авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Российская Академия медицинских наук

Волгоградское отделение Ассоциации ревматологов России

Научно-исследовательский Институт

клинической

и экспериментальной ревматологии РАМН

Волгоградская медицинская Академия

МАТЕРИАЛЫ

ЮБИЛЕЙНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ,

ПОСВЯЩЕННОЙ 15-ЛЕТИЮ

НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ И

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ РЕВМАТОЛОГИИ

РАМН

Под редакцией

академика РАМН, заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора А. Б. Зборовского ВЫПУСК ВОСЕМНАДЦАТЫЙ Волгоград 2000 УДК 616-002.77 (06) Материалы Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН: Сб. / Под ред.

академика РАМН, заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора А. Б. Зборовского. – Вып. 18. Волгоград, 2000. – 192 с.

Настоящий сборник научных работ включает материалы Юбилейной конфе ренции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной рев матологии РАМН. В нем представлено участие 15 регионов России и респуб лики Беларусь. Включены лекции по актуальным проблемам ревматологии.

Рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, эпидемиологии, диагностики, лечения и реабилитации ревматизма, ревматоидного артрита, остеоартроза, подагры, болезни Бехтерева, реактивных артритов, остеохондроза позвоночни ка, заболеваний внесуставных мягких тканей, диффузных болезней соедини тельной ткани. Отражены результаты современных диагностических методов.

Раздел «Разное» включает оригинальные исследования по смежным специаль ностям.

Издание рассчитано на широкий круг научных работников, врачей, аспиран тов и студентов старших курсов медицинских ВУЗов.

¤ Коллектив авторов, ¤ Составление. Оформление.

НИИ КиЭР РАМН, 15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН Дорогие коллеги!

Отечественная школа ревматологов занимает видное место в мировой науке.

Российскими учеными внесен существенный вклад в формирование современ ных концепций ревматологии.

Волгоградский НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН является вторым профильным институтом в России. Необходимость его созда ния как самостоятельного центра, курирующего регионы Нижнего Поволжья и Северного Кавказа, была обусловлена большой распространенностью ревмати ческих заболеваний, дефицитом квалифицированных кадров ревматологов.

Отличительной чертой НИИ клинической и экспериментальной ревматологии является его тесная связь в работе с Волгоградской медицинской академией. Это позволяет объединить научно-технические потенциалы двух учреждений для комплексного решения вопросов борьбы с ревматическими заболеваниями, существенно повысить качество обучения будущих врачей по ревматологии, органически соединить учебу в аудиториях медицинской академии с непосред ственной работой студентов в научных лабораториях института ревматологии, привлекать к научной работе практических врачей и готовить кадры молодых ученых.

За годы работы коллектива накоплены интересные клинически и теоретиче ски значимые данные. Проведение юбилейной научно-практической конфе ренции является логическим итогом многолетней работы дружного коллектива врачей и ученых.

В работе конференции примут участие представители более 15 регионов Рос сии, Республики Беларусь, Литвы. На предстоящей конференции представится возможность общения научных работников, практических врачей и вузовских сотрудников по современным теоретическим и практическим проблемам рев матологии. Участие в дискуссиях будет способствовать лучшему пониманию многих сложных аспектов ревматологии: диагностики, патогенеза, лечения и профилактики ревматических болезней.

Желаю всем участникам конференции плодотворной научной работы, твор ческих успехов и поздравляю коллектив НИИ клинической и эксперименталь ной ревматологии РАМН с юбилеем.

Президент РАМН академик В. И. Покровский Юбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 Академик РАМН ЗБОРОВСКИЙ А.Б. НИИ клинической и экспериментальной ревма тологии РАМН, Волгоград;

Кафедра госпитальной терапии Волгоградской медицин ской академии НЕКОТОРЫЕ ИТОГИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ И ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ РЕВМАТОЛОГИИ РАМН ЗА 15 ЛЕТ стория НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН И (НИИ КиЭР РАМН) начинается с открытия в г. Волгограде по Распо ряжению Совета Министров СССР № 905 от 09.08.1984 года филиала Института ревматологии АМН СССР. В соответствии с приказом Президента РАМН № 55 от 16.09.1996 года филиал был преобразован в НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН в составе Отделения клинической медицины РАМН.

Основными направлениями научно-исследовательской деятельности инсти тута являются:

1. Ранняя диагностика и лечение системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ), изучение основных механизмов нарушения метаболизма при СЗСТ;

2. Изучение заболеваемости и распространенности основных ревматических болезней;

3. Совершенствование клинико-иммуно-биохимической диагностики и лече ния заболеваний суставов и болезней мягких тканей опорно-двигательного аппарата;

4. Разработка научно обоснованных рекомендаций по снижению инва лидности и временной нетрудоспособности при основных СЗСТ;

5. Внедрение научных достижений ревматологии в практику здраво охранения.

За эти годы изучена активность более 40 ферментов различных метаболиче ских циклов и систем: анаэробного гликолиза, цикла Кребса, протеолитиче ской и антипротеолитической систем крови, энергетического метаболизма, антиоксидантной системы, пуринового метаболизма при основных ревматиче ских заболеваниях в зависимости от их клинических особенностей и проводи мого лечения. Это способствовало повышению качества диагностики, диффе ренциальной диагностики ревматических болезней и объективизации контроля эффективности проводимой терапии.





Изучены изоэнзимные спектры 12 ферментов в экстрактах тканей 10 органов у больных ревматизмом и системной красной волчанкой (СКВ), что позволило уточнить некоторые стороны патогенеза этих заболеваний. Изучены корреля ционные связи между активностью энзимов в тканях и плазме крови, что спо собствовало выяснению генеза плазменной активности энзимов, механизмов гиперферментемии и дало возможность косвенно судить о метаболизме в тка нях по уровню активности энзимов в плазме.

15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН На основе изучения активности антиоксидантных энзимов в плазме, эритро цитах и лимфоцитах крови больных ревматоидным артритом (РА), СКВ пред ложены и внедрены в клиническую практику новые методы лечения с исполь зованием антиоксидантных препаратов. На основе клинико-иммуно биохимических данных доказана эффективность компрессов и ванн с би шофитом в лечении больных остеоартрозом (ОА) и РА.

Изучена распространенность ревматических болезней среди работников аг ропромышленного комплекса Волгоградской области. Выявлены факторы рис ка и внедрены методы профилактики с использованием адаптогенных препара тов.

Продолжаются работы по проблеме диагностики, дифференциальной диа гностики, профилактике и лечению внесуставных заболеваний мягких тканей (ВЗМТ). Выработаны диагностические критерии и классификация ВЗМТ, имеющих весьма широкое распространение в стране, но редко диагностируе мых в практике терапевтов и ревматологов. Получены новые оригинальные данные о метаболических и иммунологических нарушениях при этих заболева ниях. Созданы новые методы комбинированной терапии различных форм ВЗМТ с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), артепарона, диметилсульфоксида, что позволило существенно повы сить эффективность лечения подобных больных, сократить сроки лечения и временной нетрудоспособности, снизить частоту рецидивов и повысить каче ство жизни.

Разрабатывается новое направление по созданию иммобилизированых грану лированных антигенных препаратов (ИГАП) с диагностической и лечебной целями. Созданы новые селективные иммуносорбенты на основе полимеров с включенным в их структуру специфических лигандов, позволяющие эффек тивно удалять антитела к нативной ДНК у больных СКВ с люпус-нефритом и не обладающие деструктивным влиянием на форменные элементы крови. Раз работка и внедрение новых селективных магнитосорбентов позволяет расши рить показания к проведению гемосорбционных процедур, повысить их эф фективность, специфичность, уменьшить травматичность за счет оптимально го подбора материалов и воздействия физических факторов, снизить себесто имость за счет регенерации и повторного использования иммуносорбентов.

ИГАП с магнитными свойствами существенно повысили раннюю диагностику СКВ, системной склеродермии (ССД) и РА и используются также в качестве селективных гемосорбентов для удаления из крови больных РА ревматоидного фактора и антител к коллагену различных типов.

Разработаны иммуно-биохимические методы, повышающие качество ранней диагностики висцеральных поражений при РА. Изучена роль иммунных реак ций с антигенами суставного хряща при остеоартрозе, что позволяет верифи цировать диагностику синовита при его клинически невыраженных формах.

Продолжаются работы по прогнозированию эффективности различных препаратов при лечении больных РА и ОА на основе изучения иммунного Юбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 статуса. Разработанные методы обеспечивают индивидуализацию проводимого лечения и экономический эффект за счет исключения из комплекса терапии заведомо неэффективных препаратов.

Выполняется работа по созданию оригинальных схем базисной терапии рев матических заболеваний, основанных на синхронизации митозов лимфоидных клеток с последующим фармакологическим лизисом.

Разрабатывается новое направление по диагностике, профилактике и лече нию остеопороза у ревматических больных.

За прошедший период работы НИИ КиЭР РАМН (1985-2000 гг.) были до стигнуты определенные успехи в борьбе с ревматическими заболеваниями, зна чительно улучшилась ранняя диагностика, что способствовало назначению терапии, адекватной клиническим особенностям заболеваний. Внедрены в кли ническую практику современные методы терапии ревматических больных, что позволило существенно повысить эффективность лечения, снизить частоту рецидивов и уменьшить продолжительность временной нетрудоспособности больных, снизить летальность и значительно увеличить период от дебюта за болевания до наступления инвалидности.

За 15 лет работы сотрудниками НИИ КиЭР РАМН совместно с кафедрой госпитальной терапии Волгоградской медицинской академии в клиническую практику внедрено 96 современных методов диагностики ревматических забо леваний и 66 методов лечения. Сделано 26 изобретений и получено 9 патентов на них. Защищено 52 кандидатских и 6 докторских диссертаций. Опубликова но 705 научных работ. Проведено 13 конференций по научно-практическим проблемам ревматологии с привлечением специалистов из других городов страны и зарубежных коллег. Издано 4 сборника научных работ, 8 моногра фий, 82 методических разработки и пособия. Ежегодно консультируется 1200 1500 ревматических больных.

За эти годы на базе ФИР РАМН, НИИ КиЭР РАМН и кафедры госпита льной терапии Волгоградской медицинской академии прошли учебу и закон чили клиническую ординатуру по ревматологии 106 практических врачей, аспирантов, большинство из которых стали квалифицированными врачами ревматологами, заведующими отделений, педагогами в Волгоградской меди цинской академии. Закончили клиническую ординатуру и защитили кандидат ские диссертации 6 аспирантов из стран Азии и Африки.

Несмотря на недостаточное финансирование научных работ, сотрудники НИИ не снижают темпа и глубины научных исследований, работая в основном по приоритетным направлениям. Лаборатории института оборудованы совре менной аппаратурой, позволяющей проводить научные разработки на высоком методическом уровне. В настоящее время осуществляется строительство ревма тологической клиники. Таким образом, НИИ КиЭР РАМН имеет хорошие перспективы научно-практической деятельности.

15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН Лекции Академик РАМН ЗБОРОВСКИЙ А.Б. НИИ клинической и экспериментальной ревма тологии РАМН, Волгоград;

Кафедра госпитальной терапии ВМА ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ В РЕВМАТОЛОГИИ стория применения глюкокортикостероидов в медицине неразрывно И связана с развитием ревматологии.

Еще в 1855 году исследованиями Аддисона была обнаружена важная роль надпочечников и описан синдром, названный его именем. Несмотря на это, гормоны, секретируемые в надпочечниках и столь важные для жизнедея тельности организма, были выделены только в начале XX века, и лишь тогда увеличилась продолжительность жизни больных аддисоновой болезнью.

В 1932 году Кушинг выявил заболевание, характеризующееся гиперфункцией надпочечников. К началу 40-х годов были выделены из коры надпочечников и кристаллизованы более 20 стероидоподобных веществ и изучена их структура.

Было обнаружено, что эти гормоны оказывают два типа действия, а именно – вызывают задержку солей и действуют на метаболизм углеводов. Это способ ствовало возникновению терминов «минералокортикоиды» и «глюкокортикои ды», и с тех пор эти названия остались за ними навсегда.

Важнейшей вехой было открытие Хенчем в 1949 году противовоспалительно го действия этих препаратов. Впервые в мировой практике применили глюко кортикоиды для лечения ревматоидного артрита (РА) и достигли поразитель ного клинического эффекта. Это исследование ознаменовало начало новой эры в лечении воспалительных заболеваний человека. До сих пор глюкокорти коиды остаются наиболее универсальными противовоспалительными агентами, обладающими, кроме того, и выраженной иммуномодулирующей активностью.

Сфера применения глюкокортикоидов чрезвычайно широка и включает трансплантацию, аллергические и гематологические болезни, патологию по чек, печени, кишечника, заболевания кожи, глаз и другое (табл. 1) Таблица 1 Заболевания, для лечения которых используются ГК Первичная и вторичная надпочечниковая недостаточность Ревматические заболевания Заболевания почек x гломерулонефрит x нефротический синдром Юбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 Аллергические заболевания x ангионевротический отек x крапивница x контактный и атопический ринит x аллергический ринит x многоформная эритема Заболевания легких x бронхиальная астма x фулминантный или диссеминированный туберкулез x аспирационная пневмония x респираторный дистресс-синдром x саркоидоз Дерматологические заболевания x пузырчатка x псориаз Гастроэнтерологические заболевания x язвенный колит x болезнь Крона x глютеиновая энтеропатия x хронический активный гепатит x алкогольный гепатит Злокачественные новообразования x рак молочной железы x лейкозы x лимфозы x рвота, индуцированная химиотерапией Другие заболевания x септический шок x гиперкальциемия x пересадка органов x идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура x гемолитическая анемия x рассеянный склероз x отек мозга И, тем не менее, наиболее широкое применение глюкокортикоиды нашли при лечении ревматических болезней (табл. 2).

Лечение большинства ревматических заболеваний представляет пока все еще нерешенную проблему, так как этиология большинства этих заболеваний неиз вестна, и мы не располагаем методами их причинного лечения. Несмотря на то, 15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН Таблица 2 Основные показания к системному назначению глюкокортикоидов при ревматических заболеваниях Нач. доза пред Заболевания Показания низолона, мг/день Высокая воспалительная активность, не контролируемая НПВП;

Ревматоидный артрит Некоторые формы РА в пожилом возрасте;

Компонент «bridge»– терапии;

Некротизирующий васкулит;

Плеврит / перикардит 15 – Системная красная Артрит или умеренные системные волчанка /смешанные проявления;

заболевания соедини- Нефрит;

тельной ткани/ Люпус – ЦНС;

30 – Цитопении;

15 – Плеврит/перикардит;

Миокардит;

Системный васкулит Полимиозит/ Дерматомиозит Синдром Шегрена Системный васкулит 15 – Системные ваcкулиты Гигантоклеточный артериит;

Узелковый периартериит;

Гранулематоз Вегенера;

Кожный гиперчувствительный васку лит Ревматическая поли- Достоверный диагноз или для под миалгия тверждения диагноза Системная склеродер- Миозит, плеврит, перикардит, арте мия риит 30 – Острый микрокристал- При наличии противопоказаний к лический артрит НПВП и колхицину Рефлекторная симпа тическая дистрофия Побочные эффекты базисной терапии пре паратами солей золота, 15 - D-пеницилламином и др Юбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 что некоторые принципиальные положения в терапии этих заболеваний почти везде одинаковы, все же существуют и различия между отдельными ревматоло гическими школами в нашей стране и за рубежом. Поэтому разрешите пред ставить некоторые собственные взгляды на лечение глюкокортикоидами, кото рые являются результатом многолетнего опыта работы. Естественно, многое для уважаемых коллег достаточно известно, а некоторые материалы, возможно, могут послужить поводом для дискуссии.

Системное применение глюкокортикоидов является одним из основных под ходов к лечению таких заболеваний как системная красная волчанка, смешан ные заболевания соединительной ткани, дерматомиозит (полимиозит), ревма тическая полимиалгия, системные васкулиты, позволяющим существенно улучшить прогноз и качество жизни больных. Глюкокортикоиды широко ис пользуются в комплексном лечении ССД, РА и даже у больных с тяжелыми формами серонегативных спондилоартропатий (анкилозирующий спондило артрит, псориатическая артропатия и др.) и подагры. Локальное введение глю кокортикоидов - важный метод лечения артритов, патологии мягких тканей и связочного аппарата.Используемые в клинике глюкокортикоиды условно под разделяются на препараты короткого, среднего и длительного действия. Это деление основывается на продолжительности супрессии АКТГ после одно кратного приема препарата в дозе, эквивалентной 50 мг преднизона (табл. 3) Таблица Глюкокортикоиды короткого действия Кортизон Гидрокортизон Преднизон Метипред Глюкокортикоиды среднего действия Триамсинолон (полькортолон, кенакорт) Параметазон Глюкокортикоиды длительного действия Дексаметазон (дексавен, дек сон) Бетаметазон В первую группу входят короткодействующие глюкокортикоиды (кортизон, гидрокортизон, преднизон, преднизолон, метилпреднизолон = метипред), по сле приема которых синтез АКТГ восстанавливается через 24-36 часов. Во вто рую группу включены глюкокортикоиды со средним по длительности перио дом полужизни (триамсинолол = полькортолон), которые подавляют АКТГ на 48 часов. Третью группу составляют длительнодействующие глюкокортикоиды (дексаметазон = дексавен, бетаметазон), подавляющие АКТГ более чем на часов.

15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН Для лечения ревматических заболеваний используются главным образом глюкокортикоиды короткого действия – преднизолон, метипред. В тоже время препаратами выбора для ряда больных могут быть такие препараты, как триам синолон (полькортолон, кенокорт) и дексаметазон (дексон) из-за непереноси мости и побочных действий преднизолона.

Наша клиника имеет опыт многолетнего применения преднизолона и поль кортолона. Известно, что длительный прием триамсинолона (полькортолона) нежелателен из-за более частого развития мышечных атрофий, похудания, сла бости, поражения желудочно-кишечного тракта, а дексаметазона - из-за выра женного подавления функции коры надпочечников и значительной задержки жидкости.

Несмотря на то, что глюкокортикоиды используются при ревматических за болеваниях давно, остается много вопросов, касающихся адекватности доз, пу тей введения, длительности терапии, путей предотвращения побочных эффек тов.

При ревматических заболеваниях широко применяются все виды глюкокор тикоидной терапии (табл. 4).

Один из сложнейших вопросов терапии глюкокортикоидами – сочетание пользы и риска, то есть степени эффективности препарата и его безопасности в отношении развития нежелательных побочных эффектов.

Таблица I. Системное применение глюкокортикоидов x Ежедневный прием в низких дозах;

x Ежедневный прием в высоких дозах;

x Альтернирующий режим приема глюкокортикоидов;

x Пульс-терапия глюкокортикоидами;

x Сочетанное применение глюкокортикоидов с другими противоревматическими препаратами (НПВП, цитостатиками) II. Локальное введение глюкокортикоидов x (внутрисуставное, паравертебральные блокады) III. Местное применение глюкокортикоидов x (мази, капли, аэрозоль) Глюкокортикоиды должны назначаться по строгим показаниям, диагноз кон кретного заболевания не должен вызывать сомнения, недопустимо использо вать глюкокортикоиды в качестве лечения ex juvantibus.

Приступая к назначению глюкокортикоидов, мы должны поставить перед со бой три вопроса: зачем мы назначаем глюкокортикоиды, когда мы их будем назначать, и, наконец, в каком виде они будут вводиться в организм. На вопрос «зачем» можно ответить однозначно: в связи с противовоспалительным дей Юбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 ствием. Если при ревматическом заболевании не имеет место воспалительный процесс, то нет места и для глюкокортикоидов. На вопрос «когда» при РА сле дует ответить так: когда при применении нестероидных противовоспалитель ных средств в адекватной дозировке не был достигнут терапевтический эффект.

Очень редко возникает необходимость в отказе от этого принципа, например, в ситуации, когда РА начинается атипично, быстро прогрессирует, и все это со провождается значительным ухудшением самочувствия больного. Наконец, вопрос «как» вводить глюкокортикоиды ставим потому, что не следует их назначать системно всегда. Возможно локальное введение глюкокортикоидов (внутрисуставное), что эффективно и более безопасно.

В то же время, опыт Института ревматологии РАМН (В.А. Насонов, Я.А. Си гидин) свидетельствует о том, что в последние годы наблюдается тенденция к более смелому использованию небольших доз кортикостероидов. Было отме чено, что у ряда больных даже при многолетнем применении преднизолона по 5-15 мг в сутки деструкция суставов оказывается меньше, чем у пациентов, ни когда не получавших стероиды. Наблюдение Гух с соавторами (Англия) свиде тельствует о том, что у больных РА в ранней стадии болезни потеря минераль ной плотности кости при назначении 1-5 мг преднизолона в сутки оказалась большей, чем при назначении более высоких доз этого препарата. Понятно, что помимо подавления прямого отрицательного влияния воспалительного процесса на минеральную плотность кости, здесь следует учитывать и боль шую подвижность пациентов при приеме более высоких доз преднизолона, что также препятствует остеопорозу. Первое указание на возможность предот вращения костных эрозий при назначении преднизолона относится в 1959 го ду. При системном применении глюкокортикоидов мы придерживаемся опре деленных правил:

1. Глюкокортикоиды, по возможности, не должны быть первым препаратом, который назначается сразу же после постановки диагноза (исключение со ставляют системная красная волчанка, смешанные заболевания соедини тельной ткани, дерматомиозит, большинство системных васкулитов).

2. Кортикостероиды не должны быть единственным препаратом, их следует всегда назначать в комплексе с нестероидными противовоспалительными средствами, что позволяет уменьшить их дозу (иногда до 50%).

3. Всегда следует помнить о наличии противопоказаний к применению глю кокортикоидов.

4. Не следует назначать депо-препараты (депо-медрол, кеналог, дипроспан), так как при внутримышечном депонировании кортикостероиды абсорби руются неравномерно, и их уровень в крови постоянно колеблется. Кроме того, могут возникнуть тяжелые атрофии мышц в местах введения препара та.

5. Не только врач, но и больной должен быть детально информирован обо всех достоинствах и недостатках глюкокортикоидной терапии.

15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН 6. В процессе лечения врач должен стремиться использовать глюкокортико иды короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) в оптимальной дозе и по возможности не назначать эти препараты на срок более длитель ный, чем это необходимо. Наши подходы к назначению глюкокортикои дов совпадают с рекомендациями Института Ревматологии РАМН, и мы не можем согласиться с предложением профессора Деквера начинать лечение глюкокортикоидами с минимальных доз (5 мг) с постепенным повышени ем в случае неэффективности.

7. При длительном применении глюкокортикоидов в качестве поддержива ющей терапии следует стремиться к однократному приему всей дозы кор тикостероидов в утренние часы, что соответствует дневному ритму выделе ния эндогенного кортизола и снижает торможение функции коры надпо чечников.

8. При достижении эффективности поддерживающих доз можно попытаться перейти на методику альтернирующей терапии, то есть назначение удво енной поддерживающей дозы через день, что также уменьшает вероят ность подавления функции надпочечников. Однако наш опыт свидетель ствует, о том, что при системных ревматических заболеваниях такая тактика лечения, как правило, малоэффективна.

9. Подбор начальной дозы глюкокортикоидов, длительность терапии и тем пов снижения дозы следует проводить, ориентируясь на клинико лабораторные показатели активности заболевания.

10. Следует помнить о том, что супрессия оси гипоталамус-гипофиз надпочечник сохраняется длительно (до 1 года) после отмены препарата у больных, получавших даже небольшие дозы глюкокортикоидов (10 мг в сутки). В связи с этим при необходимости хирургических вмешательств, появлении тяжелых интеркурентных заболеваний нужна заместительная терапия глюкокортикоидами.

11. При локальном применении кортикостероидов следует придерживаться определенных мер предосторожности, которые относятся к технике при менения, общему количеству внутрисуставных введений, которое должно быть как можно более меньшим, временному промежутку между отдельны ми инъекциями, который должен быть как можно более длительным, а также к учету противопоказаний (перед инъекцией в сустав необходимо убедиться в отсутствии инфекции). В настоящее время при внутрисустав ных инъекциях применяются преимущественно глюкокортикоиды про дленного действия (кеналог, депо-медрол, дипроспан). Постельный режим после инъекции в сустав значительно пролонгирует длительность эффекта после внутрисуставного введения стероидов, особенно при инъекции в опорные суставы.

Побочные действия глюкокортикоидов развиваются преимущественно при длительном системном их применении, особенно при назначении больших Юбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 доз. При коротких курсах терапии глюкокортикоидами побочные явления бы вают редко. По неясным причинам у одного больного они развиваются быст рее, чем у других (табл. 5) Таблица 5 Основные побочные действия глюкокортикоидов x Поражение желудочно-кишечного тракта: развитие хронического гастрита с по вышенной секреторной функцией, эрозий и язв желудка и 12-перстной кишки, нередко осложняющихся кровотечением.

x Кушингоидный синдром: ожирение с преимущественным отложением жира в области лица, груди, живота, появление багрово-фиолетовых стрий, гипертрихоз у женщин.

x Артериальная гипертензия.

x Стероидный сахарный диабет.

x Атрофия кожи и мышц и снижение мышечной силы.

x Остеопороз костей и позвоночника, осложненный переломами и асептическими некрозами костей.

x Задержка натрия и воды.

x Повышение выведения калия и кальция из организма.

x Обострение хронической инфекции (в первую очередь туберкулеза).

x При длительном лечении детей – задержка роста, процессов окостенения, за паздывание полового развития.

x Нарушение менструального цикла.

x Психозы, катаракты, кожные кровоизлияния.

x При длительном лечении глюкокортикоидами развивается недостаточность коры надпочечников.

При системном назначении глюкокортикоидов мы были вынуждены в ряде случаев отменять пероральный прием и переходить на временное парентераль ное введение. Основанием для этого явились следующие причины:

1. Тяжелые ревматические болезни, при которых назначение достаточно вы соких доз глюкокортикоидов оказалось неэффективным и трактовалось нами как стероидорезистентность.

2. Непереносимость назначаемых глюкокортикоидов, с которой приходится встречаться в последние годы довольно часто (крапивница, лихорадка, сердцебиение, тошнота и рвота, бессонница), появляющиеся в первые дни назначения.

Для быстрого противовоспалительного и противоаллергического эффекта бы ло решено использовать кортикостероиды длительного действия, представите 15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН лем которых является дексавен - натриевая соль фосфата дексаметазона, синте тический кортикостероидный гормон группы глюкокортикоидов. В России дексавен впервые был апробирован в 1994-95 годах в двух клиниках города Москвы: в клинике Института ревматологии РАМН (директор – академик РАМН, В.А. Насонова) и на кафедре клинической фармакологии ММА им.

И.М. Сеченова. Появились предварительные сообщение о высокой эффектив ности пульс-терапии дексаметазоном у больных резистентной тромбоцитопе нической пурпурой (Андерсен, 1994).

В последние годы достаточно широко для лечения ревматических заболева ний используют пульс-терапию глюкокортикоидами, показанием для которой служат: резистентность к обычной терапии, агрессивные формы ревматических заболеваний, требующие высоких доз глюкокортикоидов.

В Институте клинической и экспериментальной ревматологии РАМН декса вен был использован у 32 больных: у 20 больных системной красной волчан кой, у 4 – дерматомиозитом, у 8 – РА.

В группе больных с СКВ у 8 наблюдалась клиника волчаночного нефрита, у 6 – волчаночный церебральный васкулит, у 6 – артриты, полисерозиты, раз личные поражения кожи и слизистых. У 4 больных дерматомиозитом имел место эрозивный гастродуоденит. У всех больных РА диагностированы висце риты (церебральный васкулит, невропатии, ревматоидные узлы, полимиозит).

Все больные соответствовали II-III степени активности процесса, требовав шие усиления кортикостероидной терапии. Средняя разовая доза колебалась от 12 до 16 мг, суммарная – от 168 до 224 мг. Дексавен назначался внутривенно капельно на 100-150 мл физиологического раствора. Терапия проводилась в течение 14 дней. Оценка клинической картины и лабораторных показателей проводилась до и после лечения.

В результате внутривенного введения дексавена улучшение клинической кар тины было отмечено у большинства больных: у 18 из 20 больных СКВ, у больных дерматомиозитом и у 6 из 8 больных РА.

У больных СКВ отмечено исчезновение полисерозитов, артритов, улучшение неврологической симптоматики – уменьшение головных болей и головокруже ния, нормализация сна;

исчезновение кожных высыпаний. Наиболее стойкими оказались проявления волчаночного нефрита. Лабораторные показатели изме нились незначительно.

У больных дерматомиозитом исчезли боли в животе, нормализовался аппе тит, полностью прекратились боли в проксимальных отделах конечностей, снизилась СОЭ.

У больных РА отмечено уменьшение болевого синдрома и длительности утренней скованности, уменьшение числа воспаленных суставов и улучшение их функционального состояния. Клиническое улучшение сопровождалось снижением острофазных реакций. Переносимость препарата у всех больных была достаточно хорошей. После двухнедельного курса назначения дексавена больным было продолжено лечение глюкокортикоидами перорально в перво Юбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 начальных дозах, но проведена замена преднизолона на полькортолон, берме корд или метипред.

Нами планируется, опираясь на опыт Института ревматологии, использовать дексавен в качестве средства пульс-терапии при агрессивных ревматических заболеваниях, а также для внутрисуставных инъекций.

Таким образом, можно заключить, что до тех пор, пока мы не будем распола гать методами этиологического лечения ревматических заболеваний, мы будем вынуждены проводить их симптоматическое лечение, которое подразумевает уменьшение болевых ощущений, подавление воспалительных процессов и поддержание функциональной способности, а значит, улучшение качества жизни. Можно надеяться, что начало XXI века будет ознаменовано решающи ми успехами в лечении широко распространенных ревматических заболеваний.

Академик РАМН ЗБОРОВСКИЙ А.Б. НИИ клинической и экспериментальной ревма тологии РАМН, Волгоград;

Кафедра госпитальной терапии Волгорадской медицин ской академии ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА группе ревматических болезней (около 100 заболеваний), которыми В страдает 8 – 23% населения, центральное место занимают заболевания опорно-двигательного аппарата, две трети которых составляют артриты и артрозы.

Самым распространенным заболеванием суставов является остеоартроз, а од ним из наиболее тяжелых – ревматоидный артрит (РА), для лечения которого используется весь арсенал противоревматических препаратов. Ревматоидный артрит – хроническое системное заболевание соединительной ткани с пре имущественным поражением суставов по типу деструктивно-эрозивного поли артрита. Течение прогрессирующее, с неблагоприятным трудовым и жизнен ным прогнозом. Во всем мире РА страдает 58 млн. человек. Болезнь начинается в возрасте от 20 до 60 лет, пик заболеваемости приходится на 35 – 45 лет. В настоящее время РА совсем не редкость у пожилых, он сочетается и наслаива ется на остеоартроз. Женщин это заболевание поражает в 2 – 3 раза чаще, чем мужчин.

РА характеризуется болью и опуханием периферических суставов, характер ны симметричность поражения, утренняя скованность. Пассивность, сон уси ливают описанную симптоматику, суставной синдром сочетается с общими симптомами: недомогание, усталость, похудание, субфебрилитет, больные го ворят, что sболит всеs. Вот почему они являются самыми sдисциплинирован нымиs: врачу не нужно убеждать пациента в необходимости регулярного прие ма медикаментов, в отличие от больных, страдающих гипертонической болез 15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН нью, ИБС, сахарным диабетом. Изнуряющие постоянные боли – главный сти мул регулярного медикаментозного лечения для таких больных. До настоящего времени причины РА неизвестны, патогенетические механизмы, несмотря на их активное изучение, во многом не ясны, поэтому лечение РА является слож ной задачей.

Основу современной терапии РА составляет лекарственное лечение. Сразу же после установления диагноза назначают быстро действующие противовоспа лительные препараты (чаще – нестероидные противовоспалительные препара ты – НПВП и реже - пролонгированные кортикостероиды (внутрисуставно) и одно из средств длительного (базисного) действия. Медикаментозное лечение должно проводиться параллельно с функциональным (физиотерапия, лечебная физкультура, кинезотерапия), общими мерами (режим, питание, своевременная оценка трудоспособности и перемена места работы) и sпросвещением больно гоs: он должен познакомиться со своим заболеванием, а также и со всеми воз можностями, которые имеет в своем распоряжении в борьбе против тяжелых последствий этой болезни. Таким образом, традиционно при лечении РА осу ществляется sпирамидныйs подход, основанием которого являются противо воспалительные средства, включающие, в первую очередь, нестероидные про тивовоспалительные препараты. Эффективность противовоспалительных средств способна проявиться в течение первых суток назначения, но почти также быстро прекращается после их отмены.

Арсенал НПВП постоянно расширяется. В настоящее время существует более 50 различающихся по химической структуре лекарственных форм, классифи цируемых как НПВП. НПВП блокируют активность фермента циклооксигена зы (ЦОГ), необходимого в процессе биосинтеза простагландинов, подавляя воспалительный процесс, и оказывают не только симптоматическое, но и отча сти патогенетическое действие. Многолетний опыт доказал целесообразность назначения препаратов группы диклофенака натрия (вольтарен, ортофен) до 150 мг в сутки, обладающих высокой обезболивающей т противовоспалитель ной активностью.

В настоящее время обобщен опыт 25-летнего применения в России препара тов пропионовой кислоты, в первую очередь, ибупрофена (бруфена). Реко мендуется принимать эти препараты в больших дозах – по 600 – 800 мг 3 раза в день. К этой же группе относятся флурбипрофен (флугалин), который реко мендован в дозах 150 – 300 мг (по 50 и 100 мг в таблетке). Достоинством этих препаратов является разнообразие форм – простые и ретардные таблетки, све чи, мази, гели, инъекции. По-прежнему остаются популярными препараты ин долуксусной кислоты (индометацин – 150 мг в сутки;

метиндол ретард – 75 – 150 мг). Ряд клиницистов препаратом выбора при РА считают оксикамы (пи рокс, пироксикам), обладающие пролонгированным действием за счет того, что их период полураспада до 72 часов после однократного приема. Другие авторы более сдержанны в оценках данных препаратов и считают, что анти Юбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 воспалительный эффект пироксикама отчетливо проявляется лишь в дозе до мг в сутки, что сопряжено с риском возможного ульцерогенного действия. По этому этот препарат назначают в дозах 20 – 40 мг.

Основные принципы при назначении НПВП при РА:

x НПВП следует назначать длительно и в достаточных дозах, на фоне стой кого клинического улучшения дозу можно снизить и даже временно отме нить. В отличие от кортикостероидов, НПВП можно отменять на опреде ленное время и назначать ориентируясь на возобновление болей, увеличи вая или уменьшая дозы индивидуально для каждого больного.

x Идеальным является назначение sмонотерапииs в отношении НПВП, так как одновременное назначение препаратов разных групп может привести к нежелательному перекрестному взаимодействию и увеличить риск побоч ных явлений.

x Не существует одного какого-либо sсамого лучшегоs НПВП. Подбор не стероидного противовоспалительного препарата строго индивидуален.

Если данный препарат эффективен для конкретного больного и хорошо переносится, его не следует менять до тех пор, пока он эффективен и нет побочных симптомов.

x Все НПВП назначаются после еды.

x Следует внимательно следить за появлением побочных явлений при дли тельном приеме НПВП (клинически, лабораторно, инструментально).

В последние годы широко назначаются местные процедуры на пораженные суставы – мази, гели на основе НПВП (крем долгит, фастум гель, бутадионовая, метиндоловая мази и др.) в сочетании с 25–50% раствором диметилсульфокси да. Симптоматические противовоспалительные средства бесспорно улучшают качество жизни (уменьшение болей, увеличение объема движений пораженных суставов, увеличение сроков трудоспособности), но одновременно способ ствуют появлению побочных эффектов, главным из которых являются гастро патии. Исследования, проведенные в разных странах, свидетельствуют о досто верной связи между приемом НПВП и развитием эрозивно-язвенных измене ний желудочно-кишечного тракта, в ряде случаев осложняющихся кровотече нием, перфорацией. Развитие гастропатий является запрограммированным фармакологическим эффектом НПВП, поскольку последние подавляют про дукцию простагландинов не только в очаге воспаления, но и в слизистой желу дочно-кишечного тракта, защитная и репарационная функции которой обес печивается простагландинами. Поражение желудочно-кишечного тракта требу ет отмены НПВП, но в большинстве случаев это невозможно, так как приведет к обострению РА.

15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН Какова современная тактика при сложившейся ситуации?

1. Перевод больного на парентеральное и энтеральное введение НПВП, но на длительный срок это возможно не у всех больных. С другой стороны, он не решает проблемы исключения системного антипростагландинового эффекта, т.е. риск дальнейшего отрицательного воздействия на слизистую желудочно-кишечного тракта сохраняется.

2. У больных РА с эрозивно-язвенными изменениями желудка и двенадцати перстной кишки часто удается продолжить прием внутрь НПВП, если од новременно сочетать их с назначением современных противоязвенных средств. Многочисленные исследования показали, что для данного контин гента больных могут быть использованы ингибиторы протонной помпы:

омепразол (омез);

препараты второг и третьго поколения блокаторов Н2 рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин): синтетический проста гландин Е1 мизопростол (сайтотек);

антихеликобактерная терапия (де-нол в сочетании с метронидазолом). Препаратами выбора для терапии язвен ных и эрозивных изменений верхних отделов желудочно-кишечного трак та у больных РА являются омепразол и мизопростол, причем лечебное действие их не зависит от лекарственной формы НПВП, который продол жал принимать пациент.

3. Сравнительно недавно был разработан и прошел клиническое испытание комбинированный препарат артротек, таблетка его содержит 50 мг дикло фенака и 200 мг мизопростола, который оказывает меньшее ульцерогенное воздействие, чем диклофенак, индометацин, пироксикам.

4. Наиболее трудный путь – создание НПВП, обладающих высокой проти вовоспалительной эффективностью и низкой токсичностью в отношении слизистой желудочно-кишечного тракта. В настоящее время синтезирован и прошел клинические испытания первый НПВП нового поколения с се лективным ингибирующим действием на циклооксигеназу –2 (ЦОГ-2) – мелоксикам (мовалис), который, обладая достаточно сильным противовос палительным и анальгетическим эффектом, оказывает меньшее отрица тельное влияние на желудочно-кишечный тракт, а также уменьшает частоту язвообразования, кровотечений и перфораций. Мовалис рекомендуется назначать при РА в дозе 15 мг в сутки;

при получении эффекта она может быть снижена до 1 таблетки (7.5 мг).

Таким образом, нестероидные противовоспалительные препараты при РА поз воляют улучшить состояние больного в первый период терапии, в то время как терапевтический эффект базисных средств проявляется позже (через 1.5 – месяца). Длительное одновременное назначение симптоматических и базисных средств оказывает тормозящее влияние на ревматоидный воспалительный про цесс.

Юбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 В настоящее время очевидно, что все существующие противоревматические препараты могут вызвать клиническое улучшение, в то время как их возмож ность влиять на прогрессирование и исходы ревматоидного процесса не до казана. До тех пор, пока не будет этиологического лечения РА, врачи вынужде ны проводить симптоматическое лечение, которое уменьшает боль, подавляет воспалительный процесс и поддерживает функциональную способность опор но-двигательного аппарата. Медикаментозную терапию следует проводить ин дивидуально, рационально, избегать полипрагмазии и внимательно оценивать побочные эффекты. Лечение больного РА требует от врача максимальной настороженности, ибо по образному выражению Е.М. Тареева, терапия – это не пуля, поражающая мишень, а осколочный снаряд, бьющий по площади.

Академик РАМН ЗБОРОВСКИЙ А.Б., старший научный сотрудник, к.м.н.

ГОНТАРЬ И.П. НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, Волго град;

Кафедра госпитальной терапии Волгоградской медицинской академии СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНО СТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ последние годы отмечается значительное увеличение распространения В диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ). Системная склеро дермия (ССД), ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ) занимают среди них одно из первых мест по социально-экономическим последствиям из-за преимущественного поражения лиц трудоспособного воз раста и прогрессирующего течения.

Будучи по природе возникновения мультифакториальными патологиями, СКВ, РА, ССД с самого начала своего развития приобретают черты аутоиммун ных болезней, при которых самоподдерживание без экзогенных антигенов яв ляется доминирующим фактором патогенеза. Способность индуцировать ауто иммунный процесс доказана для многих биополимеров как клеточных элемен тов соединительной ткани, так и ядерных структур.

С иммунными реакциями на коллаген I, II, и III типа, IgG, нативную ДНК, РНК и кардиолипин связаны начальные проявления СКВ, ССД, РА, такие как поражения кожи, суставов, синдром Рейно и вовлечение в патологический процесс жизненно важных органов- легких, сердца, почек.

С целью улучшения диагностики и лечения ревматологических заболеваний в НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН последние лет велись активные работы, направленные на создание дешевого атравматич ного иммуносорбента с высокой емкостью и селективностью удаления различ ных патогенных субстанций. Были разработаны и апробированы иммобилизи рованные гранулированные антигенные препараты с магнитными свойствами (ИГАП), полученные методом эмульсионной полимеризации в потоке газооб 15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН разного азота. Разработанный унифицированный способ получения полиак риламидных гранул позволил качественно и количественно увеличить сорбци онную емкость препаратов для всех используемых антигенов. Применяемый метод эмульсионной полимеризации способствовал фиксации водораствори мых антигенов в пространственную решетку геля методом "механического" включения без образования ковалентных связей, что сохраняло антигены в максимально нативном состоянии.

Таким образом, иммобилизация биологически активных веществ происходи ла в поверхностном слое двойной гранулы, что позволило создать высокую концентрацию антигена именно в реакционно активной зоне и повысить чув ствительность методов иммуноанализа в несколько раз.

Антигенные препараты различной химической природы имели стандартную сферическую форму, длительный срок хранения - до 2-х лет, после регенера ции они были пригодны для повторного использования, размер таких гранул был в пределах 10-100 микрометров. На основе таких иммобилизированных гранулированных антигенных препаратов с магнитными свойствами были раз работаны условия постановки и проведения количественных иммунофлюорес центного и иммуноферментного методов определения специфических анти тел;

ИГАП были целенаправленно апробированы при выявлении специфиче ских антител у больных СКВ, ССД, РА здоровых лиц. При анализе сывороток доноров иммунофлюоресцентным методом интенсивность свечения на всех антигенных препаратах не превышала 10 милливольт, в ELISA-тесте в класси ческой и предложенной постановке значения экстинкции у здоровых лиц на всех видах антигенов не превышали 0,1 единиц оптической плотности. Суще ственных различий от пола и возраста не было.

В результате проведенных исследований у 60 больных СКВ на наличие ан тител к нативной ДНК, РНК, кардиолипину получены данные, свидетельствую щие о том, что уровень флюоресценции и экстинкции у больных 2-й и 3-й степенью активности процесса был 2-5 раз выше, чем у больных с 1-й степе нью, как при хроническом, так и подостром течении. У подавляющего боль шинства больных (96%) выявлены антитела к нативной ДНК при наличии по чечного синдрома;

у многих отмечены антитела к кардиолипину, что сопро вождалось клиникой антифосфолипидного синдрома, наиболее высокие зна чения отмечены у больных с поражением нервной системы;

антитела к РНК выявлены у больных с преимущественным поражением кожи. В результате про водимой терапии, уровень антител к нативной ДНК, РНК и кардиолипину зна чительно падал, но по нашим данным, нормальных значений не достигал.

При анализе сывороток 92 больных РА на наличие специфических антител к коллагену II типа было выявлено, что у больных с I степенью активности при поступлении в стационар был выше, чем у здоровых лиц. В процессе лечения уровень антител к коллагену II типа значительно снижался и перед выпиской не отличался достоверно от контрольных величин. У больных со II степенью Юбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 активности процесса отмечен достоверно высокий уровень антител к коллагену II типа и более медленная тенденция к ее нормализации.

При исследовании изотипов РФ у больных РА выявляли повышенное содер жание IgG, IgM, IgA - РФ, по сравнению с донорами, причем их величина до стоверно зависела от активности патологического процесса. Было обнаружено, что, чем выше выраженность костно-суставной деструкции, активность и тя жесть течения РА, тем больше показатели абсолютного содержания трех важ нейших изотипов РФ в сыворотке крови больных РА. При наличии внесустав ных поражений у больных РА определяется значительное повышение изоти пов РФ с преобладанием IgG-РФ.

Изучение антителообразования к ферментам как одного из механизмов ре гуляции их деятельности, соотношения активных центров ферментов и анти генных детерминант интересно как в общебиологическом, так и в практиче ском плане. По нашим данным, при исследовании сывороток крови больных РА на наличие антител к супероксиддисмутазе (СОД) и глютатионредуктазе (ГР), используя их иммобилизированные формы в качестве антигенов, выяв лено, что уровень антител к СОД и ГР зависит от активности процесса. Обна ружена также зависимость уровня АТ к СОД и ГР от характера течения заболе вания. Представляет интерес тот факт, что высокие уровни исследуемых АТ коррелируют с наличием у больных РА анемии.

При исследовании сывороток крови 61 больного ССД на наличие специфи ческих антител к коллагену I, II, III типов было выявлено, что уже у больных с I степенью активности при поступлении в стационар, содержание антител к данным антигенам превышало нормальные показатели. При II и III степенях наблюдалось отчетливое повышение уровней антител ко всем изоформам кол лагена. В процессе лечения отмечали снижение уровней антител к коллагенам I, II, III типов у больных ССД со всеми степенями, но даже при минимальной степени активности, нормализации показателей специфических антител не было.


Таким образом, использование ИГАП позволяет расширить возможности ди агностики, оценки прогноза и контроля эффективности лечения таких за болеваний как, РА, СКВ, ССД.

Перспективным направлением в лечении ревматических болезней является непосредственное удаление антител и циркулирующих иммунных комплексов из кровяного русла с помощью экстракорпоральных методов (плазмоферез, карбогемосорбция и др.). С конца 70-годов в мировой литературе появились сообщения о единичных случаях применения для лечения аутоиммунных забо леваний нового поколения гемосорбентов - иммуносорбентов, позволяющих с очень высокой селективностью очищать биологические жидкости от имму ноглобулинов различной специфичности.

Для удаления специфических антител при РА, СКВ, ССД в стендовых экспе риментах через 1 см3 иммуносорбента (ИГАП) мы перфузировали с помощью 15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН перистальтического насоса 2-10 мл сыворотки больных. Учитывались титр специфических антител до и после сорбции, сорбционная емкость иммуно сорбентов, концентрация форменных элементов. После использования грану лы регенерировались раствором с высокой концентрацией водородных ионов (рН=2,2). Во всех случаях исходная концентрация антител соответствовала II и III степеням активности заболевания, а конечная - их титрам у доноров. Так, например, у больных РА наблюдалось снижение АТ к коллагену II типа в про цессе сорбции в 6-8 раз, а изотипов ревматоидного фактора в 3-5 раз. Подоб ная закономерность была получена и при удалении АТ к нативной ДНК, кар диолипину из крови больных СКВ.

На основании полученных данных методами регрессионного анализа была создана математическая модель процедуры иммуносорбции. При использова нии математической модели возможно прогнозировать необходимое количе ство сорбента для практически полного удаления специфических антител из крови больных. Подобная процедура иммуносорбции была с успехом проведе на на гипериммунных животных (кроликах), которые наблюдались в течение месяцев после этой процедуры, что позволило сделать вывод о хорошей биосо вместимости ИГАП.

Как известно, ранее полиакриламидные гранулы, как и другие гидрогели, не могли применяться как гемосорбенты из-за определенных недостатков, таких как сильная сжимаемость, обусловленная высоким гидродинамическим сопро тивлением, а также способность слипаться друг с другом. Благодаря введению в структуру гранул ферромагнетиков и созданию внешнего магнитного поля с оптимальными параметрами (4000-5000 эрстед), нам удалось преодолеть в экс перименте in vitro указанные недостатки и избежать деструктивного влияния на форменные элементы крови, в отличие от широко используемого ак тивированного угля, применение которого приводит к уменьшению формен ных элементов крови на 20-30%.

Таким образом, в НИИ Клинической и экспериментальной ревматологии РАМН получены и запатентованы новые иммуносорбенты - ИГАП на основе биополимеров нуклеиновой, белковой, полисахаридной и липидной природы.

Разработаны методы определения и удаления специфических антител с помо щью ИГАП с магнитными свойствами. Создание и внедрение в практику новых гемосорбентов, возможно, позволит иммуносорбции занять достойное место в патогенетической терапии ревматических заболеваний, протекающих с ауто иммунным компонентом, как этап, позволяющий не только уменьшить цирку лирующие в крови аутоантитела и ЦИК, но и вызвать стимуляцию специфиче ского звена В-клеточного иммунитета, что позволит синхронизировать быст роделящиеся клоны в митозе и в последующем эффективно применить имму носупрессивную терапию.

Юбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 Профессор, д.м.н. ЗБОРОВСКАЯ И.А. Кафедра госпитальной терапии Волгоградской медицинской академии ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВ ЛЕНИЙ ОПУХОЛЕЙ СЕРДЦА И ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА ервичные опухоли сердца, как и вторичные, встречаются довольно П редко. Они бывают как злокачественные, так и доброкачественные.

Самая частая злокачественная опухоль миокарда – саркома, наиболее частые доброкачественные первичные его опухоли – миксома и рабдомиома, исходящая из мышц сердца (опухоль Абрикосова). Значительно реже встреча ются фиброма, липома, лейомиома. Еще реже местом локализации как добро качественных, так и злокачественных опухолей является перикард.

МИКСОМА. Считается, что миксома чаще встречается в возрасте 30-60 лет, редко у детей и пожилых людей. Женщины страдают этим заболеванием вдвое чаще мужчин. Обычно опухоль располагается на узком или широком основании, прикрепленном к межпредсердной перегородке. Миксомы могут исходить так же из клапанов сердца. Консистенция ее твердая или желеобразная, форма круглая или овальная, поверхность ровная или ворсинчатая. Гроздевидные эле менты ее могут отрываться и служить причиной артериальных эмболий, неред ко фатальных. Во время систолы опухоль проникает в предсердно желудочковое отверстие, суживая его, а иногда и полностью закупоривая.

Клиника. Клинические проявления миксом весьма разнообразны. Условно их можно разделить на:

x признаки, отражающие общую реакцию организма на рост опухоли;

x проявления, обусловленные неблагоприятным действием опухоли на сердце;

x симптомы, возникающие вследствие тромбоэмболических осложнений.

Миксомы сердца и ревматические пороки сходны друг с другом как по субъек тивной картине болезни, так и по результатам объективных методов исследо вания.

Миксома левого предсердия весьма напоминает митральный стеноз, а миксо ма правого предсердия – трикуспидальный стеноз. А так как ревматические пороки сердца встречаются значительно чаще, чем опухоль, то и вызванную миксомой сердечную недостаточность нередко принимают за сердечную недо статочность, обусловленную ревматическими пороками сердца. Учитывая, что миксомы располагаются в левом предсердии в 3 раза чаще, чем в правом, то в основном приходится проводить дифференциальный диагноз между миксомой левого предсердия и митральным стенозом. Ниже приводятся материалы этой дифференциации.

15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН 1. Сравниваемые больные могут отличаться друг от друга прежде всего по внешнему виду. Ко времени развития сердечной недостаточности у боль ных митральным стенозом удается отметить слабые или выраженные при знаки характерного румянца на щеках. Эти признаки отсутствуют у боль ных с миксомой сердца, хотя проявления сердечной недостаточности у них представлены достаточно ярко.

2. Нарушая кровоток через атрио-вентрикулярное отверстие, миксома иногда приводит к полному или почти полному его прекращению. При верти кальном положении тела она опускается к предсердно-желудочковому от верстию, заметно его суживая. Описаны случаи, в которых часть опухоли при каждом сокращении сердца проникала через предсердно желудочковое отверстие в левый желудочек.

Результатами временной обструкции кровотока могут быть обмороки, боли в груди, приступы цианоза, кашля и удушья, которые проходят при изменении положения тела. Некоторые больные знают условия возникновения приступов и стараются избегать их.

В зависимости от выраженности ишемии мозга у больного возникают потем нение в глазах, головокружение, обмороки. Эти симптомы встречаются при близительно у 1/3 больных с миксомой сердца. Они появляются при перемене положения в постели, в основном при переходе из горизонтального положе ния в вертикальное, но могут возникать и как бы беспричинно. Обмороки при митральном стенозе развиваются только у больных с высокой легочной гипер тензией. При миксоме сердца они могут наблюдаться при отсутствии четко выраженных признаков легочной гипертензии и даже без признаков гипер трофии правого желудочка.

3. Сердечная недостаточность при митральном стенозе наступает, как прави ло, спустя несколько лет после возникновения порока. Больные обычно давно знают о характере своей болезни, нередко могут сообщить о перене сенных в прошлом рецидивах ревмокардита и появлении сердечной недо статочности, о ее длительности и тяжести, о состоянии здоровья в периоды ремиссий, а иногда и о перенесенном в прошлом ревматическом полиарт рите.

Сердечная недостаточность при миксоме сердца не имеет такого волнообраз ного течения. Она обусловлена либо прямым неблагоприятным воздействием на сократительную функцию миокарда, либо за счет создания условий, затруд няющих нормальную деятельность сердца как насоса. Одышка, гепатомегалия и отеки возникают в течение первого года после начала болезни. Обычно они выражены нерезко, но, несмотря на лечение, полностью никогда не исчезают.

Для сердечной недостаточности при миксоме сердца характерно прогресси рующее, а не рецидивирующее течение. Больные с миксомой сердца не стра дали в прошлом ревматическим полиартритом, и у них не диагностировали порок сердца.

Юбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 Сердечная недостаточность при митральном стенозе почти не встречается без мерцательной аритмии. Эмболии в артерии большого круга кровообраще ния наблюдаются только при митральном стенозе, осложненном мерцательной аритмией, или ревмокардите.

Сердечная недостаточность при миксоме левого предсердия в большинстве случаев формируется при нормальном ритме сердца. Приблизительно у 40% больных с миксомой левого предсердия развиваются эмболии в сосуды боль шого круга кровообращения. Более чем в 50% развивается эмболия сосудов мозга.

Итак, периферическая артериальная эмболия у человека без порока сердца на фоне синусового ритма должна заставить врача подумать о миксоме, бактери альном эндокардите и исключить эти заболевания.


Выраженная гипертрофия правого желудочка и увеличение левого предсер дия – характерные признаки правожелудочковой недостаточности при мит ральном стенозе. Если нет признаков активного ревмокардита, то правожелу дочковая недостаточность при митральном стенозе всегда сочетается с выра женной легочной гипертензией. Для миксомы же левого предсердия характер но несоответствие тяжести правожелудочковой недостаточности и легочной гипертензии.

4. Аускультативные признаки митрального стеноза и миксомы левого пред сердия могут напоминать друг друга, но при внимательном выслушивании можно заметить непостоянство диастолического шума при миксоме левого предсердия. Его интенсивность и длительность меняются не только при переходе из горизонтального положения в вертикальное, не только при перемене положения больного в постели, но и без видимой причины.

Причем, детализация характера этих шумов не играет важной роли, глав ное – их услышать, а изменчивость, особенно связанная с изменением по ложения тела больного, является существенным признаком миксомы.

Диастолический шум также может отсутствовать и при так называемом афони ческом митральном стенозе, но в тех случаях болезни, когда он слышен, он отличается постоянством.

Систолический шум при миксоме левого предсердия заметно громче диасто лического. Подобное сочетание шумов при митральном стенозе указывает на одновременное существование митральной недостаточности с характерной для этого порока гипертрофией и правого и левого желудочков сердца. Законо мерного увеличения одного или обоих желудочков сердца при миксоме не наблюдается. Миксома может протекать без электрокардиографических и рент генологических признаков гипертрофии желудочков, чего не бывает при мит ральном пороке сердца.

5. Очень важным отличительным признаком миксомы является так называе мый sпаранеопластический синдромs. Рост опухоли иногда сопровождает ся лихорадкой, изменениями состава белков сыворотки крови, умеренной гипохромной анемией, повышением СОЭ, похуданием, полисерозитами.

15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН Выраженность этих признаков, отражающих общую реакцию организма, в отдельных случаях болезни оказывается неодинаковой.

Температура тела может быть субфебрильной или держаться упорно на уровне 38-39qС.В зависимости от тяжести анемии, выраженности тромбоэмболических явлений, сдвигов в глобулиновых фракциях белков сыворотки крови развивает ся клиническая картина, напоминающая бактериальный эндокардит или реци див ревмокардита у больных митральным стенозом.

6. Окончательный диагноз миксомы левого предсердия в подобных сомни тельных случаях может быть поставлен только после применения специ альных методов исследования.

Основным способом точной топической дигностики миксом сердца является эхокардиография, лучше двухмерная. Даже при одномерной эхокардиографии миксома хорошо определяется по sоблакуs эхосигналов в левом предсердии.

При двухмерном исследовании опухоль отчетливо видна, и все нюансы гемо динамики могут быть детально выявлены. Ангиография позволяет выявить в предсердии характерный дефект наполнения.

7. Однако, еще до направления на эти исследования врач должен подозревать миксому в следующих случаях:

а) внезапное обнаружение митрального порока с прогрессирующим тече нием и неожиданными ремиссиями у больного без ревматического анамнеза;

б) несоответствие тяжести клинических проявлений sпорокаs малым разме рам сердца и связь приступов с определенным положением тела больного;

в) периферические эмболии у больного без четкой клиники порока сердца, нарушений ритма, признаков бактериального эндокардита;

г) необъяснимые sподскокиs температуры тела, анемия и повышение СОЭ, у больных с вышеперечисленными проявлениями.

д) миксома может быть заподозрена рентгенологом при обнаружении каль циевых масс в предсердии и косвенных признаков митрального стеноза.

Прогноз. По своей природе опухоль доброкачественна, но оторвавшиеся эле менты могут давать метастазы, а нерадикальное удаление sножкиs миксомы – рецидивы. Средняя продолжительность жизни при развитии миксомы – 2 года, хотя описан и медленный рост. Около 30% больных умирают внезапно. При чины смерти: острое расстройство кровообращения (отек легких), высокая ле гочная гипертензия под маской тяжелой затяжной пневмонии, острые наруше ния ритма, эмболии в жизненно важные органы.

Примерно в 12-15% опухоль не дает никаких клинических проявлений до фатального исхода или случайного обнаружения ее при эхокардиографии.

Наконец, имеются сообщения о единичных случаях малигнизации миксом сердца.

Лечение. Все больные миксомой должны быть оперированы, поскольку эмбо лия или некупируемый отек легких могут развиться у них в любое время Опе Юбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 рация выполняется с применением искусственного кровообращения и заклю чается в радикальном удалении опухоли вместе с ее основанием. Дефект в меж предсердной перегородке закрывается sзаплатойs из перикарда больного. В исключительных случаях при поражении клапана может потребоваться его замена. Ни пожилой возраст, ни тяжелая декомпенсация, вызванная большой опухолью, не могут служить противопоказанием к операции.

РАБДОМИОМА (кордомиома). Составляет 20% доброкачественных опухолей сердца. Это специфичная для сердца опухоль, поскольку скелетная мышца и мышца сердца разного происхождения. Впервые рабдомиома была описана К.

Рокитанским (1862). В отечественной литературе классическое описание раб домиомы сердца дано А.Н. Абрикосовым (1947). Рабдомиомы, как правило, наблюдаются у детей первых месяцев и лет жизни. Чаще они бывают множе ственными. Лишь изредка они описываются в виде отдельного узла.

В большинстве случаев рабдомиомы исходят из желудочков сердца и редко из предсердий. Они могут оставаться в толще мышцы или выбухать как в про свет полостей сердца, так и под эпикардом. Размеры их широко варьируют от едва заметных до крупных узлов, четко отграниченных от мышцы сердца. По мимо узловатой формы описан диффузный рабдомиоматоз, стимулирующий гипертрофию мышцы сердца.

Микроскопически строение рабдомиомы значительно отличается от строе ния нормальной мышцы сердца. Еще в 1909 г. А.И. Абрикосов предположил, что некоторые рабдомиомы происходят из отшнуровавшихся клеток проводя щей системы. Большинство исследователей полагают, что рабдомиомы мио карда являются своеобразными гемартромами. Косвенными, но весьма важны ми аргументами в пользу такого взгляда служат преобладание рабдомиом в раннем детском возрасте и сочетание их в 60-70% случаев с определенными врожденными пороками развития.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕРИКАРДА. К доброкачественным опухо лям перикарда относят фибромы, липомы, ангиомы, тератомы и дермоидные кисты. Большинство из них протекает бессимптомно, обнаруживают их только при патологоанатомическом вскрытии.

Лишь опухоли перикарда, достигающие больших размеров, приводят к раз личным нарушениям. У больных возникают неприятные ощущения в области сердца, они хуже переносят физические нагрузки, появляются одышка, иногда кашель, затруднение глотания. Опухоль может вызвать сдавление той или дру гой камеры сердца (чаще предсердия) или крупного сосуда – вены, аорты, ле гочной артерии. Наблюдаются признаки нарушения кровообращения. Если опухоль сдавливает проводящие пути сердца, развиваются нарушения ритма.

Определяется неравномерное расширение сердца.

15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН Доброкачественные опухоли могут приводить к кровотечению в полость сер дечной сорочки с тампонадой сердца, внезапной остановке сердца, образова нию перикардиального выпота (обычно серозного).

Течение различных опухолей перикарда имеет некоторые особенности:

Ангиомы. Тесно связаны с окружающими тканями и при повреждениях сильно кровоточат. Именно эти опухоли чаще других приводят к кровотечениям в по лость перикарда с летальным исходом или злокачественно перерождаются, и в этих случаях могут давать метастазы.

Фибромы. Представляют собой множественные мелкие мультиформные поли позные образования, которые напоминают бородавки или ворсинки. Размер их редко превышает 2-3 см, поэтому, как правило, они недоступны диагностике, тем более, что за редким исключением, каких-либо жалоб или нарушений не вызывают. Ввиду бедности сосудами кровотечений не дают.

Липомы. Обычно мелкие бессимптомно протекающие образования. Иногда они служат продолжением жировой ткани сердечных ушек и не могут быть отчетливо выделены. У лиц с ожирением постоянно наблюдаются в сердечной сорочке гроздевидные жировые отложения, подобные липомам. Другие липо мы так велики, что нарушают венозный приток к сердцу.

Тератомы и дермоидные кисты. Содержат заполненные слизью полости, вы стланные многослойным эпителием с железистыми образованиями. Тератомы перикарда достигают больших размеров и приводят к тяжелым нарушениям деятельности сердца. Кроме того, тератомы могут злокачественно перерождать ся.

Различные осложнения при опухолях перикарда возникают нередко, поэтому прогноз даже при заведомо доброкачественных опухолях перикарда следует считать неблагоприятным, когда опухоль достигает таких размеров, которые позволяют ее обнаружить при жизни.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЕРДЦА. В качестве первичных сарком сердца описаны различные их типы: фибросаркомы, липосаркомы, ангиогенные сар комы, в том числе саркома Капоши.

x Предполагается, что злокачественным аналогом рабдомиомы можно было бы считать рабдомиосаркому. Однако саркомы сердца вообще очень ред ки, и среди них лишь небольшая часть имеет строение, подобное рабдо миосаркомам.

x Перикард представляет собой одну из редких локализаций злокачествен ных опухолей, которые развиваются чаще из эпикарда в области переход ной складки.

Различают саркомы и мезотелиальные раки перикарда. Саркомы перикарда могут достигать огромных размеров, метастазируют они редко. Первичные ра ки сердечной сорочки (мезотелиомы) могут образовывать утолщение оболочки Юбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 - sраковое глазурное сердцеs. Как правило, они небольшие, метастазируют в легкие, плевру, медиастинальные лимфатические узлы.

x Метастатические опухоли сердца и перикарда встречаются чаще первич ных. Заслуживают внимание сведения о том, как часто та или иная форма опухоли дает метастазы в сердце: рак легкого и молочной железы в 40% случаев, меланома – в 33-50%, злокачественная лимфома – в 15-37% слу чаев.

Основные пути метастазирования – гематогенный и лимфогенный. Возможно и прямое распространение близко расположенных опухолей. Метастазы могут располагаться в толще мышцы желудочков и предсердий, выбухать в их про свет, а также распространяться по перикарду. При непосредственном прораста нии извне иногда поражается один париетальный перикард, полость сердечной сорочки служит рубежом опухоли, и эпикард остается нетронутым.

При росте злокачественной опухоли узлом она во многом напоминает кли ническую картину доброкачественной опухоли и может длительно не нару шать самочувствия больного. Сердечная тень увеличивается в одном направле нии, возникает ее многоконтурность или узловатость. Сердце несколько сме щается.

Обычно симптоматика опухоли определяется перикардитом, который ослож няет ее. Причиной перикардита может стать местная лучевая травма, в частно сти при гамма – или рентгенотерапии на область средостения в дозах 25- Грей при опухолевых процессах. В этих случаях возникает непростая задача дифференциальной диагностики рецидива опухоли перикарда и пострадиаци онного перикардита. Последний нередко бывает отсрочен на 1-5 лет после облучения, принимает форму сухого рецидивирующего, экссудативного или констриктивного перикардита.

Опухолевый перикардит развивается чаще во второй половине жизни, но иногда в молодом и даже детском возрасте (саркомы). Начало постепенное, кроме случаев прорыва в полость сердечной сорочки распадающейся опухоли, течение безлихорадочное, sхолодноеs. Первые симптомы – неприятные ощу щения в области сердца и чувство давления в груди, переходящее в постоянную боль. Перикардит на почве опухолей обычно бывает геморрагическим, но в 50% случаев при первой пункции обнаруживают неокрашенный кровью выпот, он становится геморрагическим позднее. В полости скапливается большое ко личество выпота. В экссудате при раковом перикардите нередко до90% лейко цитов составляют лимфоциты, обнаруживают конгломераты опухолевых кле ток. Высокой информативностью обладает цитологическое исследование.

Кроме этого нужно иметь в виду возможность возникновения кровотечения из эрозированного сосуда или разрыв проросшего опухолью сердца. Иногда процесс приобретает гнойный характер или образуется сдавливающий рако вый sпанцирьs. При этом опухоль охватывает сердце с разных сторон, образуя вокруг него оболочку – раковое панцирное сердце. Заболевание приобретает в 15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН таких случаях сходство с констриктивным перикардитом, так как опухоль по степенно сдавливает сердце. Дифференциальная диагностика в таких случаях чаще всего проводится с туберкулезным перикардитом и перикардитами другой этиологии. Для опухолевого процесса, как правило, характерно: неуклонное течение с постоянным накоплением выпота (так называемый sнеиссякающий экссудатs), неэффективность противотуберкулезного и противовоспалительно го лечения.

Профессор, д.м.н. ЗБОРОВСКАЯ И.А. Кафедра госпитальной терапии Волгоградской медицинской академии ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ тиопатогенез. Псориатический артрит (ПА) относится к группе так Э называемых серонегативных спондилоартритов – заболеваний, характе ризующихся частым поражением подвздошно-крестцовых сочленений, отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке крови и тенденцией к семей ной агрегации. В эту группу входят ПА, болезнь Рейтера, артриты при хрони ческих неспецифических заболеваниях кишечника. По существу близка к этой группе и болезнь Бехтерева, однако в отличие от последней при серонегатив ных артритах развитие анкилозирующего спондилоартрита не является обяза тельным, а преимущественное значение имеет периферический суставной син дром. Общими признаками серонегативных спондилоартритов являются сле дующие:

x Отсутствие РФ (тест на присутствие антинуклеарного фактора отрицатель ный).

x Отсутствие подкожных ревматоидных узелков.

x Артрит периферических суставов, который часто асимметричен;

x Рентгенологические признаки сакроилеита с анкилозирующим спондило артритом или без него.

x Наличие клинических перекрестов (soverlap syndromes) между заболевани ями, входящими в эту группу. Они включают два признака или более – псориазоподобное поражение кожи или ногтей, воспалительные процессы глаз, включая конъюнктивит или передний увеит, язвы слизистой оболоч ки рта, толстой и тонкой кишки, половых органов, воспалительные изме нения в мочеполовом тракте (уретрит или простатит);

узловатую эритему, гангренозную пиодермию, тромбофлебит.

x Тенденция к семейной агрегации.

x Наличие HLA B27 (HLA антиген, ассоциация B27).

Юбилейная конференция Волгоград 16-17 мая 2000 Распространенность ПА достаточно велика. Начало ПА обычно приходится на возраст 20-50 лет: описаны редкие случаи этого заболевания у детей. ПА разви вается у 5-8% лиц в общей популяции больных псориазом и у 40% больных тяжелым псориазом.

За исключением генетических факторов, причины ассоциации поражения кожи и суставов неизвестны. Обычно эта связь асинхронна. Появление кожного и суставного синдромов разделяется годами, прогрессируют они независимо друг от друга, а лечение одного из них мало влияет или не влияет вовсе на те чение другого. Однако в ряде случаев кожный и суставной синдромы все же возникают в одно время или наблюдается одновременное усугубление данной симптоматики. Поэтому их нельзя считать полностью обособленными процес сами, сочетающимися у одного больного случайно или вследствие только гене тической предрасположенности.

Ассоциация В27 в HLA антигене выявляется у 65% больных с сочетанием псориаза и спондилита. Данный показатель варьирует в зависимости от ис пользуемого определения спондилита. Ассоциация с В27 менее отчетлива при наличии только сакроилеита или умеренно выраженного спондилита. Частота этого антигена может превышать 65%, если в изучаемую группу включаются только больные с выраженным спондилитом. У больных ПА без сакроилеита или спондилита ассоциация с В27 слабо выражена. Всего же примерно у 50% носителей В27, страдающих псориазом, развивается ревматическое заболева ние. Интересно, что у некоторых больных с псориазом и сакроилеитом или спондилитом встречается сочетается В17 (или В13) и В27. Поскольку от каждо го из родителей наследуется лишь один В-антиген, больные в этом случае по лучают комбинацию генов, ответственных за предрасположенность, от обоих родителей.

Определенное значение в патогенезе имеют иммунологические нарушения:

изменение соотношения Т- и В-лимфоцитов, увеличение содержания в сыво ротке IgA, IgB, IgE при нормальном содержании IgM, обнаружение антител к антигенам клеток рогового и зернистого слоев эпидермиса, отложение имму ноглобулинов, иммунных комплексов в эпидермисе псориатических элементов.

Клиника. Поражение дистальных межфаланговых суставов и позвоночника чаще встречается у мужчин;

семейная агрегация в 30% случаев, в 75% случаев псориаз предшествует развитию артрита, у 15% поражение кожи и суставов развивается синхронно, в остальных случаях поражение суставов предшествует развитию псориаза.

Хотя артрит, ассоциированный с псориазом, не является обособленным, чет ко определенным заболеванием, его необходимо выделить, поскольку псориаз (или связанные с ним генетические факторы) существенно влияет на характер поражения суставов, и у некоторых больных наблюдаются типичные признаки.

Но даже при наличии псориаза остается иногда значительная неопределен ность в трактовке симптоматики у отдельных больных.

15 лет НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН Характерной чертой ПА является непредсказуемость его дальнейшего тече ния. Чаще всего заболевание начинается исподволь и протекает доброкаче ственно, характеризуясь эпизодическими обострениями и тенденцией к неожи данным ремиссиям. Однако начало заболевания может быть острым, а его те чение в ряде случаев приобретает агрессивный характер и сопровождается де структивными изменениями.

Формы псориатического артрита x Классический псориатический артрит с поражением дистальных межфа ланговых суставов кистей и стоп (5%), как правило ассоциируется с псори атическим поражением ногтей.

x Мутилирующий артрит в сочетании с сакроилеитом (5%), относится к числу наиболее тяжелых форм суставной патологии, проявляется смеще нием костей кистей и стоп, ведущим к укорочению пальцев (деформация по типу sлорнеткиs).

x Симметричный полиартрит, неотличимый от РА (15%);

поражение мелких суставов кистей и стоп, лучезапястных, голеностопных, коленных и локте вых суставов, но без характерных для ревматоидного артрита ревматоид ных узелков и ревматоидного фактора;

x Асимметричный периартикулярный артрит (70%);

преимущественное по ражение мелких суставов кистей и стоп с sсосиско-образнойs деформаци ей пальцев, связанной с осевым теносиновитом межфаланговых суставов;

x Анкилозирующий спондилит с/или без периферического артрита (5%), рассматривающийся как проявление генерализованной энтезопатии.

x Ювенильный псориатический артрит.

x АРНО-синдром: ладонно-подошвенный пустулез, угри, гнойный гидро аденит, грудино-ключичный гиперостоз, хронический стерильный множе ственный лимфаденит, гиперостоз позвоночника.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 



Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.