авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |
-- [ Страница 1 ] --

ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава»

АСПИРАНТСКИЕ ЧТЕНИЯ – 2010

Материалы докладов

Всероссийской конференции

«Молодые учные – медицине»

Самара - 2010

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Председатель

Г.П. Котельников Ректор СамГМУ, академик РАМН, лауреат

Государственной премии РФ и дважды лауреат премии

Правительства РФ, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Члены Первый проректор проректор по научной и Н.Н. Крюков инновационной работе, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней Проректор по учебно-воспитательной и социальной Ю.В. Щукин работе, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтической терапии Проректор по учебно-методической работе и связям с Т.А. Федорина общественностью, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей и клинической патологии Начальник управления инновационных технологий, А.В. Колсанов доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий Заведующий кафедрой фармакогнозии с ботаникой и В.А. Куркин основами фитотерапии, доктор фармацевтических наук, профессор Заведующая отделом аспирантуры и докторантуры, О.В. Осетрова кандидат педагогических наук, доцент кафедры педагогики, психологии и психолингвистики Председатель Совета молодых учных, кандидат Н.С. Измалков медицинских наук, ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИПО Технический комитет Заместитель председателя Совета молодых учных, И.В. Ишутов заведующий сектором «Хирургия», старший лаборант кафедры общей хирургии Секретарь Совета молодых учных, заведующая сектором Е.А. Гамзова «Фундаментальная медицина», аспирант кафедры фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой Член Совета молодых учных, заведующий И.И. Березин «Информационным» сектором, аспирант кафедры пропедевтической терапии Член Совета молодых учных, заведующая сектором В.А. Ботарева «Теоретическая медицина», аспирант кафедры медицинской психологии и психотерапии Член Совета молодых учных, заведующая сектором Е.А. Кузнецова «Стоматология», аспирант кафедры ортопедической стоматологии Член Совета молодых учных, заведующая сектором Е.А. Медведева «Терапия», аспирант кафедры пропедевтической терапии Член Совета молодых учных, заведующий сектором В.





М. Рыжов «Фармация», кандидат фармацевтических наук, ассистент кафедры фармакогнозии с ботаникой и основами фитотерапии Член Совета молодых учных, заведующая сектором Ю.М. Черезова «Клиническая медицина», аспирант кафедры акушерства и гинекологии № Член Совета молодых учных, заведующая сектором О.В. Чурбакова «Педиатрия», кандидат медицинских наук, докторант кафедры факультетской педиатрии © Авторы работ, © ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», Хирургия, травматология и ортопедия ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА П. С. Андреев Кафедра госпитальной хирургии, Самарский государственный медицинский университет Актуальность. В последнее время отмечается высокая распространенность неспецифического язвенного колита (НЯК). Оперативные вмешательства необходимы у 10-20% пациентов. Частота осложнений при экстренных операциях достигает 60-80%, а летальность – 12-50% (1,2,3).

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с неспецифическим язвенным колитом.

Материал и методы. Проанализированы результаты консервативного и оперативного лечения 207 больных неспецифическим язвенным колитом (мужчин-98 (47,3%), женщин-109 (52,7%) в возрасте от 19 до 75 лет), находившихся на лечении в колопроктологическом отделении клиники госпитальной хирургии СамГМУ с 2004 по 2009 гг.

Тяжесть неспецифического язвенного колита оценивали по критериям J.G.Truelove и L.I.Witts (1955) с дополнениями Е.А.Белоусовой (2002). Легкая форма неспецифического язвенного колита была выявлена у 28 (13,5%) пациентов, среднетяжелая у 120 (58,0%), тяжелая у 59 (28,5%).

Дистальный колит выявлен у 71 (34,3%) пациента, левосторонний - у (35,7%), субтотальный - у 24 (11,6%), тотальный - у 38 (18,4%) больных. Ранее 41 (19,8%) пациент был оперирован. Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита отмечены у 38 (18,3%) больных.

Осложнения наблюдали у 11 (5,3%) пациентов с неспецифическим язвенным колитом, а сопутствующие заболевания выявлены у 56 (27%).

Гормонорезистентная форма была у 11 (5,3%), а гормонозависимая у 7 (3,4%).

Результаты и обсуждение. Консервативное лечение оказалось эффективным у 183 (88,4%) пациентов и включало базисные (аминосалицилаты, кортикостероиды, иммуномодуляторы) и дополнительные препараты;

при среднетяжелой и тяжелой формах - антибиотики широкого спектра действия и метронидазол. При среднетяжелой и тяжелой формах НЯК, а также при осложнениях назначали инфузионную терапию, симптоматическое лечение, в отдельных случаях проведение экстракорпоральной детоксикации. У 11 (5,3%) пациентов комплексное лечение дополняли прямой эндолимфатической терапией. Оперативное лечение считали показанным при тяжелых формах неспецифического язвенного колита, если эффект от комплексной консервативной терапии в течение 3 недель отсутствовал.

Однако в каждом конкретном случае требовался индивидуальный подход.

Оперировано 24 (11,6%) пациента, из них 8 (3,9%) по поводу осложнений неспецифического язвенного колита экстренно. При тяжелых распространенных формах неспецифического язвенного колита выполняли различные варианты субтотальной резекции с формированием илео- (асцендо) стомы. При левостороннем поражении - левостороннюю гемиколэктомию с брюшно-анальной резекцией и трансверзостомией. Умерло 2 пациента (множественные перфорации толстой кишки, гнойный перитонит).

Выводы. 1. При тяжелых, распространенных формах НЯК необходима своевременная активная хирургическая тактика до развития осложнений. 2.

При тяжелой форме НЯК и тотальном поражении оптимальным объемом следует считать колопроктэктомию с формированием илеостомы.

Список литературы.

1. Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника.- М.: Миклош, 2008.- 400 с.

2. Жуков Б. Н., Шабаев В. Н., Исаев В. Р., Лысов Н. А. Колопроктология:

Монография.- Самара;

СамГМУ, 1999.-132 с.

3. Эмирасланов Ф. Л. Эндолимфатическая антибиотико- и иммунокорригирующая терапия в профилактике послеоперационных осложнений при неспецифических заболеваниях толстой кишки : Дисс. ….

канд. мед.наук. – Москва, 2007.-134 с.

ОЦЕНКА ВОЛЕМИЧЕСКОГО СТАТУСА С ПОМОЩЬЮ ИНДЕКСА ВАРИАБИЛЬНОСТИ УДАРНОГО ОБЪЕМА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Р. Н. Ахундов Кафедра анестезиологии и реаниматологии, Казанская государственная медицинская академия Введение: Нарушения волемическкого статуса широко распространены в кардиоанестезиологии. Снижение сердечного выброса (СВ), обусловленное неадекватной преднагрузкой, приводит к гипоперфузии тканей, нарушению тканевого метаболизма, увеличению периоперационных осложнений после кардиохирургических операций. Однако избыточная объемная нагрузка увеличивает напряжение миокарда желудочков, повышает работу сердца и, как следствие, потребление кислорода миокардом [1].

Для поддержания нормоволемии и определения оптимальной тактики инфузионной и кардиотонической терапии необходим динамический мониторинг волемического статуса в течении всего периоперационного периода [3].

Вариабельность ударного объема/ВУО (Stroke Volume Variation/SVV).

Данный индекс является динамическим индикатором чувствительности сердца на объемную нагрузку (применим только в условиях ИВЛ) [4].

ВУО рассчитывается как разность между максимальными и минимальными значениями УО на протяжении одного цикла или фиксированного интервала времени (30 сек.) деленную на среднее значение УО [2]. У пациентов, находящихся на ИВЛ, повышение внутригрудного давления, вызванное аппаратным вдохом, приводит к снижению венозного возврата и конечного диастолического объема левого желудочка (КДОЛЖ). В ряде случаев это ведет к преходящему снижению ударного объема (УО) ЛЖ. Во время выдоха данные показатели возвращаются к нормальным значениям [5].

Вариабельность УОЛЖ (SVV) зависит как от наполнения сосудистого русла, так и от способности сердца отвечать на внезапное изменение преднагрузки. В связи с этим, показатель SVV повышен на фоне гиперволемии и снижен при застойной сердечной недостаточности [4].

Цель исследования: оценить вариабельность ударного объема с помощью методики транспульмональной гемодилюции (ТТ) PiCCOplus, при волемической и кардиотонической поддержки, больных оперированных по поводу пластики/протезирования митрального клапана и аортокоронарного шунтирования.

Материалы и методы исследования: на базе межрегионального клинико диагностического центра (МКДЦ), отделения анестезиологии и реанимации №1, нами проанализированы 68 пациентов (средний возраст 56,8 ± 6,5 лет), которым было выполнена операция - МКШ + АКШ + пластика (n=41)/протез(n=25) митрального клапана + аневризмэктомия ЛЖ (n=4) + экстренных протезирования митрального клапана при разрыве хорд. Все пациенты с ИБС, рефрактерными формами стенокардии со сниженной сократительной функцией 40% ФВ, сердечной недостаточностью II-IV ФК по NYHA, недостаточностью митрального клапана III-IV ишемического генеза.

Пациенты, вошедшие в исследование длительно находились на терапии:

нитраты продленного действия, ингибиторы АПФ, β

-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты. После операции у 15 пациентов проводилась инфузия левосимендана при увеличении лактата 4. Для определения ВУО и других необходимых гемодинамических показателей, использовался метод ТТ PiCCOplus. Оценивались показатели мониторинга PiC-COplus в 3 этапа. На I этапе измерялись показатели до хирургической коррекции, на II этапе после выполнения основного этапа операции и III этап исследования проводился на день после операции. Все операции проводились в условиях ИК при гипотермии и ФХКП. Среднее время ИК 72 ± 10 мин.

Результаты: по полученным результатам, после реваскуляризации миокарда и коррекции клапанного порока, можно отметить снижение ВУО (p0.05) на II этапе, по сравнению с I этапом, вследствие чего улучшилась сократительная способности миокарда за счет снижения преднагрузки и корректной работы МК, что приводит к увеличению сердечного выброса (СВ) (p0.05), глобальной фракции изгнания (ГФИ) на 14%. Произошло снижение постнагрузки - по результатам системного сосудистого сопротивления (ССС) (p=0.002), а по индексу сердечно-сосудистого сопротивления (ИССС) на 60%, преднагрузка снизи-лась на 24% по данным индекса глобального конечного диастолического объема (ИГКДО).

Заключение: При хирургической коррекции митральной регургитации показатели работы сердца по данным ТТ улучшались за счет коррекции гиперволемии по данным непрерывного мониторинга SVV, повышения эффективности работы левого желудочка. Глобальная фракция изгнания возрастала за счет увеличения сердечного выброса. Уменьшение конечно диастолического объема свидетельствует об уменьшении конечно диастолического давления ЛЖ (преднагрузка), а уменьшение системного сосудистого сопротивления указывает на снижение постнагрузки сердца.

Оценка восприимчивости к инфузионной нагрузке под контролем ВУО (SVV) улучшает клинический исход, снижает длительность ИВЛ.

Литература:

1. Киров М.Ю., Кузьков В.В., Суборов Е.В., Ленькин А.И., Недашковский Э.В. Транспульмональная термодилюция и волюметрический мониторинг в от делении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Методические рекомендации. Архангельск, 2004. С. 1-24.

2. Кузьков В.В., Киров М.Ю., Недашковский Э.В. Волюметрический мони торинг на основе транспульмональной термодилюции в анестезиологии и ин тенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология 2003, №4. С. 67-73.

3. Hoeft A. Refresher Course of Lectures, Euroanesthesia. 2004. 75-78.

4. Reuter DA, Kirchner A, Felbinger TW, Weis FC, Kilger E, Lamm P, Goetz AE: Usefulness of left ventricular stroke volume variation to assess fluid responsive ness in patients with reduced cardiac function. Crit Care Med 2003, 31:1399-1404.

5. Reuter DA, Felbinger TW, Schmidt C, Kilger E, Goedje O, Lamm P, Goetz AE: Stroke volume variations for assessment of cardiac responsiveness to volume loading in mechanically ventilated patients after cardiac surgery. Intensive Care Med 2002, 28:392-398.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЛИТЕЛЬНОЙ АНУРИЕЙ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ И. А. Бардовский Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий, Самарский государственный медицинский университет Трансплантация почки как вид заместительной терапии при терминальной почечной недостаточности является наиболее физиологичным, перспективным и экономически обоснованным. Несмотря на определенные успехи в трансплантации почки, остается большое количество трудностей в послеоперационном периоде. Урологические осложнения составляют по данным литературы от 2,5 до 20%, причем потери трансплантата достигают 30%.

Целью работы было оптимизировать лечение пациентов с длительной анурией. В Самарском центре трансплантации органов и тканей с апреля года по октябрь 2010 года выполнено 135 пересадок почки. Урологические осложнения констатированы у 13 (9,6%) пациентов. Отмечены как ранние, так и поздние осложнения: несостоятельность пузырно-мочеточникового анастомоза – 3, обструктивная уропатия – 3, некроз мочеточника трансплантата – 2, клинически значимый пузырно-мочеточниковый рефлюкс – 2, стриктура пузырно-мочеточникового анастомоза – 1, стриктура лоханочно мочеточникового сегмента – 1, мочевой затек – 1.

Следует отметить, что из 135 прооперированных 45 (33,3%) человек с анурией более 3 лет. Из группы с длительной анурией у 8 пациентов урологическое осложнение потребовало хирургического вмешательства. Таким образом, если в общей группе реципиентов урологические осложнения составляют 9,6%, то в группе с длительной анурией 17,7%. В Самарском центре трансплантации органов и тканей проводится оптимизация лечения пациентов с урологическими проблемами. Работа направлена на всестороннюю диагностику – помимо выполняемых общепринятых по протоколу исследований органов и систем, иммунологического подбора, особенностей первичного заболевания, необходимо подробное урологическое обследование. К сожалению, не всегда направительные диагнозы совпадают с истинной картиной состояния мочевыводящих путей – недиагностированные пузырно-мочеточниковые рефлюксы, различные виды гидронефроза, нейрогенного мочевого пузыря.

Кроме того, после проведенных обследований, производится подбор оптимального способа восстановления экскреторного тракта почечного трансплантата.

На первом этапе проводится выявление реципиентов в листе ожидания с длительной анурией (более 3 лет). Оценка состояния мочевого пузыря – его объем, состояние мышечной стенки, различных аномалий или последствий ранее выполненых урологических операций. Проводится цистометрия, цистоманометрия, цистоскопия, урофлоуметрия, ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей. Такие пациенты нуждаются в санации очагов инфекции проведению антибиотико-противогрибковой терапии, если необходимо удаление собственных инфицированных почек.

Второй этап заключается в «тренировке» мочевого пузыря с использованием методов физиотерапии - ультразвуковая терапия, электростимуляция области мочевого пузыря. Пациент продолжает находиться в листе ожидания. При необходимости цикл обследования, лечения и «тренировки» повторяется.

Третий этап проводится во время и после пересадки почки.

Интраоперационно выполняется биопсия слизистого, подслизистого и мышечного слоя мочевого пузыря. В раннем послеоперационном периоде мочевой пузырь дренируется уретральным катетером обычно от 2 до 7 суток.

После стабилизации состояния и удаления катетера пациенту объясняется режим мочеиспускания. Объем порции мочи должен быть в пределах 50 мл, затем он постепенно увеличивается и к трем неделям достигает 150-200 мл.

Кроме того проводится курс физиотерапии – ультразвуковая терапия, электростимуляция области мочевого пузыря. У всех пациентов оценивается объем остаточной мочи и состояние чашечно-лоханочной системы трансплантата под контролем УЗИ. Исследуются лабораторные показатели такие, как общий анализ мочи и посев на стерильность. При нарушениях мочеиспускания назначается терапия селективными блокаторами альфа1 адренергических рецепторов (кардура), антихолинэстеразных препаратов (прозерин). При выраженных нарушениях эвакуаторной функции мочевого пузыря возможна многократная катетеризация или наложение цистостомы. В нашем Центре получила широкое распространение пункционная цистостомия.

При возникновении неустранимых консервативно урологических осложнений важно своевременное и адекватное хирургическое вмешательство.

Группа больных с длительной анурией состояла из 6 человек: 3 женщин, мужчин. Средний возраст 42 года (максимальный 61 год, минимальный 26 лет).

Длительность анурии в среднем была 9 лет (максимально 13 лет, минимально лет). Заболеваниями, приведшими к терминальной почечной недостаточности были мочекаменная болезнь, хронический гломерулонефрит. По описанной в работе схеме проведена подготовка больных и подбор адекватного метода восстановления экскреторного тракта. Всем пациентам выполнен уретероцистоанастомоз по методике «drop in». В послеоперационном периоде у всех больных наблюдались умеренные дизурические расстройства купированные консервативной терапией. Урологических осложнений потребовавших хирургического вмешательства в данной группе не было.

Выполнение предложенного алгоритма действий позволит уменьшить число урологических осложнений после трансплантации почки, улучшит качество жизни, снизит расходы на лечение и сроки пребывания пациентов в стационаре.

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ КРАНИОФАЦИАЛЬНОЙ ТРАВМЫ М. М. Бухер Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Уральская государственная медицинская академия В настоящее время количество пациентов с черепно-мозговой травмой, сопровождающейся повреждением костей лицевого скелета составляет до 30% от всех видов сочетанной черепно-мозговой травмы. Оказанием помощи и лечением данной группы пострадавших занимаются представители различных смежных специальностей: нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи не всегда последовательно и эффективно.

Выбор, последовательность и преемственность проводимых узкими специалистами оперативных вмешательств зачастую не соответствует степени и объему разрушений (Бельченко В.А., 2006). С позиций нейрохирургии особенно важно проведение одновременных, ранних оперативных вмешательств направленных на устранение краниоорбитальных дефектов и декомпрессии интракраниального содержимого.

Изучение возможности выполнения ранних реконструктивных вмешательств в зависимости от тяжести травмы мозга является одной из актуальных задач. На современном этапе развития нейрохирургии определены принципы хирургических доступов применяемых в хирургии лицевого скелета, так и головного мозга, обеспечивающие свободное манипулирование и визуальный контроль в зоне вмешательства, но при этом являясь эстетически приемлемыми.

Материал и методы. Реконструктивные вмешательства в раннем периоде краниофациальной травмы проводились с 2007 года у 32 пациентов. В работу включены пациенты с травмой головного мозга в сочетании с переломами свода и основания черепа костей лицевого скелета (верхней и средней зон лица), которым наряду с лечением травмы головного мозга проводились реконструктивные вмешательства в раннем периоде. Из них 27 мужчин и женщин. Возраст пострадавших составил от 16 до 51 года. Таким образом большинство пострадавших являлись лицами трудоспособного возраста.

В связи с особой важностью вовлечения в перелом переднего основания черепа, все переломы делились на субкраниальные (переломы средней зоны лица) и переломы с вовлечением переднего основания черепа: повреждения верхней зоны лица (фронтофациальные-фронтобазальные переломы, переломы верхней и средней зоны лица в сочетании с переломами переднего основания черепа (краниофациальные-фронтобазальные переломы), субкраниальные переломы в сочетании с переломами переднего основания черепа).

Больные поступали в клинику в неотложном порядке, в сроки от нескольких часов до суток. На диагностическом этапе проводилось неврологическое обследование по общепринятой методики, и включал в себя оценку уровня сознания, наличие менингеальной и очаговой симптоматики.

Особое значение придавалось нарушение функций черепных нервов.

Так же проводилось офтальмологическое обследование по результатам которого выявлена клиника преимущественно снижения остроты зрения на стороне повреждения, диплопия в сочетании с дистопией глазного яблока.

Иструментальная диагностика проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе с трехмерной реконструкцией, за исключением пациентов, оперированных при поступлении.

Проникающий характер травмы выявлен у 15 пациентов. Сочетание с интракраниальной травмой выявлено во всех случаях. Тяжесть черепно мозговой травмы варьировала от легкой до тяжелой. Оперативные вмешательства (остеосинтез) проводили согласно рекомендациям АО СМF.

Во время операций костные отломки максимально сохранялись с фиксацией титановыми мини- и микропластинами. При невозможности сопоставления отломков костные дефекты размерами более 1-2 х 2-3 см замещались имплантами титана (динамические титановые сетки). Всем пациентам с повреждением тврдой мозговой оболочки интраоперационно производилась пластика дефекта и устанавливался люмбальный дренаж сроком до 10 суток.

Оперативное лечение в раннем периоде не проводилось пациентам имеющим верифицированную тяжелую травму головного мозга, но не требующую хирургического интракраниального лечения Данная категория пациентов не была включена в исследование, в-первую очередь в связи с сложностью клинической оценки влияния реконструктивной операции на течение внутричерепной травмы, так и в сомнительности значимости функционального и эстетического выигрыша в условиях сомнительного прогноза для жизни и здоровья.

Результаты и обсуждение: хирургическое лечение проведено всем пациентам в сроки от нескольких часов до двух недель.

Сочетанное интракраниальное (включая пластику передней черепной ямки) и реконструктивное вмешательства проведены у 15 больных.

При поступлении оперированы пациенты требовавшие вмешательства по тяжести интракраниальной травмы (3 человека). В зависимости от вида, распространенности повреждения выполнялись комбинации коронарного доступа с доступами через нижнее веко и сублабиальным доступами, обеспечивающими широкое обнажение зоны перелома. Проведение реконструктивных вмешательств, не привело к ухудшению течения травмы головного мозга. Ни у одного пациента не зафиксировано нарастание очаговой или общемозговой симптоматики.

У всех больных в послеоперационном периоде достигнуты хорошие результаты в виде улучшение зрительных функций, уменьшение диплопии.

Эстетический результат оценен как хороший и удовлетворительный.

Заключение: Проведение реконструктивных оперативных вмешательств по поводу переломов костей верхней и средней зон лица с использованием рекомендаций AO CMF, может проводится в максимально ранние сроки (от нескольких часов с момента травмы), в т.ч. и одномоментно с вмешательствами по удалению внутричерепного повреждении, либо в ранние сроки у пациентов с уровнем бодрствования выше 9 по шкале ком Глазго, что позволяет добиться максимального эстетического и функционального результата, избежать или свести к минимуму возникновения посттравматических деформаций и не приводит к ухудшению течения травмы головного мозга.

Использование комбинированных доступов позволяет создать достаточный хирургический коридор и осуществлять свободное манипулирование в зоне повреждения. Использование в качестве фиксирующего материала титановых имплантов достаточно и не приводит к осложнениям, даже в случае открытых проникающих черепно-мозговых травм.

РАННИЕ ПРЕДИКТОРЫ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В. А. Вдовин Кафедра анестезиологии и реаниматологии, Казанская государственная медицинская академия Актуальность. Синдром острой почечной недостаточности (ОПН) – распространенное осложнение после операций на сердце с искусственным кровообращением (ИК), значительно отягощающее течение основного заболевания и его исход[1]. ОПН представляется как потенциально обратимое заболевание, развивающееся в течение нескольких часов или дней нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза. Несмотря на совершенствование методов интенсивного лечения, применение современных диализных технологий, лабораторный мониторинг, ОПН сопровождается высоким уровнем летальности, достигающим 50-70% и выше, что стимулирует изучение и определение факторов риска смерти больных и поэтому распознавание и воздействие на них могут улучшить результаты лечения пациентов с ОПН[2]. Как отмечают многие авторы, это в значительной степени связано с многочисленными факторами возникающими в интра- и послеоперационном периоде[4].

Цель исследования: Определить прогностическую значимость скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уровня мозгового про-натрийуретического (NT -proBNP) пептида как риска развития ОПН перед операциями коронарного шунтирования.

Материалы и методы: Обследованы 64 пациента, средний возраст 60 ± лет. Мужчин -53, женщин -11, с ХСН 3-4 степени по NYHA. Большая часть пациентов страдали сопутствующими заболеваниями, способными неблагоприятно влиять на исход: гипертоническая болезнь выявлена у пациентов, сахарный диабет у 10, экзогенно-конституциональное ожирение у 21, начальные проявления нарушения азотовыделительной функции у 9, ХПН 2, хроническая обструктивная болезнь легких у 8.Средняя фракция выброса ЛЖ 19±5%, по данным эхокардиографии.

В предоперационном периоде, всем больным, с целью оценки недостаточности кровообращения и риска оперативного вмешательства выполнялись стандартные клинические исследования. ЭКГ в покое и с проведением нагрузочных проб, ЭХОКГ, коронаровентрикулография, КТ, ЯМР.

В после операционном периоде продолжался мониторинг клинических показателей: ОАК, Б/Х, КЩС и газов крови. Функциональные исследования по мере необходимости. Расчт клиренса креатинина у больных производился по формуле Cockroft-Gault.

Также до операции проводился анализ уровня NT-pro BNP как маркра СН и возможного опосредованного предиктора развития ОПН, который определялся с помощью хемилюминесцентной автоматической системы Immuite ( DPC, США). В исследование включались пациенты с уровнем выше 300 пг/мл. Верхняя граница нормы 125пг/мл.

Всем пациентам была выполнена операция аутовенозного аортокоронарного шунтирования (АКШ), маммарокоронарного шунтирования (МКШ), 15 из них проведена коррекция функции митрального (МК) и аортального (АК) клапанов, в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии.

Больные прооперированы в плановом порядке, некоторая часть в экстренном.

Среднее время ИК 60 мин ±30мин. t-тела – нормотермия, иногда охлаждение до +30 градусов по Цельсию, А/D 70/60-50/40 мм.рт.ст., диурез – от 500мл до 1500мл (на фоне стимуляции фуросемидом – 2-4мл), некоторым пациентам проводились сеансы интраоперационной ультрафильтрации 10-20 мл/кг массы тела (V от 500мл до 2800мл).

Умерло 6 больных, в ранние послеоперационные сроки в результате кардиогенного шока. Всем умершим пациентам проводили поддерживающую почечную терапию методами интермиттирующего или продолжительными гемодиализа, аппаратом «Искусственная почка» 4008S фирмы Фрезениус (Германия) или Multifiltrate, ВАБК, инфузию дофамина, адреналина, левосимендана.

Результаты исследования и их обсуждение. Уровень NT-proBNP, до операции, отмечался от 300 до 32000 пг/мл: от 300 до1000 пг/мл - у 38(59,3%) пациентов, 1000 - 20000 пг/мл - у 24(37,5%), 21000-32000 пг/мл - у 2(3,1%).

Большинство пациентов, до операции, имели легкую и умеренную степень выраженности нефропатии со снижением СКФ от 89 до 15 мл/мин (классификация ХБП по NRF/KDOQI 2002г.), 90мл/мин - у 7(10,9%), 89 60мл/мин-31(48,4%), 59-30мл/мин-24(37,5%), 29-15мл/мин-2(3,1%).

В раннем после операционном периоде у большинства пациентов отмечалось снижение СКФ 90мл/мин - у 5(7,8%), 89-60мл/мин-20(31,2%), 59 30мл/мин-29(45,3%), 29-15мл/мин-10(15,6%) до стадии тяжелого снижения СКФ (классификация ХБП по NRF/KDOQI 2002г.). Из них 11(17,1%) пациентам потребовалось проведение сеансов гемодиализа.

Исходя из этого в раннем послеоперационном периоде у большинства пациентов отмечалась отрицательная динамика СКФ, несмотря на улучшение в ряде случаев клинической картины сердечной недостаточности, удовлетворительном диурезе на фоне лечения диуретиками. (рис.1) Анализ СКФ 60,0% 48,4% 50,0% 45,3% 37,5% 40,0% 31,2% до операции 30,0% после операции 15,6% 20,0% 10,9% 7,8% 10,0% 3,1% 0,0% больше 90 мл от 89 до 60 от 59 до 30 от 29 до мл мл мл Рис. 1. Анализ СКФ.

Пациентам, у которых до операции отмечалось снижение СКФ менее мл/мин и уровня NT-proBNP более 1000 пг/мл, в интраоперационном периоде проводился сеанс ультрафильтрации крови с помощью гемоконцентратора (УФ) 10-20мл/кг (объм УФ 500-2800мл). В некоторых случаях использовался ВАБК, инотропная поддержка, в послеоперационном периоде фуросемид титровался 10-40мг/мин.

У некоторой части пациентов с легкими признаками нефропатии функция почек осталась на том же уровне что и до операции. Зона риска ухудшения фильтрационной функции почек 3 стадия развития. 4 и 5 стадии однозначно нуждаются в ЗПТ.

При анализе корреляционных связей между уровнем NT-proBNP и СКФ выявлено обратная корреляционная связь (r=-0,43, р=0), объясняющая, что при низкой СКФ выведение большого количества белка уменьшается, а NT-proBNP – неактивный белок, таким образом можно прогнозировать снижение работы почек на фоне ХСН у больных с низким СВ. (рис.2) Связь proBNP и СКФ NTproBNP (пг/мл) r =-0.43 (p=0) 30 50 70 90 СКФ (мл/мин) Рис. 2. Связь proBNP и СКФ.

Выводы:

1. Повышение уровня NT -proBNP является не только показателем СН, но и прогностическим маркером ОПН у больных с низким СВ в послеоперационном периоде.

2. Пациенты с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и наличием СКФ менее 60 мл/мин нуждаются в профилактических мерах предупреждения ОПН во время и после операций с ИК, таких как:

a) Интраоперационная ультрафильтрация крови обладает ренопро тективным эффектом;

b) Применение болюсного введения больших доз фуросемида не оправдано при кардиогенной ишемии почки - необходимо непрерывное титрование, в дозе 10-40 мг/час, с целью поддержания постоянной концентрации препарата на фоне нормоволемии, отсутствия анемии, гипопротеинемии.

Литература 1. Яковлева И.И. Современный взгляд на показания для заместительной почечной терапии у больных реанимационного профиля.// Нефрология и диализ.- 2005.- №3.- С.400-401.

2. Киселев В.О., Подоксенов Ю.К., Пономаренко И.В., Емельянова Т.В., Свирко Ю.С. Острая почечная недостаточность в структуре осложнений после вспомогательного кровообращения в кардиохирургии.// Нефрология и диализ. 2005.- №3.-С. 394-395.

3. Straumann E., Meyer B., Mistelli.,Blumberg A., Aortic and mitral valve disease in patient with end stage renal failire on long-term haemodialysis Br Heart I// -1992. Mar, 67,-№ 3,-Р.-236-9.

4. Eriksen B.O., Hoff K.R.S., Solberg S. (Norvey) Prediction of acute renal failure after cardiac surgery: retrospective cross – validation of a clinical algorithm. // NDT.- 2003.- №18. – P.77-81.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ Е. А. Вовк Кафедра общей хирургии, Самарский государственный медицинский университет За последние десятилетия отмечается рост частоты заболеваемости хроническим остеомиелитом. Это связано с увеличением дорожно транспортного травматизма, обострением криминогенной обстановки, учащением техногенных катастроф и локальных конфликтов, использование методов металлоостеосинтеза, эндопротезирования суставов привели к увеличению числа больных огнестрельным, посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом. Заболевание характеризуется тяжестью и длительностью течения, трудностью и сложностью профилактики, диагностики и лечения. Даже после радикальных оперативных вмешательств, повторным операциям вынуждены подвергаться большое количество пациентов. Одной из ключевых проблем лечения остеомиелита является выбор и определение тактики. Во многом лечебная тактика зависит от ранней и правильной диагностики, достоверного обнаружения тенденций к сращению или несращению костных фрагментов. Для диагностики остеомиелита должны использоваться современные лучевые методы (остеосцинтиграфия, компьютерная томография). Много важной информации можно получить при грамотном применении и правильной интерпретации рутинных методов обследования – напряженная фистулография, рентгеновская томография, особенно у пациентов со свищами. Чаще всего свищевые ходы образуются при гнойно-воспалительных заболеваниях костей и мягких тканей. Распознавание формы и протяженности свищевого хода, его связи с различными органами и структурами, является важным, для определения тактики лечения.

Целью нашего поискового исследования, являлось определение возможностей различных лучевых методов в диагностике хронического остеомиелита.

Материалы и методы исследования. 30 пациентам проходившим стационарное лечение в клинике пропедевтической хирургии СамГМУ в течении 2010 года проводились рентгенография, в том числе фистулография, остеосцинтиграфия, компьютерная томография.

У 22 пациентов со свищами выполнялась сначала фистулография стандартным методом, а затем — напряженная фистулография с герметизацией выходного отверстия свищевого хода. Всем 30 пациентам проведена трехфазная остеосцинтиграфия. При сочетании остеомиелита и несращений костей (12 пациентов) выполнялось несколько радионуклидных исследований скелета в динамике с 2-3 недельным интервалом. Также всем наблюдаемым больным проводилось исследование на мультиспиральном компьютерном томографе «Aqullion 32».

Результаты. У подавляющего большинства пациентов (22 - 91%) отмечено, что напряженная фистулография обладает гораздо большей информативностью по сравнению со стандартной. Так как тугое наполнение свища контрастным веществом (осуществляется созданием дополнительного давления в шприце) и герметичное закрытие заполненной контрастным веществом полости свища, позволяли получать достоверную информацию о связи свищевого хода с костными структурами, направлению и протяженности контрастируемой полости. В 8 случаях полученная за счет проведения напряженной фистулографии информация повлияла на дальнейшую хирургическую тактику (36%).

Большое значение имеет прогнозирование возможности консолидации перелома. Рентгенологически выявить тенденции репаративной регенерации костной ткани в зоне несращения в относительно короткие сроки от начала лечения практически не представляется возможным. Из-за недостаточной рентгенконтрастности многих фаз процесса костеобразования, его метаболизма, временной интервал между рентгенологическими исследованиями при мониторинге репаративного остеогенеза, составляет от 1,5 до 3 месяцев. В раннем распознавании проявлений процесса костеобразования в зоне несращения или его отсутствия, определенные диагностические возможности раскрываются при применении остеосцинтиграфии. Обладая высокой чувствительностью, этот диагностический метод позволяет оценить функциональные изменения в костной ткани еще до появления структурных трансформаций. Динамические сцинтиграфические исследования позволили выявить тенденции и направленность репаративного остеогенеза, оценить эффективность проводимого консервативного лечения в течении 2 — 3 недель у 8(67%) пациентов из 12 с сочетанием посттравматического остеомиелита и несращения костей, т.е. гораздо быстрее, чем рентгенологически. Выявленные при сцинтиграфии особенности репаративного остеогенеза были подтверждены компьютерной томографией.

Диагностика остеомиелита по данным обычного рентгенологического исследования имеет объективные пределы. Они обусловлены не всегда достаточной разрешающей способностью метода. При длительном течении хронического остеомиелита массивные периостальные наслоения и остеосклероз затрудняют рентгенологическую оценку активности процесса, поиск мелких секвестров, а так же выявление других изменений в мышцах и подкожной жировой клетчатке. Компьютерная томография имеет более высокую инфрмативность и в определении стадии остеомиелита, так как дает возможность получения изображения на интересуемом уровне в аксиальной проекции и проведение не только качественной, но и количественной оценке. С помощью компьютерной томографии у половины пациентов(15 человек - 50%) удалось выявить особенности костной деструкции, визуализировать секвестры, воспалительные кисты в мягких тканях, которые не определялись рентгенологически. Кроме того, проведенные томографические исследования позволяли четко определиться с анатомическим расположением патологического очага, его взаимосвязью с окружающими структурами.

Компьютерная томография повлияла на принятие тактического решения у пациентов (36%).

Заключение. Исходя из вышеизложенного, можно заключить, несмотря на то, что рентгенография остается основным методом распознавания остеомиелита, применение в алгоритме диагностики напряженной фистулографии, остеосцинтиграфии, компьютерной томографии позволяет более полноценно оценить имеющиеся структурные и функциональные изменения. Рациональное применение различных методов лучевой диагностики остеомиелита влияет на выбор тактики лечения, планирование схемы операции и анестезиологического пособия и, соответственно улучшают функциональные результаты лечения.

Использование означенных лучевых методов позволило раньше и точнее поставить диагноз более чем у половины пациентов. Примерно у трети наблюдаемых больных выявленные особенности повлияли на выбор дальнейшей лечебной тактики. Проведение дополнительных лучевых методов обследования у одной трети пациентов не выявили каких-либо особенностей относительно данных полученных при рентгенографии Планируется продолжить исследование в результате чего будут даны четкие практические рекомендации о необходимости и целесообразности применения тех или иных лучевых методов диагностики в зависимости от формы, распространенности, тяжести течения остеомиелита.

ПОЗАДИЛОННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ В КЛИНИКЕ УРОЛОГИИ САМГМУ – ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ, РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Н. А. Гридчина Кафедра урологии и оперативной нефрологии, Самарский государственный медицинский университет Одним из самых распространенных онкоурологических заболеваний у мужчин, является рак предстательной железы (РПЖ). Стандартизованный показатель (мировой стандарт) заболеваемости в России в 2007 году – 23,85 на 100 000 мужчин.

В Самарской области аналогичный показатель на 2007 год составил 24, на 100 000 мужского населения.

Цель нашего исследования – анализ интраоперационных, ранних послеоперационных осложнений и отдаленных результатов позадилонной радикальной простатэктомии (РПЭ) у пациентов с раком простаты, проходивших лечение в клинике урологии СамГМУ в 2005 – 2008 гг.

Материалы и методы. За исследуемый период произведено позадилонных РПЭ без нервосберегающих методик, из них 21 с лимфаденэктомией (ЛАЭ). Средний возраст пациентов составил 65,9 лет (минимальный 52 года, максимальный 78 лет).

Период наблюдения – от 1 до 5 лет.

Пациенты проходили предоперационное обследование в следующем объеме: пальцевое ректальное исследование (ПРИ), исследование крови на простатспецифический антиген (ПСА), трансректальное УЗИ предстательной железы (ТРУЗИ), морфологическое исследование ткани предстательной железы после биопсии под контролем ТРУЗИ, сцинтиграфия костной системы при ПСА более 20 нг/мл, внутривенная урография, МРТ таза по показаниям, общеклинические лабораторные исследования.

Средний объем предстательной железы составил 28, 7 см3. Средний показатель ПСА сыворотки крови перед РПЭ - 17,6 нг/мл. Морфологическую верификацию диагноза имели все пациенты. Распределение пациентов по стадиям: рТ1 – 31 (34,4%) человек, рТ2 – 43 (47,8 %), рТ3 – 15 (16,7%), рТ4 – (1,1%).

Частым интраоперационным осложнением явилась массивная кровопотеря. Так в 2005 г. средний объем интраоперационной кровопотери составил 2286 мл, в 2006 г. – 2224 мл, в 2007 г. – 1007мл, 2008 г. – 988 мл. За исследуемый период отмечается тенденция к снижению среднего объема кровопотери, что связано с совершенствованием техники РПЭ, а также внедрением нового операционного инструментария – раневого ретрактора Сегала. В ближайшем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: длительный парез кишечника – 5 (26,2%), раннее кровотечение – (21%), диастаз краев послеоперационной раны – 2 (10,5%), сердечно – сосудистые осложнения (нестабильная стенокардия напряжения, пароксизм мерцательной аритмии) – 2 (10,5%), острая задержка мочи после удаления уретрального катетера – 1 (5,3%), длительное подтекание мочи по страховочным дренажам – 1 (5,3%), лимфостаз нижних конечностей после ЛАЭ – 1 (5,3%), ректо – везикальный свищ – 1 (5,3%), гнойный эпидидимит – (5,3%), неспецифический язвенный колит (НЯК) с явлениями полиорганной недостаточности и внутриполостными отеками – 1 (5,3%).

Послеоперационная летальность составила 2,2% (2 человека). Данные пациенты выбыли из исследования. Причинами смерти явились ДВС синдром (1 человек) и полиорганная недостаточность, развившаяся на фоне декомпенсации НЯК (1 человек). Летальные исходы спустя год после операции выявлены у 4 (4,5%) пациентов. При этом 1 из них умер по причине прогрессирования основного заболевания.

Для изучения отдаленных результатов РПЭ нами разработана анкета, включающая оценку мочеиспускания, недержания мочи, эректильной функции, значения ПСА сыворотки крови, проводимого лечения (медикаментозного, повторных оперативных вмешательств).

Анализ полученных результатов опроса выявил следующее (табл 1).

Недержание мочи различной степени выраженности установлено у (53,4%) пациентов. При этом 11 пациентов отмечают незначительное стрессовое недержание мочи (при натуживании, поднятии тяжестей), не требующее использования прокладок. 8 пациентов имеют среднюю степень недержания, требующую использования 1 прокладки в день. У 17 пациентов имеется выраженное недержание (более 1 прокладки в день, использование уропрезерватива, памперсов). 11 пациентов отмечают недержание мочи, но не указывают степень выраженности.

Таблица 1.

Отдаленные осложнения позадилонной РПЭ Количественное распределение в зависимости от года проведения РПЭ Осложнение Всего 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Недержание мочи 47 5 10 13 Развитие стриктуры пузырно-уретрального 21 5 10 13 анастомоза Образование клапанов 2 1 - - уретры Эректильная 53 4 15 15 дисфункция Рецидив рака 18 1 7 4 Метастазы различной 6 1 1 - локализации Стриктура пузырно-уретрального анастомоза развилась у 21(23,9%) пациента. По этому поводу проведено следующее лечение: бужирование уретры – 16 пациентов;

эндоскопическое иссечение стриктуры – 3 пациента, сочетание этих методов - 2 пациента. У 1 пациента после бужирования была выполнена операция Фронштейна. Образование клапанов уретры наблюдалось у 2 (2,3%) пациентов. Клапаны иссечены эндоскопически.

Эректильную дисфункцию отмечают 53 (60,2%) пациента. Из них человек указали на полное отсутствие эрекции;

14 человек отмечают наличие слабой тумисценции в утреннее время и при сексуальном возбуждении, но недостаточное для пенетрации влагалища. 2 человека указали, что имели после РПЭ эрекцию, достаточную для осуществления полового акта, но на момент исследования ее утратили.

Рецидив рака наблюдался у 18 (20,5%) мужчин: у 10 из них был зафиксирован биохимический рецидив, у 8 – биохимический и местный рецидив. У 6 пациентов установлена генерализация процесса - метастазы различной локализации (кости, подвздошные и паховые лимфатические узлы, клетчатка малого таза, стенка прямой кишки). Пациенты с рецидивом проходили лечение на базе онкодиспансера. Таким образом, за исследуемый период отмечается снижение среднего объема интраоперационной кровопотери, что связанно с совершенствованием техники оперативного вмешательства, внедрением нового операционного инструментария (раневой ретрактор Сегала). Ближайший послеоперационный период чаще всего осложнялся ранними кровотечениями (21%) и длительным парезом кишечника (26,2%). Наиболее часто встречающиеся отдаленные осложнения – недержание мочи (53,4%) и эректильная дисфункция (60,2%). Согласно данным литературы, снизить частоту подобных осложнений возможно при совершенствовании апикальной диссекции и использовании нервосберегающих методик.

Позадилонная РПЭ является эффективным методом лечения РПЖ – безрецидивная выживаемость составила 78,6%. Общая выживаемость – 93,3%.

ВОЗМОЖНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С КИШЕЧНЫМИ СТОМАМИ О. Е. Давыдова Кафедра госпитальной хирургии, Самарский государственный медицинский университет Хирургическая реабилитация больных с различными видами кишечных стом является актуальной проблемой колопроктологии. По данным ВОЗ, количество таких пациентов составляет 0.05-0.1% от численности населения.

Больные с кишечными стомами являются инвалидами не только в силу функциональных нарушений, но и в результате воздействия отрицательных эмоциональных факторов. С целью проведения медико- социальной реабилитации стомированных пациентов на базе клиник СамГМУ был создан кабинет реабилитации, где и решается вопрос о проведении реконструктивной, либо восстановительной операции. Показанием к реконструктивным операциям были полный или частичный некроз колостомы, рубцовое сужение ее просвета, отрыв стомы от кожи, ее выпадение. При выполнении восстановительной операции учитывались следующие факторы: длина культи отключенной кишки, возможность мобилизации и низведения левых отделов толстой кишки, наложение анастамоза (предпочтение отдается наложению анастомоза при помощи аппарата CDH Proximat), выраженность воспалительного процесса в малом тазу.

Цель исследования: определить возможность хирургической реабилитации, выполнение рекоструктивных или восстановительных операций.

Материалы и методы: проведен анализ хирургического лечения пациентов с кишечными стомами. Все пациенты состояли на учете в кабинете реабилитации, где им и было предложено оперативное лечение. Возраст больных был 18-78 лет, средний возраст составил 45,9 лет. Половина пациентов находится в возрасте от 19-50 лет, они хотели бы продолжить работу или учебу.

При проведении хирургической реабилитации больным проводилось тщательное предоперационное обследование включающее: осмотр кишки пальцем и ректороманоскопия, ультразвуковое, эндоскопическое, рентгенологическое, КТ, МРТ исследования. Подготовка кишечника к операции заключалась в соблюдении диеты, приеме Фортранса или Флита накануне вмешательства, в очистительных клизмах.

Результаты: восстановительные операции выполнены 43 больным, реконструктивные вмешательства- 40. У 12 пациентов послеоперационный период осложнился нагноением лапаротомной раны. Несостоятельности межкишечного анастамоза, летальных исходов не было. Больные выписывались на 10-12 сутки в удовлетворительном состоянии. Они адаптируются в семье и обществе, 96% из них вернулись к труду.

Заключение: реконструктивно-восстановительные операции позволяют значительно улучшить качество жизни пациента, его полной социальной и физической реабилитацией.

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА НА РАННИХ СТАДИЯХ ПРИ ОСТРОМ ТЯЖЕЛОМ ПАНКРЕАТИТЕ Р. М. Джарар Кафедра хирургии ИПО, Самарский государственный медицинский университет У больных острым панкреатитом происходит активация системы свертывания крови, которая играет в начале защитную роль, а в дальнейшем переходит в патологическую и оканчивается либо тромбообразованием, либо повышенной кровоточивостью.

Цель нашего исследования: изучение особенностей нарушения системы гемостаза на ранних стадиях у больных с тяжелым острым панкреатитом.

Материалы и методы. В работу включены результаты обследования и лечения 183 больных с острым панкреатитом тяжелой степени, находившихся на лечении в клинике хирургии института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» и ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина» за период с 2006 по 2009 гг.

Основой для распознавания ДВС-синдрома и его верификации была трехэтапная система диагностики, разработанная В.Г. Лычевым (1993). На первом этапе (свидетельства класса А) анализировались исходная клиническая ситуация с точки зрения возможного развития ДВС-синдрома.

На втором этапе (свидетельства класса В) выявлялись и анализировались клинические признаки и выделялись наиболее типичные для ДВС-синдрома симптомы. Третий этап (свидетельства класса С) включал анализ лабораторных признаков ДВС-синдрома.


Были выделены две группы пациентов, соответствующие двум временным периодам. В I группу включены 74 пациента, находившиеся на лечении в – 2007 гг. Во II группу вошли 109 пациентов, проходивших лечение в 2008 – 2009 гг., у которых применялась новая лечебно-диагностическая тактика, направленная на выявление и коррекцию нарушений системы гемостаза.

Результаты исследования и их обсуждение:

У всех пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени I и II группы были «свидетельства класса А», то есть был высокий риск развития ДВС синдрома. Однако с прикладной точки зрения, о нарушении системы гемостаза судили по конкретной реализации этого риска, то есть по наличию «свидетельств класса В» (клинические признаки) и «свидетельств класса С»

(лабораторные признаки ДВС).

У больных I группы оценка нарушений системы гемостаза носила ретроспективный характер, а у пациентов II группы - проспективный характер.

Свидетельства класса В и С были выявлены не у всех пациентов острым панкреатитом тяжелой степени. Частота нарушений системы гемостаза колеблется, по нашим данным, от 47,3% до 69,7% (табл. 1).

Таблица 1.

Частота нарушений системы гемостаза у больных острым панкреатитом Есть нарушения системы Нет нарушений Группа больных гемостаза системы гемостаза I группа (n=74) 35 (47,3%) 39 (52,7%) II группа (n=109) 76 (69,7%) 33 (30,3%) У пациентов II группы частота нарушений системы гемостаза оказалась больше, чем у больных I группы. Выявленные различия статистически значимы: χ

2=8,37, p0,05.

Отмечены различия в обеих группах по соотношению диагностических критериев класса В и класса С (табл. 2). Среди 35 пациентов I группы с ретроспективно выявленными нарушениями гемостаза клинические признаки ДВС-синдрома были выявлены у 22 (62,9%) больных. У них при поступлении были признаки недостаточности как минимум по одному органу или системе.

Детальный анализ истории болезни выявил у них лабораторное подтверждение ДВС-синдрома (свидетельства класса С). У 13 (37,1%) пациентов признаков органной дисфункции не было, однако в гемостазиограмме диагностированы изменения, свойственные ДВС-синдрому.

Таблица Частота клинических и лабораторных признаков у больных с выявленными нарушениями гемостаза Количество больных с Свидетельства Свидетельства Группа выявленным нарушением классов класса С гемостаза В+С I 35 (100%) 22 (62,9%) 13 (37,1%) II 76 (100%) 25 (32,9%) 51 (67,1%) Среди 76 пациентов II группы проспективный анализ выявил иное соотношение больных с клинико-лабораторными и только лабораторными признаками. Признаки органной недостаточности (сердечно-сосудистой, почечной, печеночной, дыхательной), кровоточивость в местах инъекций, экхимозы на боковых поверхностях брюшной стенки обнаружены у пациентов (32,9%). Лабораторные проявления ДВС-синдрома были у пациента (67,1%).

При поступлении у наших пациентов были диагностированы различные фазы ДВС-синдрома (табл. 3). У наших пациентов мы ни в одном случае не зарегистрировали II фазу (нормокоагуляции) в силу ее быстрого перехода в III фазу (гипокоагуляция). У пациентов II группы первая фаза ДВС-синдрома диагностирована чаще, чем у пациентов I группы. У больных I группы чаще была установлена третья фаза ДВС-синдрома – начинающаяся коагулопатия потребления. Выявленные различия статистически значимы: p0,05.

Изучена зависимость изменений системы гемостаза от характера панкреонекроза – стерильный или инфицированный (табл. 4). Панкреонекроз был расценен как стерильный, если во время первичной операции не было выявлено признаков инфицирования, а также в случае успешного консервативного лечения верифицированного (по данным компьютерной томографии) панкреонекроза.

Таблица Стадии ДВС-синдрома у больных с тяжелым острым панкреатитом при поступлении Количество III фаза больных с I фаза Группа больных (коагулопатия диагностированным (гиперкоагуляция) потребления) ДВС-синдромом I группа (n=74) 35 13 (37,1%) 22 (62,9%) II группа (n=109) 76 51 (67,1%) 25 (32,9%) У больных с инфицированным панкреонекрозом нарушения системы гемостаза отмечены чаще (78,5%), чем у больных со стерильным некрозом (50,8%). ДВС-синдром отсутствовал чаще у пациентов со стерильным панкреонекрозом.

Таблица Частота ДВС-синдрома у больных со стерильным и инфицированным панкреонекрозом Есть Нет Тип некроза Всего ДВС-синдром ДВС-синдрома Стерильный 60 (50,8%) 58 (49,2%) 118 (100%) Инфицированный 51 (78,5%) 14 (21,5%) 65 (100%) * =13,39, p0,05.

Расстройство системы гемостаза с блокадой микроциркуляторного русла усугубляло ишемию поджелудочной железы, способствовало усилению самопереваривания паренхимы и прогрессированию некроза железы и забрюшинной клетчатки, что сопровождалось необходимостью оперативного вмешательства.

Выводы:

1) У каждого пациента с острым тяжелым панкреатитом при поступлении необходим тщательный анализ гемостазиограммы в связи с высоким риском развития ДВС-синдрома.

2) Диагностированные клинические и лабораторные признаки ДВС синдрома требуют включения в план лечебных мероприятий плазмафереза.

ПРИМЕНЕНИЕ ГЛУТОКСИМА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ Е. В. Дябкин Кафедра общей хирургии, Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Необходимость в улучшении результатов хирургического лечения осложннных форм желчнокаменной болезни требует изучения особенностей нарушений местного и системного иммунитета и способов их коррекции, а также разработки методов профилактики послеоперационных осложнений [2,5].

Учитывая то, что у всех хирургических больных с механической желтухой, в той или иной степени, нарушено функционирование иммунной системы, им показано проведение иммунокоррегирующей терапии с первых суток заболевания [1,6]. Однако, высокие экономические затраты, необходимые на приобретение иммунокорректоров не позволяют всем больным проводить адекватную иммунотерапию.

Согласно ВФС, препарат глутоксим является структурным аналогом естественного метаболита – окисленного глутатиона. Под воздействием глутоксима происходит пролиферация и дифференцировка нормальных клеток иммунной системы, а также активируются процессы апоптоза трансформированных клеток. Работа клетки в новом окислительно восстановительном режиме определяет иммуномодулирующий и системный цитопротекторный эффект препарат [3,4,7].

Недостаток данных способов введения заключается в том, что для эффективного метаболического и иммунокоррегирующего действия глутоксима недостаточна проницаемость мембраны лимфоцита.

Биодоступность глутоксима составляет 80%, при повышении проницаемости мембраны лимфоцита для глутоксима возможно усилить биодоступность и тем самым повысить иммунокорригирующий эффект этого препарата.

Цель исследования: повышение эффективности результатов после операционного лечения и иммунокорригирующей терапии у больных механической желтухой неопухолевого генеза, снижение летальности, уменьшение длительности пребывания больных в стационаре.

Под наблюдением находилось 43 больных с механической желтухой неопухолевого генеза. Диагноз ставили на основании жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных, результатов осмотра и ультразвукового исследования гепато-панкреато-дуоденальной зоны и по показаниям выполнялась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Оперативное вмешательство выполнено всем больным в различные сроки после поступления в стационар. Объем операции заключался в лапаротомии, холедохолитотомиии, установлении дренирования холедоха.

Всем больным с 1-х суток раннего послеоперационного периода проводили интенсивную терапию, включающую антибактериальную и инфузионную терапию, дезинтоксикацию в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили пациенты, получавшие в послеоперационном периоде традиционную интенсивную терапию. Во второй группе, наряду с традиционным лечением, больные получали глутоксим 1%-ый 1мл, вводимый внутривенно. Больным третьей группы дополнительно к лечению вводили внутривенно глутоксим 1% ый 1мл, предварительно инкубированный с 20 мл цельной аутокрови в течении 30 минут, один раз в день, курс терапии – 5 сеансов.

Всем больным в динамике проводили клинические, биохимические и иммунологические анализы крови.

Результаты, представленные в таблице 1, показывают, что у больных, получавших традиционную терапию (группа 1), на 5-е сутки после проводимого лечения сохраняется лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз. У больных второй группы, получавшие глутоксим внутривенно, отмечался лимфоцитоз и моноцитоз, но в отличие от больных первой группы, общее количество лейкоцитов приближалось к норме. У больных, получавших на фоне традиционной терапии экстракорпоральную фармакотерапию (группа 3), показатели лейкограммы стремятся к норме.

При использовании предлагаемого способа быстрее происходит купирование островоспалительной реакции и снижается интоксикация. Наряду с этим и показатель лимфоцитов достигает нормы и становится в 2 раза выше, чем в группе больных, получавших традиционную терапию, что также подтверждает выраженное детоксицирующее действие предлагаемого нами способа (табл. 1).

Таблица Показатели лейкограммы больных механической желтухой неопухолевого генеза в зависимости от применяемой фармакотерапии на 5-е сутки после начала лечения Группа 1 Группа Показатели Здоровые Группа 3 (n=10) (n=23) (n=10) 125,39±2, 108,30±1,73 130,30±2, Hb,г\л 134,00±2,83 P10, P10,001 P20, P20, 4,70±0, 15,61±0,71 8,70±0, СОЭ,мм\ч 8,03±1,53 P10, P10,001 P20, P20, 6,84±0, 10,60±0,13 6,02±0, Лейкоциты, *109\л 6,41±0,22 P10, P10,01 P20, P20, 2,31±0, 9,68±0,13 1,31±0, Палочкоядерные,% 1,61±1,93 P10, P10,01 P20, P20, 57,44±1, 71,61±1,19 58,44±1, Сегментоядерные,% 59,65±0,84 P10, P10,001 P20, P20, 30,16±0, 16,60±0,70 34,26±0, Лимфоциты,% 33,26±1,05 P10, P10,01 P20, P20, 0,83±0, 0,35±0, 0,60±0, Эозинофилы,% 0,34±0,03 P10, P10,001 P20, P20, 6,26±0, 8,39±0,37 4,36±0, Моноциты,% 5,51±0,39 P10, P10,01 P20, P20, Р1 – это отношение показателей в исследуемых группах к показателям здоровых людей;


Р2 - это отношение показателей в исследуемых группах к показателям группы больных, получавших традиционную терапию.

Результаты иммунограммы, представленные в таблице 2, показывают, что у больных первой группы, получавших традиционную терапию на 5-е сутки после проводимого лечения сохранялась лимфопения, Т-иммунодефицит легкой степени, снижение показателя иммунорегуляторного индекса, за счет снижения Т-хелперов и возрастания Т-супрессоров, в гуморальном звене повышен показатель иммуноглобулина А.

У больных второй группы, получавшие глутоксим подкожно, в сравнении с показателями первой группы, сохранялся Т-иммунодефицит лгкой степени, но уровень лимфоцитов и иммунорегуляторный индекс возросли, за счт повышения уровня Т-хелперов и снижения Т-супрессоров.

У больных третьей группы, получавших на фоне традиционной терапии экстракорпоральную фармакотерапию сохраняется незначительный Т иммунодефицит, хотя показатели Т-хелперов возросли, соответственно показатели Т-супрессоров уменьшились, иммунорегуляторный индекс приближается к норме, гуморальное звено также находится в пределах нормы.

Таблица Показатели иммунограммы больных механической желтухой неопухолевого генеза в зависимости от применяемой иммунокоррекции на 5-е сутки после начала лечения Группа 1 Группа 2 Группа Показатель Здоровые (n=23) (n=10) (n=10) 6,8±0, 10,63±0,18 6,3±0, Лейкоциты, *109\л 6,21±0,91 P10, P10,01 P20, P20, 1,98±0, 1,81±0,02 2,5±0, Лимфоциты,*109\л 2,05±0,06 P10, P10,001 P20, P20, 1,01±0, 0,84±0,05 1,03±0, Т-имфоциты,абсол. 0,97±0,10 P10, P10,001 P20, P20, 45,3±1, 38,84±1,74 48,3±1, Т-лимфоциты,% 48,50±1,17 P10, P10,01 P20, P20, 29,73±1, 25,65±1,87 32,73±1, Т-хелперы,% 31,94±1,23 P10, P10,001 P20, P20, 32,5±1, 37,75±1,32 31,6±1, Т-супрессоры,% 30,51±0,41 P10, P10,01 P20, P20, 1,03±0, Иммунорегуляторный 0,79±0,06 1,09±0, 1,07 ±0,02 P10, индекс P10,001 P20, P20, 1,58±0, 1,79±0,06 1,48±0, IgA, г\л 1,51 ±0,12 P10, P10,001 P20, P20, 10,9±0, 10,79±0,06 10,22±0, 10, IgG, г\л P10, ±0,24 P10,001 P20, P20, 1,19±0, 1,29±0,06 1,20±0, IgM, г\л 1,20 ±0,08 P10, P10,01 P20, P20, Р1 – это отношение показателей в исследуемых группах к показателям здоровых людей;

Р2 - это отношение показателей в исследуемых группах к показателям группы больных, получавших традиционную терапию.

К 5-м суткам проводимой терапии у больных третьей группы была достигнута нормализация клинико-лабораторных показателей, что не было выявлено у больных первой и второй групп.

Летальность в первой группе составила 28%, во второй группе – 24% и в третьей группе – 10%. Длительность пребывания в стационаре сократилась с 28,2 в первой группе, до 17,4 во второй группе, до 8,4 койко-дня в третьей группе больных.

Причинами смерти в первой и второй группах явились развитие выраженного синдрома эндогенной интоксикации, полиорганной недостаточности или гнойно-септичесих осложнений. В третьей группе причиной смерти (один больной) явился преклонный возраст (82 года) больного, у которого выявлены тяжлые сопутствующие патологии.

Эффективность предлагаемого способа доказана клиническими наблюдениями больных механической желтухой неопухолевого генеза.

Предлагаемый способ позволяет эффективно воздействовать на иммунную систему за счет создания в иммунокомпетентных клетках высокой концентрации метаболического иммунокорректора – глутоксима. В результате воздействия на обменные и энергетические процессы в иммунокомпетентных клетках снизилась степень иммунодефицитного состояния при механической желтухе неопухолевого генеза и соответственно повысилась эффективность лечения, снизилась летальность, уменьшилась длительность пребывания больных в стационаре.

Используемая литература:

1. Вагнер Е.А., Хлебников В.В., Терехина Н.А. и др. Антиоксиданты в лечении больных холелитиазом // Вестн. хирургии, 1997г., № 5, стр. 36-39.

2. Гульман М.И., Винник Ю.С., Черданцев Д.В. и др. Хирургическая тактика при различных формах калькулзного холецистита у больных с высоким операционным риском // Совр. хирургич. Технологии, Красноярск, 2006г., стр. 50-57.

3. Данович А.Э., Рычагов Г.П., Назаренко П.М. Роль ЭРПХГ в диагностическом алгоритме заболеваний панкреатобилиарной системы // Анн.

хирургич. Гепатологии, 2004г., Т. 3, № 3, стр. 55 - 56.

4. Назаров И.П., Винник Ю.С., Сарап П.В. и др. Иммунитет в хирургии.

Том 2. – Красноярск: 2006. – 336 с.

5. Камзалакова Н.И. Иммунокоррекция в комплексном лечении гнойной хирургической инфекции: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Красноярск, 1990. – 21 с.

6. Борисова, А.М. Клиническое применение отечественного препарата полиоксидония при вторичных иммунодефицитах взрослых / А.М. Борисова, Л.В. Лактионова, Н.Х. Сетдикова // Терапевт. арх. – 1998 г. - № 10. – С. 52-57.

7. Yoshino M., Murakami K. Role of glutamate dehidrogenase reaction in the control of citrate pool in yeast // Int.J.Biochem. – 1993. – Vol. 25, № 12. – P. 1723 1729.

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРАСНОЙ КРОВИ И СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ М. В. Жуйкова Кафедра госпитальной терапии с курсом трансфузиологии, Самарский государственный медицинский университет Более 500 миллионов человек во всем мире или каждый десятый взрослый житель нашей планеты страдает различными заболеваниями почек.

Хроническая болезнь почек (ХБП) характеризуется прогрессирующим ухудшением их функции.

Анемия является одним из наиболее серьезных и частых осложнений ХБП и занимает ведущее место среди причин снижения качества и продолжительности жизни. Анемия повышает риск смертности, прогрессирования болезни почек и сердечно - сосудистых заболеваний, частоту госпитализаций. Вопрос коррекции анемии актуален для пациентов на преддиализной и диализной стадиях ХБП, а также после трансплантации почки.

Результаты недавней работы, проведенной Европейской группой исследования проблем анемии (TRESAM) показали, что 38,6% реципиентов почек страдают анемией.

Данные TRESAM согласуются с результатами другого недавно опубликованного исследования, в котором принимали участие 128 пациентов с трансплантатом почки из США, наблюдавшиеся в течение 5 лет после трансплантации. По мнению американских ученых, 26% из них страдали анемией в посттрансплантационном периоде.

По мере усугубления хронической почечной недостаточности нарастает выраженность нарушений гемостаза, фибринолитической и антикоагулянтной активности стенки сосудов, усиливаются процессы внутрисосудистой коагуляции [1].

С другой стороны, обнаружено, что при анемии спонтанная агрегация тромбоцитов снижена, причем степень е снижения пропорциональна снижению гематокрита. При низких показателях красной крови свртывающий потенциал плазмы снижен за счет активации антикоагулянтного звена – уменьшения антигепариновой и повышения антитромбиновой активности [2].

Целью работы явилась сравнительная оценка показателей красной крови и системы гемостаза до и в раннем послеоперационном периоде после трансплантации почки для прогнозирования возможных осложнений.

Материалы и методы. Обследованы 84 пациента клиник Самарского государственного медицинского университета. 34 из них получали заместительную почечную терапию с помощью программного гемодиализа (I группа). 50 больным (II группа) выполнена трансплантация почки. Больные II группы разделены на 2 подгруппы: А – пациенты, находившиеся до трансплантации на постоянном амбулаторном перитониальном диализе (ПАПД) (11 человек);

Б – пациенты, получавшие до операции заместительную почечную терапию с помощью постоянного гемодиализа (ПГ) (39 человек).

Анализ крови проводился непосредственно перед операцией, а также в 1-3 й, 5-8-й и 13-15-й дни после трансплантации почки. Оценивалось содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов и гематокрит в венозной крови с помощью автоматического гематологического анализатора.

Исследовались стандартные показатели плазменного звена гемостаза с помощью методик, принятых в лаборатории клиник СамГМУ: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), содержание антитромбина III (АТIII), растворимых фибрин мономерных комплексов (РФМК) и фибриногена. Статистическая обработка данных производилась с использованием программ Excel 2007 и Statistica 5.5 с применением параметрических и непараметрических критериев.

Полученные результаты. Больные I группы для коррекции анемического синдрома получали препараты железа и рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рчЭПО). Средний возраст составил 48,18±1,72 года. Данное лечение было эффективным. Среднее содержание эритроцитов составило 3,87±0,10/л и гемоглобина - 120,20±2,90 г/л. Лабораторные показатели системы гемостаза оставались в пределах нормы.

До трансплантации у пациентов IIА группы наблюдалась гипохромная анемия умеренной тяжести (среднее содержание эритроцитов составило 3,70±0,20/л и гемоглобина - 108,33±6,33г/л. У больных IIБ группы показатели красной крови оставались в пределах нормы.

Средняя операционная кровопотеря составила 450±60 мл. В послеоперационном периоде все пациенты получали препараты железа, цианокобаламин, и некоторым дополнительно назначали рчЭПО и перфторан.

Эритроцитсодержащие компоненты крови переливали по строгим показаниям.

В раннем послеоперационном периоде 3 пациентам из IIА группы потребовалось проведение гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови, связи с дефицитом переносчиков кислорода. Также у этих больных наблюдались не только лабораторные, но и клинические проявления гипокоагуляции - у двух из них возникли кровотечения, у одной больной развился ДВС-синдром, на фоне тяжелой анемии (гемоглобин 35 г/л).

Во IIБ у 8 пациентов наблюдались острое отторжение или отсроченная функция трансплантата, у 4-х - тромбозы, и у 3х - кровотечения различной локализации на фоне гипохромной анемии тяжелой степени. Этим же пациентам проводилась гемотрансфузия.

У пациентов с анемией средней степени тяжести наблюдались гипокоагуляция и персистирующая тромбинемия. Маркером последней является повышенное содержание в плазме больных РФМК - продуктов трансформации фибриногена в фибрин [3]. Концентрация РФМК в крови этих больных была примерно в 3 раза выше нормы на 3-й день наблюдения (10,65±0,80 х10-2 г/л);

в дальнейшем нами отмечено повышение концентрации РФМК с максимальным значением к 14 дню (11,68±1,85 х10-2 г/л). Остальные показатели системы гемостаза оставались в пределах нормы.

Выводы.

У обследованных больных наряду с анемией наблюдаются изменения со стороны плазменного звена системы гемостаза, выраженность которых нарастает с усилением тяжести анемии. Персистирующая тромбинемия указывает на опасность развития ДВС-синдрома в раннем послеоперационном периоде у таких больных. Тяжелая анемия также является фактором риска развития ДВС- синдрома у данной группы больных.

Список используемой литературы.

1. Адеева М.А. Дисфункция эндотелия, нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ и перитонеальный диализ:

автореф. дисс. канд. мед. наук. Екатеринбург, 2005. 23 с.

2. И.Л.Давыдкин, В.А. Кондурцев, Т.Ю. Степанова, С.А. Бобылев. Основы клинической гемостазиологии. Самара 2009г. 324-335с.

3. Воробьев А.И. Руководство по гематологии в 3-х томах – том 3-ий. – М.

Ньюдиамед. 2007. 1287 стр.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НОВОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ШВА АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ Ю. Д. Ким Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии, Самарский государственный медицинский университет Повреждение ахиллова сухожилия являются самым частым среди повреждений крупных сухожилий человека. Встречаемость разрыва ахиллова сухожилия в России составляет от 18 до 30 случаев на 100000 населения в год (Leppilahti L., 1998, Maffulli N., 2003, Suchak АА, 2006).

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия - внезапная, тяжелая травма. В результате нарушения звена передачи мышечного сокращения в системе трехглавая мышца голени – ахиллово сухожилие - пяточная кость у пациентов отсутствует фаза переката и толчка в биомеханике шага, правильный ритм ходьбы, резко снижается двигательная активность.

Проблема лечения повреждений данной группы больных очень актуальна и имеет важное социальное значение. Несмотря на это, многие вопросы указанной проблемы не нашли еще своего полного разрешения. Так, до настоящего времени в отечественной и зарубежной литературе нет единого мнения о тактике ведения больных с повреждением ахиллова сухожилия (Гирцюк А.А., 2010;

Thermann H., Zwipp H., 2005).

Существуют три основных вида лечения данной патологии:

консервативное, открытое оперативное восстановление целостности сухожилия и чрескожный шов сухожилия (малотравматичная методика).

При консервативном методе лечения велика частота повторных разрывов, которая составляет по данным Неnnса М. (2004) от 10,6 до 17,7%. Только 52,0% больных после консервативного метода лечения возвращаются к прежнему уровню активности.

При открытом оперативном методе лечения с использованием шва ахиллова сухожилия или аутопластики у 15,0 - 20,0% больных возникают минимальные воспалительные осложнения, у 5,0 - 10,0 % - нагноения, в 2,0 8,0% происходят повторные разрывы (Ramsey D., Leeper K., 2007).

Компенсация этих нарушений происходит тем быстрее и полнее, чем меньше времени проходит от травмы до восстановления режима обычного (физиологического) натяжения мышечно-сухожильного комплекса.

Как известно, благоприятными условиями для сращения сухожилия являются сохранение целостности парасухожильной ткани (паратенона), уменьшение нагрузки на сухожильный шов в первую фазу регенерации и, наоборот, умеренное натяжение рубцовой ткани в фазу ремоделирования (Гирцюк А.А., 2010).

Эти условия можно достичь при чрескожном шве ахиллова сухожилия.

Существует различные способы чрескожного шва пяточного сухожилия, при которых идет минимальная травматизация кожных покровов и скользящего аппарата сухожилия, обеспечивают быстрое не осложненное заживление кожных ран и не нарушает слабое кровоснабжение ахиллова сухожилия.

Однако при этих способах нет гарантии точного и прочного сопоставления фрагментов разорванного ахиллова сухожилия.

Цель настоящего исследования: разработать и экспериментально обосновать новый способ чрескожного шва ахиллова сухожилия.

Задачи исследования:

1. Предложить новую, патогенетически обоснованную методику лечения больных с повреждением ахиллова сухожилия.

2. Провести экспериментальное исследование по применению нового способа чрескожного шва ахиллова сухожилия и чрескожного шва типа Кюнео с последующей визуализацией.

3. Изучить полученные результаты и дать сравнительную характеристику.

На кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ предложен новый способ малоинвазивного восстановления целостности ахиллова сухожилия (заявка на изобретение № 2010119080).

Суть метода в том что фрагменты ахиллова сухожилия прошиваются двойным швом типа Кюнео, на уровне разрыва из связанных концов нитей формируют адаптационную петлю в проксимальном фрагменте сухожилия и проводятся через сформированные тоннели в дистальном фрагменте сухожилия до уровня пяточной кости, где фиксируются за надкостницу навстречу друг другу. Концы нитей с наружной и внутренней стороны связывают между собой.

Объектом исследования являлись биоманекены с моделированным разрывом ахиллова сухожилия, на которых отработанны и исследованы хирургические способы восстановления целостности последнего. Выполнено 32 операции чрескожного шва на 16 биоманекенах. Из них 16 операций по новому способу – основная группа и 16 операций по восстановлению целостности ахиллова сухожилия швом Кюнео – контрольная группа.

При оценке полученных результатов учитывались следующие критерии:

создание точного сопоставления концов поврежденного ахиллова сухожилия и прочность шва при проведении экстензионного теста стопы.

Благоприятным результатом считался, когда при визуализации сухожилия отмечалось полное и точное сопоставление сухожилия по ширине и длине. В контрольной группе получены 7 благоприятных результатов, неблагоприятных.

В основной группе 15 благоприятных, 1 неблагоприятный. Экстензионный тест заключался в плавном выведении стопы из эквинусного положения до градусов в голеностопном суставе и оценки прочности выполненного шва. При проведении экстензионного теста стопы хороший результат заключался в сохранении целостности и прочности выполненного шва сухожилия. Хороших результатов в контрольной группе 2, в основной 14.

Вывод: использование предложенного способа позволяет создать лучшие условия для заживления ахиллова сухожилия. Полученные данные позволяют прогнозировать хороший функциональный результат в клинической практике.

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ П. Ф. Кравцов Кафедра госпитальной хирургии, Самарский государственный медицинский университет Варикозная болезнь нижних конечностей является одним из самых распространенных заболеваний периферических сосудов и вызывает значительное снижение дренирующей и эвакуаторной функции мышечно венозной помпы голени и стопы [3].

По мнению большинства авторов, нарушение функции мышечно-венозной помпы связано не с изменением подкожных вен, а нарушением кровотока по глубоким и перфорантным венам [1]. В тоже время устранению вертикального рефлюкса венозной крови по глубоким венам в мышечно-венозно-фасциальных комплексах нижних конечностей при оперативных вмешательствах уделяется недостаточно внимания [2]. Во многом это связано с отсутствием четкого диагностического алгоритма, учитывающего функциональное состояния мышечно-венозно-фасциальных комплексов нижних конечностей.

В исследовании принимали участие 402 пациента с варикозной болезнью нижних конечностей (по классификации CEAP C3-C6). Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для выявления вторичной клапанной недостаточности и оценки скоростных харатеристик венозного оттока. УЗИ скрининг 402 пациентов определил значительное нарушение скорости венозного оттока у 62 пациентов, которое основывалось на следующих показателях:

- снижение максимальной и средней скорости венозного оттока на всем протяжении магистральных вен;

- наличие дилатированных участков подколенной, наружной бедренной вены в нижней трети бедра;

- несмыкание створок клапанов.

Вторым этапом проводилась оценка эффективности работы мышечно венозной помпы и состояния костно-суставной системы нижних конечностей на программно-аппаратном комплексе МБН-Биомеханика. Выявлено, что наиболее существенную роль в развитии венозной недостаточности играет состояние мышечно-венозной помпы голени, а именно функция задней группы мышц голени, а также анатомо-физиологическое строение подколенной области.

Подометрическое исследование подтверждало недостаточность работы задней группы мышц голени. Слабость мышечно-связочного аппарата и дисплазия опорно-двигательной системы, приводящие к деформациям, выявленным при проведении компьютерной фотоплантографии, при отсутствии адаптационной коррекции и лечения, несомненно, усиливают застойные явления в нижних конечностях.

Выявленые у 41 пациента существенные нарушения в работе мышечно венозной помпы по данным ультразвукового исследования и клинического анализа движений послужили поводом для более глубокого анализа работы клапанного аппарата магистральных вен.

Третьим этапом выполнялась функциональная флебодебитометрия, разработанная и внедренная в практику нашей клиники с целью определения тонических свойств венозной стенки, выраженности клапанной недостаточности и степени нарушения механизма центрального возврата венозной крови.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |
 



Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.