авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Алексеева Татьяна Сергеевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ

ПО МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ

В ПРОФИЛАКТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

В ОРГАНИЗОВАННОЙ ПОПУЛЯЦИИ 14.01.05 кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

д-р мед. наук Огарков Михаил Юрьевич Новокузнецк ОГЛАВЛЕНИЕ Стр.

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................................... ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................... 1.1 Распространенность и социально-демографическое значение сердечно сосудистых заболеваний в популяции........................................................................ 1.2 Значение артериальной гипертонии в популяции............................................... 1.3 Факторы риска болезней органов кровообращения............................................ 1.3.1 Гиподинамия...................................................................................................... 1.3.2 Курение............................................................................................................... 1.3.3 Алкоголь............................................................................................................. 1.3.4 Ожирение............................................................................................................ 1.3.5 Дислипидемия.................................................................................................... 1.4 Влияние профессионального фактора на сердечно-сосудистую заболеваемость.. 1.5 Современные подходы к оценке сердечно-сосудистого риска.......................... 1.6 Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и ее роль в улучшении демографической ситуации.................................................................................... 1.7 Влияние профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на экономическую ситуацию.................................................................................................................. ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ................................................................... 2.1 Метод формирования выборки.............................................................................. 2.2 Клинический метод................................................................................................. 2.3 Антропометрический метод................................................................................... 2.4 Лабораторно-инструментальные методы............................................................. 2.5 Методы статистической обработки....................................................................... 2.6 Дизайн исследования.............................................................................................. ГЛАВА 3 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА У СОТРУДНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ЦЕХА.



РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ................................... 3.1 Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности по ОАО «НКМК»................................................................................................................... 3.2 Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности по железнодорожному цеху........................................................................................ 3.3 Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников железнодорожного цеха......................................................................................... 3.3.1 Курение............................................................................................................... 3.3.2 Избыточная масса тела и ожирение................................................................. 3.3.3 Гиперхолестеринемия....................................................................................... 3.3.4 Частота употребления алкоголя работниками железнодорожного цеха..... 3.3.5 Уровни артериального давления и распространенность артериальной гипертонии..................................................................................................................... 3.3.5.1 Уровни артериального давления у работников железнодорожного цеха... 3.3.5.2 Распространенность артериальной гипертензии среди работников железнодорожного цеха................................................................................................ 3.3.6 Факторы, оказывающие влияние на уровень артериального давления и распространенность артериальной гипертензии у работников железнодорожного цеха................................................................................................................................. 3.3.7 Охват больных артериальной гипертонией лечением и его эффективность.... 3.3.8 Сочетания основных факторов риска.............................................................. 3.3.9 Стратификация риска сердечно-сосудистых заболеваний у сотрудников железнодорожного цеха................................................................................................ 3.3.10 Влияние профессиональной принадлежности на распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.................................................. 3.4 Обсуждение полученных результатов.................................................................. ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ........................... 4.1 Факторы, оказывающие влияние на приверженность к модификации образа жизни с целью первичной и вторичной профилактики артериальной гипертонии. 4.2 Приверженность к лечению и динамика сердечно-сосудистого риска............. 4.2.1 Влияние немедикаментозного лечения на динамику клинических и лабораторных характеристик....................................................................................... 4.2.2 Влияние немедикаментозного лечения на динамику относительного риска. 4.3 Влияние немедикаментозной профилактики на заболеваемость с временной утратой трудоспособности......................................................................................... 4.4 Обсуждение полученных результатов................................................................ ЗАКЛЮЧЕНИЕ......................................................................................................... ВЫВОДЫ.................................................................................................................... ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..................................................................................... СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………... ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования: Сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) являются основными причинами смерти населения экономически развитых стран, в том числе и России. По данным официальной статистики в 2010 г. ССЗ, как причина смерти, в нашей стране зарегистрированы в 52,0% случаев среди умерших мужчин и 61,5% среди умерших женщин [45].





Артериальная гипертония (АГ) является одним из основных факторов риска (ФР), определяющих прогноз заболеваемости и смертности населения России от ССЗ. Заболеваемость АГ во всем мире носит характер пандемии.

Повышение артериального давления (АД) – сильный и независимый фактор риска ССЗ, роль которого превосходит вклад курения, гипергликемии, дислипидемии и ожирения [137, 167, 189, 197]. Этот риск не имеет порога: риск тем больше, чем выше АД, начиная с предгипертонии [89]. По данным Центра профилактической медицины, распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин – 41,1%, то есть около 42,5 миллионов человек [103].

Среднее ежегодное число смертей в мире, связанное с АГ, достигает 7, миллионов. Снижение на 5-6 мм только диастолического АД (ДАД) может приводить к уменьшению частоты инсультов на 38%, ишемической болезни сердца (ИБС) – на 16%, сложных сердечно-сосудистых событий – на 21% и смертности от всех причин – на 12% [199].

Это обусловливает важность раннего, адекватного и комплексного лечения больных АГ в связи с возрастающими не только медицинскими, но и экономическими последствиями, так как от ССЗ умирают лица трудоспособного возраста [64,102].

При АГ долгое время основное внимание уделялось только определению уровней артериального давления, а также необходимости медикаментозного лечения и выбору препарата. Вместе с тем с 2003 г. в рекомендациях Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов отмечалось, что диагностика и лечение артериальной гипертонии должны исходить с точки зрения совокупности рисков [134]. Эти выводы нашли отражения в рекомендациях ВНОК [100].

Сейчас имеются неоспоримые данные о том, что развитию сердечно сосудистых заболеваний способствует много факторов. В практической деятельности врача чаще наблюдаются пациенты, имеющие несколько факторов риска. В большом количестве эпидемиологических исследований определено, что у значительной части пациентов с АГ выявляется наличие дополнительных факторов риска ССЗ, и лишь у небольшого процента пациентов с АГ регистрируется только повышение АД [178, 145]. Помимо указанного, ФР работают синергично, потенцируя негативное воздействие друг друга, и суммарный риск в этом случае больше суммы индивидуальных компонентов [194, 175, 161].

В России высокая распространенность основных ФР ССЗ: курение регистрируется у 63,2 % взрослых мужчин и 9,7 % женщин, артериальную гипертонию выявляют у 39,9 % и 41,1 %, повышенный уровень общего холестерина определяют у 56,9 % и 55,0 %, ожирение имеют 11,8 % и 26,5 % соответственно [89]. Большая распространённость ФР ССЗ определяет высокий уровень заболеваемости и преждевременной смертности в России [86, 202].

Смертность трудоспособного населения России превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза, и согласно научным прогнозам с 2006 до г.г. потери трудоспособного населения в России могут составить более 10 млн.

человек [87]. Исходя из этого, проблема сохранения здоровья трудоспособного населения нашей страны, на долю которого приходится около 60% популяции, возведена в рамки важнейших государственных задач, крайне значимых для обеспечения успешного социально-экономического развития России и отражена в Концепции Президентской программы «Здоровье работающего населения России на 2004-2015г.г.».

Реализацию профилактических программ значительно проще проводить в организованных популяциях. Повсеместное внедрение в практику цеховой медицинской службы программ по профилактике АГ позволит получить не только медицинский (снижение заболеваемости), но и экономический эффект (снижение затрат на выплату пособий по временной утрате трудоспособности).

Оптимальным местом проведения профилактических мероприятий является рабочее место, так как оно позволяет охватить большое количество людей трудоспособного возраста.

Степень разработанности темы исследования К настоящему времени разработана шкала 10-летнего риска смертельного исхода ССЗ SCORE для лиц старше 40 лет (3-я Европейская рабочая группа по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, 2003), а также шкала относительного риска ССЗ для лиц моложе 40 лет, предложенная в 2011 г.

комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Национальным научным обществом «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация». Шкалы используются для определения тактики первичной и вторичной профилактики болезней органов кровообращения. В действующих рекомендациях ВНОК (РКО) представлены алгоритмы профилактических воздействий, определены мероприятия по модификации образа жизни и способы оценки их эффективности.

Однако, в представленных алгоритмах отсутствует обоснование дифференцированного подхода к профилактическим мероприятиям с учетом характера производственной деятельности.

Цель исследования:

Оценить эффективность мер первичной профилактики артериальной гипертонии в снижении относительного риска сердечно-сосудистых заболеваний в организованной популяции работников промышленного предприятия.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии у работников железнодорожного цеха металлургического предприятия.

2. Оценить влияние характера профессиональной деятельности у работников железнодорожного цеха металлургического предприятия на распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии.

3. Определить факторы, оказывающие влияние на приверженность к модификации образа жизни, с целью первичной и вторичной профилактики артериальной гипертонии в организованной популяции.

4. Определить эффективность мер профилактического воздействия на динамику факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии и зависимость результатов профилактики от степени приверженности к выполнению рекомендаций.

5. Оценить влияние приверженности к модификации образа жизни на изменение относительного риска развития неблагоприятных исходов.

Научная новизна:

Установлено, что у работников железнодорожного цеха металлургического предприятия имеет место высокая частота курения: среди мужчин, сопоставимая со «среднероссийскими» показателями, а среди женщин, превышающая таковые.

У представителей обоих полов частота ожирения превышает «среднероссийские»

показатели. Вместе с тем, частота гиперхолестеринемии у мужчин ниже показателей, средних по стране, а у женщин сопоставима.

Установлено, что характер профессиональной деятельности работников железнодорожного цеха металлургического предприятия влияет на частоту избыточной массы тела, наличие абдоминального ожирения и уровень общего холестерина. Частота артериальной гипертонии не зависит от характера профессиональной деятельности.

Определено, что на приверженность к модификации образа жизни с целью первичной и вторичной профилактики артериальной гипертонии в организованной популяции оказывают влияние возраст и уровень образования;

профессиональная принадлежность значимого влияния на комплайентность к выполнению рекомендаций не оказывает.

Доказано, что приверженность к выполнению рекомендаций по немедикаментозной профилактике артериальной гипертонии способствует замедлению экспрессии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и снижению относительного риска неблагоприятных исходов.

Теоретическая и практическая значимость работы В работе расширены представления о влиянии характера профессиональной деятельности на частоту факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Выявленные особенности позволяют оптимизировать алгоритмы профилактических воздействий и мероприятия по модификации образа жизни, применение которых способствует снижению относительного риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и позволяет снизить заболеваемость работающих с временной утратой трудоспособности.

Методология и методы исследования Для решения поставленных задач проведено клиническое, лабораторное, инструментальное обследование 435 работников железнодорожного цеха металлургического предприятия. Объект исследования – работники, подлежащие периодическому медицинскому осмотру согласно спискам, предоставленным отделом кадров. Предмет исследования комплексная методика немедикаментозных профилактических воздействий для организованной популяции. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение мер первичной профилактики артериальной гипертонии в организованной популяции с учетом характера производственной деятельности позволяет достичь снижения относительного риска сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Низкая физическая активность на рабочем месте и высокое психо эмоциональное напряжение при выполнении профессиональной деятельности (работники локомотивных бригад) способствует формированию неблагоприятного профиля факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (абдоминального ожирения, избыточной массы тела, гиперхолестеринемии).

3. Приверженность к модификации образа жизни уменьшает скорость прогрессирования факторов риска, в связи с чем пациенты комплаейнтной группы имеют более благоприятный профиль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Степень достоверности результатов О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная база исходных данных ( человек), современные методы обследования и стратификации риска. Корректные методы статистической обработки полученных данных.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра»

(Иваново, 2013), на Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), на научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2013» (Москва, 2013).

Публикации По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени.

Внедрение результатов исследования Результаты внедрены в работу МБЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка, используются в учебном процессе кафедр терапии и кардиологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»

Министерства здравоохранения России.

Личный вклад автора Автор подготовил дизайн исследования, сформировал группы пациентов, принимал непосредственное участие в наборе материала, анализе полученных результатов. Автором подготовлены статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК, а также подготовлены и лично представлены доклады на международных и Всероссийских конференциях. Комитет по этике одобрил проведение настоящей работы, так как она соответствует этическим нормам, принятым для данного типа исследований.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (аналитический обзор литературы, описание материала и методов, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.

Работа содержит 27 таблиц и 47 рисунков. Указатель литературы включает источников (133 отечественных и 76 зарубежных).

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Распространенность и социально-демографическое значение сердечно 1. сосудистых заболеваний в популяции Сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) являются основными причинами смерти населения экономически развитых стран, в том числе и России [41, 125, 12, 124].

В России в 2010 году от ССЗ умерли более 1 млн. 185 тысяч человек, в том числе от ишемической болезни сердца (ИБС) – 50,1 % и цереброваскулярной болезни (ЦВБ), в основном от мозговых инсультов (МИ), – 34,5 % [41, 125, 120].

Показатели смертности от ССЗ в России являются одними из самых высоких в мире. Коэффициент смертности (число умерших на 100 000 населения соответствующего пола) от болезней системы кровообращения составил в году в РФ 834 случая, тогда как в развитых европейских странах он ниже в 4 раза [45].

Состояние здоровья населения точно отражает тенденции экономического развития и благосостояния. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), среди факторов, влияющих на здоровье людей, определяющими являются следующие: образ жизни (51%), генотип (20,4%), качество окружающей среды (20%), уровень здравоохранения (8,5%). Значение образа жизни в общей структуре факторов, определяющих общественное здоровье в России, также составляет до 50% [112, 178, 33]. Положение усугубляет низкая самооценка значимости здоровья в России, недостаточная ответственность за укрепление своего здоровья и здоровья своих детей при отсутствии государственной системы поощрения здорового образа жизни и общественная терпимость к вредным привычкам. Сложившаяся в 90-е годы система финансирования отечественного здравоохранения по остаточному принципу (на уровне не более 3,3% от валового внутреннего продукта – против 6-14% в развитых странах) оказалась не в состоянии сдержать процессы роста заболеваемости и смертности.

Наиболее распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни (ЦВБ). Последние статистические данные, опубликованные в 2008 г., указывают на снижение летальности при этой патологии в Западной, Северной и Южной Европе на протяжении последних 30 лет, в том числе и по сравнению с предыдущим периодом (2005 г.) [150, 139].

Это отражает эффективность внедрения новых методов лечения и профилактики ИБС в развитых странах. Однако в странах Центральной и Восточной Европы ситуация обратная – смертность от ИБС растет, причем угрожающими темпами. Например, если в Великобритании уровень смертности от ИБС с 1994 по 2004 год снизился на 42% среди мужчин моложе 65 лет и на 49% среди женщин того же возраста, то в России за тот же период он возрос на 19% в обеих популяциях [144].

Еще более выраженный градиент между странами Южной, Западной и Северной Европы, с одной стороны, и Центральной и Восточной – с другой, наблюдается по смертности от инсультов, особенно после 2005 г. [139].

Показательным примером в этом отношении является Российская Федерация, в которой уровень смертности от инсультов среди мужчин моложе 65 лет в 20 раз выше, чем в Швейцарии, а для женщин того же возраста – в 15 раз выше.

Согласно данным официальной статистики, около 40% людей в России умирают в активном трудоспособном возрасте (25–64 года). Смертность мужчин трудоспособного возраста от ИБС в России выше, чем во Франции, более чем в раз, от мозгового инсульта – в 6 раз [150].

Кроме того, ССЗ – наиболее частая причина госпитализаций и утраты трудоспособности населения РФ. Экономический ущерб от ССЗ в РФ в 2007 году составил 2,8 % внутреннего валового продукта (ВВП) страны, прогнозируется увеличение ущерба к 2015 году [61].

По данным проекта MONICA [149], наблюдаемое в развитых странах Европы снижение смертности от ИБС примерно на две трети объясняется уменьшением уровня заболеваемости ИБС, благодаря успешной борьбе с факторами риска (прежде всего – с курением), и только на одну треть – улучшением выживаемости больных ИБС в связи с усовершенствованием подходов к лечению этого заболевания.

Это подчеркивает значимость мероприятий первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

1.2 Значение артериальной гипертонии в популяции АГ является одним из основных ФР, определяющих прогноз заболеваемости и смертности населения России от ССЗ.

Частота АГ значительно варьируется среди населения разных стран и отдельных регионов в каждой стране. С 2002 г. в России осуществляется Федеральная Программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», но, как показали данные мониторинга, эпидемиологическая ситуация, связанная с АГ, практически не изменилась:

распространенность АГ составляет 39.2% у мужчин и 41.1% у женщин [130].

Согласно данным Института здоровья семьи, наибольший вклад в преждевременную смертность населения РФ вносят: АГ (35,5%), высокое содержание холестерина 23%, курение 17,1%, недостаточное потребление овощей и фруктов 12,9%, высокий индекс массы тела 12,5%, алкоголь 11,9%, низкая физическая активность 9%, загрязненность воздуха в городах 1,2%, свинец 1,2%, наркотики 0,9% [89, 55, 130].

АГ является важнейшим фактором риска ИБС, в том числе, инфаркта миокарда, мозгового инсульта, главным образом определяющим высокую смертность в стране [106, 137, 167, 189, 197, 86]. Среднее ежегодное число смертей в мире, связанное с АГ, достигает 7,5 миллионов. Снижение на 5-6 мм только диастолического АД (ДАД) может приводить к уменьшению частоты инсультов на 38%, ишемической болезни сердца (ИБС) – на 16%, сложных сердечно-сосудистых событий – на 21% и смертности от всех причин – на 12% [199]. У лиц с высоким АД в 3 –4 раза чаще развивается ИБС и в 7 раз чаще – инсульт [14, 182].

Частота АГ значительно варьируется среди населения разных стран и отдельных регионов в каждой стране. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в 90-е годы, свидетельствуют о том, что распространенность АГ в Европе на 60% выше, чем в США и Канаде [174]. В Германии АГ была выявлена у 55% населения, в Финляндии - 49%, в США – 28%, в Канаде – 27%.

Факторы, оказывающие влияние на уровень артериального давления и развитие артериальной гипертонии, многообразны и неравнозначны.

Исследование «MONICA» показало разную степень влияния ФР на развитие АГ (по мере убывания): ИМТ, ГТГ, низкое образование, ГХС, курение, употребление алкоголя [149].

Заболеваемость АГ варьирует в зависимости от возраста, пола и расы [152].

При этом общими для всех стран закономерностями являются увеличение заболеваемости АГ с возрастом [170, 137, 167, 189, 197]. С возрастом распространенность АГ увеличивается и достигает 50 – 80% у лиц старше 65 лет, причём до 40-летнего возраста АГ чаще страдают мужчины, а после 40 лет – женщины [83 103].

Помимо высокой распространенности, значительный вклад в заболеваемость, ассоциированную с АГ, вносит низкая частота контроля повышенного АД. Несмотря на определенные успехи в лечении заболевания, АГ остаётся трудно контролируемым состоянием во всем мире, и достижение целевых цифр АД не превышает 53% в самых успешных странах [159, 209, 77, 193, 197, 209]. При этом по данным K. Wolf-Maier с соавт. [174, 195], частота лечения АГ в Северной Америке значительно выше, чем в Европе.

В настоящее время эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции к высоким показателям сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [125, 105, 130]. С 2002 г. в России осуществляется Федеральная Программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», но, как показали данные мониторинга, эпидемиологическая ситуация, связанная с АГ, практически не изменилась – сохраняется высокая распространенность АГ. Осведомленность больных АГ о наличии заболевания в среднем по России составляет 81,1%, выше у женщин – 82,9%, против 77,9% у мужчин. За последнее десятилетие возросла частота приема антигипертензивных препаратов (АГП) – с 62,6% до 66,1%, но при этом эффективность лечения остается низкой и составляет 23,8% у мужчин и 35,0% у женщин [130, 89, 4, 84, 7, 103].

В России ситуация, связанная с отсутствием адекватного контроля АД у подавляющего числа пациентов с АГ, усугубляется высокой распространенностью у больных других ФР ССЗ [105, 64, 86, 202].

1.3 Факторы риска болезней органов кровообращения Результаты исследований о ФР позволили развитым странам спланировать и осуществить программы по оздоровлению образа жизни, что привело к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости.

В настоящее время под фактором риска понимают признак, предшествующий заболеванию, способствующий его прогрессированию и неблагоприятному исходу, имеющий с ним самостоятельную, устойчивую, вероятностную связь, которая обладает практическим значением, как минимум для его прогнозирования. Использование концепции факторов риска позволяет прогнозировать вероятность заболевания и смерти как в популяции (популяционный риск), так и для отдельных лиц (индивидуальный риск).

ФР не являются причиной заболевания, но при их наличии, а тем более комбинации, заметно возрастает индивидуальный риск заболевания, не определяя его неизбежность. На популяционном уровне понятие о ФР является скорее эпидемиологическим, так как существует взаимосвязь ФР с большей частотой распространенности и возникновения новых случаев ССЗ в популяции, а борьба с ними может привести к уменьшению заболеваемости и смертности [98].

В настоящее время выявлено большое количество факторов риска ССЗ, из которых выделяют две большие группы: модифицируемые и немодифицируемые.

К немодифицируемым относятся такие ФР как пол, возраст, наследственность.

Модифицируемых гораздо больше: избыточная масса тела (ИМТ), нерациональное питание, гиподинамия, курение, алкоголизация, низкий уровень образования, стрессы, артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия (ГХС), сахарный диабет (СД) и т.п. [85]. Выделяют факторы, снижающие риск развития ССЗ: регулярная физическая активность, употребление в пищу достаточного количества фруктов и овощей, а так же малых доз алкоголя [156].

Распространенность основных ФР в России достаточно высока: курят 63,2 % взрослых мужчин и 9,7 % женщин, имеют АГ 39,9 % и 41,1 %, гиперхолестеринемию - 56,9 % и 55,0 %, ожирение - 11,8 % и 26,5 % соответственно [89].

1.3.1 Гиподинамия Исследования, посвященные изучению влияния физической нагрузки на уровень сердечно-сосудистой и общей смертности, начались с конца 60-х годов прошлого столетия. За это время было проведено большое количество эпидемиологических исследований, доказавших эффективность умеренных физических нагрузок в снижении риска сердечно-сосудистой смерти на 28-33% Низкая физическая активность является в России самым [162, 196].

распространенным ФР. Она зарегистрирована у 60% лиц, имеющих АГ [89].

Гиподинамия является ФР АГ, ИБС и инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД). Низкая физическая активность приводит к снижению адаптационных возможностей, ухудшению экономичности работы сердечно-сусодистой системы.

Существует мнение, что именно гиподинамия в странах, имеющих высокий технологический уровень, вносит весомый вклад в развитие эпидемии хронических неинфекционных заболеваний [169].

Регулярные аэробные физические нагрузки оказывают гипотензивный эффект и позволяют снизить дозы принимаемых гипотензивных препаратов [13].

Все клинические исследования, выполненные в последние годы, убедительно показали, что занятия физическими нагрузками 5 раз в неделю и более достоверно снижают риск возникновения или риск прогрессирования ИБС.

Однако уменьшение объёма нагрузок или их прекращение нивелирует протективный эффект через 2 – 4 недели. Через 2 месяца после прекращения физической нагрузки риск возникновения ИМ, ИБС идентичен риску у пациента с отсутствием физической нагрузки [9].

1.3.2 Курение На втором месте по распространенности среди ФР ССЗ стоит курение. По результатам обследования национальной представительной выборки населения [106], в возрасте 20 лет и старше курят 63,2% мужчин и 9,7% женщин [89, 191, 208].

Интенсивность табакокурения в России довольно высока, распространено отрицательное отношение к отказу от курения, в особенности у мужской части населения. Повсеместно присутствует факт пассивного курения – как в общественных местах, так и на рабочем месте [50]. В исследованиях отмечается закономерность – у лиц с более высоким уровнем образования реже регистрируется факт курения [75, 14, 123, 104]. Распространенность табакокурения выше среди работников сельского хозяйства и неженатых мужчин [56].

Проспективные исследования, начавшиеся в 1960-1970-е годы, показали прямую линейную связь между числом выкуренных сигарет и смертностью от ССЗ [176]. По результатам когортных исследований, выполненных в разные годы в ГНИЦ ПМ с участием 11132 мужчин и 5744 женщин со средним сроком наблюдения 18 лет, риск смерти от ИБС и инсультов у курящих мужчин увеличивается в 2,4 и 1,7 раза, соответственно, а у женщин в 2,1 и 1,4 раза [71, 125]. Прекращение курения сопровождается выраженным снижением риска развития ССЗ. [173, 153].

В результате табакокурения активизируется система свертывания – повышается тромбообразующая способность тромбина, усиливается агрегация тромбоцитов. Особенно чувствительны к воздействию никотина женщины, не зависимо от интенсивности курения [198, 181]. Во время курения табака изменяется липидный спектр крови – повышается атерогенность за счет повышения уровня триглицеридов (ТГ) и общего холестерина (ОХ) [145]. В крови курильщика происходит повышение уровня карбоксигемоглобина, что ухудшает адаптационные возможности миокарда [29, 158, 206]. Воздействуя на рецепторы синокаротидной зоны, никотин оказывает возбуждающее действие – увеличивает частоту дыхания и повышает АД, активизируя н-холинергические отделы надпочечников повышает выработку катехоламинов. При прямом воздействии никотин возбуждает симпатические узлы, воздействует на рецепторы гладкой мускулатуры и приводит к вазоконстрикции, в том числе и в коронарных артериях [113].

Отказ от курения является одним из значительных шагов к снижению индивидуального сердечно-сосудистого риска. В исследованиях, проведенных ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины», при отказе от курения и уменьшении его интенсивности у мужчин трудоспособного возраста, выкуривающих сигарет в день, прогнозируемое снижение ожидаемого риска смерти от ИБС и всех ССЗ составляет в среднем 19%, снижение риска общей смертности 21% [173, 200].

1.3.3 Алкоголь В литературе широко обсуждается вопрос о воздействии на организм алкогольных напитков [11, 136]. В последние годы потребление алкоголя в мире составило 14-15 л чистого этанола на душу населения [73]. Россия является одним из лидеров по этому показателю, существенно опережая такие страны с исторически сложившимся высоким потреблением алкоголя, как Франция, Португалия, Италия, Германия, Венгрия.

По данным обследования национальной репрезентативной выборки, существуют особенности потребления алкоголя населением страны: в пересчете на чистый этанол обычное (разовое) его потребление составляет в среднем около 150 г для мужчин и около 25 г для женщин, что выше безопасных ежедневных доз в 5 и 2 раза соответственно [126]. В том же исследовании показано, что в стране 12% мужчин и 3% женщин старше 30 лет злоупотребляют алкоголем (много пьющие), т.е. употребляют алкоголь в количестве более 168 г и 84 г в неделю соответственно. Результаты проспективного наблюдения за когортой мужчин (в течение 19 лет) и женщин (в течение 14 лет) Москвы и Санкт-Петербурга, проводимого в рамках липидных клиник, показали, что много пьющие мужчины и женщины живут соответственно на 5 и 8,6 года меньше тех, кто употребляет алкоголь в умеренных дозах [46, 107, 111].

Употребление алкоголя влияет на уровень АД [20, 98, 28, 73, 99]. Было установлено, что злоупотребление алкоголем (более 30 г в пересчете на чистый этанол в день) приводит к росту как САД, так и ДАД и увеличивает распространенность АГ [98, 140]. Мета-анализ результатов интервенционных рандомизированных контролируемых исследований, в которых ограничение приема алкоголя было единственным вмешательством, показал значимое снижение средних САД и ДАД – на 3,31 и 2,04 мм рт. ст. соответственно. Такие, казалось бы, незначительные изменения имеют огромное значение на популяционном уровне [158].

1.3.4 Ожирение Современная кардиология рассматривает ожирение как один из наиболее значимых модифицируемых факторов риска развития ИБС [2, 109, 90]. В последние годы в популяции отмечается рост числа людей с ожирением, что объясняется высоким уровнем жизни и излишним потреблением высококалорийных продуктов питания. Распространенность ожирения для российских мужчин и женщин составляет 11,8 % и 26,5% соответственно [89, 51, 122].

Особого внимания заслуживает связь между избыточной массой тела и АГ [90, 204]. Во многих перекрестных исследованиях установлена высокая степень положительных корреляций между АД и массой тела [166]. В скрининговом исследовании, проведенном в США и включившим в себя более 1 млн. человек (Betteridge D.Y., 1998), было отмечено, что у лиц в возрасте 20–39 лет, имевших избыточную массу тела, частота выявления АГ была в 2 раза выше, чем в той же возрастной группе обследованных с нормальными росто-весовыми показателями.

Данные многофакторного анализа свидетельствуют, что увеличение массы тела на 10 кг сопровождается повышением систолического АД (САД) на 2-3 мм рт. ст.

и диастолического (ДАД) – на 1-3 мм рт. ст. [186, 184, 76].

В результате крупного клинического исследования по оценке АГ среди населения США (Community Hypertension Evaluation Clinic Study), в котором скрининг проходили более 1 млн. человек, было установлено, что вероятность развития АГ у людей среднего возраста с избыточным весом на 50% выше, чем у людей с нормальной массой тела. Фремингемское исследование показало, что САД и ДАД возрастали с повышением индекса массы тела. На каждые лишние 4,5 кг САД повышалось на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин [185, 184].

Значение избыточной массы тела как одного из факторов, имеющих прямое отношение к этиопатогенезу АГ, четко прослеживается и при обследовании больных [12].

Среди последних частота ожирения колеблется от 50 до 73 %, тогда как в общей популяции встречается значительно реже и, в частности, у мужчин в возрасте 20–54 года в различных регионах нашей страны она выявляется в 3,9– 20,4 % случаев (Оганов Р.Г., 1990).

Различают 2 типа ожирения: верхнее (абдоминальное, по мужскому типу – «яблоко») и нижнее (по женскому типу – «груша»). Абдоминальное ожирение, ведущий симптом в диагностике метаболического синдрома, ассоциирующегося с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф, выявляется в России с частотой – 10,1% у мужчин и 38,9% у женщин [126, 184, 164]. Такому типу ожирения характерно особое отложение жировой ткани в верхней части туловища в области живота. Абдоминальное ожирение часто связано с генетической предрасположенностью и может наблюдаться как у мужчин, так и у женщин.

Абдоминальное ожирение чаще приводит к метаболическим нарушениям (метаболическому синдрому, СД, дислипидемии, постпрандиальной гипергликемии), АГ [26, 143, 34, 147, 151, 192, 142].

1.3.5 Дислипидемия Нарушения липидного обмена, главным проявлением которых является повышение концентрации общего холестерина в крови, – основной фактор развития атеросклероза и ИБС. В настоящее время достоверно установлено, что между уровнем холестерина и вероятностью развития ИБС, особенно ИМ, есть прямая зависимость [148, 72, 155, 183]. Особенно убедительно эта связь была продемонстрирована в Фремингемском исследовании, которое началось в 1950-х гг. и продолжается по настоящее время. В мире ежегодно высокие уровни ХС связаны с 56% всех случаев развития ИБС и 18% инсультов, ответственных за 4, млн. смертей [202]. В России, по данным Р.Г. Оганова и Г.Я. Масленникова, гиперхолестеринемию имеют 56,9 % мужчин и 55,0 % женщин [89].

Эпидемиологические исследования, проведенные ГНИЦ ПМ МЗ РФ в различных регионах России, показали, что более 60% взрослого населения имеют концентрацию ХС в крови выше 5,2 ммоль/л и, примерно, у 20% этот показатель превышает 6,5 ммоль/л, что соответствует высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний. С возрастом частота гиперхолестеринемии возрастает, особенно среди женщин [106, 37, 131].

Вместе с тем доказано, что снижение уровня холестерина в крови значительно уменьшает вероятность развития новых случаев заболевания.

Подсчитано, что снижение уровня концентрации холестерина в крови в популяции всего на 1% ведет к снижению риска развития ИБС на 2,5% [106].

1.4 Влияние профессионального фактора на сердечно-сосудистую заболеваемость Высокие темпы роста экономического потенциала в промышленно развитых странах способствуют все возрастающему потреблению сырья и энергии. Значительные минерально-сырьевые ресурсы России обеспечивают ее экономическую, оборонную, национальную безопасность и определяют доходную часть бюджета [96].

Металлургическая отрасль имеет важнейшее социально-экономическое значение, обеспечивая (по состоянию на 2005 год) 18,5% от общего объема промышленного производства в стране;

18% общего объема российского экспорта;

около 10% рабочих мест в стране (в том числе непосредственно на металлургических предприятиях занято 1 300 тыс. чел.).

Структурная реорганизация металлургических предприятий привела к сокращению расходов на охрану труда и осуществление оздоровительных мероприятий, что существенным образом влияет на ухудшение условий труда на рабочих местах и может обусловить в дальнейшем ухудшение показателей общей и профессиональной заболеваемости, изменение ее структуры [48, 115].

Смертность трудоспособного населения России превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза и, согласно научным прогнозам, с 2006 до 2015 г.г. потери трудоспособного населения в России могут составить более млн. человек [87]. Исходя из этого, проблема сохранения здоровья трудоспособного населения нашей страны, на долю которого приходится около 60% популяции, возведена в рамки важнейших государственных задач, крайне значимых для обеспечения успешного социально-экономического развития России, и отражена в Концепции Президентской программы «Здоровье работающего населения России на 2004-2015 гг.».

Разделом государственного здравоохранения является промышленное здравоохранение – комплекс социально-экономических и медицинских мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья работников промышленных предприятий. Особенностью производственной медицины является оценка здоровья работников и населения в неразрывном единстве с комплексом бытовых и производственных условий, проведением мероприятий по оздоровлению, улучшению условий труда и быта [117, 1, 24, 68].

На развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний наряду с генетическими, соматическими, поведенческими, социально-экономическими, экологическими и другими факторами риска существенное влияние оказывают неблагоприятные производственные и профессиональные факторы – физические (вибрация, шум, электромагнитные излучения, нарушение температурного режима), эргономические (гиподинамия и монотонный труд, физическое перенапряжение), химические, биологические, стрессовые и т.д. [49]. При этом допускается как прямое влияние производственных факторов на состояние сердца и сосудов, так и опосредованное – через изменения нейрогуморальной регуляции и влияние медиаторов на метаболические процессы [49].

Для предупреждения развития производственно-обусловленной патологии сердечно-сосудистой системы и ее тяжелых осложнений у работающих необходимо проведение профилактических мероприятий, включающих установление и оценку эндогенных и экзогенных (производственных) факторов риска, сбор информации об их уровне, принятие мер, направленных на их устранение;

проведение целевого медицинского скрининга по раннему выявлению нарушений сердечно-сосудистой системы на этапах предварительных и периодических медицинских осмотров;

своевременное проведение адекватного этиопатогенетического лечения, в том числе и с использованием современных медицинских технологий [48].

Результаты исследований показали, что распространенность АГ у сотрудников локомотивных бригад в возрастных группах 35 – 49 лет в 1,5 раза выше, чем у других работников железнодорожного транспорта. Машинисты локомотивов и помощники машинистов имеют более высокий уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), а так же рост случаев профнепригодности и первичного выхода на инвалидность в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [42].

На рабочем месте сотрудники локомотивных бригад подвергаются воздействию ряда вредных производственных факторов, основным из которых является выраженное и длительное психоэмоциональное напряжение в сочетании с частыми стрессовыми ситуациями. Отмечается повышенная нагрузка на органы чувств и центральную нервную систему. Рабочий процесс людей этой профессии сопряжен с большой нагрузкой на сенсорные системы, центральную нервную систему в части поступления и переработки большого количества информации, принятия решений и их исполнения в условиях дефицита времени, монотонности обстановки и гиподинамии, воздействия шума и вибрации [95, 42, 92].

Решение вопроса о своевременной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний среди работников локомотивных бригад является актуальным, так как стоимость профессионального обучения этой категории высока и сохранение профессиональной пригодности является одной из важнейших задач.

1.5 Современные подходы к оценке сердечно-сосудистого риска Одними из первостепенных задач снижения риска, связанного с возникновением тяжелых, угрожающих здоровью, трудоспособности и жизни пациента заболеваний сердечно-сосудистой системы, являются их своевременная диагностика и эффективное лечение. При этом построению адекватной стратегии лечения должна способствовать комплексная оценка состояния больного, учет всех имеющихся у него факторов риска, поражения органов - мишеней, сопутствующих заболеваний, т.е. оценка общего, или суммарного риска.

При АГ долгое время основное внимание уделялось только определению уровней артериального давления (АД), а также необходимости медикаментозного лечения и выбору лекарственной терапии. Однако уже в 2003 г. в рекомендациях Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов подчеркивалось, что диагностика и лечение артериальной гипертонии (АГ) должны определяться с позиции суммарного риска [134]. Это положение было поддержано в рекомендациях ВНОК/РМОАГ 2004 г. [100].

Почему важно определять суммарный риск? В настоящее время доказано, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по своей природе являются многофакторными. На практике редко встречаются пациенты с одним фактором риска [116]. В многочисленных эпидемиологических исследованиях показано, что лишь небольшая часть пациентов с гипертонией имеют только повышенный уровень АД, большинство демонстрируют наличие дополнительных факторов риска ССЗ [178, 145]. Кроме того ФР действуют синергично, усиливая негативное влияние друг друга, и суммарный риск в этом случае больше суммы индивидуальных компонентов [194, 175, 161].

В современной редакции рекомендаций ВНОК/РМОАГ «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2010 г.) и Европейского общества кардиологов (2003 г.) сохранилась классификация АД 1999 г., где выделяются группы «нормального» и «высокого нормального» АД, а также гипертония 1,2,3-й степени. В рекомендациях предложена система стратификации риска, оценивающая риск заболеваемости и смерти, учитывающая собственно ФР, поражение органов мишеней (ПОМ), сахарный диабет (СД), метаболический синдром (МС) и ассоциированные клинические состояния (АКС), которая была разработана на основании результатов Фремингемского исследования («Фремингемская модель»). Она достаточно проста, удобна в использовании и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных, которая зависит от начального сердечно-сосудистого риска. В соответствии с ней выделяется:

1. незначимый дополнительный риск – обследуемые, имеющие высокое нормальное АД и не имеющие факторов риска (ФР), поражения органов мишеней (ПОМ), метаболического синдрома (МС) или сахарного диабета (СД), ассоциированных клинических состояний (АКС).

2. низкий дополнительный риск – обследуемые, имеющие высокое нормальное АД и 1 - 2 ФР, или АГ 1 степени без ФР, ПОМ, МС, СД, АКС.

3. средний дополнительный риск – лица с АГ 1 и 2 степени, не имеющие ФР или имеющие 1 - 2 ФР.

4. высокий дополнительный риск – лица с АГ до 2 степени, имеющие 3 и более ФР или ПОМ, или МС и СД, или АКС. Лица с АГ 3 степени, не имеющие ФР.

5. очень высокий дополнительный риск – обследуемые с любой степенью гипертонии, имеющие АКС, или АГ 3 степени с сопутствующими ФР, ПОМ, МС и СД.

Оценивается 10-летний суммарный риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. Термин «добавочный» означает, что во всех категориях (низкий, умеренный и т.д.) относительный риск выше, чем «средний»

риск в популяции [135].

Для оценки общего сердечно-сосудистого риска рекомендуется использовать систему SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation систематическая оценка коронарного риска). Таблицы, предложенные к использованию по системе SCORE, имеют несколько преимуществ. Они были подготовлены на основании результатов крупных проспективных европейских исследований и позволяют предсказать риск смерти конкретного пациента от заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом в течение ближайших 10 лет.

Оценка риска предполагает изучение следующих факторов: пол, возраст, курение, систолическое АД и общий холестерин или отношение холестерин/холестерин ЛПВП. Для Российской популяции дополнительным фактором, учитываемом при определении риска, явился уровень образования. Критерием высокого риска является вероятность смерти от сердечно-сосудистых осложнений 5% (а не 20% для суммарного риска коронарных осложнений, как ранее). Таблицы SCORE рассчитаны для лиц 40 лет и старше (рисунок 1).

ЖЕНЩИНЫ МУЖЧИНЫ возраст некурящие Курящие Некурящие курящие 180 7 8 9 10 12 13 15 17 19 22 14 16 19 22 26 26 30 35 41 160 5 5 6 7 8 9 10 12 13 16 9 11 13 15 16 18 21 25 29 140 3 3 4 5 6 6 7 8 9 11 6 8 9 10 13 13 15 17 20 120 2 2 3 3 4 4 5 56 7 4 5 6 7 9 9 10 12 14 с и 180 4 4 5 6 7 8 9 10 11 13 9 11 13 15 18 18 21 24 28 с т 160 3 3 3 4 5 5 6 78 9 6 7 9 10 12 12 14 17 20 о 140 2 2 2 3 3 3 4 55 6 4 5 6 7 9 8 10 12 14 л и 120 1 1 2 2 2 2 3 34 4 3 3 4 5 6 6 7 8 10 ч е 180 2 2 3 3 4 4 5 56 7 6 7 8 10 12 12 13 16 19 с к 160 1 2 2 2 3 3 3 44 5 4 5 6 7 8 8 9 11 13 о 140 1 1 1 1 2 2 2 23 3 3 3 4 5 6 5 6 8 9 е 120 1 1 1 1 1 1 1 22 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 А Д 180 1 1 1 2 2 2 2 33 4 4 4 5 6 7 7 8 10 12 м 160 1 1 1 1 1 1 2 22 3 2 3 3 4 5 5 6 7 8 м 140 0 1 1 1 1 1 1 11 2 2 2 2 3 3 3 4 5 6 р 120 0 0 1 1 1 1 1 11 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 т.

с 180 0 0 0 0 0 0 0 01 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 т.

160 0 0 0 0 0 0 0 00 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 140 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 120 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 4567 8 4 5 67 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 холестерин (ммоль/л) 150 200 250 мг/дл SCORE 15% 10 и 1% 1% 2% 3-4% 5-9% 14% выше Рисунок 1 – Таблица SCORE Шкала PROCAM, позволяющая оценить абсолютный десятилетний риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений, по мнению европейских экспертов [201], является наиболее оптимальной для пациентов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца. Эта шкала учитывает пол, возраст, статус курения, показатели липидограммы, наличие сахарного диабета, отягощенную по ССЗ наследственность.

Для оценки суммарного коронарного риска вне зависимости от пола и возраста разработана шкала относительного риска [54]. Она показывает, насколько наличие факторов риска увеличивает относительный риск неблагоприятных исходов (относительно других людей данной возрастной категории) (рисунок 2).

Некурящие Курящие С 3 3 4 5 6 6 7 8 10 и с т 2 3 3 4 4 4 5 6 7 о л и 1 2 2 2 3 3 3 4 5 ч е с 1 1 1 2 2 2 2 3 3 к о е 4 5 6 7 8 4 5 6 7 АД (мм Общий ХС (ммоль/л) рт.

ст.) Рисунок 2 – Шкала относительного риска Шкала относительного риска используется безотносительно возраста и пола человека и позволяет наглядно продемонстрировать, что если человек, например, имеет всего 2 фактора риска – курит и имеет систолическое давление 160 мм рт.

ст., у него в 5 раз больше вероятность развития кардиоваскулярных осложнений, чем у человека сходного возраста без этих факторов риска. А если человек откажется от курения, риск снизится до 3 (то есть в 1,5 раза). При оценке относительного риска используются уровень АД и общего холестерина крови, статус курения. Риск относителен 1 (самая нижняя крайняя левая ячейка) – минимальный риск. Человек с уровнем ФР, соответствующими самой верхней правой ячейке, имеет в 12 раз более высокий риск неблагоприятных исходов.

Следует отметить, что каждая из методик определения сердечно сосудистого риска разрабатывалась для определенной категории.

Индивидуальный риск вычисляется по результатам популяционных наблюдений и имеет вероятностный характер.

1.6 Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и ее роль в улучшении демографической ситуации Профилактика это система мер по предотвращению болезней, сохранение здоровья и продление жизни человека [110]. Профилактические мероприятия проводятся у практически здоровых людей, для предотвращения заболевания, а в случае болезни для снижения риска осложнений [19, 52].

Существует три уровня профилактики: первичная, вторичная и третичная.

Цель первичной профилактики, устраняя причины болезни, предупредить развитие заболевания [10]. Замедление прогрессирования болезни, снижение риска осложнений – задачи вторичной профилактики. Третичная профилактика нацелена на адаптацию пациента к заболеванию, предотвращение развития ограничений жизнедеятельности [44, 63].

В зависимости от методов воздействия, первичная профилактика возможна на разных уровнях: индивидуальном и популяционном, которые часто дополняют друг друга [179].

При индивидуальной стратегии основная задача первичной профилактики минимизация индивидуального риска до низкого для групп высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений с помощью коррекции ФР ССЗ [119, 18].

Важнейшим элементом индивидуальной профилактики является диспансеризация лиц, с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений с целью предотвращения осложнений и поражения органов мишеней.

Диспансеризация включает в себя наблюдение за пациентами, составление регистров, выделение диспансерных групп, проведение оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий [52].

Популяционная стратегия имеет цель снижение риска развития ССЗ с помощью профилактических воздействий на широкие массы на различных уровнях: санитарное просвещение в лечебно-профилактических учреждениях, на рабочем месте, в средствах массовой информации. Санитарное просвещение основной инструмент популяционной профилактики, подразумевает деятельность по пропаганде научных медицинских знаний и гигиеническому воспитанию населения для формирования сознательно активного гигиенического поведения, базирующегося на научно обоснованных медицинских рекомендациях, нормативах и традициях [10, 174, 79]. Воздействие на значительную часть популяции дает возможность снизить первичную сердечно-сосудистую заболеваемость [5, 132].

Несмотря на прилагаемые усилия, не удалось добиться значимого прогресса в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ [53,101]. В связи с этим интересно изучить зарубежный опыт разработки и проведения популяционных профилактических программ.

Вопросы поддержания и улучшения здоровья граждан, как важнейшей производительной силы общества, обеспечивающей экономическое развитие и национальную безопасность государства, являются приоритетным направлением социальной политики в развитых странах [168]. Основное значение для реализации профилактических программ имеет полноценное финансирование и осознание обществом важности сохранения и поддержания здоровья [47, 58, 138, 177, 146].

Самые показательные результаты в плане популяционной профилактики имеются в Финляндии. В этой стране с 1970 г. внедряется программа по профилактике сердечно-сосудистых осложнений. Важнейшим направлением этой программы стало снижение уровня АД и высокого уровня общего холестерина.

Основное внимание уделялось модификации стереотипов питания. Результаты этой программы были оценены в рамках Северно-Карельского исследования, отчет о котором был опубликован в 1995 году. В результате популяционного воздействия произошло снижение уровня ОХ на 18,3%, ОХ ЛПНП на 23,6% [38,146]. Через 30 лет после начала исследования смертность от сердечно сосудистых осложнений снизилась на 72%. Программа «Северная Карелия» стала базовой для создания многих профилактических программ, одна из которых – международная программа интегрированной профилактики хронических неинфекционных заболеваний «Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention Programme», объединяет более 30 европейских стран и Канаду [47].

Национальная профилактическая программа «Укрепление здоровья.

Профилактика болезней. Цели нации» стартовала в США в 1980 г. Одной из целей была профилактика ССЗ и снижение смертности от инсультов и инфарктов.

Для оценки результатов по каждой цели были сформулированы определенные критерии. В 1990 г. был проведен анализ, который показал, что большинство целей были достигнуты и позволил внести поправки в задачи и цели на следующее десятилетие, которое проходило под лозунгом «Здоровые люди» [58].

Основные направления новой программы: рациональное питание, повышение физической активности, прекращение курения, профилактика и лечение алкогольной и наркотической зависимости, иммунизация населения. Решение таких масштабных задач возможно за счет значительных расходов на здравоохранение (до 15% внутреннего валового национального продукта).

И в настоящее время в США продолжается реализация национальных профилактических программ.

С 2000 г. до 2010 г. в Англии принята стратегия улучшения здоровья, включающая в себя четыре основных направления: психическое здоровье, несчастные случаи, злокачественные новообразования, болезни сердца и инсульты. Цель последнего – снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц моложе 65 лет к 2010 г.на 33% по сравнению с 1996 г.

[201]. В рамках этой программы с 2006 г. в Великобритании реализуется обследование населения, с целью раннего выявления ССЗ и их факторов риска у граждан в возрасте от 40 до 75 лет. В программу включается анкетирование, антропометрия, измерение АД и определение липидограммы. Проводимые мероприятия позволили к 2003 г. снизить смертность от ССЗ в Великобритании до 37,2% против 54% в 1992 г. [201].

По уровню здоровья любую популяцию можно разделить на 3 группы: 7-8% составляют абсолютно здоровые люди. Большая часть населения 70-80% это люди, ведущие активную социальную жизнь, они считают себя практически здоровыми. Основная часть из них имеет незначительные отклонения, которые не оказывают влияния на их повседневную жизнедеятельность. Больные люди, нуждающиеся в постоянном медицинском наблюдении, составляют 15-20%. Эта категория выключена из активной общественной жизни [25].

Диспансеризация является основным инструментом, позволяющим раннее выявление заболеваний в России [6].

Систему мероприятий, позволяющих наблюдать за состоянием здоровья больных хроническими заболеваниями с целью полноценного лечения и профилактики осложнений, а также мониторировать состояние здоровья определенных категорий граждан (работающих во вредных производственных условиях, имеющих риск развития различных заболеваний) называют диспансеризацией. [118].

Другое определение диспансеризации дал Арипов С.А. Диспансеризация это система социально-экономических, гигиенических, санитарно-технических, медико-биологических и общественных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья человека путем активного наблюдения в динамике здоровых и больных, выявления заболеваний в начальной стадии, проведение своевременного и рационального лечения, а также разработке и внедрения всех форм профилактики [40, 94, 8, 17, 132].

Результаты последних исследований, проведенных в Европе и США показали, развитие и широкое внедрение таких высокотехнологичных видов помощи, как коронаровентрикулография, баллонная ангиопластика, операции аортокоронарного шунтирования не может изменить ситуацию с заболеваемстою ССЗ и снизить смертность от сердечно-сосудистых катастроф [165]. Это подчеркивает, что остановить эпидемию ССЗ только активно внедряя высокотехнологичные методы диагностики и лечения невозможно [40,89].


Проблема не может быть решена без активного развития профилактических программ по выявлению ФР и ранних стадий ССЗ. Осуществление комплекса мер по многоуровневой профилактике позволит снизить количество случаев смерти и увеличить продолжительность жизни населения.

В настоящее время большое значение придается обучающим программам для больных [133]. Школа Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией (далее Школа) – организационная форма профилактического группового консультирования (гигиенического обучения и воспитания – по МКБ-10 в классе XXI, Z70-76) и является медицинской профилактической услугой, оказываемой пациентам с артериальной гипертонией (АГ) в первичном звене здравоохранения [118].

Рекомендуется организация Школ в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения, центрах медицинской профилактики, поликлиниках, медико-санитарных частях, кардиологических диспансерах, санаториях-профилакториях, курортах, стационарах.

Школа Здоровья для пациентов с АГ включена в отраслевой классификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги» 91500.09.0002-2001 (приказ Минздрава России № 268 от 16.07.2001 г.) [91].

Цель организации Школ – оптимизация, совершенствование и повышение охвата, доступности и качества медицинской профилактической помощи населению, в частности пациентам с АГ.

Задачи, которые решают Школы, это:

- повышение информированности пациентов с АГ о заболевании и его факторах риска;

- формирование приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача;

- формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, по снижению неблагоприятного влияния на их здоровье ФР (питание, двигательная активность, управление стрессом, отказ от вредных привычек);

- формирование у пациентов практических навыков по анализу причин, факторов, влияющих на здоровье, и обучение пациентов составлению плана индивидуального оздоровления.

Программа обучения состоит из цикла структурированных занятий продолжительностью по 90 минут каждое. Всего в цикл входит 8 занятий, из которых 7 являются обязательными для всех пациентов. 1 занятие («Курение и здоровье») направлено на курящих пациентов и их родственников.

Численность пациентов в группе не более 8-10 человек.

Каждое занятие включает информационный материал и активные формы обучения, направленные на развитие умений и практических навыков у пациентов. Все занятия хронометрированы, имеют четкие инструкции по ведению.

Пациенты, обучающиеся в Школе, обеспечиваются Дневником пациента, который является неотъемлемой частью процесса обучения и содержит справочный материал, необходимый для пациентов в процессе обучения и в дальнейшем.

Программа разрабатывается на основе образца типовой программы обучения пациентов с артериальной гипертонией [91], включающей обязательные темы (понятие о заболевании, основы питания, физической активности, медикаментозной терапии, методы самоконтроля и измерения артериального давления, ведения дневника, управления стрессом), и при интересе пациентов и возможности организации включение дополнительных тем и практических занятий (аутотренинг, оздоровительная гимнастика, фитобар, самомассаж и пр.), что может проводиться на коммерческой основе.

После окончания обучения в школе пациенты должны получить комплекс знаний, навыков и умений, обеспечивающих адекватный контроль АД и снижение индивидуального риска.

1.7 Влияние профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на экономическую ситуацию ССЗ – одна из главных причин снижения продолжительности активной, в том числе трудовой жизни. При этом влияние заболеваний сердечно-сосудистой системы на трудоспособность более значимо в странах с развивающейся экономикой. Выраженные отличия между странами с разным уровнем развития экономики демонстрирует индекс DALY. Индекс DALY (disability-adjusted life years) – это комплексный показатель, который учитывает потери здоровой жизни в результате преждевременной смерти и в результате утраты здоровых лет жизни по причине нетрудоспособности (как временной, так и инвалидности). DALY отражает разрыв между текущим состоянием здоровья и идеальным состоянием, при котором человек доживает до старости без болезней и потери трудоспособности (потенциальной продолжительностью здоровой жизни). В развитых странах Европы потери DALY, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, составляют примерно 17% и находятся на втором месте после потерь DALY, обусловленных неврологической и психиатрической патологией.

Однако в развивающихся странах, например, таких как страны СНГ, потери DALY, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, превышают таковые, обусловленные неврологической и психиатрической патологией. Так, потери DALY, обусловленные ИБС и пересчитанные на соответствующие возрастные группы, в России, Украине и Беларуси, как минимум в 3 раза превышают число DALY в Испании, Франции и Италии. По инсультам ситуация аналогичная.

Подсчитаны финансовые затраты, связанные с сердечно-сосудистой патологией [144]. В странах Евросоюза (ЕС) кардиоваскулярные заболевания ежегодно обходятся в 192 млрд. евро (391 евро на человека), при этом только 57% затрат приходятся на долю службы здравоохранения, а 21% этих затрат связаны с потерей трудоспособных членов общества и еще 22% – с организацией ухода и другими услугами социальных служб.

Более четверти всех затрат на сердечно-сосудистые заболевания в ЕС приходится на долю ИБС, около одной пятой – на долю инсультов.

Преждевременная смертность, затраты, обусловленные временной и стойкой утратой трудоспособности по причинам артериальной гипертонии и её осложнений, а также затрат, связанных с лечением и реабилитацией указанной категории больных, наносят значимый экономический ущерб, который на начало 2000 г. в России превышал 30 млрд. рублей и постоянно возрастает.

Суммарный экономический ущерб в России от ССЗ в 2008-2009 гг.

превысил 1 трлн. руб., что соответствовало 3% ВВП РФ за соответствующий период. Только одна пятая (21,3%) всего экономического ущерба от ССЗ в 2009 г — это прямые затраты системы здравоохранения, 78,7% суммарного экономического ущерба от ССЗ — косвенные затраты — потери в экономике, связанные заболеваемостью с временной утратой трудоспособности, с выходом на инвалидность и преждевременной смертностью в трудоспособном возрасте, к 2015 году прогнозируется увеличение ущерба [87].

В такой ситуации своевременная диагностика ССЗ и их ФР, использование многоуровневой профилактики приобретают не только важное медицинское и социальное значение, но и могут внести значительный вклад в улучшение общей экономической ситуации.

Имеющийся опыт внедрения профилактических образовательных технологий получен в основном на группах больных АГ с клинически выраженным и/или осложненным течением заболевания. Между тем известно, что мероприятия профилактического характера у лиц, имеющих предрасположенность, наиболее целесообразно проводить до развития заболевания, поражения органов-мишеней и появления осложнений.

Таким образом, можно констатировать, что в настоящее время сердечно сосудистые заболевания и их факторы риска повсеместно имеют широкое распространение и оказывают влияние на экономическую и демографическую обстановку во многих странах мира. Своевременная диагностика ССЗ, выявление их ФР, использование многоуровневой индивидуальной, групповой и популяционной профилактики способно не только оказать влияние на сердечно сосудистую заболеваемость и смертность, но и внести значимый вклад в оздоровление экономической ситуации. При этом организация и практическое применение комплекса профилактических мероприятий наиболее осуществимы в организованных контингентах населения – среди работников учреждений и предприятий.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Для решения поставленных в настоящем исследовании задач было проведено проспективное исследование работников железнодорожного цеха (ЖДЦ) ОАО «НКМК».

Использованы следующие методы исследования: клинический, антропометрический, лабораторно-инструментальный, статистический, метод формирования выборки.

2.1 Метод формирования выборки Случайным методом на основании списков работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам, предоставленных отделом кадров ОАО «НКМК», в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации. N 90 и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 83 была сформирована группа и обследовано 435 рабочих. Из них 339 мужчин (78%) и 96 женщин (22%). Лицам, принявшим участие в исследовании, разъясняли цели и способы исследования. От каждого из них получено информированное согласие о включении в исследование.

Условием репрезентативности выборки, по данным Ю.П. Лисицина (1999), является исследование не менее 30% населения для экстраполяции полученных данных на всю генеральную совокупность. Репрезентативность выборки для оценки частоты ФР ССЗ у работников ЖДЦ также была оценена по формуле, предложенной (Thomas и соавт., 2001) [190], минимальный размер выборки составил 252 человека.

Список лиц, подлежавших периодическому медицинскому осмотру, составлял 733 человека. Всего в исследовании приняло участие 435 человек, уровень охвата составил 59,3%, что значительно выше рекомендуемого.

Для того чтобы оценить статистически значимые изменение признаков и показателей во времени, был произведен расчет минимального объема выборки в пакете «Статистика» при уровне значимости 5% и мощности исследования 80%.

Расчеты показали, что минимальная численность группы воздействия (или отсутствия воздействия) – 63 человека.

Мужчины составили 77,9% обследуемых, что обусловлено спецификой формирования профессиональных групп для обеспечения производственной деятельности цеха (рисунок 3).

22% мужчины женщины 78% Рисунок 3 Распределение обследуемых по полу Средний возраст работников цеха составлял 43 (33;

49) года. Наиболее многочисленная возрастная группа – от 40 до 49 лет (37,2%). Наименьшее количество работников цеха относились к старшей возрастной группе (старше лет – 14,7%). Средний возраст обследуемых мужчин составил 42 (32;

49) года, женщин 43 (38;

48) года (рисунок 4). Статистически значимых различий возрасту выявлено не было (р=0,154).

14,7% 21,4% До 29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50 лет и старше 37,2% 26,7% Рисунок 4 Распределение осмотренных по возрасту Распределение по уровню образования представлено на рисунке 5. Большая часть работников цеха 84,9% имели среднее образование (14,0% общеобразовательное среднее, 48,1% - среднее специальное, 22,8% - среднее техническое), у 14,0% обследованных было высшее образование, и 1,1% имели неполное среднее образование.

1,1% 14% 22,8% Высшее 14% Среднее Среднее специальное Среднее техническое Неполное среднее 48,1% Рисунок 5 Уровень образования обследуемых В зависимости от характеристик трудового процесса, на основании профессиограмм и в соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» работники цеха были распределены на 4 группы (таблица 1).

Таблица 1 Распределение профессий по группам Группы Профессии Мужчины Женщины Группа 1 Машинисты локомотивов, 132 помощники машинистов локомотивов, машинисты кранов Группа 2 Слесари, токари, электромонтеры, 82 аккумуляторщики Группа 3 Диспетчеры, регулировщики, 9 приемосдатчики грузов, бригадиры, мастера, дежурные по станциям, операторы постов Группа 4 Составители поездов, осмотрщики, 106 монтеры пути Группа 1. Работники локомотивных бригад. Профессии, связанные с высоким психоэмоциональным напряжением и гиподинамией на рабочем месте.

Напряженность трудового процесса – класс 3,1 (вредный), тяжесть трудового процесса класс 2 (допустимый), вредность трудового процесса класс 3, (вредный) – за счет инфразвука и общей вибрации. Общий класс – 3,1.

Группа 2. Работники ремонтной службы. Профессии, связанные с умеренными психоэмоциональными и физическими нагрузками. Напряженность трудового процесса класс 2 (допустимый), тяжесть трудового процесса класс (допустимый), вредность трудового процесса класс 2 (допустимый). Общий класс тяжести 2. В этой группе в основном представители рабочих профессий.

Группа 3. Работники службы движения. Профессии, связанные с умеренными психоэмоциональными и физическими нагрузками. Напряженность трудового процесса - класс 2 (допустимый), тяжесть трудового процесса класс (допустимый), вредность трудового процесса класс 2 (допустимый). Общий класс тяжести 2. В этой группе наибольший процент работников с высшим и средним техническим образованием. Труд работников этих профессий связан с организацией и контролем за движением транспорта.

Группа 4. Работники железнодорожных путей. Профессии, связанные с умеренными психоэмоциональными нагрузками и высокой двигательной активностью. Напряженность трудового процесса класс 2 (допустимый);

тяжесть трудового процесса класс 3,2 (вредный) за счет горизонтального перемещения в пространстве, обусловленном технологическим процессом, наклонов корпуса;

вредность трудового процесса класс 2 (допустимый), общий класс тяжести 3,2.

Все работники имели фактическую продолжительность рабочего дня часов, сменный график работы.

Самыми многочислеными были работники первой профессиональной группы - 30,4%, к четвертой проф. группе относилось 26,4% работников, вторая и третья группа были приблизительно одинаковы по численности (20,9% и 22,3% соответственно) (рисунок 6).

26% 31% 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 22% 21% Рисунок 6 Распределение работающих по профессиональным группам Распределение работников по уровню образования представлено в таблице 2. Наибольший процент работников с высшим и средним техническим образованием (34,0% и 46,4% соответственно) в 3 группе обусловлен особенностью производственной деятельности: труд работников этих профессий связан с организацией и контролем за движением транспорта.

Таблица 2 Распределение осмотренных по уровню образования Уровень образования Професси Среднее Среднее Неполное ональные Высшее Среднее техническое специальное среднее группы абс. абс. абс. абс. абс.

% % % % 1 группа 5 3,8 15 11,4 99 75 13 9,8 2 группа 6 6,6 14 15,4 50 54,9 19 20,9 3 группа 33 34,0 45 46,4 11 11,4 8 8,2 4 группа 17 14,8 21 18,3 53 46,1 21 18,3 р 0,001 0,001 0,001 0,025 0, Наибольшее число обследованных, имевших среднее специальное образование, относились к 1 группе (75%). Среднее образование было у 20,9% работников 2 группы и у 18,3% в 3 профессиональной группе.

2.2 Клинический метод Осмотры работников проводились по разработанной программе и стандартным методикам на здравпункте ЖДЦ.

Обследование проводилось бригадой, в состав которой входили специалисты: терапевт, кардиолог, врач функциональной диагностики, эндокринолог, окулист, оториноларинголог, невролог, хирург, врач-лаборант, регистраторы.

Программа обследования включала: 1 – сбор жалоб, объективный осмотр пациента с регистрацией данных в амбулаторной карте;

2 – анкетирование с указанием пола, возраста, уровня образования, семейного положения, профессии, стажа, наличие хронических заболеваний, анамнестические сведения, прием медикаментов (в том числе гипотензивных препаратов);

3 – данные о наличии вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

Курившими считали лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету (папиросу) в день.

По частоте употребления алкоголя все обследуемые были разделены на группы на основании опросника ВОЗ (1986):

1 группа – лица, не употребляющие алкоголь или употребляющие его редко, в небольшом количестве (до 150 г вина или крепких напитков несколько раз в год);

2 группа – лица, употребляющие алкоголь умеренно (1-3 раза в месяц, но не чаще 1 раза в неделю, количество напитков – 200г крепких или 400-500 г легких);

3 группа – лица, злоупотребляющие алкоголем (прием алкоголя несколько раз в неделю, более 0,5л вина или 200г крепких напитков).

Измерение АД проводилось после десятиминутного отдыха двукратно на обеих руках по методике ВОЗ (1980) с интервалом в пять минут. Использовались танометры отечественного производства, стандартная манжетка размером 22 см х 35 см, при необходимости были использованы манжеты для полных и худых рук.

В анализ включался средний результат двух измерений. При разнице между двумя измерениями более 5 мм рт. ст., АД измерялось третий раз, с последующим расчетом среднего. Артериальная гипертензия определялась по критериям ВОЗ/МОАГ, 1999 года: САД больше или равно 140 мм рт. ст., ДАД больше или равно 90 мм рт. ст. Кроме этого, диагноз АГ устанавливался независимо от уровня АД принимавшим гипотензивные препараты.

Определялась степень АГ согласно рекомендациям ВНОК, 2008 года (таблица 3).

Таблица 3 Классификация уровней АД (ВНОК/РМОАГ, 2008) Логическая связка Категории АД САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт. ст.) САД и ДАД Оптимальное и 120 Нормальное 120 – 129 и/или 80 – Высокое 130 – 139 и/или 85 - нормальное АГ 1 степени 140 – 159 и/или 90 – АГ 2 степени 160 – 179 и/или 100 – АГ 3 степени 180 и/или Изолированная 140 и систолическая АГ 2.3 Антропометрический метод Измерение массы тела производилось при помощи медицинских рычажных весов в положении обследуемого стоя. Для измерения веса обследуемые снимали обувь и без верхней одежды становились на весы. Точность измерения массы тела – до 0,1 кг.

Измерение длины тела проводили в положении стоя при помощи ростомера, точность измерения длины тела – до 0,5 см. Измерение проводилось после снятия обуви;

пятки, плечи и затылок касались ростомера, а глазная ось располагалась горизонтально, при этом верхний край наружного слухового отверстия находился на одном уровне с нижним краем глазницы. Планка ростомера устанавливалась на уровне самой верхней точки головы перпендикулярно стене.

Индекс массы тела определялся по формуле:

ИК= М : Р2 (1), где ИК - индекс Кетле;

М - масса тела в кг;

Р2 - квадрат длины тела в м Согласно классификации ВОЗ (1997 г.), дефицит массы тела (ДМТ) определяют при ИК менее 18,5 кг/м2;

нормальную массу тела (НМТ) – при значениях ИК 18,5-24,9 кг/м2;

избыточную (ИМТ) – 25,0-29,9 кг/м2;

ожирение – при ИК 30,0 кг/м2 и более. Ожирение 1 степени считают при ИК 30,0-34,9 кг/м2;

степени – при ИК 35,0-39,9 кг/м2;

3 степени – при ИК 40,0 кг/м2 и выше.

Окружность талии (ОТ) измерялась сантиметровой лентой с точностью до 0,5 см на уровне максимальной окружности живота в положении обследуемого стоя. За абдоминальное ожирение принимали значения ОТ 94 см у мужчин и см у женщин [36].

2.4 Лабораторно-инструментальные методы Кровь для биохимических исследований брали из кубитальной вены утром, натощак, после двенадцатичасового голодания. В лабораторию материал доставляли в контейнерах не позднее 2 часов от момента забора. Содержание ХС определяли ферментативным колориметрическим методом по конечной точке с помощью набора реактивов фирмы «Вектор-Бест», определение этих показателей проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе Selectra junior, Vitalab, фирмы Vital Scientific (Нидерланды). Исследование выполнялось в биохимической лаборатории МБЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка.

Электрокардиограмма регистрировалась при помощи электрокардиографа «Autocardiner 4101 U» (Япония) в положении лёжа, в 12 стандартных отведениях, при скорости движения ленты 25 мм/сек. Последующая оценка ЭКГ проводилась по стандартным критериям.



Pages:   || 2 | 3 |
 

Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.