авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области

ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет

Департамент здравоохранения мэрии г.о.

Тольятти

Муниципальное учреждение здравоохранения

Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти

Межрайонный перинатальный центр

«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА»

МАТЕРИАЛЫ ЮБИЛЕЙНОЙ

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ, ПОСВЯЩЕННОЙ 35-ЛЕТИЮ РОДИЛЬНОГО ДОМА 22 мая 2009 г.

ТОЛЬЯТТИ — 2009 ББК 57.16 УДК 618.3-06.616.8-009.24 ЮБИЛЕЙНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЁННАЯ 35-ЛЕТИЮ РОДИЛЬНОГО ДОМА «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА»

/ Под ред. к.м.н. Н.А. Ренца, к.м.н. Н.Н. Хуторской, д.м.н. В.Я. Вартанова Тольятти, 2009. – 288 с.

В сборнике собраны материалы по актуальным проблемам акушерской практики, представляющие интерес для акушеров гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов, а также прочих специалистов, чья врачебная деятельность сопряжена с акушерством.

Основа сборника – материалы Юбилейной научно-практической конференции «Неотложные состояния в акушерской практике», проходившей 22 мая 2009 г. на базе Межрайонного перинатального центра Муниципального учреждения здравоохранения Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти (главный врач – кандидат медицинских наук Н.А. Ренц).

Ответственность за содержание материалов несут авторы статей.

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

ISBN 5-88149-117-3 © Ренц Н.А., © Хуторская Н.Н., © Вартанов В.Я., © Фотографии на обложке В.Я. Вартанова ВМЕСТО ПРОЛОГА Дорогие коллеги!

Вы держите в руках сборник, вышедший в год 35-летия со дня открытия родиль ного дома в Автозаводском районе г. Тольятти Самарской области.

35 – это уже зрелый возраст, когда можно утверждать, что есть собственная исто рия. Поэтому, немного истории… Мы практически ровесники Тольятти и ровесники Волжского автозавода. Были, оказывается, такие времена в нашей стране, когда строительство новых объектов народного хозяйства подразумевало строительство не только самого объекта, но и всего того, что обеспечивало жизнь тем, кто там будет трудиться. Например, школы, детские сады и, конечно, учреждения здравоохранения.



Строительство ВАЗа и нового города Тольятти в конце 60-х годов прошлого века имело статус Всесоюзной комсомольской стройки. Это означало, что сюда приезжали люди комсомольского возраста с определенной долей хорошего авантюризма в кро ви. Так подбирался и наш коллектив.

Очень интересно слушать воспоминания наших ветеранов-врачей, когда опытным считался тот, кто хотя бы видел кесарево сечение, а совсем опытным (и поэтому его принимали сразу на должность заведующего) – тот, кто хотя бы раз был ассистентом в операционной. Учились друг у друга, учила сама жизнь, и опыт появлялся в про цессе работы. А работы в нашем роддоме всегда было сверхдостаточно. Не зря наш роддом в народе шутя называли «вторым конвейером». С той лишь разницей, что право на ошибку и «брак» у нас ни тогда, ни сейчас не было.

Ученики быстро становились учителями, а весь наш нынешний «золотой» фонд среди профессионалов – это те, кто начинал, это те, кто пришел сюда еще интерном. Наш коллек тив - один из самых стабильных по текучести ( а точнее, по ее отсутствию) в больнице.

Юбилей позволяет немного пафоса. Вы когда-нибудь видели забастовку акуше ров? Думаем, и не увидите. Потому, что профессия акушера – это больше, чем про фессия, это образ жизни, это вера и служение. Роддом не любит случайных людей, здесь не работают, а служат. Служат женщине и ее ребенку.

Большое спасибо тем, кто начинал: нашим главным врачам – Данилову Владимиру Алексеевичу, Сизовой Наталье Григорьевне, Турлачевой Валентине Алексеевне, Бре хову Петру Александровичу.

Особая благодарность нашим врачам-ветеранам, которые уже на заслуженном от дыхе: Сулацковой Лидии Васильевне, Юртаевой Ольге Матвеевне, Ермоловой Люд миле Владимировне, Кривенко Александре Николаевне, Надеевой Ларисе Васильев не, Скомбричей Валентине Алексеевне.

Спасибо нашим ветеранам-труженикам акушеркам и медицинским сестрам: Пелеви ной Галине Владимировне, Сусловой Татьяне Григорьевне, Коноваловой Татьяне Алек сандровне, Стародубцевой Евгении Петровне, Флягиной Наталье Венедимовне, Скоро ходовой Татьяне Алексеевне, Рябовой Марии Ивановне и многим- многим другим.

И, конечно, спасибо всем тем, кто работает сейчас – а это более 400 человек.

Сегодня мы уже не роддом, а Межрайонный перинатальный Центр, в структуре которого 11 отделений. Это учреждение, оказывающее помощь на самом высоком со временном технологическом уровне. Мы многое можем, многим можем поделиться с нашими коллегами. Наш опыт отражен в научной части этого сборника и в наших со общениях на юбилейной конференции. Хочется верить, что желание двигаться и раз виваться, жажда нового, всегда отличавшее наш коллектив, останется по-прежнему нашим фирменным стилем.

Всем, кто работает в области родовспоможения, и не только в нашем коллективе, посвящается!

Пусть у акушеров всегда будет работа!

Коллектив роддома Глубокоуважаемые коллеги!

Организационный комитет рад, что Вы сочли возможным при нять участие в работе Научно-практической конференции «Акту альные вопросы акушерского стационара», посвящённой 35-летию Родильного дома МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти, про водящейся на базе Межрайонного перинатального центра. Многие коллеги Самарской области уже принимали участие в аналогичных научных форумах, проводимых на нашей базе в 1996-1999 г.г.





В рамках конференции приоритетное внимание уделено вопро сам оказания неотложной помощи при массивных кровотечени ях в акушерстве, преэклампсии-эклампсии, акушерском сепсисе, интенсивной терапии в неонатальном периоде, выхаживанию новорожденных с экстремально низкой массой тела, проблемам анестезии и интенсивной терапии в акушерстве, иными слова ми, всем тем проблемам, которые предопределяют эффектив ность работы акушерского стационара. Столь широкий подход, всестороннее обсуждение указанных проблем интересны, прежде всего, в свете концепции непрерывного последипломного образо вания. Для реализации указанных целей к работе конференции будут привлечены специалисты не только Самарской области, но и гости нашего города – ведущие учёные страны из Москвы, Екатеринбурга, Ульяновска.

Лейтмотив конференции - внедрение новейших научных резуль татов в практику. Именно поэтому, кроме заседаний и докладов, организованы «мастер-классы», демонстрация учебных видеофиль мов, дискуссии по интересующим вопросам, свободные выступления в прениях, круглые столы и дополнительная информация по новым препаратам и оборудованию.

Мы надеемся, что юбилейная научно – практическая конферен ция «Неотложные состояния в акушерской практике» пройдет на должном научно-методическом уровне, а сами встречи приобретут характер доброй традиции.

ОРГКОМИТЕТ Оргкомитет Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерского стационара»

Организаторы • Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области • ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет • Департамент здравоохранения мэрии г.о. Тольятти • Муниципальное учреждение здравоохранения Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти • Межрайонный перинатальный центр МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти Организационный комитет Председатель оргкомитета: Заместитель председателя Правительства Самарской области, министр здравоохранения и социального развития Самарской области к.м.н. В.П. Куличенко Сопредседатели: начальник управления материнства и детства МЗиСР Самарской области к.м.н. С.А. Вдовенко Руководитель Департамента здравоохранения мэрии г.о. Тольятти к.м.н. А.Н. Изосимов Главный врач МУЗ Клиническая больница №5 г.о. Тольятти заслуженный врач РФ, к.м.н. Н.А. Ренц Члены оргкомитета:

• к.м.н. С.А. Вдовенко (Самара) • д.м.н. В.Я. Вартанов (Тольятти) • д.м.н., профессор В.Ф. Кузин (Москва) • д.м.н., профессор А.В. Куликов (Екатеринбург) • д.м.н., профессор В.В. Сергеев • к.м.н. С.В. Цуркан • И.Н. Шаховская • к.м.н. Н.Н. Хуторская • к.м.н. И.А. Токарева Контактная информация Регистрация участников конференции проводится в фойе возле аудитории № МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти 22 мая 2009 г. с 8.30 до 9. Официальный язык конференции: русский.

Руководитель группы информационно-технической поддержки В.М. Беднов.

Тел. сл. 34-16-33, моб.: +7 (927) 899-07-26.

Просим обратить особое внимание на соблюдение регламента выступлений!

Научные заседания проводятся в аудитории №2 административного корпуса.

ПРОГРАММА И ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ КОНФЕРЕНЦИИ 22 мая 2009 г., пятница 09. ТОРЖЕСТВЕННОЕ ОТКРЫТИЕ КОНФЕРЕНЦИИ (Аудитория № 2 административного корпуса) Приветственное слово заместителя председателя Правительства Самарской области, министра здравоохранения и социального развития Самарской области к.м.н. В.П. Куличенко Приветственное слово Руководителя управления организации медицинской помощи женщинам и детям МЗ и СР Самарской области к.м.н. С.А. Вдовенко Приветственное слово руководителя Департамента здравоохранения мэрии г.о. Тольятти к.м.н. А.Н. Изосимова ПРОГРАММА КОНФЕРЕНЦИИ 10.00—15. Заседание № Аудитория № 2 Административного корпуса МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти (2-й этаж) Председатели: д.м.н., профессор В.Ф. Кузин (Москва), д.м.н., профессор А.В. Куликов (Екатеринбург), к.м.н. С.А. Вдовенко (Самара), доцент С.В. Цуркан (Самара), к.м.н. Н.Н. Хуторская (Тольятти) ПРОГРАММНЫЕ ДОКЛАДЫ • Руководитель управления организации медицинской помощи женщинам и детям МЗ и СР СО к.м.н. С.А. Вдовенко (Самара) «Материнская и младенческая смертность в Самарской области:

состояние проблемы и перспективы» (30 мин) • д.м.н., профессор А.В. Куликов (Екатеринбург) «Новые тенденции в акушерской анестезиологии-реаниматологии» (45 мин) • д.м.н., профессор В.Ф. Кузин (Москва) «Новое в организации КТГ-мониторинга в условиях крупного региона» (45 мин) • д.м.н., профессор В.В. Сергеев «Этические основы деятельности врача» (45 мин) ДИСКУССИЯ ОБЕДЕННЫЙ ПЕРЕРЫВ (13.00-14.00) 14.00—15. Заседание № Аудитория № 2 Административного корпуса МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти (2-й этаж) Председатели: д.м.н., профессор. А.В. Куликов (Екатеринбург), к.м.н. С.А. Вдовенко (Самара), доцент С.В. Цуркан (Самара), к.м.н. Н.Н. Хуторская (Тольятти), д.м.н. В.Я. Вартанов (Тольятти) • д.м.н., профессор А.В. Куликов (Екатеринбург) «Интенсивная терапия акушерского сепсиса» (30 мин) • д.м.н. В.Я. Вартанов (Тольятти) «Современные кровьсберегающие технологии при острой кровопотере в акушерстве» (20 мин) • к.м.н. Н.Н. Хуторская «Анестезиолог глазами акушера» (20 мин) ДИСКУССИЯ 15.15—16. МАСТЕР-КЛАСС ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ Аудитория № 2 Административного корпуса МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти (2-й этаж) д.м.н., профессора В.Ф. Кузина (Москва) «Прикладные аспекты КТГ- мониторинга»

КРУГЛЫЙ СТОЛ ПРОЕКТ РЕШЕНИЯ (к.м.н. Н.Н. Хуторская) ЗАКРЫТИЕ КОНФЕРЕНЦИИ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ 35-ЛЕТИЮ РОДИЛЬНОГО ДОМА СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИКИ МАТЕРИНСКОЙ И МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ С.А. Вдовенко Руководитель управления организации медицинской помощи женщинам и детям МЗ и СР Самарской области, Россия С тех пор, как Деминг выдвинул 14 ключевых принципов-заповедей как основу преобразования американской промышленности, они ста ли основой уроков для высшего японского менеджмента. Эти заповеди применимы как к малым пред-приятиям, так и к большим;

как в сфе ре обслуживания, так и в производственной сфере. Они применимы к любому подразделению в любой компании и, следовательно, могут быть использованы в здравоохранении. На рис. 1. представлены два столпа деминга.

«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА»

Итак, основной целью является непрерывное улучшение качества.

Основные принципы управление процессами по Демингу:

• Улучшайте каждый процесс для улучшения качества, повышения производительности и уменьшения затрат.

• Постоянно выискивайте проблемы, чтобы улучшать все виды дея тельности и функции.

• Дальнейшее повышение эффективности.

• Если не отыскать проблемы – проблемы отыщут вас.

Основными элементами непрерывного улучшения качества являются:

• Планирование (стандарты, клинические рекомендации, протоколы).

• Измерение = экспертиза качества (карта экспертизы;

индикаторы качества не только конечных результатов, но и промежуточных (Kaiser Permanent), выявление отклонений.

• Мониторинг.

• Принятие решений.

Нижеприведенный рисунок отражает динамику материнской смертности в Самарской области.

Рис. 2. Материнская смертность в Самарской области Анализ динамики КМС в РФ и Самарской области показал:

• Снижение по РФ: 1991-1999 – в 1,1 раза, 2000 – 2008 гг. – в 2 раза;

• Снижение по СО: 1991-1999 – в 1,7 раза, 2000 – 2008 гг. – в 2,1 раза;

• Уровень 1991-1993: РФ/СО = 1,3 раза • Уровень 2006-2008: РФ/СО = 2,2 раза НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ 35-ЛЕТИЮ РОДИЛЬНОГО ДОМА До середины 90-х годов в структуре МС преобладали управляемые причи ны смерти — гестоз, кровотечение, сепсис (отклонение — дефекты в оказании неотложной помощи). Чем же можно объяснить динамику показателя МС?

Первое снижение было обусловлено проведением работы по орга низации неотложной помощи (издано руководство, проводилось обу чение, тренинги, во всех ЛПУ, направлялись приказы, осуществлялась отработка этапности, координировалась работа САС).

Второе снижение характеризовалось тем, что в конце 90-х — начале 2000 годов в структуре МС стали преобладать неуправляемые причи ны смерти — ЭГП, эмболические, наркозные осложнения. При этом ведущие отклонения выделить было сложно, а специальные причины были не столь значимы. В этой связи мы начали работать над общими причинами (иными словами, над ошибками системы):

• Оснащение учреждений родовспоможения (программно-целевой подход).

• Профилактика возможных осложнений до беременности.

Анализ сложившейся в настоящее время ситуации с материнской смертностью (4 случая за 2008 г. — 11 на 100000 родившихся живыми).

В 2009 г. – случай (ВМБ)] показал: 3 случая МС были признаны условно предотвратимыми. На первый план вновь вышли управляемые причины.

В настоящее время ситуация с материнской смертностью кардиналь но отличается от 90-х годов:

• Имеется отработанная нормативная база;

• Есть практически все условия для оказания неотложной помощи (со ответствующее оборудование, медикаменты, кровезаменители).

• Не хватает профессионализма!

Анализ младенческой смертности в СО представлен на нижеприведенной диаграмме.

Рис. 3. Младенческая смертность в Самарской области Как видно из рис. 3 младенческая смертность снижалась ступенчато:

«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА»

• 1984 — 1990 гг. - плато на уровне 18 — 19 на 1000.

• Снижение до 14 в 1991.

• Плато на этом уровне до 1999 г., когда произошло снижение до 10.

• Последующее снижение до 8 — в 2004 г.

Чем же это обусловлено? В хронологическом аспекте можно выде лить следующие этапы:

• Первый этап (1991). Внедрение принципов работы в системе АТПК (1988-1989 гг.), разработанных в г. Иваново. При этом не только улуч шилась преемственность между звеньями комплекса, но и за конечный продукт — ребенка стали отвечать не только акушеры-гинекологи.

• Второй этап (1999). Внедрение протокола первичной реанимации но ворожденных. Работа была начата в 1995 г. Были созданы центры первичной реанимации, обучены все профильные специалисты, а также произведено частичное оснащение учреждений.

• Третий этап (с 2004). В практику работы был внедрен и широко апробирован протокол лечения РДС-синдрома. Дальнейшее развитие детской кардиохирургии, изменение системы пренатальной диагно стики, создание кабинетов профилактической работы также способ ствовало снижению младенческой смертности.

Ситуация с младенческой смертностью по Самарской области в на стоящее время следующая: 247 детей умерло — 7,0 на 1000 родивших ся живыми. 2 месяца 2009 г. – 5,5 на 1000. При анализе выяснилось:

каждый 10-й случай — предотвратим;

также участились случаи ятро гений (недостаток профессионализма);

одновременно отмечается рост внутриутробной инфекции как основной причины смерти (в общей массе увеличивается число рожающих из маргинальных слоев обще ства). Есть и общие (системные) проблемы: недостаток оборудования, кадров (реаниматологов, неонатологов, узких специалистов).

Проанализировав влияние целевого финансирования на качественные показатели (на примере лечения РДС), мы выявили, что деньги, потрачен ные на приобретение сурфактанта, [10 млн. рублей за 4 года (2002-2005) по целевой программе и 17,7 млн. из областного бюджета на оказание высоко технологичной медицинской помощи в 2006 — 2008 годах на приобретение оборудования 13,6 млн. рублей по целевой программе и 19 млн. из областно го бюджета ежегодно на оказание высокотехнологичной медицинской по мощи] обеспечили снижение смертности новорожденных от РДС за 4 года с 10 до 3,6 на 10000 детей. В связи с вышесказанным нами была разработана «Методика определения целевых значений показателей результативности в сфере здравоохранения в зависимости от ресурсного обеспечения».

Влияние целевого финансирования на качественные показатели хо рошо иллюстрирует повышение доступности высокотехнологичной кардиохирургической медицинской помощи детям. Так приобрете ние оборудования на 13,6 млн. рублей по целевой программе и 19 млн.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ 35-ЛЕТИЮ РОДИЛЬНОГО ДОМА из областного бюджета ежегодно на оказание высокотехнологичной ме дицинской помощи позволило снизить смертность от ВПС в 1,5 раза.

Дородовая элиминация и летальность от ВПР в Самарской области представлена на рис. 4.

Важнейшим фактором остается первичная профилактика - догеста ционная подготовка и периконцепционная профилактика.

Основная цель ее – создание оптимальных условий для созревания яйцеклетки, имплантации и начальных этапов развития эмбриона (устранение факторов риска в период, включающий 4 недели до за чатия и 8 недель после него). Догестационная подготовка и перикон цепционная профилактика включают:

I – Проспективное медико-генетическое консультирование, коррек ция соматической и инфекционной генитальной патологии II – Периконцепционное назначение витаминов и микроэле ментов (фолиевая кислота и препараты йода) – эффективность досто верно доказана на основании данных РКИ III – оценка эффективности периконцепционных мероприятий.

На рис. 5. представлена организационная модель пренатального скрининга «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА»

В таблице № 1 представлены причины младенческой смертности (на 10000 живорожденных).

Причины 2006 2007 Болезни перинатального периода 36,45 33,54 30, Асфиксия 5,03 2,9 0, ВУИ 14,14 10,9 13, Гемолитическая болезнь 0,31 0,58 0, РДС 4,39 6,2 3, родовая травма 1,89 1,14 0, ВПР 16,65 12,9 13, Представленные в таблице положительные результаты были достиг нуты в том числе, благодаря примененным элементам управления ка чеством.

Планирование. С начала 2000 гг. в области идет активная работа по раз работке клинических протоколов по акушерству и гинекологии (издано приказа, готовится четвертый), региональных стандартов ведения детей с различной патологией. В сельских территориях внедрены рекомендации Европейского Бюро ВОЗ «Интегрированное ведение детей раннего воз раста». Идет постоянное совершенствование, пересмотр протоколов (в результате выявленных при мониторинге отклонений).

Измерение. В области применяются следующие виды экспер тизы качества:

1. Использование внешней экспертизы (эксперты — специалисты областных учреждений). Данные используются при проведении экспертных советов по ма теринской смертности и комисии по контролю за младенческой смертностью.

Идет постоянное накопление, обобщение и анализ получаемых от экспертов све дений — выявляются специальные и общие (дефекты системы) отклонения.

2. Разработаны индикаторы качества как конечные (модель конечных ре зультатов), так и промежуточные (оперативные), которые позволяют рань ше выявить системную ошибку и провести соответствующую коррекцию.

3. Сравнение с лучшими практиками (изучение как отечественного, так и зарубежного опыта).

4. Изучение мнения пациентов (анкетирование, анализ жалоб и об ращений, работа с общественными организациями).

5. Использование перинатального аудита.

Мониторинг. В области созданы условия для отслеживания ре зультатов (отклонений):

1. ПК «Мониторинг репродуктивного здоровья населения», имеется база данных за 4 года работы (около 120 000 беременных).

2. Базы данных МИАЦ: госпитализации, АСУ «Поликлиника» и др.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ 35-ЛЕТИЮ РОДИЛЬНОГО ДОМА 3. Мониторинг детской смертности по возрастным периодам, по причинам.

4. Проводимый регулярно анализ (сплошной или выборочный), по священный одной из проблем.

Принятие решений. Решения могут быть в виде:

• Разработки нормативного документа.

• Действий организационного плана.

• Обоснования необходимости принятия целевой программы.

• Разработки клинического протокола и др.

Обязательно критическое переосмысление принятого решения по результатам последующего мониторинга.

Перспективы. Показатель материнской смертности останется в ближай шие годы на уровне 10 — 15 на 100 000 (по Концепции демографического развития он должен в РФ снизиться до 2025 г. в 2 раза, т.е. составить около 11 — 12). Для Самарской области этот показатель к 2025 году реален. Показа тель младенческой смертности также должен оставаться в пределах 6,0 — 7, на 1000. В связи с планируемым переходом в 2012 на рекомендованные ВОЗ критерии показатель может вырасти на 15 - 20 % (оценочно). Поэтому дости жение к 2025 г. показателя 5 — 6 на 1000 по новым критериям возможно.

Вышесказанное позволяет сформулировать следующие задачи:

• Непрерывное профессиональное совершенствование специалистов.

• Повышение доступности квалифицированной медицинской помощи — завершение создания сети межрайонных перинатальных центров к 2011 г.

• Разработка клинических протоколов/рекомендаций по всем основ ным нозологическим формам.

• Регионализация помощи — создание центров пренатальной диагностики.

• Более глубокая интеграция различных специалистов с целью решения репродуктивных проблем семьи (совершенствование работы АТПК).

• Межведомственное взаимодействие, направленное на работу с опре деленными группами населения.

• Разработка эффективных организационных технологий.

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ В РАБОТЕ ВРАЧА АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА И КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Н.А. Ренц, Н.Н. Хуторская Межрайонный перинатальный центр МУЗ Клиническая больница № (главный врач – к.м.н. Н.А. Ренц) г.о. Тольятти, Россия Демографическая ситуация в Российской Федерации, характерной осо бенностью которой является низкая рождаемость и высокая смертность, «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА»

особенно граждан в трудоспособном возрасте, остается неблагополучной.

Число ежегодных рождений, составлявшее в середине 80-х годов 2,4-2, млн. детей, снизилось до 1,4-1,5 млн. детей в последние годы. Число ежегодных смертей, наоборот, увеличилось с 1,5-1,6 млн. в середине 80-х годов, до 2,3 млн.

в последние годы. Суммарный коэффициент рождаемости (среднее число детей, рожденных женщиной репродуктивного возраста) сократился с 2,19 в 1987 году до 1,29 в 2005 году, в то время как для обеспечения воспроизводства населения и замещения поколений он должен составлять не менее 2,14.

Депопуляция переросла из региональной и этнической проблемы в нацио нальную. В течение последних десяти лет в 67 из 89 субъектов РФ произошло сокращение численности населения. Намного сократилось население в Чукот ском АО – на 52%, в Магаданской области – на 38%, Камчатской и Сахалин ской областях – на 20%. В 2001г. лишь в десяти субъектах РФ наблюдался рост численности населения (республика Алтай, Дагестан, Ингушетия, Северная Осетия, Тюменская область, Ямало-Ненецкий, Ханты-мансийский, Таймыр ский АО). На рубеже столетий в стране отмечается сокращение доли детского населения и увеличение лиц пожилого возраста.

Обнадеживающее на первый взгляд увеличение числа родившихся в последнее несколько лет обусловлено главным образом не ростом уровня рождаемости, а увеличением репродуктивных контингентов, так как на этот период возросла численность женского населения стра ны в наиболее плодовитых возрастах. Женщины в структуре населе ния составляют 53.3%. Численный перевес женского населения перед мужским отмечается в возрасте после 33 лет.

Данные параметры и тенденции демографического развития не отвечают стратегическим интересам развития РФ. Для улучшения демографической ситуации в соответствии с решением Совета Безопасности Российской Фе дерации в субъектах Российской Федерации разработаны региональные де мографические программы, согласованные с действующими национальны ми проектами и основными направлениями и параметрами мероприятий по улучшению демографической ситуации в Российской Федерации.

Основной показатель, характеризующий уровень достижения по ставленной цели Показатель Год Значение Улучшение демографической ситуации и положения семей с детьми, а также детей, находящихся в трудной жизненной ситуации 2004г. 10, 2005г. 10, Число 2006г. 10, родившихся, 2007г. 10,5-10, чел. на 2008г. 10,8 -11, человек 2009г. 11,0 -11, населения целевое значение 17, В качестве целевых определены значения показателя, принятого в НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ 35-ЛЕТИЮ РОДИЛЬНОГО ДОМА развитых странах и отвечающего пороговым значениям стратегии на циональной безопасности страны.

Для улучшение состояния здоровья детей и матерей предусматрива ется реализация следующих мероприятий:

• разработка законодательных, нормативно-правовых и ведомствен ных актов по приоритетным направлениям развития службы материн ства и детства, охраны репродуктивного здоровья;

• внедрение новых организационных ресурсосберегающих, перина тальных и репродуктивных технологий;

• расширение и интенсификация профилактической деятельности, включая диспансеризацию детей, массовое обследование новорожден ных детей на наследственные заболевания;

• развитие перинатальной помощи, создание сети современных пе ринатальных центров, оказывающих специализированную высокотех нологичную медицинскую помощь матерям и детям;

• организация подготовки, переподготовки и повышения квалифи кации акушеров-гинекологов, педиатров, неонатологов, терапевтов, детских хирургов и других специалистов, оказывающих медицинскую помощь матерям и детям;

Мероприятия, направленные на решение данной задачи, включены приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения и в фе деральную целевую программу «Дети России на 2007-2010 годы».

Показатели задачи «Улучшение состояния здоровья детей и матерей» :

• младенческая смертность;

• материнская смертность;

• смертность детей в возрасте 0-4 года (включительно);

• профилактические осмотры детей (доля осмотренных детей 0- лет от числа подлежащих осмотрам).

Здесь, наверное, уместно будет проиллюстрировать несколько графиков цифрами, отражающими работу акушерского стационара нашей больницы.

Количество пролеченных больных по родильному дому МУЗ Клиническая больница №5 г.о.Тольятти «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА»

Средняя стоимость госпитализации по родильному дому МУЗ Кли ническая больница №5 г.о.Тольятти (в системе ОМС, руб.) 4000 2004 2005 2006 2007 Стоимость одного койко-дня по родильному дому МУЗ Клиническая больница №5 г.о.Тольятти (в руб.) 700 500 2004 2005 2006 2007 Доход родильного дома МУЗ Клиническая больница № г.о. Тольятти в зависимости от выполненных объемов в системе ОМС (млн. руб.) 90 80. 57. 45. 40. 25. 2004 2005 2006 2007 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ 35-ЛЕТИЮ РОДИЛЬНОГО ДОМА Рост ФОТ до и после введения родовых сертификатов, млн. руб 12, 12,5 РС 30 7, ОМС 44, 26, 24, 10 19, 12, 2004 2005 2006 2007 Затраты на медикаменты до и после введения родовых сертификатов, млн. руб 15 5, 4 РС ОМС 10, 5 9,7 9,4 9, 5, 2004 2005 2006 2007 Средняя длительность лечения за последние годы по родильному дому КБ № 5 г.о. Тольятти 7, 8 7, 7,6 7,6 7, 7, 7 6, 6,5 6,4 6,4 6, 6, 1997 1999 2001 2003 2005 год «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА»

Впервые, по крайней мере, за последние 15-20 лет служба родовспо можения финансируется в столь серьезных объемах. Именно страте гическая важность результатов работы службы, зафиксированная в конечных результатах федеральных программ и НП, налагает особую ответственность на всех, кто трудится в службе родовспоможения.

С помощью специальных исследований установить четкую корре ляцию между уровнем развития системы здравоохранения и инвести рованием в нее, с одной стороны, и состоянием здоровья населения, с другой, - не удается. Ни одну систему здравоохранения не подвергают таким шквалам критики, как американскую, где высочайшие в мире рас ходы, превышающие 14-15% от ВВП, при довольно невысоких показате лях здоровья.

Состояние здоровья населения – это функция многих переменных:

общий уровень жизни, социальная обстановка, факторы внешней сре ды, стиль жизни и привычки, медицинское обслуживание и др. Ни в одной стране мира нет оптимальной формы здравоохранения – это перманентный процесс. Он делается все время, зависит от конкретных политических, социальных ситуаций в стране.

Таким образом, ход реформ в здравоохранении страны должен сопровождаться увеличением источников и размеров финансовых средств с одновременным выполнением мероприятий по повышению эффективности использования ресурсов в здравоохранении.

Необходимо подчеркнуть, что понятие «экономика» в здравоохранении включает в себя не только или не столько финансы. Есть составляющие успешной работы, которые лежат за пределами голых цифр, но знание их и использование их в повседневной практике оказывают решающее зна чение в получении тех результатов, которых ожидают от нас.

Алгоритм действий в области обеспечения качества медицинской по мощи, действующий в нашей стране, условно можно свести к следующей схеме: выявление дефекта – определение виновного - наказание его.

Анализируя подобный подход, современный американский специа лист в области обеспечения качества медицинской помощи D Berwick называет его теорией «плохих яблок», поскольку ее приверженцы счита ют, что качество может быть достигнуто выявлением «плохих яблок» и удалением их из корзины. Те, кто поддерживают теорию «плохих яблок»

в здравоохранении, упорно совершенствуют методы экспертизы.

Однако когда качество обеспечивается поиском виноватых, те, за кем ведется наблюдение, переходят к обороне. Фактически ни одна система измерений – по крайней мере, ни одна, предназначенная для оценки человеческой деятельности, - не выдерживает противодействия страха тех, кто подвергается оценке.

Совершенно очевидно, что для того, чтобы качество медицинской помощи повышалось, его надо повышать, т.е. внедрять лучшие техно НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ 35-ЛЕТИЮ РОДИЛЬНОГО ДОМА логии, обеспечивать наиболее точное их выполнение. Казалось, что надо издать соответствующие приказы о внедрении самых передовых технологий и разработать инструкции по неукоснительному их испол нению. Практика, однако, свидетельствует, что приказами ничего не решается. Мало издать приказ, надо еще создать условия для его реа лизации, а также обеспечить желание (мотивацию) осуществить его, а значит, и научиться, как это сделать.

В настоящее время по отношению к медицинской практике на дли тельном пути совершенствования системы обеспечения качества ме дицинской помощи, сформировалось две модели – новая и старая Старая модель системы обеспечения качества:

• ориентация на знание фактов • знания, переходящие от экспертов • ведущая роль экспертов • контроль соответствия минимальным медицинским стандартам с вы явлением отклонений и наказанием отдельных медицинских работников • обеспечение качества - это индивидуальные способности меди цинских работников Новая модель системы обеспечения качества:

• контроль с целью улучшения • определение причин ошибок и роли системы • приоритет доказательной медицины • знания о нуждах потребителей • знание работы системы • внимание к результатам индивидуального лечения и мнению пациентов • переосмысливание роли больного • обеспечение качества через интенсивное развитие отрасли и моти вацию медицинских работников • качество- это индивидуальная работа + система Основным методом оценки качества является медицинская ревизия (экспертиза).

К сожалению, ни в одном документе не дается расшифровка «эксперт ного случая», хотя сказано, что экспертиза качества начинается именно с экспертного случая. На каждой территории при подписании договора между ЛПУ и страховыми организациями о штрафных санкциях, мож но встретиться с разнообразным набором «экспертных случаев».

Анализ нескольких тысяч медицинских документов, проведенных более чем в 30 регионах в течение 3 лет, позволил прийти к выводу, что «экспертными случаями» являются:

• жалобы пациента на качество медицинской помощи • необоснованно длительное пребывание больного в стационаре • повторная госпитализация по одному и тому же случаю • не достигнутый планируемый результат в лечении «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА»

• отказ в госпитализации, повлекший ухудшение самочувствия • госпитализация без наличия показаний • возникновение несчастных случаев в стационаре • нарушение этапов оказания помощи, приведшее к ухудшению самочувствия • возникновение ятрогенных осложнений • все случаи ВБИ • нарушение медицинской этики и деонтологии • смерть больного • все случаи материнской смертности • все случаи младенческой смертности • осложнения, возникшие в результате нарушений в лечении, пре дотвратимые в данных условиях Начиная с 1970-х годов, идея тотального управления качеством в сфере здравоохранения все больше пронизывает функционирующую систему. Управленческая деятельность современного руководителя начинает строиться на основе доказательной медицины. Понятие « evidence-based medicine» или «медицины, основанной на доказатель ствах», было предложено канадскими учеными из университета Мак Мастера в Торонто в 1990 году.

В среде медицинских работников «хорошее качество» ассоциирует ся с максимальным объемом предоставленных услуг и применением новых технологий. По данным специальных исследований 80% опро шенных врачей считают, что в оценке качества медицинской помощи существуют серьезные проблемы.

Интересы пациентов, поставщиков и организаторов здравоохра нения могут существенно различаться по отношению к компонентам качества. Экономичность и адекватность – это, в основном, характе ристики системы, тогда как эффективность и научно-технический уровень относятся к действиям медицинских работников. В связи с этим следует провести различие между показателями работы системы и работы внутри системы. Административные работники не могут не учитывать стоимость медицинской помощи. Отсюда происходят бес численные споры между врачами, которые требуют выделения средств на внедрение новых лечебно-диагностических технологий в интересах повышения качества, и административными работниками, которые, в свою очередь, требуют от врачей доказательности полезности, эффек тивности и экономичного использования этих средств.

Внешнюю оценку может проводить любая группа, учреждение или организация вне пределов ЛПУ. При внешней оценке в основе анали за лежит статистический метод, проведение таких оценок может осу ществляться как административными служащими, так и профессио нальными работниками.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ 35-ЛЕТИЮ РОДИЛЬНОГО ДОМА Внимание профессионалов сосредоточено в основном на процессах, выполнении стандартов, эффективности используемых технологий, качестве результата.

Очевидно, что оценка, проводимая в целях принятия политических решений (лицензирование, аккредитация, аттестация и т.д.), должна быть внешней, а оценку качества, в узком смысле этого понятия, сле дует поручать тому, чья деятельность оценивается. Внутренняя оценка более приемлема для самих медицинских работников. Она может быть более гибкой и более пригодной для выявления тех проблем, которые могут быть решены при помощи организационных мер и повышения квалификации. Выявленные недостатки могут быть исправлены путем использования современных принципов обучения в программах даль нейшего образования и увязки этих программ с практическими нуж дами профессионалов - медиков.

Система здравоохранения должна отвечать как нуждам медицин ских работников, так и требованиям пациентов. Отсюда закономерен вывод, что пациент оценивает качество со своих позиций, врачи свою работу – с других, а органы здравоохранения – с третьих позиций.

Для более эффективной работы в медицинском учреждении, на наш взгляд, должен быть внутренний документ, определяющий виды от ветственности сотрудников за свою профессиональную деятельность.

Виды ответственности сторон • моральная • административная • экономическая • юридическая Виды дефектов деятельности • дефекты общего порядка (например, дисциплинарные нарушения) • организационные (например, необоснованная госпитализация. Нару шение сроков лечения, обследования и операций, неправильное оформ ление медицинской документации и т.д.) • профессиональные дефекты (нарушение стандартов лечения и обследо вания, ошибки в назначении лечебно-диагностических мероприятий и т.д.) • социальные дефекты (например, стиль общения с пациентами, грубость и т.д.) Степень тяжести дефектов должна оцениваться в первую очередь с позиций нанесения ущерба здоровью пациента, а не экономических потерь ЛПУ или страховых медицинских компаний.

Совершенно очевидно, что совершенствование форм и методов контроля само по себе не может сколько-нибудь значительно повы сить качество медицинской помощи. Оценка должна использовать ся в первую очередь лишь как механизм обратной связи в системе обеспечения качества или как способ получения информации, не «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА»

обходимой для принятия управленческих решений. При этом наи более перспективным при проведении такой оценки представляет ся не выявление тех или иных дефектов, а наоборот, позитивный подход, т.е. поиск оптимальных решений, технологий, положитель ного опыта с целью их поощрения и тиражирования путем обуче ния и переобучения системы, необходимо создавать действенные механизмы не только оценки качества медицинской помощи, но и ее обеспечения.

Какие же наиболее приоритетные задачи предстоит решать в этом направлении?

• Знания об улучшении системы • Знание отклонений • Знание психологии • Знания о потребителе (пациенте) • Обучение после диплома Знания об улучшении системы В условиях реформирования системы здравоохранения для ока зания высококачественной медицинской помощи знаний и навыков отдельно взятого врача уже недостаточно. Врачи сегодня работают в сложной организационной структуре, включающей в себя множество составляющих. И от того, насколько хорошо эта структура организо вана, в значительной мере определяется эффективность и качество ле чения. К традиционным профессиональным знаниям должны приба виться знания системы. Большинство дефектов качества происходит не потому, что виноват или ошибся кто-то конкретный, а потому, что система не предусматривает защиты от такой ошибки.

Знание отклонений Очень часто приходится слышать сетования на большое количе ство необоснованно назначенных диагностических (особенно ла бораторных) исследований со стороны врачебного персонала. Ис следование этой проблемы выявляет, с одной стороны, зависимость врачей от существующих стандартов, предусматривающих набор рутинных исследований и применение санкций за их неисполне ние, а с другой- отсутствие у них знаний об отклонениях в диагно стических исследованиях. Так, мировой практикой доказано, что если провести, например, комплексный анализ крови сразу по параметрам (именно так работают автоматические анализаторы), то вероятность отклонения хотя бы по одному из параметров со ставляет 65%. Это значит, что их трех здоровых людей в результате комплексного анализа крови у двоих будут обнаружены какие-либо отклонения.

Знания отклонений важны не только для врача, но и для пациента.

Поиск причин ложнопозитивных результатов анализов у абсолютно НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ 35-ЛЕТИЮ РОДИЛЬНОГО ДОМА здоровых людей ведет к дальнейшим диагностическим процедурам, которые могут оказаться дорогостоящими и даже небезобидными. Но гораздо важнее финансовых затрат психологический урон, наносимый пациентам. Тревога, страх. Беспокойство, хождение на дополнитель ные исследования – все это является дополнительным психологиче ским стрессом для пациента.

Отклонения присутствуют всегда и везде: в процессе, в услуге. В лю дях. Поэтому одной из основных задач повышения качества является кон троль непреднамеренных отклонений. Клиническая эпидемиология как раз и занимается вопросами научного обоснования медицинской прак тики. Клиническая эпидемиология начинается с понимания неизбежно сти случайных отклонений в ходе всякого медицинского исследования и необходимости свести к минимуму этот «шумовой» эффект и как можно ближе подойти к научной «истине» в каждом конкретном вопросе.

Знание психологии Один из 14 описанных W.E. Deming принципов управления каче ством гласит: «Выгоните страх их организации, Постройте систему доверительных отношений. Создайте благоприятную обстановку для инноваций». Японцы внесли еще большее уточнение: «Любой дефект – это сокровище». Понятно, что нельзя ждать каких-либо улучшений, если выявленные ошибки влекут за собой только угро зу наказания. Результаты социологических исследований, прово димых в сфере здравоохранения в нашей стране, показывают, что медики работают в атмосфере страха наказания за возможные ошибки в лечении. Естественно, что при такой ситуации нечего думать о доверии или совершенствовании системы оказания ме дицинской помощи.

Полезные знания о том, что вызывает у медицинских работников любопытство, любознательность, чувство радости и гордости за до стигнутое – это перспектива дальнейшего развития и совершенствова ния учебных программ.

Знания о пациенте Сегодня уже реже можно встретить медицинское учреждение, в котором сотрудники неуважительно относятся к пациентам. При от сутствии у пациента права выбора врача и лечебного учреждения рас считывать на откровенный разговор не приходится. В такой ситуации пациенты не делятся своими опасениями из-за боязни, чтоб это может отразиться на их лечении. В то же время исследования показывают, что медикам не интересны мнения пациентов по поводу оказываемой им помощи. Потенциальный вклад, который может сделать пациент в качестве партнера в дело укрепления своего здоровья, российскими врачами практически не задействован.

В этом плане заслуживает внимание различный опыт учета мнения «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА»

потребителей, вплоть до внесения в медицинские документы (исто рия болезни, амбулаторные карты) графы об удовлетворенности пациентов оказанной им помощью. При таком подходе, во-первых.

Медицинский персонал несет определенную ответственность за удовлетворенность пациента. И в то же время, имеет возможность разобрать конфликтную ситуацию на месте. Во-вторых. Больные испытывают свою значимость в лечебном процессе. В–третьих, та кая постановка дела является одновременно и защитой для меди цинских работников в тех случаях, когда возникают проблемы уже после выписки. В любом случае, при внедрении подобных методов и соответствующем обучении персонала в учреждении, как правило, наблюдаются положительные результаты: улучшаются показатели удовлетворенности оказываемой медицинской помощью, а меди цинские работники пересматривают свои взгляды на взаимодей ствие с пациентами.

Постдипломное обучение Для России совершенствование качества медицинской помощи – дело относительно новое, но уже сейчас оно составляет важную часть всей системы здравоохранения. В связи с этим система образования призвана сыграть важную роль, цель которой – передать теоретиче ские знания в сферу деятельности практических работников. Опыт, приобретенный на практике, в свою очередь, должен быть передан об ратно, в сферы принятия решений, научных исследований и медицин ского образования.

В учебные программы непременно должны быть включены фраг менты, касающиеся обеспечения качества медицинской помощи.

Проведенные опросы подтвердили еще раз важнейший аспект системы обеспечения качества: недостаточно иметь возможность научиться чему либо, надо еще иметь и желание, или то, что физиологи называют мотиваци ей обучения. Одним из главных рычагов, способным пробудит мотивацию, является материальное стимулирование. Поэтому на первый план выхо дят задачи по совершенствованию способов оплаты труда медицинских ра ботников, и всего механизма финансирования медицинских учреждений.

Уделяя особое внимание вопросам материального поощрения, не следует, естественно, забывать и о мерах морального стимулирования, которые наряду с оплатой труда могут явиться действенным механиз мом в обеспечении качества медицинской помощи, особенно в услови ях дефицита имеющихся финансовых средств.

Необходимо обратить особое внимание на подход, при котором за нимаются не собственно измерением качества, сколько пытаются соз дать такие условия, при котором медицинскому персоналу заведомо было бы выгодно обеспечивать максимально возможный уровень ка чества медицинской помощи.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ 35-ЛЕТИЮ РОДИЛЬНОГО ДОМА ВЫВОДЫ • Реализация Приоритетного национального проекта «Здоровье»

позволила значительно улучшить финансирование отрасли.

• Поступающие с 1 января 2006 г. средства за родовые сертификаты уже сейчас заметно улучшили материально-техническую базу учреж дений службы родовспоможения • Средства за родовые сертификаты повысили заработную плату в среднем на 50% • Выделяемые Федеральным центром финансовые средства позволи ли улучшить обеспечение медикаментами и расходным материалом.

И все же для достижения ожидаемых результатов в улучшении де мографической ситуации в стране, только лишь увеличения финанси рования службы родовспоможения недостаточно.

В связи с этим позвольте вынести на обсуждение следующие пред ложения:

• Признать наиболее эффективным средством достижения постав ленных целей внедрение передовых медицинских технологий, внедре ние современных форм организации службы (перинатальный центр) • Необходимо создать новую, адаптированную к специфике службы родовспоможения эффективную систему улучшения качества меди цинской помощи.

• Отказаться от принятой системы экспертизы качества: выявление дефекта – определение виновного – наказание его и заменить ее на си стему, создающую такие условия, при которых медицинскому персона лу заведомо было бы выгодно обеспечивать максимально возможный уровень качества медицинской помощи.

• Разработать стандарт «Экспертный случай» и внедрить его при заключении договоров между страховой компанией и учреждением родовспоможения. (Степень тяжести дефектов должна оцениваться в первую очередь с позиций нанесения ущерба здоровью пациента, а не экономических потерь ЛПУ или страховых медицинских компаний) • Предусмотреть выделение значительных финансовых средств для постоянного последипломного повышения квалификации медицин ских работников службы, включая средний медперсонал. (Возможный источник – средства за родовые сертификаты) • Предусмотреть финансирование страхования профессиональных рисков работников службы родовспоможения.

«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА»

ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ – НАЦИАЛЬНОЕ ДОСТОЯНИЕ С.И. Альшина, Л.К. Горбенко ММУ ГП № 9 Октябрьского района г. Самары На страже здоровья детей еще до их рождения стоят акушеры гинекологи и педиатры. При выполнении женщиной детородной функ ции происходит формирование таких контингентов, как «беременная плод», «роженица-плод», «родильница-новорожденный», «кормящая мать-грудной ребенок», « женщина-мать-ребенок 1 года жизни».

С 1996г в Октябрьском районе внедрена программа «Позитивное материнство», основным критерием которой при работе с беременной является доступность информации, индивидуальный подход к каждой беременной, конкретизация ответов на вопросы.

С февраля 1997г в районе организован кабинет педиатра-перинатолога.

Диспансеризация беременных женщин перинатологом осуществля ется с момента первой явки ее в женскую консультацию и проводится потом совместно с врачами акушером-гинекологом и педиатром с це лью с целью снижения риска осложнений беременности, невынашива ния и снижения риска формирования аномалий конституции будуще го ребенка.

Уровень охвата дородовым патронажем составляет в течение по следних лет 99,8%, причем 98,3% проводиться в ранние сроки до 20 не дель беременности.

98% беременных имеют перинатальные факторы риска:

- 46,6%-экстрагенитальная патология - 34,2%-осложнения беременности ( гестоз, анемия) - 22,3%-акушерско-гинекологическую патологию - 7,6%-социально-биологические факторы.

В последние годы отмечается значительный рост влияния социаль но- биологических факторов.

Уровень экстрагенитальной патологии сохраняется на высоких цифрах. Ведущим в структуре экстрагенитальной патологии являются сердечно-сосудистые заболевания -16%, затем идут заболевания по чек-8% и заболевания органов пищеварения -5%, причем 20% женщин имеют несколько экстрагенитальных заболеваний.

У каждой второй женщины беременность осложняется анемией, ко торая зачастую сочетается с соматическим заболеванием, что создает определенные сложности с лечением, учитывая ограниченный выбор медикаментов для беременных.

Гестоз наблюдался у 57-58% женщин.

За последние годы благодаря целенаправленной работе с беременными в ранние сроки беременности количество гестозов снизилось до 34%.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ 35-ЛЕТИЮ РОДИЛЬНОГО ДОМА Отмечается снижение уровня невынашивания беременности с 4,4% до 3,1%.

Уровень преждевременных родов не превышает 2,5%.

Серьезной проблемой остается высокий уровень заболеваемости беременных ИППП-51%. Урогенитальная инфекция приводит к нару шению формирования системы мать-плацента-плод, это проявляется многочисленными признаками внутриутробного страдания плода и патологией новорожденных.

Благодаря своевременной профилактике и лечению отмечается сни жение гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных с 3,8 про милли до 1,5 промилли.

При прогнозировании риска врожденных пороков развития внутрен них органов проводится весь комплекс пренатальной диагностики.

С введением приказа МЗ РФ № 318 в 1993г организована стройная система 2-х кратного 3-х уровнего УЗ скрининга, биохимического те стирования, проведение инвазивных исследований. Все три скринин говые исследования входят в систему ОМС. Важно проведение УЗ ис следования не просто в первой половине беременности, а в сроки 10- недель, во втором триместре в 20 -24 недели, в третьем триместре в 32-34 недели, т.к в основе скрининга в эти сроки лежат строго обозна ченные эталоны становления анатомических структур плода и опреде ленных сонографических маркеров.

С помощью скрининга по сыворотке (альфетопротеин, хориони ческий гонадотропин ) выявляют хромосомную патологию (синдром Дауна, Эдварса, Паттау и другие). Наиболее рациональный срок забора крови у беременной - срок беременности 16-20 недель, причем надо знать точный гестационный возраст (предварительно провести УЗИ, учитывая вес, возраст, фактор курения).

Реальная эффективность биохимического скрининга 5-20%, хотя при правильном проведении его результативность повышается до 60-65%. Без цитогенетической диагностики констатация аномального уровня альфетопротеина не позволяет обнаружить хромосомные ано малии. Инвазивные исследования - это не самоцель, а органическая со ставляющая перинатальной диагностики.

Точную диагностику различных генетических мутаций (муковисце доза, фенилкетонурии, врожденного гипотиреоза, адренгенитального синдрома, галактоземии ) проводят с помощью ДНК-диагностики.

Пороки сердца и сосудов во всем мире трудны в диагностике, часто они выявляются в 30-32 недели беременности, когда есть вероятность того, что ребенок выживет. При подозрении на ВПС проводится эхо кардиография плода (входит в систему ОМС).

МВПР, пороки ЦНС, МПС диагностируются на более ранних сроках и имеют высокий процент выявляемости. Процент врожденных ано «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА»

малий развития продолжает оставаться высоким 4,1-6,1%.

В настоящее время в период выполнения национального проекта в сфере здравоохранения выделены средства для проведения неонаталь ного скрининга ФКУ, ГЭ, муковисцидоза, ВГ, АГС, для оснащения ЛПУ оборудованием, в том числе и для УЗИ диагностики.

Для ранней диагностики ВПР(ССС, МПС) в постнатальный период в рамках национального проекта введено обследование УЗИ органов брюшной полости и тазобедренных суставов у детей до 3-х месяцев, ЭКГ в 12 месяцев, дополнительные скрининговые осмотры хирурга ортопеда в 1, 9, 12 месяцев, невролога в 1, 3, 12 месяцев, аудиоскрин нинг при рождении, в возрасте 1 месяца.

Повысить качество наблюдения за детьми 1 года жизни призвана программа « Родовые сертификаты», которая повышает ответствен ность и заинтересованность врачей- специалистов педиатрической службы в раннем выявлении отклонений в состоянии здоровья детей года жизни и своевременном лечении.

Особое место в последние годы в работе акушеров-гинекологов пе диатров занимает наблюдение за течением беременности, родов и раз витием ребенка у ВИЧ-инфицированных женщин. Анализ частоты осложнений беременности у ВИЧ-инфицированных женщин не показал существенных различий с аналогичными показателями в общей популя ции беременных женщин. Количество детей от ВИЧ-инфицированных матерей с каждым годом растет. За период 2001 по2008гг под наблюде нием ДПО находятся 85 детей от Вич-инфицированных матерей. В трех случаях отмечена реализация ВИЧ-инфекции, что составляет 3,5%. Раз витие и уровень заболеваемости детей от ВИЧ-инфицированных мате рей не отличается от таковых у остальных детей.

По национальному проекту по здравоохранению отдельной стро кой выделены значительные суммы на выявление и лечение ВИЧ инфицированных.

Количество абортов снизилось с 3,4% в 2006г до 1,8% в 2008г, что яв ляется отражением рациональной долговременной демографической политики правительства РФ:

выдача родовых сертификатов на 290 тыс. рублей при рождении второ го и последующих детей, направленных на улучшение жилищных условий молодых семей, на образование, на пенсионное обеспечение матери.

За последние годы отмечается рост рождаемости и снижение мла денческой смертности с14,2промилли в 1994г, 6,0 промилли в 2006г, 3, промилли в 2008г.

Большое значение в охране здоровья будущего ребенка имеет догестационная подготовка:

- плановая диспансеризация детей-подростков с целью раннего вы явления аномалии полового развития, экстрагенитальной патологии и НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ 35-ЛЕТИЮ РОДИЛЬНОГО ДОМА своевременного лечения - санитарное просвещение по вопросам взаимоотношения полов - подготовка к планируемой беременности, особенно женщин с экс трагенитальной патологией - подбор индивидуальных средств контрацепции - медико-генетическое консультирование женщин с невынашиванием бе ременности и при рождении в семье ребенка с наследственной патологией - взаимодействие с центром «Семья» для оказания помощи женщинам временно социально неадаптированных в современных условиях жизни.

Учитывая развитие медицинской науки, передовых достижений ме дицинской практики растут требования к квалификации врачей пер вичного звена, что нашло отражение в национальном проекте по здра воохранению.

Профилактические методы в работе врача должны быть ведущими.

Литература:

1. «Национальная идея – здоровые дети», Л. Н. Каткова, «Медицина и Формация», 2004 г.

2. Закон Самарской области «Об областной целевой программе улучшения репродук тивного здоровья населения Самарской области на 2005-2009 годы».

3. «Наградой за наш труд будет рождение здоровых детей», С. В. Цуркан, Самарское медицинское обозрение №8 от 21.07.03г.

4. «Опыт наблюдения за ВИЧ – инфицированными женщинами в женской консульта ции», Е. А. Сорокина, Самарское медицинское обозрение №12 от 12.07.04г.

5. Статистические отчеты по акушерско-гинекологической и педиатрической службе, ММУГП № 9 за 2000-2009 годы.

АНАЛИЗ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ПО ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ МСЧ (ЦМТ) ОАО «АВТОВАЗ» за 2008 год Т.И. Антипова, Л.Б. Рыжова Женская консультация МСЧ (ЦМТ) ОАО «АВТОВАЗ»

Охрана здоровья женщин в ОАО «АВТОВАЗ» строится из понима ния того, что здоровье работниц - это и здоровье будущих матерей, залог благополучного рождения детей, благополучия семей и, в ко нечном итоге, вклад в здоровье нации. Одной из наиболее актуальных социально-медицинских проблем является проблема невынашива ния. Социальная значимость невынашивания определяется большим удельным весом этой патологии в комплексе факторов, приводящих к снижению рождаемости.

Нами проанализированы 70 случаев преждевременных родов по «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА»

итогам работы женской консультации за 2008год, что составило 4.5% от 1741 родов.

По возрасту женщины распределились следующим образом:

до 20 лет — 3 (4.3%);

20-30 — 46 (65.7%);

30-40 — 21(30%).

В браке состояли 46 женщин (65.7%);

брак не зарегистрирован у (22.9%);

одинокие -8 (11.4%).

50% женщин имели высшее образование и 50% — среднее. Проф вредность отмечена у 30 женщин (42.9%).

46 женщин- (65.7%), имели стаж работы от 0 до 5 лет;

12 (17.2%) – от 5 до 10 лет;

11(15.7%) – от 10 до 15;

1(1.43%) – от 10 до 20 лет.

10 женщин имели никотиновую интоксикацию, что составило 14.3%.

Из исследуемой группы женщин первобеременных было 25 (35.7%), первородящих -31 (44.3%), повторнородящих -39 (55.7%).

В анамнезе у 8 (11.4%) женщин были самопроизвольные выкидыши, причем у 1женщины было 3 самопроизвольных выкидыша, у 4 жен щин по 2, у 3 женщин по 1 самопроизвольному выкидышу - в 8 случаях (11.4%) – были преждевременные роды в анамнезе, - в 6 случаях (8.6%) – замершая беременность, - в 5 случаях (7.1%) – преждевременная отслойка нормально рас положенной плаценты, 23 женщины (32.9%) имели аборты, причем 1 аборт -12 женщин, -11женщин, 4 -1 женщина.

Группы риска по невынашиванию распределились следующим образом:

низкого риска -9 женщин (12.8%), среднего -32(45.8%), высокого -29(41.4%).

Имели экстрагенитальную патологию до беременности:


- заболевания желудочно-кишечного тракта -27 женщин (38.6%), в том числе 9женщин (12.9%) имели вирусные гепатиты «В», «С».

- нейро-эндокринную патологию -17женщин (24.3%), - гипертоническую болезнь -3 женщины (4.3%), - ВСД по гипертензивному типу -17 женщин (24.3%), - патологию почек – 6 женщин (8.6%), - хроническую железодефицитную анемию -11женщин (15.7%), Имели гинекологические заболевания до беременности:

-аномалию развития половых органов -2 (2.9%), - патологию шейки матки -24 (34.3%), в т.ч. эрозию шейки матки женщин, - миому матки - 7 (10%), - нарушения менструального цикла 12 (17.1%), - хроническую урогенитальную инфекцию – 22 (31.4%), - бактериальный вагиноз -16 (22.8%).

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ 35-ЛЕТИЮ РОДИЛЬНОГО ДОМА Во время беременности 7 женщин (10%) имели инфекцию мо чевыводящих путей, 5 (7.1%) – гестационный пиелонефрит, (15.7%) – ОРВИ, 6 (8.57%) – анемию беременной, 1 (1.42) –вторич ную тромбоцитопению.

Осложнения беременности:

- угроза преждевременных родов -35 (50%), - гестоз II половины беременности 29 (41.4%) - многоводие – 7 (10%), маловодие 4(5.7%), - ХФПН -24((34.2%), СЗВРП – 10(14.2%), гестационный сахарный диабет – 1(1.42%).

Преждевременные роды наступили:

до 30 недель – 7 случаев (10%), 30-33 недели- 25случаев (35.7%), 34- недель -38 случаев (54.3%). В 14 случаях(20%) проведено родоразреше ние путем кесарева сечения.

Наибольшее число преждевременных родов наблюдалось в группе женщин от 20 до 30 лет (65.7%), состоящих в браке (65.7%), имеющих стаж работы от 0 до 5 лет, повторнородящих (55.7%). Все они имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;

в 41.4% случаев были отнесены к высокой группе риска по невынашиванию. В 38.6% случаев беременность наступила на фоне заболеваний ЖКТ, в 24.3% -на фоне нейроэндокринной патологии и ВСД по гипертензивному типу. В 34.3% случаев у беременных отмечена патология шейки матки, в 31.4% - хроническая урогенитальная инфекция, в 15.7% случаев бе ременные перенесли ОРВИ. Итак, гестоз II встречался в 41.4% случаев, инфекция в 32.9%, смешанные причины регистрировались в 25.7%.

Исходя из вышеизложенного можно наметить следующие пути снижения числа преждевременных родов:

1. Повышение % охвата женщин, планирующих беременность, до гестационной подготовкой.

2. Повышение качества догестационной подготовки.

3. Соблюдать стандарты обследования и ведения беременных высо кой группы риска по невынашиванию.

4. Проводить 100% диспансеризацию женщин с невынашиванием беременности.

5. Открыть спецприем по невынашиванию беременности в женской консультации 6. Проводить активную санитарно-просветительскую работу среди работниц завода по профилактике невынашивания.

«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА»

ЛАКТАЦИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПИЕЛОНЕФРИТОМ И ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ М.М. Апандиева, С.В. Бегова Межрайонный перинатальный центр МУЗ Клиническая больница № (главный врач – к.м.н. Н.А. Ренц) г.о. Тольятти, Россия Послеродовая лактация – это физиологический гормонально обусловленный процесс, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности. Результаты исследований, прове денные в последние годы, показали, что грудное вскармливание имеет огромное значение для состояния младенцев и оказывает влияние на всю последующую жизнь ребенка. Это объясняется способностью материнского молока защищать новорожденного от инфекций, оказывать положительное влияние на его психический статус, обеспечивать детей всеми питательными веществами для полноценного развития всех органов и систем, способствует при способлению новорожденного к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. Поэтому мы изучали качественный и количественный состав молока у родильниц с пиелонефритом и железодефицитной анемией (ПН и ЖДА).

Цель исследования – снижение частоты и коррекции нарушения лактационной функции у женщин с ПН и ЖДА, оптимизация грудно го вскармливания.

Материал и методы исследования. Лактационная функция изуча лась у 210 родильниц. Основную группу составили 110 беременных с ПН и ЖДА, получившие комплексное лечение, 50 беременных с ПН и ЖДА, не получившие комплексное лечение определены как группа сравнения. Контрольная группа состояла из 50 здоровых беременных.

Для снижения частоты гипогалактии (ГГ) проводили профилактику фетоплацентарной недостаточности, объясняли родильницам, как со хранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей, назначили гомеопатическое средство – «Млекоин», иммуномодулятор «Тималин», а также мы применяли биологически активную добавку «Curb for Mature Women», содержащую сульфат железа. Определение суточного количества молока у кормящих матерей проводили путем взвешивания новорожденного в течение суток до и после каждого кормления грудью. Разница составляла количество молока, высосан ного за одно кормление. Затем производилось сцеживание остаточного молока спустя определенное время после данного кормления. Суточное количество молока определялось на 2-е, 4-е, 6-е сутки послеродового НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ 35-ЛЕТИЮ РОДИЛЬНОГО ДОМА периода. Общий белок определяли рефрактометрическим методом.

Для определения суммарного содержания углеводов использовался метод титрования фелинговой жидкостью. Концентрацию жира в мо локе определяли в жирометре по стандарту (ГОСТ 5867-57). Лактозу в наших наблюдениях определяли рефрактометрически.

Концентрация пролактина (ПРЛ) в крови определялась радиоим мунологическим методом с использованием соответствующих набо ров, изготовленных на базе научно-технического центра «Иммуно тех», Чехия с радиоактивной меткой I125 на анализаторе «Гамма-80».

Кровь для исследования брали из локтевой вены у кормящих женщин утром, натощак.

Результаты. Анализ полученных данных показал, что частота раз вития ГГ I степени на 8% ниже в основной группе относительно груп пы сравнения, ГГ II степени – на 10%, ГГ III степени – на 6%, случаев агалактии не наблюдалось.

При изучении количества грудного молока по суткам, установлена общая закономерность увеличения его количества, но в группе жен щин с ПН и ЖДА обнаружено, что на 2-е, 4-е, 6-е сутки объем секре тируемого молока намного ниже, чем в контрольной группе: на вторые сутки – 1,6 раза, на 4-е – 1,9 раза и на 6-е - в 1,5 раза. Как видно из пред ставленных данных, у женщин с ПН и ЖДА наблюдалось значительное снижение суточного количества грудного молока и очень медленное его нарастание. Нами была выявлена достоверная зависимость состоя ния лактации от режима грудного вскармливания.

Секретные процессы в молочной железе имеют место только при регулярной стимуляции ее рецепторного аппарата, так как сосатель ные стимулы являются, по мнению большинства исследователей, пу сковым моментом всей совокупности нейрогормональных процессов.

Нарушение режима вскармливания, отмена его на 12-16 и более часов способствует снижению лактогенеза.

Первый сосательный стимул не позднее, чем через 2 часа после ро дов способствует развитию физиологической лактации. Одной из при чин медленного прироста секретируемого молока является то, что в связи с патологическим течением неонатального периода у большей части новорожденных от матерей с ПН и ЖДА, имело место позднее прикладывание младенца к груди.

Недостаточная лактация в первые дни после родов отмечается у боль шинства исследуемых женщин в группе сравнения. У этих женщин не было острого нагрубания грудных желез, а остаточного молока было мало. Важную роль в данном случае играет и психо-эмоциональное на пряжение в течение всей гестации, связанное с беспокойством за исход беременности, состояние здоровья новорожденного, которое отмечали 84% женщин из группы сравнения.

«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА»

Сравнительные показатели объема молока у родильниц (мл) р0, Дни лактации Группы 2 сутки 4 сутки 6 сутки Основная 184,56 ± 6,44 304,53 ± 8,64 534,44 ± 6, Сравнения 128,6 ± 6,24 178,2 ± 8,40 384,6 ± 8, Контрольная 212,08 ± 6,84 344,70 ± 8,36 572,50 ± 10, Анализ прироста суточного количества молока у родильниц по казал эффективность проведения терапии в основной группе. На 2-й день пуэрперия количества молока достоверно повышалось у родиль ниц основной группы относительно группы сравнения, при этом, не достигая нормальных значений.

На 4 и 6 сутки разница в объеме молока между здоровыми и лечив шимися женщинами не была статистически значимой. У 4 женщин отметили недостаточный эффект от терапии, но мы считаем, что это связано с поздним первым прикладыванием к груди. Агалактии в основной группе не было. Таким образом, ГГ отметили только у 39,1% родильниц, получивших комплексную терапию, что почти в 1,7 раза меньше, чем у пациенток из группы сравнения.

Наши исследования выявили, что количество секретируемого мо лока прямо пропорционально уровню пролактина (ПРЛ) в крови у исследуемых женщин. На протяжении пуэрперия в группе сравнения отмечалось стабильно низкое содержание ПРЛ в крови. Беременные, которые получали лечение, имели уровень пролактина, мало отли чавшийся от нормальных величин. Уровень пролактина в группе, по лучавшей превентивное лечение, на 16% выше на 2 день, на 6 день – на 14% уровня пролактина по сравнению с группой, не получавшей этого лечения.

Уровень пролактина в крови родильниц, не получивших комплекс ной терапии, ниже. В основной группе на 6 сутки содержание пролак тина в крови на 22,5% выше, чем в группе сравнения, но на 6,3% ниже относительно показателей здоровых родильниц. При исследовании пищевой ценности грудного молока, нами установлено, что во все сро ки лактации у родильниц с ПН и ЖДА калорийность достоверно ниже нормальных показателей.

Сравнительные результаты исследования калорийности молока *р0, Дни лактации Группы 2 сутки 6 сутки Основная 24,43 ± 0,46* 46,2 ± 0,32* Сравнения 21,28 ± 0,2* 40,34 ± 0,4* Контрольная 30,62 ± 0,36 50,24 ± 0, НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ 35-ЛЕТИЮ РОДИЛЬНОГО ДОМА Калорийность молока на 2 день в группе сравнения ниже на 30,7%, на 6 день – на 19,7% по сравнению со здоровыми женщинами. Кало рийность молока у родильниц с ПН и ЖДА с течением времени воз растает. Это связано с тем, что (1-3) чем чаще опорожняются молочные железы в течение суток, тем выше жирность отделяемого молока, а к дню титр в молоке снижался, и состояние многих новорожденных по зволяло донорское молоко заменять на естественное материнское. Это улучшало качество и количество отделяемого молока. Нарастание объ ема секреции молока у родильниц с ПН и ЖДА из группы сравнения носило замедленный характер, в связи с чем удельная калорийность молока оказалась сниженной, и у новорожденных более длительным оказался период восстановления исходной массы тела.

У женщин, получивших превентивную терапию, наряду с количествен ными, более высокими стали и качественные показатели молока: содер жание белков, жиров, углеводов и витаминов оказалось намного выше по сравнению с родильницами, не получившими превентивное лечение, след ствием этого явилось достоверное увеличение калорийности молока.

Выводы. Беременность, осложненная ПН и ЖДА, приводит к нару шениям лактации не только количественного, но также и качествен ного характера, проявляющегося снижением содержания белков, углеводов, жиров. Метод превентивного патогенетического лечения, основанный на результатах проведенных исследований, позволил снизить частоту и тяжесть нарушений лактационной функции с ПН и ЖДА: в 2,3 раза снижена частота ГГ и значительно улучшен каче ственный состав молока.

Список литературы 1. Омаров Н.С.-М. «Влияние гестоза в сочетании с железодефицитной анемией на лактационную функцию» - Махачкала, 1999-96с.

2. Арутюнян А.П. «Женское молоко в норме и при патологии»:

Автореф. Дис канд. Мед. наук – Ереван, 1990 – 18с.

3. Kent J.C. er al.// J. Dairy Res. – 1992. – Vol. 59, № 2 Р. 161-167.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ «С» И БЕРЕМЕННОСТЬ (Обзор литературы) Т.Р. Бахшинян, А.А. Гарибян, И.В. Ревар Межрайонный перинатальный центр МУЗ Клиническая больница № (главный врач – к.м.н. Н.А. Ренц) г.о. Тольятти, Россия Актуальность проблемы гепатита «С» (ГС) в Российской Федерации обусловлена большой эпидемиологической и социально-экономической «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА»

значимостью этого заболевания, широким и повсеместным распростра нением ГС, активным вовлечением в эпидемический процесс лиц ре продуктивного, наиболее трудоспособного возраста, большой частотой неблагоприятных исходов. По широте распространения и наносимому экономическому ущербу гепатит С занимает в России одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Отсутствие до настоящего времени средств специфической профилактики ГС - вирусной инфек ции ограничивает возможности контроля за ее распространением. Вы сокая интенсивность эпидемического процесса ГС, выявляемая при учете суммы всех регистрируемых форм этого заболевания (острые, хро нические, «носительство» вируса), обусловливает накопление большого количества источников ГС - вирусной инфекции в обществе. Анализ эпидемической ситуации с ГС в России позволил выявить выраженную неравномерность в распространении этой инфекции, значительную ва риабельность показателей заболеваемости регистрируемых манифест ных форм ГС [1,2,3,7, 11,12].

В последние годы достигнут большой прогресс в изучении гепатита С. Детально изучен геном ВГС, географические особенности распро странения этого вируса и его отдельных генотипов в разных регионах РФ. Определены ряд важных эпидемиологических закономерностей ГС и выявлены группы высокого риска инфицирования вирусом ГС.

Сформулированы показания и изучена эффективность специфиче ской противовирусной терапии как острых, так и хронических форм заболевания. Выявлены отчетливые изменения структуры путей пере дачи вируса гепатита С среди больных с острыми формами заболева ния. Имеет место увеличение доли полового пути передачи вируса ге патита С (с 3,6% до 17,7%) при значительном снижении удельного веса внутрибольничного инфицирования этим вирусом (с 66,6% до 11,8%) и уменьшение доли лиц (с 79,9% до 17,7%), инфицированных при вну тривенном введении психоактивных препаратов [1,4,5,7,10].

Необходимость углубленного анализа современных проявлений эпи демического процесса ГС, особенно важна для совершенствования про филактических мероприятий. До настоящего времени остаются нере шенными некоторые важные вопросы эпидемиологии этой инфекции.

К ним прежде всего может быть отнесена слабая изученность естествен ных путей передачи вируса гепатита С, в том числе определение актив ности перинатальной передачи вируса ГС, широты внутрисемейного распространения этой инфекции. Частота передачи ГС-вирусной ин фекции от матери ребенку играет решающую роль в прогнозировании распространенности ГС-вирусной инфекции в следующих генерациях.

Передача вируса от матери ребенку может происходить внутриутробно, во время родов или в постнатальный период. Факторы, которые оказы вают влияние на то, будет или нет инфицирован ребенок, нуждаются в НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ 35-ЛЕТИЮ РОДИЛЬНОГО ДОМА дальнейшем уточнении. Если ими можно управлять, это представляет собой направление деятельности с целью минимизировать вероятность вертикальной передачи вируса. Модернизированные ПЦР-методики определения РНК ГС - вирусной инфекции, а также более масштабные исследования в дальнейшем позволят уточнить оценку этого пути зара жения гепатитом С [1,3,4,11,14].

До настоящего времени отсутствует стратегия минимизации риска передачи ВГС от матери новорожденному ребенку, не определены фак торы, влияющие на частоту этой передачи (величина вирусной нагрузки матери, способ родоразрешения, характер вскармливания, тип геноти па ВГС и др.). Не изучен вопрос активности естественных путей пере дачи у ВГС/ВИЧ-инфицированных лиц. Вместе с тем сочетание этих двух инфекций сегодня достаточно широко распространено, главным образом, потому что их вирусы-возбудители имеют общие пути и фак торы передачи. Необходимость дальнейшего изучения и решения по ставленных вопросов очевидна. Значение проблемы парентеральных вирусных гепатитов для России неоднократно подчеркивали решения коллегий Минздрава России. 13 февраля 2001 года Государственная Дума РФ на специальных парламентских слушаниях оценила эпидси туацию с этими инфекциями как чрезвычайную, угрожающую здоро вью нации. Было отмечено, что имеет место трансформация проблемы парентеральных гепатитов из медицинской сферы в социальную.

Клинико – лабораторное обследование беременных с высоким ин фекционным риском включает в себя стандартные, специфические и дополнительные методы исследования. Предварительно выявляют жа лобы беременной, проводят общий и гинекологический осмотры.

К стандартным методам исследования относятся: определение группы крови, резус –фактора и титра антител к нему, серологические пробы на RW, ВИЧ, HBs– и HCV–антигены, клинические анализы крови и мочи, биохимические и реологические исследования крови беременной.

При неосложненной беременности до 28–й недели осмотры прово дят 1 раз в месяц, с 28–й по 36–ю – 1 раз в 2 недели, а после 36–й недели – каждую неделю. При наличии вирусной и/или бактериальной инфек ции наблюдения за беременной осуществляют чаще (как правило, по показаниям).

Весьма информативным является анализ показателей гемостаза. Так, например, при плацентарной недостаточности, которая встречается у бе ременных с инфекцией примерно в 60% случаев, характерными являются:

тромбоцитопения, гиперфибриногенемия, увеличение агрегации тромбо цитов и эритроцитов, а также повышение структурной вязкости крови с развитием хронической формы ДВС–синдрома [3,6].

В настоящее время для диагностики ГС - инфекции используют ме тод иммуноферментного анализа (ИФА) для обнаружение антител с «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА»

применением наборов содержащих антигены ядерного и неструктур ного генов вируса и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения РНК ВГC. Разработана также методика определения ан тител IgM-класса, которая является лучшим диагностическим тестом репликации ВГС. Анти-ВГС могут быть не обнаружены у больных, ин фицированных менее 6 месяцев назад, и у больных с иммуносупресси ей - при этом возможны отрицательные результаты, несмотря на на личие истинного инфицирования [1,3,4,6,14,15].

Из всех вариантов сероиммунологического метода для обнаружения специфических антител (проявления иммунного ответа) чаще всего применяется метод иммуноферментного анализа (ИФА). Его чувстви тельность – 99%, специфичность – 95%. Серодиагностика дает ретро спективную информацию о наличии вирусов. Из других сероиммуно логических методов важное значение имеет метод прямого выявления вирусных антигенов, который является альтернативой обнаружения вируса в биологических жидкостях. При этом чаще всего используют иммунофлюоресцентный метод (чувствительность 88%).

Метод определения вирусного генома отличается высокой точностью и чувствительностью. Его разновидностью является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод дает возможность качественного и коли чественного анализа РНК вируса в биологических жидкостях и тканях.

Достоинствами метода являются высокая специфичность (100%), чув ствительность (90–97%), быстрота исследования (несколько часов), воз можность определения концентрации вируса и активности инфекции, использования при скрининге сравнительно большого числа образцов.

Метод позволяет выявить вирусы в любой клетке, если в ней есть хотя бы одна молекула вирусной РНК, т.е. хотя бы один вирус. Концентрация РНК вируса служит надежным прогностическим и диагностическим маркером развития явной вирусной инфекции.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
 

Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.