авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Российское глаукомное общество

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»

Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье»

РОССИЙСКАЯ

ГЛАУКОМНАЯ ШКОЛА

конференция

«Глаукома: теория и практика»

СБОРНИК НАУЧНЫХ СТАТЕЙ ВыПуСК № 8 Спонсоры Санкт-Петербург 2013 Научное издание Российская глаукомная школа Конференция «Глаукома: теория и практика»

Сборник научных трудов: / Под редакцией: акад. РАМТН проф. В.Н. Алексеева, доц. В.И. Садкова – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2013. - 138 с.

Подготовлено на основе статей, присланных авторами.

Полная версия сборника статей находится на сайте www.congress-ph.ru ISBN 978-5-902337-77- © Издательство «Человек и его здоровье», составление, оформление, © Коллектив авторов, Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика ГОлОвНОЙ мОзГ И ОТКРЫТОУГОльНАя ГлАУКОмА Алексеев в.Н., Аничков Н.м., Коржевский Д.Э., Никитин Д.Н., Ринджибал Алмайсам, Фарзад захеди СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Лаборатория функциональной морфологии центральной и периферической нервной системы, Санкт-Петербург Резюме. Несмотря на многочисленные исследования, проводящиеся в области из учения этиологии и патогенеза, диагностики и лечения первичной открытоугольной глаукомы, в настоящее время у большинства больных, длительно страдающих данным заболеванием, установлено прогрессивное ухудшение зрительных функций, которое, за частую, происходит несмотря на нормализацию уровня офтальмотонуса. В настоящее время глаукому рассматривают как нейродегенеративное заболевание, характеризую щееся изменениями не только сетчатки и зрительного нерва, но и более высоких отде лов зрительного пути. Причинами этого могут быть неизученные на сегодняшний день механизмы патогенеза и факторы прогрессирования глаукомы, в частности так называ емая митохондриальная патология, на основе которой развиваются многие сочетанные заболевания, а некоторые из них протекают более тяжело. В данной работе приводятся результаты морфологического и гистохимического исследования различных структур ЦНС у больных, страдавших первичной глаукомой.

Ключевые слова: нейродегенеративные заболевания, первичная глаукома, мито хондриальная патология.

учитывая большое количество новой интересной научной информации о состоя нии дел у больных первичной открытоугольной глаукомой мы решили начать эту нашу статью с проекта определения – что же в конце концов должно считаться первичной от крытоугольной глаукомой?

Глаукома (первичная открытоугольная) – это хроническое медленнотекущее мно гофакторное заболевание с пороговым эффектом, характеризующееся дистрофически ми нарушениями всего зрительного пути от сетчатой оболочки до коркового отдела зрительного анализатора и имеющее в своей основе нарушение клеточной энергетики – митохондриальную дисфункцию.

Непривычным и требующим доказательного подтверждения является тезис о том, что при первичной открытоугольной глаукоме страдает не только сетчатая оболочка и зрительный нерв, но и другие отделы зрительного пути, вплоть до коркового отдела зри тельного анализатора.

Буквально до последнего времени первичную открытоугольную глаукому рассматри вали как чисто глазное заболевание, основным проявлением которого является нарушение гидродинамики приводящее к нарушениям микроциркуляции, ишемии с развитием глау комной нейрооптикопатии. Однако со временем выяснилось, что распад зрительных функ ций всё равно наступает, правда существенно позже. Так мы наблюдали группу больных у которых после успешных гипотензивных операций тонометрическое ВГД не превышало мм. рт. ст. Мы наблюдали 27 таких пациентов и выяснили, что функции сохранялись в тече ние 5 лет (это само по себе уже здорово), но в более отдалённых сроках у 12 больных (44.4%) всё же начался процесс увеличения экскавации и сужения поля зрения. При этом в группе пациентов (32 человека), у которых ВГД после гипотензивного вмешательства составило 23 Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика 25 мм. рт. ст., ухудшение наступило у всех уже в течение первого года. Так что уровень ВГД является очень важным фактором сохранности зрительных функций, но не определяющим.

В последнее время активно развивается метаболическая теория развития глауком ной нейрооптикопатии, придающая особое значение нарушениям перекисного окисле ния и эксайтотоксичности.

При этом, особенно в иностранной литературе, всё громче звучат голоса, пропо ведующие родственность первичной глаукомы с такими нейродегенеративными заболе ваниями, как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона [5, 9, 15]. Несомненно, между ними есть много общего: рост численности заболеваемости с возрастом, избранное по ражение одного вида нейронов, одинаковый механизм гибели нервной клетки [14].

В эксперименте in vitro было показано, что повышенное давление на культуру кле ток аксонов зрительного нерва в течение 3-х дней приводит к вынужденному делению митохондрий, вследствие гипоксии и снижения количества АТФ. Это приводит к нару шению структуры митохондрий, их функции и предрасполагает к апоптозу [11]. Авторы указывают на то, что митохондриальная дисфункция у некоторых людей является пред располагающим фактором в развитии глаукомы.

Материал для нашего исследования составили 20 кроликов. Объектом экспери ментальных исследований послужила модель глаукомы, разработанная в НИИ глаз ных болезней и тканевой терапии им. акад. В.П. Филатова (Липовецкая Е.М., 1966).

Хроническое внутривенное введение кроликам небольших доз адреналина приводит к развитию первичной глаукомы со всеми характерными признаками этого заболевания, в отличие от офтальмогипертензий.

При тонометрии нами обнаружено, что исходный уровень ВГД у здоровых кроли ков имел более низкие цифры в среднем на 20 % (89% - на правом глазу и 30 % - на левом) по сравнению с исследованиями, проведенными Е.Б. Мартыновой (1995), В.Е. Корелиной (1999). Так исходный уровень ВГД у кроликов в нашем эксперименте на правом глазу со ставил 14,3±0,26мм рт. ст., на левом - 13,6±0,27 мм рт. ст.

В период 3-месячного введения адреналина наблюдалось отчетливое повышение то нометрических показателей уровня ВГД на протяжении каждого месяца, которое к концу эксперимента достоверно увеличилось (р0,001): в группе кроликов с АИГ- на правом гла зу с 14,3±0,26 мм рт. ст. до 24,3±0,17 мм рт. ст. (72 %);

на левом глазу с 13,6±0,27 мм рт. ст.

до 23,5±0,22 мм рт. ст. (73 %).

Первым исследованию, путём морфометрического анализа, были подвергнуты сет чатка и зрительный нерв.

Было выявлено, что наши данные согласуются с данными других исследований [1, 12], которые обнаружили, что в сетчатке страдают лишь третьи нейроны - ганглиозные клетки. Поражение других нейронов, в частности фоторецепторов, как и J. Jonas et al.

(1992), мы не наблюдали.

Исследована назальная часть сетчатки кролика от цилиарного тела до решет чатой пластинки, как наиболее информативная. В работе установлено, что крупных клеток больше при приближении к периферии глазного яблока (цилиарному телу), а мелких - при приближении к диску зрительного нерва. Нами подтверждены данные Н.Г. Фельдмана (1951) о наличии в сетчатке кролика в ганглиозном слое 3 типов клеток:

мелкие клетки - диаметр ядра 3 мкм, средние клетки - диаметр ядра 6 мкм, крупные клетки с диаметром ядра более 9 мкм. В опытах с ретроградным повреждением гангли озных клеток (перерезка зрительного нерва) Н.Г. Фельдман (1951) установил различные Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика временные параметры повреждаемости ганглиозных клеток: вначале страдали мелкие клетки, затем средние и только потом крупные. Аналогичные закономерности гибели в ганглиозном слое клеток сетчатки с первоначальным уменьшением количества мелких и средних клеток при глаукоме установлены нами, что противоречит данным других авторов [13, 16].

Рис. 1. Интактный кролик. Рис. 2. Экспериментальная глаукома.

Обычное содержание клеток Резкое снижение содержания в в сетчатке: сетчатке кролика ганглиозных 1 – ганглиозный слой, клеток (1), слой биполярных клеток 2 – слой биполярных клеток. (2) не изменен.

При подсчете клеток ганглиозного слоя в группе АИГ их слой разрежен, количе ство достоверно снижается на 45,5 % (с 509,67± 12,35 до 279,00±5,18), в большей мере за счет мелких – на 49 % (со 184,00±5,55 до 93,50±2,74).

Количество средних снижается на 46% (с 229,17± 12,41 до 123,83±1,82), крупных - на 36% (с 96,50±3,58 до 61,67±3,91. Выявляется нарушение соотношения кле ток (мелкие средние- крупные): их процент в норме составил 36- 45 - 19 %, а при глаукоме 33 - - 22 %. Снижается толщина слоя аксонов ганглиозных клеток на 39% (со 129,15±1,86 до 78,85± ±1,86 мкм), что формирует довольно выраженную экскавацию диска зрительного нерва. В преламинарной части зрительного нерва наблюдается неравномерная толщина осевых цилиндров с очагами вакуолизации. Позади решетчатой пластинки миелиновые оболочки характеризуются набуханием и очаговой деструкцией, местами подверглись растворению с образованием ситообразных пространств.

Такая морфологическая картина является проявлением, так называемой кавер нозной дистрофии зрительного нерва [4, 6]. Характерен прекапиллярный склероз и ис чезновение гликозоаминогликанов, что отмечает при глаукоме M.R. Hernandes (1997).

Типичные для глаукомы изменения в зрительном нерве подтверждаются электронно микроскопическим исследованием.

Казалось, что исследовано всё, что необходимо исследовать, однако выраженные изменения продолжали выявляться все выше и выше по зрительному пути головного мозга. При взятии материала макроскопически зрительные центры (латеральные колен Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика Рис. 3. Диск зрительного нерва Рис. 4. Экспериментальная глаукома.

интактного кролика (указан стрелкой) Выраженная атрофия слоя аксонов ганглиозных клеток (указана стрелкой) сетчатки кролика у диска зрительного нерва.

чатые тела и четверохолмие) выглядели меньшего размера, чем у интактных кроликов.

Края больших полушарий были спаяны с продолговатым мозгом, отделялись с трудом.

При микроскопическом исследовании выявлены выраженные атрофические изменения нервной ткани. Сосуды микроциркуляторного русла в этой области спавшиеся, просвет их неравномерно сужен или зияет в пределах одного сегмента. Стенки сосудов несколь ко утолщены и гомогенизированы. В ткани определяются явления выраженной атрофии.

Видны крупные участки группового расположения пикнотических сморщенных нейро нов, тигроид не определяется, ядро пикнотично, что указывает на то, что эти клетки уже находятся на краю гибели. В зонах распространения таких клеток выявляются разные этапы атрофии нейронов, которые сочетаются с участками разрежения и очаговой про лиферации глии, что указывает на хронический, длительно протекающий процесс.

Рис. 5. Зрительные центры головного мозга кролика при экспериментальной глаукоме: 1 – пикнотичные сморщенные нейроны с истончёнными отростками;

2 – участки разрежения глии;

3 – участки очаговой пролиферации глии;

4 – нейронофагия.

Атрофия имеет распространённый характер, отмечаются крупные зоны атрофии нервных клеток находящихся на разных этапах пикноза и сморщивания с изменением Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика формы клеток, превращением их в пирамидальные, где пикнотическое ядро сливается с гомогенной цитоплазмой.

Иными словами все отделы центрального участка зрительного пути вплоть до кор кового отдела имеют выраженные дегенеративные изменения, характер которых чётко указывает на единообразие дистрофических изменений от сетчатой оболочки до корко вых центров.

И наконец, чтобы избежать обвинение в однобокости подхода, ориентации толь ко на экспериментальные исследования мы приведём два клинических наблюдения при которых после смерти, не связанной с патологией ЦНС, изучалось состояние центрально го отдела зрительного анализатора у больных ПОуГ. Один случай в Канаде [7], другой в Санкт-Петербурге (2011).

По полученным данным в зрительном нерве макроскопически наблюдалась выра женная атрофия с потерей значительного количества аксонов. В латеральном коленча том теле макроскопически выявлена потеря значительного количества нейронов. При микроскопическом исследовании установлено уменьшение радиуса нейронов и количе ство их ядер, комковатая, зернистая цитоплазма, а также большое количество пигмента липофусцина – одного из маркёров атрофии. В зрительной коре головного мозга данных пациентов выявлено видимое даже невооружённым глазом уменьшение толщины кле точного слоя.

Эти два клинико-патологических случая у пациентов с прогрессирующей ПОуГ демонстрировали наличие нервной дегенерации на разных уровнях центрального от дела зрительного анализатора, особенно чёткие дегенеративные изменения отмечались в области зрительной коры на уровне шпорной борозды.

Одной, на наш взгляд, очень важной находкой является наличие в нашем наблю дении амилоидных телец в зрительном нерве и амилоидных бляшек в IV-V слоях коры головного мозга.

Рис. 6. Амилоидные тельца (1) в Рис. 7. Амилоидная бляшка (1) в коре зрительном нерве человека при глаукоме головного мозга человека при глаукоме Скопление -амилоида является самым значимым маркёром нейродегенеративных заболеваний, и чётко указывает на большую родственную связь с такой патологией как болезнь Альцгеймера. Кроме того отмечена скрученность отдельных артерий корковой области. Это типичная картина для дегенеративного процесса в коре головного мозга.

Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика Толщина коры при нейродегенерации уменьшается, а протяжённость радиальных ар терий коры уменьшаться не может. Вот эти артерии складываются и скручиваются в пределах единого периваскулярного пространства.

И наконец, надо отметить наличие астроглиоза, который выявляется при ги бели нейронов и олигодендроцитов и за мена их на незрелые астроциты, которые могут замедлить процесс, но не решить проблему дегенерации.

Суммируя данные, полученные при экспериментальных и клинических ис следованиях, можно утверждать, что при первичной открытоугольной глаукоме имеется дегенеративный процесс, кото рый захватывает не только сетчатку и зрительный нерв, но и весь зрительный путь. Такая патология аналогична другим Рис. 8. Скрученные артерии (1) нейродегенеративным заболеваниям, как зрительной коры головного мозга болезнь Альцгеймера или Паркинсона.

человека при глаукоме И здесь имеет смысл упомянуть ещё два, очень важных на наш взгляд, момент – это наличие в нервной ткани -амилоида – общепринятого маркера нейродегенеративных заболеваний, являющийся так же общепризнанным маркером дегенерации при болезни Альцгеймера.

Другим моментом, на который должно быть обращено пристальное внимание яв ляется астроглиоз. Дегенеративные изменения, происходящие в нервной ткани, приво дят к гибели и исчезновению большого количества нервных клеток. Происходит как бы замена нейронов и олигодендроцитов на молодые, незрелые астроциты, которые не мо гут полноценно осуществлять свою опорную, защитную и трофическую функцию.

И наконец, о механизмах дегенерации нервной ткани. В последнее время многие авто ры сходятся на том, что дегенерация нейроэлементов зрительного пути может происходить с помощью процесса вторичной транссинаптической нейродегенерации. Иными словами здесь происходит непосредственный переход дегенеративного процесса с больных, изме нённых клеток на интактные [7].

В пользу этой гипотезы свидетельствуют многочисленные данные о патологиче ских изменениях в проводящих путях здорового глаза в экспериментальных моделях односторонней глаукомы.

По мнению N. Gupta et al. (2008), процесс транссинаптической дегенерации объеди няет первичную глаукому с другими нейродегенеративными заболеваниями, при этом ключевым элементом их развития является аксонопатия [8].

углубленное изучение этого вопроса привело к пересмотру классической теории гибели нейронов при которой дегенерация дендритов и аксонов происходит после по вреждения тела клетки. Дистальные отростки нейронов и их синапсы являются наи более уязвимым местом при развитии дегенеративного процесса, что относится так же к первичной открытоугольной глаукоме. Нарушение аксонального транспорта, а с ним и дегенеративные изменения прогрессируют в проксимальном направлении и рас Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика пространяются от латеральных коленчатых тел к сетчатке. Косвенным подтверждение этого факта является наша находка -амилоидных телец в глаукомном зрительном не рве, в то время как в корковом отделе были обнаружены их скопления, оценённые как -амилоидные бляшки.

Таким образом, наши предположения о том, что в будущем лечением ПОуГ будут заниматься неврологи, становятся более реальными.

Список литературы 1. Бунин А.Я. Метаболические факторы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (аналитический обзор) // Матер. Всерос. конфер. «Глаукома». – М., 1999.

– С. 9-12.

2. Корелина В.Е. Изучение коррекции перекисного окисления липидов антиоксидантами при экспериментальной глаукоме (экспериментальное исследование): Автореф. дис.

… канд. мед. наук

. – СПб, 1999. – 20 с.

3. Мартынова Е.Б. Экспериментально-клиническое обоснование применения нового антиоксиданта «Эрисод» в терапии открытоугольной глаукомы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб, 1995. – 21 с.

4. Пригожина А.Л. Патологическая анатомия и патогенез глаукомы. – М.: Медицина, 1966. – 222 с.

5. Abu-Amero K.K., Morales J., Bosley T.M. Mitochondrial abnormalities in patients with pri mary open-angle glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2006. – Vol. 47. – Nо 6. – P.

2533-2541.

6. Elschnig А. Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie. Berlin:

Julius Springer, 1928, Bd. 1.

7. Gupta N., Ang L.C., Noel de Tilly L. et al. Human glaucoma and neural degeneration in intracranial optic nerve, lateral geniculate nucleus and visual cortex // Br. J. Ohthalmol. – 2006. – Vol. 90. – P. 674-678.

8. Gupta N., Greenberg G., de Tilly L.N. et al. Atrophy of the lateral geniculate nucleus in hu man glaucoma by magnetic resonance imaging / Br. J. Ohthalmol. – 2008. – Vol. 93. – P.

56-60.

9. Izzotti A., Sacca S.C., Longobardi M., Cartiglia C. Mitochondrial damage in the trabecular meshwork of patients with glaucoma // Arch. Opthalmol. – 2010. – Vol. 128. – N. 6. – P.

724-730.

10. Jonas J.B., Fernandes M.C., Naumann G.O.H. Glaucomatous parapapillary atrophy occur rence and correlations / Arch. Ophthalmol. – 1992. – Vol. 110. – P. 214-222.

Полный список используемой литературы приводится на сайте кафедры офтальмологии №1 ГБОу ВПО СЗГМу имени И.И. Мечникова Минздрава РФ.

Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика ПРОГРЕССИРОвАНИЕ ГлАУКОмНОГО ПРОцЕССА – НЕИзБЕжНОСТь ИлИ НЕДОРАБОТКА?

Алексеев в.Н., малеванная О.А., Тубаджи Ессам, мартынова Е.Б., Газизова И.Р., лайдинен Н.Г.

СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Башкирский ГМУ, Санкт-Петербург, г. Уфа Резюме: Существует несколько основных групп причин, характеризующих отри цательную динамику глаукомного процесса, сопровождающуюся распадом зрительных функций. Во-первых, это отношение врача к пациенту и его заболеванию, т.е. качество системы диспансерного наблюдения и амбулаторного этапа лечения. Во-вторых, это от ношение пациента к своему заболеванию: его информированность о глаукоме, желание и возможность длительно придерживаться рекомендаций врача в плане наблюдения и лечения и т.д. Третья группа причин, это проявления заболевания как такового, вклю чающая различные механизмы патогенеза и факторы прогрессирования глаукомного процесса, такие как нарушения процессов тканевого дыхания, окислительно-восста новительных реакций и процесса перекисного окисления липидов, а также состояние митохондрий клеток сетчатки, зрительного нерва и других структур глаза.

Ключевые слова: первичная глаукома, прогрессирование, причины, митохондри альная патология, нарушения клеточного обмена.

Проблема первичной глаукомы по праву считается одним из приоритетных направ лений в офтальмологии в силу своей медико-социальной значимости [10]. До сих пор это заболевание является причиной необратимой слепоты и слабовидения, занимая одно из ведущих мест в перечне инвалидизирующих заболеваний органа зрения [3, 5, 8, 12, 13, 16].

Среди клинических форм заболевания наибольшее значение имеет первичная от крытоугольная глаукома (ПОуГ), на долю которой приходится от 70,0 % [3] до 92,0 % [24] всех случаев глаукомы. На сегодняшний день ПОуГ поражено примерно около 90 млн. человек в мире [7] и эта цифра с течением времени неуклонно увеличивается.

Значительная распространенность ПОуГ, необратимое течение и серьезный про гноз служат причиной постоянного внимания к этому заболеванию со стороны иссле дователей и практических врачей. Конец XX века характеризовался лавинообразным накоплением знаний о сущности глаукомного процесса, выявлялись все новые и новые факторы риска, исследовались новые патологические механизмы как в переднем, так и в заднем отрезках глазного яблока, изучались молекулярные уровни клеточного мета болизма, разрабатывались новые методики исследования, дающие уникальные возмож ности неинвазивного изучения различных структур, что до этого было доступно только экспериментаторам и морфологам.

Однако, несмотря на эти многочисленные исследования, проводящиеся в области изучения этиологии и патогенеза, диагностики и лечения ПОуГ в настоящее время у большинства больных (86,0%), длительно страдающих глаукомой, установлено про грессивное ухудшение зрительных функций с переходом заболевания в более тяжелую стадию, то есть количество слепых и слабовидящих вследствие глаукомы с течением времени неуклонно увеличивается [1, 9].

Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика На наш взгляд можно выделить три основные группы причин, характеризующие столь отрицательную динамику глаукомного процесса, сопровождающуюся быстрым распадом зрительных функций.

Во-первых, это отношение врача к пациенту и его заболеванию. Существующая си стема диспансерного наблюдения за группой больных глаукомой общеизвестна и пред усматривает следующее:

– систематический контроль за уровнем ВГД, состоянием зрительных функций и зрительного нерва;

– обучение больных методам самоконтроля и разъяснение необходимости выпол нения лечебных назначений;

– рациональную гипотензивную терапию, включающую лазерные и хирургиче ские вмешательства, а также направление больных для проведения курсов поддержива ющей консервативной терапии.

В настоящее время доказано отсутствие рационального подхода к ведению и лечению больных ПОуГ со стороны врачей-офтальмологов амбулаторной сети. Данный факт под тверждается проведенными исследованиями, в результате которых было установлено, что регулярным диспансерным осмотрам подвергались лишь 37,0% больных, состоящих на учете по поводу ПОуГ. Качество проведения диспансерных осмотров также оставляет же лать лучшего: в основном офтальмологами поликлиник регулярно выполнялась лишь то нометрия (99,0%), визорефрактометрия – в 68,4%, кинетическая периметрия – в 64,5% [1, 9].

Дискоскопия при проведении диспансерного осмотра больных ПОуГ выполнялась лишь у каждого четвертого пациента (в 27,0% случаев). Для получения объективной кар тины целесообразно выполнять осмотр глазного дна больных ПОуГ на щелевой лампе с использованием линзы 60 D в условиях мидриаза. Однако необходимо отметить, что врачи амбулаторной сети обычно выполняют обратную офтальмоскопию и осматривают глазное дно у пациентов без расширения зрачка. Получаемые данные, как правило, являются недо статочно информативными и не отражают истинного состояния диска зрительного нерва.

Проанализировав эффективность поликлинического этапа лечения больных ПОуГ, мы можем с уверенностью сказать, что врачи-офтальмологи в большинстве случаев при держиваются консервативной тактики ведения больных, предпочитая сложные схемы инстилляций нескольких препаратов (в 51,2% случаев) лазерным или хирургическим вме шательствам. Несмотря на то, что консервативный способ нормализации уровня офталь мотонуса является приоритетным для большинства офтальмологов, результатами нашего исследования, было установлено, что основную массу пациентов с ПОуГ (86,3 %) никто целенаправленно не учил правильно закапывать глазные капли, и лишь 12,2 % пациентов ответили, что глазные капли их учил закапывать врач-офтальмолог. На амбулаторном при еме врачам, как правило, недостаточно времени для того, чтобы разъяснить больным цель и необходимость лечения, рассказать про назначенные препараты и возможные побочные эффекты, научить правильной методике инстилляций глазных капель и т.д. Поэтому, в настоящее время, особо актуальным становится необходимость проведения специальных обучающих школ для пациентов, страдающих глаукомой, где квалифицированные спе циалисты смогут разъяснить больным сущность глаукомного процесса, виды и цели ле чения, необходимость постоянной непрерывной местной гипотензивной терапии и т.д., а также смогут подробно ответить на все интересующие пациентов вопросы.

Оценка эффективности лечения больных ПОуГ будет неполной без анализа регу лярности прохождения ими курсов поддерживающей терапии. Каждый пациент с ПОуГ Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика должен проходить курсы поддерживающей консервативной терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, улучшение гемодинамики и нейропротекцию.

Однако такие курсы, по данным нашего исследования, проходили лишь 9,9 % пациентов.

Вторая группа причин – это отношение пациента к своему заболеванию. При работе с больным глаукомой необходимо информировать его о сущности данного заболевания, так как информация стимулирует принятие решения о начале терапии, повышает моти вацию. Пациент должен быть активным и сознательным участником лечебного процесса.

Однако многочисленными исследованиями установлен низкий уровень информированно сти пациентов о сущности своего заболевания, а 3,0% опрошенных нами больных, состоя щих на диспансерном учете по поводу ПОуГ, вообще не знали о ее наличии.

Также важно четко обозначать и пояснять цели данной терапии, больные не могут быть привержены лечению, если они не понимают необходимость назначения того или иного препарата. Именно это и было продемонстрировано результатами нашего иссле дования: подавляющее большинство опрошенных нами пациентов с ПОуГ (64,9%) за капывают глазные капли не регулярно. Основными причинами низкой приверженности лечению (кроме недостаточной информированности) являются:

- бессимптомность течения заболевания и отсутствие положительной обратной связи. В ходе исследования 74,0 % пациентов ответили, что несмотря на регулярное за капывание глазных капель, они не испытывали субъективного облегчения и не видели положительного эффекта от назначенного лечения.

- забывчивость пациентов. Наличие когнитивных нарушений, характерных для па циентов старшей возрастной группы, таких как рассеянность, забывчивость, снижение памяти и т.д., значительно снижают приверженность к лечению. Пациенты не всегда понимают необходимость назначенного лечения, многие из них (63,3%) в связи со сни жением памяти забывают принять лекарственное средство вовремя (инстилляции пре паратов сдвигаются по времени или пропускаются).

- наличие сопутствующей патологии, затрудняющей инстилляции глазных капель.

Прежде всего, сюда следует отнести заболевания суставов кистей рук, тремор, наруше ние координации движений, низкие зрительные функции, пресбиопия и так далее, что делает невозможным самостоятельные инстилляции гипотензивных средств у 10,7% больных ПОуГ. В связи с этим данной категории пациентов приходится прибегать к по мощи другого человека (близкого родственника, сиделки, соседей и т.д.).

- финансовые потери при приобретении лекарств. 22,2% пациентов, по результатам проведенного нами исследования, отметили, что нерегулярно используют глазные кап ли из-за высокой (по их мнению) стоимости назначенного препарата.

- сложность схем использования гипотензивных средств. На сегодняшний день су ществует целый ряд препаратов различных групп, используемых для снижения внутри глазного давления (простагландины, -адреноблокаторы, блокаторы карбоангидразы, комбинированные препараты и др.). Однако для достижения «давления цели» назна чения одного из них бывает недостаточно, что приводит к необходимости комбинации препаратов разных групп (двух и даже более). Была установлена обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и приверженностью к лечению. Это свя зано с тремя основными причинами: 1) субъективным неприятием больного, включая страх относительно большого количества препаратов и соответственно некорректный их прием;

2) большей стоимостью терапии;

3) сложностью режима приема и соответ ственно большей вероятностью его нарушения.

Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика - побочные эффекты назначаемых средств. Пациентов с ПОуГ, длительно использую щих местные гипотензивные препараты, прежде всего, заботит собственное самочувствие.

Если у них снижение ВГД будет сопровождаться появлением нежелательных явлений ле карственной терапии (снижением зрения, покраснением и жжением во время закапывания, изменениями сердечного ритма, болями в области сердца, затруднением дыхания и т.д.), то воспринимать результаты лечения он будет со знаком «минус», что и приводит к частично му соблюдению врачебных рекомендаций или даже к прекращению лечения.

Третья группа причин, на наш взгляд наиболее сложная, это проявления заболе вания как такового, включающая различные механизмы патогенеза и факторы прогрес сирования глаукомного процесса, такие как нарушения процессов тканевого дыхания, окислительно-восстановительных реакций и процесса перекисного окисления липидов.

По данным литературы установлено, что за процессы тканевого дыхания и трофи ческую регуляцию на микроциркуляторном уровне через свободные недоокисленные сульфгидрильные группы отвечают тиоловые соединения.

В ходе нашего исследования нами у 30 больных первичной открытоугольной глау комой проводилось изучение содержания сульфгидрильных (SH-) групп и дисульфидных (SS-) групп, а также их соотношения (в норме не снижающееся ниже 6,5). Было выявлено снижение в крови больных уровня сульфгидрильных SH-групп и повышение уровня дис ульфидных SS-групп, а также изменение их соотношения, которое в среднем составило 5,4. Данные результаты отражают нарушение тканевого окислительно-восстановительно го равновесия и смещение его в сторону катаболических процессов [4, 14].

Также установлено участие сульфгидрильных групп в процессах перекисного окисления липидных компонентов мембран, приводящих к развитию дегенеративных изменений тканей. Активация свободнорадикального перекисного окисления липидов клеточных мембран считается одной из причин ускоренного старения [4, 14]. Изменение мембраны при старении приводит к тому, что клетка иначе реагирует на процессы воз буждения и торможения, межклеточные взаимоотношения и транспорт веществ в ус ловиях гиперфункции, обусловленной изменившимся с возрастом метаболизмом [15].

При биологическом старении происходит снижение тканевого потребления кислорода и интенсивности всех основных процессов обмена веществ.

Этими факторами может быть объяснено повышение распространенности первич ной открытоугольной глаукомы среди населения в зависимости от возраста, что под тверждается результатами проведенного нами исследования. Так, в возрастной группе до 60 лет распространенность ПОуГ составила 0,88 на 1000 населения. В возрастной группе от 61 до 70 лет отмечается ее значительное увеличение до 6,44, а в возрастной группе 71 год и старше распространенность первичной открытоугольной глаукомы до стигает 17,4 на 1000 населения [1, 9].

Также о нарушении окислительно-восстановительных процессов и тканевого ды хания может свидетельствовать повышение уровня лактата в крови пациентов [2]. Нами было проведено исследование содержания молочной кислоты в крови больных ПОуГ, а также пациентов контрольной группы. По полу и возрасту не было зарегистрирова но статистически значимых различий между больными основной и контрольной групп.

Нормальные показатели уровня лактата в крови составляют 1,33–1,80 ммоль/л. у пациен тов контрольной группы уровень лактата в крови в среднем составил 2,78±0,15 ммоль/л, а у пациентов основной группы (больных ПОуГ) показатели лактата крови значительно превышают нормальные значения и в среднем составляют 4,33±0,3 ммоль/л.

Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика Все вышеперечисленные нарушения процессов тканевого дыхания свидетельствуют о нарушениях функции митохондрий, как основной энергетической единицы клетки [19, 20, 25]. В настоящее время считается, что митохондрии – это внутриклеточная органелла, продуцирующая АТФ и содержащая уникальный геном. Основной функцией митохон дрий считается продукция энергии для клеток в виде АТФ в результате окислительного фосфорилирования различных субстратов, участие в окислении жирных кислот и цикле трикарбоновых кислот. Митохондрии также выполняют важную роль во внутриклеточ ной сигнализации, апоптозе, промежуточном метаболизме, а также в метаболизме амино кислот, липидов, холестерина, стероидов и нуклеотидов [2, 6, 11, 17, 18, 21, 22, 23, 26, 27].

В нормальных условиях все митохондрии в клетке имеют одинаковую копию ДНК.

Однако в митохондриальном геноме могут происходить мутации, вследствие чего по являются митохондрии с нарушенной функцией. При этом нормальная ДНК может компенсировать патологический эффект мутации. За счет неизмененных митохондрий клетка может функционировать какое-то время. Если же продукция энергии в ней па дает ниже определенного порога, происходит компенсаторная пролиферация всех мито хондрий, включая дефектные [2, 6, 21, 22, 23].

Минимальное, критическое количество изменённой ДНК, необходимое для воз никновения серьёзных нарушений энергетического обмена и дисфункции конкретного органа или ткани носит название «пороговый эффект». При превышении порога поведе ние клетки изменяется, что сопровождается нарушением энергетики и соответственно определёнными клиническими расстройствами. На пороговый эффект влияют личные факторы, но наиболее значимыми являются энергетические потребности конкретных тканей и органов, а так же их чувствительность к нарушениям окислительных процессов и возраст [2, 6, 19, 20].

В качестве примера можно привести различие в метаболической чувствительности пе чени и мозга. При 80% мутантной митохондриальной ДНК в клетках печени, клинические симптомы ограничения её функций могут отсутствовать, в то время как наличие всего лишь 20% такой ДНК в нейронах головного мозга может привести к выраженным функциональ ным изменениям. Таким образом, в худшем положении оказываются клетки, которые потре бляют много энергии, например, мышечные волокна, кардиомиоциты, и особенно нейроны.

Группу системных расстройств, обусловленных мутациями митохондриаль ного или ядерного генома, относят к митохондриальным болезням (или цитопати ям) [2, 6, 17, 18, 21, 22].

Митохондриальные цитопатии поражают многие органы и системы, но, прежде всего органы с высокой метаболической активностью – мозг и скелетные мышцы. При болезнях Паркинсона и Альцгеймера первичное патогенетическое поражение митохон дрий уже доказано [2]. установлена ведущая роль митохондрий в старении, апоптозе и нейродегенеративных расстройствах, к которым в последнее время относят и глаукому.

В связи с этим становится актуальным изучение состояния митохондрий клеток раз личных структур переднего (трабекула, шлемов канал), заднего (сетчатка, зрительный нерв) отрезков глазного яблока, а также более высоких отделов зрительного пути, вплоть до струк тур коры головного мозга [16, 17, 22].

Нами было проведено предварительное изучение состояния митохондрий аксонов зрительного нерва в норме и в эксперименте при воспроизведении модели адреналин индуцированной глаукомы у кроликов.

Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика При электронной микроскопии срезов в контрольной группе животных, митохон дрии волокон зрительного нерва в норме имеют удлиненную форму, электронно-плот ный матрикс и относительно редкие пластинчатые кристы.

В волокнах зрительного нерва у экспериментальных животных с адреналин-инду цированной глаукомой были обнаружены резко увеличенные в размерах митохондрии с просветленным матриксом и вакуолями. Кристы митохондрий были укорочены, де зинтегрированы, редуцированы и расположены вблизи мембраны. Единичные мито хондрии были с явлениями дегенерации и деструкции. В миелиновой оболочке аксонов наблюдалось отслоение разной степени выраженности, местами расслоения. В резуль тате исследования были обнаружены изменения митохондрий различной степени вы раженности у 97% органелл.

Выявленные морфологические изменения аксонов зрительного нерва свидетель ствуют о нарушении функции митохондрий как структуры, отвечающей за энерге тические процессы клетки. умеренные нарушения клеточной энергетики могут не проявляться в виде самостоятельного заболевания, однако сказываются на характере течения других болезней, в том числе и первичной открытоугольной глаукомы.

На сегодняшний день данная проблема мало изучена, но полученные результаты и имеющиеся публикации заставляют задуматься о роли митохондриальной патологии в развитии и прогрессировании глаукомного процесса, а также о возможности коррекции проводимого медикаментозного лечения.

Список литературы 1. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. О качестве диспансерного наблюдения при первичной открытоугольной глаукоме // Клин. офтальмология. – 2003. – Т. 4. – № 3. – С. 119-122.

2. Вельтищев Ю.Е., Темин П.А. Наследственные болезни нервной системы. – М.:

Медицина, 1998. – 520 с.

3. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. и др. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы. – М., 2001. – 118 с.

4. Журавлев А.И. Развитие идеи Б.Н. Тарусова о роли цепных процессов в биологии // Биоантиокислители в регуляции метаболизма в норме и патологии: Сб.ст. – М., 1982. – С. 3-37.

5. Золотарев А.В., Малов В.М., Шевченко М.В. и др. Областной глаукомный центр как координирующая структура противоглаукомной работы в регионе // Материалы III Всерос. школы офтальмологов. – М., 2004. – С. 89-91.

6. Клембовский А.И., Сухоруков В.С. Митохондриальная недостаточность у детей // Архив патологии. – 1997. – Т. 59. – № 5. – С. 3-7.

7. Либман Е.С. Современные задачи социальной офтальмологии // VII Всесоюз. съезд офтальмологов: Тезисы докл. – М., 2000. – Т. 2: Глаукома. – С. 219.

8. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России // VIII Всесоюз. съезд офтальмологов: Тезисы докл. – М., 2005. – С. 78-79.

9. Малеванная О.А. Оценка эффективности диспансерного наблюдения и качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой: Автореф. дис. … канд. мед.

наук. – СПб., 2005. – 21 с.

Полный список используемой литературы приводится на сайте кафедры офтальмологии №1 ГБОу ВПО СЗГМу имени И.И. Мечникова Минздрава РФ.

Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика ДЕГЕНЕРАТИвНЫЕ ИзмЕНЕНИя в цЕНТРАльНЫХ ОТДЕлАХ зРИТЕльНОГО АНАлИзАТОРА ПРИ ПЕРвИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОльОЙ ГлАУКОмЕ Алексеев в.Н., мартынова Е.Б., Никитин Д.Н., Садков в.И., Тубаджи Ессам, Ринджибал Алмайсам, Фарзад захеди СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург Резюме. Несмотря на многочисленные исследования, проводящиеся в области из учения этиологии и патогенеза, диагностики и лечения первичной открытоугольной глаукомы, в настоящее время у большинства больных, длительно страдающих данным заболеванием, установлено прогрессивное ухудшение зрительных функций, которое, за частую, происходит несмотря на нормализацию уровня офтальмотонуса. В настоящее время глаукому рассматривают как нейродегенеративное заболевание, характеризую щееся изменениями не только сетчатки и зрительного нерва, но и более высоких отде лов зрительного пути. Причинами этого могут быть неизученные на сегодняшний день механизмы патогенеза и факторы прогрессирования глаукомы, в частности так называ емая митохондриальная патология, на основе которой развиваются многие сочетанные заболевания, а некоторые из них протекают более тяжело. В данной работе приводятся результаты исследования структурных и функциональных особенностей митохондри ального аппарата, полученные в ходе эксперимента у лабораторных животных, а также у больных первичной глаукомой.

Ключевые слова: нейродегенеративные заболевания, первичная глаукома, мито хондриальная патология.

Проблема первичной открытоугольной глаукомы (ПОуГ) является одной из важ нейших в современной офтальмологии. Важность её определяется демографическими сдвигами в мире и ещё большим увеличением количества больных, страдающих глауко мой. ПОуГ характеризуется незаметным началом и хроническим течением с необрати мой потерей зрительных функций и значительным снижением качества жизни.

Ежегодно публикуется большое количество научных исследований, которые су щественно расширяют и углубляют наши знания об этом заболевании. Однако созда ётся впечатление, что новые знания и возможности в лечении глаукомы не оказывают положительного влияния на исход заболевания. В итоге качество жизни этих больных всё равно ухудшается, а количество инвалидов и слабовидящих прогрессивно увеличи вается. Вне зависимости от наших фундаментальных знаний исход заболевания практи чески предрешен и зависит только от скорости распада зрительных функций, которая у каждого больного индивидуальна.

Нужно признать крайне низкую эффективность современных лечебных меропри ятий при ПОуГ и начать заново процесс осмысления происходящего при глаукоме, не ограничиваясь только изучением состояния сетчатки и зрительного нерва, но и исследуя центральные отделы зрительного анализатора.

Здесь наши размышления (впрочем, подтвержденные как экспериментальными морфологическими, морфометрическими и гистохимическими, так и клиническими ис следованиями у больных ПОуГ) расходятся по двум направлениям.

Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика Во-первых, оценка состояния энергетического обеспечения клеток зрительной си стемы, которое гарантирует их нормальное функционирование. Отметим, что клетки ЦНС оказываются в 20 раз более чувствительными к нарушениям клеточной энергети ки, чем клетки других тканей.

Во-вторых, в морфологических исследованиях изменения были обнаружены как в эксперименте, так и в клинике на уровне выше хиазмы и вплоть до зрительной коры.

Конечно, определенные изменения отмечались и в сетчатке, и головке зрительного не рва, но выраженность их была существенно меньшей. Аналогичные наблюдения про водились Weber A.J. et al. (2000), Yual Y.H. et. al. (2003) в экспериментах на обезьянах.

Однако мы считаем, что эти данные должны быть подтверждены на клинико-патологи ческом материале, полученном при вскрытии умерших больных с ПОуГ, в противном случае всегда можно сказать, что экспериментальная глаукома не соответствует кли нике и может моделировать только какую-то одну сторону процесса. В литературе нам встретился единственный случай исследования клинико-патологического материала [11]. По мнению автора, глаукома – это нейродегенеративное заболевание не только зри тельного нерва, но всего зрительного анализатора.

Теперь настало время определить круг вопросов, на которые необходимо ответить в сложившейся ситуации, но сначала краткое изложение гипотезы, разъясняющей полу ченные нами данные.

Главной задачей, которая встаёт перед врачом и больным после установления диа гноза первичной открытоугольной глаукомы является максимально полное и длительное сохранение зрительных функций. Однако даже при самых благоприятных условиях ре шить эту задачу практически не удаётся. Так при длительном наблюдении более десяти лет отрицательная динамика отмечена в 86,0% случаев [1], а оставшиеся 14,0% случаев можно объяснить гипердиагностикой или доброкачественной гипертензией.

Мы специально наблюдали группу больных после успешного хирургического лече ния. ВГД было значительно снижено, однако даже такая ситуация приводила к тому, что распад зрительных функций у этих больных начинался несколько позже – через 5 лет и более, в то время как при более высоких цифрах ВГД все происходило существенно рань ше, иногда в течение первого года после оперативного вмешательства. Иными словами глаукомный процесс, по сути дела, является однонаправленным. Почему даже правиль ное и активное лечение оказывается практически не эффективным у наших больных?

По-видимому, единственно возможным ответом на этот вопрос может быть то, что имеется какой-то неизученный фактор, который оказался вне сферы нашего внимания и не учитывался при назначении лечения. Таким фактором, по нашему мнению, может быть ми тохондриальная патология – болезнь клеточной энергетики. Митохондриальная патология не является ни этиологическим, ни патогенетическим фактором развития ПОуГ, однако, ухудшая трофику клеток ЦНС, способствует прогрессированию оптической нейропатии, ускоряя распад зрительных функций.

Недостаток энергообеспечения нейронов зрительного пути может провоцировать гибель нервных клеток с образование атрофических изменений этой зоны, возможно, даже нисходящего характера, аналогично изменениям, развивающимся при болезнях Альцгеймера или Паркинсона. В последнее время в зарубежных публикациях можно встретить сравнение ПОуГ с болезнями Альцгеймера, Паркинсона и другими нейроде генеративными заболеваниями [9, 13, 23, 24]. Наряду с ними существуют заболевания, которые включают в себя те или иные нарушения клеточной энергетики как вторичные Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика звенья патогенеза [17, 18, 19, 21]. ПОуГ имеет ряд схожих особенностей с этими нейроде генеративными заболеваниями: рост заболеваемости с возрастом, избранное поражение одного вида нейронов, механизм гибели нервной клетки [23]. В эксперименте in vitro было показано, что воздействие повышенного давления на культуры клеток аксонов зри тельного нервы в течение 3-х дней приводит к вынужденному делению митохондрий, вследствие гипоксии, и снижению количества АТФ. Это приводит к нарушению струк туры митохондрий, их функции и предрасполагает к апоптозу [15]. Исследователи ука зывают на возможность того, что митохондриальная дисфункция у некоторых людей является предрасполагающим фактором в развитии ПОуГ. Так что еще неизвестно, кто будет лечить лет через 10 больных ПОуГ – мы или невропатологи. Было бы, с одной стороны, очень обидно и жалко, а, с другой, очень соблазнительно переложить на чужие плечи этот тяжеленный груз. В любом случае, эта тема должна быть глубоко исследова на, с обязательным привлечением неврологов, морфологов и генетиков.

Вернемся к вопросам, на которые желательно ответить.

Во-первых, в условиях эксперимента и клинических исследований нужно найти доказательную базу самому факту митохондриальной патологии при глаукоме, опреде лить степень ее выраженности и ожидаемого влияния на течение глаукомного процесса.

Во-вторых, необходимо оценить топографическую выраженность атрофических изменений на уровне всех отделов пути от сетчатки до зрительной коры и определить характер процесса – восходящий или нисходящий. До этого времени, к великому со жалению, исследования ограничивались изучением сетчатки и части зрительного нерва около глазного яблока.

Нами было проведено предварительное изучение состояния митохондрий аксонов зрительного нерва в норме и в эксперименте при воспроизведении модели адреналин индуцированной глаукомы у кроликов. При электронной микроскопии срезов в кон трольной группе животных, митохондрии волокон зрительного нерва в норме имеют удлиненную форму, электронно-плотный матрикс и относительно редкие пластинчатые кристы (рис. 1).

В волокнах зрительного нерва у экспериментальных животных с адре налин-индуцированной глаукомой были обнаружены резко увеличенные в размерах митохондрии с просветлен ным матриксом и вакуолями. Кристы митохондрий были укорочены, дезин тегрированы, редуцированы и распо ложены вблизи мембраны. Единичные митохондрии были с явлениями деге нерации и деструкции. В миелиновой оболочке аксонов наблюдалось отсло ение разной степени выраженности, местами расслоения. В результате ис Рис. 1. Состояние митохондрий следования были обнаружены измене аксонов зрительного нерва в норме ния митохондрий различной степени у лабораторных животных выраженности у 97% органелл (рис. 2).

Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика Изменение мембраны при старении приводит к тому, что клетка иначе реагирует на процессы возбуждения и торможения, межклеточные взаимоотношения и транспорт веществ в условиях гиперфункции, обусловленной изменившимся с возрастом метабо лизмом [8]. При биологическом старении происходит снижение тканевого потребления кислорода и интенсивности всех основных процессов обмена веществ.


Рис. 2. Состояние митохондрий аксонов зрительного нерва при адреналин-индуцированной глаукоме у лабораторных животных:

1 – аксон зрительного нерва;

2 – измененная митохондрия с просветленным матриксом, вакуолями и редуцированными кристами, расположенными вблизи мембраны;

3 – отслоившаяся миелиновая оболочка.

Повышение распространённости первичной открытоугольной глаукомы среди на селения напрямую зависит от возраста, что подтверждается результатами проведённого нами исследования. Так, в возрастной группе до 60 лет распространённость ПОуГ со ставила 0,88 на 1000 населения. В возрастной группе от 61 до 70 лет отмечается её значи тельное увеличение до 6,44, а в возрастной группе 71 год и старше распространённость первичной открытоугольной глаукомы достигает 17,4 на 1000 населения [1, 5].

Активация свободнорадикального перекисного окисления липидов клеточных мембран считается одной из причин ускорения старения [3, 7].

По данным литературы установлено, что за процессы тканевого дыхания и трофи ческую регуляцию на микроциркуляторном уровне через свободные недоокисленные сульфгидрильные группы отвечают тиоловые соединения.

В ходе нашего исследования нами у 30 больных первичной открытоугольной глау комой проводилось изучение содержания сульфгидриьных (SH-) групп и дисульфидных (SS-) групп, а так же их соотношения (в норме не снижающееся ниже 6,5). Было выявле но снижение в крови больных уровня сульфгидрильных SH-групп и повышение уровня дисульфидных SS-групп, а так же измене их соотношения, которое в среднем составило 5,4. Полученные результаты отражают выраженные нарушения тканевого окислитель но-восстановительного равновесия и смещение его в сторону катаболических процессов.

О нарушениях окислительно-восстановительных процессов и тканевого дыхания также может свидетельствовать повышение уровня лактата в крови больных [2]. Нами было проведено исследование содержания молочной кислоты в крови больных ПОуГ, а также пациентов контрольной группы. По полу и возрасту не было зарегистрирова но статистически значимых различий между больными основной и контрольной групп.

Нормальные показатели уровня лактата в крови составляют 1,33 – 1,80 ммоль/л. у па циентов контрольной группы уровень лактата в крови в среднем составил 2,78±0, ммоль/л, а у пациентов основной группы показатели лактата крови значительно превы шают нормальные значения и в среднем составили 4,33±0,3 ммоль/л.

Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика Все вышеперечисленные нарушения процессов тканевого дыхания свидетельству ют о нарушениях функции митохондрий, как основной энергетической единицы клетки [13, 14, 23]. В настоящее время считается, что митохондрии – это внутриклеточная ор ганелла, продуцирующая АТФ и содержащая уникальный геном. Основной функцией митохондрий считается продукция энергии для клеток в виде АТФ в результате окис лительного фосфорилирования различных субстратов, участие в окислении жирных кислот и цикле трикарбоновых кислот. Митохондрии также выполняют важную роль во внутриклеточной сигнализации, апоптозе, промежуточном метаболизме, а также в метаболизме аминокислот, липидов, холестерина, стероидов и нуклеотидов [2, 4, 6, 10, 12, 16, 20, 22, 25, 26].

Особый интерес представляет возможность визуально оценить состояние митохон дрий клеток в структурах глазного яблока при ПОуГ. Единственным доступным мате риалом для электронной микроскопии у человека является блокэксцизия угла передней камеры, полученная во время проведения проникающей глубокой склерэктомии.

На электроннограммах были зафиксированы клетки эндотелия шлеммова кана ла, а также фибробласты соединительной ткани, в которых обнаруживались несколько увеличенные в размерах митохондрии с электронноплотным матриксом. Кристы мито хондрий были укорочены и редуцированны. В митохондриях отмечались явления деге нерации и деструкции. Все зарегистрированные структурные изменения митохондрий находились в различной степени выраженности (рис. 3).

В соединительно-тканной части преобладали фиброциты, окружённые пучками коллагеновых волокон различного строения, контуры митохондрий клеток фибробла стического ряда были волнистыми, кристы деформированными, наружная полость митохондрий светлая и выглядела оптически пустой. В матриксе определялось мелко зернистое вещество повышенной электронной плотности (рис. 4).

Рис. 3. Митохондрии эндотелия Рис. 4. Митохондрии шлеммова канала фибробласта соединительной ткани трабекулярного аппарата В некоторых фибробластах с выраженными дистрофическими изменениями встре чались резко набухшие митохондрии. В них были видны вакуоли и фрагменты крист, расположенные вблизи оболочки, матрикс внутренней полости был резко просветлён.

В эндотелии изменения митохондрий были менее выражены, чем в клетках фи бробластического ряда. Отмечалась фрагментация крист митохондрий, во внутренней Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика полости митохондрий эндотелия также определялось мелкозернистое вещество повы шенной электронной плотности.

При проведении морфологических, в частности, электронно-микроскопических исследований митохондрий в трабекулярной зоне глазного яблока нами выявлены вы раженные изменения структуры изучаемых органелл. Нарушения структуры митохон дрий может привести к выраженному угнетению их функций и к чрезмерной продукции активных форм кислорода. Митохондрии являются главным источником создания су пероксидных анионов в клетках. В ходе транспорта электронов к молекулярному кис лороду, от 1 до 5% электронов в цепи дыхания теряются, участвуя в формировании супероксид-аниона. Происходит повреждение генома митДНК свободными радикалами с использованием 90% клеточного кислорода. Снижение продукции АТФ и нарушение гомеостаза кальция при митохондриальной дисфункции является пусковым механиз мом в развитии нейродегенерации, происходящей по механизму «метаболической» экс айтотоксичности. Набухание митохондрий приводит к высвобождению активаторов каспазы (таких, как цитохром С), что запускает процесс апоптоза – запрограммирован ную гибель нервных клеток [9, 13, 24].

Особый интерес имеют два клинико-патологических наблюдения, при которых по сле смерти, не связанной с патологией ЦНС, изучалось состояние центрального отдела зрительного анализатора у больных ПОуГ. Один случай в Канаде [11] другой в Санкт Петербурге (2011).

По полученным данным в зрительном нерве макроскопически наблюдалась выра женная атрофия с потерей значительного количества аксонов. В латеральном коленча том теле макроскопически выявлена потеря значительного количества нейронов. При микроскопическом исследовании установлено уменьшение радиуса нейронов и количе ство их ядер, комковатая, зернистая цитоплазма, а также большое количество пигмента липофусцина – одного из маркёров атрофии. В зрительной коре головного мозга данных пациентов выявлено видимое даже невооружённым глазом уменьшение толщины кле точного слоя.

Эти два клинико-патологических случая у пациентов с прогрессирующей ПОуГ демонстрировали наличие нервной дегенерации на разных уровнях центрального от дела зрительного анализатора, особенно чёткие дегенеративные изменения отмечались в области зрительной коры на уровне шпорной борозды.

Ещё более демонстративные данные в центральной нервной системе при глаукоме мы получили в эксперименте, но этому будет посвящены отдельные сообщения.

заключение. Митохондриальная патология может быть одним из ключевых зве ньев патогенеза нейродегенеративных заболеваний, включая ПОуГ. Мы предполагаем, что нарушение функций изучаемых органелл играет определённую роль в развитии гла укомы посредством прямого участия в ряде клеточных процессов. Митохондриальная дисфункция усугубляется у пожилых людей, влечёт за собой явления «окислительного стресса» и эксайтотоксичности. Врождённые или приобретённые функциональные на рушения митохондрий могут снижать толерантность аксонов зрительного нерва к воз действию ВГД. Определение роли митохондрий в патогенезе глаукомы может дать нам новые возможности для патогенетически обоснованного лечения, предупреждения про грессирования оптической нейропатии при ПОуГ.

Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика Список литературы 1. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. О качестве диспансерного наблюдения при первичной открытоугольной глаукоме // Клин. офтальмология. – 2003. – Т. 4. – № 3. – С. 119-122.

2. Вельтищев Ю.Е., Темин П.А. Наследственные болезни нервной системы. – М.:

Медицина, 1998. – 520 с.

3. Журавлев А.И. Развитие идеи Б.Н.Тарусова о роли цепных процессов в биологии // Биоантиокислители в регуляции метаболизма в норме и патологии: Сб.ст. – М., 1982. – С. 3-37.

4. Клембовский А.И., Сухоруков В.С. Митохондриальная недостаточность у детей // Архив патологии. – 1997. – Т. 59. – № 5. – С. 3-7.

5. Малеванная О.А. Оценка эффективности диспансерного наблюдения и качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой: Автореф. дис. … канд. мед.

наук. – СПб., 2005. – 21 с.

6. Нарциссов Р.Я. Прогностические возможности клинической цитохимии // Советская педиатрия. Выпуск 2. – М., 1984. – С. 267-275.

7. Соколовский В.В. Тиоловые соединения в биохимических механизмах патологических процессов // Сб. научн. трудов ЛСГМИ. – Л., 1979. – 260 с.

8. Чеботарев Д.Ф., Маньковский Н.В. Руководство по гериатрии. – М., 1982. – 554 с.

9. Abu-Amero K.K., Morales J., Bosley T.M. Mitochondrial abnormalities in patients with pri mary open-angle glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2006. – Vol. 47, Nо 6. – P.

2533-2541.

Полный список используемой литературы приводится на сайте кафедры офтальмологии №1 ГБОу ВПО СЗГМу имени И.И. Мечникова Минздрава РФ.

Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика ДЕГЕНЕРАТИвНЫЕ ИзмЕНЕНИя ПРОвОДящИХ ПУТЕЙ зРИТЕльНОГО АНАлИзАТОРА У БОльНЫХ ПЕРвИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОльНОЙ ГлАУКОмОЙ Алексеев в.Н., Никитин Д.Н., Ринджибал Ал-майсам, медведникова Т.Н., Корелина в.Е.


СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург Актуальность. Проблема первичной открытоугольной глаукомы (ПОуГ) является одной из важнейших в современной офтальмологии. В последнее время в зарубежных публикациях можно встретить сравнение ПОуГ с болезнями Альцгеймера, Паркинсона и другими нейродегенеративными заболеваниями, поскольку у них имеется ряд схожих особенностей: рост заболеваемости с возрастом, избранное поражение одного вида ней ронов, механизм гибели нервной клетки и т.д. Однако ранее офтальмологами в прово димых исследованиях изучались в основном сетчатка и зрительный нерв, и не уделялось внимание более высоким отделам зрительного анализатора. В связи с этим актуальным становится изучение структур зрительного пути при ПОуГ.

цель исследования – изучить состояние волокон зрительного нерва, подкорковых структур, а также центральных отделов зрительного анализатора у больных первичной открытоугольной глаукомой.

материалы и методы исследования. Исследование было выполнено у одно го пациента, страдавшего ПОуГ, смерть которого не была связана с патологией ЦНС.

Полученные образцы структур зрительного пути исследовались иммуногистохими чески с определением глиального фибриллярного кислого белка (GFAP) и нейрофила ментов (NF), а также при окрашивании по Нисслю (на наличие тигроидного вещества нейронов) и гематоксилин-эозином.

Результаты исследования. По полученным данным в зрительном нерве макроско пически наблюдалась выраженная атрофия с потерей значительного количества аксонов (рис. 1).

Рис. 1. Поперечные срезы зрительного нерва в норме и у больного первичной глаукомой (А – правый, В – левый, в центре – изменённые при глаукоме) Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика Макроскопически латеральное коленчатое тело было уменьшено в размерах по сравнению с нормой, что может свидетельствовать о потере значительного количества нейронов, вследствие дегенеративных изменений в нем (рис. 2).

Рис. 2. Латеральное коленчатое тело в норме и у больного первичной глаукомой (слева – норма, справа - глаукома) В зрительной коре головного мозга данного пациента выявлено видимое даже нево оруженным глазом уменьшение толщины клеточного слоя. Особенно четко отличались дегенеративные изменения области зрительной коры на уровне шпорной борозды (рис. 3).

Рис. 3. Зрительная кора головного мозга в норме и у больного первичной глаукомой (А - глаукома, В - норма) Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика При микроскопическом исследовании установлено уменьшение радиуса нейронов и их ядер, комковатая, зернистая цитоплазма, а также большое количество пигмента липофусцина – одного из маркеров атрофии (рис. 4).

Рис. 4. Зрительная кора головного мозга в норме и у больного первичной глаукомой (А - глаукома, В - норма) выводы. Проведенное исследование позволило выявить грубые дегенеративные изменения на протяжении всех отделов проводящих путей зрительного анализатора, особенно на уровне наружных коленчатых тел и коркового отдела в области шпор ной борозды. Данные изменения в центральной нервной системе, зарегистрированные у больных ПОуГ, имеют ряд схожих особенностей с другими нейродегенеративными заболеваниями.

Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика мНОГОУРОвНЕвЫЙ АНАлИз СОЕДИНИТЕльНОЙ ТКАНИ ПРИ ПЕРвИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОльНОЙ ГлАУКОмЕ Анисимова C.Ю., Иомдина Е.Н.1, Арутюнян л.л., Анисимов С.И., Игнатьева Н.Ю. Глазной центр «Восток – Прозрение», МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 2МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва Резюме цель: сравнительный многоуровневый анализ соединительной ткани при первич ной открытоугольной глаукоме.

материал и методы: Проведен термомеханический, аминокислотный и микро элементный анализ образцов склеральной ткани 28 пациентов, полученных при непро никающей глубокой склерэктомии пациентов с разными стадиями ПОуГ. Проведено исследование биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки и параметров ДЗН в условиях дозированной вакуум компрессионной нагрузки у пациентов с ПОуГ и подозрением на глаукому. При проведении исследования дозированное повышение внутриглазного давления (ВГД) достигалось при помощи накладываемой на глаз ча шечки-присоски. Повышение ВГД контролировалось аппланационной тонометрией на Анализаторе биомеханических свойств глаза (ORA) при помощи регулирования уровня вакуума в системе. Определяли структурные изменения диска зрительного нерва (ДЗН) методом оптической когерентной томографии до и во время вакуумной нагрузки.

Результаты: Анализ полученных данных показал, что форма кривых денатурации коллагена образцов склеры больных с начальной (I) и далеко зашедшей (III-IV) стадия ми ПОуГ существенно различаются. Сравнительный анализ содержания микроэлемен тов в склере обнаружил существенные различия по мере прогрессирования глаукомного процесса в уровне Mg, Zn, Fe.

Обследование в группе с вакуум компрессионной нагрузкой показало, что в норме при дозированном повышении ВГД увеличивается площадь ДЗН и нейроретинального пояска, экскавация ДЗН заметно уплощалась. у пациентов с ПОуГ площадь ДЗН почти не изменилась, а площадь нейроретинального пояска, наоборот, уменьшилась, экскава ция ДЗН углубилась.

выводы: Термомеханический и аминокислотный анализ склеры глаз выявил су щественное повышение уровня ее поперечной связанности по мере прогрессирования глаукомного процесса. Выявленные изменения микроэлементного баланса в структурах глаукомного глаза свидетельствуют о возможной связи этих нарушений с течением гла укомного процесса. Изменения корнеального гистерезиса и параметров ДЗН при дози рованном подъеме внутриглазного давления могут иметь диагностическую значимость у лиц с подозрением на глаукому.

Ключевые слова: глаукома, склера, вакуум-компрессионная нагрузка, корнеаль ный гистерезис, параметры ДЗН.

Актуальность. Изучению биомеханики корнеосклеральной оболочки глаза при глаукоме в последние годы уделяют все большее внимание. Это связано, во-первых, с признанием влияния биомеханических показателей роговицы на результаты измерения внутриглазного давления, а, во-вторых, с изучением возможной взаимосвязи между Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика биомеханическими свойствами склеры и течением глаукомного процесса (В.В.Волков, 2001).

В то же время известно, что структурная стабильность соединительной ткани, в том числе и склеры, в большой степени определяется количеством внутри- и межмолеку лярных поперечных связей. Для определения уровня поперечной связанности коллагена в настоящее время используют метод дифференциальной сканирующей калориметрии (ДСК), позволяющий определить термодинамические параметры денатурации коллаге на [10].

Деструкция и ремоделирование соединительнотканных структур может быть следствием дисбаланса белкового, в частности, ферментативного обмена, когда нару шена секреция или активность матричных металлопротеиназ, а также лизилоксидазы и трансглутаминазы. В связи с этим, сдвиги в содержании макро- и микроэлементов (МЭ), играющих важнейшую роль в метаболизме соединительной ткани склеры, а также обе спечивающих метаболическую активность внутриглазной жидкости (ВЖ), могут быть значимым фактором развития ПОуГ.

Одним из микроэлементов, который, возможно, играет важную роль в патогенезе ПОуГ, является магний, поскольку углубленные исследования соединительной ткани показали ключевое участие магния в ее метаболизме. Воздействие Mg2+ на соединитель ную ткань не ограничивается коллагеном и коллагенaзами, этот микроэлемент влия ет на состояние микрофибрилл и эластина – основных компонентов гибких волокон.

Деградация волокон эластина может значительно возрастать (в 2–3 раза) в присутствии Mg2+, а дефицит Mg2+ соответствует более низкой активности эластаз [8]. Mg2+ может ин гибировать медь-зависимую лизилоксидазу, также вовлеченную в поперечную сшивку цепей эластинов и/или коллагенов. Соответственно, дефицит Mg2+ может приводить к активизации поперечной сшивки коллагена и эластина, а этот процесс, наряду с наруше нием активности ММП, приводит к своего рода грануляризации соединительной ткани и, как следствие, к увеличению ее жесткости, выявленной клиническими исследовани ями [6,7].

Наши более ранние работы [1,3] показали зависимость механических напряжений в области ДЗН от уровня ВГД и анатомических параметров глаза. По мнению H.A. Quigley (программное сообщение на конгрессе EGS 2012) терапия глаукомы должна быть также направлена на изменение биомеханических свойств склеры. Первые шаги в этом направ лении уже сделаны в отечественной практике с применением быстроинтегрирующегося коллагена для уменьшения механических напряжений в перипапиллярной зоне склеры у больных с глаукомой [1,2].

Представление о механическом повреждении структур зрительного нерва при по вышении внутриглазного давления при глаукоме привело к появлению нагрузочных проб, основанных на создании искусственной гипертензии и сравнении исходных па раметров с полученными в ходе такой нагрузки. уже более тридцати лет в клиниче ской практике применяется вакуум-периметрическая проба В.В. Волкова [5]. В развитии этого направления возник вакуум-компрессионный автоматизированный тест (ВКАТ) предложенный Ю.С. Астаховым и Н.Ю. Далем в 1998 году. Герметичная очковая оправа заменена на чашечку-присоску. Это позволило контролировать уровень внутриглазного давления во время нагрузки (в момент компрессии возможна аппланационная тономе трия по Гольдману) и наблюдать за глазным дном при дозированном повышении ВГД [4]. Накопленные данные говорят о возможности использования компрессионных проб Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика для диагностики глаукомы и прижизненного изучения биомеханических особенностей глаукомных глаз. Информация об особенностях деформаций в области ДЗН при ком прессионной нагрузке может расширить наши представления о механизмах развития экскавации ДЗН и позволит обосновать некоторые новые методы ее лечения.

цель исследования: сравнительное изучение 1) уровня поперечной связанности и аминокислотного состава коллагена склеры пациентов с разными стадиями ПОуГ;

2) содержания микроэлеменотов склеры пациентов с разными стадиями ПОуГ;

3) измене ний морфометрических параметров диска зрительного нерва и значений корнеального гистерезиса глаукомных и нормальных глаз при дозированной вакуум-компрессионной нагрузке.

материал и методы Взяты образцы склеры у 28 пациентов в возрасте 52-81 года с различными стадия ми ПОуГ во время проведения непроникающей глубокой склерэктомии для проведения термомеханического и аминокислотного анализа. ДСК термограммы образцов склеры были получены на термическом анализаторе модели Mettler TA 4000 с ячейкой DSC20.

Аминокислотный состав склеры определяли с помощью аминокислотного анализатора (Hitachi-835, Япония) Проведен микроэлементный анализ образцов склеральной ткани у 18 пациентов ( мужчин и 10 женщин) в возрасте 49-86 лет с различными стадиями ПОуГ, также полу ченных при непроникающей глубокой склерэктомии.

Для проведения вакуум компрессионной пробы обследованы 29 больных (42 глаз) с подозрением и верифицированным диагнозом первичной открытоугольной глаукомы в возрасте от 51 до 80 лет: с подозрением - 19 глаз, с ПОуГ – 12 глаза. Для сравнения полу ченных параметров была сформирована контрольная группа пациентов (11 глаз) той же возрастной категории без офтальмопатологии. При проведении исследования дозиро ванное повышение внутриглазного давления достигалось при помощи накладываемой на глаз чашечки-присоски, соединенной трубочкой с вакуумным насосом. Для этого применяли индикатор вакуум-компрессионного теста (фирма СКТБ офтальмологиче ского приборостроения «Оптимед», Россия). Все последующие исследования проводили на двух уровнях вакуума (уменьшение давления в системе относительно атмосферного создавалось на 60 и 80 мм рт. ст.). ВГД контролировали с помощью аппланационного тонометра (ORA, фирмы Reichert, США) при этом регистрировали как исходные зна чения корнеального гистерезиса (КГ) и фактор резиситентности роговицы (ФРР), так и значения этих параметров на разных уровнях нагрузки. Измерение ВГД включало в себя регистрацию ВГД по Гольдману (ВГД г) и так называемого роговично-компенсирован ного давления (ВГД рк). Структурные изменения ДЗН в ходе компрессионных нагру зок фиксировали методом оптической когерентной томографии (использовали прибор Stratus, фирмы Karl Zeiss, ФРГ). В группу больных с подозрением на глаукому вошли лица, имеющие в анамнезе эпизоды повышения ВГД без офтальмоскопических измене ний диска зрительного нерва и полей зрения.

Кроме специальных, всем пациентам проводили комплексное обследование, вклю чавшее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию, периметрию. Из сопутствующей офтальмопатологии отмечались начальная стадия ка таракты, аметропия в пределах трех диоптрий, из соматических заболеваний – гиперто ническая болезнь, ИБС, остеохондроз. Критериями исключения из исследования были другие офтальмопатологии и общесоматические заболевания.

Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика Статистическую обработку данных проводили с применением методов непара метрической статистики, так как распределение значений параметров, проверенное по методу Колмогорова-Смирнова, не являлось гауссовским (нормальным). При этом рас считывали средние значения, стандартное отклонение, стандартную ошибку, медиану, 25-ый и 75-ый процентили. Проводили непараметрический сравнительный анализ неза висимых групп ANOVA по критериям Манна-уитни и Крускала-уоллиса, с использова нием лицензионного программного пакета Statistica 6.0, StatSoft, inc.

Результаты и обсуждение При проведении термомеханического исследования склеры для начальной ста дии глаукомы характерен эндотермический переход со средним температурным пи ком 60,3±1,20C, в то время как в развитой и далеко зашедшей стадиях основной пик плавления коллагена соответствует достоверно более высокой температуре (62,0±0,80C и 64,5±0,40C, соответственно (p0,05)). Полученные данные свидетельствуют о су щественном возрастании уровня поперечной связанности склеры по мере прогресси рования глаукомного процесса, т.е. об изменении ее биомеханических характеристик в сторону увеличения жесткости. Действительно, повышение Тm однозначно опреде ляется увеличением стабильности коллагенового волокна, что вызвано образованием внутри- и межмолекулярных ковалентных связей. уменьшение энтальпии денатурации коллагена в тканях может быть объяснено возрастанием более термостабильной фрак ции коллагена, сохраняющей конформацию тройной спирали при нагревании.

Для более глубокого изучения биохимических сдвигов, лежащих в основе патоло гического поперечного связывания коллагена склеры глаз с ПОуГ нами был проанали зирован аминокислотный состав образцов склеры. Обнаружено, что уровень коллагена составил, соответственно, 45,9±1,1% при I стадии глаукомы, 50,8±0,9% при II и 53,7±0,4% при III стадии ПОуГ. На основе аминокислотного анализа, а именно, по соответству ющим соотношениям гидроксипролина к гидроксилизину (HYP/HYL) и глицина к аланину, можно установить типовой состав коллагена склеры. Во всех образцах соот ношение глицин/аланин (GLY/ALA) составило 2,74±0,2, а отношение HYP/HYL соста вило 15,0±2,7(I стадия) и 21,2±2,2 (III стадия), что указывает на присутствие в склере глаукомных глаз коллагена I типа и отсутствие коллагена типов II и III. Необходимо от метить, что исследованная склера характеризуется низкой долей гидроксилизина. Это, очевидно, связано с частичной конверсией данной аминокислоты при посттрансляцион ной модификации в продукты гликации, что свидетельствует о формировании допол нительных поперечных сшивок. Наличие повышенного уровня поперечной связанности подтверждается также пониженным содержанием орнитина, который в свою очередь является продуктом гидролиза первичных сшивок.

Сравнительный анализ содержания микроэлементов в склере глаукомных глаз обнаружил существенные различия. Так, по мере прогрессирования глаукомного про цесса отмечено, по крайней мере, 2-х кратное повышение уровня Fe, Zn, Са, Cu, Ba и снижение содержание Mg, AL, Si, B, Li. Эти различия, в первую очередь, в уровне Zn, Mg, Fe свидетельствуют о повышенной вязкости ВЖ при глаукоме, т.к. характер выяв ленного дисбаланса весьма схож с отклонениями, обнаруженными в содержании этих микроэлементов в крови пациентов с ПОуГ. По данным Ge J. [9], при ПОуГ отмечается нарушение реологических свойств крови (синдром «гипервязкости»), ассоциированное с аномальным уровнем перечисленных микроэлементов, что способствует ухудшению кровоснабжения глаукомного глаза и снижению зрительных функций. В склере глаз с Российская глаукомная школа Конференция глаукома теория и практика ПОуГ отмечено снижение содержания меди с 1,2 мг/кг в начальной до 0,77 мг/кг в разви той стадии. Выявленные изменения микроэлементного баланса в структурах глауком ного глаза свидетельствуют о возможной связи этих нарушений с течением глаукомного процесса, поскольку, в первую очередь, отмечен дефицит тех элементов, которые уча ствуют в метаболизме фоторецепторов и нейрональных структур сетчатки, а также в системе антиоксидантной защиты. В то же время, выявленное увеличение содержания микроэлементов, способствующих формированию поперечных сшивок в коллагеновых структурах склеры, может являться причиной изменения биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаукомного глаза в сторону увеличения ее жесткости.

Выявленное нами повышенное содержание в ВЖ пациентов с ПОуГ Fe, обладающего прооксидантным действием, коррелирует с высоким уровнем в ВЖ железосодержащего белка трансферрина, что, безусловно, свидетельствует об активации процессов перекис ного окисления на фоне ослабления антиоксидантной защиты в средах глаукомного гла за. Подтверждением снижения при ПОуГ резистентности ВЖ к окислительному стрессу является также обнаруженный нами пониженный уровень Mg, который участвует в по давлении перекисных процессов.

Результаты микроэлементного анализа показали значительное снижение уровня магния в в образцах склеры глаукомных глаз. Так, концентрация Mg в образцах с I и II стадиями ПОуГ составила 19,3±1,8 мг/л, а при ПОуГ III и IV стадии - 17,5±1,2 мг/л, что значительно ниже уровня Mg в нормальной склеральной ткани передней области 177±8.0 мг/л (p0.001) [6].

Снижение концентрации Mg, как естественного антагониста Са, способного кон курировать с ионами Са как на уровне трансмембранного переноса, так и на уровне внутриклеточных взаимодействий, вызывает особый интерес, поскольку Mg не только, как было указано выше, влияет на вязкость крови, снижая агрегационную способность тромбоцитов, но и поддерживает нормальный трансмембранный потенциал в электро возбудимых тканях, в том числе в сетчатке. Являясь универсальным регулятором об менных процессов в организме, Mg2+ участвует в энергетическом (комплексирование с АТФ и активация АТФ-аз, окислительное фосфорилирование, гликолиз), пластическом (синтез белка, липидов, нуклеиновых кислот), электролитном обменах. Ионы Mg2+ тор мозят активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и при их дефиците соз даются более благоприятные условия для системной вазоконстрикции. Mg влияет на кальций-зависимый синтез NO, косвенно регулирует пролиферацию нервных клеток и их пластичность. Доказано участие ионов Mg в регуляции работы глутаматных и NMDA рецепторов: при дефиците магниевого ионного окружения эти рецепторы возбуждают ся, что свидетельствует о нейропротекторном действии данного микроэлемента.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 



Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.