авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

Материалы III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии»

НЕЙРОМОНИТОРИНГ НА ОСНОВЕ ЭНТРОПИИ

ВО ВРЕМЯ ВВОДНОЙ АНЕСТЕЗИИ

У

ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Арутюнян О.М., Яворовский А.Г.

ММА им. И.М. Сеченова, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, г. Москва

Известно, что у геронтологических больных в результате снижения функциональных возможно стей организма уменьшается устойчивость к различным стрессорным воздействиям. Одним из таких воздействий является вводная анестезия, во время которой могут быть нежелательные гипо- и гипер динамические реакции в ответ на введение гипнотических препаратов. Если у сохранных пациентов такие реакции не имеют особого значения, то у больных старческого возраста они являются фактором риска развития осложнений. Одним из методов, обеспечивающих снижение частоты этих реакций, является разумная минимизация доз используемых в этот период гипнотиков. В этой связи монито ринг глубины анестезии у геронтологических больных в этот период очень важен, поскольку с его помощью возможно определить момент достижения гипнотического эффекта при минимально воз можной дозе используемого гипнотика и тем самым обеспечить профилактику как гипо-, так и ги пердинамических реакций.

Целью настоящего исследования является определение роли нейромониторинга на основе энтропии в профилактике гипo- и гипердинамических реакций во время вводной анестезии у геронтологических больных кардиохирургического профиля.

Материал и методы. В исследование включены 28 геронтологических пациентов (возраст старше 70 лет), страдающих ишемической болезнью сердца, которым выполняли операции реваскуляризации миокарда. Для определения роли применяемого нами мониторинга в обеспечении стабильности гемо динамики в период вводной анестезии у 14 больных индукцию (пропофол, фентанил, пипекурония бро мид) проводили с учетом данных мониторинга энтропии (введение пропофола прекращали после достижения показателей энтропии SE и RE в пределах 40-60 ед.). У других 14 пациентов нейромонито ринг с использованием энтропии осуществляли так же, но врач, проводивший анестезию, не мог вос пользоваться этими данными, а оценивал наступление гипнотического эффекта только на основе анализа обычных клинических данных (вербальный контакт, величина зрачка, реакция его на свет, рес нитчатый рефлекс). В обеих группах исследователем анализировались итоговые дозы гипнотика, частота гипотензивных реакций (АДс 90 мм рт. ст.), гипертензионных реакций (АД 140 мм рт. ст.), частота тахикардии (ЧСС 90 уд/мин), частота применения вазоактивных препаратов. Все измерения прово дили на следующих этапах: 1 – перед началом вводной анестезии, 2 – после наступления гипнотиче ского эффекта, 3 – сразу после интубации трахеи.

Таблица Материалы конференции Таблица Примечание: * p 0, Результаты. В таблицах 1 и 2 представлены гемодинамические данные и показатели энтропии, за регистрированные на исследуемых этапах.

Дозы введенного пропофола в обеих группах не отличались: основная группа – 98±3,5 мг, конт рольная группа – 105±12 мг. Частота эпизодов гипотензии на этапе индукции в основной группе со ставила 12,5% (n=3), а в контрольной группе – 25% (n=7). Частота гипертензии на этапе интубации трахеи в основной группе составила 10% (n=2), в контрольной – 28% (n=5) (p 0,05). При этом было обнаружено, что у всех больных с гипотензией значения RE и SE были меньше 45 ед., а у пациентов с гипертензией на этапе интубации значения RE и SE превышали 55 ед. У больных со стабильной гемо динамикой показатели SE и RE были в пределах 45-55 ед.

Заключение. Таким образом, общая частота всех гемодинамических реакций (гипо- и гипердина мических) в основной группе, т. е. там, где вводную анестезию проводили с учетом данных нейромони торинга, была в 2,4 раза меньше, чем в контрольной группе;

для минимизации гемодинамических изменений во время вводной анестезии у геронтологических больных следует вводить гипнотики под контролем нейромониторинга и, в частности, энтропии.

ОСОБЕННОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ Бирюлина Н.Ю., Вабищевич А.В., Мизиков В.М.

РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, г. Москва Обеспечение адекватной интраоперационной инфузионной терапии при родственной транспланта ции почки у детей требует выработки общей схемы, в которой должны быть определены последователь ность, объемы, темп и длительность использования тех или иных растворов, контрольных исследований в ходе лечения и оценки его результативности.

Цель: оценить показатели водно-электролитного баланса при использовании для базисной инфу зионной терапии 0,9% раствора NaCl.

Материал и методы. Выполнен ретроспективный и проспективный анализ 86 протоколов анестезий, проведенных при родственной трансплантации почки у детей. Применяли общую сбалансированную ане стезию с ИВЛ. Реципиентами явились 86 пациентов (49 девочек и 37 мальчиков) в возрасте от 11 месяцев до 16 лет (ASA-IV). Средняя продолжительность анестезии составила 7,1 час. Контроль показателей ге модинамики, газов крови и КОС проводили в режиме непрерывного мониторинга. Регистрировали АД, ЧСС, ЭКГ и SpO2;

ЦВД – инвазивно. Инфузионную терапию проводили 0,9% раствором NaCl посред Материалы III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии»

ством инфузионных насосов по формуле «4-2-1»: 4 мл/(кг • ч-1) на первые 10 кг веса;

2 мл/(кг • ч-1) на вто рые 10 кг веса (с 11-го по 20-й кг);

1 мл/(кг • ч-1) на каждый последующий после 20-го кг.

Результаты. По применяемому нами на настоящий момент протоколу во время операции трансплан тации почки раствор натрия хлорида 0,9% вводится в/в 2-4-6-8-10-20 мл/кг/час в зависимости от этапа операции;

длительность определяется клинической целесообразностью. Со времени разреза до билате ральной нефрэктомии количество вводимого раствора было минимизировано – 2-4 мл/(кг • ч-1). К мо менту включения трансплантируемой почки в кровоток скорость инфузии составляла 10-20 мл/(кг • ч-1) под контролем ЦВД. СЗП использовали при проведении плазмафереза. Гемотрансфузию проводили по показаниям (Hb 7,0 г/л;

Ht 20%). АД составляло 130/80±20 мм рт. ст., ЦВД от 1 до 14 мм рт. ст. Но при этом статистически значимыми были снижение рН (от 7,40±0,50 до 7,26±0,50) и ВЕ (от 0,4±3, до -6,3±2,1), а также значительное увеличение хлора сыворотки плазмы (от 99±2 до 120±3 мМ/л). Уровень калия существенно не изменялся.

Вывод. Для проведения инфузионной терапии при родственной трансплантации почки у реципиен тов-детей показан раствор NaCl 0,9%. Он позволяет избежать риска развития гиперкалиемии. Скорость инфузии зависит от состояния пациента (проведения перед операцией перитонеального диализа или се анса программного гемодиализа), а также от этапа операции.

ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА В ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ Бондаренко А.В., Кирюшин Д.Н., Никода В.В., Клименко В.С., Минаев В.В.

РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, г. Москва В структуре сердечно-сосудистых осложнений одно из ведущих мест занимают нарушения ритма.

Отдельной проблемой периоперационного периода является профилактика брадиаритмий у больных со слабостью синусового узла.

Целью работы явилось изучение эффективности временной кардиостимуляции в профилактике острых нарушений ритма на основе холтеровского мониторирования ЭКГ.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное пилотное исследование, включающее 13 паци ентов со слабостью синусового узла (средний возраст 68±5,9 лет). Риск кардиальных осложнений в послеоперационном периоде оценивали в соответствии с индексом Goldman и составил 10,8±3,4 балла.

Анестезиологический риск для пациентов соответствовал III-IV классу по ASA. Больным перед опера цией применяли эндокардиальную стимуляцию в режиме AAI и VVI у 6 и 7 больных соответственно.

Всем больным в пред- и послеоперационном периоде проведено холтеровское мониторирование ЭКГ.

Перед операцией средняя длительность мониторирования составила 19,4±2,8 ч, средняя минимальная ЧСС – 42±8 в 1 мин, максимальная – 130±41 в 1 мин, паузы ритма – 1,97±0,33 с. У двух больных реги стрировали депрессию сегмента ST, что расценивалось как нарушение коронарного кровотока.

Результат. Интраоперационно во всех случаях наблюдали навязанный ритм ЭКС. По данным холте ровского мониторирования в послеоперационном периоде пауз ритма не зарегистрировано, минимальная ЧСС составила 59±8 сокращений в 1 мин, максимальная 124±24 сокращений в 1 мин, достоверную ди намику сегмента ST не регистрировали. Среднее время стимуляции составило 80,3±49,3 ч, 5 пациентам (38%) стимуляция прекращена в первые послеоперационные сутки, 2 пациентам установлены постоянные Материалы конференции водители ритма. Осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе нарушений ритма не зарегистрировано.

Вывод. Применение временной кардиостимуляции позволяет предотвратить острые нарушения ритма в послеоперационном периоде, снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, тем самым по высить безопасность больных в общехирургической практике.

МОНИТОРИНГ ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ПОСОБИИ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ Братищев И.В., Науменко М.Г., Сологубов А.П., Науменко А.А.

Родильный дом № 26, г. Москва Проблема безопасного анестезиологического пособия в акушерской практике чрезвычайно важна, поскольку от ее решения в значительной мере зависит возможность снижения осложнений у матери, плода и новорожденного. Адекватное обезболивание родов позволяет предотвратить развитие аномалий родовой деятельности, корригирует гемодинамические показатели роженицы, маточно-плацентарное кровообращение, определяющее не только исход родового акта для матери, но и состояние новорож денного. Особенно остро проблема анестезиологического пособия возникает у рожениц с высокой сте пенью риска анестезиологического пособия, обусловленной экстрагенитальной или акушерской патологией, поскольку сниженные адаптационные возможности повышают опасность развития ослож нений в ходе родового акта и в раннем послеродовом периоде.

В последние годы отмечается тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразре шению, что преследует цель существенно улучшить исходы родов для плода и матери при некоторых формах акушерской и экстрагенитальной патологии. По данным как зарубежных, так и отечественных авторов, частота абдоминального родоразрешения составляет от 10 до 25% и более [Appeleton et al., 2000;

Morgan et al., 1999;

Шурыгин И.А. 2004;

Абрамченко В.В и соавт. 2005 и др.].

При выборе метода анестезиологического пособия необходимо учитывать следующие факторы: аку шерскую ситуацию, анестезиологические особенности, желание пациентки, опыт анестезиолога, ма териально-техническую оснащенность анестезиологической службы родильного дома [Лысенко С.П.

и соавт., 2004]. Необходимо также объективно оценивать исходный операционно-анестезиологический риск анестезиологического пособия в акушерской практике [Шифман Е.М., 2005].

Мониторинг – это взятие на контроль функций и процессов, выявление отклонений, предсказание опасностей, предупреждение осложнений [Зильбер А. П., 1995 г]. Первый стандарт мониторинга был составлен для операционных блоков Голландским советом здравоохранения в 1978 году – какое мони торное оборудование должно быть в операционном блоке. Второй стандарт мониторинга, созданный в Гарвардском университете в 1985 году, предназначен повысить бдительность анестезиологов для сни жения числа осложнений и выплат страховыми компаниями.

В соответствии с требованиями ФФОМС РФ необходимо строгое соблюдение базовых стандартов мониторинга родильниц и рожениц в процессе проведения различных анестезиолого-реанимационных пособий. Более половины всех критических инцидентов можно было бы избежать при соблюдении не обходимых объемов мониторинга.

На сегодня в зарубежных странах существуют «Стандарты по проведению регионарной анестезии в акушерстве», которые одобрены ASA 12 октября 1988 г., последние поправки внесены 30 октября 1991 г.

В родильном доме №26 Москвы более 5 лет принят и используется в повседневной анестезиологи Материалы III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии»

ческой практике «Примерный объем мониторинга при проведении анестезиолого-реанимационных по собий в родильном доме №26 СЗАО Москвы».

Таким образом, адекватный выбор метода анестезии и соответствующий объем мониторинга повы шают безопасность и комфортность анестезиологического пособия при родоразрешении, что соответ ствует общемировым тенденциям в акушерской анестезиологии.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ Вабищевич А.В., Ушакова И.А., Матвеев Г.П., Бирюлина Н.Ю.

Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН, г. Москва Трансплантации внутренних органов (печени, почки, поджелудочной железы, кишечника) яв ляются сложнейшими хирургическими манипуляциями, поскольку выполняются у пациентов, нахо дящихся в терминальной стадии поражения органа, при полной бесперспективности иных методов лечения. Тяжесть ситуации усугубляется практически полным отсутствием сопротивляемости орга низма в силу прогрессирования печеночной, почечной недостаточности, наличием полиорганного поражения, резким угнетением белково-синтетической, иммунологической, кроветворной, инсулин продуцирующей и многих других функций организма.

Цель работы: анализ основных проблем анестезиологического обеспечения трансплантации внут ренних органов.

Результаты. Общими интраоперационными проблемами при анестезиологическом обеспечении подобных операция являются тяжесть исходного состояния, наличие сочетанных полиорганных по ражений печени и почек (гепаторенальный синдром), печени и легких (гепатопульмональный син дром), поджелудочной железы и почек (диабетическая нефропатия) и т. д., сверхординарная продолжительность операции и анестезии (до 20 ч и более), возможность массивной кровопотери на фоне патологической гипопротеинемии, тяжелых нарушений системы гемокоагуляции, естественной и искусственной иммуносупресии и т.п. Большой этической проблемой является операция забора ор гана у родственного донора, поскольку анестезиологические моменты операции не должны являться калечащими для исходно здорового пациента.

С 1965 г. в стенах РНЦХ РАМН проведено более полутора тысяч трансплантаций почки, в том числе более двухсот от родственных доноров. В последние годы наиболее актуальным направлением является трансплантация почек у детей младше 5-7 лет, особенно у самых маленьких в возрасте 1-2 лет.

До операции у большинства детей наблюдаются признаки нарушения здоровья, связанные с дисфунк цией почек, – отставание физического развития, цитопения, гипопротеинемия, выраженная коагу лопатия и т.д. Из-за невозможности проведения гемодиализа детоксикация у детей с ХПН осуществляется с помощью постоянного перитонеального диализа. Все взрослые пациенты находи лись на программном гемодиализе в течение 1-7 лет. Продолжительность операции и анестезии при родственной трансплантации почки составляет 5,6±0,95 и 7,6±1,21 ч соответственно, при трансплан тации трупной почки – 4,7±0,97 и 5,9±0,94 ч. Все операции проходят в условиях общей сбалансиро ванной анестезии с использованием низкопоточной ингаляционной анестезии изофлураном или севофлураном (0,8-2,8 об.% – 0,7-2,0 МАС). После включения трансплантата в кровоток проводили процедуру плазмафереза в объеме 1 ОЦК.

К настоящему времени с 1990 года в отделе трансплантологии РНЦХ РАМН выполнено свыше Материалы конференции 270 трансплантаций печени. При проведении 32 операций были использованы трупные донорские органы, остальным реципиентам трансплантированы доли печени от живых родственных доноров.

Дважды были выполнены одномоментные трансплантации печени и почки (трупная и от родствен ного донора). Несмотря на максимально возможную корригирующую предоперационную подготовку, большинство больных находятся к моменту операции в крайне тяжелом состоянии. У некоторых па циентов непосредственно в предоперационном периоде наблюдаются выраженные признаки про грессирующей энцефалопатии. Другими тяжелыми клиническими проявлениями являются выраженный асцит, отеки, нарушения обмена, дефицит массы тела, мучительный кожный зуд, об условленный высокой гипербилирубинемией (до 1300 ммоль/л), а также гипопротеинемия, гипоаль буминемия и т. д. Практически у всех пациентов отмечается выраженная коагулопатия, возникающая как результат тромбоцитопении и снижения концентрации факторов свертывания, синтезируемых печенью. Трансплантации доли печени проведены у 136 детей в возрасте от 8 месяцев до 15 лет (ср. воз раст 8,2±5,34 года). При операциях у реципиента, помимо ТВА (n=32), использовали общую сбалан сированную анестезию (n =195) на основе изофлурана и севофлурана (0,5-2,5 МАС) в режиме minimal-flow – 0,5 л/мин, (О2 : N2O=0,3 : 0,2 л/мин). У всех реципиентов катетризировали обе внут ренние яремные вены, использовали катетер Свана-Ганца для исследования параметров системной и легочной гемодинамики на этапах операции. У взрослых беспеченочный этап проводили с исполь зованием вено-венозного обхода, у 64 детей весом менее 10 кг байпас не применяли. Средняя про должительность анестезии на донорском этапе – 9,2±1,86 (6,5-17) ч, анестезия у реципиента продолжалась в среднем 16,0±3,46 (10-32) ч. Основные проблемы подобных анестезий заключаются в необходимости коррекции коагуляционных, гемодинамических, электролитных, метаболических и других расстройств гомеостаза при проведении вено-венозного обхода в беспеченочном периоде, при возникновении реперфузионного синдрома и т.д. на фоне терминальной печеночной недостаточности в сочетании с манифестацией гепаторенального, гепатопульмонального синдромов и других наруше ний. Пережатие нижней полой вены (НВП) в беспеченочном периоде приводит к выраженным на рушениям гемодинамики – резко падают показатели сердечного выброса (на 35-45%), среднего АД (на 18,5%) и давления в легочной артерии (на 54,8%). Вместе с тем наблюдается повышение ОПС на 35% и сосудистого сопротивления легочной артерии (на 28,5%). Чрезвычайно велик градиент величин венозного давления в верхней полой вене (5,4±1,44 мм рт. ст.) и в НВП (23,4±5,27 мм рт. ст.). Снятие зажимов с НВП, резкое перераспределение крови в верхнюю половину тела и перфузия печени вы зывают существенное изменение гемодинамики – первый этап реперфузии сопровождается выра женной гипердинамической реакцией (повышение МАР, MPP, СО, CVP на 60-80%) (p 0,01), однако через час эти показатели снижаются до исходного уровня, а пуск крови по восстановленной печеноч ной артерии обычно является моментом резкого падения сосудистого тонуса как в большом, так и в малом круге кровообращения (на 60-80%) и означает необходимость начала активной сосудистой под держки – допамин 2-10 мкг/(кг • ч-1) норадреналин 6-20 нг/(кг • ч-1). Необходима точная коррекция концентрации электролитов (прежде всего ионизированного кальция, калия, натрия) и метаболиче ского ацидоза, характерного для исходного состояния и этапа реперфузии.

С 2002 г. в РНЦХ РАМН выполнено 33 трансплантации поджелудочной железы (ПЖ) у пациен тов в возрасте от 7 до 44 лет (ср. 25,8±9,33), в том числе 12 сочетанных трансплантаций ПЖ и почки (3 – от родственного донора, 9 – от трупного). Продолжительность операции и анестезии составила соответственно 8,6±2,18 и 10,2±2,38 ч. Во всех случаях наблюдался эффект немедленного функцио нирования трансплантата, что обеспечивало прогрессивное снижение уровня глюкозы крови на 0,5 1,6 ммоль/л в час. Уровень лактата не превышал 8,3 ммоль/л. Практически у всех пациентов концентрация глюкозы нормализовалась к исходу 3-4 суток и колебалась в пределах 4,8-8,5 ммоль/л.

Следует отметить, однако, что патогенетически наиболее оправданы и при возможности выполняются одномоментные сочетанные трансплантации ПЖ и почки.

Материалы III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии»

Заключение. Успешный исход трансплантации внутренних органов во многом определяется адек ватностью анестезии, корректным гемодинамическим и метаболическим мониторингом и качеством технического оснащения. При проведении анестезиологического обеспечения ОТП важнейшим пред ставляется выбор основного метода и компонентов анестезии, которые могли бы обеспечить надеж ную защиту организма при минимально возможном влиянии на гомеостаз. Комбинированная эпидуральная анестезия является методом выбора на донорском этапе транплантаций печени и почки и не представляет собой дополнительный фактор риска, напротив, уменьшая фармакологическую на грузку на организм, снижает время послеоперационной ИВЛ, способствует ранней экстубации и ак тивизации оперированных пациентов. Методом выбора при анестезиологическом обеспечении трансплантаций внутренних органов для реципиента является общая ингаляционная анестезия изо флураном или севофлураном с малыми дозами фентанила – 1,0-1,6 мкг/(кг • ч-1). Использование изо флурана и севофлурана в режиме minimal-flow позволяет существенно снизить фармакологическую нагрузку опиатами и миорелаксантами, что особенно важно у больных с заболеваниями печени. Это сокращает период восстановления адекватного самостоятельного дыхания, позволяет быстрее акти визировать пациента, существенно снизить риск возникновения ятрогенных осложнений в послеопе рационном периоде.

МИНИМАЛЬНО НЕОБХОДИМЫЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ПРИ РОДСТВЕННЫХ ТРАНСПЛАНТАЦИЯХ ПЕЧЕНИ Вабищевич А.В., Ушакова И.А., Матвеев Г.П., Бирюлина Н.Ю.

Российский научный центр хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН, г. Москва Сложность анестезиологического обеспечения родственной трансплантации печени обусловлена рядом факторов, среди которых следует отметить экстраординарную продолжительность операции как у донора (7-9 ч), так и у реципиента (12-14 ч), тяжесть исходного состояния реципиента (терминальная стадия печеночной недостаточности), наличие множества отягощающих интраоперационных факторов (кровотечения, коагулопатия, водно-электролитные нарушения и т. п.).

Основной целью исследования явилось определение минимума инструментального мониторинга, необходимого для успешного обеспечения донорского и реципиентского этапов родственной транс плантации печени.

Материал и методы. Проведен детальный анализ анестезиологического обеспечения 238 родствен ных трансплантаций печени, в ходе которого определяли информативность мониторируемых парамет ров гомеостаза и адекватность получаемой информации. Донорами являлись 238 пациентов ( женщин и 102 мужчин), находящихся в кровном родстве с реципиентами. Степень родства – матери и отцы, сестры и братья, бабушки, кузены, тетки и дяди и т. д. Возраст – от 18 до 62 лет. Реципиентами являлись 236 пациентов (106 взрослых и 130 детей). Возраст взрослых пациентов – от 16 до 52 лет (ср.

28,8±12,8), возраст детей – от 7 месяцев до 15 лет (ср. 6,7±5,47 года). Средняя продолжительность опе рации и анестезии у донора составила 9,2±1,38 и 12,3±1,88 ч соответственно;

и у реципиента – операции – 13,4±3,07, анестезии – 15,6±3,48 ч.

Результаты и обсуждение. Показано, что на донорском этапе трансплантации печени необходимый минимум интраоперационного мониторинга включает неинвазивные показатели гемодинамики – Материалы конференции ЭКГ, ЧСС, пульсооксиметрии, артериального давления, центральной и периферической температуры.

Следует считать обязательными опции инвазивной регистрации артериального и центрального веноз ного давления. Респираторный мониторинг должен включать параметры механической вентиляции – минутного, дыхательного объемов, частоты дыхательных движений, давления в контуре – PAW, Ppeak, Pплато, PEEP, а также газоанализа Fi и Fet кислорода, закиси азота и ингаляционного анестетика.

Мониторинг реципиента в силу более тяжелого исходного состояния и сложности операции дол жен включать помимо вышеперечисленных возможность инвазивного мониторирования параметров легочного давления и определения сердечного выброса с помощью катетера Свана-Ганца. Своевре менное определение показателей пред- и постнагрузки является залогом безопасного преодоления воз можных осложнений во время операции, связанных с адекватностью инфузионной нагрузки, перераспределением крови во время беспеченочного периода и вено-венозного обхода, а также острого реперфузионного периода.

Лабораторный мониторинг должен включать определение важнейших параметров кислотно-ос новного баланса (рН, SatO2, рСО2, рО2, Hb, Htc, ВЕ, HCO3-) и электролитов (К+, Na+, Са++, Cl-), а также показателей содержания глюкозы, лактата и осмолярности артериальной и венозной крови.

Эти параметры должны фиксироваться на всех важных этапах оперативного вмешательства и быть доступными для анестезиолога в режиме онлайн, т.е. в течение 3-4 минут. К сожалению, наши совре менные возможности не позволяют обеспечить подобную оперативность получения лабораторной информации, т.к. приход лаборанта из лаборатории отнимает минимум 15-20 минут, что недопустимо, особенно в условиях развернувшегося кровотечения или быстро меняющейся ситуации во время мо ментов резкого изменения гемореологического статуса (пуск кровотока по трансплантату, реперфу зионный период и т.п.). Решением могло бы стать оснащение операционных портативными приборами для проведения моментальных исследований КОБ и электролитов (типа i-Stat Analyzer MN:300, Abbott Point, CША).

Среди прочих моментов, требующих изменений, можно отметить необходимость включения в схему инвазивного мониторинга второй артериальной линии у реципиента, которая должна быть обес печена путем пункции бедренной артерии. Методика давно и успешно применяется в клиниках США и Западной Европы, позволяя получить дополнительные корректные данные об артериальном давле нии в нижней половине тела. Целесообразным и весьма полезным может стать использование PiCCO методик, позволяющих получать данные о сердечном выбросе менее инвазивным способом, чем методика Свана-Ганца.

Весьма важным моментом обеих операций является возможность ранней активизации пациентов после длительной анестезии, что обусловлено использованием современных ингаляционных анесте тиков (изофлурана, севофлурана) и мышечных релаксантов с преимущественно плазменной метабо лизацией (атракуриум, цис-атракуриум). Большинство наших доноров экстубируется в течение 15- минут после окончания операции. Есть удачные примеры ранней экстубации реципиентов сразу на операционном столе. Среднее время пребывания реципиентов на режиме послеоперационной вспо могательной вентиляции составляет 3,5-5 ч до момента экстубации. Однако успешному и безопасному внедрению ранней экстубации препятствует отсутствие информативных методик перираоперацион ного контроля ЭЭГ и TOF-метода.

Заключение. Анализ используемых в нашей клинике методик инвазивных и неинвазивных методов мониторинга и сравнение их с современными методами, применяемыми в клиниках США и Германии, показали, что в целом уровень сравним по информативности с зарубежными аналогами и на мини мальном уровне достаточен для обеспечения операций родственных трансплантаций печени. Однако для повышения уровня безопасности пациентов необходимо дальнейшее совершенствование и внед рение методов контроля водно-электролитного баланса, контроля нейромышечного статуса, совре менных методик контроля гемодинамики.

Материалы III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии»

ВЛИЯНИЕ ВЕЛИЧИНЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ИНТРАОПЕРАЦИОННУЮ КРОВОПОТЕРЮ ПРИ ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЯХ ПЕЧЕНИ Головкин А.С., Балаян О.В., Юрьева Л.А., Выжигина М.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, г. Москва Операции на печени нередко сопровождаются массивной кровопотерей. Это является одним из пусковых моментов ряда периоперационных осложнений. Уменьшение кровопотери при обширных резекциях печени снижает периоперационную летальность, улучшает течение послеоперационного периода и отдаленные результаты лечения. Одним из методов, позволяющим существенно снизить интраоперационную кровопотерю, по данным литературы, является проведение диссекции ткани печени при низком центральном венозном давлении (ЦВД) (Jones R.M. et al, 1998). Однако единой точки зрения по этому вопросу нет.

Цель работы. Сравнить интраоперационную кровопотерю при обширных резекциях печени в за висимости от различной величины ЦВД.

Методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 16 правосторонних гемигепатэктомий (в т. ч. 5 расширенных) по поводу метастазов колоректального рака. Пациенты (ср. возраст 51±2,9 года, 6 мужчин, 10 женщин, ASA II-III) разделены на 2 сопоставимые группы: группа А (ЦВД на этапе диссекции 5±1,5 мм рт. ст.) и группа В (ЦВД 10±1,7 мм рт. ст. р 0,05). Операции проводили в усло виях общей анестезии (севофлуран – МАК 1-2, фентанил) с ИВЛ. Оценка кровопотери – визуаль ный контроль резервуара аспиратора и взвешивание салфеток. Статистическая обработка – Microsoft ® Excel 9.0.

Результаты и обсуждение. У всех пациентов анестезия обеспечивала гемодинамическую стабиль ность и отсутствие выраженных метаболических сдвигов. Длительность анестезии достоверно не отличалась между группами и составила 346±27,5 мин. Диссекцию печени выполняли с помощью зажимов с использованием приема Pringle (время пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки 28±5,8 мин). Время диссекции 46±3,5 мин. Инфузионная терапия не отличалась между группами и проводилась кристаллоидными (раствор Рингера, 2805±249,2 мл), коллоидными (растворы гидро ксиэтилкрахмала, 850±80,5 мл) препаратами и свежезамороженной плазмой (1126±85,9 мл). В ряде случаев интраоперационно переливали эритроцитарную массу (1-2 дозы), ориентируясь на значе ния гемоглобина и гематокрита. Низкая величина ЦВД на этапе диссекции в группе А достигалась некоторым ограничением инфузионной нагрузки и более высокой концентрацией севофлурана (вазодилатирующий эффект) в этот период. При этом диурез не отличался между группами и со ставил 1130±191,8 мл. В обеих группах на этапе диссекции применяли инфузию допамина в дозах 2-4 мкг/(кг • ч-1) для обеспечения гемодинамической стабильности и адекватности диуреза. Суммар ная кровопотеря и кровопотеря на этапе диссекции в группе А составила 1116±107,6 мл и 819±76,7 мл соответственно. В группе В эти величины составили 1208±110,5 мл и 905±89,3 мл (р 0,05 между группами). Таким образом, достоверной разницы между величиной кровопотери между группами не получено.

Заключение. В нашем исследовании не было отмечено корреляции между величиной ЦВД и кро вопотерей. По-видимому, учитывая данные литературы, вопрос нуждается в дальнейшем изучении на большем количестве клинических наблюдений.

Материалы конференции АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РОДСТВЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 2 ЛЕТ Готье С. В., В.Н. Попцов, В.В. Пчельников, Ухренков С. Г.

ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов Минздравсоцразвития России Несмотря на совершенствование методик консервации, хирургической техники, иммуносупрессии, на интра- и ранний послеоперационный период приходится наибольшее количество осложнений, негативно влияющих на результативность трансплантации печени (ТП) у детей младшего возраста [Araz C. и соавт., 2004].

Цель: анализ анестезиологического пособия при родственной ТП (РТП) у детей младше 2 лет.

Материалы и методы. Обследованы 15 больных (10 мальчиков, 5 девочек) в возрасте от 5 месяцев до 2 лет (1,6±0,4 года) с массой тела 4,5-10 кг (9,1±0,4 кг), ИМТ 11,8±0,7 кг/м2. Основным заболеванием печени являлись: биллиарный цирроз (n=10), цирроз печени в исходе болезни Байера (n=2), цирроз печени в исходе болезни Кароли (n=1), цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита (n=2). Продол жительность беспеченочного периода составила 45±5 мин, тепловой ишемии – 35±2 мин. Использовали инвазивный контроль АД (катетеризация лучевой артерии, 22G), мониторинг ЧСС, ЦВД, пульсоксимет рию, капнографию, почасовой диурез, измерение наружной и внутренней температуры тела. Регистри ровали показатели газового состава, КОС, электролитов, гемоглобина, об. белка крови каждый час в интраоперационном периоде и каждые 1,5 ч – в послеоперационном периоде. Анализ биохимических по казателей крови и коагулограммы осуществляли перед и в конце ОТП.

Результаты исследования. Для индукции анестезии использовали: севофлуран 4-5 об.%, пропофол 1,86 мг/кг, фентанил 4,5 мкг/кг, рокурония бромид 1,1±0,2 мг/кг. Поддержание анестезии: фентанил 6±1,5 мкг/(кг • ч-1), рокурония бромид 0,60±10 мкг/(кг • ч-1), севофлюран 0,7±0,3 об. %. Этап мобилизации собственной печени и манипуляций с нижней полой вены требовал оптимизации инфузионно-трансфузионной терапии с целью про филактики развития и/или коррекции гемодинамических расстройств, обусловленных нарушением притока крови к сердцу. У 2 (13%) пациентов дополнительно использовали инфузию допамина – 2,3 ±0,4 мкг/(кг • мин-1).

К моменту окончания выделения печени выявили развитие метаболических нарушений: pHa 7,33±0,02, BEа -6,5±2 ммоль/л, прирост лактата с 2±1 до 8±2 ммоль/л. С целью недопущения дальнейшего ухудшения метаболизма на последующих этапах операции (гепатэктомия, пришивание печеночного трансплантата, реперфузия) у всех больных применили методику интраоперационного конденционирования (в течение 69±12 мин), включавшую оптимизацию инфузионно-трансфузионной терапии, коррекцию метаболиче ских расстройств в отсутствие выполнения хирургических манипуляций на собственной печени и в брюш ной полости. Во время беспеченочного периода и пуска кровотока по трансплантату АД составило 84-96/45-53 мм рт. ст., ЦВД 5-7 мм рт. ст., ЧСС 125±3 1/мин. Через 1 ч после реперфузии отметили улучшение метаболических показателей: pHa 7,39±0,02, BEа 2,4±1,2 ммоль/л, лактат крови 3±1 ммоль/л. Общий объем инфузионно-трансфузионной терапий за время операции составил 3514±412 мл, включая: СЗП 2763±178 мл, эритромасса 238±43 мл. Интраоперационный гемогидробаланс – 292±76 мл, кровопотеря – 350+100 мл.

Основной причиной потери жидкости во время операции являлся выпот в брюшную полость. Продолжи тельность анестезии составила 14,4±0,8 ч, оперативного вмешательства – 12,7±0,5 ч, послеоперационной ИВЛ – 7,8±0,7 ч, послеоперационного лечения в условиях ОРИТ – 1-3 (1,6±0,3) суток. Все пациенты после РТП выжили и были выписаны из стационара.

Заключение. С учетом временных и технических особенностей выполнения родственной трансплантации печени у детей младшего возраста выбор рациональной тактики анестезиологического пособия, интра- и после операционного лечения является одним из важных факторов, положительно влияющих на ее результативность.

Материалы III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии»

АНЕСТЕЗИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Гурьянов В.А.1, Толмачёв Г.Н.2, Володин А.В.2, Немировский В.Б.2, Маричик Н.А. ММА им. И.М. Сеченова1, роддом ГКБ № 672, г. Москва В последние годы отмечается значительное увеличение числа беременных с артериальной гипер тензией (АГ). Анализ ее структуры свидетельствует, что у 6-20% – это сопутствующая гипертоническая болезнь (БГБ), у 17-36% – АГ, обусловленная гестозом (БГ) и у 36-86% – АГ, обусловленная гестозом, развившемся «на фоне» ГБ (БГБ+Г). Эти формы АГ формируются как гипертония «выброса» (гипер кинетический тип гемодинамики (ТГ)), переходя на более поздних этапах в гипертонию «сопротивле ния» (трансформация через эу- в гипокинетический ТГ). В развитии перечисленных форм АГ большую роль играют: симпатикотония, дисфункция универсального вторичного мессенджера кальция и повреж дение эндотелия, степень выраженности которых увеличивается от сопутствующей ГБ к АГ, обуслов ленной гестозом «на фоне» ГБ (синдром «ишемии/реперфузии» матки/плаценты ССВР – синдром «капиллярной утечки»).

Цель работы: учитывая неспецифический универсальный механизм развития патологических на рушений при перечисленных формах АГ, разработать алгоритм анестезиологического пособия (АП) беременным этих групп, предусматривающий коррекцию симпатикотонии, дисфункции вторичного мессенджера кальция и профилактику клинических проявлений 1-й и 2-й «медиаторных волн», об условленных гестозом и операцией.

Материал и методы. Исследования проведены у 350 здоровых небеременных (ЗНЖ) и беременных (ЗБЖ), беременных с вышеперечисленными формами АГ. В зависимости от ТГ, уровня симпатико тонии и диспропорции соотношения показателей водных секторов проведена дифференцированная предоперационная подготовка антагонистами кальция (АК), клонидином или b-адреноблокаторами и ГЭК – 130/0,4. Во время общей анестезии (по показаниям) продолжено введение тех же препаратов в сочетании с транексамом (15-20 мг/кг) и ГЭК – 130/0,4. Исследованы показатели гемодинамики, водных секторов, тонуса автономной нервной системы (АНС).

Результаты. У беременных со всеми формами АГ и ТГ, как и у ЗБЖ, выявлено исходное увеличение объема внеклеточной жидкости по сравнению с ЗНЖ. Но у ЗБЖ и БГБ – за счет ОЦП (компенсатор ная реакция), а у БГ и БГБ+Г – в основном за счет объема интерстициальной жидкости, максимально – у рожениц с гипокинетическим ТГ (при этом выявлены дисфункция АНС и отсутствие физиологи чески необходимого снижения ОПСС, что и явилось показанием к инфузии ГЭК). Применение у БГБ с гипокинетическим ТГ нифедипина, в первую очередь, сопровождалось снижением ОПСС, увеличе нием диуреза, улучшением показателей водных секторов и тонуса АНС, а затем – нормализацией АД.

У беременных с гиперкинетическим ТГ аналогичный эффект получен от применения изоптина. Пред операционная подготовка позволила гипо- и гиперкинетический ТГ перевести в более рациональный – эукинетический. У БГ и БГБ+Г эффективность терапии АК была несколько меньше – 80% и 65 70% соответственно, применяли дополнительно ГЭК – 130/0,4. При выявлении гиперсимпатикото нии, отсутствии или недостаточном эффекте АК дополнительно применяли клонидин или переходили на прием b-адреноблокатора (с учетом того, что первый уменьшает, а второй увеличивает тонус мио метрия). У беременных с гипокинетическим ТГ и симпатикотонией прием нифедипина сочетали с вышеперечисленными препаратами. Применение АК в общепринятом АП у БГБ с целью анальгезии, управления гемодинамикой и профилактики последствий синдрома «ишемии/реперфузии» обеспечи вало адекватную защиту от хирургической травмы и профилактику дальнейших нарушений метабо лизма в послеоперационном периоде. Дифференцированное применение в АП у БГ и БГБ+Г АК, Материалы конференции клонидина или b-адреноблокатора, транексама и раствора ГЭК сопровождалось аналогичными из менениями.

Заключение. Применение разработанного алгоритма способствовало значительному уменьшению осложнений, обусловленных синдромом «ишемии/реперфузии» и «медиаторных волн» ССВР, т. е.

формированию более физиологичной метаболической реакции организма пациенток и новорожден ных на этапах родоразрешения и в послеродовом периоде.

КОЖНО-ГАЛЬВАНИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ – НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ Зайцев А.Ю., Светлов В.А., Козлов С.П., Марков А.М., Микаелян К.П.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, ЗАО «Нейроком»

Нейрофизиологические методы прочно заняли доминирующее место при оценке компонентов анестезии. Для этих целей используют обработку сигнала нативной электроэнцефалограммы (ЭЭГ) (биспектральный индекс (BIS), акустические вызванные потенциалы (AEP), энтропия), кардиоин тервалографию, стимуляционную миографию (TOF), оценку сократительной способности пище вода и некоторые другие. Электродермальную активность (ЭДА) также пытаются применять для мониторирования адекватности компонентов анестезии. Ранее нами была продемонстрирована воз можность оценки аналгезии как компонента общей анестезии (ОА) с помощью ЭДА (патент № 2004115320 от 04.06.2005 РФ), а также зависимость количества КГР от степени угнетения сознания (СтУС) пациентов и выраженности позиционного дискомфорта (ПД) при медикаментозном сне (се дация) во время регионарной анестезии (РА) (2004). Кроме того, была разработана методика оценки сенсорного блока при РА (2005) на основе определения КГР. В недавних работах Ledowski T. et al.

(2006), Storm H. et al. (2005, 2008), Gjerstad A.C. et al. (2007) была подтверждена информативность динамики кожного сопротивления и выявления кожно-гальванической реакции (КГР) для оценки адекватности гипнотического и анальгетического компонентов на различных этапах общей анесте зии в сравнении с BIS и энтропией ЭЭГ. Пионером использования КГР была Осипова Н.А. с соавт., которая еще в 60-70-х годах XX столетия применила данный метод для оценки компонентов ане стезии. Однако сложность постоянной регистрации и визуализации КГР после применения м-хо линолитиков и ганглиоблокаторов не позволила ЭДА войти в постоянную анестезиологическую практику. Появление компьютерных технологий отчасти разрешило данные проблемы. Тем не менее истинные причины и электрофизиологические корреляты КГР во время анестезии до сих пор остаются неясными.

Физиология КГР. КГР следует рассматривать как временное повышение потоотделения, которое сопровождается увеличением электропроводности кожи при увеличении нервно-психической актив ности человека – отражение ориентировочного рефлекса и эмоциональной напряженности. Физио логической основой КГР является разность потенциалов создаваемым выбросом пота на поверхность кожи и его всасыванием из выводных протоков потовых желез. Принято различать 3 центра ЦНС, ко торые участвуют в образовании КГР. Два из них находятся в головном мозге: кора больших полуша рий и таламус. Один в структурах спинного мозга. Предполагают, что расположение центра в лимбической системе рядом с продолговатым мозгом лежит в основе выявляемых подвижек в эмо циональных и вегетативных процессах с помощью КГР. Центр в коре ГМ, по всей видимости, играет Материалы III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии»

координирующую роль и ответственен за отражение психических процессов. Отличительной осо бенностью периферической иннервации потовых желез служит наличие только ацетилхолиновых окончаний как в пре-, так и постганлионарных волокнах симпатической нервной системы.

В соответствии с данными, полученными на бодрствующих людях при психофизиологическом тестировании, отсутствие КГР оценивается как расслабленность и отсутствие ориентировочного рефлекса;

от 1 до 5 КГР за 5 мин – наличие ориентировочной реакции;

5 КГР за 5 мин – психо эмоциональное напряжение.

КГР в анестезиологии. Использование КГР (эффект Тарханова И.Р.) и кожного сопротивления (эф фект Фере) достаточно широко применяется для оценки психоэмоционального состояния в различных областях жизнедеятельности человека. Особенно данная методика получила свое развитие для оценки психоэмоциональной напряженности у операторов различных сложных процессов, водителей и маши нистов. В медицинской практике изучение потенциалов кожи показало зависимость КГР от состояния вегетативной нервной системы, уровня сознания и психоэмоционального состояния. В анестезиологии КГР использовали для оценки седативного эффекта фармакологических препаратов при изучении эф фективности премедикации, аналгезии, амнезии и угнетения сознания.

Собственный опыт показал возможность использования КГР в двух направлениях – для оценки психоэмоционального состояния и сенсорной чувствительности во время РА и ОА.

Продемонстрировано, что в ответ на введение диазепама и пропофола для создания медикамен тозного сна при сбалансированной анестезии на основе регионарных блокад (РБ) происходят угне тение КГР и повышение КГС. Кратковременное пробуждение пациентов сопровождается появлением одиночных, а полное появлением частых высокоамлитудных КГР и резким снижением КГС.

В отсутствие признаков ПД и неадекватности РБ количество КГР постепенно уменьшается в за висимости от уровня медикаментозной депрессии сознания. При этом сохраняется ориентировочная активность пациентов, на что указывает сохранение единичных КГР.

Однако проведение длительных оперативных вмешательств (более 2-3 ч) зачастую сопровожда ется появлением ПД, который является одной из составляющих психоэмоциональных нарушений в периоперационном периоде. На фоне выраженного ПД (3-4 ст. по шкале Светлова В.А. и соавт., 2001) уменьшение количества КГР происходит только в состоянии поверхностного медикаментозного сна.

Такие же результаты были получены при отсутствии эпизодов пробуждения и нарушений дыхания.

Вероятно, это указывает на эквивалент выраженного психоэмоционального напряжения (в условиях любого сна психическая и эмоциональная активность резко снижена или вообще не проявляется) в результате афферентной стимуляции, скорее всего ноцицептивной природы.

Таким образом, нарастание медикаментозной депрессии сознания сопровождается постепен ным снижением количества КГР в отсутствие признаков ПД. ПД, который сопровождается боле выми ощущениями, напротив, приводит к увеличению количества КГР даже при глубоких уровнях угнетения сознания, что указывает на возможность применения данного метода для оценки анал гезии. Еще одним подтверждением возможности применения ЭДА для этой цели служит ее возник новение при электросенсорном раздражении на уровне болевого порога у добровольцев в стадии поверхностного сна.

Возникновение КГР в ответ на болевое раздражение дает возможность проводить оценку глу бины и распространения сенсорной блокады во время РА. Как показали проведенные исследова ния, нарастание сенсорного блока вначале приводит к уменьшению амплитуды КГР, а затем к полному подавлению возникновения ЭДА при раздражении кожных дерматомов на уровне боле вого порога. Такие электрофизиологические изменения полностью совпадают с клинической кар тиной при тестировании больных методом «pin prick». Однако стоит отметить, что для подавления «ложных» КГР в ответ на другие стимулы (например, шум в операционной) необходимо угнетение сознания до состояния оглушения или поверхностного сна, что успешно достигается медикамен Материалы конференции тозной седацией мидазоламом.

Изучение КГР при ОА позволило выделить схожую клиническую картину – появление комплек сов в ответ на хирургические и анестезиологические травматичные манипуляции. При этом выявлено несколько вариантов ответа КГР:

1. Появление одиночной КГР (1-4 за 5 мин) (например, вкол иглы в ткани при зашивании п/о раны, разделение мягких тканей и т.д.). SEF – 8-12 Гц, BIS – 30-50 %%. АД и ЧСС или не реагируют или реагируют незначительно (5-10%) повышением через 5-15 мин.

2. Появление от 5 до 10 КГР (например, кожный разрез, несвоевременное введение аналгетиков (фентанил, кетамин и др.), работа на адвентиции сосудов). SEF – 8-12 Гц, BIS – 30-50 %%. АД и ЧСС повышаются через 5-15 мин на 15-20%.

3. Появление от 10 и более КГР (обычно на травматичных этапах операции – выделение «ко ронарного лоскута», радикуломенингомиелолиз). SEF – 12-14 Гц, BIS – 50-60%. АД и ЧСС повы шаются сразу или через 5-15 мин. Редко изменения гемодинамики предшествуют появлению КГР.

4. Появление от 10 и более КГР (у части пациентов в течение всего оперативного вмешатель ства). Нейрофизиологические и гемодинамические показатели могут не изменяться. У части паци ентов отмечается нарастание тахикардии до 90-110 в мин, которая рефрактерна к назначению аналгетиков, анксиолитиков, центральных a2-адреномиметиков, увеличению МАК ингаляционных анестетиков.

В соответствии с вариантами ответов КГР на операционную травму была разработана анестезио логическая тактика:

1. Появление одиночной ЭДА (1-4 за 5 мин) без изменения гемодинамики – наблюдение. При изменении гемодинамики введение аналгетиков.

2. Появление от 5 до 10 ЭДА – введение аналгетиков или увеличение их скорости инфузии. При неэффективности назначение анксилитиков или центральных a 2-адреномиметиков. Повышение МАК ингаляционных анестетиков не эффективно.

3. Появление от 10 и более ЭДА – введение аналгетиков или увеличение их дозы при инфузии.

При неэффективности назначение анксилитиков или центральных a2-адреномиметиков. Повыше ние МАК ингаляционных анестетиков не эффективно.

4. Появление от 10 и более ЭДА в течение всего оперативного вмешательства. Превентивное выполнение инфильтрационной местной анестезии или регионарных блокад. Дождаться окончания оперативного вмешательства!

Введение м 2-холиноблокаторов (атропин, метацин) с целью купирования окулокардиального рефлекса или брадикардии после вводной анестезии показало возможность распознавания КГР.

Только у 4 из 12 пациентов отмечалось отсутствие КГР в течение 30-45 мин. Однако разделить эф фекты на КГР м2-холиноблокаторов или глубины анестезии у этих пациентов не представляется воз можным. Напротив, применение ганглиблокатора пентамина у 2 пациентов до расширения зрачка с целью предотвращения окулокардиального рефлекса приводило к полному исчезновению КГР на 10-20 мин. Вероятно, использование м2-холиноблокаторов не полностью подавляет КГР, а уменьшает ее амплитуду. Применение компьютерной обработки сигнала позволяет регистрировать низкоампли тудные КГР после введения м2-холиноблокаторов.

Выводы 1. КГР может использоваться в анестезиологии для оценки засыпания и пробуждения пациентов во время седации в отсутствие признаков ПЭД.

2. КГР косвенно отражает состояние чувствительности (аналгезии) во время анестезии.

3. КГР выявляет глубину и скорость развития сенсорной блокады при РА.

4. Ведение м2-холиноблокаторов приводит к снижению амплитуды КГР, что может быть зареги стрировано с помощью специальной обработки сигнала.

Материалы III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии»

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КОЖНО-ГАЛЬВАНИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Зайцев А.Ю., Светлов В.А., Козлов С.П., Марков А.М., Микаелян К.П.


РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, ЗАО «Нейроком»

В последние десятилетия отмечается нарастающий интерес к использованию различных методов для оценки компонентов анестезии. Кожно-гальваническую реакцию (КГР) также пытаются приме нять для этих целей. Однако истинные причины и электрофизиологические корреляты КГР во время анестезии остаются неясными.

Цель исследования: выявить возможности применения КГР в анестезиологии.

Материалы и методы. Исследования были выполнены у 42 пациентов класса I –III ASA. 22 паци ента оперированы под регионарной анестезией. С целью достижения психоэмоционального комфорта (ПЭК) использовали инфузию пропофола (П) – общая доза 1,9±0,3 мг/(кг • ч-1). При пробуждении и/или нарастании признаков позиционного дискомфорта (ПД) применяли диазепам (Д) и/или фен танил (Ф). 20 пациентов оперированы в условиях общей анестезии (ОА). Индукция: П – 1,5±0,08 мг/кг, Ф – 2,5±0,1 мкг/кг, цисатракуриум (Ц) 0,2±0,06 мг/кг. Поддержание: изофлуран или севофлуран (0,7-2 МАК) с N2O:O2=2:1, Ф-3,9 мкг/(кг • ч-1), Ц-0,1±0,05 мг/(кг • ч-1). Степень медикаментозного угнетения сознания (СтУС) проводили по показателям SEF 90% или BIS. Глубину миоплегии опре деляли методом TOF. Оценку ПД проводили по разработанной шкале. КГР определяли прибором «НАСТЯ» ЗАО «Нейроком». При этом отсутствие КГР – ПЭК;

от 1 до 5 КГР – ориентировочная ре акция;

5 КГР – психоэмоциональное напряжение. Все показатели и параметры гемодинамики ре гистрировали каждые 5 мин.

Результаты и их обсуждение. Нарастание СтУС сопровождается постепенным снижением количе ства КГР в отсутствие признаков ПД. ПД, который сопровождается болевыми ощущениями, напро тив, приводит к нарастанию количества КГР даже при глубокой СтУС, что указывает на возможность применения данного метода для оценки аналгезии.

При ОА происходит схожая картина – появление КГР в ответ на травматичные манипуляции.

При этом выявлено несколько вариантов ответа: 1. Появление одиночной КГР (1-4 за 5 мин). SEF – 8-12 Гц, BIS – 30–50 %%. АД и ЧСС или не реагируют или реагируют незначительно (5-10%) повы шением через 5-15 мин. 2. Появление от 5 до 10 КГР. SEF – 8-12 Гц, BIS – 30-50 %. АД и ЧСС повы шаются через 5-15 мин на 15-20%. 3. Появление от 10 и более КГР. SEF – 12-14 Гц, BIS – 50-60 %. АД и ЧСС повышаются сразу или через 5-15 мин. Редко изменения гемодинамики предшествуют появле нию КГР. 4. Появление от 10 и более КГР (у части пациентов в течение всего оперативного вмеша тельства). Нейрофизиологические и гемодинамические показатели могут не изменяться. У части пациентов отмечается нарастание тахикардии, которая рефрактерна к назначению препаратов. В со ответствии с вариантами ответов КГР на операционную травму была разработана анестезиологическая тактика: 1. Появление одиночной КГР (1-4 за 5 мин) без изменения гемодинамики – наблюдение.

При изменении гемодинамики введение аналгетиков. 2. Появление от 5 и более КГР – аналгетики.

При неэффективности анксиолитик или клонидин. 3. Появление от 10 и более КГР в течение всего оперативного вмешательства. Местная анестезия.

Вывод. 1. КГР может использоваться для оценки засыпания и пробуждения пациентов во время анестезии в отсутствие признаков ПЭД. 2. КГР отражает состояние чувствительности (аналгезии) во время анестезии.

Материалы конференции ПРИМЕНЕНИЕ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ ВЫСОКОГО ОПЕРАЦИОННОГО И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА Кичин В.В., Сунгуров В.A., Прокин Е.Г., Стрелков В.Н., Селиванов Д.Д, Халикова Е.Ю.

Главный клинический военный госпиталь ФСБ России, г. Голицыно Возросшее число пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, расширение обьемов и травматичности оперативных вмешательств заставляет оптимизировать методики анестезиологи ческого пособия и послеоперационного периода. Нами были испробованы различные варианты комбинированных анестезий, но наиболее оптимальным вариантом по нашему мнению является методика предложенная Е.C.Горобцом с соавт. (Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН).

Цель работы: оценка эффективности мультимодальной комбинированной анестезии и послеопе рационной анальгезии в абдоминальной и торакальной хирургии.

Материалы и методы. В исследование включены 15 пациентов, подвергшиеся торакальным опе рациям, и 20 пациентов – абдоминальным операциям. Торакальные операции (первая группа): пуль монэктомия – 47% (7 операций) и лобэктомия – 53% (8 операций), абдоминальные операции (вторая группа): ПДР – 25% (5 операций), резекция желудка – 75% (15 операций). В обеих группах уровень и техника катетеризации эпидурального пространства выполняли по стандартным методикам. Во всех группах интраоперационная анальгезия обеспечивалась введением в эпидуральное пространство ро пивакаина 2 мг/мл, фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/мл (по методике H.Breivik – G.Niemi) cо скоростью 6-9 мл/ч, с продолжением инфузии в послеоперационном периоде – 3-6 мл/ч. Поддержа ние анестезии достигалось ингаляцией севофлурана или изофлурана в потоке LOW FLOW, миорелак сация – тракриумом или цисатракуриумом.

Для оценки эффективности интраоперационной анестезии использовали мониторинг: АДср., АДсист., ЧСС, SpO2, EtСО2, BIS, индекс Робинсона, газы артериальной крови. Качество послеоперационного обезболивания оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы и расхода дополнительных аналь гетических препаратов в послеоперационном периоде.

Результаты исследования: все операции протекали со стабильной гемодинамикой (даже при кро вопотере до 2500 мл), ранней экстубацией, ранней послеоперационной активизацией пациентов, сни жением эпизодов тошноты и рвоты, ранним восстановлением моторики кишечника.

Интраоперационая эпидуральная анальгезия была адекватна у 32 (91%) пациентов в обеих груп пах. 9% (3 пациентам – 2 из первой группы и 1 из второй) потребовалось дополнительное введение фентанила, этим же пациентам в послеоперационном периоде потребовалось дополнительное введе ние наркотических анальгетиков (промедола). У остальных пациентов применялась комбинация НПВС и перфалгана.

Заключение. Методика мультимодальной комбинированной анестезии, разработанная в Рос сийском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН, является одной из наиболее эффективных и безопасных методик проведения анестезиологического пособия больным с высо ким анестезиологическим риском и обширными травматичными операциями. Эпидуральная анальгезия на основе ропивакаина позволяет также обеспечить эффективное послеоперационное обезболивание.

Материалы III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии»

ТАКТИКА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ В ЭКСТРЕННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Кичин В.В., Сунгуров В.A., Прокин Е.Г, Халикова Е.Ю.

Главный клинический военный госпиталь ФСБ России, г. Голицыно Цель: выработка протокола инфузионной терапии и выявление степени риска осложнений, связанных с инфузионной терапией у геронтологических пациентов в экстренной абдоминальной хирургии.

Материалы и методы. Обследованы 68 пациентов с экстренной абдоминальной хирургической патоло гией. Из них с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) – 29 человек, с острой кишечной непрохо димостью и перитонитами – 39 человек.

Все пациенты были в возрасте старше 75 лет и имели признаки сопутствующей одной или нескольких сочетанных хронических органных дисфункций (хронической почечной недостаточности, застойной сер дечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких). Четыре больных имели признаки острого повреждения миокарда. Все пациенты относились к группе с высокой степенью риска (3 – 4 АSA) оперативного вмешательства.

При поступлении большинство больных имело нестабильную гемодинамику со снижением системного АД, которое часто (42%) не сопровождалось снижением ЦВД. Всем больным устанавливали центральный венозный катетер и проводили тест-инфузию 500 мл коллоидного раствора (HAES, гелофузин). Больным с острым инфарктом миокарда параллельно начинали проводить постоянную инфузию добутамина (добут рекс) и/или дофамина в дозах от 2,5 до 5-7 мкг/(кг • мин-1).

При положительном гемодинамическом ответе на инфузию и отсутствии признаков острой левожелу дочковой недостаточности переливали еще 500 мл коллоидных растворов до повышения систолического АД до 90-100 мм рт. ст. Если у больных развивались признаки острой левожелудочковой недостаточности (4 пациентов), параллельно проводили инотропную терапию добутамином и/или дофамином.

Далее осуществляли инфузию кристаллоидами в обьеме не меньше 3000 мл (кроме пациентов с острым инфарктом миокарда) до достижения диуреза больше 30 мл/ч и ЦВД +5-7 см вод. ст. У пациентов с исходным острым инфарктом миокарда обьем инфузии не превышал 1500 мл, и стабилизацию гемодинамики дости гали коррекцией дозы инотропных препаратов.

Гемоглобин поддерживали на уровне 80 г/л переливанием эритроцитной массы (в группе больных с ЖКК), при повышении протромбинового времени больше чем в 1,5 раза переливали 2 дозы свежезаморо женной плазмы (СЗП) (в группе больных с ЖКК).

Степень адекватности инфузионной терапии оценивали по совокупности клинических, лабораторных данных и показателей гемодинамики. Приоритет в данной ситуации принадлежал гемодинамическим по казателям (АД, ЦВД, ЧСС, темп диуреза).

Результаты. 22 пациентам проводили консервативную терапию (пациенты с ЖКК), включающую ин фузионно-трансфузионную, антисекреторную фармакотерапию. Обьем инфузионной терапии составил от 6000 до 4500 мл в первые сутки.

Были прооперированы 46 пациентов: с язвенными кровотечениями (7 пациентов), острой непроходи мостью кишечника (33) и с прободением полого органа и развитием перитонита (6). Гемотрансфузия по требовалась больным с язвенными кровотечениями. Средний обьем инфузионной терапии в первые сутки (включая интраоперационный обьем) составил от 4000 до 8000 мл в сутки.


Острая левожелудочковая недостаточность интраоперационно развилась у одного пациента с исходной застойной сердечной недостаточностью и в послеоперационном периоде у 4 больных. Смертность в этой Материалы конференции группе больных достигла 60% в течении 30 дней после операции на фоне прогрессирующей левожелудоч ковой недостаточности.

Смертность в группе прооперированных пациентов (41 человек), не имевших признаков острой лево желудочковой недостаточности составила 14% и была в основном связана с основным заболеванием или его осложнениями.

Выводы:

• Критериями адекватности инфузионной терапии служат показатели гемодинамики (АД, ЦВД, ЧСС, диурез).

• Коллоидные и кристаллоидные растворы должны применяться в комбинации. Темп восполнения и обьем зависят от клинической ситуации (тяжести гиповолемии и степени левожелудочковой недостаточности).

• Исходная или развившаяся острая левожелудочковая недостаточность является прогностически крайне неблагоприятным фактором у геронтологических больных с экстренной абдоминальной патологией.

• Другая сопутствующая хроническая патология (хроническая почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких с развитием легочного сердца) гораздо менее значима при выборе протокола инфузионной терапии.

• Выработка протокола инфузионной терапии и оценка тяжести больных позволяет оптимизировать лечение геронтологических пациентов в экстренной абдоминальной хирургии.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДВУХКАНАЛЬНОЙ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ SUPREME ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТА МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ У ДЕТЕЙ Ковш Д.Н., Яворовский А.Г., Кузнецов Р.В., Просвирин В.К., Долбнева Е.Л.

РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, г. Москва Цель: разработать и оценить методику внутривенной анестезии пропофолом (П) при использовании двухпросветной ЛМ Supreme во время эндоваскулярной коррекции врожденных пороков сердца (ВПС) у детей.

Материал и методы. Обследованы 24 ребенка в возрасте от 8 до 14 лет (масса тела 26-55 кг), под вергшихся рентгенэдоваскулярным вмешательствам (РЭВ) по коррекции дефекта межпредсердной пе регородки (ДМПП) Amplatzer septal occluder (88±18, анестезия – 97±12 мин) в условиях внутривенной анестезии П с использованием ларингеальной маски Supreme (СЛМ). Индукция анестезии: П 3-4 мг/кг и Ф 50-75 мкг. СЛМ устанавливали без введения пальца в рот, миорелаксанты (МР) не использовали.

В дренажный канал СЛМ проводили эхокардиографический датчик (ЭКД) для выполнения и контроля РЭВ. Поддержание анестезии: воздух – O2-1/1 (FiO2=0,5) П– 4-8мг/(кг • ч-1), Ф дробно по 25-50 мкг;

ИВЛ – при индукции Р вдоха не превышали более 8-10 см вод. ст;

при поддержании анестезии – ДО 6-8 мл/кг, ЧДД-12-14/мин в режиме нормовентиляции в зависимости от данных EtCO2, Твд/Твыд 1/2. Адекват ность вентиляции оценивали по данным EtCO2, SpO2, КОС. Гемодинамический профиль – АДсист., АДдиаст., АД ср., ЧСС монитором («Nihon Kohden C»). Этапы контроля гемодинамики и газообмена:

при индукции анестезии – на каждой минуте до установки ВУ;

на момент установки и удаления СЛМ, при выполнении основного этапа операции, при выходе из анестезии. Фиксировали время, необходи мое для установки СЛМ, количество попыток, необходимое для установки ВУ и утечку газонаркоти Материалы III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии»

ческой смеси. Удаление СЛМ традиционно при восстановлении гортанно-глоточных рефлексов и со знании, по команде врача-анестезиолога.

Результаты. Индукция анестезии. Клиника вводной анестезии и последующее течение внутривенной анестезии П сопровождалось стабильностью показателей гемодинамики (с тенденцией к снижению па раметров АД и ЧСС, не требующих коррекции), газов крови, пульсооксиметрии (SpO2 98-99%) и показа телей КОС.

Установка. В 100% случаях СЛМ устанавливали с первой попытки. Прессорная реакция на установку выражалась в отсутствии изменения АД и ЧСС. После фиксации ЛМ в дренажный канал маски устанав ливали ЭКД. Используемая дозировка П позволяла проводить ИВЛ в течение анестезии и легко перехо дить на самостоятельное дыхание без использования МР, поскольку РЭВ не требует мышечной релаксации. Переход на самостоятельное дыхание происходил постепенно, без возникновения слышимой утечки. На всех этапах операции отмечали стабильность ГД профиля при адекватной респираторной под держке (Рet CO2 – 38-48 мм рт. ст.). Время, необходимое для установки СЛМ, – 7±2 с. Признаков утечки газонаркотической смеси в дыхательном контуре не выявлено. Удаление СЛМ выполняли при восста новлении самостоятельного дыхания и гортанно-глоточных рефлексов. Прессорного ответа на удаление СЛМ не отмечали. Пробуждение наступало на 3-6-й мин.

Вывод. Использование СЛМ позволяет проводить эффективную и надежную респираторную под держку при минимальной гемодинамической реакции на установку и удаление, одновременно позволяя выполнять эхокардиографический контроль РЭВ;

освобождает руки анестезиолога и уменьшает время пребывания его в рентгеноперационной, что позволяет оптимизировать проведение анестезии в условиях требований, предъявляемых к высокотехнологичным РЭВ при имеющемся «потоке пациентов».

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЯХ Козлов С.П., Крайник В.М., Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Дешко Ю.В., Куклин А.В.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, г. Москва В структуре неврологических осложнений операций на внутренней сонной артерии (ВСА) ишемиче ские повреждения головного мозга составляют 71%, а геморрагические и гиперперфузионные поврежде ния – 29%. Клинически синдром церебральной гиперперфузии (СЦГ) проявляется развитием ипсилатеральной головной боли, снижением центральной мозговой активности, формированием цент рального неврологического дефицита и ипсилатеральным отеком и кровоизлияниями в головной мозг. В ряде случаев несвоевременно диагностированный СЦГ может привести к развитию тяжелых осложнений и смерти. Гиперперфузия обычно определяется как увеличение на 100% и более мозгового кровотока по отношению к предшествующему операции значению. СЦГ отмечается у 9-14% пациентов, но только в 0,4 1% имеет место клинически выраженная симптоматика. Наиболее тяжелым вариантом течения СЦГ яв ляется развитие внутримозговой геморрагии. Смерть наступает в результате отёка и дислокации мозга, появлении вторичных ишемических и геморрагических очагов в стволе мозга. Можно предположить, что представленная статистика отражает только тяжелые формы СЦГ, в результате которых развились ослож нения в послеоперационном периоде (внутримозговое кровоизлияние, судорожный синдром). Более лег ким формам (гипертензия, головные боли) не придается особого значения, и они не расцениваются как Материалы конференции осложнения оперативного вмешательства.

Цель исследования – создание неинвазивной методики интраоперационного прогнозирования син дрома церебральной гиперперфузии и диагностики острой ишемии головного мозга по сигналам электро дермальной активности (ЭДА).

Материал и методы. Обследованы 47 пациентов, оперированных на ВСА по поводу их атеросклероти ческого поражения или патологической извитости в условиях общей комбинированной анестезии. Выпол нено 8 резекций патологической извитости ВСА, 36 каротидных эндартерэктомий и 3 сочетанные операции.

Методика включает регистрацию состояния ЭДА в процессе проведения хирургического вмеша тельства на ВСА. Для мониторинга ЭДА использован измерительный тракт устройства «Телеметриче ская система контроля бодрствования водителя транспортного средства» (патенты RU2107460 C1, 27.03.1998;

RU2200095 C1, 10.03.2003;

RU2282543 C1, 27.08.2006 - патентообладатель ЗАО «НЕЙРО КОМ»). Кроме того, может быть использовано устройство оценки сенсорной чувствительности в усло виях анестезии (RU2269291 C1, 10.02.2006), имеющее, как и упомянутые выше, датчик с системой электродов для регистрации электродермальной активности – импульсов сигналов кожно-гальваниче ской реакции (КГР). Электроды устанавливали на первом пальце руки на стороне выполнения рекон структивной операции на внутренней сонной артерии. Через аналого-цифровой преобразователь информация передается на персональный компьютер с установленной оригинальной программой (ЗАО «НЕЙРОКОМ»), который проводит обработку сигналов и их сохранение. При включении программы на экране компьютера появляется графический и цифровой дисплей, на котором отображаются реги стрируемые параметры. При превышении частоты импульсов КГР более 5 за 5 мин, или интервале между импульсами менее 15 с, включается звуковая сигнализация. В режиме онлайн оценивали коли чество импульсов КГР за 5 мин. При этом отсутствие импульсов КГР, наряду с показателями гемоди намики (инвазивное измерение АД), BIS, частоты правого края ЭЭГ, показателями КОС и газового состава крови, оценивали как адекватное течение анестезии;

от 1 до 5 импульсов за 5 мин – наличие начальных признаков неадекватности одного из компонентов анестезии;

более 5 импульсов за 5 мин – неадекватность одного из компонентов анестезиологического пособия. Анестезию начинали и поддер живали введением бензодиазепинов (мидазолам 0,07±0,01 мг/кг), наркотических аналгетиков (фента нил 2,9±0,03 мкг/(кг • ч-1), ингаляцией изофлурана (0,4-1,1 МАС). Искусственную вентиляцию легких осуществляли воздушно-кислородной смесью (FiO2=50%).

Результаты исследования. Установлено, что в случае гемодинамически значимой ишемии головного мозга на этапе окклюзии ВСА в той или иной степени в результате нарушения ауторегуляции его крово снабжения возникает ЭДА, которая регистрируется в форме сигналов КГР.

Обычно она обнаруживалась спустя 10-20 мин после восстановления мозгового кровотока. Ретроспективный анализ показал, что в дан ной группе пациентов в послеоперационном периоде имела место системная гипертензия, свидетельствую щая о начале развития синдрома церебральной гиперперфузии. В трех наблюдениях (6,4%) с клинически значимыми ухудшениями кровоснабжения мозга (подъем цифр АД и умеренной анизокорией) при проб ном пережатии ВСА и последующей установкой внутреннего шунта непосредственно в момент пережатия сосуда и после восстановления кровотока на протяжении от 10 до 20 мин изменений в показаниях монитора не происходило. Но спустя 10-20 мин в этих наблюдениях проявлялась значительная ЭДА на фоне вполне благополучного течения анестезии. Частота импульсов КГР возрастала с нуля до 5-40 за 5 мин. В 6 наблю дениях (12,8%) у пациентов, не требовавших установки внутреннего шунта, но с длительным периодом пе режатия кровотока по ВСА (44,17±5,7 мин), через 10-40 мин после восстановления кровотока также отмечена высокая ЭДА. Попытки медикаментозно корригировать эту активность ни к чему не приводили, и ЭДА сохранялась на достаточно высоком уровне на протяжении 40-60 мин. Такую активность нельзя объяснить пробуждением больного, поскольку присутствовали все признаки глубокой анестезии. Уровень угнетения сознания на этом этапе контролировали регистрацией биспектрального индекса (BIS) и натив Материалы III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии»

ной электроэнцефалограммы с расчетом краевой частоты спектра (анестезиологический монитор «Infinity Delta XL» фирмы Dr@ger, Германия). Эти показатели демонстрировали достаточную глубину анестезии (BIS – 38-52, краевая частота спектра составляла 9-12 Гц в 95% интервале) и исключали вероятность пробужде ния пациента. Выявленный феномен может быть объяснен лишь постокклюзионной гиперперфузией (ре перфузией) головного мозга с резкой активизацией его метаболизма, неспособностью компенсировать измененные условия кровоснабжения, поскольку активность КГР определяется влиянием подкорковых центров и контролируется корой головного мозга. Степень гиперперфузии оценивали по частоте импульсов сигналов кожно-гальванической реакции и продолжительности периода электродермальной активности.

При этом установлено, что с повышением частоты импульсов и ростом продолжительности упомянутого периода прогнозируется повышение степени перфузионных нарушений, а, соответственно, и тяжести послеоперационного состояния пациента. В прочих наблюдениях (n=41) ни на одном из этапов анестезии ЭДА не наблюдали.

В патофизиологии развития СЦГ играют роль много взаимосвязанных факторов. Среди них нарушение механизма мозговой ауторегуляции, гипертензия как результат интраоперационной ишемии с последующей реперфузией, активированные кислородом свободные радикалы, дисфункция барорецепторов. Мозговая ауторегуляция защищает мозг от изменений в системном кровяном давлении. По данным литературы, ско рость ответа системы ауторегуляции на изменения в системном артериальном давлении очень велика, и на чало и конец в пределах 15-30 с. У пациентов с выраженным стенозом, нарушающим ток крови, мозговой кровоток сохранен на нормальном уровне за счет максимальной вазодилатации артериол и венул, развития коллатерального кровообращения по системе Вилизиевого круга. Кроме того, увеличивается экстракция кислорода из притекающей к мозгу крови, снижается центральный метаболизм. Степень активации ком пенсаторных механизмов зависит от выраженности и длительности стеноза;

по данным многих исследова ний, именно у пациентов с гемодинамически значимым (90% и более) стенозом ВСА СЦГ приобретает наиболее тяжелые формы. Устранение критического стеноза вызывает быстрые и выраженные изменения в мозговом кровотоке, приводящие к разрушению сосудов и внутримозговым кровоизлияниям. Очень су щественное повышение мозгового кровотока после операции происходит только у пациентов с выраженным нарушением ауторегуляции. Первый пик увеличения мозгового кровотока происходит еще во время опера ции, сразу после восстановления кровотока по внутренней сонной артерии. Эта фаза непродолжительна и, как правило, к концу операции отмечается некоторое снижение мозгового кровотока. Необходимо отметить, что стабилизация происходит в условиях анестезиологической защиты и сопровождающего ее мониторинга гемодинамики. Второй пик увеличения мозгового кровотока развивается в послеоперационном периоде от первых суток и длится до двух недель.

По данным литературы, изменения кожной проводимости, а значит, и ЭДА, коррелируют с уровнем со держания гормонов стресса в плазме крови и с тонусом симпатической нервной системы. Доказано, что мо ниторинг изменений кожной проводимости в числовом эквиваленте является показателем стрессовой реакции организма при проведении операции в условиях общей анестезии. Одновременная регистрация BIS и изменений кожной проводимости в числовом эквиваленте выявляет у части пациентов несоответствие содержания норэпинефрина в крови к показателям BIS, то есть BIS не во всех случаях отражает уровень пе риоперационного стресса. Регистрация изменений кожной проводимости связана с симпатической иннер вацией пальмарных и плантарных потовых желез и соответствующим уровнем их секреции. Установлено, что у пациентов с развившимся ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии также вы является наличие патологической симпатической кожной активности в 82,8% случаев, которая может быть билатеральной (34,5%), ипсилатеральной (17,2%) и контрлатеральной (3,5%) относительно очага поражения.

Функциональные исследования с применением магнитно-резонансной компьютерной томографии под тверждают, что активация симпатической нервной системы и увеличение кожной проводимости с регист рацией КГР связаны с возбуждением подкорковых и корковых структур головного мозга в ответ на стресс.

Заключение. Таким образом, раннее интраоперационное прогнозирование развития синдрома цереб Материалы конференции ральной гипертензии позволяет начать своевременные профилактические и лечебные мероприятия, из менить рутинную практику ведения этих больных в отделении интенсивной терапии и затем в профильном отделении, тем самым снизить частоту и тяжесть течения данного осложнения. Раннее прогнозирование ишемических и реперфузионных повреждений головного мозга позволяет улучшить качество лечения, уменьшить количество необратимых изменений, приводящих к инвалидизации и увеличению сроков пре бывания пациента в отделении интенсивной терапии и стационаре. Технический результат состоит в по вышении оперативности и достоверности прогнозирования нарушений перфузии головного мозга непосредственно в процессе проведения операций на внутренней сонной артерии.

ВЛИЯНИЕ КЕТАМИНА И ПРОПОФОЛА НА МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ К ДЛИТЕЛЬНОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ОДНОЛЕГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ПРИ ТОРАКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ Курилова О.А., Выжигина М.А., Рябова О.С., Титов В.А., Жукова С.Г.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва Воздействие в/в анестетиков на гипоксическую легочную вазоконстрикцию (ГЛВ) как важнейший механизм адаптации к ИОВ и легочную микроциркуляцию остается малоизученным.

Цель: изучить особенности и провести сравнительную оценку эффективности феномена ГЛВ на эта пах ИОВ различной продолжительности в условиях общей анестезии на основе постоянной дозированной инфузии кетамина или пропофола.

Материалы и методы. Работа выполнена на основе анализа анестезий у 39 больных (17-76 лет), кото рым были выполнены резекции легкого различного объема (ASA класс II-IV). В 1-й группе (19 пациентов) использовали 5% раствор кетамина гидрохлорида для индукции (1,5 мг/кг) и поддержания анестезии – 0,71±0,1 мг/(кг • ч-1). Во 2-й группе (20 пациентов) использовали 1% раствор пропофола для индукции (1,5 мг/кг) и поддержания анестезии – 5,5±0,3 мг/(кг • ч-1). Аналгезию и миоплегию осуществляли фрак ционным введением фентанила и пипекурония бромида.

Мониторинг. Проводили транспульмональную и пульмональную термодилюцию по технологии PiCCO на этапах: начальном при ИВЛ в положении на боку (ИВЛ-1);

в условиях ИОВ – через 30 мин (ИОВ-30), 60 мин (ИОВ-60), 90 мин (ИОВ-90), на 120-150-й мин (ИОВ-120-150) и на заключительном этапе операции после возобновления двулегочной вентиляции (ИВЛ-2). Статистическую обработку про водили непараметрической методами.

Результаты. Сравнительная характеристика показала, что оба анестетика могут быть использованы для анестезиологической защиты в торакальной хирургии. Наше прецизионное исследование транска пилляного массообмена (ТКМ) в легких свидетельсвует о том, что эффективность газообмена при ИОВ различна в условиях анестезии на основе кетамина и пропофола. В исходе при ИВЛ-1 различий не обна ружено. Более того, к 60-й мин ИОВ в зависимости от примененного анестетика в состоянии гемодина мики и газообмена достоверные различия также не выявлены.

Существенные различия были обнаружены к 90-й мин ИОВ в условиях инфузии пропофола. Ве дущим компонентом при сравнении анестетиков была разница в состоянии тонуса МЦР Пре- (Ra), и посткапиллярные (Rv) легочные сосудистые сопротивления, общее легочное сосудистое сопротивле ние (ОЛСС) были достоверно выше при применении пропофола. Как призводное этого обстоятель Материалы III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии»

ства явилось существенное снижение индекса глобального конечно-диастолического объема (иГКДО), что повлекло за собой снижение СИ на 15%. При применении же кетамина на фоне ста бильных параметров микроциркуляции и оксигенации параметры системной гемодинамики (иГКДО и СИ) не изменились.

При увеличении продолжительности ИОВ до 120-150 мин диссоциация в эффективности ТКМ определяется в большей степени снижением тонуса сосудов МЦК при применении пропофола на фоне стабильного уровня (в сравнении с ИОВ-90) этих параметров в условиях кетамина. Это обстоятельство лежит в основе различий в формировании феномена ГЛВ и выражается в увеличении Qs/Qt и снижение ИО2 при использовании пропофола, (p 0,05#) в сравнении с кетамином.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.