996) из общего числа носителей HBsAg, а это более 300 млн. человек, около 25% инфицируются в перинатальном периоде. У хронических носителей этого антигена велик риск (до 25%) развития тяже лой болезни печени, вплоть до гепатокарциномы.

Вероятность перехода острого вирусного гепатита А в хроническую форму относительно невелика и некоторые авторы даже исключают такую возможность (Логинов А. С., 1987). Гепатит В переходит в ХГ в 5 — 10% случаев с развитием ХАГ и ХПГ. Острый гепатит С переходит в хронический в 50%, из них в 10 — 15% достигает стадии ЦП или гепатокарциномы. По данным Е. Й. Архий и М. А. Дербак (2005) вирус гепатита С обладает высо кой степенью спонтанных мутаций, способен к репликации не только в клет ках печени, но и в иммунокомпетентных клетках крови (моноцитах, макро фагах, В-лимфоцитах).

Гепатит Д был обнаружен в виде иммунофлюоресценции ядер гепато цитов у больных гепатитом В. Этот вирус является дефектным, он содержит РНК, но у него нет собственной оболочки (Пальцев А. И. с соавт., 1999), по этому для собственной репликации ему необходима мультипликация с виру сом гепатита В. Наличие вируса гепатита Д значительно утяжеляет течение заболевания и способствует трансформации острого вирусного гепатита в хронический. Дельта-частица была выявлена у 16% у больных ЦП и у 51% больных хроническим гепатитом В. Дополнительное инфицирование этим вирусом бессимптомных носителей вируса гепатита В практически всегда сопровождается развитием острого поражения печени с переходом в ХАГ и ЦП (Colombo M. et al., 1983;

Caredda F. et al., 1984).

Вирус гепатита Е передается фекально-оральным путем (чаще с водой), контактный путь передачи крайне редкий. На юге России он в 30% является причиной всех вирусных гепатитов, а у больных стационаров выявляется в 6,5 — 12% случаев.

З. Г. Апросина (1996) указывает, что глобальное распространение ви русов гепатита, особенно В и С, представляет для здравоохранения более серьезную проблему, чем СПИД. От болезней печени, обусловленных гепа титом В, в мире ежегодно умирает от одного до двух миллионов человек.

Кроме вирусной этиологии, ХГ может вызываться различными инфек ционными или паразитарными заболеваниями, токсическими и лекарствен ными поражениями печени. Особо отмечается воздействие на печень алкого ля, как гепатотропного яда. По современным взглядам, это проявляется в жи ровой дистрофии, некрозе гепатоцитов и развитии фиброза печени с после дующим формированием ЦП.

При ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта и других органов брюшной полости, поступающие в печень эндотоксические факторы, вызы вают, так называемый, неспецифический реактивный гепатит, который ха рактеризуется очаговыми некрозами или жировой дистрофией гепатоцитов, инфильтрацией портальных трактов сегментоядерными лейкоцитами, гис тиоцитами и лимфоцитами.

В 1994 году на конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анжелесе была предложена новая классификация ХГ. Вместо традиционно выделяемых по морфологическим признакам — ХАГ, ХПГ, ХЛГ — и по этиологии (Ака пулько, 1974) — вирусного, алкогольного, токсического, люпоидного, врож денного метаболического — в новой классификации сохранены: 1) хрониче ский вирусный гепатит (В, С, Д);

2) неопределенный хронический вирусный гепатит;

3) аутоиммунный хронический гепатит;

4) лекарственный хрониче ский гепатит. Были исключены этиологические факторы — алкоголь и ток сины, а термин "люпоидный" заменен на "аутоиммунный". Термины "ХПГ", "ХАГ" и "ХЛГ" рекомендовано использовать ограниченно, особенно если не указывается этиологический фактор. Циррозы печени включены в группу ХГ с использованием термина "цирроз при гепатите", подтвердив этим единство и стадийность этого процесса: острый гепатит хронический гепатит цирроз печени. Морфологическая характеристика должна отражать степень активности процесса и стадию фиброза печени (приложение 1).

На стадии цирроза печени международное признание получила клас сификация Чайлда-Туркотта-Паг (табл. 1, стр. 14), в которой четко отражает ся относительная компенсация в состоянии больного (класс А), субкомпен сация (класс В) и декомпенсация (класс С).

По мнению С. Д. Подымовой (1984), если заражение вирусом гепатита происходит энтерально, то, первоначальное размножение его происходит в клетках железистого эпителия и ретикулярных клетках желудочно кишечного тракта с последующей репродукцией вируса в регионарных лим фоузлах. Первичная вирусемия и генерализация процесса путем прорыва ви руса в кровь проявляется в виде общеинфекционных симптомов (преджел тушный период). Следующая фаза — печеночная или паренхиматозная — Таблица 1. Классификация цирроза печени (Чайлда-Туркотта в модификации Паг, 1964 — 1972 г.) Количество баллов Критерии оценки 1 2 Асцит отсутствует небольшой большой Степень энцефалопатии нет 1—2 3— Билирубин (мкмоль/л) 34 34 — 51 Альбумин (г/л) 35 28 — 35 Протромбиновый индекс (%) 70 50 — 70 По сумме набранных баллов определяется класс цирроза:

класс А = 5 — 6;

класс В = 7 — 9;

класс С = 10 — сопровождается гепато-лиенальным синдромом и поражением других органов и систем. Эта фаза является важнейшей в патогенезе вирусного гепа тита. Тропизм возбудителя обусловливает преимущественное поражение ре тикуло-эндотелиальной системы и печеночных клеток. Вызываемые вируса ми некрозы приводят к гибели клеток, выходу из них вируса в пространства Диссе и повторным волнам вирусемии с вторичной генерализацией процесса.

Повторная вирусемия заканчивается стойкой фиксацией возбудителя в клет ках, нарастанием иммунитета и затем освобождением организма от вируса.

При заражении вирусом гепатита парентеральным путем болезнь раз вивается в несколько этапов (А. С. Логинов с соавт., 1987). В начальной ста дии вирус проникает через мембрану печеночной клетки, вирусная ДНК ос вобождается от оболочки и транспортируется к ядру. Здесь вирусная ДНК полимераза реплицирует ДНК вируса, после чего все вирусные компоненты (HBsAg, HBcAg, HBeAg, ДНК-полимераза) синтезируются в большом коли честве, наступает стадия вирусной репликации. Стадия вирусной репликации протекает активно с образованием полной частицы Дейна. Во время этой стадии ДНК вируса не интегрируется в клеточный геном, поэтому на ранних стадиях развития ХГ и на стадии вирусной репликации можно добиться эли минации вируса путем применения специфических противовирусных средств, тормозящих репликацию вируса.

При дальнейшем развитии ХГ происходит включение (интеграция) фрагмента вирусного генома (ДНК) в геном клетки-хозяина. С этого момента генетический аппарат печеночной клетки начинает кодировать и производить в большом количестве HBsAg с участием ДНК-полимеразы гепатоцита. Ос тальные части генома вируса утрачиваются (Hoofnagle J. H., 1982). У таких больных в сыворотке крови выявляются только HBsAg и часто анти-НВе, контагиозность их низка, лечение противовирусными средствами не эффек тивно, так как они не влияют на фрагменты ДНК вируса, инкорпорированные в ДНК печеночной клетки. Вместе с тем, клетки печени на этой стадии ста новятся чужеродными и приобретают онкогенный потенциал, возможно раз витие первичного рака печени. У больных с HBs-антигенемией и остановив шейся репликацией вируса риск развития рака печени невелик при отсутст вии ЦП. Однако, у больных со сформированным ЦП риск развития опухоли в 250 раз больше, чем в популяции здоровых людей (Craxi A. et al., 1983;

Tho mas H. С., 1983).

Соединяясь с соответствующими антителами, HBsAg и HBeAg обра зуют циркулирующие иммунные комплексы, которые являются причиной многообразных проявлений со стороны различных органов и систем.

З. Г. Апросина (1996) подразделяет эти проявления на две группы: 1) патоло гия, обусловленная реакциями гиперчувствительности замедленного типа, сочетающимися с иммунокомплексными реакциями — это ОВГ, ХГ, заболе вания суставов и скелетных мышц, миокардит, перикардит, поражение лег ких (альвеолиты, васкулиты, гранулематоз), панкреатит, гастрит, тубуло интерстициальный нефрит и др.;

2) патология преимущественно иммуноком плексного генеза, которая представляется чрезвычайно полиморфной: васку литы, синдром сывороточной болезни, болезнь Рейно, узелковый периарте риит, полинейропатия и т. д.

Особую группу составляют пациенты с заболеваниями системы крови:

иммунные цитопении, аутоиммунная гемолитическая анемия, парциальная клеточная аплазия, моноклональная иммуноглобулинопатия, острые и хро нические лейкозы, лимфосаркома. Эти проявления связывают с репликацией и последующей интеграцией вируса в клетки костного мозга, в клетки лим фатических узлов и селезенки, в мононуклеарные клетки крови.

О развитии патологических процессов в различных органах свидетель ствуют часто выявляемые антитела к клеткам почки, селезенки, поджелудоч ной железы и других органов. Помимо "специфических" антитканевых анти тел гепатит характеризуется наличием различных иммунологических реак ций, стимулированных репродукцией вируса и выражающихся в появлении аллогенных антител (антиядерных, антимитохондриальных, антигладкомы шечных субстанций типа ревматоидного фактора). Если в случаях острого гепатита носительство их транзиторно, то при переходе процесса в хрониче ский они выявляются часто.

Таким образом, вирусное поражение печени сопровождается образова нием в гепатоцитах антигенных структур с последующей ответной иммунной реакцией и разрушением гепатоцитов. Морфологически это проявляется де генеративно-воспалительной реакцией. Тяжесть течения заболевания и исход во многом определяются состоянием реактивности иммунной системы орга низма. Аутоиммунному механизму развития ХГ предшествуют разнообраз ные повреждения гепатоцитов с образованием антигенных структур.

Из изложенного следует, что этиология и патогенез изменений в пече ни и других органах при ХГ представляются слишком сложными. Детальные иммунологические исследования возможны только в специальных центрах НИИ и не всегда доступны в ЛПУ практического здравоохранения, поэтому врачу важна правильная интерпретация клинических симптомов заболевания.

Многосистемность поражения и вариабельность клинических проявлений за болевания может вызвать диагностические трудности.

Многообразие клинических симптомов при ХГ дало повод системати зировать их по синдромному принципу (Логинов А. С. с соавт., 1987):

1. Астенический (общая слабость, быстрая утомляемость, снижение ра ботоспособности).

2. Диспепсический (тошнота, рвота, чувство сухости и горечи во рту, снижение аппетита, неустойчивый стул, метеоризм, похудание).

3. Абдоминально-болевой (боль, чувство тяжести в правом подреберье или эпигастрии с иррадиацией или без нее).

4. Вегето-дистонический (бессоница, головная боль, кардиалгия, пси хоэмоциональная неустойчивость).

5. Суставной (боль в суставах без иррадиации).

6. Лихорадочный (длительная или периодическая лихорадка неясного генеза).

7. Геморрагический (кровотечение из носа, десен, подкожные кровоиз лияния, меноррагия, кровавая рвота, черный стул).

8. Эндокринный (импотенция, бесплодие, выпадение волос, дис- или аменорея).

9. Желтушный (стойкая или перемежающая желтуха, зуд кожи, потем нение мочи, осветление кала).

10. Отечно-асцитический (задержка жидкости, увеличение живота, оте ки ног).

11. Энцефалопатический (снижение памяти, сонливость, периоды дез ориентации во времени и пространстве, неадекватное поведение).

Многообразие морфологических изменений в печени, слабая клиниче ская манифестация заболевания, несоответствие тяжести поражения печени биохимическим показателям затрудняют не только дифференциальную диаг ностику, но и выбор программ лечения ХГ.

Консервативное лечение Объем проводимого лечения зависит от степени активности процесса, выраженности тех или иных синдромов (цитолиза, холестаза, аутоиммунных проявлений), стадии интеграции или репликации вируса и других факторов.

В практической работе врачу, при назначении лечения, целесообразно ориен тироваться на комплекс мероприятий базисной терапии.

Базисная терапия, обязательная при любых синдромах и при любой степени активности процесса, включает в себя:

- диету № 5, комплекс витаминов (С, Д, Е, В6, В12), минеральные воды;

- нормализацию деятельности кишечника, для уменьшения гнилост ных процессов в котором и снижения концентрации аммиака в крови полезно применять лактулозу (лактобактерин, бифидумбактерин), антибиотики, сорбитол, фестал;

- гепатопротекторы (рибоксин, цитохром С, сирепар, Лив-52, эссен циале, карсил, легалон, гептрал, гепа-мерц, урсосан);

- лекарственные травы с противовирусным действием (зверобой, ка лендула, чистотел), со слабым желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием (мята, спорыш);

- лечение сопутствующих заболеваний и симптоматическую терапию.

Выраженный цитолитический синдром при ХГ требует введения аль бумина, факторов свертывания крови (плазма, криопреципитат), экстракор поральной детоксикации. Холестатический синдром купируется путем на значения абсорбентов желчных кислот (холестерамин, билигнин), адсорбен тов (карболен, полифепан и др.), препаратов ненасыщенных жирных кислот — "Урсофальк" (Голованова Е. В. с соавт., 2005;

Nousia S. et al., 2001) и "Ге патосан" (Дымникова Н. А. с соавт., 2005;

Володина Л. В. с соавт., 2005). Не которые авторы отмечают положительное влияние глутаминовой кислоты на желчесекреторные процессы в печени (Макарчук Н. Е. с соавт., 2005). При меняют такие препараты как "Сибектан" и "Симвастатин", которые снижают цитолиз и холестаз, дистрофию и фиброз печени (Минушкин О. Н. с соавт., 2005;

Оковитый С. В. с соавт., 2005). Используют в лечении ХГ "Цитофла вин" в качестве антигипоксанта (Радченко В. Г. с соавт., 2005), "Одестон", который уменьшает признаки воспалительного синдрома снижает фиброз ные проявления в печени, нормализует функциональные печеночные пробы (Старостин Б. Д., 2005). Аутоиммунный синдром требует назначения имму нодепрессантов и противовирусной терапии. При ХГ с бактериальным ком понентом энтерально назначаются антибиотики (трихопол, ампициллин и др.).

Вирусная природа ХГ предполагает этиотропную терапию, при этом у конкретного больного можно встретить различные стадии заболевания:

1) бессимптомное вирусоносительство, 2) ХПГ, 3) ХАГ, 4) ЦП, 5) рак печени (Логинов А. С. с соавт., 1987). Видимо, такое подразделение хронически про текающего заболевания является условным, поскольку даже при бессим птомном вирусоносительстве у 70% больных выявляются существенные морфологические изменения в печени, от жировой дистрофии до острого ге патита и ХАГ (Блюгер А. Ф. с соавт., 1984). В. М. Жданов и соавт. (1986) от мечают, что число вирусоносителей в мире, по подсчетам разных авторов, составляет 150 — 300 млн. человек. А. Ф. Блюгер с соавт. (1984), обследовав 500000 жителей, выявили 0,7% вирусоносителей. Методов лечения вирусо носительства в настоящее время не существует, а ведь каждый носитель яв ляется потенциальным источником инфекции и у него самого велика вероят ность возникновения ХГ. При обследовании 144 носителей HBsAg А. Ф. Подлевский с соавт. (1983) выявили наличие всех признаков хрониче ского гепатита В у 102 (70,8%).

Хронический персистирующий гепатит многими авторами рассматри вается как длительно протекающий процесс в печени с периодами обостре ния и ремиссии. Клиническое течение его часто доброкачественное (Поды мова С. Д., 1984), с тенденцией к бурному развитию патоморфологических проявлений (Блюгер А. Ф., 1970), но патологический процесс может закон читься полным выздоровлением больного (Тареев Е. М. с соавт., 1970). Пер систирующее вирусоносительство с минимальными структурными наруше ниями в печени, соответствующими ХПГ, лечению не поддается, а "искоре нить" инфекцию невозможно даже вакциной (Жданов В. М. с соавт., 1986).

Поэтому считают, что в лечении ХПГ особой этиотропной терапии не требу ется, достаточно проведения симптоматической терапии.

Лечение ХАГ представляет собой сложную и далеко не решенную про блему, что обусловлено главным образом отсутствием возможности устране ния причинного фактора — основного патогенетического механизма про грессирования заболевания. Это объясняется еще, видимо, и тем, что не все аспекты патогенеза ХАГ достаточно изучены. В международном понимании ХАГ представляет собой многосистемное аутоиммунное заболевание с пре имущественным поражением печени, возможным прогрессированием и ис ходом в ЦП. Наряду с базисной терапией в комплекс лечения ХАГ включают противовирусную, иммунодепрессивную и иммуномодулирующую терапию.

Противовирусные препараты. Противовирусные препараты оказы вают лишь временное снижение активности репликации вируса гепатита В, однако после прекращения лечения все возвращается на исходные позиции, то есть стойкого улучшения не достигается, (Scullard G. et al., 1981;

Hoofnagle J. et al., 1982). Не оправдались надежды на эффективность лейко цитарного интерферона в лечении ХАГ — применение его приводит к вре менному улучшению (Zuckermann A., 1983);

даже годовой курс лечения ин терфероном в ряде случаев дает лишь 50% положительных результатов (По дымова С. Д. с соавт., 1996).

И. К. Лившиц с соавт. (2005) применили в лечении хронического гепа тита В с различной степенью активности процесса комбинацию отечествен ного препарата человеческого лейкоцитарного интерферона (реаферон) с ге патопротектором природного происхождения (липпроксол), который облада ет гепатозащитным действием при интоксикации печени ядами, вызываю щими гепатит. При этом был получен положительный клинический и морфо логический эффект.

Э. И. Белобородова с соавт. (2005) применили в лечении хронического гепатита В амиксин, который стимулирует образование в организме -, - и -типов интерферонов. Курсовое применение препарата оказало положитель ный эффект у 43% больных. Это проявлялось уменьшением выраженности клинической симптоматики, нивелированием синдрома цитолиза, подавлени ем репликационной фазы.

Временное снижение активности процесса в печени (и далеко не у всех больных) объясняется, видимо, тем, что интерферон оказывает влияние толь ко на циркулирующие в крови антигены вируса гепатита, а на частицы виру са, проникшие внутрь печеночной клетки и связавшиеся с ее ДНК, не влияет.

M. Radkowski с соавт. (2005) изучили персистенцию вируса гепатита С у пациентов, успешно пролеченных по поводу этого заболевания и выявили, что РНК вирусного гепатита С может сохраняться в печени, макрофагах, лимфоцитах в течение девяти лет, то есть имеется определенный риск реак тивации инфекции. Поэтому, в плане антивирусной и гепатопротекторной терапии, продолжается поиск новых препаратов, изучаются возможности их комбинированного применения: интерферон -2в в комбинации с ламивуди ном (Janssen H. L. A. et al., 2005) или интерферон -2в в комбинации с риба вирином (Павлов Ч. С. с соавт., 2005;

Zeuzem S. et al., 2005) и другие комби нации (Mangia A. et al., 2001;

Shen H. et al., 2004;

Carrat F. et al., 2005), что в ряде случаев приводит к улучшению результатов лечения.

В комплексной терапии хронического гепатита В представляет опреде ленный интерес трансплантация эмбриональных стволовых клеток, приво дящая к более эффективному лечению противовирусными препаратами и за метно улучшающая функцию печени и иммунные показатели крови (Бара новский А. Ю., 2005).

Иммунодепрессивная терапия. Это направление в лечении ХАГ пре дусматривает применение глюкокортикостероидов, характеристика которых будет представлена ниже. Кроме ГКС, в лечении ХАГ получили распростра нение иммунодепрессивные препараты. Они оказывают непосредственное действие на Т-лимфоциты, ингибируют их пролиферацию, угнетают фагоци тоз и процессы антителообразования (Логинов А. С. с соавт., 1986). В прак тике лечения ХАГ их используют в комбинации с ГКС (азатиоприн 50 — мг/сут. и преднизолон 15 — 25 мг/сут.). Лечение проводят курсами от двух месяцев до двух — трех лет (Подымова С. Д., 1984).

А. Ф. Блюгер с соавт. (1984) утверждают, что в лечении ХАГ комбина цией преднизолона и азатиоприна можно достичь эффекта у 50 — 70% боль ных.

I. R. Mackay (1972) на основании своих данных и наблюдений других авторов (Mistilis S. P. et al., 1970;

Page A. R. et al., 1969), при адекватном ле чении ХАГ иммунодепрессантами, дает следующий прогноз: 50% — сохра нение ремиссии возможно при непрерывном или периодическом лечении, — 25% — болезнь прогрессирует, несмотря на проводимое лечение, смерть наступает через три — пять лет от печеночной недостаточности или от ос ложнений иммунодепрессивной терапии.

К числу возможных осложнений от такой терапии с включением ГКС относятся стероидный диабет, артериальная гипертензия, инфекции, остео пороз, желудочно-кишечные кровотечения, панкреатит, отмечается гепато токсическое действие вплоть до развития печеночной комы со смертельным исходом, указывается на возможность развития злокачественных новообра зований лимфопролиферативного типа.

Иммуномодулирующая терапия. С патогенетических позиций фор мирования ХАГ лечение препаратами, корригирующими нарушенную им мунную систему, вполне обосновано (приложение 2).

А. Н. Ефанов (1983) провел клинические испытания по применению левамизола и Д-пеницилламина и установил их эффективность в лечении ХАГ и ЦП, при дифференцированном подходе к лечению, исходя из состоя ния иммунореактивности. При угнетении клеточного звена иммунитета (снижение Т-лимфоцитов), показано применение левамизола. При активации гуморального звена иммунитета (повышение уровня иммуноглобулинов А, М, G и -глобулинов) необходимо назначать Д-пеницилламин. Лечение эти ми препаратами увеличивало сроки ремиссии, сокращало инвалидизацию, сохраняло работоспособность пациентов.

В литературе имеются указания о тормозящем влиянии левамизола на активность процесса в печени у НBsAg-положительных больных (Ходжае ва Х. А., 1984;

Piccari G. G. et al., 1978). Однако, полной элиминации вируса при этом не происходит и существенного улучшения биохимических показа телей и гистологической картины под влиянием левамизола не наступает, хо тя некоторые иммунологические показатели улучшаются (Фарбер Н. А. с со авт., 1983).

Внутрипортальное введение лекарственных средств. Для интрапор тального введения лекарственных веществ применяется катетеризация пу почной, правой и левой желудочно-сальниковых вен, вен большого сальника.

Внутрипортальная инфузия проводится в виде коктейлей лекарственных ве ществ с учетом их патогенетического действия и фармакологической совмес тимости. В состав этих коктейлей могут входит 5% раствор глюкозы до 1, — 1,5 л, инсулин, витамины (группы В и С), плазма, альбумин, гемодез, 0,25% раствор новокаина, спазмолитики (папаверин, платифиллин), гормоны (преднизолон, гидрокортизон), десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, пипольфен). Продолжительность инфузионной терапии может со ставлять от 1 до 1,5 месяцев. При таком способе введения лекарственных ве ществ их концентрация в печени в два раза выше, чем в общем кровотоке.

Наряду с этим возбуждаются хеморецепторы, что приводит к повышению ар териального кровотока, и кровотока в воротной вене, отмечается улучшение всех параметров реограмм. Этот метод лечения применяли многие исследо ватели, с положительной оценкой полученных результатов (Малышев А. Ф., 1971;

Шапкин В. С. с соавт., 1974;

Галеев М. А. с соавт., 1984;

Сафин И. А., 1985;

Шкуратов А. Г., 2005). Для аналогичного лечения обострения ХГ раз работана методика чрескожной чреспеченочной катетеризации воротной ве ны (Гранов А. М. с соавт., 1986).

Критериями эффективности лечения вирусного гепатита служат: ис чезновение репликации ДНК НВУ и РНК НСУ, элиминация HBsAg, норма лизация биохимических показателей функционального состояния печени.

В соответствии с приказом МЗ РФ от 17.04.1998 г. № 125 "О стандар тах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения" целевой установкой лечения является обеспечение ремиссии болезни. При этом основным критерием является нормализация уровня тран саминаз: первичная ремиссия — в течение месяца, стабильная ремиссия — в течение шести месяцев, длительная ремиссия — в течение двух лет.

Если нет положительной динамики в отношении АлАТ и АсАТ в течение трехмесячного лечения, говорят об отсутствии ремиссии.

Следует заметить, что оценка результатов лечения по одному лабора торному показателю не корректна, поскольку известно несоответствие между морфологическими изменениями в печени и биохимическими показателями, а также выраженностью клинических симптомов, в силу больших компенса торных возможностей печени. По нашему мнению, оценка результатов лече ния ХГ должна быть комплексной, с учетом клинического течения, измене ний биохимических показателей и морфологического состояния печени.

Завершая краткое изложение консервативного лечения ХГ, следует от метить, что существует множество средств и методов лечения этого заболе вания. Имеются разноречивые данные по основным направлениям патогене тической терапии. Это свидетельствует о том, насколько трудным делом яв ляется консервативное лечение ХГ. Еще труднее оно осуществляется в ши рокой сети практического здравоохранения, где нет достаточного медика ментозного обеспечения и нет оснащенных иммунологических лабораторий, которые могли бы оказать помощь в выборе средств и составлении програм мы лечения. Несмотря на проводимое этиотропное и патогенетическое лече ние, хронический гепатит нередко прогрессирует и переходит в ЦП или гепа тоцеллюлярную карциному. Это и побуждает исследователей к поиску более совершенных способов лечения ХГ, в том числе и хирургическими методами.

Хирургическое лечение Среди врачей различных специальностей укрепилось традиционное мнение о том, что хирургическое лечение ХГ показано только на стадии цир роза печени, при наличии серьезных осложнений в виде портальной гипер тензии, асцита, пищеводного (или желудочного) кровотечения. Были разра ботаны десятки операций, направленных на лечение этих осложнений. Затем последовали испытания различных методов стимуляции регенераторных процессов в печени. Многочисленными экспериментальными и клинически ми исследованиями была показана высокая регенеративная способность пе чени, причем она сохраняется и в патологически измененном органе. Этот вопрос был основательно изучен Б. П. Солопаевым (1980). В экспериментах на животных, применяя парциальную резекцию печени в качестве стимули рующего фактора, он установил резкое уменьшение соединительной ткани в процессе регенерации цирротически измененной печени. Он показал, что не только соединительная ткань тормозит регенерацию, но и регенерация па ренхиматозных элементов приводит к резорбции соединительной ткани.

Следовательно, пролиферация печеночных клеток способствует нормализа ции строения печени, и этот процесс может быть инициирован хирургиче ским путем.

Основываясь на приведенных теоретических предпосылках, ряд хирур гов применяли эти операции у больных с циррозом печени (Ардамац кая А. Н., 1973;

Королев Б. А., 1973;

Нарциссов Т. В., 1984). Поскольку ре зекция печени относится к травматичным вмешательствам, велся поиск более щадящих операций, стимулирующих регенерацию печени. Была предложена диатермокоагуляция поверхности печени (Усов Д. В., 1970).

Более солидный опыт клинического применения и оценки эффективно сти лечения были накоплены относительно периартериальной неврэктомии печеночной артерии, экспериментально обоснованной C. D. Fermo (1932) и D. Donati (1935). Авторы показали, что эта операция приводит к положитель ным сдвигам в печени, а именно расширению синусоидных капилляров, про светлению цитоплазмы гепатоцитов и повышению их гликогенизации.

Впервые резекцию переднего печеночного сплетения при лечении больных ХГ выполнил П. Малле-Ги в 1947 году (1965). Уже через 15 минут после периартериальной неврэктомии он отмечал увеличение кровотока в печени в среднем на 16%. Увеличивалось содержание в желчи билирубина, желчных солей и жиров. По мнению автора, операция, возможно, оказывала влияние на гликогенную функцию печени.

Т. Г. Манкус (1970) у животных с экспериментальным гепатитом после десимпатизации печени наблюдал уменьшение задержки бромсульфалеина, увеличение плазменного белка, нормализацию белкового спектра крови, уве личение содержания фибриногена и протромбина.

I. Fagaresanu с соавт. (1966) путем радиоизотопной сцинтиграфии пече ни у больных после резекции переднего печеночного сплетения установили уменьшение времени, необходимого для накопления максимальной радиоак тивности, увеличение количества активно функционирующих зон, появление изображения в местах бывшего склероза, более равномерное распределение изотопа.

Эта операция стала популярной в 60 — 70-е годы XX столетия и вы полнялась по поводу ХГ многими хирургами в разных странах. T. Firica с со авт. (1970) из 18 оперированных больных с затянувшимся эпидемическим ге патитом у пяти получили отличные результаты — у них в течение месяца не только исчезла желтуха и клинические проявления заболевания, но и стойко нормализовались функциональные печеночные пробы.

J. Kayabali (1972) собственным клиническим опытом подтверждает достоинства резекции переднего печеночного сплетения, которая, по его мнению, благоприятствует "печеночной гликопексии", активирует обмен пе ченочных клеток, способствует улучшению желчеотделения, улучшает жи ровой обмен;

из 122 больных, при диффузных первичных и вторичных забо леваниях печени, он наблюдал выздоровление у 85% оперированных.

В. В. Виноградов и Ю. Ф. Пауткин (1972) приводят сведения о резек ции переднего печеночного сплетения у 37 больных, среди которых 24 были с ХГ и 13 с ЦП. В 11 случаях ХГ сочетался с холелитиазом. У 33 больных отмечено значительное улучшение, исчезновение или резкое уменьшение желтухи. Лучшими были результаты у больных с ХГ, при ЦП эффект опера ции был менее выражен.

Сообщая о применении денервации печени у детей при ХГ и ЦП, С. Я. Долецкий с соавт. (1970) обращают внимание на то, что неврэктомия приводит к увеличению печеночного кровотока в 2,5 — 3 раза как за счет ар териального, так и портального компонентов. Все это способствует повыше нию напряжения кислорода в печени, что подтверждено экспериментальны ми и клиническими наблюдениями авторов.

Многоплановое исследование влияния резекции переднего печеночно го сплетения на состояние печени провел О. Е. Нифантьев (1983). Экспери менты проводились на собаках. Эффекты операции исследованы у собак с нормальной печенью и с циррозом печени, вызванным четыреххлористым углеродом (CCl4). Контрольную группу составили животные, которым про изводилась только лапаротомия. Наблюдения продолжались до года. Убеди тельно показано, что при денервации происходит снижение портального дав ления, замедление линейной скорости портального кровотока, увеличение объемного портального кровотока в среднем на 24,1%, повышение напряже ния кислорода в паренхиме печени на 19,9%, а при циррозе, через шесть ме сяцев после операции — на 29,2%.

Положительное влияние операции проявлялось в нормализации секре ции желчи, как в количественном, так и в качественном отношении (холерез, билирубин, холаты, холестерин). Операция приводила к нормализации боль шинства биохимических функциональных проб (уровень общего белка, кон центрация фибриногена) уже через месяц, а через три месяца и трансаминаз.

В контрольной группе даже через шесть месяцев показатели превышали ис ходные уровни.

Кроме изучения динамики функционального состояния печени, авто ром проводилось гистологическое и гистохимическое ее исследование. У здоровых животных после денервации, через две — три недели, отмечалось более высокое, в сравнении с контролем, содержание в печени гликогена.

Через месяц после денервации особенностей гистохимических реакций и гистологической структуры печени не отмечалось. При затравке животных CCl4 в печени наступали грубые морфологические изменения. После денер вации патологические признаки этих изменений приобретали обратное раз витие через месяц и через шесть месяцев — уменьшались фибропластиче ские процессы, явления дистрофии гепатоцитов, увеличивалось содержание гликогена в гепатоцитах, определялись признаки резорбции фиброзной ткани при минимальной ее круглоклеточной инфильтрации.

Результаты экспериментальных исследований автор подкрепил наблюде ниями за 111 больными, у которых выполнялись различные варианты денерва ции печени, в том числе и резекция переднего печеночного сплетения. Послед нюю он сочетал с селективной печеночной ваготомией, основываясь на том, что она снижает тонус сфинктеров желчевыводящих путей и профилактирует возникновение гипертензионного синдрома. После операции у больных умень шалась или исчезала желтуха, нормализовались биохимические показатели крови. В результате анализа всего материала О. В. Нифантьев пришел к выводу о том, что частичная денервация печени приводит к значительному улучшению ее функционального состояния.

Анализируя самый большой опыт, среди отечественных хирургов, лече ния 203 больных ХГ, О. Б. Милонов с соавт. (1989) указывают, что непосредст венно после денервации объемный кровоток по общей печеночной артерии увеличивался в 1,5 — 1,9 раза, в послеоперационном периоде улучшались био химические показатели функционального состояния печени. В отдаленном пе риоде выздоровление было у 68,5%, у 20,5 — удовлетворительный результат, а рецидивы были только у 11% больных. Повторные гистологические исследова ния печени в сроки от восьми месяцев до шести лет указывали на обратимость внутриорганного патологического процесса. Следует отметить, что большинст во больных (88%) было с реактивным ХГ, осложнившим течение желчнокамен ной болезни, и, тем не менее, эффективность операции впечатляет.

Эффективность ГКС при консервативном лечении ХГ стимулировала по иск возможности реализации аутогормонотерапии хирургическим путем. В экспериментах на крысах показано, что аутоимплантация надпочечника в пуль пу селезенки при хронической интоксикации CCl4 уменьшала патологические изменения в печени (Якобсон Г. С., 1971). В клинических условиях идея ауто гормонотерапии ХГ была решена путем левостороннего РПВА с перевязкой се лезеночных сосудов (Торгунаков А. П., 1981;

Торгунаков А. П. с соавт., 1984).

Результаты опыта применения этой операции при ХГ изложены в последующих главах монографии.

Глава ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ЛЕВОСТОРОННЕГО РПВА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ "Жизнь ставит цели науке;

наука освещает путь жизни" Н. Михайловский Несовершенство гомеостатических механизмов противодействия про грессированию ХГ способствует частым рецидивам с присущими им некро зами, вследствие которых усиливается фиброз и наступает цирроз печени.

Развивающийся фиброз печени на почве воспалительного процесса на ранних стадиях ХГ приводит к нарушению микроциркуляции, редукции пе ченочного кровотока, гипоксии и усугублению функциональной недостаточ ности печени. С учетом механизмов патогенеза гепатита (нарушение микро циркуляции, гипоксия, воспаление, фиброз), применяемые консервативные или хирургические методы лечения, корригирующие микроциркуляцию, пе ченочный кровоток, недостаток кислородного снабжения печени, обладаю щие противовоспалительным и цитостатическим действием, следует считать патогенетическими. Левосторонний РПВА с перевязкой селезеночных сосу дов оказывает влияние на все перечисленные механизмы патогенеза ХГ.

Улучшение печеночного кровотока После того, как было установлено, что фистула Экка, устраняя пор тальный кровоток в печень, лишает ее возможности восстанавливаться после проведенной резекции, стали изучаться пути сохранения печеночного крово тока. Так возникли предложения по артериализации портальной крови путем создания анастомозов воротной вены с печеночной, селезеночной артериями и аортой. Burlui с соавт. (1968) предложили селезеночную артерию анастомо зировать с пупочной веной — спленоумбиликальный анастомоз. Однако, по добного рода операции, шунтирующие артериальную кровь в воротную вену, приводят к портальной гипертензии, расширению вен воротной системы и к их разрыву. Ценность этих работ заключается в том, что была показана целе сообразность самой идеи артериализации воротной крови для улучшения со стояния самих гепатоцитов.

М. С. Моховиков (1972) в эксперименте показал, что выживаемость животных с порто-кавальным шунтом ниже, чем аналогичных животных, ко торым дополнительно проводилась артериализация воротной крови путем создания анастомоза проксимального конца воротной вены с селезеночной или верхней брыжеечной артериями. В аналогичных опытах на собаках с экспериментальным циррозом Terpstra с соавт. (1982) установили, что арте риализация оказывает положительный эффект на метаболическую актив ность гепатоцитов. Снижение суммарного кровотока по воротной вене после спленэктомии отрицательно сказывается на регенеративной и функциональ ной способности печени (Береснев А. В., 1969).

Очевидно, что операции, применяемые для лечения ХГ не должны уменьшать печеночный кровоток. При левостороннем РПВА повышение пе ченочного кровотока происходит за счет перевязки селезеночной артерии и портализации почечного кровотока, превышающего кровоток перевязанной селезеночной вены.

Перевязку селезеночной артерии, как самостоятельную операцию с це лью декомпрессии портального русла при циррозе печени за рубежом впер вые выполнил A. Blain в 1913 году, а из отечественных хирургов — В. Я. Брайцев в 1934 году.

М. Д. Пациора с соавт. (1970) показали, что перевязка селезеночной ар терии приводит к перераспределению крови в стволе чревной артерии с бльшим ее потоком по печеночной артерии, что улучшает артериальный кровоток и функцию печени. Е. Ф. Левицкий (1978), путем флуометрии, под твердил увеличение притока артериальной крови к печени после спленэкто мии на 12,9%.

Ф. Г. Назыров с соавт. (1986) произвели эмболизацию селезеночной ар терии у 22 больных ЦП в стадии суб- и декомпенсации портального кровооб ращения. После эмболизации у больных отмечалось увеличение количества тромбоцитов и выраженное перераспределение крови в бассейне чревной ар терии в сторону увеличения артериального кровотока по печеночной артерии и левой желудочной артерии. По данным контрольной целиакографии име лось усиление контрастирования и увеличение диаметра этих артерий на 2 — 3 мм. Реогепатографией установлено усиление пульсового кровенаполнения печени.

Таким образом, при левостороннем РПВА лигирование селезеночной артерии увеличивает кровоток по печеночной артерии, а выключенный ве нозный кровоток в воротную вену из селезеночной вены с избытком компен сируется по объему кровотоком левой почечной вены. Известно, что крово ток в селезенке колеблется от 225 до 600 мл/мин. (Барта И., 1976), а кровоток в одной почке — от 600 до 900 мл/мин. (Фолков Б., Нил Э., 1976). Данные по объемному кровотоку в этих органах подтверждаются нашими данными по анатомии их вен: ширина селезеночной вены у устья в среднем составляет 1,12 ± 0,03 см, а левой почечной вены — 1,82 ± 0,03 см (p 0,001).

Тетраполярная реография, выполненная больным ХГ до и после РПВА, показала, что операция улучшает печеночную гемодинамику, как по притоку артериальной, так и воротной крови.

Оксигенация печеночной крови Гипоксия в патогенезе ХГ и ЦП занимает важное место. Основные энергетические процессы в печени протекают с участием кислорода. Недос таток кислорода приводит к нарушению обменных процессов, снижается синтез белков, нарушается гликолиз, накапливается жир в гепатоцитах, на рушается структура и функция клеточных мембран, наступает гибель гепато цитов (Безуглый В. П., 1971;

Никифоров В. Н. с соавт., 1982;

Аксель род А. Ю., 1986;

Ягода А. В., 1988).

Мнение о том, что в патогенезе ХГ существенную роль играет гипок сия печеночных клеток, послужило основанием для предложений о дополни тельной оксигенации печеночной паренхимы: введение кислорода через дуо денальный зонд (Пилипенко В. В., 1969), прием внутрь кислородных коктей лей (Макаренко Г. П. с соавт., 1969), введение оксигенированной крови через пупочную вену в послеоперационном периоде, применение ГБО как способа устранения тканевой гипоксии, в том числе и при ХГ (Богулян М. М., 1989;

Никифоров В. Н. с соавт., 1982;

Сучков А. В. с соавт., 1981 и др.). Примене ние перечисленных способов оксигенации печени приводило к положитель ному эффекту, что подтвердило целесообразность их при диффузных пора жениях печени.

При экспериментальном токсическом гепатите ГБО уменьшает выра женность жировой дистрофии печени, улучшает показатели метаболических процессов, увеличивает напряжение кислорода и локальный печеночный кровоток (Ласкаржевская М. А. с соавт., 1985). На фоне снижения в 1,5 раза метаболической активности печени у больных ЦП, после проксимального спленоренального анастомоза, сеансы ГБО повышали ее более чем в 2 раза по сравнению с дооперационным уровнем (Назыров Ф. Г. с соавт., 2002).

Оксигенация печеночной крови при левостороннем РПВА увеличива ется перевязкой селезеночной артерии, после которой, методом полярогра фии, установлено, что напряжение кислорода в печени повышалось с 77 мм рт. ст. до 88 мм рт. ст. и сохранялось в течение всей операции (Усов Д. В. с соавт., 1978). Артериализирующий эффект операции усиливает ся и тем, что насыщение крови почечной вены кислородом приближается к артериальной крови. По нашим данным, полученным при диагностическом зондировании сосудов больных с АГ, насыщение крови кислородом в бед ренной артерии составляет в среднем 98,8%, в почечных венах — 92,1%, а в крови бедренной вены — 68,4% (Торгунаков А. П., 1992).

Таким образом, артериализирующий эффект операции РПВА связан не только с перераспределением артериальной крови от селезеночной артерии в печеночную, но и с шунтированием через печень венозной почечной крови, которая по насыщению кислородом превышает селезеночную кровь. При РПВА артериализация воротного кровотока отличается от других способов физиологичностью, так как шунтируется венозная кровь, не вызывая повы шения внутрипортального давления.

Противовоспалительный и другие эффекты Направление в печень надпочечниковой крови является одним из эф фективных механизмов воздействия на течение ХГ;

оно осуществляется в основном за счет поступления в печень собственных гормонов, наиболее важными из которых являются глюкокортикостероиды.

Начало терапии ГКС относится к 1951 году, когда Георги с сотрудни ками с успехом применил АКТГ и кортизон при ХГ. Ducci и Katz (1952) про вели лечение кортизоном больных острым гепатитом. Продолжительность заболевания при таком лечении уменьшалась, раньше улучшалось самочув ствие больных, и уменьшался уровень билирубина. В последующие годы в практику лечения диффузных поражений печени был внедрен преднизон и преднизолон, о чем последовали многочисленные публикации в зарубежной и отечественной литературе. На основании собственного опыта большинство авторов признали глюкокортикостероидную терапию при ХГ и ЦП целесо образной (Grandmaison et al., 1957;

Ходи-Заде М. Х, 1962;

Осипов П. Н. с со авт., 1963;

Тяпина Л. А., 1964).

В последующие годы целым рядом работ была подтверждена эффек тивность применения ГКС в лечении ХАГ (Page A. R. et al., 1969;

Mistilis S. P., 1970;

Cook G. C. et al., 1971;

Saloway R. D. et al., 1972;

Summers kill W. H. J., 1974;

Крутских Е. В., 1976). Было установлено, что ГКС снижа ют смертность в ранней, наиболее активной, фазе болезни, а при длительном применении могут изменить течение ХАГ, уменьшить активность процесса в печени;

смертность снижается с 51,2% до 15,2% (Cook G. C. et al., 1971).

По сравнению с контрольными группами больных, при глюкокортико стероидной терапии быстрее улучшалось состояние больных (уменьшался кожный зуд, желтуха, нормализовалась температура, повышался аппетит), восстанавливались функциональные пробы печени, уменьшались боли в пра вом подреберье, воспалительная инфильтрация в печени уменьшалась, вплоть до полного ее исчезновения. Лечебный эффект сохранялся дольше, чем в контроле. Наибольшая эффективность гормонов проявляется в ранних стадиях заболевания и при обострениях.

В экспериментальных исследованиях пероральное введение преднизо лона при отравлении CCl4 способствует повышению поглощения кислорода и выделению углекислоты срезами печеночной ткани, увеличению содержания гликогена и белка, тормозит ожирение печеночных клеток, оказывает неко торое тормозящее влияние на разрастание соединительной ткани и стимули рует регенерацию паренхиматозных клеток (Абдуллаев Н. Х., 1969).

Анаболическое действие ГКС на паренхиму печени проявляется в по вышении содержания белка в печени и плазме, преимущественно за счет альбуминов. Катаболизм белка в мезенхимальной ткани и мышцах повышает содержание аминокислот в плазме, они поступают в печень и индуцируют активность белковосинтетического аппарата гепатоцитов. Кроме того, ГКС непосредственно стимулируют активный захват аминокислот печенью (Betheil et al., 1965);

имеются сообщения и об активирующем влиянии ГКС на биосинтез нуклеиновых кислот (Feigelson, 1963).

Противовоспалительные эффекты гормонов надпочечников стали изу чаться в рамках проблемы общего адаптационного синдрома. Оказалось, что если на стадии тревоги нанести крысам повреждение, обычно дающее ярко выраженную воспалительную реакцию, например, введение чужеродного белка, воспаление не наступало (Selye, 1954). Было очевидно, что реакция тревоги снижала воспалительный потенциал всех тканей организма. По скольку у адреналэктомированных животных чувствительность к воспале нию повышалась, а введение экстракта коры надпочечников приводило к не сомненному противовоспалительному эффекту, стало ясно, что реакция тре воги оказывает свое противовоспалительное действие путем выделения ГКС.

Большое количество исследований, посвященных выяснению механиз ма противовоспалительного действия кортикальных гормонов, было прове дено в начале 50-х годов прошлого столетия. Была установлена способность АКТГ и ГКС задерживать развитие самых ранних признаков воспаления:

проницаемость сосудов, краевое стояние и эмиграцию лейкоцитов, воспали тельный отек. Если факт тормозящего влияния ГКС на воспаление в целом оказался очевидным для всех, то единого мнения о механизме этого влияния не существует.

Кроме работ, в которых изучалось влияние экзогенных гормонов на воспалительный процесс, проводились опыты, которые показали, что эндо генные гормоны, возникшие в результате увеличения активности коры над почечников при состоянии стресса, также оказывают противовоспалитель ный эффект. В опытах Selye (1954) у контрольных и адреналэктомированных крыс вызывалось воспаление — формирование "гранулемного мешка". Когда воспалительная реакция начинала развиваться, животные подвергались стрессорному воздействию. Количество экссудата в контрольной группе жи вотных было в четыре раза меньше, чем у адреналэктомированных. Резкое снижение количества экссудата в контрольной группе являлось следствием стресс-реакции, вызывавшей увеличение секреции гормонов коры надпочеч ников и подавление воспалительной реакции.

Если экстраполировать изложенные опыты на ситуацию, создаваемую РПВА, то в роли "гранулемного мешка" будет выступать печень, а в роли стрессорного воздействия — селективное шунтирование гормонов левого надпочечника к печени. Естественно, концентрация их в воротной крови ока зывается намного выше, чем в периферической крови, за счет чего и осуще ствляется перманентное противовоспалительное действие на ткань печени.

К началу 70-х годов прошлого века в результате экспериментальных работ и клинических наблюдений было установлено, что положительное влияние ГКС при диффузных поражениях печени многофакторно: они уменьшают воспалительную мезенхимальную реакцию и развитие соедини тельной ткани, дистрофические изменения гепатоцитов, образование некро зов, продукцию аутоантигенов и аутоантител, выработку альдостерона, уве личивают синтез белка и гликогена в паренхиме печени. Обладая выражен ным противовоспалительным, анаболическим, иммунодепрессивным и де сенсибилизирующим действием ГКС, особенно в комбинации с иммуноде прессантами, позволяют получить положительный эффект у 35 — 60% боль ных с высокоактивным ХАГ (Блюгер А. Ф., 1980;

Апросина З. Г., 1981, 1984;

Miiting et al., 1984).

Вместе с тем, выявились и теневые стороны глюкокортикостероидной терапии. Большие дозы ГКС и длительное их применение приводят к суще ственным побочным явлениям и осложнениям: лунообразное лицо, стероид ный диабет, артериальная гипертензия, нарушения сна, диспепсические рас стройства и язвенные поражения желудка, раздражительность, гипокалие мия, остеопороз и синдром гормонозависимости (Жеребцов Л. А., 1963;

Ло ранская Т. И., 1967).

Значительная эффективность лечения глюкокортикостероидами и, вме сте с тем, опасность грозных побочных явлений явились побудительными мотивами для изучения возможности использования эндогенных гормонов для лечения диффузных поражений печени. Для исследования влияния ау тоглюкокортикостероидов на развитие ХГ и ЦП, вызываемого длительной затравкой CCI4, опыты ставились на крысах с аутотрансплантацией надпо чечников в пульпу селезенки или под капсулу почки (Якобсон Г. С., 1971). У крыс, лишенных надпочечников, выявлено резкое ухудшение состояния пе чени при острой интоксикации CCI4 — была бльшая распространенность и выраженность дистрофических изменений в паренхиме печени. При этом уг нетались процессы белкового синтеза и внутриклеточной репаративной реге нерации. При замещении глюкокортикостероидов гидрокортизоном или кор тикостероном активизировалась внутриклеточная репаративная регенерация, увеличивались размеры ядер и цитоплазмы, активировались ультраструкту ры, ответственные за белковый синтез, уменьшалось ожирение гепатоцитов.

Аутоимплантация надпочечника в пульпу селезенки при хронической инток сикации CCI4 уменьшала разрастание соединительной ткани в печени, дис трофию гепатоцитов, увеличивала содержание в них гликогена и РНК. Если надпочечник имплантировался в почку, то деструкция и дистрофия гепато цитов с разрастанием соединительной ткани были значительными. Следова тельно, количество гормонов, поступающих в печень из почки, значительно меньше, чем из селезенки вследствие потребления и метаболизации их тка нями других органов. На основании полученных данных о благоприятном влиянии операции аутоимплантации надпочечника в систему портального кровотока при хроническом токсическом гепатите, автор сделал заключение, что наблюдаемые эффекты гормонов надпочечников могут служить основой для разработки новых путей лечения ХГ и ЦП. Этими опытами автор пред восхитил внедрение в клиническую практику левостороннего ренопорталь ного венозного анастомоза.

В свете изложенных представлений о механизмах развития ХГ и мето дах воздействия на его течение, левосторонний РПВА по А. П. Торгунакову оказался операцией, наиболее обоснованной с патогенетических позиций.

Эндогенная гормонотерапия путем портализации надпочечниковой крови отличается от экзогенной гормонотерапии непрерывностью и равно мерностью поступления гормонов в печень, что избавляет больных от побоч ных явлений и осложнений общепринятой преднизолонотерапии.

Улучшение микроциркуляции в печени В лечении ХГ применяется бужирование пупочной вены с установкой через нее катетера в воротную вену для последующего длительного введения лекарственных веществ с антикоагулянтными и дезагрегантными свойствами (гепарин, гемодез, реополиглюкин), улучшающих печеночную микроцирку ляцию (Галеев М. А. с соавт., 1983). Как способ лечения ХГ существует вве дение гепарина и стрептокиназы (Блюгер А. Ф. с соавт., АС № 1253647). При РПВА этот компонент лечебного воздействия на печень реализуется уроки назой (ренокиназой), содержащейся в почечной крови. Повышенная фибри нолитическая активность почечной крови позволяет проводить послеопера ционный период без антикоагулянтной терапии, не опасаясь возникновения тромбоза РПВА.

Урокиназа является физиологическим ферментом почечного происхо ждения, активатором плазминогена (неактивного предшественника фибрино лизина), находящегося в плазме крови. Она вызывает расщепление в молеку ле плазминогена внутренней аргинил-валиновой пептидной связи и образо вание при этом молекулы плазмина (фибринолизина). Основная функция фибринолизина заключается в лизисе фибрина и фибриногена. Он расщепля ет также V, VII, и XII факторы свертывания крови, глюкагон, -глобулин и гормон роста.

Изложенные биохимические процессы обеспечивают повышение фиб ринолитической активности крови почечных вен. Уменьшение содержания активаторов плазминогена, в том числе урокиназы, обусловливает снижение фибринолитической активности крови. Так, при гломерулонефрите отложе ния фибрина обнаруживаются в почечных клубочках, что связано с резким снижением фибринолитической активности почечной ткани и крови.

По данным Е. К. Жаворонковой (1973), антитромбиновая активность мочи находится в прямопропорциональной зависимости с фильтрационной функцией почек. В экспериментах на собаках автором показано, что кровь почечной вены, по сравнению с артериальной, обладает большей антикоагу лянтной активностью, определяемой по гепариновому и тромбиновому вре мени рекальцификации.

Проведенное нами у больных одновременное исследование крови пе риферических и почечных вен показало, что последняя содержит меньше фибриногена, в ней выше фибринолитическая активность, ниже протромби новый индекс и продолжительнее спонтанное свертывание.

В. Н. Никифоров с соавт. (1982) указывают, что расстройство микро циркуляции в печени при ХГ и ЦП обусловлено многими факторами (сдав ление синусоидов набухшими гепатоцитами, пролиферация эндотелиальных клеток, выброс в синусоид деструктивных фрагментированных частиц гепа тоцитов), среди которых существенное значение придается внутрисосуди стому тромбообразованию и отложению фибрина в синусоидах. Оценивая поступление урокиназы в печень с этих позиций можно рассчитывать на улучшение интраорганной микроциркуляции печени. Наряду с этим, уроки наза тормозит разрастание соединительной ткани, таким образом, сдерживая развитие фиброза печени.

Коррекция иммунологических реакций Вирусное поражение печени сопровождается образованием в гепатоци тах вирусных антигенных структур с последующей ответной иммунной ре акцией и разрушением гепатоцитов. Цитопатический эффект могут оказы вать сенсибилизированные Т-киллеры, аутоантитела в сочетании с компле ментом, иммунные комплексы в виде антиген-антитело. В этой ситуации се лезенка из органа иммунной защиты превращается в орган иммунной агрес сии, формируя с антигеном иммунные комплексы, которые в присутствии комплемента способствуют деструкции гепатоцита (Логинов А. С. с соавт., 1986).

Таким образом, хроническое воспаление в печени связано не только с вирусным поражением, но и с иммунологическими нарушениями, причем иммунное воспаление склонно к самовоспроизведению и непрерывному те чению с периодами затихания и обострения разной продолжительности (Ра евский С. Д. с соавт., 1986).

Глюкокортикостероиды обладают способностью снижать проницае мость клеточных мембран и сосудов, что играет важную роль в цитолитиче ских и фагоцитарных процессах. Они блокируют выделение из лизосомопо добных гранул тучных клеток гистамина, ацетилхолина, серотонина и других биологических активных веществ медиаторов воспалительно — аллергических реакций. Поэтому с позиции современного представления о ХАГ, как об аутоиммунном прогрессирующем процессе, становится понят ным использование ГКС для подавления иммунологических реакций. На практике у большинства больных хроническим поражением печени было подтверждено торможение образования циркулирующих аутоантител к клет кам печени и другим органам (Блюгер А. Ф., 1970).

Следовательно, санирующее действие левостороннего РПВА на воспа лительный процесс в печени является фактором снижения иммуногенности, а, следовательно, и активности ХГ. Противовоспалительные препараты (ГКС) назначают практически при всех аутоиммунных расстройствах, а не только в целях иммунодепрессии.

При левостороннем РПВА не исключено ингибирующее влияние по вышенной концентрации ГКС на лимфоциты в печени, что снижает цитоли тическое воздействие последних на гепатоциты. Можно также предполагать, что перевязка селезеночных сосудов при левостороннем РПВА, путем сни жения интенсивности селезеночного кровооттока в печень, ослабляет тя жесть "удара" аутоагрессивных клонов лимфоидных клеток селезенки на пе ченочную ткань.

По данным А. П. Пилипенко с соавт. (1989), после эмболизации селезе ночной артерии у детей с микросфероцитарной гемолитической анемией би лирубин снижался до нормы, в течение месяца восстанавливалось нормаль ное количество эритроцитов. У детей с тромбоцитопенической пурпурой ко личество тромбоцитов на вторые сутки увеличивалось в два — три раза, на третьи — четвертые сутки достигало нормальных показателей. Эффект от эмболизации сохранялся в течение наблюдения до 12 месяцев. Следователь но, уменьшение артериального кровоснабжения селезенки устраняет ее пато логическое влияние. Можно полагать, что ПСС при ХГ заключает в себе по добный механизм лечебного действия.

Таким образом, приведенные сведения указывают на обоснованность РПВА по всем патогенетическим механизмам развития ХГ, на коррекцию ко торых направлены основные консервативные мероприятия в лечении этого заболевания.

Устранение гиперальдостеронизма Известно, что у больных ЦП с устойчивым асцитом имеется повышен ное содержание альдостерона в крови и моче. Альдостеронурия иногда пре вышает норму в несколько раз (Герасимова Е. Н., 1963;

Ратнер Н. А. с соавт., 1968;

Duncan L. E., 1956;

Davis J. O., 1962). У здоровых людей выделение альдостерона с мочой равно 5,3 ± 0,46 пг, а у больных ЦП содержание альдо стерона в асцитической жидкости составляет 24,0 ± 1,8 пг (Ратнер Н. А. с со авт., 1968).

Данные литературы свидетельствуют о том, что существует прямая за висимость ретенции натрия, развития асцита и отеков от гиперсекреции аль достерона надпочечниками (Торгунаков А. П., 1981;

Коган А. С. с соавт., 1982;

Баблоян Г. В., 1984). Устранение вторичного альдостеронизма можно достичь путем проведения тотальной адреналэктомии (Marson F. G., 1954;

Davis J. O., 1962).

Установлено, что скорость метаболического клиренса альдостерона в печени человека равна 95 — 96% от скорости его очищения во всем организ ме (Veiscen P. et al., 1969). Такой процент очищения гормона может совер шаться за один пассаж крови через печень (Coopage W. S. et al., 1962).

Использовать метаболические возможности печени для подавления ги перкортицизма (в том числе гиперальдостеронизма) исследователи предлага ли путем сочетания правосторонней адреналэктомии и различных вариантов портализации крови левого надпочечника, а также путем портокавальной транспозиции. Но, к настоящему времени, наиболее всесторонне обоснован ным и апробированным в клинических условиях является левосторонний РПВА.

Операция левостороннего РПВА с правосторонней адреналэктомией приводит к устранению гиперальдостеронизма, поскольку кровь от левого надпочечника проходит через печень. При этом концентрация альдостерона в крови резко снижается и усиление натрийуреза ведет к исчезновению отеков и асцита. По данным А. П. Торгунакова (1981) в группе больных с АГ, кото рым выполнена односторонняя портализация надпочечниковой и почечной крови с правосторонней адреналэктомией, концентрация альдостерона в плазме крови снизилась на 34%, кортизола — на 25%, а натрий-калиевый ко эффициент суточной мочи увеличился с 2,31 ± 0,25 до 3,14 ± 0,48 (p 0,001), о чем свидетельствовала динамика этого показателя у больной Н. с первич ным гиперальдостеронизмом (табл. 2, стр. 44).

Необходимо отметить, что удаление правого надпочечника при лево стороннем РПВА следует осуществлять при угрозе развития асцита или при транзиторном асците на цирротической стадии ХГ, при уровне портальной гипертензии, не являющимся противопоказанием к РПВА. Скорее это будет редким исключением, чем правилом, поскольку больные к этому периоду на ходятся в стадии субкомпенсации и декомпенсации, при которых полостные плановые операции противопоказаны. Такой вариант операции обоснован для случаев сочетания ХГ с тяжелой АГ (гиперальдостеронизм).

Таблица 2. Динамика натрий-калиевого коэффициента мочи у больной Н.

Na+/K+ Кол-во Натрий Калий Время сбора мочи мочи (мл) (ммоль/л) (ммоль/л) коэффициент Суточная, до операции 1750 93,3 59,3 1, Утром перед операцией 100 14,6 8,1 1, Во время операции 800 30,3 35,7 0, После операции:

1-й час 220 110,7 32,0 3, 2-й час 350 113,7 20,5 5, 3-й час 260 119,0 22,0 5, 4-й час 250 135,0 21,1 6, 5-й час 150 140,8 22,8 6, 6-й час 75 144,4 25,3 5, 7-й час 35 151,3 27,4 5, 8-й час 40 123,3 24,5 5, 9-й час 35 122,2 25,3 4, 10-й час 50 128,0 28,0 4, 11-й час 30 160,7 39,1 4, 12-й час 35 165,4 45,0 3, 13-й час 15 169,3 49,2 3, 14-й час 25 175,0 55,5 3, 15-й час 30 179,8 62,5 2, 16-й час 20 179,3 65,6 2, Всего за 16 часов 1620 139,8 26,6 5, 3-и сутки 2800 44,0 41,0 1, 5-е сутки 1700 52,7 8,2 6, 7-е сутки 1000 64,0 27,0 2, 10-е сутки 1600 76,2 21,8 3, 12-е сутки 1500 87,0 20,8 4, 15-е сутки 1750 89,0 27,0 3, Примечание: До операции, во время операции и в первые сутки после операции солевые растворы не применялись.

Глава КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РПВА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ "В науке принято демонстрировать не только пойманную щуку, но и удочку, и наживку, на которую она была поймана" Святитель Лука (Войно-Ясенецкий) Отбор больных для хирургического лечения ХГ проводился в гастроэн терологических отделениях города, где они получали неоднократные курсы консервативного лечения. Если консервативное лечение не приносило поло жительных результатов, у больных продолжали оставаться клинические при знаки ХГ, не наступало нормализации биохимических показателей, отмеча лось прогрессирование процесса в печени по данным сканирования и гепато графии, то ставился вопрос об операции. При успешном консервативном ле чении больных переводили на диспансерное наблюдение.

В случаях затяжного, непрерывно рецидивирующего течения заболева ния после вирусного гепатита, при ухудшении функционального состояния печени, хирургическое лечение предлагалось по истечении одного года от начала заболевания.

3.1. Методы исследования и характеристика больных С целью изучения влияния операции на функциональное состояние пе чени проводился комплекс биохимических исследований, приведенный в таблице 3 (стр. 46). Исследования проводились до операции, в первые, тре тьи, пятые, седьмые сутки после операции, при выписке, через три месяца, год и более после операции.

Кроме того, проводились специальные методы исследования печени:

радиогепатография с бенгальским розовым, меченным J-131;

гепатосцинти графия (сканирование) с коллоидным раствором, меченным Au-198 или Tc-99;

Таблица 3. Биохимические показатели функционального состояния печени и методы их определения Показатели Метод Норма (сыворотки крови) определения Билирубин 8,8 — 20,5 мкмоль/л прямой 2,2 — 5,1 мкмоль/л по Ендрашику непрямой 6,6 — 15,4 мкмоль/л Общий белок 65 — 85 г/л по биуретовой реакции Альбумины 52 — 62% Глобулины:

методом электрофореза 1-глобулины 4,5 — 5,5% на бумаге 2-глобулины 8,0 — 10,0% -глобулины 10,0 — 13,0% -глобулины 16,0 — 19,0% Тимоловая проба 0 — 4 ед по Хуэрго и Попперу Сулемовая проба 1,6 — 2,2 мл по Гринстеду цветная реакция с суль Общие липиды 5,0 — 8,0 г/л фофосфованилиновым реактивом реакцией Либермана Общий холестерин 3,4 — 6,3 ммоль/л Бурхарда -липопротеиды по Бурштейну и Самай 35 — 55усл.ед Щелочная фосфатаза по Борданскому 0,5 — 1,3ммоль/л АлАТ 0,1 — 0,68 мкмоль/л по Райтману и Френкелю АсАТ 0,1 — 0,45мкмоль/л Фибриноген плазмы по Рутбергу 2,0 — 4,0г/л АКТ плазмы по Беркарду-Баркагану 9 — 11сек.

ПТИ по Туголукову 95 — 105% тетраполярная реогепатография с использованием реоплетизмографа "4 РГ — 1 А". Желчевыводящие пути изучались путем внутривенной холеграфии.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.