авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |
-- [ Страница 1 ] --

УДК 616-031.14

ББК 51.1(2)

С 50

Полипатии в семейной медицине, профилактической и клинической кардиологии. Материалы

всероссийской научно-практической конференции, посвященной

75-летию Заслуженного деятеля

наук

и РФ, профессора О.Ф. Калева / Под редакцией профессора О.Ф. Калева.- Челябинск.: Изд-во

ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, 2013.- 150 с.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ КОНФЕРЕНЦИИ:

Председатели:

Долгушин И.И. – ректор ГОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России

Москвичева М.Г. – Министр здравоохранения Челябинской области Калев О.Ф. – заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России Телешева Л.Ф. – проректор по научной работе и международным связям ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России Бавыкин М.В. – главный врач ГБУЗ Челябинская областная клиническая больница Заместители председателя:

Волчегорский И.А. – проректор по учебной работе ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России Инсарская Т.И. – заместитель исполнительного директора Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования Эфрос Л.А. – ассистент кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России Члены оргкомитета:

Шапошник И.И. – заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России Калева Н.Г. – главный специалист отдела по связям с общественными и научными учреждениями Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования Шамурова Ю.Ю. – заведующая кафедрой госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России Яшина Л.М. – профессор кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России Синеглазова А.В. – доцент кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, главный внештатный специалист по ОВП/семейной медицине Минздрава Челябинской области Смагина Н.В. - доцент кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России Агеева О.В. – ассистент кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России Шалыгина Л.В. – лаборант кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России Редакционный совет сборника: Калев О.Ф. (председатель), Телешева Л.Ф., Тюков Ю.А., Шамурова Ю.Ю., Белов В.В., Эфрос Л.А., Шалыгина Л.В.

В сборнике представлены материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященные актуальным вопросам эпидемиологии, диагностики, профилактики и лечения сочетанных заболеваний и синдромов в кнтексте модернизации первичной медико-санитарной помощи. Материалы представляют интерес для терапевтов, кардиологов, врачей общей практики (семейных врачей), педиатров и специалистов, организаторов здравоохранения, работников страховой медицины, преподавателей, клинических ординаторов, интернов и студентов старших курсов медицинских ВУЗов.





ISBN 978-5-94507-180- ©Коллектив авторов, ©Изд-во ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, ПРЕДИСЛОВИЕ Проблема множественных заболеваний, патологических состояний, морфо функциональных отклонений привлекает все большее внимание клиницистов, патофизиологов, патоморфологов, гигиенистов, экологов, специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения. Об этом свидетельствуют и материалы проводимых с 2007 года в Челябинске конференций по теме «Полипатии в семейной и клинической медицине». Ежегодно увеличивается число исследователей и расширяется география регионов и стран, в которых проводятся исследования по данной проблеме.

Наблюдается накопление новых медико-биологических знаний, обобщение и систематизация новых идей, технологий и результатов исследования сочетанной и множественной патологии, что позволяет придти к заключению о процессе формирования новой научной отрасли – полипатиологии.

Полипатиология создает базис для развития персонифицированной (персонализированной) медицины и профилактики.

Многие практические врачи, организаторы здравоохранения осознают, что в связи с высокой распространенностью сочетанных заболеваний, синдромов и морфо функциональных отклонений у детей, подростков и взрослых, требуется переоценка существующих подходов к диагностике, лечению и профилактике сочетанной патологии.

Заболевания, послужившие причиной обращения за медицинской помощью, могут оказаться менее тяжелыми, чем коморбидные, протекающие в скрытой или начальной стадии. Необходимо внедрение методов комплексных профилактических обследований диагностики полипатий в доклинической и манифестной стадиях болезни с интегральной оценкой состояния здоровья, учитывающей группу здоровья, наличие сочетанной патологии и факторы риска.

Можно высказать надежду, что материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием будут способствовать дальнейшему плодотворному развитию данной отрасли профилактической и клинической медицины, общественного здоровья и здравоохранения.

Калев Олег Федорович Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России стр.

СОДЕРЖАНИЕ Предисловие …………………………………………………………………………….. Празднов А.С.

ЗАСЛУЖЕННОМУ ДЕЯТЕЛЮ НАУКИ, ПРОФЕССОРУ О.Ф. КАЛЕВУ - 75 ЛЕТ! Москвичева М.Г., Белова С.А.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В РАМКАХ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ………………………………………………………………….

Калев О.Ф., Калева Н.Г.

ПОЛИПАТИИ В КАРДИОЛОГИИ……………………………………………………. Аксенов В.В., Костик В.И.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА, КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА (СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ) …………………..

Аксенов В.В., Окишев И.В., Костик В.И.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ 10-ЛЕТНЕЙ ВЕРОЯТНОСТИ СМЕРТИ/ ВЫЖИВАНИЯ И УРОВНЯ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ В КОГОРТЕ МУЖЧИН 52-66 ЛЕТ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ 20-ЛЕТНЕМ ПРОСПЕКТИВНОМ НАБЛЮДЕНИИ С ИСПОЛЬЗОВАННОЙ РАЗРАБОТАННОЙ МАТЕМАТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ…….

Бакирова Р.Е., Молотов-Лучанский В.Б., Муравлева Л.Е., Малюченко Н.Г.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У РАБОТНИКОВ УМСТВЕННОГО ТРУДА Бастриков О.Ю., Белов В.В., Цейликман В.Э., Григоричева Е.А., Голубчикова Н.М.

ПОКАЗАТЕЛИ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ И ОКИСЛИТЕЛЬНОЙ МОДИФИКАЦИИ БЕЛКОВ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С ПСИХОСОЦИАЛЬНЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ Бастриков О.Ю., Белов В.В., Григоричева Е.А., Голубчикова Н.М., Милегов В.В.

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СЕРДЦА ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С ПСИХОСОЦИАЛЬНЫМИ ФАКТОРАМИ У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ………………………………………………………………………..

Белов В.В., Меньщиков А.А., Аксенов В.В.

СРАВНЕНИЕ ФУНКЦИЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ СРЕДИ МУЖЧИН С РАЗЛИЧНЫМ СТАТУСОМ ЗДОРОВЬЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОНЦЕНТРАЦИЙ ХОЛЕСТЕРИНА ЛИПОПРОТЕИНОВ ВЫСОКОЙ ПЛОТНОСТИ…………………………………………………………………………….

Бельчусова Л.Н., Веденеева И.А.

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ ………………………………………………… Беседина Н.А., Григоричева Е.А., Шамурова Ю.Ю., Марьина О.В.

СИНДРОМ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ……………….. Букина И.С., Шамурова Ю.Ю., Колесникова А.А., Тарасова Ж.С.

ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА…………………………………………………… Вардугина Н.Г., Пермякова Л.О., Кузин А.И.

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЛИЦ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ Григоричева Е.А., Евдокимов В.В., Фрик И.В., Гроо В.А., Кузнецова А.С.

ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ТЕСТА ШЕСТИМИНУТНОЙ ХОДЬБОЙ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И ЕЕ СВЯЗЬ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ Дегтярев В.А., Синицын С.П.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНО КОНТРОЛИРУЕМОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОДЕРЖАНИЯ СЕЛЕНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ПОЛ-АОЗ…………………….

Долгова В.И.

ИССЛЕДОВАНИЕ РЕГУЛЯЦИИ СТРАХОВ ЧЕЛЯБИНЦЕВ, ВЫЗВАННЫХ ПАДЕНИЕМ МЕТЕОРИТА……………………………………………………………. Долгушина А.И.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В СОЧЕТАНИИ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ В БАССЕЙНЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ……………………………………….

Евдокимов В.В., Шамурова Ю.Ю., Кардава Б.С.

АНАЛИЗ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ И СТРУКТУРЫ ПНЕВМОНИЙ ПО ДАННЫМ ОТДЕЛЕНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИИ НУЗ ДКБ ЗА ПЕРИОД 2010-2012 ГГ……………………………………………………………… Журавлева Л.Ю.

МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У ПАЦИЕНТОВ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА ……………. Журавлева Л.Ю. МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ У ПАЦИЕНТОВ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА ПРИ НАЛИЧИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА……………………………………………………………………… Зарипова Г. Р., Прибыткова О.В.

ПОЛИМОРБИДНОСТЬ И ПОЛИПРАГМАЗИЯ …………………………………….. Калева Н.Г.

ПРОФИЛАКТИКА ПОЛИПАТИЙ У СЕЛЬСКИХ ПОДРОСТКОВ………………… Калева Н.Г., Калев О.Ф.

КОНЦЕПЦИЯ ГУМАНИТАРНОЙ МОДЕЛИ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО–САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ……………………… Каргаполова М.П., Сорокин А.В., Бабич О.В., Осинников Е.Е.

ОСОБЕННОСТИ РЕАКЦИИ НА ДОЗИРОВАННУЮ ФИЗИЧЕСКУЮ НАГРУЗКУ У ЛИЦ С ВЫСОКОЙ НАПРЯЖЕННОСТЬЮ ТРУДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ… Каргаполова М.П., Сорокин А.В.

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВЫХ КАМЕР СЕРДЦА У ЛИЦ С ВЫСОКОЙ НАПРЯЖЕННОСТЬЮ ТРУДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ ДИНАМИЧЕСКОМ НАБЛЮДЕНИИ……….

Лизогуб В.Г., Завальская Т.В., Стахурская Л.А.

РОЛЬ АРГИНИНА В КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ……………………….. Ломова И.В., Нуждина Е.В.

ХРОНИЧЕСКИЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 И 2 ТИПА. РАЗВИТИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ………………………………………………………………………….

Марущак М.И., Мазур Л.П., Криницкая И.Я., Бегош Н.Б.

НАРУШЕНИЕ ПРООКСИДАНТНО-АНТИОКСИДАНТНОГО РАВНОВЕСИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА……………………………………… Меньщиков А.А., Белов В.В.

ФУНКЦИИ 30-ЛЕТНЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ И КУМУЛЯТИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ У МУЖЧИН 40-59 ЛЕТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ……………………………………….

Местер Н.В.

СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ В ГБУЗ «ЧОКБ» У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ СО МНОЖЕСТВЕННОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ……………………….

Михайлов С.Н., Либис Р.А., Фомина М.Н., Белов В.В.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТРЕНАЖЕРНАЯ НАГРУЗКА В ПРОГРАММЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ………………………………………………………………………………..

Никононорова И.В., Козырев О.А.

ВЛИЯНИЕ ЛОЗАРТАНА НА СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН С ДИСФУНКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ……….. Носов С.В.

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ПОСЛЕ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ………… Нуждина Е.В., Тюльганова В.Л., Миронова Т.Ф., Миронов В.А., Ломова И.В.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВЕГЕТАТИВНЫЕ ДИЗРЕГУЛЯЦИИ ПЕЙСМЕЙКЕРНОЙ АКТИВНОСТИ СИНОАТРИАЛЬНОГО УЗЛА СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1И 2 ТИПА………………………………………………..

Оконечникова Н.С., Болотнова Т.В.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ ПОЛИМОРБИДНОСТИ………………... Олийниченко А.В., Свиридюк В.З.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЧЕТЫРЕХПОЛЬНОЙ abcd-ТАБЛИЦЫ ДЛЯ ВЫЧИСЛЕНИЯ КОЭФФИЦИЕНТОВ СОЧЕТАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ ИЗУЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ПОЛИМОРБИДНЫХ ПАЦИЕНТОВ...................................

Ральникова Н.А., Козловская О.А., Винницкая Л.А., Захарова Е.В., Шатрова М.А., Блинова Ю.А., Руфанова В.К., Рахматуллина Э.Х., Ермак Е.М., Малявкина С.А., Сатонина Е.В., Новокрещенова М.С., Левин А.А.

ОСОБЕННОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У МУЖЧИН УЧАСТНИКОВ ЛОКАЛЬНЫХ КОНФЛИКТОВ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ…………………..

Родионов А.В.

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В ПРАКТИКЕ КЛИНИЦИСТА…………………………………………………………………………. Рудакова О.М., Болотнова Т.В.

ФАКТОРЫ РИСКА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ…………………………………………… Рыбчинская И.И., Иванов К.М.

ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ГИПОТИРЕОЗОМ……………………………………… Сабирьянов А.Р., Усков Г.В.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА КАК ОСНОВА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ……………………………………………………………………………….. Сафронова Э.А.

АРИТМОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ ОРГАНИЧЕСКИХ НИТРАТОВ У ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОКАРДИЕЙ И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ …………………….. Сивожелезова О.К.

ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, ОСЛОЖНЕННЫМ СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Смагина Н.В., Василенко А.Г., Василенко З.Г., Ткачева А.Г., Недочукова Е.С., Попп В.Я., Ромза Л.Б., Ефимов И.А, Ефимов А.И., Левин М.З., Белянина С.С.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ…………………………………………………… Смирнова Н.К., Калев О.Ф, Синеглазова А.В., Агеева О.В.

ЧЕЛЯБИНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИИЯ ВРАЧЕЙ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ (ЭТАПЫ И ПУТИ РАЗВИТИЯ)………………………. Солодянкина М.Е., Солодянкин Е.Е.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННОЙ КОНЦЕПЦИИ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА У МУЖЧИН С РАННИМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ…………………………………………………… Солодянкин Е. Е., Солодянкина М.Е.

СОВРЕМЕННЫЕ КИНЕЗИТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ПРИ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ……………………………………………………………………………… Строева В.С., Калев О.Ф., Кузнецова О.Ф.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ Уржумов П. В., Донов П. Н., Аклеев А. В.

ИССЛЕДОВАНИЕ СВЯЗИ ГЕНЕТИЧЕСКИХ И СРЕДОВЫХ ФАКТОРОВ С РАЗВИТИЕМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У ПОТОМКОВ ОБЛУЧЕННЫХ ЛИЦ …………………………………………………………………..

Фролова Е.С., Шамурова Ю.Ю.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С НЕЙ СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, У ПРОВОДНИКОВ ЮЖНО-УРАЛЬСКОЙ ЖЕЛЕЗНОЙ ДОРОГИ НА СТАНЦИИ ЧЕЛЯБИНСК……………….

Харламова У.В., Ильичева О.Е., Нездоймина Н.Н.

ВЛИЯНИЕ ГОМОЦИСТЕИНА НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ ………………………………………………….

Харламова У.В., Ильичева О.Е., Нездоймина Н.Н., Мызгина Л.С., Гаинцева А.А.

ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ХБП НА ГЕМОДИАЛИЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ МУТАЦИИ C677T ГЕНА MTHFR Шамурова Ю.Ю, Калев О.Ф., Коваленко В.Л.

СТАНОВЛЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИПАТИЙ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………….. Шаркова И.В., Аксенов В.В.

ДИАГНОСТИКА ИЗОЛИРОВАННОЙ БЕССИМПТОМНОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА МУЖЧИН В ВОЗРАСТЕ 40-59 лет ………………………………………………………………… Эфрос Л.А., Калев О.Ф.

СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ …………….. Яворский П. В.

КОЭФФИЦИЕНТ СОЧЕТАНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КАК КРИТЕРИЙ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВЛИЯНИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ………………………………………………… Яшин Д.А., Калев О.Ф., Яшина Л.М.

ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ПРОМЫШЛЕННОМ ПРЕДПРИЯТИИ: ОПЫТ И ПЕРСПЕКТИВЫ………………………………………… Яшина Л.М., Гаврилова Е.С., Яшин Д.А., Докшин М.С., Мельников И.Ю.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СТИУАЦИЯ ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ФАКТОРОВ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА В РАЗЛИЧНЫХ ПОПУЛЯЦИЯХ ЧЕЛЯБИНСКА……………………………………………………….

Яшина Л.М., Манцева О.С., Мельников И.Ю., Белинская Н.С.

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА И НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА…………………………………………………………………………………. Алфавитный указатель ………………………………………………………………. ЗАСЛУЖЕННОМУ ДЕЯТЕЛЮ НАУКИ, ПРОФЕССОРУ О.Ф. КАЛЕВУ – 75 ЛЕТ!

Празднов А.С.

ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск Я встретился с Олегом в его 25 лет, т.е. ровно 50 лет назад. Тогда это был не убеленный сединами и отягощенный многочисленными званиями и наградами мудрый джентльмен, а огненно рыжий молодой человек с ежиком на голове с проницательными и умными голубыми глазами. Он был уверен в себе, дерзок и преисполнен самых честолюбивых замыслов. Уже тогда Олег видел себя в перспективе крупным ученым, профессором и администратором, а мое будущее виделось мне туманно и весьма неопределенно. Если в 1963 году на кафедре госпитальной терапии я был новичком, принятым на испытательный срок, то Олег Федорович на своем втором году клинической ординатуры был уже «свой» человек, с мнением которого считались уже не только зрелые ассистенты, но и «сама» Анна Федоровна Левитская и даже «мэтр» Д.А.

Глубоков. Должен заметить, что Олег довольно быстро «раскусил» меня, принял и благословил на долгое творческое сотрудничество. Сегодня Олегу Калеву 75. Возраст серьезный. Не мальчика, но мужа. Эти годы охватывают целую историческую эпоху. За лет возник и распался Советский Союз. За эти годы свершилась грандиозная научно техническая революция: атомная энергетика, космические полеты, интернет, мобильные телефоны… да разве все перечислишь? А как шагнула медицина!? Генетика, клонирование, антибиотики, гормональная терапия, рентген-компьютерная диагностика, пересадка органов, успешная реанимация ранее безнадежных больных и т.д. и т.д. И все это вмещается в последние 7 десятилетий. Как же выглядит на фоне этих впечатляющих достижений человечества наш славный юбиляр? Отвечу абсолютно искренне – достойно и органично. Олег Федорович Калев абсолютно современный человек. Он не был пассивным созерцателем прогресса медицины и науки. Напротив, Калев всегда был в авангарде достижений медицинской науки и практики. Уже на заре своей медицинской деятельности в ранге клинического ординатора он стал признанным лидером кардиофункциональной диагностики на Южном Урале. Олег молниеносно и в совершенстве овладел электрокардиографией. В итоге блестящего лектора по ЭКГ Д.А.

Глубокова сменил не менее блестящий лектор О.Ф. Калев. Говорю об этом не понаслышке. Я был одним из первых его слушателей. На его лекциях по ЭКГ всегда был аншлаг, съезжались врачи-функционалисты со всего города. Но Олег Федорович не ограничивался только электрокардиографией. Он был пионером внедрения в лечебные учреждения города фонокардиографии, баллистокардиографии, поликардиографии, пробы Мастера, велоэргометрии. Конечно, сейчас многие из этих методов исследования в кардиологии выглядят устаревшими, пройденным этапом. Но они были необходимым этапом, благодаря которому сегодня пришли эхокардиография, суточное мониторирование, ЧПЭС, ультразвуковая диагностика. Без ЭКГ не было бы ЭХО-ЭКГ.

Будучи много лет руководителем Челябинского областного научного общества кардиологов, О.Ф. Калев внес существенный вклад в развитие кардиологической службы г. Челябинска и области. Вместе со своими коллегами и учениками Эмилией Григорьевной Волковой и Игорем Иосифовичем Шапошником они создали современную и авторитетную школу кардиологов и функционалистов. Под их руководством выросли десятки кандидатов и докторов медицинских наук, которые подхватили эстафету своих выдающихся учителей и успешно применяют полученные знания в своей практической и научной деятельности. И в этой связи нельзя не вспомнить о нашем общем учителе и патриархе – профессоре Данииле Александровиче Глубокове. Глубоков не был святым отцом, он не был добреньким. Напротив, он был резким, нелицеприятным, суховатым в общении человеком, у многих людей он вызывал не только уважение, но и страх. Но главное в Глубокове – не это. Он был мудрым, талантливым, государственным мужем, патриотом Родины, человеком высокой чести и ответственности за порученное дело.

Даниил Александрович был скуп на похвалу, но он видел человека насквозь, знал чего он стоит. В людях он ценил прежде всего ум, порядочность, профессионализм, работоспособность. Между Даниилом Александровичем и Олегом Федоровичем были довольно сложные, но главное – деловые отношения. И хотя их эмоциональные вспышки порой зашкаливали, всегда верх брали огромное взаимное уважение и разум. Именно поэтому Калев стал проректором у Глубокова, который поддерживал Олега Федоровича во всех его важнейших инновациях, будь то – создание клиники ЧелГМА и липидного центра, контакта с учеными США и Европы. Впрочем, ради исторической справедливости отметим, что последние достижения Олега Федоровича проходили при участии и поддержке другого ученика Глубокова – ректора, профессора Юрия Степановича Шамурова. И, что примечательно, все это происходило в «лихие» 90-е годы, когда в стране царили произвол и беззаконие. Будучи талантливым человеком, Олег Федорович, раскрыл себя по крайней мере в 4-х ипостасях.

Во-первых, он настоящий, признанный ученый- доктор медицинских наук.

профессор, заслуженный деятель науки РФ. Он подготовил 8 докторов и десятки кандидатов медицинских наук. Его хорошо знают и уважают ученые не только Урало Сибирского региона, но и Москвы, Прибалтики. Он успешно сотрудничал с учеными Европейских стран, США, Канады, Израиля. Он опубликовал сотни научных статей и ряд монографий.

Во-вторых, он великолепный клиницист, диагност, врач от бога. В этом я мог убедиться еще на ранней стадии его карьеры. Уже в зрелом возрасте Олег Федорович стал общепризнанным авторитетом, неизменным участником всех консилиумов по сложным и неясным клиническим случаям.

В-третьих, он замечательный педагог. При его непосредственном участии вышли десятки учебно-методических пособий и рекомендаций. Его клинические лекции и клинические разборы – прекрасная школа для молодых коллег и практических врачей, которые обожают своего учителя. Многие состоявшиеся преподаватели и врачи с гордостью и почтением называют его своим Учителем. Большой личный вклад внес Олег Федорович в становление и развитие новой формы организации амбулаторной помощи больных – «семейная медицина» - врач общей практики. В 90-е годы участковая служба переживала серьезные трудности. Можно сказать, что она морально устарела. Семейный врач – это врач новой формации. Он должен оказывать первичную квалифицированную медицинскую помощь широкому профилю больных Образно говоря, это уже не просто терапевт, но и ЛОР-врач, невролог, педиатр и даже акушер-гинеколог, а также амбулаторный хирург. Но таких специалистов в России еще не было. Не было и соответствующей материальной базы. Именно профессор О.Ф. Калев совместно с руководителями областного и городского органов здравоохранения были инициаторами организации такой службы. А в медицинской академии создана кафедра семейной медицины по подготовке специалистов новой формации.

В-четверых, Олег Федорович – незаурядный администратор с большими организаторскими способностями. Он доказал это не только создав кафедру кардиологии и функциональной диагностики в рамках открывшейся академии дополнительного медицинского образования, но и возглавляя многие годы совместную работу ЧелГМА с органами здравоохранения Челябинской области. В условиях перестроечной неразберихи и отсутствии законодательной базы, это была самая неблагодарная и сложная работа. По инициативе Калева Челябинск был удостоен чести проведения Всероссийского съезда кардиологов, а сам он был избран вице-президентом этого общества.

Еще раз совершенно искренне могу заявить, что во всех вышеуказанных сферах деятельности О.Ф. Калев показал себя достойным и состоявшимся деятелем.

Не могу не коснуться еще одной стороны творческой деятельности профессора Калева. Его участие в работе защитных советов. Он – постоянный член Ученых советов в ЧелГМА и Оренбургской медицинской академии. Он внес достойный позитивный вклад в успешную защиту десятков кандидатских и многих докторских диссертаций сотрудников и соискателей нашей академии. Его выступления в ранге официального оппонента и прениях неизменно привлекают всеобщее внимание и поражают глубиной его энциклопедических знаний. Удивительно, но после его комментариев становится ясно, что порой он видит глубже и дальше самих соискателей и дает точные и ясные рекомендации на будущее их научных исследований. Это еще раз доказывает, что он – настоящий творческий ученый.

Что мне хочется сказать в заключение? Олег Федорович Калев – это настоящая, творческая личность. Ему удалось во многом реализовать свой творческий потенциал. Он – значительная и знаковая фигура. К нему можно относиться по-разному, но нельзя оставаться равнодушным. Как и все талантливые люди – он противоречив и неоднозначен.

Я знаю его 50 лет, искренне уважаю и принимаю со всеми его достоинствами и недостатками, коих несоизмеримо меньше. Я счастлив, что мне довелось встретиться и подружиться с ним. Он оказал огромное влияние на мое становление как личности. Он всегда поддерживал меня в трудные минуты жизни. Я всегда был его соратником, другом и никогда не был соперником и недоброжелателем.

В одной замечательной песне поется о «бескорыстной мужской дружбе». Я уверен, что у нас с ним – такая!

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В РАМКАХ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Москвичева М.Г., Белова С.А.

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения ФП ДПО ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.Челябинск) Болезни сердечно - сосудистой системы (БСК) занимают лидирующее место в общей структуре заболеваемости, инвалидности и смертности населения Российской Федерации (1,3,5).

В Челябинской области общая заболеваемость БСК с 2005г. по 2012г. увеличилась на 9,1% (4). При этом отмечается снижение уровня первичной заболеваемости БСК, что, возможно, связано с недостаточной работой первичного звена по выявлению факторов риска и ранней диагностике БСК.

Особо следует отметить снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, которое по сравнению с 2005г. составило 12,3% и достигло уровня 757,4 на 100 тыс. населения в 2012 г. по сравнению с 868,2 в 2005г. (по Российской Федерации смертность от БСК составила в 2011 г. 749,3 на 100 тыс. населения). Наиболее выраженное снижение показателя смертности отмечено среди лиц трудоспособного возраста. Так, показатель смертности у лиц трудоспособного возраста в 2005 г. от БСК составлял 265,4, в том числе – от ИБС - 108. В 2011г. - 199,2 и 79 соответственно. Однако в течение последних четырех лет не отмечается динамики снижения смертности от БСК.

Обеспеченность специализированными кардиологическими койками в Челябинской области составляет 3,2 на 10 тыс. населения при нормативе 5,3 на 10 тыс.

населения. (в России – по состоянию на 01.01.2010г - 4,7). Обеспеченность врачами кардиологами ниже рекомендуемого норматива (0,5 на 10 тыс. населения) и составляет 0,24 на 10тыс. населения (4).

Уровни распространенности ИБС варьируют по муниципальным образованиям и зависят не только от динамики развития патологии, но и определяются доступностью медицинской помощи, неравной доступностью медицинского обслуживания населения разных городов и сельских районов, наличием или отсутствием преемственности в организации медицинской помощи на разных этапах ее оказания.

Приведение в соответствие порядкам и стандартам оказания медицинской помощи потребовало изменения организационной структуры кардиологической службы Челябинской области с созданием межмуниципальных кардиологических отделений в городах Магнитогорск, Миасс, Златоуст и Троицк.

Формирование рациональной сети медицинской помощи для пациентов с БСК в Челябинской области в рамках региональной программы развития здравоохранения основывается на анализе двух основных показателей, таких как минимальный размер функционального блока оказания определенного вида медицинской помощи, обеспечивающего соответствующий уровень ее оказания и нормативный показатель временной доступности с учетом расстояния, транспортных возможностей и развития средств связи, позволяющих оказать медицинскую помощь в сроки в должном объеме и надлежащего качества.

Общий алгоритм формирования региональной сети здравоохранения сводится к следующему: все лечебно-профилактические учреждения Челябинской области разделены на 3 уровня оказания медицинской помощи: первичный (муниципальный), межмуниципальный и региональный. На первичном уровне сосредоточена первичная медико-санитарная помощь. При решении вопросов о размещении межмуниципальных центров учитываются характер расселения населения, сложившиеся потоки движения больных, транспортная инфраструктура, наличие подготовленных кадров и необходимой диагностической базы. Задачей межмуниципального уровня является оказание первичной медико-санитарной помощи в консультативно — диагностических центрах и специализированной кардиологической стационарной помощи в межмуниципальных центрах. На региональном уровне сосредоточено оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с БСК(2,3).

Этапность оказания медицинской помощи обеспечивает взаимодействие между участниками оказания медицинских услуг: федеральными, государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения Челябинской области, страховыми медицинскими организациями и является важнейшей составной частью организации медицинской логистики.

Важную роль в медицинской логистике играет маршрутизациия пациента, по эффективности реализации которой оценивается качество управления отраслью.

Первый этап обследования является скрининговым, на этом этапе врачом принимается решение о необходимости проведения дальнейшего обследования. В первую очередь необходимо обращать внимание на лиц:

- имеющих типичные загрудинные боли;

- имеющих факторы риска ИБС в сочетании с болевым синдромом или без него;

- имеющих ЭКГ- признаки перенесенного инфаркта миокарда (ИМ).

Эти пациенты направляются на второй этап обследования, которое может проводиться как в амбулаторных, так и стационарных условиях. На данном этапе проводится «отсев»

лиц с низкой вероятностью неблагоприятных событий (риск смерти, риск развития ИМ).

На третьем этапе проводится обследование лиц с сомнительными результатами ЭКГ-теста с физической нагрузкой, особенно в сочетании с факторами риска, проводятся дополнительные неинвазивные и инвазивные методы обследования, принимается решение о тактики ведения пациента: консервативная терапия или хирургическая коррекция.

Таким образом, в условиях реализации региональной программы развития здравоохранения маршрутизация пациентов позволяет обеспечить доступность специализированной медицинской помощи, оптимизировать объемы медицинской помощи и диагностических исследований, организовать оказание медицинской помощи кардиологического профиля в соответствии с порядками и, следовательно, повысить структурную эффективность и медицинскую результативность оказываемой медицинской помощи.

Литература:

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. // Сердечно - сосудистая хирургия - 2010. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. – М.- 2011.-191с.

2. Бокерия Л.А, Ступаков И.Н., Самородская И.В., Перхов В.И., Болотова Е.В., Юрлов И.А., Фуфаев Е.Н.// Организация отбора больных на лечение с использованием высоких медицинских технологий по профилю «сердечно-сосудистая хирургия». – М.-2008.- 100с.

3. Розенфельд Л.Г., Москвичева М.Г. // Преждевременная и предотвратимая смертность в России – критерий потери здоровья населения: научные труды Всероссийской научно практической конференции 30-31 мая 2006 г. – М.-2006. – С. 110-114.

4.Российский статистический ежегодник-2011// Статистический сборник/Росстат. – М. – 2011. – 795с.

5.Щепин О.П., Белов В.Б., Щепин В.О. Особенности динамики смертности населения Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. – 2006. № 6. – С.6-10.

ПОЛИПАТИИ В КАРДИОЛОГИИ Калев О.Ф., Калева Н.Г.

ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной преждевременной предотвратимой смертности населения трудоспособного возраста. В России сложилась неудовлетворительная ситуация по состоянию здоровья населения страны. В докладе Европейского регионального бюро ВОЗ «О состоянии здравоохранения в Европе. 2009. Здоровье и системы здравоохранения» приводятся статистические материалы, свидетельствующие о том, что Россия по показателям потенциальной продолжительности жизни и высоким уровням смертности от всех болезней, и особенно от сердечно-сосудистых, занимает одно из последних мест среди населения 51 страны Европы [1]. Особую тревогу вызывает низкая продолжительность жизни мужчин (61 год), больше половины которых умирают от ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в трудоспособном возрасте.

В многолетних клинико-популяционных исследованиях, проведенных сотрудниками кафедры госпитальной терапии № 2 и других кафедр ЧелГМА, в рамках региональной программы ВОЗ СИНДИ Челябинск установлено, что неудовлетворительное состояния детского и взрослого населения обусловлено не только ССЗ, но и полипатиями. Полипатия – это болезненное состояние организма человека, обусловленное сочетанием патологических процессов (патоморфологических и патофизиологических), их проявлений, осложнений, последствий, которые могут квалифицироваться как нозологические формы (единицы), синдромы, морфофункциональные отклонения, которые отражены в МКБ-10.

Полипатии рассматриваются нами как индикатор деградации здоровья нации [2].

Европейская Хартия здорового сердца призывает действовать в соответствии с Декларацией Валентина, принятой на Конференции заболеваний сердца 14 февраля г.: «Каждый ребенок, рожденный в новом тысячелетии, имеет право дожить до 65 лет без предотвратимых сердечно-сосудистых заболеваний» [3]. В свете представлений о наиболее распространенных полипатиях, обусловленных ССЗ и другими неинфекционными заболеваниями (НИЗ), данное положение можно дополнить, что:

«Каждый ребенок, рожденный в новом тысячелетии, имеет право дожить до 65 лет без предотвратимых сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в форме полипатий».

Возможно ли достижение этой грандиозной цели? Как решить эту трудную проблему?

В развитых странах и в России основными причинами смерти являются четыре группы НИЗ: сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет на долю которых приходится более 70% НИЗ [4]. Концепция факторов риска является научной основой профилактики этих заболеваний [5].

Под факторами риска понимают факторы внешней и внутренней среды организма, способствующие увеличению вероятности развития заболеваний, их прогрессированию и неблагоприятному исходу. Выделяют три группы факторов риска: поведенческие, биологические и обусловленные средой обитания [6]. Как правило, профилактические мероприятия включают контроль за ограниченным количеством факторов риска.

Научно доказано, что для снижения смертности от данных НИЗ необходимо обеспечить снижение распространенности в популяции всего четырех поведенческих факторов или факторов образа жизни: курение, употребление алкоголя, нездоровое питание, низкая физическая активность.

Необходимо также осуществить контроль за четырьмя биологическими факторами риска: АГ, дислипидемии, избыточная масса тела, уровень глюкозы крови, т. е.

нормализовать данные характеристики у человека и снизить в популяции средние уровни систолического и диастолического АД, общего ХС, ХС ЛПНП, индекса массы тела и глюкозы крови [4].

Эти положения сформулированы И. С. Глазуновым - одним из разработчиков и руководителей программы ВОЗ – CINDI [4]. Данная программа доказала свою высокую эффективность по укреплению здоровья и снижению смертности в странах Западной Европы и в Канаде, и опыт осуществления данной программы ВОЗ рекомендует применять повсеместно во всех государствах [7].

Многоцентровое исследование INTERHEART в 52 странах показало, что потенциально модифицируемых факторов риска в 90,4% случаев ассоциируются с развитием инфаркта миокарда у мужчин и женщин [8]. К этим факторам относятся:

дислипидемии (отношение апопротинов Ви АI от верхней до нижней квинтили), курение, психологические факторы (депрессия, стресс, низкий контроль эмоций), абдоминальное ожирение, АГ в анамнезе, сахарный диабет, низкая физическая активность ( 4 ч в неделю), нерегулярное употребление фруктов и овощей, злоупотребление алкоголем ( раз в неделю). Наиболее высокий риск наблюдается при нарушениях липидного обмена (49,2%), курении (35,7%), психологических факторах (32,5%), абдоминальном ожирении (20,1%).

На основании данных 15-летнего проспективного наблюдения за здоровыми мужчинами и больными с изолированной АГ без ИБС и с хронической ИБС в исходном возрасте 40-59 лет нами был показан неодинаковый вклад основных факторов риска в формирование структуры и уровня смертности от различных заболеваний [9]. По вкладу в общий уровень смертности от всех причин: ИБС, злокачественных новообразований и болезней легких первое место занимает курение. В уровень смертности от всех сердечно сосудистых заболеваний ведущий вклад вносит гиперхолестеринемия. В формировании уровня смертности от инсульта приоритет принадлежит АГ. Вклад избыточной массы тела и низкой физической активности в уровень показателей смертности значительно ниже. Высокая распространенность данных факторов риска имеет свои причины.

Одной из главных причин является злоупотребление алкоголем, который разрушает ментальное здоровье и менталитет нации и препятствует формированию здорового образа жизни и проведению профилактических мероприятий [10, 11, 12,13].

К крайне негативным факторам риска, которые порождают стрессовые ситуации, относятся насилие во всех формах, игромания и безответственное сексуальное поведение.

В общей сложности в России ежегодно в ДТП, пожарах, на производстве, в результате преступлений, террористических актов, локальных военных конфликтов гибнут сотни тысяч людей трудоспособного возраста. Эпидемия насильственной смерти не только порождает стрессы и депрессивные состояния у близких людей, но и ухудшает их материальное положение и благополучие вследствие потери кормильца или родителя. [3].

Серьезной проблемой в России остается насилие в отношении детей.

Модифицируемые факторы риска берут свое начало и оказывает различное влияние на развитие ССЗ, НИЗ и полипатии в разном возрасте. Нами установлено, что в дошкольном возрасте наблюдается высокая распространенность биологических факторов риска неинфекционных заболеваний: феномен жирового рикошета (Adiposity Rebound), предожирение и ожирение, дислипидемии, преходящая артериальная гипертония. В школьном возрасте эпидемиологическая ситуация отягощается ростом активного и пассивного курения и употребления алкоголя, низкой физической активностью, нездоровым питанием. Эпидемия факторов риска у детей и подростков усугубляется нездоровым образом жизни взрослых, которые тем самым оказывают отрицательное влияние на детей и подростков.

Эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы в популяции Челябинска, показывают, что распространенность факторов кардиоваскулярного риска остается высокой [14]. Это свидетельствует о неэффективности профилактических мероприятий на популяционном уровне. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и других НИЗ требует объединения усилий и поиска новых технологий ее осуществления [15].

Таким образом, в России изменить ситуацию с распространенностью поведенческих и биологических факторов риска не удалось [4]. Канадские ученые в области общественного здоровья и здравоохранения причиной неудач в предупреждении заболеваний считают недостаточную дозу профилактического вмешательства. По этой причине в России не достигнуто снижение поведенческих и биологических факторов риска, которые приводят к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и других НИЗ.

[4,16].

Европейским обществом кардиологов в рекомендациях 2010 г. по улучшению качества профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, клинической практики и медицинской помощи в Европе представлены характеристики статуса здорового человека [17].

Статус здорового человека (035140530):

0 - не курит;

3 - ходит 3 км ежедневно или 30 мин занимается любой физической нагрузкой средней интенсивности;

5 - употребляет 5 порций фруктов и овощей ежедневно;

140 - систолическое АД менее 140 мм рт. ст.;

5 - уровень общего ХС 5 ммоль/л;

3 - уровень ХС ЛПНП 3 ммоль/л;

0 - индекс массы тела 25 кг/м2, нет сахарного диабета, глюкоза 6,0 ммоль/л.

Эти рекомендации свидетельствуют о том, что для сохранения здоровья, профилактики ССЗ, НИЗ и полипатий необходимо осуществить контроль за небольшим количеством факторов риска. Профилактика может быть эффективной лишь при соблюдении следующих принципов [6]:

- стремление к интеграции, объединению усилий;

- межсекторальное сотрудничество;

- сокращение разрыва между достижениями науки и использованием их результатов в практике;

- международное сотрудничество.

Необходим поиск новых подходов к ранней диагностике и профилактике полипатий, обусловленных ССЗ и другими НИЗ. Профилактика должна начинаться в детском и подростковом возрасте. Нами разработана концепция гуманитарной модели управления качеством медицинской помощи и профилактики НИЗ, включая полипатии.

Основные положения этой концепции изложены в соответствующей статье данного сборника.

Профилактика ССЗ, НИЗ и полипатий предусматривает индивидуальный, групповой и популяционный подходы. Для успешного и эффективного проведения профилактики АГ, сердечно-сосудистых заболеваний и других ХНИЗ следует предусмотреть создание и развитие системы социальной педиатрии, в инфраструктуре которой необходима организация региональных Центров контроля факторов риска полипатий, контроля ССЗ и других НИЗ (18). Такие центры смогут обеспечить управление процессом укрепления здоровья и профилактики заболеваний на основе научной достоверной информации об эпидемиологической ситуации по сердечно-сосудистым заболеваниям и факторам кардиоваскулярного риска, оценить результативность и эффективность профилактических программ. Приоритетными должны стать три программы.

Первая программа предназначена для создания системы периодических профилактических обследований всего населения на постоянно действующей основе, как это организовано в Канаде и США [19]. Такая система позволит осуществлять своевременное распознавание заболеваний в латентном периоде или на ранних стадиях.

Данная программа будет способствовать более эффективному функционированию системы обязательного медицинского страхования путем определения индивидуальных рисков и снижения расходов на лечение заболеваний в поздних стадиях.

Вторая программа должна обеспечить поэтапный переход к всеобщей диспансеризации населения, начиная на первом этапе с детей, подростков и молодежи.

Концептуальная модель новой системы диспансеризации должна строиться не по нозологическому принципу, как это пытались сделать раньше, а на модели, ориентированной на человека [20].

Третья программа предусматривает разработку и внедрение всеобщей образовательной системы укрепления здоровья, которая соответствует по целям, задачам и содержанию работы «школам укрепления здоровья» [21]. Данная программа должна охватить все образовательные учреждения, начиная с дошкольных и заканчивая вузами.

Речь идет не о теоретической подготовке по здоровому образу жизни, а о создании качественно новой образовательной среды, которая трансформирует знания в достояние индивидуального опыта.

Для реализации предлагаемых преобразований необходимо разделить систему здравоохранения на три относительно самостоятельных сектора в рамках единой системы здравоохранения: сектор медицинской помощи, в которой работают врачи первичного звена (педиатр общей практики и терапевт общей практики), сектор общественного здоровья, в котором должны работать компетентные специалисты в области укрепления здоровья и профилактики (врач и сестра общественного здоровья), и сектор гигиены окружающей среды и санитарно-эпидемиологического благополучия с уже работающими специалистами в данном секторе (санитарные врачи, гигиенисты). Данные три сектора имеют три различных объекта для вмешательства: человек, популяционное здоровье и среда обитания, особенно ее экологические и гигиенические компоненты. Реализация программ укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний и полипатий приведет к существенному улучшению здоровья населения.

Литература:

1. Здоровье и системы здравоохранения. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2009. ЕРБ ВОЗ. ДК-2010. Копенгаген. postmaster@euro.WHO.int. Mednet.ru. 205 с.

2. Калева Н. Г., Калев О. Ф. Причины ухудшения здоровья нации. Необходимость неотложных мер. В кн: Проблемы популяционного здоровья. Матер. 1-й Междунар.

конф. Челябинск—Монреаль: Изд-во ЧелГМА 2003;

с. 20-26.

3. Европейская хартия здорового сердца. European Society of cardiolojy. 2008. 7 с.

4. Глазунов И. С. Что такое интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний программа CINDI. В кн.: Укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний в России и Канаде. Опыт и рекомендации / Под ред. И.

С. Глазунова и S. Stachenko. CINDI. Public Health Agency of Canada. HPS-16/2006 Ru.

Июль 2006;

с. 30 -34.

5. Оганов Р. Г. Концепция факторов риска как основа профилактики сердечно сосудистых заболеваний. Врач 2001;

7:3—6.

6. Позиция CINDI в решении задач неинфекционных заболеваний. S. Stachenko. ЕРБ ВОЗ. Копенгаген, 1992. 101 с.

7. Здоровье-21. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ: введение. Европейская серия «Здоровье для всех». ЕРБ ВОЗ, Копенгаген 1998;

5.

40 с.

8. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al. INTERHEART Study Investigatoras Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case_control study. Lancet 2004;

364:937-52.

9. Калев О. Ф. Клинико-функциональная типологическая неоднородность сердца у здоровых, больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (системный анализ клинико-популяционных данных). Автореф. дис... д-ра мед. наук.

М., 1988. 38 с.

10. Калев О. Ф. Калева Н. Г. Ментальное здоровье и профилактика заболеваний. Матер.

Межрегион. науч._практ. конф.: Актуальные вопросы внутренних болезней:

традиционные и психо_соматические подходы, 2006. с. 151-53.

11. Калев О. Ф., Калева Н. Г., Комарова Н. А. Потребление алкоголя и артериальная гипертензия: популяционный аспект проблемы. Межрегион. научно_практич. конф.:

Актуальные вопросы внутренних болезней: традиционные и психо-соматические подходы, 2006. с. 90—92.

12. Комарова Н. А., Калев О. Ф., Калева Н. Г., Яшина Л. М. Диагностика потребления алкоголя и ассоциированных заболеваний в системе первичной медико-санитарной помощи. Учебное пособие. Челябинск: Изд_во ЧелГМА, 2009. 76 с.

13. Калев О. Ф., Шамуров Ю. С., Калева Н. Г. Алкоголь как барьер на пути развития и социального благополучия человека и общества.Матер. науч._практ. конф., посвящ.

65-летию ЧелГМА и памяти проф. П. Д. Синицина /Под ред. проф. О. Ф. Калева.

Челябинск, 2009;

с. 63-67.

14. Докшин М. С., Яшин Д. А. Эпидемиологическая ситуация по распространенности основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и уровня депрессивной симптоматики у населения, проживающего вблизи взлетно-посадочной полосы аэропорта. Аспирант 2011;

1 (44):526—32.

15. Оганов Р. Г., Шальнова С. А., Калинина А. М. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: руководство. М.: ГЭОТАР_Медиа, 2009. 216 с.

16. OConnor, B. Marketing the heart health vision: delivering the “preventive dose” / В.

OConnor, R. Cameron, J. Farquharson // Ottawa, 2000.

17. Compendium of abridged ESC guidelines 2010. European Society of Cardiology. Springer Healthcare. Section II: Hypertension, p. 1—52.

18. Калев О. Ф., Калева Н. Г. Основы создания системы социальной педиатрии. Сб. матер.

регион. науч._практ. конф.: Социальная политика и здоровье населения. Челябинск, 1999;

с. 151—55.

19. Руководство по профилактической медицине. Пер. с англ. под ред. И. В.

Левандовского. М.: Новая слобода, 1993. 160 с.

20. Калев О.Ф., Строева В.С., Калева Н.Г. Ранняя диагностика и профилактика артериальной гипертензии. Монография. М.: «Практика», 2011.-259 с.

21. Калев О. Ф., Шамуров Ю. С., Калева Н. Г. Всеобщая образовательная система укрепления здоровья. Проект в области общественного здравоохранения. Всерос. науч.

конф. с междунар. участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». Тез. докл., т. 1. М, 1999;

с. 27.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА, КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА (СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ) Аксенов В.В., Костик В.И.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения “Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн”, г. Челябинск Термин “доказательная медицина” (evidence based medicine) появился в 1980-е годы и стал доминирующей идеологией клинической медицины. Это стало возможным не только благодаря кризису современной клинической медицины, в котором она оказалась с середины ХХ века, но и лоббирования своих интересов фармакологической индустрией, а также заинтересованностью политиков и организаторов здравоохранения в определении эффективности расходуемых финансовых средств на медицину. Еще одним фактором появления доказательной медицины (ДМ) является неудовлетворенность граждан оказанием медицинской помощи (МП). ДМ защищает корпоративное сообщество медиков от граждан в судах. Следствием практической реализации ДМ стало появление стандартов диагностики и лечения больных. Более того идеологи ДМ утверждают, что ее целью является изменение клинического мышления врача.


В связи с этим рассмотрим, что из себя представляет ДМ и что существенно нового она дает клинической эпидемиологии (КЭ) и клинической медицине (КМ).

Термин ДМ претензионный и весьма неудачный. Во- первых он определяет не науку, а концепцию (подход). Во- вторых любая наука, в том числе и медицинская наука основана на доказательствах.

Основными постулатами ДМ являются следующие (8):

1. Каждое решение врача должно основываться на научных данных.

2. Вес каждого факта тем больше, чем строже методика научного исследования, в ходе которого он получен.

Первый постулат касается принятия решения врачом. Это действительно проблема в плане теории принятия решений в клинической медицине. Но как определяет это ДМ (на основе научных данных) не дает ничего нового, т.к. практическое применение любой науки основано на научных данных этой науки.

Второй постулат связан с технологиями сбора, анализа, обобщения и трактовки медицинской информации (методика научного исследования), а в качестве критерия строгости (доказательности, достоверности) принимается иерархия организации (дизайна) медицинского исследования в порядке убывания доказательности:

1. Мета- анализ.

2. Рандомизированное контролируемое испытание.

3. Когортное исследование.

4. Поперечное исследование.

5. Исследование случай- контроль.

6. Описание серии случаев.

7. Описание отдельных случаев.

Однако в любом эксперименте (опыте) опытные данные (факты) являются выборочными (полностью не отражающими реальность) и поэтому могут считаться допущениями. Знания, как результаты научного исследования (во втором постулате названы как факты, полученные в ходе научного исследования), получаемые на основе перечисленных технологий, могут быть верными (отражающими реальность) или неверными (не отражающими реальность). Научный метод предполагает знание вначале в виде гипотезы (индукция), которая проверяется дедукцией на достоверность (реальность).

В этом заключается сущность научного метода в любой науке.

Что же тогда понимать под весом знания? Исходя из первого постулата можно заключить, что вес знания- это его значение (определенность) в принятии клинического решения в условиях неопределенности этиологии, патогенеза и клинической картины болезни. Любое знание, полученное научным методом уменьшает эту неопределенность.

Однако степень снятия неопределенности определяется не столько выбранным методом исследования, сколько сущностью знания в раскрытии названных неопределенностей.

Организация научного исследования зависит от его цели и определяет в любой науке достоверность и точность получаемого знания в зависимости от задаваемой степени доверия ему. Она в первую очередь определяет систематические и случайные ошибки в исследовании. От систематических ошибок зависит несмещенность оценки знания, а от случайной ошибки- эффективность оценки. Эффективность оценки повышается с увеличением объема выборки. Третий тип ошибок- промахи (недостоверные данные).

Достоверные данные определяют факты. Промахи легко определяются, но для их устранения (т.е. вместо промаха определить факт) применяются различные робастные оценки или это данное отбрасывается (пропущенное данное). Обычно промахи устраняются на предварительном этапе анализа данных.

Далее следует этап статистического анализа фактов. Здесь очень важно применение адекватных статистических методов. Любой статистический метод имеет свои предположения, ограничения (в какой измерительной шкале факты измерены, какой закон распределения они имеют, зависимые или независимые факты, множественные или парные сравнения, зависимые или независимые выборки и др.). Применение неадекватного статистического метода приводит к недостоверному результату.

Строгий учет таких особенностей организации исследования и адекватности статистических методов в ДМ и определяют достоверность результатов исследования и их точность.

Необходимо и полезно это? Да, но это характерно для любых научных исследований. Особенно это касается практических врачей и врачей исследователей, не имеющих соответствующего образования в этих специфических вопросах.

Иерархия дизайнов медицинских исследований в ДМ приведена в соответствие (как мы определили ранее) с критерием достоверности и точности результатов исследования. Это и понимается в ДМ под доказательностью. Очевидно, что при этом рассматривается только одна цель исследования- изучение влияния вмешательства на клинически значимый исход больного. Однако для целей диагностики наилучшим дизайном будет рандомизированное, поперечное (одномоментное) исследование, а для исследования влияния факторов риска (ФР) на клинически значимый исход рандомизированное, проспективное, когортное исследование.

Согласно наиболее популярному определению ДМ (12)- это сознательное, четкое и безпристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведения для принятия решений о помощи конкретным больным. Отсюда тоже вытекает, что ДМ должна быть теорией принятия решений в клинической медицине, но каковой она не является.

Некоторые авторы (4) определяют ДМ как усиление традиционных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска. В этом определении ДМ выступает как КЭ, которая дает КМ величину (степень) клинически значимого исхода. Очень важно, что в этом определении ДМ не отрицает КМ, а служит ей также, как и клиническая эпидемиология.

В этих двух определения высказана важная мысль о том, что ДМ может использоваться для принятия оптимальных клинических решений, но не используется на самом деле.

Действительно, в ДМ предмет исследования такой же как и КЭ- черный ящик с характеристикой клинически значимый исход. Количественной характеристикой исхода является риск (вероятность). Она следует из математической модели (математической конструкции) ДМ- дихотомической таблицы сопряженности признаков. Она дает врачу важную информацию для лечения больного: вероятность (абсолютный риск) достижения им цели при различных состояниях природы (состояниях больного) и различных вмешательствах). Врач совместно с пациентом ведет игру с природой (болезнью).

Поставим задачу, какие оптимальные клинические решения должен принимать врач, чтобы победить болезнь?

Сравнивая эти состояния больного по множеству критериев врач и пациент могут определить свои предпочтения в отношении наилучшей цели.

Предпочтения врача и пациента могут не совпадать. Например, если для больного сохранение трудоспособности более важно, чем сохранеие деформированной и постоянно “укладывающей его на койку” в связи с хроническим остеомелитом стопы, то он предпочтет ампутацию и хорошее протезирование сохранению органа. Врач же прежде всего ориентируется на угрозу жизни и сохранение органа и отдает предпочтение лечению остеомелита, т.к. любая операция представляет определенную угрозу жизни (операционный риск).

Врач всегда принимает решение о том, какой препарат назначить и как сбалансировать риск осложнений терапии и ее эффект. Последнее особенно сложно оценить, так как мы не знаем, что произойдет с пациентом, поможет ли ему терапия. Это в некотором смысле азартная игра врача и пациента с природой, ставка в которой прежде всего жизнь, а также другие ценности пациента (трудоспособность, продолжительность жизни, качество жизни и т.д.).

Однако, как и в любой игре, решение надо принимать до начала игры и в условиях неопределенности. Этим занимается математическая теория исследования операций, разделом которой является теория игр. Эта теория нашла широкое применение в экономике в условиях свободного рынка, а в медицине имеются лишь отдельные работы (12,14).

D. Sackett и соавт.(14), а также McAlister и соавт. (12) приводят упращенную методику приятия оптимального клинического решения о назначении препарата. Время принятия решения врачом составляет около 3 минут.

Эффективность препарата они оценивали по показателю ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить исследуемым методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить определенный неблагоприятный исход у одного больного- NNT, англ.), определенным на основе абсолютных рисков в дихотомической таблице сопряженности признаков. Методика принятия оптимального клинического решения состоит из трех этапов:

1. Выявить предпочтение больного. Для измерения относительной ценности предпочтения используется непрерывная шкала, на которой 1 означает полное здоровье, а 0- смерть. Предпочтение больного оцениваются с позиций, что он может приобрести в результате лечения и что - потерять.

2. Рассчитывается отношение вероятности пользы к вероятности вреда (NNH/NNT), где NNH- вычисляется также как NNT, но для побочных эффектов.

3. Умножить полученную величину на отношение ценности приобретаемой в ходе лечения к теряемому в результате побочных эффектов. Полученная величина и позволяет принять оптимальное решение о назначении препарата.

Поясним эту методику на примере (взят из ()) применения интерферона для задержки прогрессирования рассеянного склероза (РС). В исследовании было установлено, что абсолютный риск прогрессирования РС в контрольной группе составляет 50%, а в группе лечения- 39% (NNT=100/(50-39)=9). Абсолютный риск осложнений (гриппоподобные симптомы и воспаления в месте укола) составили 37% в контрольной группе и 64%- в группе лечения (NNH=100/(64-37)=4).

Пациент, будучи снабжен информацией о тяжести прогрессирующей формы РС и побочных эффектах решил, что ценность состояния в развернутой форме РС составляет 0,05 (очень близко к состоянию смерти), а вот ценность состояния с побочными эффектами терапии- 0,95. Ценность предотвращаемого случая РС составляет 1-0,05=0,95, а уплачиваемая за это цена побочных эффектов- 1-0,95=0,05. Отношение этих двух величин составляет 19. Умножая эту величину на отношение NNH/NNT, получаем 4/9*19=8,5. Т.е 8,5:1 в пользу применения интерферона.


Важно отметить, что при принятии клинического решения врачом необходимо учитывать предпочтения пациента. Это приводит к пациент- ориентированной модели взаимоотношений врача и пациента. В настоящее время в РФ существует патерналистская модель “врач-пациент”, где врач является опекуном.

Исходя из изложенного, ДМ можно определить как нереализованный подход в принятии оптимальных решений в клинической практике на основе КЭ. Многие авторы пытаются превратить ДМ в науку. Они утверждают, что ДМ лишь использует методы КЭ.

Однако, по существу, ДМ- это подход в использовании КЭ в клинической практике.

КЭ как и КМ являются разделами медицинской науки, в основе которых лежит научный эксперимент. Они отличаются объектом и предметом исследования. В КЭ объектом исследования является антропоэкологическая система, а в клинической медицине- организм человека и его подсистемы на более низком уровне организации живого. Предметом исследования в КЭ является заболеваемость и явления, отражающие исходы болезни, а в КМ- этиология, патогенез и клиническая картина болезни.

Эпидемиологические факты отвечают на вопросы чем, кто, где, когда и как часто болел. Получить такие данные можно лишь при условии обязательной регистрации заболеваний, смертей, рождений и др. при наличии сведений о численности населения.

КЭ делиться на описательную и аналитическую. Описательная КЭ занимается описанием заболеваемости и дает сравнительную ее характеристику (например, какой болезнью, на какой территории и какие группы населения болеют чаще, а какие- реже).

Аналитическая эпидемиология отвечает на вопрос почему (например, почему данной болезнью, на данной территории, в данное время болеют чаще). Эпидемиологическое исследование выявляет лишь наличие или отсутствие причинно- следственной связи, но не раскрывает ее. Например, с помощью эпидемиологии была установлена связь курения и рака легких. Для познания этой связи необходимо было изучить составляющие табачного дыма (химия) и патогенез (клиническая медицина).

Таким образом, исходя из теории познания в научном плане, КЭ всегда будет находиться на службе клинической медицины и ДМ этого не изменит. Она лишь может уменьшить противоречия, связанные с медициной, в обществе, а не двигать КМ вперед.

ДМ станет наукой, если будет теорией клинических решений, каковой на сегодняшний день она не является. Но в этом случае она будет называться наукой принятия клинических решений, а не ДМ. В настоящее время ДМ- это КЭ. Этиология, патогенез и теории (парадигмы), объединяющие их всегда были и будут основными в содержании КМ.

Польза ДМ состоит в том, что она подняла проблемы КМ и здравоохранения. (но не решила). Ими являются эффективность принятия кинических решений, эффективность функционирования системы здравоохранения и создание современной парадигмы КМ.

В первой проблеме необходимо исследование процесса лечения больного.

Выздоровление больного происходит во времени, в определенных условиях и в результате принятия множества решений врачом. Поэтому надо говорить о методике лечения, которых бесконечное множество и которая индивидуальна для конкретного больного (лечи больного, а не болезнь). Вмешательство – это средство лечения, а не методика лечения (часть от целого). Поэтому ставить вопрос о выборе наиболее адекватного вмешательства бессмысленно. Традиционное клиническое мышление врача основано на этиологии, патогенезе и клинической картине заболевания для конкретного больного. С математической точки зрения такое мышление описывается Байесовской процедурой классификации (переоценка априорной информации в апостеорную), что свидетельствует об индуктивном характере мышления врача. Такое мышление адекватно врачебной деятельности, но требует большого опыта и знаний врача. Поэтому необходима разработка модели принятия клинического решения, которая бы с помощью компьютера предлагала наиболее адекватные клинические решения на суд врача, а врач выносил вердикт в пользу одного из решений (своих и компьютерных).

Вторая проблема также связана с принятием решений в здравоохранении. По данным ВОЗ эффективность здравоохранения оценивается по ожидаемой продолжительности жизни (50% оценки), равноправного финансирования (25%) и удовлетворенности населения МП (25%). Первый показатель определяется финансированием здравоохранения и уровнем развития медицинской науки, второй долей семейного расхода средств на медицину и доступностью МП, третий - числом судебных исков к системе здравоохранения. ДМ и стандарты диагностики и лечения направлены на положительное решение судов для системы здравоохранения. Для повышения эффективности здравоохранения необходимо увеличение ее финансирования и адекватное принятие решений по распределению финансов на всех уровнях государственной системы здравоохранения. Здесь опять мы приходим к теории принятия управленческих решений в системе здравоохранения.

Третья проблема парадигмы клинической медицины наиболее сложная. Решение ее зависит от развития медицины в целом. Отсутствие ее является причиной кризиса в медицине. Однако здесь прогнозы бессмысленны. Вполне возможно, что создание науки клинических решений будет способствовать решению этой проблемы.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бащинский С.Е. Evidence- Based Medicine и Международный журнал медицинской практики//Междунар. Журнал мед. практики, 1996.- №1.-С. 6-11.

2. Власов В.В. Введение в доказательную медицину.- М.: МедиаСфера, 2001.- 392c.

3. Власов В.В. Эпидемиология: Учеб. пос. для вузов.- М.: ГЭОТАР- МЕД, 2004.- 464с.

4. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: Пер. с англ.- ГЭОТАР-Медиа, 2006. 240с.

5. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М., Практика,1998.-459с.

6. Кардиология- национальное руководство/под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова.- М.:

ГЭОТАР- Медиа, 2007.- 1231с.

7. Ларсон Ч. Введение в эпидемиологию.- Челябинск-Монреаль: Изд-во ЧелГМА, 2002. 148с.

8. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета статистических программ STATISTICA.- М.: МедиаСфера, 2006.- 312с.

9. Томпсон М. Философия науки.- М.: ФАИР-ПРЕСС, 2003.-304с.

10. Флетчер Р, Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ.- М.: МедиаСфера, 1998.- 352с.

11. Флейс Дж. Статистические методы для изучения таблиц долей и пропорций.- М., Финансы и статистика, 1989.-319с.

12. McAlister F.A., Straus S.S., Guyatt G.H., Haynes B.R. User”s guide to the medical literature.

XX. Integrating research evidence with care of the individual patient//JAMA.- 2000.-v.283. p.2829-2836.

13. Sackett D.L., Rosenberg W.M.C, Gray J.A.M. et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn”t//BMJ.- 1996.- Vol.312/- P.71-72.

14. Sackett D.L., Straus S.S., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes R.B. Evidence Based Medicine. Hou to practice and teach EBM. 2nd ed. Churchill Livingston, Edinburg, 2000. 261p.

15. Donald A., Greenhaigh T. A Hands- on Guide to Evidence Based Health Care: Practice fnd Implementation.- Oxford: Blackwell Science, 2000.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ 10-ЛЕТНЕЙ ВЕРОЯТНОСТИ СМЕРТИ/ ВЫЖИВАНИЯ И УРОВНЯ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ В КОГОРТЕ МУЖЧИН 52-66 ЛЕТ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ 20-ЛЕТНЕМ ПРОСПЕКТИВНОМ НАБЛЮДЕНИИ С ИСПОЛЬЗОВАННОЙ РАЗРАБОТАННОЙ МАТЕМАТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ Аксенов В.В., Окишев И.В., Костик В.И.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения “Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн”, г. Челябинск Проблема профилактики преждевременной предотвратимой смерти у мужчин трудоспособного возраста в России относиться к числу чрезвычайно актуальных (1).

Для повышения эффективности профилактики хронических неинфекционных болезней необходимы адресные индивидуализированные вмешательства. С этой целью разработан ряд моделей индивидуального риска (Европейская, SCORE, 2003, Фремингемская шкалы) (2,3).

Особое значение придают изучению модифицируемых факторов, поиску тех из них, которые имеют высокий профиль рисков в конкретном регионе и оказывают выраженное влияние на суммарный риск заболевания, смерти (4).

Важное значение придают изучению влияния физической активности на показатели смертности.

Для повышения точности определения суммарного риска события считают необходимым учитывать региональные особенности, разрабатывать более совершенные модели, позволяющие определить вероятность события на большую длительность, мониторировать ежегодный риск летального исхода.

Целью настоящего исследования явилась разработка модели индивидуального 10 летнего прогноза смерти в когорте больных хронической ИБС (ХИБС) в зависимости от уровня толерантности к ФН.

Материал и методы исследования Для достижения поставленной цели в 1983-87 году были сформирована случайным образом репрезентативная выборка мужчин в возрасте 52-66 лет из больничной когорты больных ХИБС областных больниц №1 и №2 г. Челябинска [ХИБС, 81 чел.]. Критериями исключения при формировании когорт были сложные нарушения ритма и проводимости, клинически значимая сердечная недостаточность (ФК 2-4). Подробно методика формирования выборки из соответствующей когорты ХИБС для 20-летнего проспективного наблюдения опубликована нами ранее [5]. Отрезными точками периода наблюдения были 0 и 20 лет. Конечной точкой в проспективном наблюдении являлся факт смерти.

Описываемое нами явление смерть в когорте пациентов определенного статуса здоровья, имеющих различный уровень толерантности к физической нагрузке (ТФН), характеризуется многомерной функцией смертности F(t,x), у которой аргументами являются время дожития (t) и уровень ТФН (х). F(t,x) является многомерной функцией распределения случайных величин T и Х.

Тогда 10-летний риск смерти в когорте при определенном значении ТФН будет определяться как F(10,x i ), где x i - определенный частичный интервал значений ТФН. Так как Х у нас непрерывная случайная величина, то будем понимать под x i середину частичного полуоткрытого интервала [х 1i,x 2 i ), предполагая, что внутри этого интервала распределение Х равномерное. Для нахождения последовательности этих частичных интервалов в интервале изменений уровня ТФН в когорте использовали формулу Стерджесса:

k=1+3,322lgN, где k- количество частичных интервалов, N- объем выборки.

Для изучаемой нами когорты k составило значение 8. Получена последовательность частичных интервалов уровня ТФН в вт: [15-40), [40-65), [65-90), [90 115), [115-140), [140-165), [165-190), [190-215). Середины интервалов имели значения:

27,5;

52,5;

77,5;

102,5;

127,5;

152,5;

177,5;

202,5. Таким образом, мы получили 8 значений x i, i=1, 2,…,8.

10 летний риск смертности находили по формуле:

P(10, x i )= F(10,x 2 i )-F(10, х 1i ).

По сути дела это вероятность попадания точки (пациента) в полуполосу ограниченную на плоскости значениями частичного интервала и 10 годами дожития. Для нахождения этой вероятности мы определили число умерших в частичном интервале [х 1i,x 2 i ). Вычислив эти вероятности для каждого частичного интервала, мы получили функцию Р(10, x i ) = y = (х), которая показывает зависимость риска смерти от уровня ТФН.

Оказалось, что функция (х) слева и справа не изменяется, а уменьшается лишь в определенном интервале.

Далее, методом наименьших квадратов мы осуществили подгонку функции (х) линейной функцией в интервале ее уменьшения. Оказалось, что линейная функция наиболее точно описывает функцию (х).

Таким образом, мы получили модель взаимосвязи 10-летнего риска смертности от уровня ТФН в виде функции, имеющей зетобразный вид и уменьшающейся по линейному закону y= (х)=b 1 +b 2 x.

Используя описанный алгоритм, мы вычислили вероятность выживания P(10,x i ).

Оказалось, что в этом случае модель также имеет зетобразный вид, но вероятность выживания увеличивается по линейному закону s=a 1 +a 2 x. Учитывая свойство многомерной функции Р(10,х)=1-Р(10,х) можно одну из функций не вычислять по описанному алгоритму, а находить на основе другой.

Степень(скорость) изменения риска смертности и вероятности выживаемости находили как первую производную функции модели. Они определялись для смертности и выживаемости соответственно коэффициентами b 2 и a 2.

Статистическая обработка проводилась в выборке изучаемой когорты с помощью пакета прикладных программ Excel, STADIA 6.3, SSPS 17.0. Аппроксимация зависимостей проводилась с использованием линейного регрессионного анализа при уровне значимости 0,05 (6).

Результаты исследования и обсуждение В табл.1 представлены число и вероятности в % умерших и выживших пациентов за 10-летний период наблюдения в частичных интервалах ТФН в изучаемой когорте.

Таблица 1.

Число и вероятность в % умерших и выживших пациентов за 10-летний период наблюдения в частичных интервалах ТФН в изучаемой когорте.

Уровень ТФН, Больные ХИБС вт Умершие, Выжившие, Абс.ч (%) Абс.ч(%) 27,5 4(100) 52,5 9(100) 77,5 11(57,9) 8(42,1) 102,5 11(45,8) 13(54,2) 127,5 2(22,2) 7(77,8) 152,5 1(7,7) 12(92,3) 177,5 0 1(100) 202,5 0 2(100) Таблица Коэффициенты уравнений регрессии 10-летних выживаемости и смертности от предиктора ТФН (s=a 1 +a 2 x, y=b 1 +b 2 x).

Когорта Значим.

R a 1,b 1 a 2,b ХИБС- выж. -2,3(11,9) 7,9 0,94 0, ХИБС- умер. 10,7(0,1) -7,9 0,94 0, Примечание: в круглых скобках показана стандартная ошибка Данные, представленные в табл.1 и 2, показывают, что линейная модель достоверна с уровнем значимости (Р0,001). Коэффициенты (a,b) линейной регрессии достоверно отличны от нуля.

В когорте ХИБС начало выживания начинается с уровня ТФН в 40вт(середина частичного интервала 52,5вт), а окончание 165вт (177,5вт), интервал изменения выживаемости равен 125вт.

Оценка смертности и выживаемости в когорте больных ХИБС в зависимости от уровня толерантности к физической нагрузке Частота в процентах 80 fNV fNU 1 2 3 4 5 Последовательные частичные интервалы ТФН от 25вт до 215вт длиной 25 вт Рис.1. Оценка смертности и выживаемости в когорте ХИБС в зависимости от уровня ТФН.

Примечание: fU2 и fV2 соответственно вероятности смерти и выживания в когорте.

Таким образом, разработанная нами модель адекватно описывает линейный характер взаимосвязи риска смертности от уровня ТФН в когорте.Возможно применение модели к другим ФР, в частности к липидным.

Модель позволяет производить грубую и точную оценку параметров соответственно визуально по графику зависимости и путем проведения регрессионного анализа. При точной оценке находятся стандартные ошибки параметров модели.

В результате длительного наблюдения и мониторирования “жесткой” конечной точки (смерть) в когорте мужчин в возрасте 52-66 лет больных ХИБС установлено, что 10 летняя выживаемость изменяется по зетобразному закону.

Зависимость кумулятивной выживаемости выявляется в определенном интервале значений ТФН. Установлено, что в изученной когорте мужчин влияние ТФН на выживаемость начинается с определенного порогового уровня.

Таким образом, результаты исследования подтверждают положение, согласно которому ТФН- терапевтическая цель, при этом у мужчин в возрасте 52-66 лет, больных ХИБС необходимо стремиться достичь более высокий уровень ТФН. Вопросы дозирования физических нагрузок и программ тренировок у больных ХИБС изложены нами в 2012г в сборнике “Современные медицинские технологии в здравоохранении”(7).

Выводы 1. Взаимосвязь 10-летнего риска смерти (общая смертность) с уровнем ТФН в когорте больных ХИБС имеет линейный характер.

2. Выживание пациентов в изученных когортах носит пороговый характер. Начало, окончание и длительность этих процессов детерминированы.

3. Целевые уровни ТФН должны определяться со значения ТФН, при котором наблюдается наибольшая выживаемость. Для когорты мужчин 52-66 лет эта величина составляет 165вт.

4. Опасными уровнями ТФН следует считать 40вт, когда наибольшая смертность.

5. Разработанная нами модель взаимосвязи риска смерти с уровнем ТФН позволяет находить целевые значения ТФН и может быть использована при ее адекватности для других ФР (например, липидных) и в когортах с различным статусом здоровья и временем наблюдения.

Литература 1. Оганов Р.Г. и др. Новый способ оценки индивидуального сердечно- сосудистого суммарного риска для населения России// Кардиология, 2008, 48(1), 87-91.

2. Clayton T.C., Lubsen J, Pocock S.J. Risk score for predicting death, myocarodial infarction and stroke in patents with stable angina based on a large ranolomized trial cohort of patients// Bely, 2005, 331(7522), 869-873.

3. D’Agostino R., Grundy S., Sulivant U., Wilson P. Validition of the Framingham Coronary Heart Disease Prediction Score: Results of a Multiple Ethnic groups Investi gators U JAMA, 2001, 286(2), 180-187.

4. Бойцов С.А., Уринский А.М., Кузнецов Р.Л., Поздняков Ю.М. Структура факторов риска поражений органов мишеней и метаболических изменений у больных артериальной гипертензией в различных возрастных группах// Кардиология, 2009, (4), 19-24.

5. Окишев И.В, Аксенов В.В., Новицкая М.И., Костик В.И., Вишникина Е.В.

Количественная оценка индивидуального риска развития летального исхода в зависимости от величины соматических факторов риска и параметров реабилитационной физической тренировки у больных ИБС мужчин по данным 20 летнего проспективного наблюдения// Материалы областной научно-практической конференции “Полипатии в семейной и клинической медицине”/под редакцией Заслуженного деятеля науки РФ, профессора О.Ф. Калева, Челябинск, 2010,с. 68-73.

6. Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине: руководство для авторов, редакторов и рецензентов.- М.: Практическая медицина, 2011.-476с.

7. Аксенов В.В., Костик В.И., Окишев И.В. Дозирование физических нагрузок у больных ИБС.//Материалы научно практической конференции ”Современные медицинские технологии в здравоохранении”, Челябинск, 2012.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У РАБОТНИКОВ УМСТВЕННОГО ТРУДА Бакирова Р.Е., Молотов-Лучанский В.Б., Муравлева Л.Е., Малюченко Н.Г.

Карагандинский государственный медицинский университет, г. Караганда, Казахстан Актуальность. В генезе сосудистых заболеваний головного мозга, характеризую щихся высокой летальностью и тяжелой инвалидностью в трудоспособном возрасте нема ловажное значение имеет повышение артериального давления (2). Так, по данным проспективных исследований, «вклад» артериальной гипертензии (АГ) в смертность лю дей трудоспособного возраста от болезней системы кровообращения составляет 40%, а в смертность от инсульта 70–80% (1). У работников умственного труда повышенные психо эмоциональные нагрузки, обусловленные информационными перегрузками, интенсивной интеллектуализацией труда, гипокинезией, являются важным звеном патогенеза АГ (2).

Изучение особенностей состояния мозгового кровотока у лиц умственного труда поможет раскрытию механизмов цереброваскулярных осложнений и будет способствовать оптими зации антигипертензивной терапии и предупреждению прогрессирования сосудистых нарушений.

Цель исследования – оценка состояния церебральной гемодинамики при арте риальной гипертензии у работников умственного труда.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |
 



Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.