авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |
-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГУ «МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ

БОЛЕЗНЕЙ им. ГЕЛЬМГОЛЬЦА»

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

ГОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО–СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»,

КАФЕДРА ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ФАКУЛЬТЕТА ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ

III РОССИЙСКИЙ ОБЩЕНАЦИОНАЛЬНЫЙ

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ

СБОРНИК ТРУДОВ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ, ПОСВЯЩЕННОЙ 110-ЛЕТНЕМУ ЮБИЛЕЮ МНИИ ГБ им. ГЕЛЬМГОЛЬЦА Москва, 7-8 октября 2010 года под редакцией В.В. Нероева Том 1 МОСКВА 2010 УДК 617.7 ББК 56.7 Р 76 Ответственный редактор Заслуженный деятель наук

и РФ, Заслуженный врач РФ профессор, доктор медицинских наук В.В. Нероев Редакционная коллегия:

Л.А.Катаргина (зам. отв. редактора), Е.П.Тарутта (зам. отв. редактора), Р.А.Гундорова, Ю.Ф.Майчук, О.А.Киселева, Е.Н.Иомдина, С.М.Садомова, А.А.Галчин, Т.Х.Петрова III Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник трудов научно-практической конференции Р76 с международным участием. Москва, 7-8 октября 2010 г. – М.: ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.

Гельмгольца» Минздравсоцразвития, 2010. В 2 томах. Т.1, 447 с. + цв.

вклейка 8 с.

ISBN 978-5-904644-03-1 (т. 1) ISBN 978-5-904644-05- Сборник содержит научные труды российских и зарубежных офтальмологов, посвященные актуальным проблемам офтальмотравматологии, диагностике и лечению глаукомы, воспалительных заболеваний глаз, патологии сетчатки и другим клинически и социально значимым вопросам. Сборник адресован широкому кругу врачей-офтальмологов, ученых, представителей смежных специальностей.

All-Russian Ophthalmological Forum: Proceedings of the International Conference. Moscow, October 7-8, 2010. – M.: Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases, 2010. 2 Volumes. Volume 1, 447 p.

Two volumes contain papers by Russian and foreign ophthalmologists on current issues and recent technologies of diagnosing and treatment of ocular trauma, glaucoma, infectious eye diseases, retinal pathology, as well as other clinically and socially important issues. The edition is intended for eye doctors, vision researchers, and specialists in adjacent areas of science.

УДК 617. ББК 56. Подписано в печать 20.09.10. Формат 60х90/16. Усл. печ. л. 27,94. Тираж 500 экз. Заказ 068.

ЗАО «Компания «Ассистент». 107996, Москва, ул. Гиляровского, 39.

ISBN 978-5-904644-03-1 (т. 1) © ФГУ «Московский научно-исследовательский институт ISBN 978-5-904644-05- глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития, Раздел 1. Новые технологии в офтальмотравматологии АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАНИМАЦИИ ГЛАЗА ПРИ ЕГО ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ Гундорова Р.А., Алексеева И.Б., Романова И.Ю., Галчин А.А.

г. Москва Повреждения органа зрения человека, несмотря на успехи современной реконструктивной микрохирургии и патогенетически обоснованной фармакотерапии, значительно улучшившие исходы глазной травмы, по-прежнему являются одной из основных причин слепоты и потери глаза как органа. Во многом это связано с тем, что, несмотря на значительное снижение производственного травматизма в последние годы, увеличилось число пострадавших с бытовой, криминальной, огнестрельной травмой, а также травмой, вызванной военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами. Поэтому необходимо признать, что вопросы профилактики и лечения в сфере офтальмотравматологии лежат в плоскости не только медицинских проблем, но являются общей социальной и междисциплинарной проблемой.

Основными направлениями в борьбе с глазным травматизмом являются следующие.

I. Профилактика повреждений органа зрения.

П. Организация оказания первой специализированной помощи при травмах глаза.

III. Борьба за сохранение жизнеспособности органа зрения.

IV. Лечение посттравматических осложнений и реабилитация больных с последствиями травм глаза.

Во многом успех профессиональной деятельности офтальмотравматологов зависит не только от того, насколько быстро и качественно оказана квалифицированная помощь пострадавшим в первые часы или дни с момента травмы, но и от возможности внедрения в повседневную деятельность офтальмохирургов высокотехнологичных методов лечения.

Совершенствование микрохирургической техники при первичной хирургической обработке и при удалении инородных тел из глаза, при проведении операций на стекловидном теле позволили добиться значительного уменьшения числа больных с тяжелыми последствиями травм органа зрения.

Понимая специфику термина reanimation [лат. reanimation возвращение к жизни], употребляемого в области клинической реаниматологии, мы сочли возможным использовать это понятие в офтальмотравматологии, так как патологические процессы, возникающие в поврежденном глазном яблоке, зачастую носят терминальный, несовместимый с жизнедеятельностью органа зрения характер и требуют неотложных мероприятий по его спасению.

Подводя итоги клинических исследований отдела травм органа зрения МНИИ ГБ им. Гельмгольца за последние 10 лет (наблюдения за 1585 больными с тяжелыми травмами глаза и больными с последствиями тяжелой травмы и начинающейся субатрофией глазного яблока), предлагаем схему реанимационных мероприятий, ориентированных, главным образом, на восстановление функциональных возможностей органа зрения у данного контингента больных.





Основным правилом в решении вопроса о судьбе глаза в первые сутки после ранения является отказ от первичной энуклеации. При этом имеют значение следующие факторы.

1. Психологический фактор. Больной, как правило, не готов к первичной энуклеации глаза.

2. Анатомический фактор. При свежей травме не всегда возможна объективная оценка тяжести полученных повреждений.

3. Фактор времени, часто определяющий успех в проведении комплекса всех хирургических и лечебных мероприятий.

Основными условиями для осуществления этого являются:

а) необходимость с первых минут после травмы провести мероприятия по интенсивной терапии пострадавшего в сочетании с адекватной хирургической и фармакотерапевтической коррекцией;

б) возможность в первые две недели с момента травмы предопределить дальнейшую жизнеспособность органа зрения.

Общий принцип оказания медицинской помощи основывается на комплексной оценке клинического состояния пациента, начиная с нарушения жизненно важных функций. В первую очередь проводят реанимационные мероприятия, направленные на устранение угрозы для жизни. Во вторую очередь обращают внимание на сохранение и восстановление наиболее важных органов и систем, среди которых на первом месте находится орган зрения.

Реанимационные мероприятия необходимо проводить в первые часы после травмы. Основные этапы этого процесса должны складываться из следующих моментов.

1. Создание охранительного режима.

2. Остановка кровотечения и борьба с внутриглазными кровоизлияниями.

3. Профилактика и лечение инфекции.

4. После первичной остановки кровотечения и снятия болевого синдрома производится, предпочтительно под общей анестезией, обработка раны с использованием микрохирургической техники, принципы которой широко известны и подробно освещены в офтальмологической литературе.

Главным условием успешного проведения реанимационных мероприятий при открытой травме глаза является адекватно выполненная первичная хирургическая обработка, включающая восстановление целостности фиброзной капсулы глаза, удаление измененных нежизнеспособных тканей и восстановление правильных анатомических взаимоотношений в травмированном глазу.

5. Борьба с гипоксией в поврежденных тканях.

6. Борьба с интоксикацией продуктами распада, нарушениями обмена.

7. Борьба с окислительным стрессом. Восстановление нарушенных функций зрительного нерва и сетчатки.

8. Коррекция локального иммунного статуса.

Обобщая теоретические знания и накопленный опыт специалистов, работающих в области офтальмохирургии и офтальмотравматологии, формулируем основные задачи, стоящие перед ургентной офтальмотравматологией.

1) Обеспечить активный мониторинг состояния больных, перенесших травму.

2) Разработать методы прогнозирования и выработать критерии необратимой гибели глаза (иммунологические исследования крови и слезы;

электрофизиологические исследования, допплерография и т.д.).

3) Изучить возможные ошибки и осложнения в период проведения реанимационных мероприятий.

А. Специфические осложнения:

- недооценка тяжести состояния больного;

- некорректная хирургическая тактика;

- осложнения, возникшие в момент хирургического вмешательства (кровотечения, отслойка сетчатки и т.д.);

- случайное занесение инфекции в травмированный орган медицинским персоналом на этапах оказания неотложной помощи;

возможность развития нозокомиальной инфекции.

Б. Неспецифические осложнения:

- токсико-аллергические реакции на применение любых лекарственных средств, вплоть до развития анафилактического шока;

- неадекватная сосудистая терапия, приводящая к необратимым или тяжелым гемодинамическим расстройствам.

Выводы.

1. Своевременная и адекватная реанимация тяжело травмированного глаза - важнейшее направление в реабилитации пострадавших с травмой органа зрения и необходимое условие для проведения амбулаторной восстановительной терапии в течение длительного времени (месяцев, лет).

2. Использование комплекса мероприятий медикаментозного и хирургического лечения - позволит сохранить глаз не только как косметический, но и оптический орган.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА ПО ДАННЫМ УБМ И ОСТ ПРИ ПОСТКОНТУЗИОННОЙ ГИПОТОНИИ Алексеева И.Б., Луговкина К.В., Павлова В.В., Хральцова М.А.

г. Москва Актуальность. Травма глаза остается одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии. Это связано как с высоким удельным весом травм глаза среди общей глазной патологии, так и с тяжестью исходов. В связи с возросшей социальной нестабильностью и ухудшением криминогенной обстановки, травмы глаз стали главной причиной инвалидности по зрению, в основном, лиц молодого трудоспособного возраста 22,8% первичных инвалидов (А.Г. Травкин с соавт., 1996, Р.А. Гундорова с соавт., 1990, 1996, В.В. Волков с соавт., 1999).

Одновременно увеличился удельный вес контузионной травмы в структуре глазного травматизма: при криминогенной травме в условиях крупных городов контузии составляют до 53% пострадавших и характеризуются особой тяжестью, вызывая гибель глаза в 72,2% (Мошетова Л.К., 1993). А среди наиболее тяжелых осложнений данных травм возрос процент постконтузионной гипотонии.

Согласно данным исследований, гипотония встречается в 1 9% случаев травм и может привести в конечном итоге к функциональной и анатомической гибели глаза у 4% пациентов [1].

В целом анализ литературы показывает, что к настоящему времени офтальмологами накоплен довольно большой фактический материал об изменениях в тканях и структурах глаза при его острой гипотонии. Резкое падение офтальмотонуса до уровня атмосферного давления приводит к глубоким нарушениям функционального состояния глаза и особенно его гемо- и гидродинамики. Декомпрессия глазного яблока способствует повышению перфузионного давления и гиперемии внутриглазных сосудов, повышению их проницаемости, транссудативной реакции и снижению продукции внутриглазной жидкости [2].

Постконтузионная гипотония является следствием патологии цилиарного тела, которая может носить различный характер.

1. Вазомоторные нарушения после тупой травмы (Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашникова В.В., 2009).

2. Нарушение гемодинамики вследствие его повреждения или поражения питающих его сосудов (Гундорова Р.А.,1978;

Галчин А.С., 1978;

Neubauer, Paulman, 1982).

3. Циклодиализ, отслойка цилиарного тела дислокационного характера [3, 4, 5].

Трудность определения тактики лечения контузионной травмы глаза обусловлена сложностью первичной диагностики ввиду нарушения прозрачности оптических сред глаза и несоответствия первичных изменений тяжести поражения. Исходя из этого, возникает острая необходимость поиска методов диагностики, применимых при наличии изменений в оптических средах глаза - наличии гифемы, гемофтальма, травматической катаракты с целью раннего выявления даже минимальных изменений в переднем отрезке глаза и дальнейшего контроля за данной патологией. Для решения указанных проблем нами были использованы оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза и ультразвуковая биомикроскопия.

Цель: определить диагностические возможности применения оптической когерентной томографии (ОКТ) и ультразвуковой биомикроскопии (УЗБМ) для оценки особенностей патологии переднего отрезка глаза у больных с постконтузионной гипотонией.

Материал и методы. Проведено обследование 6 пациентов в возрасте от 25 до 55 лет с диагнозом: закрытая травма глаза, иридодиализ, циклодиализ, подвывих хрусталика, постконтузионная гипотония. Комплексное обследование включало: определение остроты зрения, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию, периметрию, ультразвуковые методы исследования, электорофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва, рентгенологическое исследование.

Диагностику состояния переднего сегмента травмированного глаза проводили с помощью оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОКТ - ПОГ) и ультразвуковой биомикроскопии (УЗБМ). ОКТ - ПОГ глаза выполнялась на приборе Visante ОСТ модель 1000 (Carl Zeiss, Германия). УЗБМ выполнялась на приборе TOMEY UD - 6000 с датчиком 40 МГц.

Почти все пациенты обследованы с помощью обеих диагностических методик.

ОКТ - ПОГ и УЗБМ проводились по следующей методике.

Вначале выполняли обзорную визуализацию переднего сегмента.

Затем отдельно обследовали каждый из 4 квадрантов глазного яблока. Для этого фиксировали взор пациента в сторону, противоположную от нужного нам квадранта глаза. Обследование проводили по вертикальным, горизонтальным и косым меридианам. Затем прицельно исследовали зоны, представляющие наибольший интерес. Выполняли необходимые измерения.

Аналогичным образом обследовали здоровый глаз. Полученные данные сравнивали между собой, что помогало выявить даже минимальные изменения переднего отрезка глаза, произошедшие в связи с травмой.

Результаты. У всех больных на основании комплексного обследования был выявлен иридодиализ, циклодиализ и отслойка цилиарного тела. У 1 больного роговица была прозрачна, больных - умеренный и 1-го выраженный отёк роговицы. Все обследованные имели мелкую неравномерную переднюю камеру.

Частичная гифема отмечена в 3-х случаях. Биомикроскопически определялся иридодиализ протяженностью от 60° до 120°. С помощью УБМ диагностирован циклодиализ от 90° до 270°. В одном случае отслойка цилиарного тела занимала 1 квадрант, в двух случаях была распространённой и занимала 2-3 квадранта, в одном — практически циркулярной. Уровень офтальмотонуса равнялся в среднем 8±1,24 мм рт. ст., колебался от резкой гипотонии, которую невозможно было измерить инструментально, до 11 мм.рт.ст. Гониоскопия позволила выявить поверхностные и глубокие изменения в зоне угла передней камеры у всех пациентов.

Сублюксация хрусталика (3 случая) характеризовалась неравномерностью угла со значительным сужением в зоне смещения хрусталика. Наиболее значимым было выявление циклодиализной щели у 6 пациентов. В 3 случаях циклодиализная щель локализовалась в верхнем отделе и имела протяженность от 90° до 120°. У 1 пациента щель была обнаружена в верхне наружном отделе протяженностью 60°-90°, у одного - 2-х пациентов щель локализовалась в нескольких квадрантах и имела протяженность 200°-270°. Для более детального исследования цилиарного тела и передней камеры применялись ОКТ и УЗБМ, которые позволили определить наличие отслойки цилиарного тела, ее высоту и распространенность, характер и глубину передней камеры у всех пациентов. Глубина передней камеры колебалась от 1.75 мм до 2.63 мм в центральных отделах, 1.61 мм -2.82 мм в парацентральных отделах.

Отслойка цилиарного тела была ограниченной в пределах одного квадранта у 1 пациента, распространенной в пределах 2- квадрантов у 5 пациентов. В среднем, высота отслойки цилиарного тела была равна1,93±0,3 мм (от 0.41мм до 2.15 мм). Было отмечено, что наибольшая высота отслойки цилиарного тела соответствовала месту локализации циклодиализной щели, в этой же зоне глубина передней камеры была минимальна. У одного пациента в верхнем квадранте отчётливо визуализировались супрахориоидальные пластины, а в носовом квадранте - супрахориоидальные щели.

В процессе анализа проведённых исследований нами были обнаружены и изучены следующие параметры, представленные в таблице.

Таблица. Результаты ОКТ и УЗБМ Исследуемый параметр Показатель Толщина роговицы (в центре), мм 0, 46-0, Прозрачность роговицы Сохранена 1(0.46) (число глаз, толщина Умеренный отёк 4(0.61-0.65) роговицы в мм): Выраженный отёк 1(0.72) В центральной 1.75 мм -2. зоне Глубина передней камеры, мм В парацентральной 1.61 мм -2. зоне Угол передней камеры (УПК), град. 13.9-41. Гифема (глаза) Ограниченная 1 кв. Цилиохориои Протяже Ограниченная 2- дальная нность: кв.

отслойка Высота, мм 0.41мм - 2.15 мм -60°- 90° Циклодиализ (число -90°-120° глаз) -200°-270° Выводы. ОКТ и УЗБМ являются высокоинформативными методами исследования состояния переднего отрезка глаза у больных с постконтузионной гипотонией.

ОКТ и УЗБМ позволяют оценить глубину поражения роговицы, выраженность отёка, характер и глубину передней камеры, гифему, верифицировать иридодиализ, циклодиализ, его протяженность, выявить степень сублюксации хрусталика.

Диагностически значимой является возможность определения наличия отслойки цилиарного тела, ее высоты и распространенности у всех пациентов. Немаловажно, что данные методики обследования могут использоваться при нарушении прозрачности роговицы.

Кроме того, ОКТ позволяет проводить послеоперационный контроль восстановления анатомических взаимоотношений в травмированном глазу(ликвидации отслойки цилиарного тела и циклодиализа).

Таким образом, используя данные методы обследования, мы можем в ранние сроки выявить возможную патологию переднего отрезка глаза у больных с постконтузионной гипотонией, связанной с отслойкой цилиарного тела, и определить дальнейшую тактику лечения.

Список литературы 1. Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В. Травмы глаза. М., ГЭОТАР-Медиа, 2009, с.383-394;

2. Мелянченко Н.Б. Проблема острой гипотонии глаза с. 3;

3. Григорьева О.Г. Нарушения офтальмотонуса при контузиях глаз.

Вестник офтальмологии, 1978;

2: 8-10;

4. Волков В.В., Сомов Е.Е. О патогенезе и лечении стойкой посттравматической гипотонии глаза. Вестник офтальмологии.

1980;

2: 24-26;

5. Алексеева И.Б., Вериго Е.Н. Отслойка цилиарного тела и ее хирургическое лечение. Вестник офтальмологии. 1985;

1: 57-60;

6. Kaushik S., Arya S.K., Kocchar S. Cyclodialysis cleft diagnosed by convertional ultrasonography. In: «Ophthalmic surgery and lasers».

2000, 31(4): 346-349.

ИРИДОЦИКЛОПЕКСИЯ - НОВЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТКОНТУЗИОННОЙ ГИПОТОНИИ Алексеева И.Б., Ченцова Е.В., Павлова В.В.

г. Москва Актуальность. Одним из тяжелых исходов закрытой травмы глаза является длительная и стойкая гипотония, которая встречается, по данным различных авторов, в 1-9% случаев.

Комплекс симптомов, характеризующих эту патологию, принято называть «постконтузионным гипотоническим синдромом». Он возникает в большинстве случаев после тяжелых контузий, сопровождающихся гифемой, гемофтальмом, иридодиализом, сублюксацией хрусталика.

Причиной развития стойкой гипотонии после тяжелых контузий глазного яблока является циклодиализ - отрыв корня радужки от склеральной шпоры и возникновение сообщения между передней камерой и супрахориоидальным пространством, приводящее к развитию отслойки цилиарного тела, снижению его секреторной способности, усилению увеасклерального оттока и, как следствие, снижению внутриглазного давления. Основными признаками этого состояния являются: низкая острота зрения (при прозрачных оптических средах), выраженная гипотония, уменьшение глубины передней камеры глаза, наличие венозного застоя на глазном дне и псевдозастойного диска зрительного нерва.

Анализ данных литературы по вопросу лечения посттравматической гипотонии свидетельствует о низкой эффективности консервативной терапии, в связи с чем большинство офтальмологов рекомендуют хирургическое лечение данной патологии.

Первые сообщения о хирургическом лечении этого типа гипотонии были сделаны Ваннасом и Бьеркенгеймом в 1952 году.

Они предложили шовную фиксацию оторванного цилиарного тела к склере. Подобные транссклеральные оперативные вмешательства с небольшими модификациями применяются и в настоящее время.

Многообразие повреждений переднего отрезка и диафрагмы глаза при закрытой травме заставляет искать новые подходы в лечении этой патологии. Особенно это касается сочетанных повреждений радужки и цилиарного тела, которые при гипотоническом синдроме встречаются в 16,2 % случаев. Поэтому целью нашей работы явилась разработка нового способа хирургического лечения травматического иридоциклодиализа и изучение функциональных исходов предложенного метода.

Материал и методы. Прооперированно 6 больных (6 глаз) в возрасте от 25 до 55 лет с диагнозом: закрытая травма глаза, иридодиализ, циклодиализ, подвывих хрусталика, постконтузионный гипотонический синдром. У всех больных на основании комплексного офтальмологического обследования была выявлена патология сосудистого тракта, включающая наличие иридодиализа, циклодиализа и отслойку цилиарного тела.

Биомикроскопически определялся иридодиализ протяженностью от 60° до 120°. С помощью УБМ диагностирован циклодиализ от 90° до 200°. В двух случаях отслойка цилиарного тела была распространённой и занимала 2 квадранта, в четырёх циркулярной. Внутриглазное давление колебалось от 6 до мм.рт.ст. Острота зрения не превышала 0,3 с корр.

Офтальмоскопически у 4-х больных с прозрачными оптическими средами выявлялась картина псевдозастойного диска зрительного нерва. Всем пациентам в сроки от 2-х недель до 3,5 месяцев после перенесенной травмы была предпринята операция прямой циклопексии с одномоментной иридопластикой. Техника операции заключалась во вскрытии супрацилиарного пространства над зоной циклодиализа, выявленного с помощью УБМ. Как правило, зона циклодиализа соответствовала зоне иридодиализа. Под визуальным контролем край оторванной радужки фиксировался узловыми швами к цилиарному телу, затем этот комплекс пришивался к внутренней поверхности склеры в зоне склеральной шпоры. При необходимости склеральный разрез продлевался для полной ликвидации циклодиализа. Далее производилась герметизация склерального и конъюнктивального разрезов.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде отмечалась воспалительная реакция в виде умеренного раздражения глазного яблока. Биомикроскопически и по данным УБМ передняя камера у всех больных к 3-5 дню восстанавливалась.

ВГД составило в среднем 16 мм.рт.ст. Проведение УБМ при выписке подтвердило закрытие циклодиализной щели, восстановление положения радужной оболочки по отношению к цилиарному телу и углу передней камеры глаза, стабилизацию расположения подвывихнутого хрусталика и уменьшение грыжи стекловидного тела. Отдалённые результаты изучены в сроки от 3-х мес. до 1-го года. За это время 2-м больным была произведена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, одному больному факоэмульсификация с ИОЛ и задняя закрытая витрэктомия и у одного больного после иридоциклопексии через две недели последовательно произведена витрэктомия по поводу травматического гемофтальма. У всех больных за исследуемый период сохранялось стабильное состояние функции глаз.

Произошло повышение и восстановление остроты зрения до 0,4 0,8. Уровень внутриглазного давления составил в среднем мм.рт.ст. По данным УБМ выявилось нормальное положение радужки и цилиарного тела. Произошла ликвидация застоя на глазном дне. Степень восстановления остроты зрения зависела от постконтузионных изменений в сетчатке и зрительном нерве.

Таким образом, проведённое нами исследование показало, что предложенная операция одновременной иридоциклопексии является безопасным и эффективным способом лечения постконтузионных повреждений радужки и цилиарного тела.

Восстановление правильных анатомических взаимоотношений в переднем отрезке глазного яблока способствует ликвидации отслойки цилиарного тела, повышению внутриглазного давления и восстановлению диафрагмальной функции радужной оболочки.

Операция эффективна при тяжелой сочетанной патологии, не препятствует проведению дальнейших оптико-реконструктивных операций и может быть рекомендована к применению в клинической практике.

РОЛЬ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА В ПРОГНОЗЕ ХАРАКТЕРА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ТЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВТОРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ГЛАЗУ Архипова Л.Т.,Леванова О.Г., Матевосова К.С.

г. Москва, г. Киров Актуальность. Иммунные нарушения на уровне местного и системного цитокинового статуса имеют важное значение в патогенезе послеоперационных увеитов и в определении характера послеоперационного течения при экстракции осложненной катаракты (Слепова О.С. с соавт. 1992-2008;

Егорова Э.В. с соавт., 1994, 1996;

Власова Т.Н., 1995;

Волик Е.И., 2000).

Особого внимания в последние годы заслуживают исследования недостаточно изученных механизмов иммунорегуляции, роли местного и системного цитокинового статуса при послеоперационных воспалительных реакциях, возникающих при повторной внутриглазной хирургии в условиях повторного повреждения ГОБ, при формировании клеток иммунологической памяти, реализуемых при участии цитокинов, в основном IL-2.

Цель работы: клиническая оценка местного и системного уровня цитокинов в характере послеоперационного течения после повторной хирургической травмы глаз.

Материал и методы. Обследованы 52 пациента после повторных хирургических вмешательств на глазу (экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ после антиглаукомной хирургии, повторные антиглаукомные операции и вторичная имплантация ИОЛ) в возрасте от 48 до 83 лет. Из них 1 группу (16 чел) составили пациенты с благоприятным послеоперационным течением, группу (36 чел) с осложненным течением и развитием ранних послеоперационных экссудативных реакций. Сроки проведения повторных операций колебались от 3-4 недель до нескольких лет после предыдущих операций. Контрольную группу составили практически здоровых лиц аналогичного возраста. Уровень IL- TNF- определяли в сыворотке крови ( СК) и в слезной жидкости (СЖ), уровень IL-2, IL-4, IL-6 и TGF- 1 в сыворотке крови (СК) методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем НПО «Протеиновый контур»(С Петербург) и «DRG»(Германия). Исследования проводили в динамике: до операции, на 1-2 сутки и 5-7 сутки после операции.

Результаты. При оценке локального уровня IL-1 и TNF- в СЖ до и в ранние сроки после повторных хирургических вмешательств отмечено достоверное повышение их концентрации (Р0,05) в первые 1-2 дня после операции при осложненном течении по сравнению с благоприятным течением. При этом уровень IL-1 увеличивался в 2 раза по сравнению с дооперационным, (с 42,7 пг/мл до 94,9пг/мл), а уровень TNF- в раза ( с 42,5 пг/мл до 133 пг/мл). После лечения кортикостероидами или циклоспорином Гексал при выписке больных на 5-7 день отмечено снижение их концентрации, сопоставимое с дооперационным уровнем.

По-видимому, отек радужки и цилиарного тела в глазу при послеоперационном воспалении в значительной степени вызван провоспалительными цитокинами IL-1 и TNF-, которые расширяют сосуды, нарушают их проницаемость, возможно, за счет активации индуцибельной NO- синтазы и синтеза NO.

При оценке системного уровня в СК провоспалительных - IL 1, TNF-, IL-2, IL-6 и противовоспалительных цитокинов- IL-4, TGF-1 до операции и в ранние сроки после повторных хирургических вмешательств существенные сдвиги выявлены в динамике содержания IL-2.

Следует отметить, что изучение IL-2 при повторных операциях глаза приобретает особое значение в связи с его ключевой ролью в формировании популяции Т-клеток памяти (Ehlers S., Smith K.A., 1991).

Исследования показали, что осложненное течение ассоциировалось или с резким повышением уровня IL-2 в СК (более 800-1000 пг/мл) или его снижением, не превышающим пг/мл до и в первые 1-2 дня после повторных операций.

Установлена прямая корреляционная связь выявленных отклонений уровня IL-2 в дооперационном периоде и в ранние сроки после операции у больных с осложненным характером послеоперационного течения, преимущественно, при экстракции катаракты после предыдущей антиглаукоматозной операции и вторичной имплантации ИОЛ. Для благоприятного течения повторных операций характерным является наличие в СК среднего уровня IL-2, находящегося в пределах 100-500 пг/мл.

Концентрация других цитокинов- IL-1, TNF-, IL-6, IL-4, ТGF- в СК до операции и в ранние сроки послеоперационного периода находилась в пределах референтных колебаний и существенных сдвигов при различном характере послеоперационного течения не отмечено.

Заключение. Таким образом, изучение локального и системного уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов свидетельствует о нарушениях цитокиновой регуляции у пациентов после повторных оперативных вмешательств. Полагаем, что они являются важным звеном иммунопатогенеза осложненного течения с развитием раннего послеоперационного увеита и определяют необходимость и длительность его патогенетического лечения. Осложненное течение повторных хирургических вмешательств ассоциировалось с локальным повышением уровня провоспалительных цитокинов- IL-1, TNF- в СЖ и дисбалансом системного уровня IL-2, что может служить иммунологическим маркером осложненного течения послеоперационного периода.

ОПТИМАЛЬНАЯ МЕТОДИКА ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ Боброва Н.Ф., Шевчик В.И., Романова Т.В.

г. Одесса, г. Чернигов, Украина Актуальность. Травмы глазного яблока являются одной из основных причин значительного снижения остроты зрения и монокулярной слепоты (Логай И.М., 2002, Гундорова Р.А, 2009, Kuhn F., 2004). По данным литературы, число повреждений глазного яблока за последние годы не уменьшилось. В России на 2008 год частота глазного травматизма достигает 11,5 человек на 000 населения, до 32% коечного фонда офтальмологических стационаров занято пациентами с травмами глаза (Гундорова Р.А, 2009). Проникающие ранения переднего отдела глазного яблока составляют 75%-92,6% от общего числа проникающих ранений глаз (Боброва Н.Ф., 2003, Гундорова Р.А., 2009, Kuhn F., 2004, Kim JH, 2007).

Существующие методы первичной хирургической обработки проникающих ранений роговицы не всегда приводят к формированию тонкого рубца роговицы. Присоединение вторичной инфекции, образование грубого рубца с передними синехиями и помутнениями роговицы, развитие астигматизма больших степеней значительно снижают остроту зрения травмированного глаза и требуют проведения повторных хирургических вмешательств реконструктивного характера (Гундорова Р.А., 2009;

Macsai M.S., 2000;

Kuhn F., 2004, Mcdonnel P. J., 2009).

Приведенные факты свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствования методов лечения повреждений глазного яблока, способствующих восстановлению утраченной остроты зрения.

Цель: разработать методику первичной хирургической обработки (ПХО) проникающих ранений роговицы с учетом особенностей анатомической структуры и рефракционной способности роговицы.

Материал и методы. Разработанная методика состоит в проведении сквозных длинных, сильно затянутых швов на периферии роговицы и коротких минимально затянутых швов по центру. При наличии ранения через всю роговицу ее ушивают с обеих сторон от лимба, постепенно приближаясь к центру, с попыткой оставить оптическую ось без шва. При ранениях меньшей длины ушивание проводится от лимба к оптической оси (Патент Украины № 46474 от 25.12.2009).

Длинные швы позволяют сохранять большие расстояния между швами, короткие требуют более частого наложения швов для перекрытия зон компрессии, то есть длина и шаг между швами прогрессивно уменьшаются к центру. Шаг между швами составляет половину длины предыдущего шва. Общее число швов определяется размерами раны. Такой способ ПХО приводит к периферическому уплощению и центральному выбуханию травмированной роговицы, восстанавливая тем самым её природную кривизну.

По разработанной методике оперировано 19 больных с проникающим ранением роговицы. Офтальмологическое исследование состояло из биомикроскопии, офтальмоскопии, кератометрии и рефрактометрии. Выполнялось фотографирование рубца роговицы сразу после операции, на второй, пятый и тридцатый день после операции.

Результаты. У всех больных, оперированных по разработанной методике, уже на второй день роговица, за исключением самого рубца, была прозрачной. Это позволило провести офтальмоскопию, кератометрию и рефрактометрию уже на 2-й день. Изменения роговичного астигматизма были минимальными - от 0,5 до 2,5 Д (в сравнении с парным глазом).

При осмотре через месяц отмечался полупрозрачный тонкий рубец роговицы. Передние синехии не выявлены ни у одного больного.

Клинический пример. Ребенок К., 2000 г.р., поступил с диагнозом: «Проникающее ранение роговицы с выпадением радужки, травматическая катаракта левого глаза (бытовая травма)».

Из анамнеза – случайно наткнулся на проволоку. Данные осмотра:

Рана роговицы начинается от лимба на 1 часе, проходит через центр, достигая зрачкового края с противоположной стороны, выпадение радужки, набухание хрусталиковых масс. Острота зрения снижена до правильной светопроекции. Выполнена ПХО проникающего ранения роговицы по разработанному методу с использованием вискоэластика. Перед ушиванием роговицы радужка заправлена через дополнительный парацентез. Роговица ушита в следующем порядке: первый сквозной шов из нейлона 10/00 длиной 5 мм проведен у лимба на 1 часе. Далее швы проводились от лимба к противоположному зрачковому краю.

Длина второго шва составила 4 мм, третьего 3 мм, четвертого - мм. Расстояние между швами прогрессивно уменьшалось, соответственно длине предыдущего шва. Набухающие массы удалены с помощью бимануальной ирригации – аспирации. При осмотре в первый день после операции роговица была полностью прозрачна, за исключением рубца. Передняя камера глубокая, афакия, глазное дно без патологии. На второй день – роговица прозрачна, за исключением рубца. Острота зрения с коррекцией афакии - 0,4. Ребенок выписан на 3 день после операции. Через месяц - швы сняты, образовался нежный полупрозрачный рубец роговицы. Острота зрения с коррекцией - 0,7. Ребенок готовится к вторичной имплантации интраокулярной линзы.

Обсуждение. Прототипом предложенной методики служит метод Rowsey J.J. и Hays J.C. (1984): использование швов различной длины для избежания шовного уплощения роговицы.

Разработанная нами методика заключается в наложении сквозных швов с изменением не только длины, но и шага шва. Эффект швов состоит в возникновении зон компрессии, причём, чем длиннее шов и чем глубже он проведен, тем большая создается зона компрессии.

Для наличия влагонепроницаемого соединения необходимо, чтобы компрессионные зоны перекрывали друг друга.

По Kuhn F. (2008) оптимальные роговичные швы должны делать рану роговицы водонепроницаемой, минимизировать её послеоперационный отек, вызывать минимальное рубцевание, не изменять кривизну роговицы и исключать развитие послеоперационных осложнений (например, таких, как формирование передних синехий).

Сторонники наложения швов на 2/3 глубины роговицы (Гундорова Р.А., 2009, Rowsey J.J., Hays J.C. 1984, Macsai M., 2007) полагают, что сквозные швы вызывают некроз, васкуляризацию и фиброз роговичной ткани. Также предполагается возможность занесения инфекции и прорастания эпителия в переднюю камеру глаза как по ходу раневого канала, так и по самому шву. Однако следует отметить, что приведенные доводы базируются на исследованиях 50 – 60 годов прошлого столетия (Dunnington J.H., 1951, Barraquer I., 1964), в которых использовались швы из шелка 4-5/00. В отличии от шелка, нейлоновая нить, используемая в современной микрохирургии травм глаза, хорошо переносится тканями. По данным Добромыслова А.М., Нисневич Л.В. (1983), нейлоновая нить 10/00 настолько тонка, что давление, оказываемое ею на ткани роговицы, не может вызвать их некроза. К тому же нейлон негигроскопичен, поэтому не проводит влагу из передней камеры наружу и инфекцию в внутрь глаза по ходу шва.

Kuhn F. (2008) приводит данные исследований, которые свидетельствуют, что уже через несколько минут после проведения сквозного шва отек тканей роговицы и давление влаги передней камеры полностью закрывают раневой канал, что делает невозможным протекание влаги из передней камеры наружу.

Предварительные исследования, проведенные нами на кроликах (Боброва Н.Ф. с соавт., 2010), не только доказали безопасность наложения сквозных швов для эндотелия роговицы, но и выявили наличие дополнительных условий для быстрой и качественной репарации ткани роговицы. Лучшее заживление раны роговицы при проведении ПХО швами на всю толщину может быть связано с повышением функционирования заднего эпителия в этих условиях, как структур, владеющих высокими полипотентными способностями, мощными насосными функциями, в результате чего в ткань роговицы более активно транспортируются вещества, необходимые для её нормальной жизнедеятельности.

Выводы. Преимущества разработанной нами методики ПХО проникающих ранений роговицы состоят в следующем.

1. Сквозные швы немедленно закрывают рану по всей глубине, чем эффективно блокируется поступление влаги передней камеры в строму роговицы.

2. Блокирование поступления влаги в строму роговицы предотвращает развития ее отека, чем достигается восстановление прозрачности роговицы в первые послеоперационные дни.

3. Быстрое и качественное сопоставление задних губ раны роговицы позволяет избежать развития передних синехий в послеоперационном периоде.

4. Адекватное и полное сопоставление раны роговицы по всей глубине приводит к быстрому восстановлению анатомии и функции роговицы.

5. Осуществление ПХО по разработанной методике (сквозные роговичные швы проводятся от периферии к центру, с прогрессирующим уменьшением как длины, так и расстояний между ними) позволяет максимально восстановить кривизну травмированной роговой оболочки, что способствует получению меньших показателей астигматизма.

Список литературы 1. Логай И.М., Сергиенко Н. М., Крыжановская Т.М. Слепота и слабовидение в Украине и актуальные вопросы ее профилактики // Праці Х з’їзду офтальмологів України. - Одесса, 2002. – С.10-11.

2. Батищева Е.А., Мартюшова Л.Г., Шмакова О.В. Состояние первичной инвалидности вследствие травм органа зрения в г.

Москве//Тр. 7 сьезда офтальмологов России. М., 2000. Ч.2. С. 217.

3. Боброва Н.Ф., Думброва Н.Е., Молчанюк Н.І., Шевчик В.І.

Відновлення ультраструктури рогівки після первинної хірургічної обробки проникаючих поранень рогівки наскрізними швами на 2/ її глибини // Офтальмологический журнал. - 2010. - №2. - С.50-55.

4. Боброва Н.Ф., Шевчик В.І. Кількісна оцінка особливостей формування посттравматичного рубця рогівки внаслідок проникаючих поранень рогівки // Офтальмологический журнал. 2010. - №3. - С.46-51.

5. Волков В.В., Бржеский В.В., Ушаков Н.А. Офтальмохирургия с использованием полимеров. С.-Петербург. "Гиппократ", 2003.414 с.

6. Гундорова Р.А., Бойко А.В., Грицюс Р.А. Развитие астигматизма при ранениях роговицы в ранние сроки // Офтальмохирургия. 1993. - №3. - С.58-63.

7. Гундорова Р.А. Нероев В.В., Кашников В.В. Травмы глаза. М., издательская группа «ГЭОТАР – Медиа», 2009. – С.34-65.

8. Kim J.H., Jae Y.S., Soo D., Hee Y.Y. Fourteen-Year Review of Open Globe Injuries in an Urban Korean Population // The Journal of Trauma:

Injury, Infection, and Critical Care. 2007. – Vol. 62(3). – Р.746-749.

9. Kuhn F. Ocular traumatology. Springer-Verleg, Berlin Heidelberg.

2008. – Р.3-185.

10. Macsai M. S. The management of corneal trauma: advances in the past twenty five years // Cornea. – 2000. - №19. - P.17-24.

11. Mcdonnel P.J., Mcghee C.N., Farjo A.A., Serdarevic O.N. Corneal surgery. Theory, technique and tissue // Elsevier, 2009. - P.620-622.

12. Rowsey J.J., Hays J.C. Refractive reconstruction for acute eye injuries // Ophthalmic Surg. – 1984. - Vol. 15. – Р. 565-574.

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЕВОЙ ОТКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГЛАЗА В ХОДЕ ЛОКАЛЬНОГО ВООРУЖЕННОГО КОНФЛИКТА Бойко Э.В., Чурашов С.В., Куликов А.Н.

г. Санкт-Петербург Актуальность. Оказание хирургической помощи при боевой открытой травме глаза (БОТГ) в ходе локального вооруженного конфликта – сложная задача, требующая не только грамотного подхода к лечению данной категории пораженных, но и принятия взвешенных оперативных организационных эвакуационно медицинских решений в зависимости от боевой обстановки.

Цель: проанализировать исходы и особенности организации хирургического лечения БОТГ в ходе локального вооруженного конфликта.

Материал и методы. Проанализировано 314 случаев БОТГ.

Исследованы особенности хирургического лечения БОТГ и организации специализированной офтальмологической помощи в ходе локального вооруженного конфликта.

Результаты. Объем помощи на первом этапе включал герметизацию (швы, МКЛ, покрытие по Кунту), профилактическое пломбирование, удаление ВГИТ, энуклеацию и интенсивное медикаментозное лечение.

Герметизация выполнялась с целью временного или постоянного закрытия дефекта стенки глаза, защиты внутренних структур, восстановления ВГД, проводилась в минимальном объеме, порой не выполнялась при небольших ранах или при достаточно быстрой транспортировке в витреоретинальный центр.

Профилактическое пломбирование в объеме меридионального выполнялось для компенсации тракций, в объеме кругового - для профилактики передней пролиферативной витреоретинопатии, по показаниям (корнеосклеральная рана длиной более 5 мм, гипотония, значительная потеря стекловидного тела, выраженный гемофтальм).

ВГИТ на первом этапе удаляли, если оно проминировало в рану или появлялись первые признаки эндофтальмита.

Энуклеацию выполняли при невозможности восстановить целостность стенки глаза и выполнить герметизацию при хирургической обработке.

Медикаментозное лечение включало в себя препараты антиоксидантного, антибактериального, противовоспалительного действия.

На втором этапе (куда было эвакуировано всего 81,2% раненых с БОТГ) выполнялась витреоретинальная хирургия с применением перфторорганических жидкостей и газов, силиконовых масел, лазеров, удалялись ВГИТ, проводилась экстрасклеральная хирургия, оптикореконструктивные операции (иридопластика, хирургия катаракты, имплантация ИОЛ, кератопластика).

Важными факторами, безусловно влияющими на исход БОТГ, являются временной и фактор многоэтапности. Мы проанализировали исходы лечения с применением ВРХ у раненых с БОТГ в зависимости от этапа выполнения витреоретинальных пособий и времени их проведения.

Исследуемые были поделены на две группы.

1-я группа (34) - раненые с БОТГ, ВРХ которым выполнялась на двух этапах эвакуации (II-м эшелоне специализированной медицинской помощи (СМП) - 1602 ОВКГ, III-м эшелоне СМП ВМедА, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко).

2-я группа (78) - раненые с БОТГ, ВРХ которым выполнялась на одном этапе эвакуации (в III-м эшелоне СМП - ВМедА, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко).

В первой группе ВРХ во II-м эшелоне выполнялась, в среднем, на 12 сутки после травмы и ПХО, в III-м эшелоне - на 23 сутки. Во второй группе ВРХ в III-м эшелоне выполнялась, в среднем, на сутки после травмы и ПХО.

При типах БОТГ A и B 1-й степени тяжести в обеих группах исходы ВРХ равны (острота зрения составила 0,2-1,0 в 100%). При типах A и B 2,3 степеней исходы ВРХ во второй группе были лучше. При типах A,B,C 4 степени исходы были одинаково низкими в обеих группах, что, возможно, связано с особой тяжестью БОТГ, а в случае 1 группы - с задержкой сроков выполнения ВРХ в полном объеме.

Выводы. Боевая травма глаз большей частью является тяжелой. Силы и средства первого этапа определяют объем хирургической обработки: герметизация по показаниям, удаление ВГИТ и пломбирование в селективных случаях, энуклеация при постановке диагноза «разрушение глаза», медикаментозное лечение. Основная масса пострадавших затем должна переводиться (или поступать сразу) в офтальмотравматологический, т.е.

витреоретинальный центр, где примерно половине пострадавших удается вернуть предметное зрение.

В случае поступления большого потока раненых приоритет в очередности хирургической обработки и предпочтение в выполнении ВРХ должно отдаваться ОТГ А, В, С типов 1,2, степеней (61,8%), как наиболее перспективных в плане возвращения зрительных функций и, следовательно, сохранения бое- и трудоспособности.

Многоэтапность в выполнении ВРХ неблагоприятно влияет на исходы лечения БОТГ. Применение ВРХ на этапе II-го эшелона специализированной медицинской помощи целесообразно выполнять при 1-2 степенях БОТГ типов A,B,C. БОТГ 3-4 степеней типов A,B,C нуждаются в эвакуации непосредственно в III-й эшелон специализированной медицинской помощи, минуя второй эшелон.

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗОВ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ С ПОМОЩЬЮ СТЕНТОВ РИТЛЕНГА Бржеский В.В., Чистякова М.Н.

г. Санкт-Петербург Актуальность. Ведущей причиной слезотечения в раннем детском возрасте является атрезия выхода носослезного протока (НСП). В более старшем возрасте механические травмы, вирусные конъюнктивиты и др. приводят к облитерации прочих отделов слезоотводящих путей, главным образом - устья слезных канальцев, изначально имеющих физиологическое сужение.

Традиционно для лечения рецидива стеноза НСП у детей первых двух лет жизни используют его повторное зондирование.

Что же касается детей старше 1-2 лет, то тактика лечения стеноза НСП у них многие годы сводилась к консервативной терапии, и только по достижении шестилетнего возраста таким детям выполняли дакриоцисториностомию. Проведенными нами исследованиями [3] установлена возможность повышения эффективности лечения таких детей путем бужирования НСП.

Однако отдаленные результаты и этой операции в традиционном ее исполнении все же не утешительны.

В последние годы в хирургии слезоотводящих путей все чаще стали применять полимерные материалы. Их используют преимущественно для временной интубации слезных канальцев и носослезного протока, расширения просвета стенозированных участков слезоотводящих путей и других целей. Среди полимерных изделий, предназначенных для решения подобных задач, наиболее широкое распространение получили силиконовые нити, трубки и баллончики, сэвеленовые и полихлорвиниловые трубки, латексные вкладыши-фиксаторы, шелковые лигатуры и т.п. [2,4,5,7]. Однако использование большинства из перечисленных материалов зачастую вызывает осложнения: прорезывание стенки слезного канальца, расширение и деформация слезной точки, разрастание грануляционной ткани [1]. Последнее встречается наиболее часто и связано с аллергической реакцией на используемые материалы, длительным механическим раздражением слизистой оболочки слезоотводящих путей. Особенно выражена такая реакция на имплантат у детей. Это обстоятельство ограничивает выбор материалов для интубации слезоотводящих путей в детском возрасте.

Одним из полимеров, используемых в целях временной интубации слезоотводящих путей, являются силиконовые нити, которые имплантируют в слезоотводящие пути с помощью стентов Ритленга (производство FCI, Франция). Набор для интубации включает силиконовую нить диаметром 0,64 мм с двумя направляющими полипропиленовыми лесками на ее концах, полого зонда с мандреном для проведения нити и крючка для захвата нити в носу. Вместе с тем, применению этих материалов в реконструктивной хирургии слезоотводящих путей у детей посвящено относительно небольшое количество сообщений [3,5,6].

Особый интерес при этом представляет расширение показаний к хирургическому лечению детей со стенозом НСП в возрастном диапазоне 2 – 5 лет.

Цель исследования: оценить эффективность хирургического лечения стеноза различных отделов слезоотводящих путей с использованием силиконовых стентов Ритленга.

Материал и методы. В условиях отделения микрохирургии глаза СПбГПМА обследовано и прооперировано 67 пациентов в возрасте от 1 года до 15 лет с монокулярным стенозом слезоотводящих путей. Пациенты были разделены на 3 группы.

Первую группу составили 36 детей в возрасте 1-5 лет с рецидивом врожденного стеноза НСП. Во вторую группу вошли 6 детей 7- лет с приобретенным стенозом устья слезных канальцев после перенесенного аденовирусного конъюнктивита. Контрольная группа включала 25 детей в возрасте 1-5 лет с рецидивом врожденного стеноза НСП. Срок наблюдения составил от 4 мес. до 2 лет. Всем пациентам предварительно уже неоднократно было выполнено зондирование НСП, а детям первой группы бужирование НСП в различных медицинских учреждениях.


Всем больным осуществляли постановку «цветных» проб на активное слезоотведение, а при их замедленном или отрицательном результате - диагностическое промывание и, по показаниям, рентгенологическое исследование с контрастом «Ультравист».

Детям 1 и 2 группы было проведено бужирование слезоотводящих путей с интубацией силиконовым стентом Ритленга, детям контрольной группы - только бужирование НСП.

Оперативное вмешательство выполняли под эндотрахеальным наркозом. После расширения верхней слезной точки и верхнего слезного канальца зондом Зихеля, бужировали НСП зондами Боумена (№1-3). Затем в носослезный проток (до упора в твердое небо) проводили зонд-проводник, который слегка (на 5–7мм) подтягивали кверху и по зонду в нос пропускали полипропиленовый конец интубационной нити до появления ее под нижней носовой раковиной. Извлечение нити осуществляли крючком Ритленга. Зонд извлекали, а концы нити закрепляли лейкопластырем на коже брови и щеки. Проведение нити через один каналец сохраняло возможность промывания слезоотводящих путей через второй. Срок нахождения нити в НСП составил, в среднем 1,5мес. В послеоперационном периоде использовали кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные капли.

Во время операции в 4 случаях произошел отрыв полипропиленовой направляющей от силиконовой нити, в связи с чем ее пришлось заменить. У 4 детей отмечалось расширение слезной точки.

Оценку эффективности выполненного вмешательства проводили, ориентируясь на классификацию функциональной недостаточности слезоотведения (легкая, средней тяжести, тяжелая) [2].

Результаты. В первой группе полный функциональный эффект был получен у 21 ребенка (58,3%). У 9 детей (25,0%) сохранялась легкая функциональная недостаточность слезоотведения, что можно также считать положительным результатом, у 1 (2,8%) оказалась недостаточность слезоотведения средней степени, а у 5 (13,9%) эффект от лечения достигнут не был.

Во второй группе полный функциональный эффект был получен в 100% случаев.

В контрольной группе функция слезоотведения была восстановлена полностью у 16 (64,0%) детей, у 2 (8,0%) зафиксирована его недостаточность средней, а у 7 (28,0%) -тяжелой степени.

Заключение. Бужирование НСП с интубацией слезоотводящих путей силиконовой нитью Ритленга является эффективным способом лечения стенозов различного уровня СОП.

Детям в возрасте 1 – 6 лет операцией выбора служит бужирование носослезного протока с его интубацией силиконовой нитью по Ритленгу. Вмешательство противопоказано при наличии рубцовой деформации слезного мешка с эктазией его стенки. В таких случаях, а также всем детям старше 6 лет, наиболее эффективна дакриоцисториностомия в одной из существующих модификаций.

Использование силиконовой нити для интубации слезоотводящих путей позволяет длительно удерживать сформированный просвет их стенозированного участка, не вызывая при этом воспалительной реакции и пролежней слезной точки и канальца.

Список литературы 1. Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л., Малаева Л.В. Интубационные гранулемы слезоотводящих путей у больных с силиконовыми имплантатами // Вестн. офтальмологии. - 1998. - №5. - С.29-32.

2. Бржеский В.В., Трояновский Р.Л. Хирургическое лечение повреждений слезоотводящих путей // Современная офтальмология: Рук-во для врачей/ Под ред. В.Ф. Даниличева. – СПб.: «Питер», 2000. – С.396–416.

3. Бржеский В.В., Чистякова М.Н., Дискаленко О.В. и др. Тактика лечения стенозов слезоотводящих путей у детей // Современные проблемы детской офтальмологии: Матер. юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. – СПб., 2005. – С.75–76.

4. Бубен Л.К., Гридюшко Е.М. К вопросу о лечении дакриоциститов у детей // Сборник трудов научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов» - М.: 2005. – С.89–91.

5. Гундорова Р.А., Филатова И.А., Полякова Л.Я. и др.

Реконструктивное вмешательство на слезных путях при посттравматической патологии // Сборник трудов научно практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов» - М.: 2005. – С.95–99.

6. Давыдов Д.В., Юсипова Э.Р., Коробкова Г.В., Казакова Т.Н., Биканаликулярная интубация слезоотводящих путей при лечении хронического дакриоцистита у детей // Сборник трудов научно практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов» - М.: 2005. – С.103-105.

7. Ушаков Н.А., Порицкий Т.А., Лушникова Т.А., Лисовская Т.А., Совершенствование щадящей технологии лечения патологии слезоотведения // Сборник трудов научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов» - М.: 2005. – С.277–278.

КЛИНИКО-ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕТРОБУЛЬБАРНЫХ ГЕМАТОМ ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ ОРБИТЫ Бухарина Е.С., Дроздова Е.А., Сироткина И.А.

г. Челябинск Актуальность. За последнее десятилетие отмечается рост глазного травматизма. Травмы глазницы чаще всего относятся к категории тяжелых ввиду частой потери трудоспособности и инвалидизации пациентов. Наиболее частым симптомом тупой травмы орбиты является ретробульбарная гематома. Сложности в диагностике ретробульбарных гематом возникают при первичной постановке диагноза, позднем обращении пациента и при дифференциальном диагнозе у детей с мальформациями орбиты.

Целью нашего исследования явилось повышение качества диагностики ретробульбарных гематом при тупой травме орбиты путем определения основных клинико-лучевых диагностических признаков.

Материал и методы. За период с 2005 по 2009 г. в офтальмологическом отделении МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска под наблюдением находились 465 пациентов с тупой травмой орбиты, из них 27 (5,8%) составили пациенты с ретробульбарными гематомами без перелома костных структур орбиты. Средний возраст пациентов 43,06 ± 5,07 лет, среди них мужчин – 15 (55,6 %), женщин – 9 (33,3 %), детей – 3 (11,1 %). Повреждения левой и правой орбиты наблюдались с одинаковой частотой (50,9 и 49,1 % соответственно). Всем пациентам оценивали положение и подвижность глазного яблока при помощи экзофтальмометрии и тракционного теста. Также проводили фоторегистрацию изображений лица (CYBER – SHOT – SONY – W 300), сравнивали полученное изображение с ранними фотографиями. Всем пациентам выполняли комплексное офтальмологическое обследование: визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, периметрию. Для исключения перелома костных структур орбиты проводили рентгенографию орбит (ROOM – 200 M). Важным условием явилось обеспечение визуализации орбит не менее чем в двух проекциях, для большей наглядности выполняли прямую и боковую проекции.

Для получения дополнительной информации всем пациентам выполняли двухмерное ультразвуковое исследование (УЗИ) (A / B SCAN – HAMPHEY – 837).

25 пациентам выполнена компьютерная томография (КТ) орбит. КТ-исследование (CT – MAX – 640 GE) проводили в двух плоскостях: фронтальной и горизонтальной. При анализе снимков обращали внимание на положение ретробульбарной гематомы в орбите, ее параметры, фрагментированность, пространственное соотношение с нормальными анатомическими структурами орбиты.

Двум детям проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) орбит с внутривенным контрастированием в связи с возникшими трудностями в дифференциальном диагнозе между ретробульбарной гематомой и сосудистой мальформацией орбиты. При выполнении МСКТ орбит (Tomoscan – SR 5000 Philips) в качестве внутривенного контраста использовали «Ультравист» 300 мг/мл, количеством 20 мл;

толщину скана 0,5 мм, индекс реконструкции 3;

5 мм, сканирование проводилось в автоматическом режиме по специальной программе, заложенной в компьютерном обеспечении томографа.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью методов вариационной статистики с использованием компьютерной программы «Statistica 6.0».

Различия считали достоверными при р 0,05. Информативность методов оценивали на основе определения чувствительности, специфичности и точности по стандартным формулам.

Результаты и обсуждение. Изучение анамнеза позволило установить, что у всех пациентов была тупая травма орбиты.

Наблюдали два варианта механизма воздействия. В первой группе двигался травмирующий предмет (объект воздействия): удар кулаком в драке – 9 (33,3 %) пациентов, локтем – 2 (7,4 %), поленом – 1 (3,7 %), монтировкой – 2 (7,4 %), мячом – 7 (25,9 %), качелями – 1 (3,7 %). Во второй группе объект воздействия оставался неподвижным: 2 (7,4 %) пациента – удар о твердый предмет на бегу, 1 (3,7 %) – при падении с высоты, 2 (7,4 %) во время автомобильной аварии.

У 21 (77,8 %) пациента ретробульбарная гематома проявилась экзофтальмом. Жалобы на двоение при взгляде прямо предъявляли 24 (88,9 %) пациента с ретробульбарной гематомой, из них 18 (66, %) пациентов – сразу после травмы, через два дня – 6 (22,2 %) пациентов. Ограничение подвижности глазного яблока наблюдали у 19 (70,3 %) пациентов. В единичных случаях имели место жалобы на ощущение «пелены» – 2 (7,4 %) пациента, «темной завесы» в поле зрения – 3 (11,1%), снижение остроты зрения – 11 (40,7%), появление чувства дискомфорта и слезотечения – 4 (14,8%), болевые ощущения в области пораженной орбиты – 16 (59,2%), гематома и отек мягких тканей век после травмы орбиты – (62,8%). У 18 (66,6%) пациентов тупая травма орбиты сопровождалась симптомом Ашнера. Черепно-мозговая травма исключена нейрохирургом.

Достоверно чаще (70,3%) ретробульбарные гематомы проявлялись комбинацией симптомов (экзофтальм, диплопия и ограничение подвижности глазного яблока) и больше, чем в половине случаев (66,6 %) сопровождались симптомом Ашнера.

При клиническом исследовании у большинства пациентов (77,8%) наблюдался осевой экзофтальм. Средние показатели экзофтальмометрии составили 3,25±1,4 мм. Ограничения движений глазного яблока чаще наблюдали во все стороны – 18 (66,7%) пациентов. У 7 (25,9%) пациентов глазное яблоко было смещено, а его движения ограничены в сторону, противоположную смещению.


У 2 (7,4%) пациентов подвижность глазного яблока была в полном объеме во все стороны.

При офтальмоскопии на глазном дне у 2 (7,4%) пациентов выявлены изменения диска зрительного нерва застойного характера: стушеванные границы, единичные геморрагии по краю.

Артерии сетчатки суженные, извитые, вены расширенные и полнокровные. Берлиновский отек сетчатки – 5 (18,5%) пациентов, контузионный отек сетчатки в макулярной зоне – 3 (11,1%).

Глазное яблоко оставалось интактным – 20 (74%).

При рентгенографии орбит была умеренно снижена прозрачность соответствующей травме половины лица, за счет отека мягких тканей. Структурной патологии костей орбиты не определялось (группа исключения).

По данным двухмерной эхографии ретробульбарные гематомы орбиты характеризовались размерами от 1,5 до 2,5 см, овальной формой у 18 (66,7%) пациентов, округлой – у 9 (33,3%), преимущественно гипоэхогенностью у 16 (59,3%), изоэхоген ностью у 11 (40,7%). У всех пациентов эхоструктура ретробульбарных гематом была диффузно-неоднородной, контуры четкими, но неровными. Достоверно чаще отсутствовала капсула – у 19 (70,3%), участки капсулы частично прослеживались – у (29,6%).

При КТ также определялось значительное увеличение объема мягких тканей соответствующей половины лица. Ретробульбарные гематомы характеризовались овальной – у 17 (62,9%) или округлой формой – у 8 (29,6%), мягкотканной плотностью (+51,1 ± 5,2 ± 5,7 ± 5,92 ед. Н), неоднородной – 23 (85,2%) или однородной – 2 (7,4%) ячеистой структурой за счет гиперденситивных включений, отсутствием – у 17 (62,9%) или наличием капсулы – у 8 (29,6%). У 7 (25,9%) пациентов глазное яблоко было смещено в противоположную от ретробульбарной гематомы сторону за счет дополнительного объема, созданного ею в орбите.

МСКТ орбит с внутривенным контрастированием проводили через 3 месяца после травмы. Ретробульбарные гематомы визуализировались как неправильной овоидной формы образования с четкими контурами, с плотной (+118 – +142 ед. Н), толстой (до 3,8 мм) капсулой, с гетероденситивным (+66–+88 ед. Н) содержимым, не реагирующие на введение контрастного вещества.

Клинические данные, а также ультразвуковое и КТ исследование позволили выделить достоверные дифференциально диагностические критерии ретробульбарных гематом орбиты при ее контузиях. Основными клиническими критериями ретробульбарных гематом орбиты явились: наличие тупой травмы орбиты в анамнезе, комбинация симптомов (экзофтальм, диплопия и ограничение подвижности глазного яблока) и симптом Ашнера.

Диагностическими признаками при двухмерном УЗИ: овальная или округлая форма, преимущественно гипо- или изоэхогенность, неоднородная эхоструктура, четкие, но неровные контуры, отсутствие или наличие капсулы. При КТ-исследовании ретробульбарные гематомы орбиты характеризовались овальной или округлой формой, мягкотканной плотностью (+51,1±5,2±5,7±5,92 ед. Н), однородной или неоднородной ячеистой структурой, отсутствием или наличием капсулы. МСКТ орбит с внутривенным контрастированием провели детям для дифференциальной диагностики ретробульбарных гематом и сосудистых мальформаций орбиты. Ретробульбарные гематомы не накапливали контрастного вещества. Определение информативности ультразвукового исследования и компьютерной томографии орбит при ретробульбарных гематомах выявило высокую чувствительность (78,8% и 91,2% соответственно), специфичность (60,7% и 78,1%), точность (71,1% и 85,6%) лучевых методов в диагностике ретробульбарных гематом орбиты.

Выводы. Предложенные клинические и лучевые диагностические критерии при данной патологии необходимо учитывать в диагностике и дифференциальной диагностике ретробульбарных гематом орбиты.

АНАЛИЗ РАННИХ И ПОЗДНИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ УДАЛЕНИИ ПТЕРИГИУМА ПО МЕТОДИКЕ MC REYNOLDS Бучко О.Я., Цыганова Т.А., Шишкин М.М.

г. Нижний Новгород, г. Москва Актуальность. Существует огромное количество методов хирургического удаления птеригиума, что свидетельствует об отсутствии идеальной методики, которая гарантирует больного от рецидивов заболевания и других тяжелых осложнений. До настоящего времени одним из самых распространенных в России способов хирургического лечения птеригиума является методика Mc Reynolds. В литературе широко освещена техника выполнения данной операции, ее варианты, эффективность, но мало внимания уделяется возможным осложнениям, к которым относятся рецидивы птеригиума, тяжелые трофические язвы и формирование симблефарона. Согласно наиболее современной и перспективной лимбальной теории, основной причиной роста птеригиума является развитие лимбальной недостаточности. Осложнения, которые возникают после удаления птеригиума по методике McReynolds, можно объяснить тем, что данная операция лишь усугубляет основную причину развития птеригиума – лимбальную недостаточность.

Цель работы:

1. Определение частоты возникновения рецидивов после удаления птеригиума по методике McReynolds.

2. Выявление осложнений, возникающих после удаления птеригиума по данной методике и наиболее эффективных путей их устранения.

3. Определение оптимальных сроков повторного хирургического лечения при рецидивирующем птеригиуме.

Материал и методы. В нашей клинике за период с сентября 2004 по ноябрь 2009 было прооперировано по методике McReynolds 95 пациентов (138 глаз) с первичным и рецидивирующим птеригиумом (соответственно, 69 и 26 больных).

Распределение пациентов по стадиям птеригиума (в соответствии с классификацией Дудинова О. А.) представлено в таблице.

Таблица. Распределение больных по стадиям и виду птеригиума (%/n).

Стадия птеригиума/ 2 стадия 3 стадия 4 стадия Вид птеригиума Первичный 55% (38) 39% (27) 6% (4) Рецидивирующий 61% (16) 35% (9) 4% (1) Результаты и обсуждение. Рецидив птеригиума возник у больных (41 глаз), прооперированных по методике McReynolds в нашей клинике. У 8-ми пациентов, оперированных по поводу рецидивирующего птеригиума, возникли осложнения: у 5 – тяжелые трофические язвы, у 3 – симблефарон. Единственный пациент с образовавшимся симблефароном находился в возрасте лет, остальные - в возрасте 58-67 лет. Диффузных заболеваний соединительной ткани у пациентов с симблефароном выявлено не было. Всем этим больным была проведена проба Ширмера, у пациентов с трофическими язвами получены нормальные результаты, у пациентов с симблефароном гиперсекреция: 15- мм, что можно объяснить повышенной чувствительностью зоны симблефарона.

Все пациенты с развившимися тяжелыми осложнениями были неоднократно оперированы за короткий срок (1.5-2 мес. после первой операции) по поводу рецидивирующего птеригиума. По данным исследований Лисиченко Б. И., повторное оперативное лечение рецидивирующего птеригиума возможно не ранее, чем через 6 мес. после первичной операции.

Трофические язвы образовались на 5-7 день после операции в зоне удаленной головки птеригиума. У всех больных были взяты мазки с конъюнктивы на бактериальную флору, в четырех случаях получен отрицательный результат, у одного пациента выявлен Staphilococcus epidermidis в 10-1, проведена антибактериальная терапия: тобрекс в инстилляциях. Несмотря на проводимое интенсивное лечение (витамины группы В в инъекциях, солкосерил местно и под конъюнктиву, аутокровь под конъюнктиву, ГБО) эпителизация язв достигнута лишь в двух случаях, у трех пациентов получена отрицательная динамика: увеличение площади и глубины поражения. У этих больных была выполнена лимбальная аутотрансплантация (размер лимбального аутотрансплантата 4 мм), что у двоих больных привело к эпителизации трофических язв, но в одном случае не дало желаемого результата и патологические изменения продолжали прогрессировать. Данному пациенту была проведена послойная кератопластика (трансплантат взят с глаза, энуклеированного по поводу терминальной глаукомы), однако через 10 дней после операции произошло отторжение роговичного трансплантата. Выполнена пластика слизистой губы, в результате чего достигнут желаемый результат – трофическая язва полностью эпителизировалась, однако у пациента остался выраженный косметический дефект в виде участка, отличного по цвету и структуре ткани.

Пациенты с симблефароном были оперированы по следующей методике: иссечена зона грубых рубцов с теноновой оболочкой, которая является проводником соединительной ткани, выполнена пластика слизистой губы. В двух случаях получен хороший результат, у одного пациента выполнена повторная пластика слизистой губы с удовлетворительным исходом.

Заключение.

1. По нашим данным, рецидив птеригиума возникает у 29.5% больных, оперированных по методике McReynolds, за 5-летний период наблюдения.

2. В раннем послеоперационном периоде осложнения в виде трофических язв возникают у 4% пациентов, неоднократно оперированных за короткий срок по поводу рецидивирующего птеригиума с использованием данной методики, а симблефарон – у 2%.

3. Повторное хирургическое лечение рецидивирующего птеригиума должно производиться не ранее, чем через 6 мес. после первой операции.

4. Хирургическое удаление птеригиума должно производиться с использованием методики, которая компенсирует лимбальную недостаточность: лимбальной ауто- или аллотрансплантации.

Список литературы 1. Buratto L., Phillips R.L., Caritto G. Pterygium Surgery. 2000.

2. Лисиченко Б.И. Эффективность периферической барьерной аутопластики при первичном и рецидивирующем птеригиуме // Дисс. на соискание ученой степени к.м.н./, 1977.

3. Титаренко З.Д., Гончар П.Ф., Титаренко И.В. Птеригиум. Кишинев, 1992.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ КАК ОДНА ИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН УДАЛЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА Вериго Е.Н., Садовская Е.П., Лаврентьева Н.В.

г. Москва Актуальность. После тяжелых ранений удаление глаза производится в 6,5% – 26,3 % случаев с профилактической целью и по косметическим показаниям.

В последние годы наиболее тяжелые механические травмы наблюдаются у пациентов в результате автокатастроф, огнестрельных, взрывных ранений – в 73% случаев, с преобладанием бытового травматизма – в 57% случаев. У данных больных травма глазного яблока нередко сопровождается сочетанными повреждениями лицевого скелета, орбиты, мягких тканей лица. Основными причинами удаления глаза в этих случаях являются: последствия тяжелых проникающих ранений и контузий с вялотекущим рецидивирующим увеитом и угрозой развития симпатической офтальмии (30,1%), вторичная абсолютная глаукома (9,6%), гемофтальм и рецидивирующая гифема (25,1%), отслойка внутренних оболочек, субатрофия (28,3%), внутриглазная инфекция (3,7%) и др.

Цель работы: анализ причин удаления глазного яблока по данным лабораторий индивидуального глазного протезирования (ЛГП) на территории России.

Материал и методы. Проведен анализ анкетных данных 11ЛГП, что составило 1814 человек в динамике с 2007 по 2009 гг.

Поскольку большинство запрашиваемых территорий прислали неполные ответы на поставленные в анкетах вопросы, провести полноценный анализ не представлялось возможным. Известно, что реабилитация пациентов с анофтальмом осуществляется с помощью глазопротезирования, и нами оценивались: численность пациентов, обратившихся за подбором индивидуального или стандартного протеза в данную лабораторию, а также количество нуждающихся в реконструктивных пластических операциях в области орбиты. Поскольку ЛГП находятся в мегаполисах, пациенты в основном представлены жителями городов.

Результаты и обсуждение. Показанием к удалению глаза при травме является наличие необратимых изменений структур и оболочек глаза, полное отсутствие зрения, угроза развития симпатической офтальмии и невозможность проведения каких либо хирургических, медикаментозных методов лечения для сохранения глаза как косметического органа. При возможности желательно заключение об иммунологическом статусе пациента и, в частности, сенсибилизации к тканевым антигенам глаза.

В таблице 1 представлены обобщенные данные о причинах удаления глазного яблока по нозологиям за последние 3 года.

Таблица 1. Динамика причин удаления глаза по данным ЛГП Причины 2007 г. 2008 г. 2009 г.

удаления глаза Травма глаза и 31,40% 24,87% 28,31% ее последствия Опухоли 17,55% 18,25% 18,11% Воспалительные 15,29% 17,50% 18,11% заболевания Глаукома 30,45% 32,74% 31,89% Прочее 5,31% 6,64% 3,58% Всего чел. 621(100%) 663(100%) 530(100%) Таким образом, следует отметить, что травма занимает ведущее положение - 28,31%-31,4% случаев, что, возможно, обусловлено тяжестью поражений глаза и тем, что данная категория пациентов обращается в крупные мегаполисы, которые имеют специализированные офтальмологические центры, оснащенные современным оборудованием, высоко квалифицированными кадрами, и где выполняется весь объем хирургических вмешательств.

В то же время, в некоторых регионах преобладала как причина удаления глаза глаукома, воспалительные заболевания, опухоли (г.Ростов-на-Дону, Новосибирск, Кемерово).

После удаления глазного яблока, особенно в результате травматической патологии, которая сопровождается повреждением мягких и костных тканей орбиты, придаточного аппарата глаза, а также в случаях, когда формирование культи производится без использования имплантата и когда не соблюдаются принципы первичного и последующего протезирования, развивается анофтальмический синдром, и тогда требуется проведение многоэтапных реконструктивных хирургических вмешательств. По данным ЛГП, такие пациенты составляют, в среднем, около человек в год.

Для проведения анализа тяжелой травматической патологии, как одной из основных причин удаления глазного яблока, обобщены данные лабораторий индивидуального глазного протезирования по регионам (приславшие необходимую информацию) в зависимости от числа первично протезируемых пациентов (таблица 2).

При обращении пациентов в ЛПГ установлено, что глазные протезы подбираются не только жителям города и прилежащей области, но и соседних регионов. Например, в городе Красноярске (ООО “Красмед”) протезами обеспечивается население Тюмени, Иркутска, Барнаула, Томска, Читы, Приморского края, республик Саха (Якутия), Тыва и Хакасия, с которыми заключены договора.

В то же время пациенты центрального региона предпочитают обращаться за глазопротезной помощью в ООО “Глазное протезирование” г.Москва и кабинет подбора глазных протезов при НИИ ГБ им. Гельмгольца.

Таблица 2. Распределение травматической патологии как причины энуклеации по регионам России Города 2007 г. 2008 г. 2009 г.

Чел. взр. (дети) Чел. взр. (дети) Чел. взр.(дети) Кемерово 20(1) 25(6) Красноярск 68(1) 64(4) 19(1) Новосибирск 24(1) 30(2) 40(1) Омск 54(1) 19(2) Ростов-на 25 18 Дону Санкт 55 52 Петербург Уфа 17 21 Хабаровск 69(3) 72(2) 42(5) Всего(абс.) 332(7) 301(14) 211(7) % 39,34% 35,66% 25,00% В соответствии с полученными данными, обращает на себя внимание тенденция к уменьшению числа тяжелой травмы как причины удаления глаза (с 39,34% до 25,00%), что, возможно, объясняется возросшим уровнем оказания офтальмологической помощи на местах за счет систематического обучения специалистов, овладения новыми технологиями диагностики и лечения больных с использованием достижений мировой офтальмологии.

Выводы.

1. Установлено, что механическая травма, среди всех нозологий, является одной из ведущих причин удаления глазного яблока и составляет от 28,31% до 31,40%.

2. Анализ данных за 2007-2009 гг. показал, что отмечается тенденция к снижению числа больных с последствиями тяжелой травмы, приводящей к энуклеации, с 39,34% до 25,00%.

3. Для получения полной информации о частоте и динамике травматической патологии в различных регионах РФ, а также улучшения состояния глазопротезирования необходимы дальнейшие исследования по систематизации и координации офтальмологической помощи населению.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА Гндоян И.А., Петраевский А.В.

г. Волгоград Актуальность. Кровоизлияния являются одними из наиболее частых проявлений травматических повреждений органа зрения и встречаются в 30-80% случаев при контузиях тяжелой степени и проникающих ранениях (Гундорова Р.А. и соавт., 2007). По локализации различают гифему, гемофтальм, ретинальные кровоизлияния, геморрагическую отслойку сосудистой оболочки и сетчатки. Длительно сохраняющиеся скопления крови в передней камере и стекловидном теле приводят к развитию таких серьезных осложнений как вторичная глаукома, фиброз стекловидного тела и отслойка сетчатки, лечение которых требует значительных затрат с применением дорогостоящих высокотехнологичных методов.

Вместе с тем, в значительной части случаев при возникновении данных осложнений визуальный прогноз у больных с травмами органа зрения остается крайне неблагоприятным. Своевременное применение эффективной консервативной энзимотерапии для рассасывания крови во внутриглазных структурах позволяет быстро ликвидировать геморрагические проявления, предотвращая угрозу последующих осложнений. В настоящее время имеется целый ряд ферментных препаратов, которые применяются в клинической практике и обладают способностью активно лизировать геморрагические элементы в структурах глаза.

Целью работы явилось сравнение эффективности действия различных фибринолитических препаратов в лечении геморрагических осложнений при контузиях и проникающих ранениях глаза.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось человек (19 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 18 до 73 лет с различными геморрагическими проявлениями на фоне контузии средней и тяжелой степени, а также проникающих ранений глаза.

Частота данных проявлений приведена в таблице. Наиболее частыми и значимыми в плане развития осложнений из приведенных признаков были гифема и частичный гемофтальм.

Больных с проникающими ранениями глаза было 9 человек (9 глаз), из них с роговичной локализацией раны – 4 человека, с нахождением раневого канала в склере – 3 человека, с корнеосклеральным расположением ранения – 2 человека. У пациентов было отмечено выпадение элементов сосудистой оболочки с ущемлением их между краями раневого канала (у 4 – радужки, у 2 – цилиарного тела и хориоидеи). Помимо выпадения радужки, у 2 больных имелись сквозные дефекты в ее ткани. В случаях у пациентов с проникающими ранениями было выявлено внутриглазное инородное тело металлической природы. У человек (16 глаз) была выявлена контузия глаза, из них в 7 случаях - средней степени и в 9 - тяжелой степени.

Таблица. Частота геморрагических проявлений у пациентов с травматическими повреждениями глаза Контузии Проникающие Геморрагические (16 человек, 16 ранения проявления глаз) (9 человек, 9 глаз) Гипосфагма 6 Мазки крови на радужке 4 Гифема 7 Геморрагическая 2 зрачковая пленка Кровь в шлеммовом 5 канале Гемофтальм 8 Ретинальные 4 кровоизлияния Сроки поступления в стационар у больных с проникающими ранениями варьировали от 6 часов до 3 суток, у пациентов с контузиями – от 3 часов до 6 суток. Позднее поступление больных (спустя более 24 часов после травмы) было связано с несвоевременным обращением за медицинской помощью в случаях и с дефектами в оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе – в 6 случаях.

Всем больным после госпитализации было проведено общепринятое офтальмологическое обследование, обзорная рентгенография орбит, ультразвуковое В-сканирование для определения состояния внутриглазных оболочек, исключения отслойки сетчатки и выявления возможного наличия инородного тела. В 5 случаях по показаниям была выполнена рентген локализация внутриглазного инородного тела с использованием протеза-индикатора Комберга-Балтина.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |
 



Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.