авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения Челябинской области

ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия

Минздравсоцразвития России

ГБУЗ Областная клиническая

специализированная

психоневрологическая больница №1

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

И ЭПИЛЕПСИЯ

Материалы научно-практической конференции

Под редакцией д.м.н. Е.В. Малининой, д.м.н. В.А. Сергеева Челябинск, 2012 УДК 616.89+616.853 ББК 56.14 А 43 ISBN 978-5-98578-149-6 АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ. ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИ ЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ЭПИЛЕПСИЯ: Материалы научно практической конференции / Под ред. д.м.н. Е.В. Малининой, д.м.н. В.А. Сер геева. – Челябинск: Изд-во «Пирс», 2012 -144 с Сборник содержит материалы научно-практической конференции.

Сборник посвящен разработке актуальных вопросов психиатрии, органи ческих психических расстройств и эпилепсии. Представлены материалы спе циалистов в области психиатрии, наркологии, неврологии, психотерапии, пси хологии. Излагаются современные теоретические и научно-практические осно вы психических расстройств, проблемы клинических, биологических и реаби литационных аспектов. Рассмотрены новые подходы к решению психопрофи лактических и лечебных мероприятий.

Издание рассчитано на широкий круг специалистов в области психиатрии, неврологии, наркологии, психотерапии и специалистов смежных специально стей (психологии и педагогики).

Редакционный совет:

д.м.н., Е.В. Малинина д.м.н., профессор В.А. Сергеев к.м.н., доцент О.И. Пилявская к.м.н., И.В. Забозлаева к.м.н., В.В. Колмогорова к.м.н., С.А. Супрун А.М. Косов Т.А. Смирнова ©Коллектив авторов, ©Издательство «Пирс», К ВОПРОСУ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ ШКАЛЫ СУБЪЕКТИВНОЙ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ЛЕЧЕНИЕМ В ПСИХИТАРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ Альшина Е.Н., Шадрина И.В., Пугачев А.Н.

ГБОУ ВПО Чел ГМА Минздравсоцразвития России г. Челябинск Введение. В настоящее время многие исследователи обращают внимание на то, что со циальные последствия психических расстройств – это серьезная проблема не только для больных и их близких, но и для общества, а также государства в целом. Заболевание шизоф ренией сопровождается нарушением общественного функционирования личности. В наи большей степени это выражается в нарушении социально-когнитивных функций, включаю щих личностное восприятие происходящего, выстраивание причинно-следственных связей относительно себя и других;



при этом происходит отрыв от семьи и общества, искажаются привычные формы деятельности и общения.

Неблагоприятный личностно-социальный прогноз считается определяющей характери стикой шизофрении. Однако неоднородность исхода при разных клинических формах этого страдания, возможность редукции психопатологических расстройств и улучшение адаптации на отдаленных этапах процесса, неопровержимо доказаны в многочисленных исследованиях.

Согласно данным многих исследователей, более 50% страдающих шизофренией, находятся в социально-активном возрасте, в связи с чем, и возникает особая социальная значимость их реабилитации. Поэтому вопрос социально-психологической адаптации больных шизофрени ей и применения психотерапевтических реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление оптимального уровня их жизнедеятельности, заслуживает особого внимания.

Нередко, перенеся первый эпизод шизофрении и пройдя курс лечения в специализированной клинике, пациенты отказываются от дальнейшей поддерживающей терапии, тем самым усу губляя свое состояние. Такой отказ во многом обусловлен, с одной стороны, неудовлетвори тельным качеством оказываемой помощи, с другой – отсутствие поддерживающей терапии ухудшает состояние больных, что в свою очередь способствует их дезадаптации. Дезадапта ция в результате болезни приводит к инвалидизации молодых и сохранных в физическом плане лиц. При этом доказано, что максимально раннее начало и проведение в полном объе ме реабилитационных, а также психотерапевтических мероприятий способствует минимиза ции психосоциального стресса, снижает негативные проявления шизофрении, обусловливая более благоприятное течение эндогенного процесса и ресоциализацию пациентов.

Необходимость повышения качества психиатрической помощи и отсутствие при этом инструментария ее адекватной оценки, диктуют необходимость решения этой проблемы для российской психиатрии.

Цель. Проанализировать качество психиатрической помощи на основании оценки субъективной удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре больных молодо го возраста, перенесших первый эпизод шизофрении.

Материалы и методы. Всего обследовано 120 чел., страдающих параноидной шизоф ренией, средний возраст которых составил 23,5±0,5 года. Согласно МКБ-10, все обследован ные имели диагноз – шизофрения параноидная, период наблюдения менее года. Средняя длительность динамического наблюдения составила 3±0,5 года. В настоящем исследовании оценка качества психиатрической помощи проводилась с использованием социологического метода: изучалось мнение психически больных о деятельности психиатрического стационара и новой форме поддерживающей терапии – программе комплексной социально психологической адаптации. Данная программа предусматривает индивидуальные и группо вые психотерапевтические занятия с пациентами, а также семейное психиатрическое про свещение их родственников. В работе использовалась шкала «Метод оценки субъективной удовлетворенности психически больных лечением в психиатрическом стационаре», разрабо танная ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева (2007).





Данное исследование проводилось в течение трех лет на базе клинических отделений ЧОКСПНБ №1 (2009-2011). Для лечения больных в условиях стационара использовались ан типсихотические препараты;

в дальнейшем лечение проводилось амбулаторно. Пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу (Т-I), которая составила 50% (120/50), во шли пациенты, с которыми проводились психотерапевтические и реабилитационные меро приятия. В группу сравнения (T-II), которая составила 50% (120/50), были отобраны боль ные, с которыми данные занятия не проводились, что было обусловлено их отказом.

Результаты. Анализ данных по шкале «Метод оценки субъективной удовлетворенно сти психически больных лечением в психиатрическом стационаре» показал следующие ре зультаты. Так, по субшкале «Удовлетворенность результатами лечения» (максимальный балл 45), в группе Т-I в среднем было получено 39 баллов, в группе Т-II всего 9 баллов. Такой ре зультат свидетельствует о том, что применение методов социально-психологической адапта ции повышает субъективную удовлетворенность пациента лечением в стационаре. Субшкала «Отношения врач-больной» отражает реакцию пациента на комплекс параметров, опреде ляющих восприятие врача и взаимодействие с ним (максимальный балл 36). В группе Т-I средний результат по этой субшкале составил 31 балл, в группе Т-II лишь 9 баллов. Таким образом, пациентами группы Т-I были высоко оценены такие компоненты как вклад врача в результат лечения, отсутствие страха перед психиатром, доверие к нему, согласие с курсом проводимого лечения, уверенность в уровне профессиональной компетентности специали ста, поддержка со стороны врача в построении жизненных планов. По субшкале «Удовле творенность бытовыми условиями и окружающей обстановкой» оценивается восприятие па циентом инфраструктуры стационара и психологического климата в нем (максимальный балл 30). При оценке данной субшкалы группа Т-I показала средний результат 25 баллов, группа Т-II 16 баллов. Меньший разрыв в результатах, по сравнению с предыдущими суб шкалами, свидетельствует о том, что все пациенты, в той или иной мере, тяжело переносят оторванность от привычной домашней обстановки. Пациенты группы Т-I при этом, на фоне психотерапевтического лечения, меньше тяготились режимом пребывания в закрытом отде лении, проявляли больший интерес к общению с окружающими и более содержательно про водили свободное от лечебных мероприятий время. К тому же пациенты группы Т-I, по сравнению с пациентами группы Т-II, оценили отношение медперсонала по отношению к себе, как более чуткое. Субшкала «Стигматизация» показывает специфическую реакцию больного на свой статус психиатрического пациента и сферу психиатрии в целом (макси мальный балл 9). В группе Т-I средний результат по данной субшкале составил 7 баллов, а в группе Т-II 1 балл. Таким образом, пациенты группы Т-I в целом положительно оценивали свои перспективы и выказывали меньше опасений по поводу того, что выставленный диаг ноз и проведенный курс лечения негативно отразятся на учебной или производственной си туации, жизненных планах, а также отношении к ним окружающих.

Результаты представлены в таблице:

Максимально Субшкала Т-I T-II возможный балл Результаты лечения 45 39 Отношения врач-больной 36 31 Бытовые условия и окружающая обстановка 30 16 Стигматизация 9 7 Выводы:

1. Деятельность психиатрической службы должна быть направлена на удовлетворение нужд и потребностей пациентов.

2. Обязательные критерии оценки качества психиатрической помощи должны вклю чать субъективное мнение пациентов об удовлетворенности оказываемой им помощи.

3. Применение комплексной программы социально-психологической адаптации спо собствует повышению качества психиатрической помощи, снижению бремени болезни, формированию партнерских отношений между потребителями помощи и медицинским пер соналом.

4. Комплексная программа социально-психологической помощи способствует улуч шению качества жизни психически больных, а именно гармонизации семейных отношений, улучшению коммуникативных навыков больных.

5. Комплексная программа социально-психологической помощи повышает коплайенс (больные начинают осознавать необходимость постоянного поддерживающего лечения и ре гулярное амбулаторное наблюдение у психиатра).

6. Включение в комплекс терапии программы социально-психологической адаптации позволяет значительно повысить субъективную удовлетворенность пациентов, перенесших первый эпизод шизофрении, проведенным лечением.

ОРГАНИЧЕСКИЙ (ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ) ПСИХОЗ (клиническое наблюдение) Бельская Г.Н.1, Лукашевич И.Г.2, Тихомирова И.Н.2, Ерёмин О.Н. ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России МБУЗ Ордена Трудового Красного Знамени Городская клиническая больница № ГБУЗ Областная клиническая специализированная психоневрологическая больница № г. Челябинск Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторны ми непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, вегетативных, сенсорных и психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов. Эпилеп сия, являясь неврологическим заболеванием, характеризуется широким кругом психопатоло гических расстройств. Традиционно больные эпилепсией наблюдаются неврологами и пси хиатрами.

В данной статье рассмотрен клинический случай такого совместного наблюдения. Па циентка Н. 21 г. Наследственность по эпилепсии не отягощена. От 2-х срочных родов, в ро дах – асфиксия. Раннее развитие без особенностей. В 3 года без видимой причины впервые развился генерализованный судорожный приступ. Антиконвульсанты не принимала. В летнем возрасте подобный приступ повторился. С этого времени получала нерегулярно де пакин-хроно в дозе 500 мг в сутки, за медицинской помощью не обращалась. Отмечались редкие 1-2 раза в год приступы по типу «замираний». Закончила 9 классов общеобразова тельной школы, училась посредственно, с трудом окончила профессиональное училище по специальности портниха, заочно училась в юридическом институте, было много академиче ских задолженностей (после окончания 4 курса институт был закрыт). 21.05.2011 утром у пациентки развился генерализованный судорожный приступ. На следующий день ощутила, что трясутся стены, рушится дом, была испугана, возбуждена, растеряна, собирала вещи, бригадой скорой помощи госпитализирована в психиатрическую больницу с диагнозом эпи лептический психоз (по структуре - органический галлюциноз). За время пребывания в ста ционаре был 1 генерализованный судорожный приступ, 4 – сложных парциальных. Пациент ке проводилась коррекция дозы депакин-хроно до 1000 мг в сутки, лечение нейролептиками, в связи со значительными когнитивными нарушениями определена 2 группа инвалидности.

В сентябре 2011г. обратилась к неврологу кабинета пароксизмальных состояний по на правлению гинеколога на сроке беременности 23 недели. Доза депакина была увеличена до 1200 мг в сутки в связи с эпилептиформнымии изменениями на ЭЭГ под контролем концен трации препарата в крови. При дальнейшем наблюдении эпилептические приступы не по вторялись. 30.12.2011 пациентка самостоятельно родила здоровую дочь (8-9 баллов по шкале Апгар) весом 2670 граммов, рост 48 см. После родов отмечалось гипотоническое кровотече ние. Пациентка продолжает наблюдаться в эпилептологическом кабинете, принимает адек ватные дозы антиконвульсантов, кормит ребенка грудным молоком.

Психические расстройства имеются у 60% больных эпилепсией, которые включают в себя: когнитивные нарушения (память, внимание, речь, мышление);

нарушения эмоцио нально-личностной сферы (т.н. непсихотические психические расстройства, депрессии и суицидальное поведение, биполярные расстройства);

эпилептические психозы (Петрухин А.С., Воронкова К.В.,2003).

С конца 19 столетия непрерывно разрабатывался вопрос о взаимосвязи эпилепсии и психозов так как: во-первых, оба заболевания могут возникать у одного пациента независи мо, иметь различный морфофункциональный субстрат (E. Kraepelin);

во-вторых, указывалось на возможность их сочетания из-за единого этиопатогенеза (E. Bleuer, G.Gruhle);

в-третьих, эпилепсия и психозы могут находиться в антагонистической связи, подтверждением чему является открытие феномена “насильственной нормализации”, в основе которого лежит био логический антагонизм между продуктивной психотической симптоматикой и эпилептиче скими приступами.

По данным R. De Smedt (1963) и других авторов, психозы могут встречаться у 2-7% больных эпилепсией. Решающим фактором в их возникновении считается продолжитель ность заболевания (Болдырев А.И., 1971;

Сухарева Г.Е., 1974;

Slater E., Beard A., 1963). По данным Р.Н. Харитонова (1970), часть случаев эпилептических психозов коррелирует с на личием эпилептического очага в правой височной области. В последнее время более тща тельные клинико-нейрофизиологические сопоставления показывают всё более частую связь психических нарушений с орбито-фронтальной корой (Карлов В.А., Зенков Л.Р.).

Неврологи, как правило, рассматривают эпилептические психозы как статус сложных парциальных приступов.

Диагностика эпилептических психозов нередко затруднительна, поскольку убедитель ных дифференциально-диагностических критериев для разграничения их с психозами анало гичной структуры в рамках других нозологических форм еще нет.

Описание остро развивающихся психозов при эпилепсии содержится в работах Baillarger (1854), L. Delasiauve (1854), М. Morel (1860), J. Falret (1860), P. Samt (1875), W.

Sommer (1881), а также W. Bausch (1922), W. Janzarik (1955), S. Dongier (1959). Наряду с со стояниями спутанности упомянутые психиатры описывали острые психозы с кататонией, бредом, галлюцинозом, религиозно-экстатическими состояниями, маниакальными и депрес сивными синдромами, подчеркивая при этом большую вариабельность психопатологических структур эпилептических психозов. Современный немецкий психиатр Huber писал (1990, 2004), что не существует ни одного психопатологического признака шизофрении, который не мог бы встречаться при эпилепсии.

Эпилептические психозы делятся: по их отношению к активному периоду (пароксиз му), по характеру течения и по клинике.

По отношению к иктальному периоду выделяют: пост- и преиктальные (периикталь ные);

интериктальные (возможен феномен “Forced normalization of the EEG”, H. Landolt).

По характеру течения они могут быть: транзиторными (эпизодические, острые);

при ступообразными;

хроническими.

По клиническим проявлениям подразделяются на психозы с помрачнением сознания (сумеречные состояния изменённого сознания, эпилептический онейроид) и психозы с со хранным сознанием (острый параноид, острые аффективные психозы).

Особенностью данного случая является развитие острого постиктального психоза на ранних сроках беременности у пациентки с «нетяжелым» течением фокальной эпилепсии (за 20 лет болезни два генерализованных судорожных приступа, редкие - 1-2 в год – сложные парциальные) с неудовлетворительной лекарственной терапией – низкие дозы вальпроатов, без должного наблюдения за состоянием больной. Проводимая во время беременности кор рекция терапии способствовала достижению ремиссии приступов и благоприятному завер шению беременности.

Таким образом, возникновение психозов наиболее характерно в раннем молодом воз расте у больных с длительным анамнезом парциальных приступов, чаще с нарушениями правил подбора препаратов, нарушениями режима лечения, несанкционированной его отме ной, а также могут быть спровоцированы беременностью.

Для профилактики психотических расстройств необходимо поддержание устойчивой ремиссии, хорошее сотрудничество пациента с врачом, социальная и семейная поддержка, а купирование психотических эпизодов обязательно должно проводиться в условиях психиат рической больницы.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СЕМЕЙНЫХ ОТНОШЕНИЙ У ЖЕНЩИН С ПОСЛЕРОДОВОЙ ДЕПРЕССИЕЙ Беляева Е.Н.

Институт перинатологии и педиатрии в ФГБУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова Минздравсоцразвития РФ г. Санкт-Петербург Введение. По эпидемиологическим данным депрессивные расстройства встречаются примерно у 10-13% женщин после родов и, вследствие этого, являются серьезной проблемой не только для специалистов, наблюдающих женщин в этот период, но и для психиатров, пси хотерапевтов и медицинских психологов. Депрессивное расстройство может возникнуть как в первые недели после родов, так и в течение последующего за родоразрешением года, соче таясь нередко с тревожными и астеническими проявлениями в эмоциональной сфере [4;

5].

Исследование этиологии депрессивных состояний в послеродовом периоде не дают од нозначного ответа на этот вопрос. Весьма вероятно, что в инициации послеродовой депрес сии участвует комплекс биологических, психологических и социальных факторов. В настоя щей работе была предпринята попытка исследовать роль психосоциальных факторов, в част ности семейного функционирования пациенток с указанным расстройством в генезе и тече нии депрессивного расстройства у женщин в послеродовом периоде.

Хорошо известно, что послеродовая депрессия влияет не только на саму женщину, но и на ее взаимоотношения со значимым окружением, в первую очередь, с новорожденным и семьей в целом. Младенец страдает, поскольку у матери снижается или вообще отсутствует интерес к общению с ним, отсутствуют адекватные эмоциональные реакции на его поведе ние. Таким образом, депрессия матери негативно воздействует на развитие ребенка, особен но на его привязанность, чувство безопасности, удовлетворение актуальных психофизиоло гических и психологических потребностей. Поэтому, по данным ряда авторов, в первую оче редь происходят нарушения в эмоциональной и поведенческой сферах ребенка [7;

10].

Семейное окружение играет важную роль в гармонизации эмоционального состояния женщины после рождения ребенка. Участие всех членов семьи особенно важно в формиро вании адаптационных механизмов к новому уровню жизненного функционирования как ма тери, так и ребенка, поэтому главной задачей семьи, имеющей новорожденного ребенка, яв ляется грамотное распределение обязанностей между ее членами [6].

Материал и методы. Исследование проводилось на базе послеродового отделения пе ринатального центра ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.

Алмазова», в отделении биологической терапии психически больных и лаборатории клини ческой психологии психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Основную группу исследования составили 20 женщин с послеродовой депрессией. Возраст от 21 до 33лет (М=28,4). В контрольную группу вошли 20 практически здоровых женщин в возрасте от до 37 лет (М=26,9) после родов без признаков депрессивного расстройства. По социальным характеристикам (образование, работа, семейное положение, материальное положение) группы значимо не отличались.

Психологическая диагностика проводилась с помощью методик: Эдинбургская шкала постнатальной депрессии (Edinburgh Postnatal Depression Score – EPDS) [9];

Шкала Цунга для самооценки депрессии, адаптирована Т.Г. Рыбаковой и Т.И. Балашовой [1];

Шкала семейной адаптации и сплоченности (Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale – FACES-3) Д.Х. Олсона с соавт., адаптированная М. Пере [12];

Методика «Уровень социальной фруст рированности» (УСФ), разработанная Л.И. Вассерманом с соавт. [4].

Результаты исследования и их обсуждение. С помощью специально направленных шкал, которые применялись в данной работе (EPDS, Шкала Цунга для самооценки депрес сии), было отмечено наличие у женщин депрессивного состояния. В группе здоровых ро дильниц средняя оценка по EPDS составила 16,9±0,97 балла, в то время как в группе женщин с послеродовым депрессивным расстройством, были получены достоверно более высокие оценки 24,42±2,97 балла (р0.01). Анализ данных, полученных по методике «Шкала само оценки депрессии Цунга» показывает, что глубина послеродовых депрессивных расстройств настроения в основном соответствует легкому депрессивному эпизоду (52,6±1,54 балла).

Особенности семейного функционирования и семейной адаптации у женщин с после родовой депрессией исследовались с помощью опросника «Шкала семейной адаптации и сплоченности». Понятие «семейная адаптация» отражает способность семьи приспосабли ваться к изменяющимся условиям жизнедеятельности т.е. это характеристика того, насколь ко гибки или, наоборот, стабильны отношения в семье. Для семей женщин с послеродовой депрессией, также как и для здоровых родильниц, характерен «хаотичный» тип семейной адаптации, причем в семьях женщин с послеродовой депрессией в идеале присутствует стремление к еще большей «хаотичности» (нестабильности, неустойчивости семейных от ношений). Хаотичность в семьях с новорожденным ребенком вызвана появлением нового члена семьи [8]. Семья, с рождением ребенка, должна перестроиться на новый вид функцио нирования, должно произойти естественное «вхождение» нового члена семьи в традицион ный уклад семейных отношений. «Хаотичность» в семье с новорожденным ребенком отра жает, по-видимому, ситуацию, когда семейная система еще не успела или не смогла, в силу каких-либо обстоятельств, перестроиться и включить своего нового члена в привычный ук лад семейного функционирования.

Семьи женщин с послеродовой депрессией характеризуются прежде всего тем, что в них часто нет четко обозначенного лидера. Решения, которые принимаются в семье, подчас импульсивны и подчинены доминирующим на момент решения обстоятельствам, роли чле нов семьи неясны и часто переходят от одного члена семьи к другому, в семье нет четко за крепленных правил.

«Семейная сплоченность» определяет тип эмоциональной близости членов семьи [8].

Для семей женщин с послеродовой депрессией наиболее характерен «разобщенный» тип се мейной сплоченности, в то время как в семьях здоровых женщин преобладает «связанный»

уровень сплоченности. В идеале у обоих групп присутствует стремление к большей спло ченности (эмоциональной близости).

В семьях женщин с послеродовой депрессией каждый функционирует сам по себе, от ношения между членами семьи дистанцированы и отличаются автономностью. Члены семей женщин с послеродовой депрессией крайне разделены эмоционально, мало привязаны друг к другу, демонстрируют несогласованное поведение, они часто проводят свободное время по раздельности, имеют каждый свои интересы и раздельных друзей, они редко оказывают под держку друг другу и решают совместно житейские проблемы.

Исследование семейного функционирования женщин, страдающих послеродовой де прессией также осуществлялось с помощью методики «Уровень социальной фрустрирован ности». Было обнаружено, что женщины с послеродовой депрессией чаще, чем здоровые ро дильницы не удовлетворены взаимоотношениями с родными и близкими (p0,05). При ана лизе содержательных ответов выявлены факторы, которые склонны оказывать существенное стрессогенное воздействие, в первую очередь, это сложности во взаимоотношениях с мужем и родителями.

Социальные факторы, в частности семейные отношения приобретают патогенное зна чение опосредованно, через личность пациенток с учетом системы их значимых отношений.

Так, например, препятствия в реализации личностью своих актуальных потребностей в семье при высокой их значимости и относительно низком уровне компенсаторных возможностей фрустрирует женщин, создает условия для хронического стресса.

Таким образом, для осуществления психопрофилактики послеродовых депрессий и при планировании психокоррекционных мероприятий необходимо учитывать не только клиниче ские особенности проявления депрессии и коморбидных с ним эмоциональных расстройств, но и контекст семейных взаимоотношений в личностном функционировании женщин.

Литература 1. Балашова Т.Н., Рыбакова Т.Г. Клинико-психологическая характеристика и диагностика аффек тивных расстройств при алкоголизме.// Л. – 1988. Самооценочная шкала депрессии Цунга (SDS) – C. 19-22.

2. Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика. СПб., 2003.

3. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Беребин М.А. Методика для психологической диагностики уровня социальной фрустрированности и ее практическое применение: Методические рекомендации.

СПб: СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2004.

4. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л., 5. Прибытков А.А. Автореф. дисс.... канд. медиц. наук. Клинические особенности депрессивных расстройств невротического уровня в послеродовом периоде. СПб., 2006.

6. Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия.

СПб., 2006.

7. Beckwith L. Adaptive and maladaptive parenting: implication for intervention. Cambridge;

N.Y., 1990.p 53-77.

8. Olson D. FACES-3. Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale. Family Social Science. Uni versity of Minnesota, 1985.

9. Pop V.J., Komproe I.H., van Son M.J. Characteristics of the Edinburg Post Natal Depression Scale in the Netherlands. J. Affect Disord. 1992 Oct. 26(2): 105-10.

10. Stein A., Gath P.N., Bucher J. et. al. The relationship between postnatal depression and mother-child interaction// British journal of psychiatry., 1991. Vol. 158.p.46-52.

СЕКСУАЛЬНЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ В ОТНОШЕНИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ (анализ судебно-психиатрических экспертиз за 2011 г.) Важенина Т.Т.

ГБУЗ ОКСПНБ № г. Челябинск Актуальность. Одной из опасных форм антисоциального поведения во всем мире яв ляется сексуальная преступность. Педофилия занимает одно из центральных мест данной проблемы. Согласно международной классификации болезней десятому пересмотру, педо филия относится к классу V как одно из расстройств сексуального предпочтения (код F65.4):

сексуальное предпочтение детей, как правило, допубертатного или раннего пубертатного возраста. В самом широком смысле «педофилия» означает половое влечение к детям. В со временной юриспруденции термин «педофилия» не употребляется, в ней в общем множестве всевозможных преступлений рассматриваются и различные категории преступлений против половой неприкосновенности несовершеннолетних лиц (детей, подростков), не достигших возраста сексуального согласия. Следует избегать распространенной нынче в обществе под мены понятий «педофилия» и «преступление». Педофилия – биосоциальное явление, а пре ступление – общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным Кодексом под угрозой наказания. Сексуальное злоупотребление детьми является серьезной, почти повсеместной проблемой с клиническими, судебно-медицинскими, социальными, моральными и юридиче скими аспектами.

Целью настоящего исследования явилось изучение психосоциальных аспектов сексу альных преступлений в отношении детей.

Материл и методы исследования. Нами проанализированы 34 экспертных (судебно психиатрических) исследования, проведенных в ГБУЗ ОКСПНБ № 1 в 2011г. в отношении лиц, совершивших сексуальные преступления в отношении несовершеннолетних детей. Ис пользовались методы: клинико-анамнестический, клинико-психопатологический. Проводил ся сравнительный анализ возрастного состава испытуемых, социального статуса (семейного, трудового), наличия у них психических расстройств, характера совершенных преступлений.

Результаты и обсуждение. Включены основные группы преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы несовершеннолетних: ст.131 УК РФ – «изнасилова ние заведомо несовершеннолетних» – 6 испытуемых (18%);

ст.132 УК РФ – «насильственные действия сексуального характера» в отношении лица, заведомо не достигшего 14-летнего возраста – 24 испытуемых (70%);

ст. 134 УК РФ – «половое сношение и иные действия сек суального характера с лицом, не достигшим 14-летнего возраста» – 1 испытуемый (3%);

ст.135 УК РФ – «развратные действия в отношении лица, заведомо не достигшего 14-летнего возраста» – 7 испытуемых (20%).

В 3 случаях преступления совершались одновременно по ст. 131, и пост. 132 УК РФ, в 1 случае – по ст. 131 и 135 УК РФ. В 15 случаях (44%) сексуальные преступления в отноше нии несовершеннолетних совершались неоднократно.

По возрастному составу испытуемые распределились следующим образом: подростки – 7 человек, взрослые до 35 лет – 12 человек, взрослые после 35 лет – 14 человек (диаграмма 1).

Диаграмма «Возрастной состав лиц, совершивших сексуальные преступления против детей и подростков»

14- 18- 35- Преступления подростками в 6 случаях (из 7) были совершенны в группе 2 – 5 человек.

Сексуальные контакты со сверстниками большей частью воспринимались подростками не как изнасилование, а как силовая игра и сексуальное экспериментирование.

В 24 случаях (70,5%) преступления совершались в отношении несовершеннолетних де вочек, в 8 случаях (23,5%) – в отношении мальчиков, в 2 случаях (3%) – в отношении маль чиков и девочек одновременно. Преобладали дети дошкольного и младшего школьного воз раста (диаграмма 2).

Диаграмма «Возрастной состав жертв»

Большинство преступлений совершено в отношении знакомых ранее чужих детей ( случаев – 43%), в 2 случаях (6%) – в отношении родственников, в 1 случае (3%) в отношении родственницы жены, в 4 случаях (12%) – в отношении падчериц, в 4 случаях (12%) – жерт вами были малознакомые дети, в 6 случаях (18%) – незнакомые. Особо стоит отметить, что в 2 случаях (6%) преступления были совершены в отношении родных малолетних дочерей, причем в обоих случаях – неоднократно совершались как развратные, так и насильственные действия (диаграмма 3).

Диаграмма «Объекты преступлений»

В 3 случаях преступления совершались взрослым в отношении 4-6 детей – одинокий взрослый мужчина заманивал детей в свою квартиру под предлогом просмотра кинофиль мов, возможности использовать компьютерные игры и совершал развратные действия в от ношении них. В 5 случаях отмечались эпизоды эксгибиционизма в отношении 2 детей одно временно. В 26 случаях преступления совершались в отношении одного ребенка, при этом применялось насилие, либо использовалось беспомощное состояние малолетних детей.

При исследовании криминального опыта испытуемых выявлено, что 17 из 34 (50%) имели в прошлом судимости по различным статьям, в 6 случаях из них – за насильственные действия сексуального характера. 13 испытуемых (40%) отбывали ранее наказание в местах лишения свободы.

Большинство испытуемых имели среднее, среднее специальное или среднее техниче ское образование (25 человек – 71%), однако 14 человек (41%) не имели работы, 7 человек (20%) жили на случайные заработки. 12 человек (35%) имели постоянную, но преимущест венно низкооплачиваемую работу. Пенсию по инвалидности получал 1 испытуемый.

Семь испытуемых состояли в браке (как официальном, так и гражданском). 9 человек имели неудачный опыт семейных отношений, закончившийся разводом. 14 человек ранее не состояли в супружеских отношениях. 3 из 7 подростков до исследуемого правонарушения не имели сексуального опыта. Таким образом, превалирующее большинство правонаруши телей имели семейно-сексуальную дисгармонию. 14 испытуемых (41%) имели собственных детей, но только 6 человек занимались воспитанием своих детей, в остальных случаях дети воспитывались бывшими женами, либо государственными учреждениями. Как видно из вы шесказанного, в 82% случаев отмечалось отсутствие, либо нарушение системы детско родительских отношений.

Имеется прямая зависимость между злоупотреблением алкоголем и сексуальными пре ступлениями в отношении несовершеннолетних. Так, у 50 % испытуемых отмечено злоупот ребление алкоголем, в 55 % преступления были совершены в состоянии алкогольного опья нения, в 2 случаях (5%) – в состоянии наркотического опьянения.

При изучении изменений психики у испытуемых отмечено, что в 56% случаев выявле ны психические расстройства, а именно – расстройства личности в 4 случаях, органическое расстройство – в 4 случаях, алкоголизм в 4 случаях, легкая умственная отсталость – в 3, уме ренная умственная отсталость – в 1 случае. У 1 испытуемого выявлена наркомания, у 1 ис пытуемого – шизофрения (диаграмма 4). Лишь 3 из 34 испытуемых признаны невменяемы ми.

Диаграмма «Нозологический состав испытуемых»

Выводы. Как видно из проведенного исследования, не каждый, совершивший сексу альное преступление в отношении ребенка, является педофилом. Насильственные преступ ления против сексуальной неприкосновенности детей совершают не только педофилы, но и лица с преимущественно сексуальными потребностями: сексуальные садисты, сексуальные убийцы, а также просто фрустрирующие садисты, для которых не важен ни возраст, ни пол жертвы, даже не важен биологический вид – человек или животное. Главное здесь то, чтобы жертва была физически много слабее насильника, либо по какой-то причине не могла ока зать должного сопротивления. Поэтому ребенок – идеальный вариант на роль жертвы сади ста. При этом далеко не всегда поведение преступника определяется психическим заболева нием.

Литература 1. Аномальное сексуальное поведение (под редакцией А.А. Ткаченко, М. 1997).

2. Г.Б. Дерябин Журнал «Сексология и сексопатология». – 2006 г., № 2, С. 37 – 46.

3. Маслов В.М., Ботнева И.Л., Васильченко Г.С. Нарушения психосексуальных ориентаций по воз расту объекта. Сексология. – М.: Медицина, 1990 г., С. 427 – 429.

4. Старович З. Судебная сексология.-М.: Юрид.лит., 1991. – 336 с.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ОТДАЛЁННОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ПО ГОРОДСКОМУ И СЕЛЬСКОМУ РАЙОНУ Вакуленко Е.В.

ГБУЗ Областная психиатрическая больница № г. Троицк Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем современной психиатрии яв ляется проблема нервно-психических расстройств экзогенно-органического генеза, включая психические расстройства в отдалённом периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ). ЧМТ от носят к частым и тяжёлым повреждениям, количество которых не имеет тенденции к сниже нию, составляя около 4 случаев на 1000 населения, из которых около 10% это пациенты с тяжёлой ЧМТ, сопровождающейся наиболее грубыми и мало обратимыми психическими на рушениями, вследствие чего происходит постоянное увеличение числа больных с патологией в отдалённом периоде ЧМТ [3, 4]. Психические нарушения при ЧМТ составляют 40% всех травматических повреждений у человека [1].

Клиническое и социальное значение ЧМТ определяется не только большой частотой, но и многообразием последствий различной тяжести, приводящих к социальной дезадапта ции и инвалидности более 100000 человек ежегодно, причём 40-60% признаются инвалидами I и II группы, из них в 30-35% случаев через многие годы после травмы [5]. Одним из глав ных факторов, определяющим дезадаптацию пострадавших после ЧМТ тяжёлой степени яв ляются психические нарушения, не позволяющими многим больным вернуться к прежнему труду и социальной деятельности, а некоторым существовать без постоянного ухода и над зора со стороны окружающих [3, 4]. Инвалидизация среди пациентов с последствиями ЧМТ, находящихся под наблюдением в психоневрологических диспансерах варьирует от 20-64% [6]. Высок и уровень их криминальной активности – до 25% [2, 3]. ЧМТ создаёт неблагопри ятный фон для развития пьянства и алкоголизма, а также способствует быстрому развитию алкогольной зависимости и большей злокачественности его течения [7].

Цель исследования. Изучить распространённость и структуру психических рас стройств в отдалённом периоде ЧМТ из числа состоящих под амбулаторным наблюдением у психиатра по городскому и сельскому районам для повышения качества лечебно – реабили тационной помощи данному контингенту больных.

Методы и материалы. Основным методом исследования явился клинико эпидемиологический анализ, осуществлявшийся путём изучения амбулаторных карт боль ных состоящих на учёте в диспансерном отделении ГБУЗ «Областная психиатрическая больница №3», территорией обслуживания, которого является город Троицк и Троицкий сельский район. Общая численность взрослого населения на 01.01.2011 в г. Троицке состави ла 62349 человек, из них женщин – 35400, мужчин – 26949;

в Троицком районе – 28059 чело век, из них женщин – 14749, мужчин – 13310.

Результаты. Всего в диспансерном отделении ГБУЗ «Областная психиатрическая больница №3» наблюдается 3213 пациентов с психическими расстройствами различной но зологии, из них жители города Троицка – 2515 человек, Троицкого района – 698 человек (по данным на 01.01.2011г). Из всех состоящих под наблюдением имеют ту или иную группу ин валидности 802 пациента;

из них: 579 – жители г. Троицка;

223 – Троицкого района. Средний возраст мужчин с психическими расстройствами в отдалённом периоде ЧМТ составил 44, года, женщин – 46,6 лет;

по г. Троицку среди мужчин с данной патологией – 46,2 лет, жен щин – 53,2 года;

по Троицкому району у мужчин – 42,7 года, женщин – 40 лет.

Лиц с психическими расстройствами в отдалённом периоде ЧМТ находится под на блюдением психиатра – 127, что составляет 4% от всех состоящих на учете. Из них: жители города – 111 пациентов, что соответствует 4,4% от всех наблюдающихся;

сельского района – 16 пациентов или 2,3% (таблица №1). Распространённость этих нарушений составила по го роду: у мужчин – 31,9 на 10000 населения, у женщин – 7,1 на 10000 населения (0,3% и 0,1% соответственно от всех проживающих);

по сельскому району: у мужчин – 11,3 на 10000 на селения, у женщин – 0,7 на 10000 населения или 0,1% среди мужчин и 0,01% среди женщин, проживающих в сельском районе (таблица №2).

Таблица № Численность больных с психическими расстройствами в отдалённом периоде ЧМТ среди всех состоящих под наблюдением в диспансерном отделении.

Пол г. Троицк Троицкий район Абс % Абс % Мужчин 86 3,42 15 2, Женщин 25 0,99 1 0, Всего 111 4,42 16 2, Анализ данных представленных в таблице №1 свидетельствует о том, что психические расстройства в отдалённом периоде ЧМТ встречаются чаще у мужчин, это совпадает с лите ратурными данными о значительно большей частоте церебральных травм у мужчин [3]. Со отношение мужчин и женщин, страдающих психическими расстройствами в отдалённом пе риоде ЧМТ, составило по городу Троицку 3,4:1;

по Троицкому району 15:1.

Таблица № Распространённость психических расстройств в отдалённом периоде ЧМТ.

г. Троицк Троицкий район Пол на 10000 % от общей На 10000 % от общей населения численности населения численности Мужской 31,9 0,3 11,3 0, Женский 7,1 0,1 0,7 0, Всего 17,8 0,2 5,7 0, В таблице №3 представлены данные по уровню образования больных с психическими нарушениями в отдалённом периоде ЧМТ в сопоставлении городского и сельского районов, из которой следует, что среди наблюдающихся преобладают лица со средне-специальным образованием, как среди женщин, так и среди мужчин. Исключением явились показатели женщин по сельскому району, но и то, потому что под наблюдением находится 1 женщина с неполным средним образованием.

Таблице № Уровень образования лиц с психическими расстройствами в отдалённом периоде ЧМТ.

г. Троицк Троицкий район Уровень образования муж Жен Всего муж жен всего абс % абс % абс % абс % абс % абс % Высшее 7 8,1 1 4 8 7,2 1 6,7 0 0 1 6, Неоконченное высшее 2 2,3 0 0 2 1,8 0 0 0 0 0 Средне-специальное 48 55,8 14 56 62 55,8 8 53,3 0 0 8 среднее 10 11,6 3 12 13 11,7 2 13,3 0 0 2 12, Не полное среднее 15 17,4 4 16 19 17,1 4 26,7 1 100 5 31, Начальное 4 4,6 2 8 6 5,4 0 0 0 0 0 Всего 86 100 25 100 111 100 15 100 1 100 16 В ходе изучения социального статуса рассматриваемого контингента больных (таблица №4) получены следующие данные: из лиц состоящих на учёте с указанной патологией рабо тают 21 человек (16,5% от общего числа), из них лишь двое являются жителями сельского района и 19 г. Троицка. В этой же таблице представлены данные по половому различию. Не работают и не имеют группу инвалидности 37,8% и 25% соответственно в городском и сель ском округах. Имеют группу инвалидности 60 пациентов, что составляет 47,2% от общего количества пациентов с психическими нарушениями вследствие ЧМТ. Вторая группа инва лидности является самой многочисленной, как среди жителей города, так и района, 39 (35%) и 8 (50%) человек соответственно. Третью группу инвалидности имеет – 9 жителей г. Троиц ка. Первая группа инвалидности определена 4 пациентам, лишь одна из них женщина, про живающая в городе.

Таблица № Численность трудоспособных и инвалидов среди пациентов с психическими расстройствами в отдалённом периоде ЧМТ.

г. Троицк Троицкий район муж жен Всего муж жен Всего абс % абс % абс % абс % абс % абс % Количество работающих 14 16,3 5 20 19 17,1 2 13,3 0 0 2 12, Не работающие 31 36 11 44 42 37,8 3 20 1 100 4 1 группа 2 4,9 1 11,1 3 2,7 1 6,7 0 0 1 6, 2 группа 33 80,5 8 88,9 41 36,9 6 40 0 0 6 37, 3 группа 6 14,6 0 0 6 5,4 3 20 0 0 3 18, Всего 86 77,5 25 22,5 111 100 15 93,7 1 6,3 16 Анализ семейного положения пациентов с психическими расстройствами отдалённого периода ЧМТ представлен в обобщенном виде в таблице №5. Среди городских жителей зна чительная часть пациентов мужского пола холосты, либо состоят в браке (36% и 34% соот ветственно), около 30% разведены. Среди женщин, наблюдавшихся по городскому участку, в разводе находятся лишь 2% и более половины состоит в браке (52%). По сельскому району большая часть пациентов состоит в браке, как среди женщин (100%), так и мужчин (47%), и равное количество мужчин находятся в разводе или холосты.

Изучение наследственной отягощённости обнаружила таковую у 23 пациентов, из них жители Троицкого района 3 человека, 20 – жители г. Троицка. У трёх пациентов, проживаю щих в Троицком районе (все мужчины) наследственность отягощена по алкоголизму родите лей. Кроме того у одного из них сестра наблюдается психиатрами по поводу умственной от сталости. У тех, кто проживает в г. Троицка наследственная отягощенность отличалась не сколько большим разнообразием, что отражено в таблице №6. У большинства же пациентов наследственной отягощённости не выявлено.

Таблица № Семейное положение лиц с психическими расстройствами в отдалённом периоде ЧМТ.

г. Троицк Троицкий район Семейное муж жен всего муж жен всего положение абс % абс % абс % абс % абс % абс % Состоят в браке 29 37,7 13 52 42 37,8 7 46,7 1 100 8 Разведены 26 30,2 2 8 28 25,2 4 26,7 0 0 4 Холост/Не замужем 31 36 10 40 41 26,9 4 26,7 0 0 4 всего 86 77,4 25 22,5 111 100 15 93,7 1 6,3 16 Таблица № Структура наследственной отягощённости лиц с психическими нарушениями отдалённого периода ЧМТ.

Наследственная Г. Троицк Троицкий район отягощённость муж жен всего муж жен всего абс % абс % абс % абс % абс % абс % Не отягощена 71 83 20 80 91 80 12 80 1 100 Отягощена;

15 17 5 20 20 18 3 20 0 0 3 из них:

Шизофрения 1 1 1 4 2 2 0 0 0 0 0 Эпилепсия 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 Алкоголизм 11 13 2 8 13 12 3 0 Завершённый суицид 3 3 1 4 4 4 0 0 0 0 0 Всего 86 77 25 23 111 100 15 94 1 6 16 Учитывая данные в литературе о высокой криминальной активности у лиц, перенесших ЧМТ, нами изучалось делинквентное поведение у исследуемого контингента, итоги которого представлены в таблице №7. Уровень криминальной активности у них оказался достаточно высоким, а именно – 31 пациент имели в прошлом судимости, что составляет 24,4% от общего числа пациентов, наблюдающихся с психическими нарушениями в отдалённом периоде ЧМТ.

Таблица № Уровень криминальной активности пациентов после перенесенной ЧМТ по сельскому и городскому району.

г. Троицк Троицкий район муж жен всего муж жен всего абс % абс % абс % абс % абс % абс % Количество судимых 23 26,7 5 20 28 25 2 13,3 1 100 3 18, Не судимы 53 61,6 20 80 73 65,7 13 86,7 0 0 13 81, Всего 86 77,4 25 22,5 111 100 15 93,7 1 6,3 16 При анализе делинквентной активности изучалась проблема злоупотребления алкого лем, наркотическими и токсическими веществами. Данные представлены в таблице №8, из которой видно, что злоупотребляют спиртными напитками 64 пациента, то есть примерно половина из всего изучаемого контингента. Из них 52 мужчины и 12 женщин. Все женщины – жительницы города. Из общего числа мужчин, злоупотребляющих спиртными напитками, 6 человек жители сельского района и 46 пациентов проживают в городе. Сочетают употреб ление алкоголя и наркотических веществ – 4-е пациента;

с токсическими веществами – 2.

Все они являются городскими жителями, из них всего 1 женщина, которая сочетает употреб ление алкоголя и наркотических средств. Низкий процент выявления злоупотребляющих спиртными напитками в сельском районе, как мы полагаем, связан с меньшей возможностью перепроверки данных, которые сообщают пациенты, вследствие малой доступности для се стринского патронажа большинства населенных пунктов сельского района.

Таблица № Зависимость возникновения алкоголизации среди пациентов с психическими расстройствами в отдалённом периоде ЧМТ.

г. Троицк Троицкий р-н Число пациентов, зло- муж жен всего муж жен всего употребляющих алкого абс % абс % абс % абс % абс % абс % лем 46 53,3 12 48 58 52,3 6 40 0 0 6 37, Всего 86 77,4 25 22,6 111 100 15 93,7 1 6.3 16 Анализ структуры клинических вариантов у лиц с психическими нарушениями в отда лённом периоде ЧМТ, состоящих на амбулаторном наблюдении представлен в таблице №9.

Все психические расстройства, возникающие вследствие перенесенной ЧМТ условно разде лены на две группы – расстройства психотического и непсихотического уровней.

Таблица № Структура психических расстройств вследствие ЧМТ.

г. Троицк Троицкий район Нозология (шифр по МКБ-10) муж жен всего муж жен всего абс % абс % абс % абс % абс % абс % Посттравма-тическое слабоумие (F 02.8) 17 20 3 12 20 18 7 47 1 100 8 Органический галлюциноз (F 06.0) 6 7 0 0 6 5 0 0 0 0 0 Органическое шизофрено-подобное рас- 2 2 5 20 7 6 0 0 0 0 0 стройство (F 06.2) Органическое астеническое расстройство 13 15 7 28 20 18 1 7 0 0 1 (F 06.6) Лёгкое когнитивное расстройство (F 06.7) 2 2 2 8 4 4 1 7 0 0 1 Органическое расстройство личности 36 42 7 28 43 39 4 27 0 0 4 (F 07.8-07.9) Посттравмати-ческая эпилепсия 10 12 0 0 10 9 2 13 0 0 2 (F 07.8-07.9) Всего 86 77 25 23 111 100 15 94 1 6 16 Посттравматическое слабоумие (F 02.8) выявлено у 28 человек. Из них жители города – 20, сельского района – 8, что составляет 3,2 и 2,8 на 10000 населения соответственно. Высо кая распространённость возможно связана с поздней обращаемостью к психиатру, высоким уровнем злоупотребления спиртными напитками. Отмечен высокий процент наследственной отягощённости – 21%;

из них по алкоголизму у 3 пациентов, по эпилепсии – 1, умственной отсталости – 1. 50% из всех наблюдаемых злоупотребляют спиртными напитками. Отмечен также высокий уровень делинквентности – 18% судимы. Среди всех наблюдающихся никто не работает, из них 23 пациента имеют группу инвалидности: первую группу – 3 пациента, вторую – 19 и третью – 1.

Органический галлюциноз (F06.0) диагностирован у 6 человек, все мужчины, город ские жители. Распространённость – 1 на 10000 населения. С наследственной отягощённо стью по алкоголизму – 1. Трое состоят в браке и трое в разводе. Судим – 1. Ни кто из них не работает, 4 получают пособие по второй группе инвалидности. Злоупотребляют спиртными напитками – 2 пациента.

Органическим параноидным (шизофреноподобным) расстройством (F 06.2) страдают пациентов, все проживающие в городе. Наследственная отягощённость отмечена у 2 (1 – за вершённый суицид по линии матери;

1 – неуточненное психическое расстройство). Работает только одна пациентка, 3 пациента получают пособие по II группе инвалидности, 1 является инвалидом ВОВ, 3 пациента получают пенсионное пособие по возрасту. Судимы – 2.

Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (F 06.6) зафикси ровано у 21 пациента;

большинство из них городские жители – 20 (95%). Распространён ность – 1,3 на 10000 населения. Наследственность отягощена по алкоголизму выявлена у пациентов. При анализе социального статуса пациентов с органическим эмоционально лабильным расстройством получены следующие данные: работают – 5 пациентов, на пенсии по возрасту – 4, имеют инвалидность – 5 (вторая группа – 2, третья – 3).

Легкое когнитивное расстройство (F 06.7) выявлено у 5 человек;

из них жителей города – 4 (2 мужчин и 2 женщины), сельского района – 1. Такой низкий процент заболевания (рас пространённость 0,6 на 10000 населения) вероятно связан с большей обращаемостью паци ентов к неврологам, врачам общей практики. Наследственной отягощенности, судимости, злоупотребление алкоголем не отмечается.

Пациенты с органическим расстройством личности (F 07.8-07.9) являются самой мно гочисленной группой – 47 человек (43 проживают в городе, 4 – жители сельского района).

Большинство из них составляют мужчины (40 человек). Наследственность отягощена по психическим заболеваниям у 12;

из них: по алкоголизму – у 8, шизофрении – 2, завершён ный суицид – 2. Большое количество среди них злоупотребляющих спиртными напитками.

Сочетают алкоголь с употреблением наркотических веществ – 2 пациента (одна из них жен щина);

сочетанное употребление алкоголя и токсикоманических веществ – 1. Все пациенты имеют следующий социальный статус: работают – 12 человек, не работают – 28;

из них пациентов на инвалидности (на первой группе – 1, второй – 12, третьей – 3).

Выводы. Клинико-эпидемиологический анализ распространённости и структуры пси хических нарушений вследствие ЧМТ из числа состоящих под наблюдением психиатра в го родском и сельском районах позволяет сделать следующие выводы:

1. Психические расстройства в отдалённом периоде ЧМТ отмечаются довольно часто – 4% от всех наблюдающихся в диспансерном отделении. Преобладают у жителей города, соотношение мужчин и женщин составляет 4:1. Встречается у лиц достаточно молодого тру доспособного возраста, средний возраст мужчин составляет 44,4 года, женщин – 46,6 лет.

2. При анализе социально-семейного статуса изучаемого контингента выявлен высо кий уровень их дезадаптации. На инвалидности 60 человек, что составляет 47,2% от общего числа, наблюдающихся с психическими расстройствами в отдалённом периоде ЧМТ. Работа ет лишь 21 (16,5%) на низкоквалифицированных работах. В браке состоят 43 пациента или 33,9%.

3. Зафиксирована высокая криминальная активность среди лиц с психическими нару шениями отдалённого периода ЧМТ, (судимы – 23,6%).

4. Злоупотребляют спиртными напитками не менее половины пациентов исследуемо го контингента – 64 пациента (50,4%). Примерно в равных соотношениях у мужчин (51,5%) и женщин (46,1%).

5. Наследственная отягощенность отмечается у 18,1%, на 2/3 представлена алкоголиз мом родственников.

6. При анализе клинических вариантов психических расстройств отдалённого периода ЧМТ выявлено преобладание органических расстройств личности (37%);

несколько реже ор ганическая деменция (22%) и органическое эмоционально-лабильное расстройство (16,5%),значительно реже органическое параноидное расстройство (5,5%), органический галлюциноз (4,7%), лёгкое когнитивное расстройство (3,9%).

7. Легкое когнитивное расстройство встречается редко, очевидно связано с редкостью обращения к психиатру с данной патологией.

8. Посттравматическое слабоумие выявляется с достаточно высокой частотой как сре ди городских, так и среди сельских жителей, что вероятно обусловлено поздней обращаемо стью к врачу, высоким уровнем наследственной отягощённости и делинквентности.

Литература 1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия, «ГЭОТАР-Медиа» – 2007.

2. Доброхотова Т.А. Нейропсихиатрия. М.: Бином, 2006.

3. Зайцев О.С. Психопатология тяжёлой черепно-мозговой травмы. – Мед.Пресс-информ, 2011.

4. Лихтерман Л.Б. и соавторы. Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов. М.: Кни га, 5. Макаров А.Ю. Клиническая неврология – СПб, 2006.

6. Мякотных В.С., Таланкина Н.З., Боровкова Т.А. Клинические, патофизиологические и морфоло гические аспекты отдалённого периода закрытой черепно-мозговой травмы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, том №102, 4’2002, С. 61 – 65.

7. Ромаданов А.П., Педанченко Г.А., Полищук Н.Е. Черепно-мозговая травма при алкогольной за висимости. Киев.: Здоровье, 1982.

КОГНИТИВНЫЙ ДЕФИЦИТ В ПРАКТИКЕ СОМАТИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА Ванчакова Н.П.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова г. Санкт-Петербург Введение. Частота психических расстройств в практике соматических стационаров не уклонно нарастает. При этом в течение последних десятилетий отмечается не только возрас тание частоты депрессии и тревоги, но и нарушения когнитивных функций. Типичным сре зом сложившейся ситуации является динамика частоты этих расстройств в лечебно профилактических учреждений г. Санкт-Петербурга (рисунок 1).

Рисунок 1. Соотношение частоты тревоги, депрессии и ког Когнитивные нитивных расстройств, выявляе расстройства мых врачами не психиатрами в Депрессия разных лечебно-профилактических учреждениях не психиатрического профиля (1 – многопрофильная Тревога соматическая больница с психосо матическим отделением, 2 – мно гопрофильная соматическая боль 0 20 40 60 ница без психосоматического от деления, 3 – поликлиники).

Обсуждение проблемы. Одним из ключевых моментов диагностики когнитивного де фицита является определение и понятие таких расстройств. В клинической практике исполь зуются следующие понятия: деменция, психоорганический синдром, синдром мягкого ког нитивного дефицита. К деменции относят состояния, которые включают признаки наруше ния памяти, абстрактного мышления, математических способностей, распада эмоциональной сферы и личности в целом, утраты двигательных навыков, самообслуживания. Важно под черкнуть, что перечисленные нарушения возникают на фоне сохранного сознания.

Под психоорганическим синдромом понимают состояние, при котором преимущест венно снижена способность запоминать текущую информацию и появляются затруднения при извлечении старой информации, уменьшается объем внимания, изменяется характер (ри гидность и замедление психических процессов, нарастают изменения личности по органиче скому типу). При этом в данное понятие вкладывают дополнительный смысл, а именно – со стояние является результатом экзогенного повреждения и не склонно прогрессировать в сто рону деменции.

Особое место в ряду когнитивных расстройств занимает синдром мягкого когнитивно го дефицита. Обусловлено это достаточно высокой его распространенностью. Так в группе населения старше 65 лет его частота колеблется от 7 до 38% [Курц А., 1999]. Установлено, что от 3 до 15% случаев синдрома мягкого когнитивного дефицита трансформируется в де менцию в течение одного года. За 6 лет до 80 % таких лиц получают диагноз болезни Альц геймера [Dubois B., 2001]. Клиническое содержание этого состояния описывается как: сни жение памяти умеренной степени. Активность повседневная остается сохранной, но имеется её ухудшение. Обучение затрудняется в связи с тем, что способность приобретения новых навыков ослабляется. Важно отдифференцировать истинное снижение памяти от нарушений внимания астенического происхождения, а следовательно опираться на результаты объек тивного изучения функции памяти [Colomb J et al, 2001]. Если использовать международно признанную шкалу CDR, то признаки когнитивного дефицита не должны превышать 0, баллов. При этом должны быть дополнительно использованы шкалы оценки тревоги, депрес сии, и результаты этих шкал не должны указывать на наличие выраженных расстройств.

Важным признаком является сохранность повседневной активности, но имеется её легкое ухудшение.

Эволюция мягкого когнитивного дефицита включает следующие этапы [Gauthier et al, Lancet, 2006;

367: 1262]. Первый этап представлен субъективными жалобами на когнитив ные нарушения, которые медленно нарастают. Этот этап может длиться до 15 лет. Далее в течение более короткого времени от нескольких лет до нескольких месяцев возникают ког нитивные нарушения, которые выявляются уже объективными методами, но не сопровож даются нарушением функционирования и качества жизни. На следующем этапе возникает прогрессирование снижения когнитивных функций и регистрируются нарушения, которые позволяют говорить о деменции.

Причины формирования когнитивных расстройств с учетом их частоты в популяции можно выстроить в следующую последовательность: болезнь Альцгеймера, сосудистые за болевания, нейроинфекции, прогрессирующие атрофические процессы в головном мозге, травмы головы, интоксикации. Широкая распространеость сосудистых заболеваний обу словливает и высокую частоту синдромов когнитивного дефицита, возникающих вследствие сосудистого поражения головного мозга. Так как нередко остановить прогрессирование со судистой патологии очень сложно, то понятно, что она будет с достаточной регулярностью приводить к возникновению синдрома мягкого когнитивного дефицита с последующим про грессированием в деменцию. Примерно в 40 % случаев деменция возникает непосредственно после инсультов (постинсультная деменция). У 1/3 больных она волнообразно нарастает, обычно в связи с преходящими нарушениями мозгового кровообращения при отсутствии яв ных клинических признаков инсульта (безинсультный тип течения). В 1/4 случаев слабоумие появляется и прогрессирует в условиях сочетания инсультного и безинсультного типов тече ния болезни. [Тиганов А.С., 2009]. Ведущими звеньями патогенеза сосудистой деменции яв ляются гипоксия и ишемия головного мозга.

Особенностью клинической картины сосудистой деменции является сочетание сим птомов когнитивного дефицита с психопатологическими и неврологическими расстройства ми, которые «флюктуируют» или изменяют степень выраженности в зависимости от дина мики сосудистого процесса. К обязательным расстройствам относят стойкие проявления когнитивного дефицита, астено-невротические, эмоционально-волевые расстройства. К фа культативным расстройствам причисляют аффективные, психотические, поведенческие рас стройства.

Все многообразие пациентов с симптомами когнитивного дефицита можно объединить в две группы. Первая группа – это пациенты с прогрессирующей апатией, снижением двига тельной активности, заторможенностью, сонливостью. Вторая группа – это пациенты с раз дражительностью, избыточной двигательной активностью (беспокойством, неусидчивостью, суетливостью), болтливостью, непостоянными персеверациями, немотивированным включе нием мыслей, не относящихся к беседе, эпизодами амнестических афазий, снижением памя ти и нарушением связанности мыслей скрывающимся за обстоятельностью мышления, эпи зодами пространственной апраксии. Однако наличие столь отчетливых когнитивных рас стройств часто не является причиной обращения за медицинской помощью. Причины обра щения больных с умеренно выраженным снижением когнитивных процессов в первичную медицинскую сеть можно сгруппировать следующим образом: наличие нарушений сна и тревоги, нарушений сна и депрессии, нарушений сна и тревожной депрессии, повышенной возбудимости, бредового поведения, бредового расстройства, нарушений поведения, сниже ние памяти. Недостаточное внимание и позднее лечение больных этой категории обусловле но и тем, что широко встречается поздняя диагностика, обусловленная мифами, которые свойственны не только людям без медицинского образования, но и медицинским работни кам. Так родственники, а иногда и врачи склонны объяснять психические расстройства воз растными изменениями. Надо признать, что на начальных этапах деменцию сложно диагно стировать и мешает поставить такой диагноз та симпатия, которую вызывают пациенты.


Кроме того отсутствуют прямые зависимости между выраженностью нарушений когнитив ных процессов и тяжестью морфологических изменений в головном мозге [Гаврилова С.И., Жариков Г.А., 2001].

Важной особенностью стадии мягкого когнитивного дефицита является возможность остановить прогрессирование расстройства или значительно замедлить этот процесс. Однако это требует проведения комплексной терапии, а не только назначения ноотропов.

Основные направления терапии больных с ранними проявлениями когнитивного дефи цита включают:

• Компенсаторную терапию, направленную на преодоление нейротрансмитерного де фицита в различных нейрональных группах головного мозга;

• Нейропротективную терапию, способствующую повышению жизнеспособности ней ронов и нейрональной пластичности клеток головного мозга;

• Вазоактивную терапию;

• Психотропную терапию;

• Противовоспалительную терапию;

• Гормональную терапию.

Заключение. В связи с увеличением потока пациентов с симптомами когнитивного дефицита в общей сети лечебно-профилактических учреждений необходимо повысить вни мание к группе пациентов с симптомами мягкого когнитивного дефицита. Обусловлено это возможностью приостановить развитие слабоумия и проводить вторичную профилактику психических расстройств в этой группе пациентов. Однако, это требует качественного об следования больных и назначения комплексной терапии, взаимодействия разных специали стов: психиатров, неврологов, терапевтов, офтальмологов, специалистов в области инстру ментальных и лабораторных методов обследования. Отсутствие такой стратегии диагности ческого и лечебного процессов обязательно будет способствовать увеличению числа демент ных больных, особенно в таких мегаполисах как Санкт-Петербург, и увеличению социаль ных и экономических потерь общества.

АДАПТАЦИОННЫЙ ПОДХОД В ПСИХОДИАГНОСТИКЕ ЛИЧНОСТНЫЙ СМЫСЛ ЗДОРОВЬЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ (дискуссионные аспекты проблемы) Вассерман Л.И.

Санкт-Петербургский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева г. Санкт-Петербург В теории и методологии комплексных клинико-психологических исследований в пси хиатрии, и особенно психотерапии, в последние годы прочно утвердилась биопсихосоциаль ная парадигма психического здоровья (Незнанов Н.Г. с соавтор., 2007), которая, с нашей точки зрения, успешно реализуется в практических целях через междисциплинарную, по су ти, общемедицинскую концепцию адаптации человека (Березин Ф.Б., 1981, Вассерман Л.И., Беребин М.А., Косенков Н.И., 1994, Абабков В.А., Перре М., 2004, Вассерман Л.И. с соавтор.

2010 и др.). Адаптационный подход к анализу проблем здоровых лиц, находящихся в ситуа циях кризиса (предболезни) или болезни требует системного рассмотрения человека в един стве его биологических, психологических и социальных свойств и характеристик, что в практическом плане неизбежно приводит к решению задач психологической диагностики личностных адаптационных ресурсов человека, в преодолении фрустрирующих или стрессо вых ситуаций (включая ситуацию болезни). Отсюда, несомненный и оправданный интерес к механизмам и содержательным характеристикам совладающего со стрессом и защитного по ведения (Вассерман Л.И. с соавтор., 2010). Иными словами, реальной и весьма актуальной (особенно, с психотерапевтических позиций) является потребность в изучении реакций лич ности на болезнь и механизмов их формирования, например, когнитивно-аффективных соот ношений (вследствие витальной угрозы и т.п.) – источник реальных аффективных рас стройств, особенно, в клинике пограничных нервно-психических расстройств (Вассерман Л.И. с соавтор., 2010, Краснов В.Н., 2010). В связи со сказанным и исходя из актуальной практики научно-исследовательской и практической работы в психодиагностике, весьма важное значение начинают приобретать: стратегии совладающего со стрессом поведения, психологические (онто-генотипические, по сути), ресурсы личности в форме защитно компенсаторных поведенческих реакций, специфика ценностного сознания личности, стерж невой характеристикой, которых являются «личностные смыслы», их генез и динамика (Ле онтьев Д.А., 2003).

Известно, что изучение психологических механизмов адаптации личности к проблем ным, кризисным или болезненным ситуациям актуально при любых формах патологии, но особенно важно при невротических, связанных со стрессом соматоформных расстройствах (F 4 по МКБ-10), различных подразделах этой интегрирующей рубрики, например, расстрой ствах адаптации (F 45.8) и др. Любая форма патологии при осознании её личностью, при когнитивной интерпретации реальной или субъективно переживаемой угрозы в значитель ной мере является ситуацией кризиса (Вассерман Л.И. с соавтор., 2010), фрустрирующей ак туальные личностные и социальные потребности. Эта ситуация рассматривается как риск развития расстройств аффективного спектра (Краснов В.И., 2010);

она (ситуация), безуслов но, усугубляется в случаях хронического стресса, требующего включения комплекса защит но-совладающего поведения, в котором важное место отводится когнитивной переработке действия стрессоров (Абабков В.А., Перре М., 2004). В психодиагностике комплекс исследо ваний в этих случаях направлен, как известно, на исследования уровневых и содержательных характеристик отношения к болезни и/или внутренней картины болезни (ВКБ) (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003). Концептуально здесь выделяются два взаимосвязанных аспекта:

психофизиологический и собственно психологический, точнее, психосоциальный. Послед ний, с позиций биопсихосоциального понимания сущности болезни отражает структурный концепт «личность – болезнь». Чаще всего и в структурно наиболее отчетливой форме он анализируется при психогенных и\или соматогенных психических расстройствах. При раз личной семантике указанных понятий в практической психодиагностике «личность» и «бо лезни» связаны реципрокными соотношениями: болезнь влияет на личность, а подчас и де формирует ее, но и личность влияет на болезнь, определяя её течение, резистентность к ле чению, успешность реабилитации, комплайенс. Иными словами, говоря о диаде «личность болезнь», мы имеем в виду сложно обусловленную систему причинно-следственных связей, раскрыть содержание которых с позиций адаптационного подхода – важная методологиче ская и практическая задача.

Болезнь с позиций теории отношений В.Н. Мясищева (Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1999) является весьма значимым событием в жизни субъекта, особенно, при определенных жиз ненных предиспозициях, системах жизненных целей и ценностей. Поэтому, здесь на первый план выдвигается понятие «личностный смысл болезни» во всей сложности его биопсихосо циального контекста (Леонтьев Д.М., 2003). Личностный смысл болезни (как вариант – угро за болезни или предболезнь) в большей или меньшей степени влияет на иные личностные смысле, ставя под «угрозу» самоактуализацию личности, благополучие её (личности) семьи.

Поэтому, с нашей точки зрения, в реальной психодиагностической и психотерапевтической практике проблемы «болезнь – личность» и «личность – болезнь» должны рассматриваться и анализироваться с позиций динамики психологических смыслов (Леонтьев Д.А., 2003, Вас серман Л.И. с соавтор., 2010), которые онтогенетические связаны с ценностным отношением к здоровью в этно- и социокультуральном плане. Правомерным здесь представляется обра щение понятия «личностный смысл здоровья», в последние годы часто используемое в соци альной психологии (Гурвич И.Н., 1999).

Индивидуальная ценность здоровья в иерархии жизненных ценностей в известной мере включается в понятии «качество жизни» (КЖ). В области медицины, КЖ рассматривается как интегральная категория, характеристика физического, психологического и социального функционирования здорового и больного человека, основанного на субъективном воспри ятии (Новик А.А., Ионова Т.И., 2004). Это определение, с нашей точки зрения, менее фило софски цельное, в нем отсутствует такое важное понятие, как «ценности», которые мы нахо дим в определении ВОЗ. Говоря об индивидуальной ценности здоровья и КЖ человека, представляется важным подчеркнуть и свое представление о КЖ как о сложном, многомер ном личностном конструкте – совокупности переживаний и отношений человека (больного или здорового), связанных с индивидуальной ценностью здоровья, смыслом жизни и воз можностями личности устанавливать взаимосвязи с внешним миром в соответствии со свои ми актуальными потребностями и индивидуальными возможностями (Вассерман Л.И., Три фонова Е.А., 2007). Это наше определение, как уже сообщалось, является дискуссионным.

Абсолютно точного и всех удовлетворяющего определения быть не может, но оно близко положениям современной гуманистической психологии, поскольку анализируя КЖ как цело стный конструкт, мы в действительности, рассматриваем его через «иерархию» личностных смыслов, через самосознание, систему значимых отношений и ценностей. Представляется, что в этом контексте может быть преодолено противоречие между КЖ как субъективной ме ры благополучия личности и КЖ, как системно организованном личностном (точнее, психо социальном) конструкте, относительно устойчивом с точки зрения доминирующих личност ных смыслов в ценностном сознании человека. Это один из основных тезисов современной гуманистической психологии, который подчеркивает проблемы формирования сферы здоро вья, его индивидуальной ценности и отношения к нему человека с уникальным характером переживаний, ответственно решающего как поступать в стрессогенных ситуациях болезни (Маслоу А., 1999).

Следует добавить, что личностный смысл здоровья – не абстрактное понятие;

оно при обретает конкретное содержание преимущественно в ситуациях угрозы болезни или самой болезни (если болезнь осознается как объективная реальность). Вот почему сегодня так важ но соотносить с традиционным естественнонаучным подходом к больному человеку (объек ту воздействия) гуманистическую модель взаимодействия «врач – больной», «психолог – больной» (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., 2011), утверждающую идеи принятия больного с его уникальными генетическими и историческим опытом, стремлением к духовности и по стижению смысла жизни и её ценности. Об этом в одной из последних своих статей писал и В.Н. Мясищев (1978), размышляя о роли персонологии в диагностике значимых отношений личности в контексте исторического опыта её формирования.

Литература 1. Абабков В.А., Перре М., «Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии», Спб, «Речь», 2004 г.

2. Березин Ф.Б., «Психологическая и психофизиологическая адаптация человека», Л., 1988 г.

3. Вассерман Л.И., Беребин М.Н., Косенков Н.И., «О системном подходе к оценке психической адаптации//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева», 1994 г, № 3, с. 16 4. Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., «Медицинская психодиагностика: теория, практика и обучение», М., «Академия», 2003 г.

5. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., «Дискуссионные вопросы концептуализации и методологии исследования качества жизни в медицине//Сибирский психологический журнал, 2007г., № 26, с.

112- 6. Вассерман Л.И., Абабков В.А., Трифонова Е.А., «Совладание со стрессом. Теория и психодиаг ностика», Спб., «Речь», 2010 г.

7. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., «Гуманистическая психология, качество жизни, ценностное сознание личности//Сибирский психологический журнал», 2011 г, № 40, с.129- 8. Гурвич И.Н., «Социальная психология здоровья», СПб, изд. СПБГУ, 1999 г.

9. Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., «Психология отношений. Концепция В.Н. Мясищева и медицинская психология», Спб, 1999 г.

10. Карвасарский Б.Д., «Медицинская психология», Л., «Медицина», 1982 г.

11. Краснов В.М., «Расстройства аффективного спектра», М., 2010 г.

12. Леонтьев Д.А., «Психология смысла: природа, строение и динамика», М., «Смысл», 2003 г.

13. Маслоу А., «Новые рубежи человеческой природы», пер. с англ., «Смысл», 1999 г.

14. Мясищев В.Н., «Персонология, психология и медицина//Клинико-психологические исследования личности», Л., 1971 г., с. 5- 15. Незнанов Г.В., Акименко М.А., Коцюбинский А.П., «Школа В.М. Бехтерева: от психоневрологии к биопсихосоциальной парадигме», Спб, 2007 г.

16. Новик А.А., Ионова Т.И., «Исследования качества жизни в медицине», уч. пособие для ВУЗов, М., 2004 г.

ЭКРАНИРОВАНИЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ – АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В КУПИРОВАНИИ АЛКОГОЛЬНОГО АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Власов А.А.1, Власова Н.А.1, Минцер Г.Я.2, Мельник В.И. МЦ Наркология ФБУ ГБ МСЭ по Челябинской области ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздавсоцразвития России г. Челябинск Купирование алкогольного абстинентного синдрома (ААС) продолжает представлять собой серьёзную проблему даже при проведении этого мероприятия в условиях специализи рованных учреждений, т.к. малейшая недооценка общих и индивидуальных особенностей данного симптомокомплекса, несвоевременная или недостаточно сбалансированная терапия его ключевых проявлений могут привести к утяжелению ААС, явиться пусковым моментом оживления коморбидной патологии, послужить причиной инвалидизации или смерти боль ного [12].

При фармакотерапии ААС применяется широкий спектр лекарственных средств (ЛС), обладающих клинически значимым анксиоседативным эффектом в качестве их основного действия или присутствующего в составе одного из эффектов у ЛС, обладающих большей широтой фармакологического диапазона (барбитураты, нейролептики, антидепрессанты, ан тигистаминные и противосудорожные ЛС, агонисты рецепторов ГАМК (А) и ГАМК (Б) – подтипов, антагонисты -опиоидных рецепторов и т.д.) [2;

3;

4;

8;

11;

15].

Несмотря на принадлежность к различным фармгруппам, фармакодинамические и фармакокинетические отличия, многие ААС – купирующие препараты обладают свойством активации ГАМК-позитивного эффекта [4;

12]. Их сродство к рецепторам ГАМК(А) – под типа должно быть выше, чем у анксиогенов, гиперпродукция которых в период ААС и явля ется нейрохимической основой этого состояния (ацетальдегид и продукты его конденсации, кортикотропин-релизинг гормон, -фенилэтиламин, возбуждающие нейрокинуренины, сво боднорадикальные формы кислорода, широкая группа -карболинов и компонентов «трибу лина» и т.д.). Уступив место лекарственным средствам в рецепторных комплексах, анксио гены подвергаются метаболической деградации, а ЛС, оккупируя рецепторы, экранируют их от воздействия ещё неметаболизированных анксиогенов [4].

Получено подтверждение, что в период эмоционального стресса рецепторы ГАМК(А) подтипа утрачивают чувствительность к эндогенным регуляторам рецепции [9]. Одним из первичных звеньев при этом оказалось снижение доступности бензодиазепинового сайта ( субъединицы) к лиганду, что приводит к ослаблению ГАМК-передачи (преобладание дейст вия анксиогенов, в том числе за счет обратного агонизма к -субъединицам [9] и возможного агонистического эффекта в отношении пикротоксиновых рецепторов) [6].

Предположительным обстоятельством, обусловливающим функциональную толерант ность рецепторов ГАМК(А)-подтипа, являются произошедшие в них конформационные из менения, в частности, в -субъединицах [14]. По этой причине действие бензодиазепиновых анксиолитиков (БДА), признанных в качестве эталонных ЛС при фармакотерапии ААС, мо жет оказаться ослабленным, а дополнительные введения БДА – утяжелять течение ААС за счёт избыточного увеличения их рабочей фракции и т.д. [7].

Следует особо подчеркнуть, что наряду с мозгоспецифическими бензодиазепиновыми рецепторами (БДР), локализованными только в ЦНС, и в ЦНС и вне её территории имеется масса БДР периферического типа [1]. О них пока что известно немного: аффинитет этих ре цепторов к БДА крайне низок, а местом их локализации являются рецепторные комплексы самых различных типов. Допускается предположение об их высоком сродстве с различными анксиогенами [1]. В случае его подтверждения роль гигантского числа всех БДР (мозгоспе цифических и периферических) может оказаться более чем крупномасштабной в генезе не только ААС, но и вообще самых различных дистрессовых состояний. К сведению, в этой связи достаточно интригующе выглядит сообщение о ведущейся разработке селективного блокатора рецепторов ГАМК(А)-подтипа с величиной ЕС в низком наномолярном диапазоне [13] с целью получения мощного психотропного ЛС. А отсюда возникает вопрос, возможен ли ААС-купирующий эффект, если вместо усиления ГАМК–позитивной трансмиссии, при менить экранирование БДР от анксиогенов?

Попытки блокады БДР при купировании ААС были предприняты зарубежными иссле дователями ещё в конце 80-х годов ХХ века и, в ряде случаев, показали обнадеживающие результаты [24].

Так, у больных с бензодиазепиновой абстиненцией, имеющей патогенетическое сход ство с ААС, блокатор БДР флумазенил «немедленно» устранял не только действие БДА, но и значительно уменьшал симптомы абстиненции по сравнению с плацебо и оксазепамом. В этой связи было высказано предположение, что эффективность флумазенила может отражать его способность регулировать функцию БДР и отменять разъединение между участками рас познавания БДР и ГАМК ( и -олигомеры) в ГАМК(А) молекулярном комплексе, что уста новлено у больных алкоголизмом [19].

У крыс флумазенил устранял возрастающее беспокойство во время отмены этанола и эта инверсия оказалась продолжительной [17].

Однократная инъекция флумазенила за 14 часов до отмены этанола у мышей снижала тяжесть абстинентного синдрома, а сами атаксические эффекты этанола регрессировали так же после единственной инъекции этого ЛС [16].

Флумазенил значительно уменьшал анксиогенные реакции, выявленные при отмене этанола у крыс, блокировал у них абстинентную тревожность [18;

20]. Поскольку развитию этого состояния способствует гиперфункция эндогенных инверсных агонистов БДР, назна чение флумазенила имело терапевтическую активность против некоторых анксиогенных эф фектов абстиненции [21].

В двойном слепом и плацебо-контролируемом исследовании флумазенил оказал не медленное, хотя и незначительное анксиогенное действие, которое было недолгим, сменив шись на «смягчение симптомов ААС у больных» [22].

Несмотря на то, что у большинства из 15 больных с ААС тяжесть этого состояния в хо де терапии флумазенилом уменьшилась (двойное слепое и плацебо-контролируемое пере крестное исследование), высказывается предположение, что это ЛС не является ни анксио литиком, ни анксиогеном [23].



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 

Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.