авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 13 |
-- [ Страница 1 ] --

Oncology — XXI Century

Public Health and Education

Materials of IV (XIII) International

Scientic Conference

Ho Chi Minh — Perm

2009

Ассоциация онкологов России

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Пермский краевой онкологический диспансер Онкология – XXI век Здоровье и образование Материалы IV (XIII) Международной научной конференции 27 апреля – 7 мая 2009 г.

г. Хошимин, Вьетнам Спонсоры:

Издательство «Книжный формат»

УДК 362:616-058-08-084- ББК 3 11 (2) О Онкология – XXI век: Материалы IV (XIII) Международной научной кон О 58 ференции. – Пермь: Изд-во «Книжный формат», 2009. – 318 с.

ISBN 978-5-91754-003- Представляем материалы очередной ежегодной Международной научной конференции «Онкология – XXI век», проводимой с 1997 г. в рамках конференции «Здоровье семьи – XXI век»

и существующей самостоятельно с 2006 г.

В материалах IV (XIII) Международной научной конференции «Онкология – XXI век», орга низуемой Пермской государственной медицинской академией им. акад. Е.А. Вагнера и Пермским краевым онкологическим диспансером под эгидой Ассоциации онкологов России, представлены результаты научных исследований ученых и врачей из 25 регионов России, Израиля, Литвы, Ита лии, Азербайджана, Казахстана и Украины. Показана необходимость совместной работы врачей неонкологических лечебных учреждений и онкологов в ранней диагностике предопухолевых и опухолевых заболеваний, отражены инновационные технологии в области профилактики, диаг ностики, лечения и реабилитации больных. Ряд статей посвящен проблемам здравоохранения и образования.

Материалы рассчитаны на научных сотрудников, преподавателей вузов, студентов медицин ских вузов, специалистов органов управления здравоохранения и лечебно-профилактических уч реждений, социологов, психологов.

The results of investigations of scientists and physicians from 25 regions of Russia, Israel, Lithua nia, Italy, Azerbaijan, Kazakhstan, and Ukraine are published in the materials of IV (XIII) International Scientific Conference «Oncology – XXI Century» organized by Perm State Academy of Medicine named after Acad. E.A. Wagner and Perm Regional Oncological Dispensary under the aegis of Russian Association of Oncologists. The necessity of cooperation between physicians of non-oncological profile and oncologists in early diagnosis of pre-tumorous and tumorous diseases is shown. Innovation tech nologies in prophylaxis, diagnosis, treatment and rehabilitation of patients are presented. Some abstracts are devoted to the problems of public health and education.



The collection of abstracts is intended for physicians, scientific workers and students of medical in stitutions, specialists of health care administration and treatment and prophylactic establishments, soci ologists, psychologists.

УДК 362:616-058-08-084- ББК 3 11 (2) Главные редакторы:

О.А. Орлов (Россия) И.П. Корюкина (Россия) Редакционная коллегия:

Ф. д’ Айелло (Италия) Н. Кармински (Израиль) А.В. Важенин (Россия) В.В. Старинский (Россия) Л. Валиус (Литва) А.А. Фокин (Россия) А.А. Герасимов (Россия) В.А. Четвертных (Россия) Т.Ю. Ефимова – отв. за выпуск (Россия) © Пермский краевой ISBN 978-5-91754-003- онкологический диспансер, © Пермская государственная медицинская академия, PRIMITIVE THYROID LYMPHOMAS Fabio d’Ajello (University of Perugia, Italy), Filippo Calzolari (Terni Hospital, Italy), Sergio Galasse (Narni Hospital, Italy), Roberta Lucchini (Terni Hospital, Italy), Michele d’Ajello (Terni Hospital, Italy), Nicola Avenia (University of Perugia, Italy) ПРОСТЫЕ ЛИМФОМЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Обзор) Университет Перуджиа, Госпиталь Терни, Госпиталь Нарни, Италия Простые лимфомы щитовидной железы заслуживают внимания при исследовании ти реоидных масс, требуя специфического диагностического и терапевтического подхода.

Инцидентность таких лимфом повысилась с 0,5 % в 60-е гг. до 1–5 % всех тиреоид ных новообразований сегодня. Повышение инцидентности таких заболеваний соответствует росту инцидентности тиреоидита Хашимото;

такая тесная связь может объясняться тем фак том, что лимфомы щитовидной железы чаще встречаются у женщин, что соответствует вы сокой инцидентности среди женщин и тиреоидита Хашимото. Простые лимфомы щитовид ной железы легко вылечиваются при ранней диагностике и правильном лечении. В настоя щее время не наблюдается значительного увеличения выживаемости больных со стадией IE-IIE при проведении радикальной операции. Некоторые хирурги никогда не рассматрива ют хирургический выбор при простых лимфомах щитовидной железы. Другие предлагают лечить только стадию IE путем общей тиреоидэктомии и радиотерапии;

перед операцией трудно провести индивидуализацию случаев, требующих инвазии щитовидной капсулы.

Лучшие результаты после тиреоидэктомии были получены при лечении MALT лимфом.

Тиреоидэктомия, проведенная больным лимфомой, дает более высокую инцидентность осложнений по сравнению с операциями по поводу зоба или дифференцированных новооб разований из-за перикапсулярного отека, который затрудняет правильную индивидуализа цию анатомических структур. В таких случаях наиболее частыми осложнениями являются кровотечение, ампутация околощитовидной железы и повреждение гортанного нерва.





Согласно Рекомендациям NCCN, хирургия представляет собой только один из тера певтических вариантов лечения стадии IE, который не дает более хороших прогнозов, чем радио- и/или химиотерапия. Основываясь на нашем опыте и литературных данных, мы мо жем утверждать, что простые лимфомы щитовидной железы требуют правильного много протокольного подхода.

Primitive thyroid lymphomas (PTL), although rare, must always be considered in the study of thyroid masses, due to the specific diagnostic and therapeutic approach.

The incidence of such lymphomas is increasing, from 0,5 % of the sixties (1) to 1–5 % of all thyroid neoplasms today (2, 3). A Danish epidemiologic study reported an annual inci dence of 2,1 cases per million (4).

The increase in incidence of such disease paralleled the increase of Hashimoto’s thyroidi tis;

such tight correlation can be explained with the fact that thyroid lymphomas are more fre quent in women, (M/F ratio 2:1–14:1) (4, 5), the gender that presents a greater incidence in Hashimoto’s thyroiditis.

In 83 % of patients with PTL Hashimoto’s Thyroiditis coexists (6). In patients affected by chronic autoimmune thyroiditis the probability of developing a PTL is 20 times greater as compared to general population (7);

the longer duration of such autoimmune sickness corre lates with the increased risk of developing a PTL.

PLTs represent 2–7 % of all extranodal primitive lymphomas (3, 8).

Non-Hodgkin lymphoma is the most common PLT (93 %) (8), and is divided in two sub types (4, 9): cellular B lymphoma and cellular T lymphoma (6–27 %) (10). The cellular B lymphoma group includes large type-high grade lymphoma (very aggressive) and MALT lymphoma (low grade);

large cell lymphomas derive from transformation of MALT lympho mas (4, 9).

Various classifications have been proposed for such diseases, inducing much confusion in the literature (11). According to the National Cancer Institute Working Formulation about 70 % of PTLs are of intermediate grade (12–15). If Kiel’s classification is used, 65 % are low grade, 30 % are high grade, and in 5 % of cases grade is impossible to be defined (6).

Large B cell thyroid lymphomas present as an asymptomatic fast-growing mass;

MALT lymphomas instead grow slowly.

PTLs generally infiltrate the surrounding structures, inducing roughly in 25 % of cases dysphagia, hoarseness or dyspnea (17).

In 10–40 % of cases hypothyroidism occurs (12, 17), while hyperthyroidism is extremely rare (18, 19).

General symptoms associated with lymphomas, such as fever, excessive perspiration and weight-loss are present in only 10–20 % of patients.

Physical examination reveals a diffusely hypertrophied thyroid gland, fixed to surroun ding structures. In 40–50 % of cases a cervical lymphadenopathy coexists (11, 17).

Specific lab tests are lacking;

in the majority of cases thyroid function values are altered (TSH increase) due to hypothyroidism, together with autoimmune disease indicators (increase of antithyreoglobulin and antiperoxidase antibodies) (11).

Radiologic studies and scintiscan are of fundamental importance in defining the exten sion of disease, in planning therapy and in the differential diagnosis of lymphoma from other thyroid neoplasms or thyroiditis (21, 22).

CT scanning for lymphomas presents some peculiarities, not sufficient anyway to reach the definitive diagnosis only based on imaging (23) (Fig. 1).

Fig. 1: CT findings in thyroid neoplasms Calcification Necrosis Local Invasion Papillary Carcinoma +/- +++/- --/+ Follicular Carcinoma ---/+ -----/+ --/+ Medullary Carcinoma +/- ----/+ --/+ Anaplastic Carcinoma +++/- +++/- +++/ Lymphoma -----/+ -----/+ +/ A characteristic finding at TC in thyroid lymphoma is the «donut sign», caused by the tendency of the neoplasm to encircle completely the trachea (22).

Radioiodine scintiscan in not useful, as lymphocytes does not have the capability of con centrating iodine. Gallium-67 instead highlights an uptake defect in 90 % of patients (24, 26).

PET scanning shows an a specific uptake in Hashimoto’s thyroiditis and Large cell B lymphoma (27, 28);

such examination therefore is not useful in the diagnosis of PTL (29). On the other hand, MALT lymphomas generally induce false negative results at PET (11).

Preoperative diagnosis of PTL may be reached during the workup of patients presenting with a solitary thyroid nodule, a nodule in multinodular goiter, or a nodule in Hashimoto’s thyroiditis.

Preoperative diagnosis is often formulated at cytology on FNAB: it is very easy in the case of large cell lymphomas (30–32). More complex is the definition of MALT lymphomas in patients affected by chronic autoimmune thyroiditis;

in such cases immunohystochemical studies are often necessary (33). Needle-biopsy is utilized only in rare cases, when FNAB is not diagnostic.

Fig. 2 Cytologic diagnosis of PTL by FNAB Diagnosis by FNA Cha 2002 7/8 (88 %) Sangalli 2001 10/17 (59 %) 40 % in MALT (4/10) vs 86 % (6/7) in large B cells Lymphomas Once diagnosis is made, total body CTscan completes staging, according to Ann Arbor’s classification (Fig. 3).

In about 50 % of patients the disease is confined to the gland (stage IE), in another 45 % the gland and regional lymph-nodes are involved (stage IIE);

only 5 % of cases show lymphnode involvement above and below the diaphragm (stage IIIE) or extranodal disease (stage IV) (4, 11, 34–36).

Fig. 3: Ann Arbor classification of PTL Stage Disease Localization IE Only thyroid II E Thyroid and cervical lymph-nodes III E Thyroid and lymph-nodes above and below diaphragm IV Thyroid and extension to extranodal sites PTLs are easily curable if diagnosed early and correctly treated.

At present no significant advantage in survival has been demonstrated in patients at IE-IIE stage submitted to radical surgery (37–39);

some surgeons never take the surgical op tion in consideration in presence of PTL (40). Others propose treating only stage IE with total thyroidectomy followed by radiotherapy (41, 42), but preoperatively it is very difficult to in dividuate the cases presenting thyroid capsule invasion (41, 42). The best results after thyroi dectomy have been obtained in the treatment of MALT lymphomas (43).

Thyroidectomy performed in patients affected by lymphoma presents a higher incidence of complications if compared to procedures carried out for goiter or differentiated neoplasms;

the reason is the important pericapsular edema that hampers the correct individuation of ana tomical structures. In such cases the most frequent complications are bleeding, parathyroid ablation and recurrent laryngeal nerve injury (44). If the procedure is performed by a dedi cated surgeon the complication rate does not change significantly in the different clinical settings (45).

According to the NCCN Guidelines surgery embodies only one of the therapeutic options for stage IE, and does not afford a better prognosis if compared to radio- and/or chemotherapy (46). Radiotherapy is frequently the treatment of choice for stages IE-IIE;

a systematic review of the literature found only 3 randomized controlled studies demonstrating that chemo radiotherapy is the best treatment (47–49). For more advanced stages (IIIE or IV) therapy of choice is chemotherapy (CHOP – cyclophosphamide, doxorubicin, vincristin, and predni sone).

Prognosis is related to lymphoma extension: 5-year survival rates are 55–80 % for tu mors confined to the gland (IE), 20–50 % for lesions with extracapsular invasion (IIE);

for stages IIIE and IV the rates are 15–35% (4, 13, 34, 39, 42, 50, 51).

Surgery for palliation is rarely indicated: in such case treatment consists of debulking and tracheostomy carried out for tracheal invasion.

On the basis or the scant and controverse clinical evidence present in the literature we can affirm that PTLs require accurate multidisciplinary approach, in order to choose the most appropriate therapeutic approach case by case.

Bibliography 1. Crile G, Schneider RW: The thyroid and parathyroid glands. Davis L (ed). Christo pher’s Textbook of Surgery. W. B. Saunders Company. Philadelphia 1960. 317–325.

2. Mittendorf EA, McHenry CR: Lymphoma. In: Cameron JL (ed). Current Surgical Therapy. Elsevier Mosby, Philadelphia 2004. 590–591.

3. Grges R: The Changing Epidemiology of Thyroid Cancer. In: Biersack HJ, Grn wald F (eds.). Thyroid Cancer. Springer Verlag Berlin 2005. 1–27.

4. Pedersen RK, Pedersen NT: Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the thyroid gland:

a population based study. Histopathology 1996;

28: 5. Pledge S, Bessell EM, Leach ICH, et al: Non-Hodgkin’s lymphoma of the thyroid:

a retrospective review of all patients diagnosed in Nottinghamshire from 19731992. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1996, 8: 6. Aozasa K, Inoue A, Tajima K, Miyauchi A, Matsuzuka F, Kuma K: Malignant lym phomas of the thyroid gland. Analysis of 79 patients with emphasis on histological prognostic factors. Cancer 1996;

58: 7. Kato I, Tajima K, Suchi T, et al: Chronic thyroiditis as a risk factor of B-cell lym phoma in the thyroid gland. Jpn J Cancer Res 76: 8. Shaw JH, Holden A, Sage M: Thyroid lymphoma. Br J Surg. 1989;

76: 895897.

9. Isaacson P,Wright DH. Extranodal malignant lymphoma arising from mucosa associated lymphoid tissue. Cancer 1984;

53: 2515–2524.

10. Widder S, Pasieka JL: Primary thyroid lymphomas. Curr Treat Options Oncol 2004;

5:307–313.

11. Sherman SI: Thyroid Lymphoma. In: Wartofsky L, Van Nostrand D (eds). Thyroid Cancer. A Comprehensive Guide to Clinical Management. Humana Press Inc., Totowa 2006.

615–619.

12. Mazzaferri EL, Oertel YC. Primary malignant thyroid lymphoma and related lym phoproliferative disorders. In Mazzaferri EL, Samaan NA, editors. Endocrine Tumors. Bos ton, MA: Blackwell Scientific Publications, 1993:348–377.

13. Pyke CM, Grant CS, Habermann TM, et al. Non-Hodgkin’s lymphoma of the thyroid:

is more than biopsy necessary? World J Surg 1992;

16:604–609.

14. Skarsgard ED, Connors JM, Robins RE. A current analysis of primary lymphoma of the thyroid. Arch Surg 1991;

126:1199–1203.

15. Wolf BC, Sheahan K, DeCoste D, et al. Immunohisto-chemical analysis of small cell tumors of the thyroid gland: an Eastern Cooperative Oncology Group study. Hum Pathol 1992;

23:1252–1261.

16. Wheeler M. Thyroid lymphoma. In Farndon J. (ed.). Breast and endocrine surgery.

Saunders Company 1997. 234–239.

17. Leenhardt L, Mngaux F, Franc B, Hoang C, Salem S, Bernier MO, Dupasquier Fdiaevsky L, Le Marois E, Rouxel A, Chigot JP, Chri-Challine L, Aurengo A: Cancers de la thyrode. 10-008-A-50.

18. Jennings AS, Saben M. Thyroid lymphoma in a patient with hyperthyroidism. Am J Med 1984;

76:551–552.

19. Zeki K, Eto S, Fujihira T, et al. Primary malignant lymphoma of the thyroid in a pa tient with longstanding Graves’disease. Endocrinol Jpn 1985;

32:435–440.

20. Bloomston M, Shah MH: Uncommon Cancers of the Thyroid. In: Raghavan D, Bre cher ML, Johnson DH, Meropol NJ, Moots PL, Rose PG (eds). Textbook of Uncommon Can cer. John Wiley & Sons Ltd. Southern Gate 2006. 165–173.

21. Podoloff DA. Is there a place for routine surveillance using sonography, CT, or MR imaging for early detection (notably lymphoma) of patients affected by Hashimoto’s thyroidi tis? AJR Am J Roentgenol 1996;

167:1337–1338.

22. Ishikawa H, Tamaki Y, Takahashi M, et al. Comparison of primary thyroid lymphoma with anaplastic thyroid carcinoma on computed tomographic imaging. Radiation Med 2002;

20:9–15.

23. Kabala JE: CT and MRI in Thyroid Cancer. Mazzaferri EL, Harmer C, Mallick UK, Kendall-Taylor P(eds). Practical Management of Thyroid Cancer. Springer-Verlag London 2006. 359–368.

24. Nishiyama Y, Yamamoto Y, Yokoe K, et al. Diagnosis of thyroid lymphoma and follow-up evaluation using Ga-67 scintigraphy. Ann Nucl Med 2003;

17:351–357.

25. Higashi T, Ito K, Nishikawa Y, et al. Gallium-67 imaging in the evaluation of thyroid malignancy. Clin Nucl Med 1988;

13:792–798.

26. Higashi T, Ito K, Mimura T, et al. Clinical evaluation of 67-Ga scanning in the diag nosis of anaplastic carcinoma and malignant lymphoma of the thyroid. Radiology 1981;

141:491–497.

27. Mikosch P, Wurtz FG, Gallowitsch HJ, et al. F-18 FDG-PET in a patient with Hashi moto’s thyroiditis and MALT lymphoma recurrence of the thyroid. Wien Med Wochenschr 2003;

153: 89–92.

28. Schmid DT, Kneifel S, Stoeckli SJ, et al. Increased 18F-FDG uptake mimicking thy roid cancer in a patient with Hashimoto’s thyroiditis. Eur Radiol 2003;

13:2119–2121.

29. McDougall IR: FDG-PET Scanning in Lymphoma and Lymphoma of the Thyroid. In:

Wartofsky L, Van Nostrand D (eds). Thyroid Cancer. A Comprehensive Guide to Clinical Management. Humana Press Inc., Totowa 2006. 623–625.

30. Cha C, Chen H, Westra WH, et al. Primary thyroid lymphoma: can the diagnosis be made solely by fine-needle aspiration? Ann Surg Oncol 2002;

9:298–302.

31. Van den Bruel A, Drijkoningen M, Oyen R, Vanfleteren E, Bouillon R. Diagnostic fine-needle aspiration cytology and immunocytochemistry analysis of a primary thyroid lym phoma presenting as an anatomic emergency. Thyroid. 2002 Feb;

12(2): 169– 32. Sangalli G, Serio G, Zampatti C, et al. Fine needle aspiration cytology of primary lymphoma of the thyroid: a report of 17 cases. Cytopathology 2001;

12:257–263.

33. Oertel YC, Oertel JE: Pathology of Lymphoma of the Thyroid. In: Wartofsky L, Van Nostrand D (eds). Thyroid Cancer. A Comprehensive Guide to Clinical Management. Humana Press Inc., Totowa 2006. 620-622.

34. Derringer GA, Thompson LD, Frommelt RA, et al. Malignant lymphoma of the thy roid gland: A clinicopathologic study of 108 cases. Am J Surg Path 2000;

24:623– 35. Tupchong L, Hughes F, Harmer CL. Primary lymphoma of the thyroid: clinical fea tures, prognostic factors, and results of treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;

12:1813–1821.

36. Evans TR, Mansi JL, Bevan DH, et al. Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the thy roid with bone marrow infiltration at presentation. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1995;

7:54–55.

37. Junor EJ, Paul J, Reed NS. Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the thyroid. Eur J Surg Oncol 1992;

18:313–321.

38. Logue JP, Hale RJ, Stewart AL, et al. Primary malignant lymphoma of the thyroid:

a clinicopathological analysis. Int J Radiol Oncol Biol Phys 1992;

22:929–933.

39. Tsang RW, Gospodarowicz MK, Sutcliffe SB, et al. Non-Hodgkin’s lymphoma of the thyroid gland: prognostic factors and treatment outcome. The Princess Margaret Hospital Lymphoma Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;

27:599–604.

40. Delbridge L: Thyroid. In: Tjandra JJ, Clunie G, Kaye AH, Smith J (eds). Textbook of Surgery. Blackwell Publishing Ltd, Malden 2006. 293–298.

41. Friedberg MH, Coburn MC, Monchik JM. Role of surgery in stage IE non-Hodgkin’s lymphoma of the thyroid. Surgery 1994;

116: 1061–1066.

42. Kaplan E, Hara H, Yashiro T, Ito K: Lymphoma of the thyroid. In: Levine B, Cope land III EM, Howard RJ, Sugerman HJ, Warshaw AL (eds). Current practice of surgery. Chur chill Livingstone, New York 1995. XV: 20–21.

43. Thieblemont C, Mayer A, Dumontet C, et al.: Primary thyroid lymphoma is a hetero geneous disease. J Clin Endocrinol Metab 2002;

87: 105–111.

44. Hanks J. Thyroid. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL (eds).

Sabiston Textbook of Surgery. Elsevier Saunders, Filadelfia 2007. 947– 45. Sippel R, Gauger P, Angelos P: Pallative thyroidectomy for malignant lymphoma of the thyroid. Ann Surg Oncol. 46. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/nhl.pdf 47. Horning SJ, Weller E, Kim K, et al. Chemotherapy with or without radiotherapy in limited-stage diffuse aggressive non-Hodgkin’s lymphoma: Eastern Cooperative Oncology Group Study 1484. J Clin Oncol 2004;

22:3032–3038.

48. Reyes F, Lepage E, Ganem G, et al. ACVBP versus CHOP plus radiotherapy for lo calized aggressive lymphoma. N Engl J Med 2005;

352:1197–1205.

49. Miller TP, Dahlberg S, Cassady JR, et al. Chemotherapy alone compared with chemo therapy plus radiotherapy for localized intermediate and high-grade non-Hodgkin’s lym phoma. N Engl J Med 1998;

339:21–26.

50. Skarsgard ED, Connors JM, Robins RE. A current analysis of primary lymphoma of the thyroid. Arch Surg 1991;

126:1199–1203.

51. DiBiase SJ, Grigsby PW, Guo C, et al: Outcome analysis for stage IE and IIE thyroid lymphoma. Am J Clin Oncol 2004;

27:178–184.

52. Mack AL, Pasieka JL: An evidence-based approach to the treatment of thyroid lym phoma. World J Surg 2007;

31: 978–986.

FAMILY PRACTITIONER’S WORK SCOPE DIFFERENCIES IN URBAN AND RURAL AREAS IN LITHUANIA Leonas Valius, Gediminas Raila Medical University, Kaunas, Lithuania РАЗЛИЧИЯ В ОБЪЕМЕ РАБОТЫ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ В ГОРОДСКИХ И СЕЛЬСКИХ РАЙОНАХ ЛИТВЫ Леонас Валиус, Гедиминас Райла Медицинский университет, г. Каунас, Литва Объем работы семейных врачей в сельской местности больше, чем у городских коллег.

Вероятно, это связано с отдаленностью врача-консультанта и оборудования, необходимого для проведения манипуляций. При возрастании расстояния до необходимого оборудования, уменьшается количество процедур или манипуляций, производимых семейным врачом. Ко гда есть возможность получить консультацию врача немедленно и легко, объем работы се мейного врача уменьшается.

Ключевые слова: семейная практика, городские и сельские районы.

Introduction: There has been rapidly growing interest in family medicine practice in Lithuania recently. Discussion usually focuses on the family medicine practice multidiscipli nary approach and the problems family practitioners have to cope with. Family practitioner’s work conditions and community they serve are slightly different in urban and rural areas. Our idea was to find out these differencies and factors having the most prominent influence to urban and rural family practitioner’s work extent.

Aims: This study focuses on finding the differencies between rural and urban family practitioner’s work extent in Lithuania and the factors having influence on it.

Methods: We have conducted a postal questionnaire survey in Lithuania. A standartized questionare was sent to 683 family practitioners. The questionnaire contained questions de voted to family practitioner’s work conditions, office equipment, access and distance to it, diseases and conditions practitioners used to cope with, distance to consultants.

Results: 489 (71,59 %) family practitioners have returned completed questionnaires.

Rural family practitioners stated they cure more diseases and performed more manipulations in surgical, eye, obstetric-gynecological, otolaryngological fields. Urban family practitioners cure more therapeutic diseases. Rural family practitioner’s workplace is farther from hospital and consultants, and the distance to consultant is important factor having influence on family practitioner’s work extent. More rural, than urban practitioners have required equipment in their working place and this considered as important factor having influence on family practi tioner’s work extent.

Conclusion: Rural family physician’s work extent is broader than his urban colleague.

Probably it is related to the distance to consultant and equipment, required to perform manipu lations. When the distance to the equipment required to perform some procedure or manipu lation increases, the family practitioner does fewer manipulations. When it is possible to re ceive a consultant’s consultation immediately and with ease, the family practitioner also tends to work less.

НЕЙТРОПЕНИИ У ДЕТЕЙ Н.И. Аверьянова, Н.И. Чиженок, Н.Ю. Зарницина, Н.В. Иванова, Т.И. Рудавина ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава, г. Пермь, Россия NEUTROPENIA IN CHILDREN N.I. Averyanova, N.I. Chizhenok, N.Yu. Zarnitsina, N.V. Ivanova, T.I. Rudavina Perm State Academy of Medicine named after E.A. Wagner, Perm, Russia It was established while studying clinicolaboratory peculiarities of neutropenia in 33 children that this disease more often occurs at early age and pubertal period. The risk factors of neutropenia included complicated perinatal anamnesis, frequent viral and bacterial infections. The most wide spread forms of the disease were child benign neutropenia, idiopathic neutropenia, secondary symptomatic neutropenia. Mild and average variants of severity prevailed. The leading criterion of diagnostics was the absolute neutrophile number index, since no typical clinical picture of the disease was noted. Complex therapy of neutropenia led to positive clinical dynamics in 79 % of children, normalization of laboratory indices was registered in 27 % of patients.

Keywords: neutropenia, risk factors, forms of disease, laboratory indices, absolute neutro phile number index.

В последние годы существенно возросло количество случаев впервые выявленной нейтропении у детей различного возраста. По данным городского гематологического центра клиники им. П.И. Пичугина, за последние два года отмечается увеличение числа случаев нейтропении в 2,5 раза.

Нейтропенией считается снижение количества нейтрофилов в периферической крови в абсолютном исчислении менее 1200 клеток у детей в возрасте до одного года, менее 1500 – до 5 лет и менее 1800 – у детей старшего возраста. Если абсолютное число нейтрофилов в циркуляции составляет 2,0·109/л, то такие лица относятся к группе риска вероятного развития синдрома нейтропении.

Чаще всего нейтропении встречаются как клинико-гематологический синдром при различных инфекционных, соматических, гематологических заболеваниях. Синдром нейтропении может возникать у детей с врожденным иммунодефицитным состоянием.

Кроме синдрома нейтропении, в детском возрасте необходимо выделять нейтропении как самостоятельные нозологические формы. Дифференциальная диагностика различ ных нейтропенических синдромов и форм до сих пор представляет большие трудности.

В то же время точный диагноз имеет принципиальное значение, так как подходы к ле чению различны. Нейтропении можно разделить на две группы: врожденные (генетиче ски детерминированные) и приобретенные;

по течению – на острые (длительностью до 6 месяцев) и хронические (длительностью свыше 6 месяцев). Причины и механизмы, приводящие к нейтропеническим состояниям, можно схематично представить следую щим образом: а) нейтропении, обусловленные нарушением продукции гранулоцитов или их гибелью в костном мозгу;

б) замедление выхода зрелых гранулоцитов в перифе рическую кровь;

в) уменьшение времени циркуляции нейтрофилов в сосудистом русле;

г) перераспределение нейтрофилов в сосудистом русле.

Этиология и факторы риска возникновения нейтропении до конца не изучены, и диагноз заболевания ставится достаточно поздно, при присоединении вторичной ин фекции. Наличие нейтропении у ребенка снижает качество его жизни, является причи ной частых и тяжелых инфекционных заболеваний, а в ряде случаев основной причи ной гибели. Все вышеперечисленное послужило основанием для изучения этой про блемы.

Цель работы: изучить клинические и лабораторные особенности нейтропении у детей различного возраста, оценить эффективность терапии.

Пациенты и методы. Под наблюдением находились 33 ребенка в возрасте от 7 месяцев до 17 лет с впервые выявленной нейтропенией. Все дети прошли комплекс ное клиническое обследование в гематологическом отделении клиники имени П.И. Пи чугина. Дальнейшее наблюдение и обследование проводились в амбулаторных условиях по месту жительства.

Полученные результаты. Среди обследованных пациентов было 15 мальчиков и 18 девочек. Чаще всего заболевание встречалось в раннем возрасте – 65 %. У девочек наибольшая частота нейтропении отмечалась в возрасте от 1 года до 3 лет – 39 %, вто рой пик заболеваемости зарегистрирован в 12–17 лет. У мальчиков нейтропения чаще всего встречалась на первом году жизни – 26 %, второй подъем отмечался в 5–7 лет.

При изучении особенностей перинатального анамнеза было установлено, что лишь у 21 % женщин беременность и роды протекали физиологически, в остальных случаях отмечалось осложненное течение. Во время беременности чаще всего наблюдалось со четание нескольких неблагоприятных факторов: гестоз, угроза невынашивания, хрони ческая внутриутробная гипоксия плода. У 11 % женщин диагностированы ЦМВИ и ге патит В. Обращала на себя внимание высокая инфекционная заболеваемость женщин:

кольпит – 21 %, пиелонефрит – 15 %, вирусный гепатит В – 11 %, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции – 11 %. Больше половины женщин во время беременности неоднократно перенесли ОРВИ. В срок родилось 82 % младенцев, 18 % – недоношен ными (срок гестации 32–36 недель), в 12 % случаев проведено кесарево сечение.

Уже в неонатальном периоде у 30 % младенцев были выявлены отклонения в здо ровье: у 21 % отмечалось перинатальное поражение ЦНС, у 6 % – дисбиоз кишечника, у 3 % диагностированы пневмония, конъюнктивит, инфекция мочевыводящих путей.

Прививки большинству детей были проведены согласно календарному плану, 6 % детей прививались по индивидуальному плану, у 12 % – медицинский отвод от прививок.

Дебют нейтропении чаще всего наблюдался на фоне интеркуррентных заболева ний: железодефицитная анемия, ОРВИ, инфекция мочевыводящих путей, кишечная дисфункция, аллергический дерматит. Причиной направления в стационар были изме нения в общем анализе крови в виде снижения количества лейкоцитов и нейтрофилов.

Анализ предшествующего анамнеза выявил у 15 % детей частые ОРВИ при соблюде нии противоэпидемических мероприятий, 9 % пациентов жаловались на периодические подъемы температуры при отсутствии инфекционной заболеваемости, у 3 % отмеча лись слабость, утомляемость.

При объективном обследовании у 33 % пациентов выявлена бледность кожных по кровов, у 36 % – гепатомегалия, у 12 % – спленомегалия, у 6 % – гипертрофия минда лин, у 3 % – увеличение периферических лимфатических узлов.

Углубленное клинико-лабораторное обследование позволило диагностировать раз личные клинические формы нейтропении: у 70 % детей – доброкачественную нейтро пению детского возраста, у 15 % – идиопатическую, у 12 % – вторичную симптомати ческую и только у одного ребенка – первичную наследственную нейтропению Швахма на–Даймонда. В зависимости от степени тяжести заболевания пациенты были разделены на три группы: первую составили 26 % детей со снижением абсолютного числа нейтрофилов в пределах 20 % от нижней границы возрастной нормы;

во вторую вошли 32 % детей со снижением абсолютного числа нейтрофилов от 21 до 40 %. Сни жение нейтрофилов более чем на 41 % позволило нам отнести 42 % детей к третьей группе.

Анализируя показатели крови при различных формах нейтропении в зависимости от возраста, мы отметили, что для детей первых лет жизни характерно пропорциональ ное уменьшение числа нейтрофилов, эритроцитов, эозинофилов и нарастание числа лимфоцитов. У детей старше 5 лет имело место более выраженное снижение количест ва сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, в то время как другие показатели были изменены незначительно.

В комплекс лечебных мероприятий были включены препараты, влияющие на мета болические и иммунные процессы: элькар, иммунал, виферон. Широко применялись витаминно-минеральные комплексы в сочетании с адаптогенами: настойка элеутеро кокка, женьшеня. Для стимуляции эритропоэза и лейкопоэза использовали метилура цил, фолиевую кислоту, витамин В12. При лечении сопутствующей патологии приме няли сорбенты, биопрепараты, ферменты. Положительная клиническая динамика наблюдалась у 79 % детей, в то время как лабораторные показатели значительно улуч шились лишь у 27 % пациентов.

Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести нейтропении в дина мике заболевания представлено на рисунке.

I группа II группа III группа 26 32 до лечения, % 15 17 после лечения, % Распределение больных в зависимости от тяжести нейтропении Как видно из рисунка, у 11 % детей с легкой формой нейтропении количество ней трофилов достигло нормальных показателей после лечения. При среднетяжелой ней тропении у 15 % пациентов отмечено повышение числа нейтрофилов до субнормаль ных цифр. В третьей группе с тяжелой нейтропенией количество нейтрофилов осталось на прежнем уровне практически у всех больных.

Наиболее благоприятные результаты лечения наблюдались при доброкачественной нейтропении детского возраста. При идиопатической нейтропении эффективность те рапии была низкой.

Таким образом, проведенное исследование показывает, что в последние годы отме чается значительное повышение частоты нейтропений у детей различного возраста, чаще всего встречается доброкачественная нейтропения. Недостаточная изученность факторов риска возникновения заболевания, отсутствие ранних патогномоничных сим птомов нейтропении и трудности лечения требуют дальнейшего углубленного исследо вания данной проблемы.

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОКАЗАВШИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ Н.А. Аверьянова, Н.А. Ханова, О.Б. Бахматова, Е.Н. Погадаева ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава, г. Пермь, Россия STATE OF HEALTH OF CHILDREN-ORPHANS FOUND IN DIFFICULT CONDITIONS OF LIFE N.I. Averyanova, N.A. Khanova, O.B. Bakhmatova, E.N. Pogadaeva Perm State Academy of Medicine named after E.A. Wagner, Perm, Russia State of health of 6219 children-orphans and children found in difficult conditions of life were analyzed by the results of dispensary examination of 2008. Inmates of Children’s Boarding Schools make 57,3 %, Children’s Home – 33 %, Infants’ Homes – 5,1 %, Social and Rehabilitation Centres – 4,5 %. Deepened examination of 300 children living at Social and Rehabilitation Centres was performed. It was established that annual dispensary examination is not sufficient for detecting pathologies in this category of children and for providing qualitative rehabilitation. Placement to Social and Rehabilitation Centres allows to fulfill deepened examination and rehabilitation of children. At the same time long staying of children at institutions of closed type negatively effects their development inducing irreversible changes in psychics and social adaptation.

Keywords: state of health, children-orphans, children found in difficult conditions of life, dispensary examination.

Одной из острейших проблем, обусловленных сложившейся социально-экономи ческой ситуацией в России, стало увеличение количества детей-сирот и детей, находя щихся в трудной жизненной ситуации. Нищета, асоциальное поведение родителей, жестокое обращение с детьми привели к появлению «социальных сирот» – детей, вос питывающихся в неблагополучных семьях. Между тем помещение таких детей в специ альные государственные учреждения интернатного типа не обеспечивает полного удов летворения их основных потребностей, что в свою очередь приводит к нарушению раз вития ребенка, формированию у него «стереотипных» отклонений в физическом, биологическом, нервно-психическом развитии и состоянии здоровья, характерных для детей-сирот.

Многочисленные исследования, посвященные изучению состояния здоровья сирот, социализации и интеграции в общество выпускников детских домов, убедительно дока зывают тот факт, что внесемейное воспитание накладывает неизгладимый отпечаток на дальнейшую жизнь ребенка. У детей, которые воспитываются в постоянных условиях сенсорной, двигательной, материнской и социальной депривации неизбежно формиру ются грубые нарушения психики, патологическое реагирование на обычные общест венные явления, девиантное поведение. Такие дети отстают от своих сверстников в фи зическом, нервно-психическом, интеллектуальном развитии.

В Пермском крае в рамках реализации национального проекта «Здоровье» с 2007 г.

проводится анализ результатов диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных учреждениях. Это по зволяет получить полную информацию о структуре заболеваемости детей, качестве ока зываемой им медицинской помощи, охвате профилактическими прививками, количест ве детей-инвалидов и другие показателях, характеризующих состояние здоровья детей.

Целью данной работы стало изучение состояния здоровья детей-сирот и детей, ока завшихся в трудной жизненной ситуации, по результатам диспансеризации 2008 г.

(с использованием учетной формы № 030-Д/с/08). Согласно отчётным данным в Перм ском крае проживают 6219 детей, относящихся к этой категории.

Проанализировано состояние здоровья 6219 детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, проживающих или временно пребывающих в учрежде ниях интернатного типа, в том числе в социально-реабилитационных центрах для несо вершеннолетних. Дети раннего возраста составили 8 %. На момент исследования в дет ских интернатных учреждениях находились 57,3 % детей, в детских домах – 33 %, в до мах ребенка – 5,1 %, в социально-реабилитационных центрах – 4,5 %. В социально реабилитационные центры дети попадали в результате их активного выявления на вок залах, рынках, а также из неблагополучных семей и «детских комнат» районных отде лений милиции.

Согласно отчётной документации в структуре заболеваемости первое место зани мают психические расстройства и расстройства поведения (18,8 %), при этом умствен ная отсталость зафиксирована у каждого десятого ребенка. На втором месте – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (15,9 %), на третьем – болезни ор ганов пищеварения (7,46 %), далее следуют болезни глаза и его придаточного аппарата (7,19 %), болезни эндокринной системы (5,67 %) и врожденные аномалии развития (5,21 %). Новообразования выявлены в 0,16 % случаев;

0,08 % (21 человек) составили ВИЧ-инфицированные дети и дети, больные СПИДом.

При сравнении заболеваемости детей-сирот из учреждений интернатного типа (детских домов, домов ребенка, специальных коррекционных школ-интернатов) и де тей, временно пребывавших в социально-реабилитационных центрах, нами выявлены существенные различия. Так, умственно отсталым является каждый седьмой ребенок из детского дома и каждый четырнадцатый – из школы-интерната, в то время как только один из 100 детей из неблагополучных семей признан умственно отсталым. Другие психические расстройства зафиксированы у 13 % детей, пребывавших в социально реабилитационных центрах, и у 16,8–21 % детей из детских домов и школ-интернатов.

Это еще раз подтверждает общеизвестный факт, что длительное нахождение ребенка в учреждении закрытого типа и внесемейное воспитание негативно сказываются преж де всего на его нервно-психическом развитии и психическом здоровье. С другой сторо ны, у детей из социально-реабилитационных центров чаще, чем у детей-сирот, находя щихся в учреждениях закрытого типа на постоянной основе, регистрируются заболева ния крови, органов пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, что связано, очевидно, с плохими условиями проживания детей в неблагополучных семьях, отсутствием рационального сбалансированного питания и адекватного ухода.

Из детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, 21 % имеют инвалидность. При этом инвалидами с рождениями является подавляющее большинст во детей (83,9 %). Причинами инвалидности воспитанников детских закрытых учреж дений интернатного типа являются умственная отсталость, заболевания глаза и его придаточного аппарата, заболевания уха, врожденные аномалии развития нервной, ко стно-мышечной системы, системы кровообращения, приобретённые заболевания нерв ной системы, детский церебральный паралич. Установлено, что проживают, обучаются и проходят индивидуальную программу реабилитации в условиях специальных коррек ционных школ-интернатов 53,8 % детей-инвалидов, в детских домах – 41,1 %, в домах ребенка – 5,1 %, в социально-реабилитационных центрах – 0,15 %.

Распределение детей по группам здоровья согласно результатам диспансеризации следующее: каждый второй ребенок имеет 3-ю группу здоровья, 2-я и 4-я группы здо ровья встречается одинаково часто – соответственно в 21,7 и 20 % случаев, к 5-й группе здоровья относится 2,5 % детей и лишь 0,26 % детей имеют 1-ю группу здоровья. При этом каждый второй ребенок, проживающий в доме ребенка, имеет 2-ю группу здоро вья, в то время как лишь каждый пятый и каждый шестой из школ-интернатов и дет ских домов соответственно имеют 2-ю группу здоровья. У детей из социально реабилитационных центров более чем в половине случаев (52 %) зарегистрирована 3-я группа здоровья. Полученные результаты свидетельствуют о том, что с увеличением срока пребывания детей в закрытых учреждениях происходит ухудшение состояния их здоровья, что так же, как и состояние здоровья детей из неблагополучных семей, на прямую связано с условиями их проживания и отсутствием постоянного медицинского наблюдения.

В современных условиях многие дети, оказавшиеся в трудной жизненной ситуа ции, получают первую медицинскую, психологическую и социально-реабилитацион ную помощь в условиях социально-реабилитационных центров. В большинстве случаев в подобные заведения попадают дети из неблагополучных семей, где родители страда ют алкоголизмом, наркоманией, ведут асоциальный образ жизни. Выявлено, что более половины матерей данной группы детей не состояли на учете в женской консультации во время беременности. Подавляющее большинство таких женщин перенесли во время беременности различные соматические заболевания (такие как анемия, пиелонефрит и др.), злоупотребляли алкоголем, курили, имели отягощенный акушерско-гинекологи ческий анамнез, страдали венерическими и инфекционными заболеваниями (хламиди оз, трихоманиаз, ВИЧ-инфекция, сифилис, вирусные гепатиты В и С). Состояние здоро вья детей из неблагополучных семей на протяжении всей жизни до момента поступле ния в реабилитационные центры зависело от жизненной позиции их родителей. Все дети, поступающие в реабилитационные центры, имели осложненный неонатальный анамнез, перенесли в раннем детстве рахит, анемию, кишечные инфекции, заболевания дыхательных путей и др. Вследствие этого при проведении ежегодной диспансеризации детей из социально-реабилитационных центров многие заболевания обнаруживаются впервые, а частота выявления той или иной патологии значительно выше, чем у сирот, постоянно проживающих в детских домах и домах-интернатах. У 80 % детей установ лена задержка психического развития, прежде всего социального генеза. Тем не менее умственная отсталость, как крайняя форма нарушения психики ребенка, зарегистриро вана только у 3 (0,15 %). Таким детям свойственны личностные особенности, акцентуа ции характера, девиантное поведение, проявляющееся в бродяжничестве, агрессивно сти, употреблении психоактивных веществ, негативизме, склонности к суициду. Среди соматической патологии у детей из неблагополучных семей первое место занимает ту беркулезное инфицирование, далее следует патология опорно-двигательного аппарата, патология органов зрения, заболевания мочевыводящей системы. Вследствие прожива ния детей в антисанитарных жилищно-бытовых условиях в 40 % случаев выявлен пе дикулез, в 30 % – энтеробиоз, в 15 % – чесотка, в 10 % – носительство нетоксигенной дифтерийной палочки. В процессе проведения комплексных лечебных и реабилитаци онных мероприятий (режим, медикаментозное лечение, психологические и логопедиче ские занятия) за время пребывания в центре (в среднем – 6 месяцев) у детей отмечалась положительная динамика в нервно-психическом состоянии. В 80 % случаев это каса лось задержки психического развития социального генеза, в 40 % – смешанного генеза, в 20 % – неврозоподобных нарушений. Значительно уменьшилось количество детей с отклонениями в поведении. В 2 раза уменьшилось число детей с эмоциональной ла бильностью, с проявлениями агрессивности, парааутистическим поведением. На 80 % уменьшилось количество детей с синдромом гиперактивности.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что обычная ежегодная диспансеризация недостаточно полно выявляет имеющуюся у этой категории детей патологию и соответственно не обеспечивает их своевременную и качественную реабилитацию. Совершенно очевидно, что дети-сироты и дети, оставшиеся без попече ния родителей и оказавшиеся в трудной жизненной ситуации, нуждаются в комплекс ной медико-психолого-социальной помощи. Временное помещение детей в социально реабилитационные центры положительно сказывается на состоянии их здоровья и по ведении. В то же время определение детей-сирот на длительное пребывание в государ ственные детские учреждения закрытого типа негативно влияет на их развитие, влечет за собой необратимые нарушения психики, развитие депривационного синдрома, нару шения поведения и адаптации детей в обществе. Выявленные нами закономерности требуют масштабных, многообразных, целенаправленных и скоординированных усилий всех государственных и общественных институтов.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Р.А. Агаев, И.Х. Исаев, А.Р. Агаева, А.З. Махмудова Научный центр хирургии им. Топчубашева, г. Баку, Азербайджан SOME ASPECTS OF THYROID CANCER TREATMENT R.A. Agaev, I.Kh. Isaev, A.R. Agaeva, A.Z. Makhmudova Research Surgical Centre named after Topchubashev, Baku, Azerbaidzhan Recently, growth of the quantity of thyroid cancer patients was registered. By some data, there are 3,6–9 subjects suffering from this pathology per 100 000 of the population. Four main methods of thyroid neoplasm treatment, such as surgical treatment, radioisotope therapy, suppres sive therapy with thyroid hormones and distance radiation therapy are used. By the investigators’ data, from 600 patients operated at early stages (I and II), life interval up to 10 years was observed in 89,8 % of patients. Life interval up to 10 years in patients operated at the III and IV stages was only 11 %. Analysis of results of curing patients with undifferentiated forms of thyroid cancer in 3 years detected mortality in 99,2 % of cases.

Keywords: thyroid cancer, methods of treatment, life interval up to 10 years, mortality.

В последнее время отмечается рост количества больных с раком щитовидной желе зы. По некоторым литературным данным, на 100 000 населения приходится 3,6–9 стра дающих данной патологией. Скорее всего, это связано не с увеличением больных как таковых, а с усовершенствованием различных методов исследования, позволяющих вы явить патологию щитовидной железы на ранних стадиях. По сравнению с мужчинами, рак щитовидной железы у женщин встречается в 3–7 раз больше и чаще в возрасте 30– 60 лет. Рак щитовидной железы распространен в эндемических регионах. По данным литературы, предшественниками рака щитовидной железы служат тиреоидиты (тирео идит Хашимото, Де-Кервена и т.д.), узловые и многоузловые зобы. К сожалению, нет ранних клинических признаков рака щитовидной железы. Карциномы щитовид ной железы могут оставаться бессимптомными очень долгое время. Выявление приз наков озлокачествления сопровождается значительными трудностями. Однако сущест вуют косвенные признаки, которые могут насторожить хирурга-эндокринолога относи тельно злокачественности образования щитовидной железы. Этими признаками являются плотность и неподвижность узла при акте глотания, спаянность с окружаю щими тканями, узел или узлы, сопровождающиеся увеличением регионарных лимфати ческих узлов, осиплость голоса. Если у одного больного наблюдаются более 2–3 из вышеперечисленных признаков, то вероятность рака щитовидной железы достигает 70–80 %.

Согласно международной гистологической классификации, выделяют следующие эпителиальные формы рака щитовидной железы: а) фолликулярная карцинома, б) папиллярная карцинома, в) медуллярный рак, г) недифференцированный рак (плос коклеточный, анапластический).

Фолликулярная аденокарцинома составляет около 20 % всех злокачественных опу холей щитовидной железы. Пациенты, страдающие этой формой рака, значительно старше пациентов папиллярным раком. Эта форма карциномы характеризуется более злокачественным течением по сравнению с папиллярным. Фолликулярный рак обладает гормональной активностью. Узлы способны накапливать радиойод в различной степе ни. При стинциграфии они выглядят «теплыми» или «горячими». В связи с этим при данной форме рака нередко применяется радиоизотопное лечение. Одним из вариантов фолликулярного рака является рак щитовидной железы, исходящий из клеток Гюртле – Ашкенази. Одни исследователи считают его агрессивным, другие же, наоборот, менее агрессивным, чем фолликулярный рак.

Папиллярная аденокарцинома встречается в 50 % случаев. По сравнению с други ми видами раков щитовидной железы эта форма рака характеризуется более «доброка чественным» течением, что объясняется его замедленным развитием и сравнительной редкостью метастазирования в другие органы. При длительности заболевания до 10 лет выживаемость пациентов составляет до 50–60 %. Папиллярный рак не обладает гормо нальной активностью. Эта форма рака не фиксирует или слабо поглощает радиойод, по этому трудно поддается влиянию радиоизотопного лечения.

Медуллярный рак исходит из С-клеток щитовидной железы, в норме секретирую щих кальцитонин. Вследствие этого при формировании рака из этих клеток опухоль яв ляется гормонально-активной и болезнь сопровождается повышением уровня кальци тонина в крови. На долю этого рака приходится около 5 % всех злокачественных опухо лей. В 30 % случаев медуллярный рак является мультигормональной опухолью, наследуемой по аутосомно-доминантному типу, в остальных – возникает спорадически.

Медуллярный рак чаще всего встречается у больных старше 50 лет. По сравнению с другими опухолями медуллярная карцинома часто прорастает в стенки сосудов и ок ружающие ткани, однако характеризуется относительно медленным течением и склон ностью к рецидивированию после лечения. При генетически обусловленной форме ме дуллярный рак может сочетаться с феохромоцитомой, аденомой паращитовидных же лез, невриномами. В этих ситуациях он входит в состав множественных эндокринных неоплазий типа 2А или 2В и семейного рака.

Недифференцированная анапластическая карцинома отличается особой злокачест венностью. Характерной особенностью анапластического рака является то, что с ран них стадий заболевания определяются прорастание в окружающие ткани и метастази рование. Чаще всего встречается у больных в возрасте свыше 60 лет. Опухоль очень аг рессивна и отличается быстрым ростом. Длительность жизни больных составляет от 1 года до 3 лет.

Особенно злокачественна недифференцированная карцинома – плоскоклеточный рак. Эта опухоль до такой степени охватывает трахею и пищевод, что трудно диффе ренцируется с первичной фарингоэзофаголарингиальной карциномой.

Выявляют 2 фазы развития рака щитовидной железы: интра- и экстракапсулярную.

В интракапсулярной фазе размер опухолей варьирует от 3 до 12 см в диаметре и, как правило, инвазия в капсулу щитовидной железы не наблюдается. В экстракапсулярной фазе карцинома прорастает в капсулу щитовидной железы. За последние 5 лет из 136 больных с папиллярным раком прорастание наблюдалось у 25 %, из 98 пациентов с фолликулярным – у 18 %, из 12 больных с медуллярным раком – у 84 %, тогда как при недифференцированных формах (3 пациента) охват капсулы щитовидной железы был установлен в 100 %. В 8 % случаев наблюдалось проникновение карциномы в трахею, и в 4 % в раковый процесс вовлекался пищевод.

Первый шаг в процессе выявления рака щитовидной железы – ультразвуковое ис следование. Следующий шаг – проведение тонкоигольной пункционной биопсии самой щитовидной железы и подозрительных лимфатических узлов. Эту манипуляцию жела тельно проводить под контролем УЗИ. При неинформативности результатов ТПБ ее не обходимо повторить, так как нередко изучение повторных пунктатов дает возможность дифференцировать имеющуюся в наличии патологию. Несмотря на это, по нашим дан ным, а также по данным литературы, диагноз рака щитовидной железы удается устано вить в 43,7–78 % случаев.

Для раннего диагноза большое значение имеют исследование радиойодом и стин циграфия. Способность щитовидной железы поглощать радиойод прямо пропорцио нальна степени дифференциации ее клеток. Максимальное накопление радиоактивного йода наблюдается при альвеолярных и фолликулярных аденокарциномах. Анапластиче ские и недифференцированные формы его не поглощают, и изображение на стинци грамме представляет собой «холодный узел». Способностью кумулировать радиойод обладают метастазы в регионарных лимфатических узлах, что доказывает их тиреоид ное происхождение. Это их свойство используют при радиоизотопном лечении после операций на щитовидной железе по поводу рака. В целом комплекс исследований по зволил нам в 78 % случаев установить злокачественность новообразований на ранних стадиях обследования. В зависимости от распространенности раковой опухоли выде ляют следующие стадии:

I – инкапсулированная опухоль в одной из долей щитовидной железы, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов (Т1N0M0);

II – опухоль занимает всего объема щитовидной железы, прорастает в капсулу с отсутствием или наличием регионарных метастазов с одной стороны (T2N0M0, T2N1аM0);

III – опухоль занимает более половины всего объема щитовидной железы, непод вижна, спаяна с окружающими тканями, отмечаются двусторонние метастазы в регио нарных лимфатических узлах (T3N1бM0);

IV – опухоль любых размеров, выходящая за пределы капсулы щитовидной железы, прорастающая в окружающие органы и ткани, наличие регионарных и отдаленных ме тастазов (T4N1бM1).

Клиническая картина карциномы щитовидной железы определяется степенью из менения в ней, локализацией, величиной метастазов. Симптоматика крайне разнообраз на, зависит как от стадии развития рака, так и от степени его злокачественности. Если начальные стадии папиллярных и фолликулярных карцином протекают бессимптомно, то недифференцированные формы имеют особую злокачественность и быструю эволю цию. Дифференцированные гормонально-активные карциномы в большей или меньшей степени гормонально зависимы от тиреотропной функции гипофиза. Это дает возмож ность благоприятного терапевтического влияния тиреоидными гормонами или радиоак тивным йодом на неоперабельных больных, подвергнутых нерадикальной тиреоидэк томии.

Применяют 4 основных метода лечения новообразований щитовидной железы: хи рургическое лечение, радиоизотопную терапию, супрессивную терапию тиреоидными гормонами и дистанционную лучевую терапию.

Основным лечением рака является полное удаление опухолевой ткани в пределах шеи. Объем удаления по сей день остается дискутабельным. Некоторые авторы являют ся сторонниками односторонней лобэктомии в большинстве случаев папиллярного и фолликулярного рака. Однако, ссылаясь на большинство литературных данных и соб ственный опыт, мы считаем необходимым удалять всю или, как минимум, 80 % щито видной железы. Это дает возможность избежать формирования местных рецидивов, ре гионарных метастазов и значительно улучшает показатели выживаемости (19–25 про тив 3–7 %). Аргументом в пользу тиреоидэктомии являются также многоочаговость и двусторонность различных форм рака. В любом случае полное удаление щитовидной железы дополняют радиойодтерапией или дистанционной лучевой терапией. Преиму ществом терапии радиоактивным йодом является разрушение остаточной ткани железы на фоне накопления радиоактивного йода метастазами в лимфоузлах шеи и лег ких. У больных, подвергнутых терапии радиоактивным йодом, отмечается значительное снижение числа отдаленных метастазов по сравнению с пациентами, перенесшими дру гие способы послеоперационного лечения. В запущенных, неоперабельных стадиях карциномы изотопное лечение в сочетании с химиотерапией является единственным терапевтическим средством.

Анализ результатов лечения больных с злокачественными новообразованиями щи товидной железы выявил необходимость назначения левотироксина всем больным в по слеоперационном периоде с целью снижения частоты рецидивов. Назначение тиреоид ных гормонов преследует 2 цели. Во-первых, тиреоидные гормоны используются с це лью заместительной терапии, во-вторых, они оказывают супрессивное действие на остаточную ткань щитовидной железы. Большие дозы L-тироксина (0,2–0,3 мг в сутки) подавляют в значительной степени секрецию ТТГ, который принимает участие в гипер плазии клеток щитовидной железы и обладает способностью стимулировать рост опу холи. Адекватность терапевтической дозы определяют по содержанию тиреотропного гормона в крови.

Использование дистанционной лучевой терапии позволяет повысить выживаемость больных с папиллярным раком щитовидной железы до 90 % и больных с фолликуляр ным раком щитовидной железы – до 53 %. Химиотерапия при раке щитовидной железы не обладает достаточной эффективностью. В основном она применяется у больных с отдаленными метастазами. Основное назначение химиотерапии – лечение неопера бельных опухолей, а также опухолей, которые не поддаются другим методам лечения (радиоактивный йод и лучевая терапия).

Результаты лечения рака щитовидной железы зависят от многих факторов: гисто морфологии карциномы, стадии рака, объема хирургического лечения и методов допол нительной лучевой, гормональной и цитостатической терапии. Благоприятные результа ты получают при дифференцированных фолликулярных тиреоидных карциномах, менее удовлетворительные – при папиллярной аденокарциноме и самые плохие – при очень злокачественных недифференцированных анапластических формах рака щитовидной железы. По нашим данным, из 600 прооперированных на ранних стадиях (I и II) про должительность жизни до 10 лет наблюдалась у 89,8 % больных. Продолжительность жизни до 10 лет больных, прооперированных на III и IV стадиях, составляла лишь 11 %.


Анализ результатов лечения больных с недифференцированными формами рака щито видной железы через 3 года выявил смертность в 99,2 % случаев. Среди наших больных мы не имели летального исхода во время операции или непосредственно после нее.

Таким образом, лечение карцином щитовидной железы является серьезной про блемой, которая требует применения всех радикальных хирургических методов и соче тания их с гормонотерапией и радиоизотопным лечением. Мы являемся сторонниками проведения тиреоидэктомий, а также лечения больных с данной патологией в специали зированных учреждениях.

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ РАКА ПИЩЕВОДА Ж.А. Арзыкулов, С.Е. Есентаева, Р.З. Абдрахманов, В.Б. Ким Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии, г. Алматы, Казахстан NEW APPROACHES TO NEOADJUVANT THERAPY OF ESOPHAGEAL CANCER Zh.A. Arzykulov, S.E. Esentaeva, R.Z. Abdrakhmanov, V.B. Kim Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology, Almaty, Republic of Kazakhstan The aim of investigation was to study efficiency of multimodal therapy of esophageal cancer by means of working out more effective method of preoperative chemoradial therapy using hem citabin (hemzara) + cysplatin scheme and comform method of radiation. Preliminary results of in vestigation showed clinical efficiency of the suggested multimodal therapy regimen.

Keywords: esophageal cancer, chemoradial therapy, multimodal therapy.

Широкая распространенность злокачественных опухолей пищевода, неутешитель ные результаты как консервативного, так и хирургического методов лечения делают эту проблему социально значимой и придают ей особую актуальность.

В настоящее время в современной литературе возникло новое понятие – мультимо дальная терапия, подразумевающая проведение различных вариантов неоадъювантной химио-, а также лучевой терапии (ЛТ) с последующим оперативным лечением, резуль таты которой еще не до конца изучены и представляют повышенный интерес для абдо минальной онкологии.

Цель исследования: изучение эффективности мультимодальной терапии рака пи щевода (РП).

Учитывая результаты отечественных и зарубежных исследований последних лет, убедительно свидетельствующие о клинической эффективности гемзара при плоскокле точных формах рака шейки матки, головы и шеи и т.д., в рамках настоящего исследова ния проводится изучение эффективности применения данного препарата в лечении операбельного РП.

Как свидетельствуют результаты ряда европейских рандомизированных исследова ний, применение в неоадъювантном режиме ЛТ не обеспечивает однозначного улучше ния результатов лечения РП. Более того, проведение дистанционной ЛТ было сопряже но с частым развитием местных осложнений, связанных с воздействием и на окру жающие здоровые ткани. В связи с этим актуален вопрос о широком применении в радиологической практике методик ЛТ, обладающих способностью максимальной концентрации дозы в опухолевом очаге при минимальном облучении нормальных тканей.

Задачей исследования является разработка более эффективного способа предопера ционной химиолучевой терапии рака пищевода (РП) с применением современных ци тостатиков и принципов «органосохраняющей» лучевой терапии.

Материалы и методы. Предлагаемый способ лечения разработан Казахским НИИ онкологии и радиологии под руководством академика РАМН, проф. Ж.А. Арзыкулова и применен 15 пациентам с местно-распространенным раком пищевода. По гендерному признаку преобладали мужчины – 11 (73,3 %), женщин – 4 (26,7 %). Средний возраст пациентов составил 56,8±3,2 лет. В одном случае гистологическая форма опухоли была представлена аденокарциномой пищевода (6,7 %), во всех остальных – плоскоклеточ ным вариантом рака (93,3 %). По локализации процесса в пищеводе в 80,0 % случаев (12 больных) преобладали пациенты с расположением опухоли в среднегрудном отделе пищевода, локализация в нижнегрудном сегменте наблюдалась у 3 больных (20,0 %).

В предоперационном периоде всем пациентам исследуемой группы проводился курс неоадъювантной химиотерапии по схеме: гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1, 8-й дни + цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день, через 21 день курс химиолучевой терапии: гемцита бин 1000 мг/м2 в/в в 1, 8-й дни + цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день в сочетании с кон формной лучевой терапией СОД-50Гр, РОД-2,5 Гр, 5 фракций в неделю. Сеансы кон формного облучения в режиме трехмерного планирования осуществлялись на линей ном ускорителе «Clinac 600C/D». Через 3 недели после окончания химиолучевой терапии выполнялось оперативное лечение в объеме субтотальной резекции пищевода с расширенной двухзональной лимфодиссекцией.

Результаты. При контрольном рентгенэндоскопическом исследовании пищевода установлено, что общий объективный эффект на фоне проводимого лечения достигнут у 13 больных (86,7 %), из них у 4 наблюдалась полная регрессия опухоли (26,7 %), час тичная резорбция отмечена у 9 (60,0 %). Стабилизация процесса прослежена у 2 боль ных (13,3 %).

В ходе лечения проявления гематологической и гастроинтестинальной токсичности IV степени отмечено не было. Лейкопения II–III степени наблюдалась в 53,3 % случаев.

В одном случае отмечено появление автозного стоматита.

Таким образом, предварительные результаты исследования показали клиническую эффективность предлагаемого режима мультимодальной терапии у больных РП, не со провождающуюся увеличением лимитирующей токсичности, и требуют дальнейшего проведения исследования в данном направлении.

РОЛЬ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПИЩЕВОДА Ж.А. Арзыкулов, Е.Б. Ижанов, Р.З. Абдрахманов, Е.Ш. Абзалбек Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии, г. Алматы, Казахстан ROLE OF MULTIMODAL THERAPY IN TREATMENT OF ESOPHAGEAL CANCER Zh.A. Arzykulov, E.B. Izhanov, R.Z. Abdrakhmanov, E.Sh. Abzalbek Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology, Almaty, Republic of Kazakhstan Nowadays, a new trend, multimodal therapy, including neoadjuvant chemoradial therapy fol lowed by operation has been formed. Results of such treatment are of great interest for abdominal oncology. Preliminary analysis of investigation gives encouraging results of esophageal cancer treatment. Neoadjuvant chemotherapy by taxoter + cysplatin scheme in combination with radio therapy in esophageal cancer patients promotes reaching of objective effect in 89,7 % without raising limiting toxicity. Fulfillment of multimodal therapy does not elevate the number of postop erative complications.

Keywords: esophageal cancer, multimodal therapy, neoadjuvant chemoradial therapy.

На протяжении двух десятилетий остается дискутабельным вопрос о целесообраз ности проведения предоперационной химиолучевой терапии у пациентов с первона чально операбельными формами рака пищевода. Имеющиеся литературные сведения по этому вопросу скудны и нередко противоречивы. Некоторые авторы (Kelsen, 2000;

Lehnert, 1999) указывают на отсутствие достоверно значимых преимуществ применения неоадъювантной терапии при потенциально резектабельных опухолях. С другой сторо ны, имеются отдельные сообщения об улучшении отдаленных результатов многоком понентного лечения больных данной локализации (Walsh, 1999;

Urba, 2001 и т.д.).

В настоящее время в современной онкологии возникло новое направление – муль тимодальная терапия, подразумевающая проведение различных вариантов неоадъю вантной химио-, а также лучевой терапии с последующим оперативным лечением.

Цель исследования: изучение эффективности мультимодальной терапии рака пи щевода.

Материалы и методы. В отделении опухолей ЖКТ под руководством академика РАМН, проф. Ж.А. Арзыкулова разработано несколько схем химиотерапии рака пище вода. В настоящее время проводится изучение их эффективности. В данной статье при водятся предварительные результаты одного из проводимых исследований. Группу ис следования составили 29 пациентов с операбельными формами рака пищевода Т2-4N0-1M0 от 42 до 67 лет. Из них мужчин было 22 (75,9 %), женщин – 4 (24,1 %). Эндо скопически опухолевый процесс локализовался преимущественно в грудном отделе пищевода (69,0 %). При этом в 89,7 % случаев морфологическая структура опухолей была представлена плоскоклеточным раком, карцинома обнаружена у 3 пациентов (10,3 %). Всем больным в неоадъювантном режиме проводились 3 курса полихимиоте рапии по схеме: доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день, с межкурсовым интервалом 21 день. Третий курс цитостатической терапии сочетался с лучевым лечением СОД-50Гр, РОД-2Гр, 5 фракций в неделю, с последующим опера тивным лечением в объеме субтотальной резекции пищевода и расширенной двухзо нальной лимфодиссекцией.

Результаты. При контрольном рентгенэндоскопическом исследовании пищевода частота общего объективного ответа опухоли на проводимое неоадъювантное химиолу чевое лечение составила 89,7 % (26 пациентов), из них в 82,8 % (24 больных) преобла дала частичная регрессия. В двух случаях отмечена полная резорбция процесса (6,9 %).

При морфологическом изучении послеоперационного материала лечебный пато морфоз I–II степени отмечен у 27 пациентов (93,1 %), в двух случаях достигнут пато морфоз III степени (6,9 %).

Наблюдаемые гематологические и гастроинтестинальные осложнения химиотера пии были ожидаемыми, не превышали III степени токсичности, корригированы в ста ционарных условиях. Частота развития местных лучевых реакций составила 26,7 % (4 пациента). В послеоперационном периоде у 4 больных наблюдались осложнения со стороны дыхательной системы в виде послеоперационной гипостатической пневмонии.

На фоне проводимого комплекса лечебных мероприятий признаки дыхательной недос таточности купированы.

Таким образом, проведение неоадъювантной химиотерапии по схеме таксо тер+цисплатин в сочетании с лучевой терапией у больных раком пищевода способству ет достижению объективного эффекта в 89,7 % случаев, не сопровождаясь увеличением лимитирующей токсичности. Применение мультимодальной терапии при РП не увели чивает количество послеоперационных осложнений.

РОЛЬ МЕТРОНОМНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПО СХЕМЕ ТАКСОТЕР+ИРИНОТЕКАН У БОЛЬНЫХ С РЕФРАКТЕРНЫМИ ФОРМАМИ РАКА ЯИЧНИКОВ Ж.А. Арзыкулов, Ж.С. Мусаханова, Н.А. Чичуа, А.О. Турешева, С.Е. Есентаева Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии, г. Алматы, Казахстан ROLE OF METRONOMIC CHEMOTHERAPY BY TAXOTER+IRINOTECAN SCHEME IN PATIENTS WITH REFRACTORY OVARIAN CANCER FORMS Zh. A. Arzykulov, Zh.S. Musakhanova, N.A. Chichua, A.O. Turesheva, S.E. Esentaeva Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology, Almaty, Republic of Kazakhstan The key moment in treatment of ovarian cancer (OC) is operation. At the same time, even at early stages, operative intervention alone is insufficiently effective since patients can have relapses and metastases. Chemotherapy remains the only method of treatment in patients with locally dis seminated forms of ovarian cancer, if operative intervention is impossible. The choice of variants of the second and third lines of chemotherapy is not so great. The main objective of investigation was to estimate efficiency and toxic profile of metronomic chemotherapy by the scheme taxoter + irinotecan as the second and third lines of refractory OC forms. Thus, it can be concluded that met ronomic chemotherapy in patients with refractory OC forms leads to objective effect in 50 % of patients with remission averaged 7,2 months.

Keywords: oncology, ovarian cancer, metronomic regimen.

В течение последних десятилетий во всем мире отмечается отчетливая тенденция роста заболеваемости злокачественными опухолями репродуктивной системы женщин, в частности, раком яичников (РЯ). Эта патология является одной из наиболее частых злокачественных гинекологических опухолей и составляет 4-ю причину смертности женщин от рака. По данным Международного агентства по изучению рака (IARC), еже годно в мире регистрируется более 200 000 новых случаев РЯ, из них в более 100 случаев женщины погибают.

В странах Европы и Северной Америки по показателям заболеваемости РЯ зани мает 2-е место среди опухолей женских гениталий, уступая 1-е место раку тела матки.

В России ежегодно РЯ диагностируется более чем у 12 000 женщин (10,2 на 100 женского населения), занимая 3-е место среди гинекологических опухолей, при этом в 65–70 % случаев заболевание обнаруживается в поздних стадиях (Горбунова с соавт., 2001). В связи с бессимптомным течением процесса, объективными трудностями диаг ностики, злокачественные опухоли яичников почти в 80 % случаев определяются в да леко зашедших стадиях, обуславливая общую 5-летнюю выживаемость не выше 20– 25 % и летальность на первом году с момента установления диагноза – 33 %. В Респуб лике Казахстан в структуре онкологических заболеваний РЯ составляет 2,7 %, а среди женской патологии – 5,1 %. За 2005 г. абсолютное число заболевших составило 773, из них 70 % больных поступили с III–IV стадиями заболевания. Смертность от рака яич ников в РК в 2005 г. составила 2,9 %, одногодичная летальность в 2005 г. – 27 % (Арзы кулов, Сейтказина с соавт., 2006).

Ключевым моментом в лечении данной патологии является операция. В то же вре мя даже на ранних стадиях одно оперативное вмешательство оказывается недостаточно эффективным, так как рецидивы и метастазы возникают у 80 % больных. Химиотера пия приобрела важное значение в лечении больных РЯ, особенно в связи с тем, что эта опухоль относится к числу относительно чувствительных к лекарственным воздействи ям. Для больных с местно-распространенными формами РЯ при невозможности прове дения оперативного вмешательства единственным способом лечения остается химио терапия.

В последнее время появились препараты группы таксанов (паклитаксел, доцетак сел), которые кардинально изменили возможности химиотерапии РЯ. Сочетанное при менение этих препаратов с платиновыми соединениями увеличило показатель эффек тивности до 77–80 %, со средней продолжительностью ремиссии 12 месяцев. Но так или иначе, несмотря на широкое использование циторедуктивной хирургии и наиболее эффективных комбинаций цитостатиков – паклитаксела или доцетаксела с цисплатином или карбоплатином – в первичном лечении, у подавляющего большинства больных воз никают ранние или поздние рецидивы, не оставляющие альтернативы в лечении, кроме химиотерапии второй, третьей линии.

Выбор вариантов химиотерапии второй и третьей линий вместе с тем не слишком велик. Ответ на лечение зависит от временного интервала до развития рецидива, что во многом предопределяет степень чувствительности опухоли к последующей химиотера пии. Исключительно при поздних рецидивах, возникших спустя 12 месяцев и 2 года после от окончания первичного лечения с помощью платиносодержащих программ, их повторение может привести к повторным ремиссиям в 31–59 % случаев, тогда как при ранних рецидивах, возникших в интервале до 6 месяцев, вероятность получения лечеб ного ответа снижается до 10–16 %.

Экспериментальными работами было установлено, что частое введение цитоста тиков в низких разовых дозах намного эффективнее, чем в стандартных дозах, назна чаемых через 3-недельный промежуток (Brovder et аl., 2000). Этот факт может быть объяснен тем, что в отличие от находившихся в покое клеток эндотелия зрелых крове носных сосудов нормальных тканей эндотелиальные клетки сосудов опухоли быстро пролиферируют и уязвимы для цитостатиков. Однако во время продолжительных ин тервалов между циклами традиционной химиотерапии пролиферация клеток эндотелия возобновляется, что способствует сохранению опухолевого ангиогенеза. Таким обра зом, длительная терапия сверхнизкими дозами цитостатиков оказывает более выражен ный антиангиогенный и апоптотический эффекты как в опухолевых, так и в эндотели альных клетках. Преимущество такого режима введения цитостатиков заключается в возможности сведения к минимуму нежелательных эффектов, что позволит использо вать широкий спектр препаратов, обладающих синергизмом с селективными ингибито рами ангиогенеза (Сивашинский, 2004).

Таким образом, схемы II–III линии химиотерапии с использованием нестандарт ных режимов и применением цитостатиков в низких разовых дозах с короткими интер валами даст возможность оптимизировать лечение рецидивирующего и резистентного РЯ, что позволит улучшить качество жизни пациентов, удлинить сроки ремиссии и увеличить показатели выживаемости.

Целью исследования явилось изучение эффективности метрономной химио терапии по схеме таксотер+иринотекан у больных с рефрактерными формами рака яичников.

Основная задача нашего исследования – оценить эффективность и токсический профиль метрономной химиотерапии комбинации таксотер+иринотекан в качестве 2-й и 3-й линии рефрактерных форм рака яичника.

Материалы и методы лечения. В исследование было включено 14 больных, ра нее получавших курсы химиотерапии на основе производных платины. По стадиям за болевания (по FIGO) они распределялись следующим образом: III стадия – у (71,4 %), IV – у 4 (28,5). Возраст больных колебался от 40 до 62 лет, средний возраст составил 51,3 года. Общее состояние по шкале ВОЗ всех больных оценено на 2 балла.

Всем им были проведены радикальные или циторедуктивные операции. При поступле нии у пациентов имели место рецидив заболевания или прогрессирование процесса после проведенных нерадикальных операций. По морфологической структуре у (85,7 %) больных наблюдалась серозная папиллярная аденокарцинома, у 2 (14,3 %) – эндометроидная аденокарцинома.

Использовались данные физикального осмотра, объективных методов обследова ния (УЗИ, КТ, СА-125, рентгенография легких).

Режим лечения: таксотер 40 мг в/в капельно – 1-часовая инфузия после премеди кации дексаметазоном в 1, 8, 15-й день + иринотекан 60 мг/кв.м в 1-й и 8-й день. По следний вводился на фоне лоперамида и антиэметиков. После 2-недельного перерыва проводился следующий курс химиотерапии. Всего проведено 63 курсов химиотерапии, в среднем каждая больная получала до 4,5 курсов.

Оценка эффективности лечения проводилась в основном после завершения 3-го курса химиотерапии. В результате проводимого лечения у 10 (71,4 %) больных отмеча лось улучшение общего состояния и самочувствия, качества жизни, выражающееся в повышении активности и трудоспособности. Качество жизни у этих больных к концу лечения оценивалось 0–1 балл.

Оценка объективного эффекта представлена в табл. 1. Объективный эффект по схеме таксотер+иринотекан у больных с рефрактерным РЯ в качестве 2-й и 3-й линии химиотерапии наблюдался в 7 случаях (50 %.) Полная регрессия не зарегистрирована ни в одном случае, стабилизация процесса – в 6 (42,8 %), а прогрессирование – лишь в 1 (7,2 %) случае.

Таблица Эффективность метрономной химиотерапии таксотер+иринотекан (2–3-я линия) при рефрактерном раке яичников Частичный Число больных Полный эффект Стабилизация Прогрессирование эффект 14 (100 %) – 7 (50 %) 6 (42,8 %) 1 (7,2 %) Нами изучались частота и тяжесть гематологических и негематологических токси ческих проявлений (после проведения 60 курсов).

Данные по гематологической токсичности представлены в табл. 2. В основном ге матологическая токсичность была умеренной – I и II степени и наблюдалась в 31 % и 35 % случаях соответственно. Глубокая лейко- и нейтропения наблюдались у единич ных больных лишь к концу 4-го курса химиотерапии и купировались назначением ко лониестимулирующих факторов. В 4 (6,6 %) наблюдениях отмечалась тромбоцитопения III степени, но она не сопровождалась геморрагическим синдромом и восстанавлива лась самостоятельно.

Негематологическая токсичность была умеренной (табл. 3). Она проявлялась тош нотой – в 89,9 % случаев, из них III степень токсичности наблюдалась у 2 (3,3 %) боль ных. Рвота отмечена в 23 (38,3 %) случаях. Но выраженная рвота наблюдалась лишь у 1 (1,6 %) больной.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 13 |
 

Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.