авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Московский научно-исследовательский онкологический институт

имени П.А. Герцена»

На правах рукописи

Волченко Алексей Анатольевич

Реконструктивно-пластические операции

при комплексном лечении больных раком молочной железы

Специальность 14.01.12 - онкология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

Академик РАМН, профессор В.И.Чиссов Москва - 2014 Оглавление Введение……..……………………………………………………………. Глава 1 Обзор литературы.

Хирургическое лечение рака молочной железы: от радикальных мастэктомий к органосохраняющему и реконструктивно пластическому лечению………………………………………….……. Глава 2 Характеристика клинических наблюдений. Собственный материал…………………………………………………………………… Глава 3 Методы частичной реконструкции молочной железы после органосохраняющих оперативных вмешательств…………………………………………………………..….. 3.1 органосохраняющее лечение…………………………………………. 3.2. Методика выполнения оперативного вмешательства…………….... 3.3 Полученные результаты………………………………………………. Глава 4 Подкожные мастэктомии в хирургической реабилитации больных…………………………………………………….……………. 4.1 подкожные мастэктомии………………………………….………… 4.2 Методика выполнения оперативного вмешательства…………..... 4.3 Полученные результаты……………………………………………. Глава 5 Алгоритм реконструктивно-пластических операции при комплексном лечении больных раком молочной железы…………………………………………………………………… 5.1.Влияние реконструктивно-пластических вмешательств на общую и безрецидивную выживаемость больных раком молочной железы ….. 5.2 Выбор реконструктивно-пластической операции при проведении хирургического лечения больных раком молочной железы………….. Заключение………………….…………………………………………. Выводы………………………………………………………………..….. Практические рекомендации…………………………………………………….………. Список литературы………………………………………………..………………. Список сокращений -РМЖ - рак молочной железы -ОСЛ - органосохраняющее лечение -РМ - радикальная мастэктомия -РОД - разовая очаговая доза -СОД – суммарная очаговая доза - САК- сосково-ареолярный комплекс Введение Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным злокачественным новообразованием у женщин. В России в структуре злокачественных опухолей РМЖ с 1996 года уверенно занимает первое место. Абсолютное число заболевших в 2010 году составило 57241, показатель заболеваемости на 100000 населения 45,75. Число женщин, у которых впервые выявлена злокачественная опухоль молочной железы, в течение последних 10 лет увеличивается в среднем на 3,6% ежегодно, причем более половины заболевших (53%) моложе 60 лет [73].





Несмотря на рост заболеваемости, благодаря современным методам химио-, гормоно- и лучевой терапии улучшаются показатели выживаемости. За период с 1998 по 2006гг. увеличилась доля больных с выявленными I и II стадиями заболевания и снизилась одногодичная летальность. Общая 10-летняя выживаемость у больных без поражения лимфатических узлов при II стадии заболевания составляет 78%, а при I стадии - 91,3% [20,40,41]. Неотъемлемым компонентом лечения РМЖ остается радикальная мастэктомия, поэтому вместе с ростом выживаемости увеличивается число глубоко инвалидизированных в ходе радикального лечения женщин. Утрата молочной железы является для большинства пациенток огромной психологической травмой и часто заставляет серьезно менять привычный образ жизни, одновременно поддерживая воспоминания о перенесенном лечении по поводу рака [30].

По данным Иванова М.Н. и соавт., около 70 % женщин, получивших лечение по поводу РМЖ, испытывают глубокие переживания из-за наличия визуальных дефектов. Потеря молочной железы способствует развитию депрессии, ощущению неполноценности у 90% больных, у 30% пациенток исчезает половое влечение, у 22% ухудшение личностно семейных отношений приводит к распаду семьи [43,45].

Иногда страх пациентки потерять молочную железу в процессе лечения оказывается сильнее страха перед самой болезнью, заставляет отказываться от радикального лечения. Психотерапия и применение наружного протезирования не устраняет многочисленных проблем, поэтому сохранение или восстановление формы молочной железы после радикального лечения остается перспективным направлением реабилитации онкологических больных [53].

В последнее время сделан акцент на улучшение качества жизни пациенток, заболевших РМЖ. Огромную роль в развитии этого направления сыграли хирурги. Современная стратегия хирургического лечения РМЖ направлена на решение двух задач: надежности излечения от рака и создание условий для реконструкции молочной железы [54].

«Консервативная» хирургия РМЖ при начальных стадиях заболевания начала наиболее активно развиваться с середины 70-х годов прошлого столетия. В настоящее время существует множество вариантов выбора объема оперативного вмешательства при органосохраняющем лечении больных РМЖ. Наиболее известными на сегодняшний момент являются так называемые туморэктомия – локальное хирургическое иссечение опухоли;

квадрантэктомия – удаление вместе с опухолью и прилежащей нормальной ткани молочной железы как минимум в пределах двух-трех сантиметров от опухолевого узла [59]. На наш взгляд, более оправданным с онкологической точки зрения является проведение квадрантэктомий, при которых наблюдается меньшее количество местных рецидивов по сравнению с туморэктомиями, однако косметический результат квадрантэктомий не всегда бывает удовлетворительным.





Косметический результат после проведения органосохраняющего лечения в некоторых случаях может быть неудовлетворительным, а вместе с тем проведение радикальной мастэктомии будет являться чрезмерным лечебным мероприятием. На сегодняшний день в данной ситуации есть методики онкопластической хирургии, которые объединили в себе принципы радикального онкологического хирургического лечения и пластической хирургии. Одним из принципов онкопластической хирургии является то, что индивидуализированные в соответствии с нуждами каждой конкретной пациентки методики пластичекой хирургии не противоречат принципам онкологии и в то же время удовлетворяют эстетическим запросам пациентки [149]. Перед хирургом встает непростая задача: резецировать достаточное количество ткани молочной железы, чтобы полостью излечить пациентку от онкологического заболевания, и в то же время - не удалять слишком много ткани молочной железы, чтобы не оставить больную с деформированной грудью. Принципы онкопластической хирургии гармонично сочетают в себе принципы пластической хирургии и хирургической онкологии. Кроме того, при некоторых обстоятельствах методики онкопластической хирургии позволяют более радикально иссечь опухоль, что теоретически снижает вероятность рецидива. Возможность произвести более широкую резекцию злокачественного новообразования имеет особое значение для определенных групп пациенток, в частности тех, у кого выявлен внутрипротоковый рак (carcinoma in situ), и тех, у кого опухоль больших размеров требует более радикального хирургического лечения [58].

При проведении органосохраняющего лечения косметический дефект удаленного объема и формы железы устраняется перемещением оставшейся части железы или используется объем других собственных тканей, а при выполнении радикальных подкожных мастэктомий образовавшийся дефект замещается объемом кожно-мышечных лоскутов или их комбинацией с эндопротезами. Для достижения симметрии в отношении размера, формы и положения может понадобиться коррекция противоположной молочной железы [59].

На сегодняшний день реконструктивная хирургия молочной железы начинает быть важным аспектом в общей схеме лечения и реабилитации больной Реконструкция молочной железы уменьшает [157,158].

психологическую травму, связанную с мастэктомией. Это особенно касается ощущения увечья, депрессии и опасений относительно своей женственности. Хотя и признано, что восстановление молочной железы является главным средством психо-социальной адаптации женщин к перенесенной мастэктомии, в практической онкологии этому вопросу уделяется неоправданно мало внимания. Обычно в одном лечебном учреждении применяется какой-нибудь метод реконструкции для всех больных, тогда как каждая методика имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания.

Условно все реконструктивные операции можно разделить на три вида: с использованием собственных тканей, тканевых экспандеров и эндопротезов и их различная комбинация.

Наиболее широкое распространение в пластической хирургии молочной железы получило использование кожно-жирового лоскута, мышечного лоскута на питающей ножке из фрагмента широчайшей мышцы спины и кожно-жирового лоскута на питающей ножке прямых(ой) мышц(ы) живота [95-97].

Большая площадь широчайшей мышцы спины, высокая мобильность лоскутов, возможность сохранения автономного питания, несущественность функциональных потерь донорской зоны, исключительная пластичность трансплантатов на питающей ножке, обусловили успех применения широчайшей мышцы спины в реконстуктивно-пластических операциях. В ряде случаев имеются такие объективные причины как атрофия широчайшей мышцы спины на стороне операции, пересечение торакодорсальной артерии во время операции, большой размер железы, не позволяющие широко применять данный способ пластики [148].

Использование кожно-жировых лоскутов на питающей мышечной ножке явилось определенным этапом в развитии реконструктивной хирургии РМЖ, а разработка операций восстановления железы поперечным ректоабдоминальным лоскутом (TRAM-лоскут) стала важной ступенью совершенствования комплекса лечебных мероприятий в целом [145,166]. Суть метода состоит в реконструкции утраченной железы за счет переноса массивного овального кожно-жирового лоскута на одной или двух прямых мышцах живота. Лоскут представляет собой универсальный пластический материал, так как имеет достаточный объем для восстановления молочной железы. Преимуществами данного метода являются однородный и естественный вид сформированной железы, длительное сохранение симметрии молочных желез.

Наиболее частые осложнения пластики TRAM-лоскутом - развитие краевых некрозов, пролапс передней брюшной стенки, жировые некрозы.

Факторы риска при данном виде реконструкции: курение, тучность, предоперационное облучение грудной стенки, наличие рубцов на животе от предыдущих операций ограничивают широкое применение данного вида операций.

Новый этап в развитии реконструктивно-пластической хирургии молочной железы связан с созданием Cronin T., Gerow F. и соавт. [90,109] совместно с фирмой «Dow Corning» эндопротезов молочных желез на основе силикона, а затем и экспандеров для устранения дефицита кожи.

Силиконовый эндопротез представляет собой замкнутую, бесшовную капсулу из силиконовой резины, заполненную диметилполисилоксаном гелевой консистенции, он повторно стерилизуется, выдерживает лучевую нагрузку в 100 Гр, не оказывая отрицательного действия на окружающие ткани, не изменяет своих физико-химических свойств, лишен канцерогенности [65].

Реконструкции молочной железы с помощью силиконового эндопротеза посвящено большое количество отечественных и зарубежных работ, которые свидетельствуют об удовлетворительном и хорошем косметическом эффекте подобных операций Однако [21-23,48,49].

применение силиконовых эндопротезов и экспандеров не решило всех проблем пластики молочной железы в онкологии. По данным литературы, констриктивный фиброз капсулы эндопротеза возникает у 4-26% больных, при использовании экспандеров - у 29-40%. Возможно отторжение эндопротеза из-за его смещения к поверхности кожи и ее перфорация.

Хотя многие хирурги считают основными причинами осложнений качество самих силиконовых протезов и технические ошибки при освоении и разработке методик операций [62,63].

Таким образом, пластическая хирургия на сегодняшний день занимает важное место в комплексе реабилитационных мероприятий при РМЖ. Разнообразие модификаций и вариантов реконструктивных вмешательств рождает проблему выбора, которую необходимо решать совместно с пациенткой. На наш взгляд, в отечественной литературе недостаточно полно разработан индивидуальный подход к выбору методики реконструкции молочной железы с учетом всех прогностических факторов и планируемого лечения.

Данное исследование предполагает улучшение качества жизни при проведении радикального лечения больным РМЖ. Необходимо определить показания и противопоказания к проведению частичных реконструкций после органосохраняющих операций, подкожных мастэктомий, к сохранению САК, усовершенствовать ряд технических аспектов операций, разработать алгоритм выбора объема реконструктивно-пластических операций, Цель исследования: Создание новой концепции хирургического лечения больных раком молочной железы, как составной части комплексной терапии, направленной на улучшение результатов лечения путем объединения возможностей современной онкологии с методами реконструктивно-пластической хирургии.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности, преимущества и недостатки наиболее распространенных методов реконструкции после органосохраняющих операций на молочной железе в плане комплексного лечения.

2. Разработать новые методики частичной реконструкции молочной железы при органосохраняющем лечении с перемещением САК с использованием лоскутов самой молочной железы (гландулярных лоскутов).

3. Определить показания к сохранению сосково-ареолярного комплекса при проведении подкожных мастэктомий.

4. Изучить возможности, преимущества и недостатки наиболее распространенных методов реконструкции после подкожных мастэктомий с сохранением сосково-ареолярного комплекса.

5. Проанализировать послеоперационные осложнения реконструктивно-пластических операций и пути их снижения.

6. Проанализировать онкологическую эффективность органосохраняющих операций и подкожных мастэктомий с реконструктивно-пластическим этапом.

7. Разработать алгоритм применения реконструктивно-пластических операций при проведении органосохраняющих оперативных вмешательств и подкожных мастэктомий с учетом клинико анатомических особенностей заболевания.

Научная новизна исследования В диссертационной работе объединены возможности онкологии с восстановительной и пластической хирургией в лечении больных РМЖ.

Реконструктивная хирургия рассматривается как составляющая в общем плане лечения.

Теоретическая значимость исследования обусловлена формированием нового направления в онкологической практике - онкопластической хирургии рака молочной железы, которое будет способствовать улучшению качества жизни онкологических больных. Это новое направление в хирургии молочной железы, сочетающее базовые принципы пластической хирургии и онкохирургии с целью достижения оптимального результата, как в онкологическом, так и в эстетическом аспекте.

Разработаны и внедрены в практическую работу новые методики частичной реконструкции молочной железы после органосохраняющего лечения с перемещением сосково-ареолярного комплекса (САК) с использованием гландулярных лоскутов и усовершенствованы методики частичной реконструкции молочной железы с применением мышечных лоскутов широчайшей мышцы спины. Разработаны показания к сохранению САК при проведении подкожных мастэктомий.

Объективный сравнительный анализ различных методов восстановления объема и формы молочной железы после выполнения органосохраняющих операций и подкожных мастэктомий, позволил разработать алгоритм выбора реконструктивно-пластических операций. Данный алгоритм выбора реконструктивно-пластических операций в зависимости от клинико-анатомических особенностей заболевания, способствует сочетанию радикализма лечения с полноценной реабилитацией больных раком молочной железы.

Практическая значимость работы Сегодня результат лечения онкологических больных должен рассматриваться не только с позиции продолжительности безрецидивного течения заболевания, но и с позиции качества жизни пациентки. В настоящем исследовании восстановительная хирургия рассматривается как неотъемлемая составляющая общего плана лечения больных РМЖ.

Многообразие методов хирургической реабилитации, трудности их сравнительной оценки, осложняют его правильный и рациональный выбор в конкретной клинической ситуации. В работе проведен объективный сравнительный анализ различных методов восстановления молочной железы после радикального лечения. В результате проведенных исследований определены показания и противопоказания к проведению реконструкции молочной железы после органосохраняющих оперативных вмешательств с перемещением САК с использованием гландулярных, кожно-мышечных и мышечных лоскутов. Разработаны критерии сохранения САК при выполнении подкожных мастэктомий, произведена оценка различных вариантов реконструкции при проведении подкожных мастэктомий.

Анализ послеоперационных осложнений при проведении оперативных вмешательств, способствовал разработке путей их снижения.

Разработан алгоритм проведения реконструктивно-пластических операций в зависимости от клинико-анатомических особенностей заболевания, позволяющем полноценно реабилитировать больных РМЖ.

Полученные результаты могут быть использованы в широкой практике и расширяют возможности лечения больных РМЖ, а также способствуют более эффективной реабилитации и улучшению качества жизни больных.

Фрагменты диссертационной работы могут быть использованы в качестве практических рекомендаций, справочного и учебного материала для освоения и клинического применения в специализированных онкологических клиниках, при планировании других исследований по данной тематике, а также при обучении курсантов на кафедрах постдипломного образования медицинских вузов страны.

Форма внедрения Разработанные методики лечения и результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» и НИИ клинической онкологии «РОНЦ им.

Н.Н.Блохина», кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО ГБОУ ВПО РяГМУ им. Академика И.П. Павлова. Основные положения диссертации используются в лекциях курса ФППО врачей ПМГМУ им.И.М.Сеченова. Предложенный вариант операций представлены в стандартах лечения Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2012года. По теме диссертации опубликовано 23 печатных работы, из них 12 статей в журналах, рецензируемых ВАК, получено 2 авторских свидетельства и патента на изобретение.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Использование методик реконструктивно-пластической хирургии в настоящее время является наиболее надежным и эффективным методом косметического воссоздания молочной железы после радикального лечения по поводу рака.

2. Органосохраняющие операции и подкожные мастэктомии с реконструктивно-пластическим этапом представляют собой метод хирургического лечения, равный по онкологической эффективности с традиционным методами, но дающий возможность получить лучшие косметические результаты.

3. Проведенный объективный сравнительный анализ различных методов восстановления объема и формы молочной железы после выполнения органосохраняющих операций и подкожных мастэктомий способствовал разработке алгоритма проведения реконструктивно-пластических операций в зависимости от клинико анатомических особенностей заболевания, позволяющий сочетать радикализм лечения с полноценной реабилитацией больных РМЖ.

Обзор литературы.

Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным злокачественным новообразованием у женщин. В последнее время делается акцент на улучшение качества жизни пациенток, заболевших РМЖ. На сегодняшний день реконструктивная хирургия молочной железы начинает быть важным компонентом в общей схеме лечения больной.

Реконструкция молочной железы уменьшает психологическую травму, связанную с мастэктомией, у женщин исчезает ощущение увечья, депрессия и опасения относительно своей женственности. Хотя и признано, что восстановление молочной железы является главным средством психо-социальной адаптации женщин к перенесенной мастэктомии, в практической онкологии этому вопросу уделяется неоправданно мало внимания [1,163].

Современная стратегия хирургического лечения РМЖ направлена на решение двух задач: надежности излечения от рака и созданию благоприятных условий для реконструкции молочной железы. Радикальная мастэктомия относительно успешно решает лечебную задачу, вместе с тем восстановление молочной железы весьма затруднительно, так как приходится восстанавливать не только весь объем удаленной ткани молочной железы, но и формировать сосково-ареолярный комплекс (САК) и субмаммарную складку [4-7].

Иногда страх пациентки потерять молочную железу в процессе лечения оказывается сильнее страха перед самой болезнью, заставляет отказываться от радикального лечения. Психотерапия и применение наружного протезирования не устраняет многочисленных проблем, поэтому сохранение или восстановление формы молочной железы после радикального лечения остается перспективным направлением реабилитации онкологических больных [17,31,39].

В последнее время сделан акцент на улучшение качества жизни пациенток, заболевших РМЖ[8,9]. Обращаемость же за хирургическим восстановлением молочной железы совсем низкая, хотя многие авторы подчеркивают, что именно хирургическая операция, направленная на восстановление формы утраченной молочной железы оказывает наибольший психо-реабилитационный эффект [66]. Среди более чем новых обращений за реабилитационной помощью в год, лишь 10-15 женщин интересовало хирургическое восстановление молочной железы - всего 5-7%.

С чем связан такой небольшой процент? Вот мнение Pasqualin F.и соавт. [149], специально изучавших этот вопрос. Две главные причины отказа - это травматичное противоопухолевое лечение и непонимание реконструктивной процедуры. Отказавшиеся от восстановления молочной железы, описывали сильную эмоциональную подавленность и отсутствие психологической поддержки на этапах специализированного онкологического лечения.

Длительное ожидание, безразличие лечащих врачей, первоначальный шок при виде отсутствующей молочной железы, недомогание и облысение в ходе адювантной терапии - все это складывается в устойчивый страх и неприятие больничной среды, в которую женщины категорически не хотят возвращаться, тем более что восстановление молочной железы не является жизненно необходимым. Другой причиной, отказа было отсутствие объективной информации или невосприимчивость к ней. Лишь малое число хирургов, выполнявших мастэктомию, были способны раскрыть такие аспекты восстановления молочной железы, как длительность госпитализации, наркоз, страховое покрытие расходов и т.д. Для ряда больных отказ был следствием особенностей психологического восприятия рака как вины, а мастэктомии - как символа расплаты. Другие боялись «растревожить рецидив рака в рубце».

Женщины более пожилые восстановление считали излишним. Совершенно очевидно, что перевести решение о восстановление молочной железы из эмоциональной плоскости в рациональную может только пунктуальное информирование и психологическая поддержка [11-13].

«Консервативная» (органосохраняющая) хирургия РМЖ при начальных стадиях заболевания начала развиваться наиболее активно с середины 70-х годов прошлого столетия [68]. В настоящее время существует множество вариантов объема оперативного вмешательства при органосохраняющем лечении больных РМЖ. Наиболее известными на сегодняшний момент являются так называемые квадрантэктомия и лампэктомия. Квадрантэктомия - удаление вместе с опухолью и прилежащей нормальной ткани молочной железы как минимум в пределах двух-трех сантиметром от опухолевого узла вместе с кожей и поверхностной пекторальной фасцией, а так же лимфодиссекция 1- уровня [14]. Лампэктомия – этот термин применен.Fisher B. и соавт. в году [100] взамен термина «сегментарная мастэктомия». В отличие от квадранэктомии, при лампэктомии не удаляется кожа и поверхностная пекторальная фасция. Отступление от опухолевого узла составляет 1 см и проводится лимфодиссекция 1-3 уровня. Доступ при лампэктомии производится радиально от ареолы.

Считается, что органосохраняющее лечение в целом позволяет достигать удовлетворительных эстетических результатов [24-26,50,57].

Вместе с тем органосохраняющие операции без пластического компонента не решают полностью косметическую проблему, и только одна треть пациентов после радикальных резекций без пластики удовлетворены их эстетическим исходом. При этом порой в угоду эстетике излишняя экономичность при резекции тканей закономерно повышает риск рецидива опухоли. На сегодняшний день в данной ситуации есть методики онкопластической хирургии, которые объединили в себе принципы радикального онкологического хирургического лечения и пластической хирургии [104,182]. Это новое направление в хирургии молочной железы, сочетающее базовые принципы пластической хирургии и онкохирургии с целью достижения оптимального результата как в онкологическом, так и в эстетическом аспекте. Отправными точками этой стратегии в настоящее время служат два важных положения: 1. Системные воздействия не способны компенсировать недостатки планирования и неадекватные хирургические подходы к лечению РМЖ. 2.Риск местных рецидивов после органосохраняющих операций неуклонно возрастает с увеличением количества повторных эксцизий, необходимых для достижения «чистых»

краев. Для пациентов, у которых опухоль была полностью иссечена с первого раза, гораздо меньше шансов иметь местные рецидивы заболевания. Онкопластический подход относительно молочной железы подразумевает местный контроль опухолевого роста с оптимальным эстетическим результатом, закономерно - без сохранения функции органа.

«Ключевой» точкой онкопластического подхода является выбор среди пациентов тех, кто подлежит органосохраняющей операции, и тех, кому предпочтительна кожесохраняющая мастэктомия. Определяющим здесь служат расположение опухоли и соотношение ее размеров и массы молочной железы.

Принципы онкопластической хирургии гармонично сочетают в себе принципы пластической хирургии и хирургической онкологии. Кроме того, при некоторых обстоятельствах методики онкопластической хирургии позволяют более радикально иссечь опухоль, что теоретически снижает вероятность рецидива из краев оставшегося дефекта. Возможность произвести более широкую резекцию злокачественного новообразования имеет особое значение для определенных групп пациенток, в частности тех, у кого выявлена карцинома in situ, и тех, у кого опухоль больших размеров требует более радикального хирургического лечения [26].

Существует несколько основополагающих принципов, важных для получения хорошего результата:

1) выбор правильной методики резекции молочной железы;

2) проведение одномоментной реконструкции наиболее подходящим в том или ином случае способом;

3) коррекция контралатеральной молочной железы.

Все это требует тщательного планирования операции, с учетом косметического расположения рубцов [24]. Однако, несмотря на выбор наиболее подходящего в том или ином случае способа хирургического лечения, эстетический результат операции зависит от множества различных факторов, таких как местоположение и размер дефекта, а также размер молочной железы [31]. Кроме того, существует общепринятое мнение, что наилучшее закрытие хирургического дефекта возможно сразу же после резекции молочной железы. Это обусловлено тем, что коррекция уже заживших мягко-тканных дефектов, особенно после проведения лучевой терапии, представляет собой более сложную задачу [4, 8, 14].

Обобщая все вышесказанное, онкопластическая хирургия включает ряд хирургических методик, позволяющих произвести безопасную резекцию и одномоментное закрытие получившегося дефекта местными тканями или с помощью отдаленных лоскутов, что способствует получению удовлетворительного эстетического результата.

К методикам онкопластической хирургии относят следующие:

· простое возмещение объема молочной железы;

· методики редукционной маммопластики;

· реконструкция отдаленными лоскутами.

Нужно отметить, что не существует некоего "золотого стандарта" консервативной хирургической реконструкции молочной железы. К главным преимуществам любой выбранной методики должны относиться ее воспроизводимость и хорошая сочетаемость с онкологическими методами лечения. Ключевыми моментами в выборе решения являются:

стадия процесса, размер опухоли, морфологическая характеристика опухоли, размер груди, форма груди, информированность и желание пациентки [101,102].

Органосохраняющая операция показана в следующих ситуациях:

железы среднего/большого размера, малый размер опухоли по отношению к объему молочной железы, прогнозируемый низкий риск рецидива по характеру опухоли, желание пациентки сохранить железу при отказе от выполнения сложных реконструктивных операций [56,78].

Онкопластическая хирургия - это новый образ мышления онкологов, новый междисциплинарный стиль работы, новая стратегия лечения, новые возможности как для врачей, так и для пациентов (повышение качества работы для одних и улучшение качества жизни для других) [16].

Основные принципы при планировании онкопластической операции таковы [104,194,195]: планирование разрезов кожи и онкологических эксцизий паренхимы с использованием принципов маммопластики и мастопексии, ремоделирование железы после проведенной онкологической эксцизии, увеличение объема молочной железы при помощи протеза (при необходимости), централизация сосково-ареолярного комплекса, восстановление контрлатеральной симметрии.

Анатомические предпосылки проблем, которые приходится решать при планировании онкологических операций, связаны со следующими параметрами [138]: 1. Размер: большая молочная железа, маленькая молочная железы, большой размер опухоли, соотношение опухоль/железа.

2. Локализация: верхний наружный квадрант, верхний внутренний квадрант, нижний наружный квадрант, нижний внутренний квадрант, центральная часть. 3. Расположение САК: латеризация, другие смещения.

4.Устранение асимметрии: объем, форма.

Подтверждением безопасности и важной роли одномоментного устранения дефектов после онкологических резекций молочной железы с использованием приемов редукционной маммопластики является факт, что местные рецидивы РМЖ возникают довольно редко - в 5% наблюдений [128]. При проведении органосохраняющего лечения косметический дефект удаленного объема и формы железы устраняется перемещением оставшейся части железы или используется объем других собственных тканей, а при выполнении радикальных подкожных мастэктомии дефект замещается объемом кожно-мышечных лоскутов или их комбинацией с эндопротезами. Для достижения симметрии в отношении размера, формы и положения может понадобиться коррекция противоположной молочной железы.

Описаны различные методы пересадки тканей для заполнения небольших дефектов молочной железы. В основе этих методов лежат перемещение, ротация или транспозиция больших участков молочной железы для заполнения дефекта, что эффективно уменьшает потерю объема на большом протяжении и снижает риск локального дефекта.

Наиболее простой метод может заключаться в мобилизации лоскута молочной железы прямо вокруг операционного разреза до мобилизации всей молочной железы в зависимости от размеров дефекта. Применение редукционных методов для удаления злокачественных новообразований может быть оптимальным выбором при резекции молочной железы у пациентов, для которых грудь меньшего размера может рассматриваться как возможный вариант выбора [134,168].

Концепция восстановления объема молочной железы после органосохранных операций с применением широчайшей мышцы спины впервые описана Noguchi и соавт. [155]. При опухоли в верхнее-наружном квадранте молочной железы весь квадрант удаляли вместе с кожей и подлежащей грудной фасцией. Подмышечная лимфаденэктомия осуществлялась из того же разреза. При локализации опухоли во внутреннем квадранте квадрантэктомию и подмышечную лимфаденэктомию выполняли раздельно. Широчайшую мышцу спины частично отсепаровывали через доступ квадрантэктомии или подмышечный разрез как подкожно-мышечный лоскут, который затем перемещали на переднюю грудную стенку. Когда дефект после квадрантэктомии располагался медиально или центрально, большую грудную мышцу расщепляли в ложе раны, что позволяло полностью мобилизовать широчайшую мышцу спины для проведения ее через расщепленную большую грудную мышцу и расположить ее должным образом. В редких случаях при необходимости иссечения большого объема кожи использовали лоскут широчайшей мышцы спины.

При восстановлении формы и объема молочной железы, риск обнаружения опухоли в краях резекции обусловливает применение одно или двухэтапного подхода. Rainsbury D. [166] рекомендовал одноэтапный подход, при котором биопсию ложа выполняли со стенок полости и субареолярной зоны после резекции молочной железы и материал направляли для срочного гистологического исследования. Полость полностью повторно иссекали (после морфологического исследования) непрерывным срезом и этот материал направлялся на плановое гистологическое исследование. Отсутствие роста опухоли при срочном гистологическом исследовании являлось показанием к одноэтапной операции. Методика одноэтапного восстановления формы и объема ткани железы более предпочтительна, так как она лишена возможных недостатков двухэтапных операций, связанных с рубцовыми изменениями в ткани железы.

При РМЖ до 60% больных нуждаются в проведении мастэктомии.

Показаниями к мастэктомии будут [44,64]: мультицентрическая форма роста, опухоли более 4 см, ретроареолярная локализация опухоли, агрессивное течение заболевания, мультицентрический или мультифокальный рост, обширные участки микрокальцинатов на маммограмме, что может быть признаком широкого распространения карциномы in situ, локализация опухоли в центральных квадрантах и неблагоприятное соотношение размеров опухоли и молочной железы. На решение об объеме оперативного вмешательства оказывает влияние личный выбор пациента и квалификация хирурга [103-107].

Радикальная мастэктомия относительно успешно решает лечебную задачу, вместе с тем реконструкция молочной железы весьма затруднительна, что связано с восстановлением значительного дефицита кожи, мягких тканей в отсутствии их резервов, созданием объема, формы железы, сосково-ареолярного комплекса (САК) и переходной складки, обеспечением симметрии молочных желез.

Подкожная мастэктомия оптимально решает обе задачи: сохраняя высокий уровень радикализма оперативного вмешательства, существенно облегчает первичную реконструкцию молочной железы, позволяя достигнуть лучшего эстетического результата. Показаниями к подкожной мастэктомии служат: внутрипротоковая карцинома in situ и/или дольковая карцинома in situ, Т1 опухоли с выраженным внутрипротоковым компонентом, Т1 мультицентричный и/или мультифокальный рост опухоли, Т2 опухоли на грани возможного органосохраняющего лечения, Т2 опухоли после предоперационной химиотерапии. Сохранению при таком виде мастэктомии подлежит кожа, подкожная клетчатка [85,99]. В 1991году Toth B.A. и соавт. [190] описали принципы выполнения подкожных мастэктомий, в число которых входит обязательное удаление сосково-ареолярного комплекса, и ввел понятие «мастэктомия с сохранением кожи». Эстетические преимущества сохранения кожи железы очевидны. В связи с использованием данного типа оперативного вмешательства представляет интерес вероятность увеличения местных рецидивов в сравнении со стандартной РМЭ. Большинство проведенных исследований продемонстрировало онкологическую безопасность данного типа операций (табл.1.) [87,129, 130,131,140,145,169,171].

Следует признать, что удаление САК значительно ухудшает эстетический результат реконструкции молочной железы, что заставляет онкологов предпринимать попытки к его сохранению, так как до сих пор нет надежных методик имитации соска и ареолы. Со временем размеры искусственно созданного соска уменьшаются, либо он исчезает, транспортированная или татуированная ареола часто депигментируется.

По данным литературы, лишь 16% больных остаются довольны полученными результатом реконструкции САК.

Весьма сложной является проблема сохранения ареолы и соска при проведении подкожной мастэктомии. По мнению Rusby J.E. и соавт. [160] вовлечения САК в опухолевый процесс составляет 5,6-31% в зависимости от размера первичного опухолевого узла, расстояния до САК, локализации, гистологического типа опухоли, выраженности внутрипротокового компонента, мультицентричности роста, состояния регионарных лимфатических узлов (табл.2) [132,133,134,147,162,167.169,172,182].

Tабл.1. Частота местных рецидивов после подкожных мастэктомий без сохранения САК.

Исследование Количество Местный Срок подкожных рецидив(%) наблюдения(Месяцы) мастэктомий Newman L.A. и 372 6.2 соавт. [156] Simmons R.M. и 77 3.9 соавт [169] Kroll S.S. и 114 7.0 соавт [139] Medina-Franco 176 4.5 H. и соавт [150] Spiegel A.J. и 177 5.6 Butler C.E. [184] Carlson G.W. и 565 5.5 соавт [94] Simmons R.M. и соавт. [169] обнаружили наличие остаточной опухоли в САК у 10.7% больных. Этот показатель снижался до 6,7% при расположении опухоли более 2см от САК и метастатическом поражении до 2 лимфатических узлов. Согласно данным Vlajcic Z. и соавт. [180] процент поражения САК снижается при размере первичного опухолевого узла до 2,5 см и расстоянии до САК более 4 см.

Табл.2 Частота поражения САК при РМЖ.

Исследование Годы проведения Количество % вовлечения больных САК Smith J.и соавт. 1976 541 12. [185] Parry R.G. и 1977 200 соавт. [158] Lagios M.D.и 1979 149 соавт. [141] Wertheim U. and 1980 1000 Ozzello L. [198] Luttges J. и соавт. 1987 166 [143] Santini D. и 1989 1291 соавт[174].

Laronga C. и 1999 286 5. соавт. [142] Simmons R.M. и 2002 217 6. соавт. [169] Sikand K. и соавт. 2005 220 [179] Проведен ряд работ по изучению онкологической безопасности сохранения САК при подкожных мастэктомиях (табл.3).

[86,87,89,108,149,161].

Gerber B. и соавт. [116] сравнили результаты лечения 112 больных с опухолью, находящийся более в 2 см от САК, которым выполнена подкожная мастэктомия с сохранением САК, и 134 больных с той же стадией процесса с радикальной мастэктомией. В первой группе наблюдения выявлен местный рецидив в 5.4% (только в одном случае рецидив находился в соске) и 8.2% в группе радикальных мастэктомий при сроке наблюдения 59 месяцев.

Табл.3 Онкологическая безопасность подкожных мастэктомий с сохранением САК.

Исследование Количество Местный Срок больных рецидив(%) наблюдения (Месяцы) Gerber B.и соавт. 112 5.4 [116] Caruso F.и соавт. 50 12 [95] Sacchini V. и 123 2 24. соавт. [173] Petit J.Y. и соавт. 106(IORT) 1 [161] Benediktsson K.P. 47(RT) 8.5 and Perbeck L. 169(noRT) 28.4 [93] Caruso F. и соавт. [95] 50 больным при начальных стадиях выполнил подкожную мастэктомию с сохранением САК. В исследование были включены женщины с малым и средним размером молочной железы с минимально выраженным птозом. При сроке наблюдения 66 месяцев обнаружено 12% рецидивов. В одном случае рецидив локализовался в соске и был успешно удален местным иссечением.

Проведен ряд исследований выполнения подкожной мастэктомии с сохранением САК с сеансом интраоперационной лучевой терапии (IORT) на оставшийся сосково-ареолярный комплекс и курсами дистанционной лучевой терапии (RT). Petit J.Y. и соавт. [161] выполнили данный вид лечения 106 больным инвазивным раком, размером первичного опухолевого узла более 2 см, мультицентричной формой роста. Развился один локальный рецидив в подключичной области при сроке наблюдения 13 месяцев. Частота радиодистрофии (депигментации) ареолы составила 7,5%, в 10,4% развился поверхностный эпителиит кожи ареолы и у 4,7% полный некроз соска.

Критерии включения в исследование Benediktsson K.P. и Perbeck L.

[93] (216 больных) - опухоль Т1-Т3, мультицентричная форма роста в 73%, поражение подмышечных лимфоузлов в 40,3%. 47 больным проведена послеоперационная лучевая терапия, 53-химио,122-гормонотерапия.

Частота местных рецидивов в группе больных, получавших лучевую терапию была значительно ниже, чем в группе без нее - 8,5% и 28,4% соответственно. Общая выживаемость составила 76,4%, а безрецидивная 51,3% и сравнима с показателями выживаемости у больных с перенесенной радикальной мастэктомией при данной стадии заболевания.

Проведенные исследования продемонстрировали онкологическую безопасность подкожной мастэктомий с сохранением САК при тщательном отборе пациентов к данному типу оперативного вмешательства. Исходя из вышеизложенного, можно предположить, что подкожная мастэктомия с сохранением САК или без него с одномоментной реконструкцией молочной железы наиболее удовлетворяет как принципам онкологической безопасности, так и создает благоприятные условия для различных вариантов реконструкции молочной железы и облегчает ее.

Однако требуется более длительный срок наблюдения за данной группой больных.

Одним из наиболее грозныx осложнений подкожной мастэктомии с сохранением САК является некроз соска и/или ареолы, что ведет за собой потерю установленного импланта. Процент данного вида осложнений колеблется от 2 до 20%, более часто наблюдается в группе больных при проведении лучевой терапии (табл 4) [88,94,126,150,153,159,161].

Caruso F. и соавт. [95] описал три случая некроза соска, повлекшего за собой потерю установленного ранее импланта. Crowe J.R. и соавт.

приводит наблюдения поверхностного некроза САК, развившегося на 7- сутки послеоперационного периода с последующей спонтанной эпитализацией с достижением хорошего косметического результата.

Sacchini V. и соавт. [173] наблюдали 11% некроза соска, но в 59% некротические изменения занимали меньше одной трети поверхности соска. В результате у 90% больных отмечена спонтанная эпителизация, однако 10% потребовалось удаление соска и только у 2% пациентов пришлось удалить ранее установленный имплант вследствие некроза соска.

Сохранение сосудов, питающих САК,- ключ к профилактике некроза.

Komorowski A.L. и соавт. установили, что более молодой возраст пациентов ассоциируется с большей выраженностью сосудистой сети САК, на основании чего сделан вывод, что подкожная мастэктомия с сохранением САК может быть рекомендовано женщинам моложе 45 лет.

В то время как радикальная мастэктомия с/без одномоментой реконструкции продолжает оставаться стандартом лечения, подкожная мастэктомия с сохранением САК является альтернативным вариантом хирургического лечения, улучшающая качество жизни пациентов и обеспечивающая сравнимый с радикальными мастэктомиями процент местного рецидивирования. Преимущество органосохраняющего лечения перед радикальными мастэктомиями по сохранению внешнего облика и качества жизни пациентов ни у кого не вызывает сомнения, однако риск возникновения местного рецидива от 8,8 до 15% останавливает большинство онкологов от широкого внедрения данного вида оперативного вмешательства в клиническую практику. Дальнейшая реконструкция молочной железы после возникновения местного рецидива после органосохраняющего лечения весьма затруднительна из-за Tабл 4. Частота некроза сосково-ареолярного комплекса.

Исследование Количество Частичный Полный больных некроз % некроз % Crowe Jr. и 54 6.3 соавт. [101] Caruso F.и соавт. 50 2 [95] SacchiniV.и 192 6.8 4. соавт[173].

Psaila A.и соавт. 139 1 [165] Komorowski A.L. 38 5.7 7. и соавт. [135] Petit J.Y. и соавт. 300(IORT) 9.7 3. [161] Bistoni G. и 10 (RT) 20 Rulli A. [171] проведенных ранее курсов лучевой терапии. Подкожная мастэктомия с сохранением САК обеспечивает лучший косметический результат, чем реконструкция после радикальной мастэктомии, вместе с тем процент местных рецидивов значительно ниже, чем при проведении органосохраняющего лечения.

На сегодняшний день реконструктивная хирургия молочной железы начинает быть важным аспектом в общей схеме лечения и реабилитации больной. Реконструкция молочной железы уменьшает психологическую травму, связанную с мастэктомией. Это особенно касается ощущения увечья, депрессии и опасений относительно своей женственности. Хотя и признано, что восстановление молочной железы является главным средством психо-социальной адаптации женщин к перенесенной мастэктомии, в практической онкологии этому вопросу уделяется неоправданно мало внимания. Обычно в одном лечебном учреждении применяется один какой-нибудь метод реконструкции для всех больных, тогда как каждая методика имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания.

Условно все реконструктивные операции можно разделить на три вида: с использованием собственных тканей, тканевых экспандеров и эндопротезов и их различная комбинация.

Восстановление косметического дефекта после удаления органа - это самый действенный способ психотерапии, однако, осуществляется он только по осознанному желанию самой пациентки. Роль врача в данном случае состоит в предоставлении полноценной информации о методах, результатах и возможных осложнениях реконструктивной хирургии, а также в оценке возможности и сроков выполнения оперативного вмешательства с точки зрения онколога. Основываясь на данных литературы, существуют следующие критерии отбора больных для проведения реконструктивных операций: радикальное хирургическое вмешательство на молочной железе с учетом данных пред и интраоперационного обследования, планируемая пред- и/или послеоперационная химиолучевая терапия. Непременным условием является общее соматическое благополучие пациентки: отсутствие психических заболеваний, мотивированное и определенное желание пациентки подвергнуться сложной и травматичной операции по реконструкции молочной железы, сознательный выбор пациентки способа восстановления молочной железы и ее осведомленность о возможных косметических результатах операции, состояние кожи и подкожной клетчатки, сосудов и мышц донорского участка, отсутствие серьезной сопутствующей патологии (инфаркта миокарда, декомпенсированной недостаточности кровообращения, острого/хронического нарушения мозгового кровообращения, хронической почечной и печеночной недостаточности).

В 1887 году Аристид Вернейль использовал часть здоровой контралатеральной молочной железы на питающей ножке для восстановления другой молочной железы. Винсент Черни сообщил в году о проведении подкожной мастэктомии у пациентки с хроническим маститом и множественными фиброаденомами, которую восстанавливали с использованием жира из липомы, расположенной в поясничной области.

Бартлетт в 1917 году сообщил о группе из 6 пациентов, подвергнутых подкожной мастэктомии, где для восстановления объема использовался свободный жир из брюшной полости, бедер и ягодичной области. Эти процедуры сопровождались рассасыванием и жировым некрозом за короткий период времени, что привело к обширному фиброзу и кальцификатам. Итальянский хирург Игинио Тансини (1896) описал лоскут, состоящий из кожи и расположенной под ней широчайшей мышцы спины, которую сразу переносили для закрытия основных дефектов после ампутации молочной железы. В 1912 году его ученик Стефано д'Эсте опубликовал свой опыт по использованию кожно-мышечных лоскутов для восстановления молочной железы после радикальной мастэктомии [151,152,155,156,174].

В первой половине двадцатого века в практику были введены другие способы, в которых использовали ткани из прилежащих участков:

контрлатеральная молочная железа, подмышечная ямка и брюшная стенки.

Некоторые из этих процедур могли быть проведены в один этап, тогда как другие – в несколько этапов. Однако ни одна из этих процедур не завоевала популярность из-за осложнений, связанных с повреждением лоскута и устойчивой явной асимметрией между молочным железами [136,137,139].

До 1899 года для увеличения объема груди использовали инъекции парафина, а затем ряд таких материалов, как например полиэтилен, но их применение сопровождалось местными и системными осложнениями, в связи с чем эти материалы были отвергнуты [119].

Новый этап в развитии реконструктивно-пластической хирургии молочной железы связан с созданием Cronin T., Gerow F., [100] совместно с фирмой «Dow Corning» эндопротезов молочных желез на основе силикона, а затем и экспандеров (тканевых расширителей) для устранения дефицита кожи. Силиконовый эндопротез представляет собой замкнутую, бесшовную капсулу из силиконовой резины, заполненную диметилполисилоксаном гелевой консистенции, он повторно стерилизуется, выдерживает лучевую нагрузку в 100 Гр, не оказывая отрицательного действия на окружающие ткани, не изменяет своих физико-химических свойств, лишен канцерогенности [99].

Реконструкции молочной железы с помощью силиконового эндопротеза посвящено большое количество отечественных и зарубежных работ [34,35,36,37], которые свидетельствуют об удовлетворительном и хорошем косметическом эффекте подобных операций. Однако применение силиконовых эндопротезов и экспандеров не решило всех проблем пластики молочной железы в онкологии. По данным литературы, констриктивный фиброз капсулы эндопротеза возникает у 4-56% больных [38,39], при использовании экспандеров - у 29-40% [40]. Возможно отторжение эндопротеза из-за его смещения к поверхности кожи и ее перфорация [41]. Многие хирурги считают основными причинами осложнений качество самих силиконовых протезов и технические ошибки при освоении и разработке методик операций [42,43].

Продолжается разработка методик с использованием кожно жировых лоскутов на питающих сосудистых ножках. Наиболее широкое распространение в пластической хирургии молочной железы получили использование кожно-жирового лоскута на питающей ножке из широчайшей мышцы спины и кожно-жирового лоскута на питающей ножке из прямых(ой) мышц(ы) живота [120-122].

Кожно-жировой лоскут на питающей ножке из широчайшей мышцы спины впервые предложен Tansini I. и соавт. [176]. Большая площадь широчайшей мышцы спины, высокая мобильность лоскутов, возможность сохранения автономного питания, несущественность функциональных потерь донорской зоны, исключительная пластичность трансплантатов на питающей ножке, что служит дополнительным источником кровоснабжения, обусловили успех применения широчайшей мышцы спины в реконстуктивно-пластических операциях. В настоящее время в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки используются различные методики реконструкции: как только собственными тканями, так и с применением эндопротеза.

Однако, в ряде случаев имеются объективные причины такие как атрофия широчайшей мышцы спины на стороне операции, пересечение торокодорсальной артерии во время мастэктомии, большой размер железы, не позволяющие широко применять данный способ пластики.

Использование кожно-жировых лоскутов на питающей мышечной ножке явилось определенным этапом в развитии реконструктивной хирургии РМЖ, а разработка операций восстановления железы поперечным ректоабдоминальным лоскутом (TRAM-лоскут) стала важной ступенью совершенствования комплекса лечебных мероприятий в целом.

Впервые кожно-жировой лоскут на питающей ножке из прямой мышцы живота для устранения частичного дефекта молочной железы был применен Fernandez J (1968г.), а полностью восстановил им железу Drever J.M. и соавт. Суть метода состоит в реконструкции утраченной железы за счет переноса массивного овального кожно-жирового лоскута на одной или двух прямых мышцах живота. Лоскут представляет собой универсальный пластический материал, так как имеет достаточную массу для восстановления молочной железы необходимого объема, что обуславливает однородный и естественный вид сформированной железы, длительное сохранение симметрии молочных желез.

Наиболее частыми осложнениями пластики TRAM-лоскутом являются краевые некрозы, пролапс передней брюшной стенки, жировые некрозы. Факторы риска при данном виде реконструкции: курение, тучность, предоперационное облучение грудной стенки, наличие рубцов на животе от предыдущих операций ограничивают широкое применение данного вида операций.

Концепция хирургической задержки, когда хирургическая операция проводится через неделю после наложения лигатуры на поверхностные (SIEA) или глубокие нижние надчревные сосуды (DIEA) посредством нижнего поперечного разреза является эффективной для TRAM лоскута на одной мыщечной ножке, улучшает жизнеспособность лоскута, делая результаты лечения сопоставимые с пластикой свободным TRAM лоскутом [85,88].

О свободном лоскуте сообщалось в двух случаях TRAM восстановления молочной железы в 1979 году [129] до того, как он стал широко использоваться через несколько лет. Этот вид реконструкции предоставляет большое количество хорошо васкуляризованной ткани, длинную сосудистую ножку с сосудами большого диаметра для анастомоза, и обеспечивает легкость одновременного доступа к молочной железе и восстановлению донорского участка. Свободный TRAM лоскут стал общераспространенным [107] при этом происходит сохранение иннервации и функции оставшейся мышцы.

Развитие микрососудистой хирургии позволило усовершенствовать уже имеющиеся методики пластики молочных желез и привело к уменьшению таких осложнений как краевой и тотальный некроз лоскутов, а также дало возможность разработать другие варианты забора лоскутов (ягодичный) и свободной пересадки кожно-жировых лоскутов с участком мышцы или без него [3,69,70,71]. Кожно-мышечный лоскут большой ягодичной мышцы был впервые использован для восстановления молочной железы при врожденной аплазии [114], а впоследствии для восстановления молочной железы после мастэктомии [126].

Свободный нижний ягодичный лоскут описан в 1980 году [130], чуть позже было описано его применение для пластики молочной железы [126].

У нижнего ягодичного лоскута имеется много преимуществ и недостатков, с одной стороны заключающихся в предоставлении достаточного объема мягких тканей,с другой необходимость сложной укладки больного на операционном столе и риск повреждения сосудисто-нервного пучка, может отрицательно сказаться на двигательных способностях человека - все это оказывает влияние на выбор проведения данного хирургического вмешательства.

Мягкотканевые лоскуты, размещаемые на перфорантных сосудах, защищают мышцы донорского участка и позволяют улучшить совместимость между донорским участком и участком реципиента.

Нижний абдоминальный лоскут, с использованием глубокой нижней надчревной артерии и вены без забора прямой мышцы живота, был описан в 1989 году [120], и лоскут на ножке, размещаемый на глубоких надчревных сосудах, используется в восстановительной хирургии наряду с другими лоскутами, такими как перфорированный лоскут поверхностной ягодичной артерии (S-GAP) для билатерального восстановления молочной железы [121,180].

Мягкотканевые лоскуты, включающие кожу и подкожножировую клетчатку, позволяют избежать необходимости взятия мышцы. При этом сохраняется функция мышцы и снижается болезненность донорного участка [79]. У небольшого количества пациентов поверхностные глубокие надчревные сосуды можно использовать для поддержки абдоминального мягкотканевого лоскута [80, 81]. Кровоснабжение осуществляется от поверхности ко влагалищу прямой мышцы живота, при этом не повреждаются прямая мышца живота и фасция мышцы. Свободные TRAM, DIEP and SIEP лоскуты имеют преимущества и недостатки относительно друг друга в показателях длины ножки, диаметра сосуда и безопасного участка васкуляризации мягких тканей [82, 83].

Первоначальные свободные ягодичные лоскуты были кожно мышечными. Перфорированные лоскуты поверхностной и глубокой ягодичной артерий (S-GAP и I-GAP) зависят от сосудистой ножки, которая отсекается без мышцы донорного участка, при этом длина ножки получается увеличенной, устраняется необходимость в венозном трансплантате и снижается болезненность донорского участка в результате атрофии мышечной ткани и повреждения примыкающего нерва [84].

С целью восстановления молочной железы возможна пересадка большого сальника, который чаще используют после подкожной мастэктомии. Ткань сальника на желудочно-сальниковой сосудистой ножке можно использовать для обеспечения надлежащего объема при восстановлении молочной железы малого размера или использовать лоскут для обеспечения покрытия эндопротеза [37].

Новым направлением в реконструктивной хирургии молочной железы является использование аутологического жира. Для восполнения объема после проведения мастэктомии и восстановительной хирургии молочной железы предложены инъекции аутологичного жира [111].

Сообщается о большом опыте осуществления таких процедур во Франции, где также используется метод "липомоделирования" для коррекции дефектов и неровностей после осуществления других хирургических методов Однако при данной методике образуется много [111].

кальцификатов, очагов хронического воспаления, что затрудняет последующую интерпретацию рентгенологической картины и может привести к ошибочной диагностики внутриэпителиального рака.

Предполагается, что пересаживаемые стволовые клетки могут не обладать вышеперечисленными побочными действиями и оказывать благоприятное воздействие на заживление [111]. Липонаполнение также было рекомендовано для коррекции дефекта, связанного с синдромом Поланда [111].

Несмотря на сложности с инъецируемыми наполнителями и другими синтетическими материалами и отсутствия длительных испытаний, постоянно вводятся новые продукты, которые сразу же продвигаются в практику.

Завершающим этапом любой из восстановительных методик является достижение симметрии молочных желез и реконструкция сосково-ареолярного комплекса [154].

Реконструкция САК может осуществляться местными тканями путем реимплантации удаленного САК, пересадки пигментированных участков кожи (паховой, заушной областей, зоны промежности), участка малых половых губ, кусочка хряща из ушной раковины, трансплантата верхнего века [154] осуществляется имитация ареолы путем татуировки.

Реконструкцию молочной железы можно считать законченной только после пластики САК.

Радиотерапия также является компонентом лечения распространенного рака, поскольку она обеспечивает улучшение безрецидивной выживаемости при этом оказывает [108, 113], неблагоприятное влияние на косметический результат реконструктивных операций.

Одноэтапная пластика с использованием только имплантата является прямым хирургическим способом, дающим шанс на более быстрое послеоперационное возвращение к норме. При ретроспективном обзоре 410 одноэтапных пластических операций с использованием тканевых экспандеров/имплантатов, проведенных на 315 пациентах, показано, что 88% пациентов имели отличные эстетические результаты на протяжении, как минимум, одного года наблюдения [98]. Важным для успеха лечения является тщательный отбор пациентов.

Однако при дальнейшей радиотерапии возможно получение неблагоприятных косметических результатов. К осложнениям радиотерапии относятся ранние инфекции, смещение имплантата и существенная капсулярная контрактура в долгосрочной перспективе. Для значительной части одноэтапных пластических операций требуется использование аутологического лоскута для обеспечения полного покрытия эндопротеза [99]. Исследования, в которых проводилось сравнение пластических операций с использованием облучаемого имплантата и аутологического лоскута, показывают снижение частоты осложнений в последней группе [100]. Однако не во всех исследованиях используются одинаковые дозы и схемы облучения, создавая затруднения для прямого сравнения влияния излучения на кожу и подкожные ткани.

Свободный TRAM лоскут имеет лучшее кровоснабжение из-за пульсирующего кровотока, чем TRAM лоскут на ножке имеющего ламинарное кровоснабжение, и для больных с высокой степенью операционного риска, включая курильщиков и пациентов, страдающих ожирением предпочтительной является пересадка на сосудистой ножке особенно при планировании послеоперационной радиотерапии [106].

В исследовании сравнивались результаты лечения 108 пациентов, подвергнутых предоперационному облучению с последующим восстановлением TRAM лоскутом, и 572 пациентов без облучения.

Адипонекроз наблюдался у 17 % пациентов, подвергнутых облучению, и у 10% пациентов второй группы. Авторы данного исследования сделали вывод, что предварительная лучевая терапия не является противопоказанием к восстановлению с помощью TRAM лоскута, и применение TRAM лоскутов является предпочтительным способом восстановления для пациентов, подвергаемых пластической операции после облучения [188].

В более поздних исследованиях [106,107] проводилось сравнение результатов лечения 32 пациентов, подвергаемых одноэтапной пластике с помощью свободного TRAM лоскута в сочетании с послеоперационной радиотерапией, и 70 пациентов, подвергнутых радиотерапии до восстановления с помощью TRAM лоскута. Между двумя группами не было существенных отличий по частоте появления ранних осложнений, но частота появления поздних осложнений была существенна выше в группе пациентов, подвергнутых одноэтапной пластике с последующей радиотерапией (87,5% против 8,6%, соответственно). Более того, у 28% пациентов из группы одноэтапного восстановления возникала необходимость в формировании дополнительного лоскута для коррекции контура молочной железы вследствие деформации лоскута.

Реконструктивно-пластические операции на молочной железе открывают новые возможности для полноценной реабилитации больных.

В настоящее время при РМЖ перспективным является ее первичная реконструкция, когда пластическая операция выполняется во время этапа хирургического лечения: первым этапом выполняется онкологическая операция, затем реконструктивно-пластический этап. В исследованиях продемонстрирована онкологическая безопасность немедленной реконструкции молочной железы, не увеличивающей частоту местного рецидивирования заболевания [197].

В настоящее время считается доказанным отсутствие взаимосвязи между прогнозом РМЖ и выполнением реконструктивно-пластической операции. Webster D. и соавт. [197] на основании сравнительного анализа результатов 139 операций у женщин, перенесших реконструктивно пластические операции после мастэктомии по поводу РМЖ, и 204 женщин с тем же диагнозом, которым реконструкция не производилась, установил, что показатели выживаемости в этих группах одинаковы. Проводимая одновременно с мастэктомией реконструкция молочной железы, хотя и увеличивает тяжесть и длительность оперативного вмешательства, но в то же время не ухудшает прогноз заболевания, не подвергает больную психологической травме из-за утраты молочной железы.

Все в большей степени признаются психологические потребности пациенток в восстановлении удаленного органа. На сегодняшний день реконструктивная хирургия молочной железы начинает быть важным аспектом в общей схеме лечения и реабилитации больных. Это особенно касается ощущения увечья, депрессии и опасений относительно своей женственности. Хотя и признано, что восстановление молочной железы является главным средством психо-социальной адаптации женщин в практической онкологии этому вопросу уделяется неоправданно мало внимания. Обычно в одном лечебном учреждении применяется один какой-нибудь метод реконструкции для всех больных, тогда как каждая методика имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания, отсутствует алгоритм применения реконструктивно пластических операций.

Таким образом, пластическая хирургия на сегодняшний день должна занимать важное место в комплексе реабилитационных мероприятий при РМЖ. Разнообразие модификаций и вариантов реконструктивных вмешательств рождает проблему выбора, которую необходимо решать совместно с пациенткой. На наш взгляд, в отечественной литературе недостаточно полно разработан индивидуальный подход к выбору методики реконструкции молочной железы с учетом всех прогностических факторов и планируемого лечения.

Глава 2. Клинический материал и методы лечения.

2.1. Собственный материал В основу настоящего исследования положен анализ 437 больных раком молочной железы, лечившихся в МНИОИ им. П.А. Герцена с 2000 по годы. В исследуемую группу включены больные РМЖ, которым выполнена реконструктивно-пластическая операция в плане комбинированного или комплексного лечения. Реконструктивно пластическая операция после органосохраняющего лечения произведена 290 пациенткам - выполнена органосохраняющая операция с одномоментным восстановлением утраченного объема замещением экстрамаммарными тканями и 117 органосохраняющее лечение с использованием онкопластической методики перемещения объема собственными тканями молочной железы, из них 79 с использованием редукционных методик маммопластики, особенность редукционных методов маммопластики заключается в том, что утраченный объм молочной железы восполняют путем мобилизации гландулярной ножки, включающей деэпитализированный железисто-жировой лоскут с сосково-ареолярным комплексом, ее перемещение в зону резекции и формировании окончательного вида молочной железы и 38 - простое возмещение объема окружающей тканью молочной железы, путем ее мобилизации. больным выполнена подкожная мастэктомия с сохранением САК и одномоментная реконструкция силиконовым эндопротезом или комбинации с собственными тканями.

До начала лечения диагноз подтвержден цитологическим исследованием тонкоигольного пункционного биоптата из первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. Для определения распространенности опухолевого процесса выполняли: маммографию, ультразвуковое исследование молочной железы, печени и органов малого таза, радионуклидное исследование костей скелета, рентгенографию органов грудной клетки.

Информация о судьбе больных получена на основании данных обследования в поликлиническом отделении института, а также из стационарных карт института.

Размеры первичного очага устанавливали пальпаторно и уточняли маммографически и ультразвуковым исследованием. Стадия заболевания корректировалась плановым морфологическим исследованием удаленного материала.

Распределение больных по возрасту представлено в таблице 2.1.

Таблица 2.1.Распределение больных по возрасту Возраст, годы Абс. число % До 40 73 16, 41-50 191 43, 51-60 129 29, 61-70 42 9, старше 71 2 0, Всего 437 Как видно из таблиц 2.1 и 2.2, большинство больных (89,9%) составили женщины до 60 лет, занимающиеся активной трудовой деятельностью.

Овариально-менструальная функция была сохранена у 273 (62,5%) пациенток и отсутствовала до 5 лет у 102 (23,3%), более 5 лет у 62 (14,2%) пациенток.

Таблица 2. Распределение больных по состоянию овариально-менструальной функции Состояние Абс. число % овариально менструальной функции Сохранена 273 62, Менопауза до 5 лет 102 23, Менопауза более 5 62 14, лет Всего: 437 Распределение больных РМЖ в зависимости от локализации опухоли представленно в табл.2.3. Более чем у половины больных –299 (68,4 %) опухоль локализовалась в наружных квадрантах молочной железы, причем в верхненаружном – у 237 (54,2 %), в нижненаружном – у 27 (6,2 %), на границе наружных – у 35 (8,0 %). Во внутренних квадрантах опухоль встречалась в 5 раз реже, чем в наружных – 63 (14,4 %) больных, из них в верхне-внутреннем квадранте –47 (10,8 %), в нижне-внутреннем-12 (2,7%), на границе внутренних – 4 (0,9 %). Довольно часто опухоль располагалась на границе верхних квадрантов – у 59 (13,5 %) больных и лишь у 10 (2,3 %) - в центральном квадранте.

Стадию опухолевого процесса устанавливали в соответствии с международной классификацией злокачественных опухолей седьмого пересмотра (2011г.).

Таблица 2. Распределение больных раком молочной железы в зависимости от локализации опухоли Локализация опухоли, Количество больных квадранты молочной Абс. число % железы Верхне-наружный 237 54, Нижне-наружный 27 6, Верхне-внутренний 47 10, Нижне-внутренний 12 2, Граница верхних 59 13, - нижних 6 1, - наружных 35 8, - внутренних 4 0, - Центральный 10 2, Всего: 437 Распределение больных по стадиям заболевания по системе TNM представлено в таблице 2.4. Как видно, большинство составили больные I и II стадии 348(79,6%) из них Т1N0М0- 118 (27%), Т1N1М0- (27,9%), Т2N0М0- 38 (8,7%), Т2N1М0- 52 (11,9%) и T3N0M0-18 (4,1%), на долю III а стадии пришлось 89(20,4%), Т1N2М0-64 (14,6%), Т2N2М0- (5,7%) соответственно. В наше исследование вошла группа больных III а стадии 89 (20,4%) в связи с тем, что до начала лечения не были диагностированы метастазы в более чем 3 регионарных лимфатических узлах - индекс N2, а размер первичной опухоли не превышал 5см, что позволяло нам выполнить тот или иной вариант реконструктивно пластической операции.

Таблица 2. Распределение больных по стадиям заболевания Стадия Абс. Стадия Абс.

% % заболевания число заболевания число I и IIст III а Т1N0М0 Т1N2М 118 27 64 14, Т1N1М0 Т2N2М 122 27,9 25 5, Т2N0М0 38 8, Т2N1М0 52 11, Т3N0М0 18 4, Всего: Всего:

348 79,6 89 20, Таблица 2. Распределение больных раком молочной железы в зависимости от размера первичной опухоли по данным планового гистологического исследования.

Количество больных Размер опухоли Абс. число % До 2 см 69, 2,1-5см 115 26, Более 5 см 18 4, Всего: 437 Как показывают представленные данные табл.2.5, 69,5 % (304) больных поступили на лечение с размером первичного опухолевого узла до 2см, с первичным опухолевым узлом от 2 до 5 см было 115 (26,3 %) и более 5см - всего 18 (4,1 %) больных.

Распределение больных по состоянию регионарного лимфатического барьера отражено на рис Распределение больных раком молочной железы в зависимоcти от статуса регионарных лимфатических узлов 40% 40% N N N 20% Рисунок№ Как видно из рисунка у 174 (40,0%) больных не выявлено метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, (40,0 %) больных имели единичные метастазы в подмышечных лимфатических узлах (е) на стороне поражения N1 -, а у (20,0 %) больных имелись метастазы от 3-х до 10-ти подмышечных лимфатических узлах - N2.

Морфологическое строение опухоли оценивалось по Международной гистологической классификации рака молочной железы, разработанной и опубликованной в 2011г. Распределение больных по гистологическому строению опухоли представлено в табл. 2.6.

Таблица 2. Гистологическое структура опухоли.

Гистологическая Количество больных структура опухоли Абс. число % Инвазивный протоковый 320 73, рак Инвазивный дольковый 72 16, рак Рак комбинированного 21 4, (протоково-долькового) строения Редкие формы 15 3, Неизвестна из-за 9 2, выраженного лечебного патоморфоза Всего: 437 Наиболее часто диагностировался инвазивный протоковый рак – у (73,2%) больных и инвазивный дольковый рак – у 72 (16,5 %), комбинированные формы протокового и долькового рака - у 21 (4,8%).

Редкие формы были представлены тубулярным (9) и медуллярным (6) РМЖ. У 9 больных не удалось определить гистологическую форму из-за выраженого лечебного патоморфоза.

Распределение больных по экспрессии в опухоли рецепторов стероидных гормонов (эстерогена и прогестерона) представлено в таблице № 2. Таблица 2. Рецепторный статус больных раком молочной железы Количество больных Рецепторный статус Абс. число % Рецептороположительный 243 55, Рецептороотрицательный 126 28, Неизвестен 68 15, Всего: 437 Рецепторы стероидных гормонов определяли общепринятым иммуногистохимическим методом. При экспрессии рецепторов стероидных гормонов в опухоли и при сохранной менструальной функции выполняли по стандартной методике (лапароскопически или химиотерапевтически) выключение функции яичников с последующим приемом тамоксифена.

Таблица 2. Распределение больных по методам лечения и объему оперативного вмешательства.

Метод лечения Реконструктивно-пластическая операция.

Абс.число % Хирургический 61 Комбинирован 116 26, ный Комплексный 260 59, Всего: 437 Распределение больных РМЖ по группам в зависимости от методов лечения представлено в таблице 2.8. Как видно из таблицы, большинству больных, проведено комбинированное 116 (26,5 %) и комплексное (59,5 %) лечение, состоявшее из хирургического этапа и комплекса дистанционной гамма-терапии, химиотерапии и гормонотерапии. Только хирургическое вмешательство произведено у 61 (14 %) больных с диагностированной I стадией опухолевого процесса.

Эффект от проведения неоадьювантной терапии оценивали на основании клинического осмотра, маммографического и ультразвукового исследования, а также морфологически. Распределение больных в зависимости от объема оперативного вмешательства представлено на рисунке №2.

Рисунок № Распределение больных раком молочной железы в зависимости от объема оперативного вмешательства 27% радикальная подкожная мастэктомия 40% радикальная резекция с 33% замещением объема радикальная резекция c перемещением объема Как видно, из рисунка №2 почти половине больных проведена органосохраняющая операция 290 (66,4%), из них - 173(39,9%) органосохраняющее лечение с перемещением объема экстрамаммарных тканей и 117(26,8%) с замещением объема собственной тканью молочной железы. 147 (33,6%) больным выполнена радикальная подкожная мастэктомия с сохранением САК с одномоментной реконструкцией молочной железы.

Методики проведения реконструктивно-пластического этапа представлены в таблице 2.9. Как видно, наиболее часто применяемым методом реконструкции молочной железы было использование лоскута ШМС 98 (22,4%) либо его комбинация с эндопротезом 101(23,1%).

Реконструкция с использованием собственных тканей молочной железы выполнена у 117 (26,8%) пациенток. Субпекторальное эндопротезирование проведено 41 (9,4%) больной, торакодорзальный лоскут использован у 47 (10,8%) больной. TRAM-лоскут применялся лишь у 7 (1,6%) больных.

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от методики проведения реконструктивно-пластического этапа.

Метод Оперативное лечение реконструкции Абс.число % Субпекторально 41 9, е эндопротезирова ние Лоскут ШМС 98 22, Лоскут большой 26 5, грудной мыщцы Торакодорзальн 47 10, ый лоскут TRAM-лоскут 7 1, Эндопротез в комбинации с 101 23, лоскутом ШМС Собственная 117 26, ткань молочной железы Всего: 437 376 (86%) больным выполнено адъювантное лечение. Распределение больных по его виду послеоперационного лечения представлено в таблице 2.10.

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от вида послеоперационной терапии Вид Оперативное лечение послеоперацион Абс.число % ной терапии Химиотерапия 94 21, Лучевая терапия 27 6, Комбинация 218 49, химио-лучевой терапии Гормональная 37 8, терапия Всего: 376 Как видно из таблицы в режиме адьвантной терапии преобладает химиотерапия у 94 (21,5 %) больных, либо комбинация с лучевой терапией - 218(49,9 %), лишь 27 (6,1 %) больным проведена лучевая терапия, 37 (8,5%) больным гормонотерапия.

Курс послеоперационного лечения начинали проводить через дней после оперативного вмешательства. При послеоперационной химиотерапии использовались схемы CMF и FAC в виде 4 – 6 курсов с интервалом между курсами 3 недели. Дозы препаратов используемых при режиме CMF были следующими: циклофосфан – 600 мг/м2 внутривенно 1 и 8 день, метотрексат – 40 мг/м2 внутривенно 1 и 8 день, 5-фторурацил - 600 мг/м2 внутривенно 1 и 8 день. Введение препаратов по схеме FAC осуществлялась по следующей схеме: 5-фторурацил - 500мг/м2, адриамицин – 50 мг/м2, циклофосфан – 500 мг/м2, курс однодневный, интервал между курсами 3 недели.

Лучевую терапию проводили не ранее 14 дней после операции, методом классического фракционирования дозы на оставшуюся часть молочной железы и подмышечные лимфатические узлы РОД 2 Гр, СОД 45-50 Гр, СОД на надключичную и парастернальную область составляла 45 Гр, облучение проводили 5 раз в неделю.

Оценка косметического эффекта операции производилась по канонам пластической хирургии Mackay G.J et.al., (1996) и основывалась на учете нескольких показателей, определяемых визуально врачом и самой больной. Ориентиром и критериями оценки оперированной железы служила здоровая железа.

1. Объем оперированной молочной железы по отношению к здоровой:

а) не уменьшен б) уменьшен от 1/8 до 1/ в) уменьшен от 1/4 до 1/ г) уменьшен более 1/3 (до 1/2) д) уменьшен от 1/2 до 2/ 2. Послеоперационная деформация оперированной железы:

а) отсутствует б) умеренная в) выраженная 3. Послеоперационная деформация подключичино-подмышечной области:

а) отсутствует б) умеренная в) выраженная 4. Ассиметрия молочных желез:

а) отсутствует б) умеренная в) выраженная 5. Ассиметрия сосково-ареолярного комплекса:

а) отсутствует б) умеренная в) выраженная 6. Состояние и размер оперированной ареолы и соска по отношению к здоровой:

а) не уменьшен б) удалена ареола в) удалены ареола и частично сосок г) удалены ареола и сосок.

При сочетании признаков «а» по всем пунктам косметический результат считали отличным;

при наличии «а» в пункте 1 и «б» в остальных пунктах или «б» в пункте 1 и «а» в остальных 5 пунктах - хорошим;

при наличии признаков «б» и «в» в пункте 1 и «б» в остальных 5 пунктах - удовлетворительным;

при наличии показателя «в» в пунктах 2, 4, 5 (независимо от оценки пункта 1), а также наличие признаков «г» и «д» в пункте 1 и признака «г» в пункте 6 (независимо от оценки признака в остальных пунктах) косметический эффект считали неудовлетворительным.

Период наблюдения за больными колебался от 5 месяцев до месяцев и в среднем составил 54 месяца.

За время наблюдения из 437 больных выявлено прогрессирование основного заболевания у 95 (21,7%) женщин из них у 65(14,9%) в виде появления отдаленных метастазов, у 30 (6,9%) - местного рецидива у больных одновременное появление местного рецидива (2,7%) сопровождалось диагностикой отдаленного метастазирования, у 5 (1,1%) больных развился рак контрлатеральной молочной железы.

Методы статистического анализа Выборка группы больных проводилась посредством компьютерной статистической программы обработки материала из общей популяции больных РМЖ, получивших лечение с 2000 по 2012 год в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена. Отдаленные результаты лечения анализировались на 10.11.2012 г. На основании этих результатов была сформирована «база данных» с использованием программного обеспечения фирмы «Windows», 1998. Обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере в программе Statistica fоr Windowsv.7.0. Характер распределения количественных признаков определяли методом Шапиро-Уилка. Для количественных показателей вычислялись среднее значение (М), стандартную ошибку среднего (m), стандартное отклонение (), медиана, (Ме), интерквартильный интервал (25% -75%), 95% доверительный интервал.

Для качественных показателей рассчитывали частоты (%).

Значимость различий при сравнении выборок с нормальным распределением оценивали по t-критерию Стьюдента. При отсутствии нормального распределения показателей сравнивали независимые выборки с использованием U-критерия Манна-Уитни, изменение показателей в ходе лечения оценивали с помощью парного теста Вилкоксона. В случае номинальных показателей применялся критерий Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность.

Коэффициент корреляции Пирсона применялся при анализе ассоциаций количественных показателей. Коэффициент сопряженности Спирмена использовался для анализа ассоциаций номинальных показателей.

Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимался равный 0,05.

Глава 3. Методы частичной реконструкции молочной железы после органосохраняющих оперативных вмешательств.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.