авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

Российская ассоциация эндоскопической хирургии

Средне-Уральский Центр АМН РФ и Правительства Свердловской области

Уральская государственная медицинская академия

Министерство здравоохранения Свердловской области

Управление здравоохранения администрации г. Екатеринбурга

Первая областная клиническая больница, г. Екатеринбург

Хирургия

деструктивного

холецистита

Материалы межрегиональной

научно-практической конференции 20 октября 2002 г. Екатеринбург Под общей редакцией профессора М.И. Прудкова Кандидата медицинских наук Ф.В. Галимзянова Кандидата медицинских наук А.А. Власова Издательство Уральского университета 2002 О Б Щ И Е В О П Р О С Ы, Д И А Г Н О С ТИ К А И К О Н С ЕР В А ТИ В Н О Е Л ЕЧ ЕН И Е А.А. Будзинский *;

М.И. Прудков**;

Г.А. Кучин *;

М.А. Иванцова *** * Медицинский центр Центрального Банка России, Москва;

** Уральская Государственная Медицинская Академия, Екатеринбург;

*** Медико-санитарная часть №31,Новоуральск ПОРАЖЕНИЯ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА:

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОДЫ Введение. Большой дуоденальный сосочек (БДС) при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы вовлекается в патологический процесс до 100% случаев (Шаповаль янц С.Г., 1994). Оценка состояния БДС должна входить в комплексный клинический анализ и служить выбору оптимальной тактики лечения вышеназванных заболеваний. Диагностика пора жений БДС представляет сложную задачу в связи с особенностями анатомического расположения, определяющего труднодоступность исследований, а также отсутствием характерной клинической картины и изменений лабораторных показателей. Актуальность совершенствования вопросов ди агностики данных поражений определяется следующими факторами:

1. Эндоскопическая диагностика поражений БДС требует применения специальных технических приемов и не может осуществляться без морфологической верификации диагноза, для чего выполняют эндоскопическую биопсию тканей БДС. Общепринятой методики эндоскопиче ской биопсии сегодня не существует.

2. Необходимость уточнения гистологических и цитологических характеристик патологических изменений БДС, а также их клинического значения обусловлена развитием общепатологиче ских подходов к диагностике и лечению.



Известно, что стенозирующие процессы БДС влекут за собой развитие внепеченочного холестаза и билиарной гипертензии, а также обструктивной формы хронического панкреатита (второго типа хронического панкреатита согласно Мар сельско-римской классификации, являющегося также вторым по частоте встречаемости, – до 20% от всех трех типов хронического панкреатита). Определение цитоморфологических характеристик данных процессов должно служить раскрытию морфогенеза и причинно следственных связей заболеваний БДС и органов билиопанкреатодуоденальной области. Это важно также для прогнозирования развития данных заболеваний и решения, какой из видов лечения: консервативное или хирургическое, следует применить в каждом индивидуальном случае.

Цель работы. На основании комплексного эндоскопического и клинико-морфологического под ходов усовершенствовать диагностику поражений БДС.

Материалы и методы. В 98-02 гг. обследовали 271 пациента (средний возраст 51,6 лет;

мужчи ны/женщины – 57/214) с заболеваниями желчевыводящих путей, поджелудочной железы и подоз рением на патологию БДС. В работе использовали эндоскопическую аппаратуру фирмы Olуmpus (Япония). Всем больным были проведены:

дуоденоскопия с прицельным обследованием папиллярной области;

биопсия тканей БДС по специальной усовершенствованной нами методике;

Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение двойная независимая патогистологическая и цитологическая экспертиза полученного при био псии материала.

По результатам биопсий определены три вида патологических изменений, которые составили ос новные группы:

1. Хронические папиллиты – 185 случаев (острого папиллита зарегистрировано не было);

2. Опухолеподобные поражения – 64 случая;

3. Истинные опухоли – 18.

В четырех случаях цитогистологический анализ не выявил каких-либо патологических изменений БДС.

Гистологический и цитологический анализы позволили дополнительно выделить наиболее типич ные характеристики, которые распределили по подгруппам с учетом клинической значимости (таблица 1). Пациенты с истинными опухолями БДС (аденомы – 15, раки – 3) были выделены в отдельную группу проспективного исследования в связи с необходимостью привлечения дополни тельных специальных методов диагностики, а также особых видов лечения в каждом конкретном случае. При проведении комплексного анализа учитывали клинико-инструментальные и лабора торные признаки заболеваний билиопанкреатодуоденальной области: желчнокаменной болезни (ЖКБ), острого или хронического холецистита, хронического панкреатита. Билиарную гипертен зию подтверждали данными ультразвуковых исследований (в том числе эндоскопических), компъютерной и/или магниторезонансной томографии. Наличие и степень обсемененности слизи стых желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori (H.p.) определяли цитогистологи чески. В период обследования у больных не было зарегистрировано обострений сопутствующих заболеваний.

Результаты. Патологические изменения БДС выявлены у 98,5% обследованных больных. Резуль таты клинико-морфологического анализа, проведенного у этих больных, представлены в табли це 1.





Таблица 1. Цитоморфологические характеристики поражений БДС и их сочетание с другими клиническими данными.

Число Средний H.p. --, H.p. +, H.p. + +, H.p. + + +, ЖКБ, Билиарная Обострения случаев;

возраст;

число число число число число гипертензия, хронического % мужчины / случаев;

случаев, случаев, случаев, случаев;

число панкреатита, женщины % для % для % для %в % для случаев;

% число случаев;

группы группы группы группе группы для группы % для группы 1. Папиллиты 185;

30;

25;

71;

59;

31,9% 78;

42% 3;

5,6% 57;

31% 48,2±8;

69,7% 16,2% 13,5% 38,4% 34/ 1.1.Гиперпластические 54;

45,4±8,5;

3;

5,6% 7;

13% 19;

35% 25;

46,3% 11;

21% 0;

0% 15;

27% изменения 20,2% 8/ 1.2.Фиброзные 50;

6;

12% 4;

8% 21;

42% 19;

38% 29;

1;

2% 21;

42% 53,5±8;

изменения 18,7% 57,5% 11/ 1.3. Воспалительные 81;

39,8±8;

21;

26% 14;

17% 31;

38% 15;

19% 14;

17% 2;

2,5% 19;

23% изменения 30,4% 15/ 2. Псевдоопухоли 64;

41,3±7,5;

10;

16% 5;

8% 18;

28% 31;

48% 21;

34% 4;

6,3% 29;

45% 23,9% 15/ 2.1. Гиперпластические 42;

43±8,5;

3;

7,1% 3;

7,1% 9;

21,4% 27;

64,3% 9;

21,4% 1;

2,4% 18;

43% полипы 15,7% 7/ 2.2. Фиброзно- 19;

7,1% 44,7±8;

6;

31,6% 2;

10,5% 7;

36,8% 4;

21,1% 11;

58% 3;

16% 10;

52,6% воспалительные 7/ полипы 2.3. Аденомиоз 3;

1,1% 47±9;

1/2 1;

33,3% 1;

33,3% 1;

33,3% 0;

0% 1;

33,3% 0;

0% 1;

33,3% Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение 3.Истинные опухоли* 18;

6,8% 54,8±8,5;

3;

16,7% 4;

22,2% 7;

38,9% 4;

22,2% 10;

6;

33,3% 8;

44,4% 55,6% 6/ 3.1. Аденомы 15;

5,6% 56,5;

4/11 3;

20% 4;

26,7% 5;

33,3% 3;

20% 8;

53,3% 5;

33,3% 8;

53,3% 3.2. Раки 3;

1,1% 0;

0% 0;

0% 2;

66,7% 1;

33,3% 1;

33,3% 2;

66,7% 2;

66,7% 54±9;

2/ * Следует еще раз отметить, что пациенты с истинными опухолями были выделены в самостоятельную группу. Небольшое число (18) и особое, жизненноважное, значение опухолевых процессов БДС не позволило сравнить клинические данные, полученные по ним, с данными по двум другим группам.

Фиброз и фиброзно-воспалительные полипы были выявлены более чем у половины (58%) больных с ЖКБ (в том числе перенесших холецистэктомию) и сохранялись в течение 1-3 лет независимо от лечения. Гиперплазия и гиперпластические полипы в 1,8 раз чаще встречались у пациентов со средней и высокой степенью обсемененности слизистой Н.р. Обострения хронического панкреа тита по клинико-лабораторным, анамнестическим данным в 1,5 раза чаще зарегистрированы во второй группе по сравнению с первой. Билиарная гипертензия наиболее часто (в 16% случаев) за регистрирована при фиброзно-воспалительных полипах. Во всех случаях аденом была зарегистри рована дисплазия желез разной степени выраженности, которая сохранялась в течение 3-9 месяцев наблюдения. В трех случаях наблюдался переход дисплазии низкой степени выраженности в дис плазию средней и высокой степени.

Выводы. Совершенствование техники выполнения дуоденоскопиии с биопсией тканей БДС, а также комплексная клиническая, эндоскопическая и цитоморфологическая оценка позволяют зна чительно улучшить результаты диагностики поражений БДС.

Проведенное исследование позволяет предположить тесную взаимосвязь патологических измене ний БДС и органов билиопанкреатодуоденальной области. Полученные данные свидетельствуют в пользу компенсаторно-приспособительной роли гиперпластических изменений БДС при Н.р.-ассоциированных заболеваниях. Следует отметить, что Н.р. является не единственным пато генным фактором, который может быть ответственным за воспаление в этой области и требуются дальнейшие исследования в этом направлении. Высокая частота фиброзных изменений при ЖКБ может быть следствием хронического воспаления и/или травматизации тканей БДС при миграции мелких конкрементов и/или кристаллов желчи. Необратимый характер данных изменений, наряду с частыми обострениями хронического панкреатита, билиарной гипертензией, ставят вопрос о своевременной диагностике и лечении папиллостеноза. Необходимость удаления истинных опу холей БДС не вызывает сомнений. Метод удаления зависит от биологической природы, морфоло гического строения, темпов роста, способностей метастазирования опухоли, а также степени опе рационного риска для данного конкретного больного.

Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение О.Г. Елишев., А.М. Машкин, А.Г. Синяков, С.А. Клиндюк ЗАО МСЧ «Нефтяник», Кафедра хирургии ФПК и ППС ТГМА, Тюмень УЗИ-КАРТИНА ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА В состав дежурной бригады по оказанию неотложной хирургической помощи в ЗАО МСЧ «Неф тяник» входит врач отделения лучевой диагностики, владеющий специальностями «рентгеноло гия, УЗИ, КТ».

Нами проанализировано УЗИ-картина желчного пузыря из 180 историй болезни пациентов, опе рированных по поводу острого калькулезного холецистита.

В 92% процесс протекал с признаками обтурации желчного пузыря (увеличение размеров пузыря).

В 87% в шейке пузыря или пузырном протоке визуализировался неподвижный конкремент.

В остальных случаях, вероятно, причиной обтурации являлся отек тканей в области пузырного протока.

Существует характерная УЗИ-картина в зависимости от формы острого калькулезного холецисти та.

Признаком обтурации желчного пузыря является увеличение его размеров (более чем 10х4 см), желчный пузырь при этом не меняет свою форму при любом положении тела и при компрессион ной пробе. В начальной стадии обтурационного процесса стенка пузыря остается нормальной толщины (1-3 мм). При сохранении обтурации и прогрессировании воспалительного процесса стенки утолщаются до 5-7 мм, характерно их неравномерное расслоение. При дальнейшем про грессировании воспалительного процесса отек переходит на околопузырную клетчатку – возника ет инфильтрат. При УЗИ появляется жидкость вокруг стенок желчного пузыря, подвижность пу зыря резко ограничена, парапузырная клетчатка увеличена в объеме и становится гиперэхогенной.

При дальнейшей деструкции желчного пузыря стенки его могут достигать в толщину до 1,5 см за счет расслоения, контуры стенок – с разрывом. В дальнейшем происходит увеличение парапузыр ного инфильтрата в объеме с вовлечением прилежащих органов. При УЗИ инфильтрат лоцируется как гиперплотная ткань неправильной формы, различных размеров вокруг пузыря. При образова нии абсцессса на месте желчного пузыря стенки пузыря не дифференцируются, а на его месте оп ределяется жидкостная полость, окруженная гиперэхогенной тканью (инфильтратом). При про бодном или пропотном холецистогенном перитоните при УЗИ в брюшной полости определяется свободная жидкость: подпеченочно, по правому боковому каналу, в правой подвздошной ямке.

По нашему убеждению, УЗИ является при остром калькулезном холецистите высокоинформатив ным и точным методом диагностики.

Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение А.А. Зорькин, С.И. Малетин, С.С. Носов Алтайский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии с курсом ФУВ, Городская больница №1, Барнаул ДЕСТРУКТИВНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ – КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ИЛИ ОПЕРАЦИЯ?

Успех лечения больного с острой хирургической патологией органов брюшной полости во многом определяется четкостью решения вопросов хирургической тактики. Если при осложненном холе цистите (ОслХ) необходимость обсуждения целесообразности оперативного лечения уже не вызы вает сомнений, у пациентов с деструктивными формами острого холецистита (ДХ), прежде всего при флегмонозном воспалении, имеются теоретически обоснованные и подтвержденные практи кой возможности консервативного лечения, в том числе с использованием инвазивных техноло гий. Увеличение количества больных с ДХ, значительные изменения возрастной структуры паци ентов, а также связанное с этим увеличение доли имеющих тяжелую сочетанную сопутствующую патологию делают привлекательным отказ от ранней операции в пользу комплексной консерва тивной терапии. За последние 10 лет количество поступивших больных со всеми формами острого холецистита (ОХ) в хирургические отделения Городской больницы №1 г. Барнаула увеличилось на 57% и составило в 2001 году 863 человека. В клинике факультетской хирургии с курсом ФУВ АГМУ на базе 2-го хирургического отделения Городской больницы №1 г. Барнаула за 1999-2001 годы находилось на лечении 1137 пациентов с ОХ, в том числе 406 – в 2001 году, доля ДХ и ОслХ составила 68%. При этом все эти годы средняя длительность нахождения больного в стационаре колебалась в пределах 9-13 дней, а послеоперационная летальность не превышала в последние 10 лет 2,2%, составив в 2001 году 0,6%. В Городской больнице №1 г. Барнаула дли тельное время используется единая тактика ведения этих больных. Диагноз ставится на основании клиники в сочетании с данными лабораторного и ультразвукового исследований, иногда при лапа роскопии. При поступлении начинается проведение интенсивной терапии, включающей коррек цию водно-электролитных нарушений, внутривенное введение 0,25% раствора новокаина, спазмо литиков, при выраженном интоксикационном синдроме – антибиотиков широкого спектра дейст вия в максимальных дозировках. Предпочтение отдаем комбинации цефалоспоринов 3 поколения и амикацину. При умеренной выраженности интоксикации препараты вводим внутримышечно.

Аналогичным образом назначаются миотропные спазмолитики, М-холиноблокаторы и ненаркоти ческие анальгетики. У пациентов с ОслХ эта терапия носит характер предоперационной подготов ки, по завершении которой они подлежат экстренной операции. При этом выполняются только радикальные операции независимо от возраста и тяжести состояния больного, наличия сопутст вующей патологии и клинического эффекта от проведенной терапии, поскольку морфологически у них преобладает гангренозная и перфоративная формы ОХ. Применение видеолапароскопической техники в этих случаях считаем нецелесообразным из-за выраженного воспалительного и ин фильтративного процесса в области желчного пузыря и опасности повреждения трубчатых струк тур в области его шейки. При ДХ также предпочтение отдаем активной хирургической тактике на фоне продолжающейся интенсивной терапии. Наш опыт показывает, что попытки длительного консервативного лечения этих больных более чем в 2/3 случаев приводят к прогрессированию морфологических изменений и возникновению осложнений местного или распространенного ха рактера, что значительно утяжеляет техническое выполнение оперативного вмешательства и прак тически исключает возможность выполнения холецистэктомии с использованием видеолапаро скопической техники. Отсутствие явной положительной динамики в общем и локальном статусе, сочетание лабораторных и УЗ-признаков деструкции в желчном пузыре даже при клиническом улучшении считаем настойчивыми показаниями к срочной операции. При отсутствии сочетания с холедохолитиазом, холангитом, острым панкреатитом, небольшой длительности заболевания в этом случае предпочтение отдаем видеолапароскопической холецистэктомии. По нашему мнению, она имеет несомненные преимущества перед декомпрессивными паллиативными вмешательства ми, если процесс локализован в желчном пузыре, поскольку удаляется источник заболевания, а Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение экономически – гораздо дешевле, т.к. значительно сокращает длительность послеоперационного периода. При этом нужно отметить, что объем проводимых вмешательств зависит от возможно стей конкретного лечебного учреждения, и лучше произвести декомпрессию желчного пузыря, чем продолжать безуспешное введение спазмолитиков и антибактериальных препаратов. Наложе ние холецистостомы и пункционную декомпрессию желчного пузыря мы выполняем у крайне тя желых больных старческого возраста с декомпенсированной множественной сопутствующей па тологией. Однако неоднократное проведение радикальных вмешательств у этой категории паци ентов позволяет говорить об относительной безопасности подобных вмешательств при условии квалифицированного ведения анестезии и послеоперационного периода. В случаях, когда тяжесть состояния обусловлена основным заболеванием, необходимо прибегать к радикальному вмеша тельству лапаротомным доступом для полноценной ревизии брюшной полости и тщательной оценки состояния желчных путей. Огромное значение имеет грамотное ведение больного после операции. Мы являемся сторонниками ранней активизации больных в раннем послеоперационном периоде при любом объеме проведенного вмешательства. Необходимо сочетание интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии с адекватным обезболиванием, профилактикой тромбоэм болических и легочных осложнений, продолжение массивной антибиотикотерапии, по возможно сти с учетом чувствительности выделенных штаммов возбудителей, экстракорпоральной детокси кацией, респираторной поддержкой и т.д. Поэтому считаем целесообразным ведение этих пациен тов в отделении интенсивной терапии. При прогрессирующем ухудшении состояния больного, появлении признаков сепсиса и полиорганной дисфункции необходимо активно выявлять показа ния к релапаротомии для исключения прогрессирующей или вновь возникшей неотложной абдо минальной патологии.

Необходимым условием для реализации вышеуказанных тактических и лечебных приемов счита ем улучшение диагностики и организации медицинской помощи на догоспитальном этапе, прежде всего службой скорой помощи. Так, в 2001 году поступление больных с ОХ, в том числе с ДХ, в сроки более суток от начала заболевания, по нашим данным, на превышало 21,8%, а за последние 3 года этот показатель снизился на 10,4%, т.е. сократился почти на 1/3 при существенном увели чении абсолютного числа поступивших с клиникой ОХ! Своевременная санация больных с ЖКБ в период ремиссии также является необходимым условием для расширения объема вмешательства в группе больных с ДХ. Таким образом, необходимыми условиями для активизации хирургической тактики у больных с ДХ являются:

организационная преемственность на этапах оказания хирургической помощи;

своевременность диагностики;

современное техническое оснащение диагностических подразделений, хирургического и реа нимационного отделений стационара;

высокий уровень техники оперативных вмешательств;

квалифицированное оказание помощи в послеоперационном периоде с применением всего ар сенала средств интенсивной терапии.

Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение А.Ю. Кармацких Уральская государственная медицинская академия, городская клиническая больница №14, Екатеринбург КРИТЕРИИ ВЫЯВЛЕНИЯ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ Проблема экспресс диагностики деструктивных форм острого холецистита у больных, поступаю щих в хирургический стационар, чрезвычайно актуальна. Факт выявления гнойно-деструктивных изменений в желчном пузыре влечет за собой право на активную хирургическую тактику. В этой связи актуальным является поиск простых и доступных методов диагностики.Для решения данной задачи был проведен ретроспективный анализ результатов обследования и хирургического лече ния 200 больных острым калькулезным холециститом без патологии желчных протоков, опериро ванных по неотложным показаниям в 1992-1995 гг. Мужчин среди них было 29 (14,5%), женщин – 171 (85,5%) в возрасте от 21 до 79 лет (средний возраст 55,8±0,9 лет). Все больные поступили в стационар в неотложном порядке в сроки от 2-х часов до 7 суток от начала заболевания (в среднем через 36,3±3,4 часа). Обязательный минимум обследования больных при поступлении включал в себя, помимо сбора анамнеза и объективного исследования: определение числа лейкоцитов в пе риферической крови, концентрации билирубина, мочевины, активности -амилазы в сыворотке крови, микроскопию осадка мочи, УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию грудной клет ки. По показаниям выполняли ФГС и ЭКГ исследования. Для проведения исследования мы выде лили 3 группы признаков, на основании которых можно было предполагать у больных наличие гнойно-деструктивных изменений в желчном пузыре. К первой группе отнесли признаки блокады желчного пузыря – пальпируемый, увеличенный, болезненный и напряженный желчный пузырь, эктазия желчного пузыря и утолщение его стенки по данным ультразвукового исследования. Вто рую группу признаков составили симптомы раздражения брюшины в правом подреберье – сим птом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга, мышечный дефанс. К третьей группе отнесли лей коцитоз, как неспецифическую реакцию организма на острый воспалительный процесс. Осталь ные клинические симптомы и проявления острого холецистита (болевой синдром, повышение температуры, тошнота, рвота и др.) оказались малоинформативными и не учитывались. По резуль татам операций катаральная форма воспаления в желчном пузыре отмечена у 17 (8,5%) больных, флегмонозная – у 140 (70%), гангренозная – у 43 (21,5%). 8 (47%) больных катаральным холеци ститом не имели ни одного из вышеназванных признаков. Остальные 5 (29%) пациентов имели признаки только одной группы (1 критерий) и 4 (24%) пациента – признаки 2 или 3 групп (2-3 критерия). 7 (5%) больных флегмонозным холециститом не имели ни одного признака, 41 (29%) имели признак одной группы (1 критерий) и 92 (66%) – признаки 2-3 групп (2-3 крите рия). 2 (5%) больных гангренозным холециститом не имели данных признаков, 12 (28%) имели признаки одной группы (1 критерий), 29 (67%) – признаки 2-3 групп (2-3 критерия). Как видно из приведенных данных, почти половина больных катаральным холециститом не имели клинико лабораторных признаков гнойно-деструктивного воспаления в желчном пузыре. Доля аналогич ных случаев среди больных флегмонозным и гангренозным холециститом не превышала 5% (р0,001). С другой стороны, из 125 пациентов, имевших 2 или 3 критерия деструкции, катараль ным холецистит оказался только у 4 (3,2%). Иными словами, вероятность гнойно-деструктивных форм острого холецистита при наличии у больного 2 или 3 критериев составила 96,8%. Используя данный подход, за 2 часа обследования в приемном покое можно выявлять четкие критерии гной но-деструктивных форм острого холецистита. Наличие 2 или 3 экспресс признаков можно считать основанием для активизации хирургической тактики у больных острым холециститом.

Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение А.Ю. Кармацких Уральская государственная медицинская академия, городская клиническая больница №14, Екатеринбург ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРОБНОЙ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ Проблема рационального лечения ЖКБ остаtтся актуальной на протяжении всей истории желчной хирургии. Множество публикаций по вопросам тактики врача при остром холецистите свидетель ствует о противоречивости мнений различных авторов на этот счtт. Тем не менее, очевидна тен денция к выбору более активной хирургической тактики в отношении больных острым холецисти том в последнее время. Сегодня в дискуссии по данному вопросу появился новый важный аспект, связанный с внедрением в повседневную хирургическую практику малоинвазивных технологий.

Проведtн анализ результатов хирургического лечения 200 больных острым калькулезным холеци ститом без поражения желчных протоков, находившихся в клинике на лечении в 1995-1996 гг.

Всем пациентам выполнена холецистэктомия в неотложном порядке (100 больных оперированы традиционным доступом, 100 больных – из мини-доступа по М.И. Прудкову). Мужчин среди них было 29, женщин – 171. Возраст больных колебался от 21 до 79 лет (в среднем 55,8±0,9 года).

С целью изучения влияния продолжительности консервативной терапии на исход лечения все па циенты были разделены на подгруппы в зависимости от сроков выполненного им оперативного вмешательства.

41 пациент (1 подгруппа) был оперирован без пробной консервативной терапии через 3,7±0,2 часа от момента поступления и через 50,8±9,5 часов от заболевания. Основанием тому служил диагноз при поступлении: «Острый деструктивный холецистит». Это была самая тяжелая группа больных (2,1±0,2 критерия деструкции на одного больного, наиболее продолжительные сроки заболевания).

60 больных (2 подгруппа) оперированы после пробной консервативной терапии через 9,4±0,4 ча сов от поступления и 38,9±7,6 часов от начала заболевания. По результатам первичной диагности ки (1,5±0,2 критерия деструкции на одного больного) у этих пациентов предполагался катараль ный холецистит, поэтому их лечение началось с консервативной терапии. Последняя оказалась неэффективной, что явилось поводом к неотложной операции.

99 пациентов (3 подгруппа) оперированы через 32,0±2,2 часа с момента поступления и через 61,8±4,5 час от заболевания. По результатам обследования (1,6±0,1 критерия на одного больного) у этих пациентов также предполагался катаральный холецистит, и пробная консервативная тера пия была признана первоначально успешной. Однако наблюдение в динамике показало, что фак тически у этих пациентов острое состояние не купировано. В итоге они также оперированы в не отложном порядке.

По результатам оперативного вмешательства в 1 подгруппе катаральный холецистит оказался у (7,3%) больных, гнойно-деструктивные формы – у 38 (92,7%), из них гангренозный холецистит встретился у 4 (9,8%).

Во 2 подгруппе катаральный холецистит встретился у 5 (8,3%) больных, гнойно-деструктивные формы – у 54 (91,7%), из них гангренозный холецистит – у 9 (15%).

В 3 подгруппе отмечено 9 (9%) случаев катарального холецистита и 90 (91%) случаев деструктив ного холецистита, из них гангренозного – 30 (30,3%).

Консервативная терапия оказалась неэффективной у большинства больных, которые изначально имели признаки деструкции. Число больных гангренозным холециститом оказалось прямо про порциональным срокам консервативной терапии в стационаре. Несмотря на то, что 1 подгруппу Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение составляли более тяжелые больные, доля гангренозных форм в ней была минимальной. По мере консервативного лечения частота последних возрастала (в 1,5 раза во 2-й подгруппе (p0,05) и в 3 раза (p0,01) – в 3-й, по сравнению с 1-й подгруппой).

Вывод. Пациентам, у которых имеются признаки деструктивного холецистита, пробная консерва тивная терапия не показана. Ее проведение ведет лишь к прогрессированию воспалительного про цесса в желчном пузыре и нарастанию степени деструкции. Неотложная операция в этих ситуаци ях предпочтительнее.

О.Э. Карпов, В.П. Сажин, А.Н. Спирков, В.А. Барсуков Кафедра хирургии ФПДО РязГМУ, Рязанская областная клиническая больница ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ НЕКОТОРЫХ КРИТЕРИЕВ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ВОСПАЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ Одним из актуальных вопросов является экспресс-диагностика воспалительных изменений и дест руктивных процессов в стенке желчного пузыря при обострении хронического или впервые воз никшего острого холецистита. Такая диагностика очень важна с позиции быстрого и рационально го выбора дальнейшей хирургической тактики у наиболее сложной категории больных желчнока менной болезнью.

Нами проведено сравнительное изучение диагностической ценности некоторых наиболее сущест венных критериев для определения степени воспаления и деструкции желчного пузыря. При по мощи компьютерной программы проводился учет клинических, лабораторных и инструменталь ных данных у каждого пациента, их обработка по группам и клиническим формам калькулезного холецистита. Частота встречаемости признака определяла его соответствующую диагностическую ценность.

Сравнение проводилось среди оперированных больных, поступающих в хирургические клиники РязГМУ на базе областной клинической больницы по поводу обострения хронического или впер вые возникшего приступа острого калькулезного холецистита. Первую из двух исследуемых групп – 106 человек – составили пациенты, при гистологическом исследовании удаленного желч ного пузыря которых было дано заключение обострения хронического воспалительного процесса.

Вторую группу – 107 пациентов – составили оперированные больные с деструктивными формами воспаления – флегмонозной и гангренозной. В исследование не включались больные с клиниче скими проявлениями местного или распространенного желчного перитонита, т.к. перитонеальные симптомы, без сомнения, являются достоверным признаком деструкции желчного пузыря и под тверждение этой зависимости не входило в наши цели.

Оценивались при поступлении наиболее частые клинические проявления заболевания – боли в правом подреберье и их характер, диспепсические расстройства в виде тошноты и рвоты, повыше ние температуры тела выше 38 градусов, болезненность в подреберье при пальпации и защитное напряжение мышц в этой области;

лабораторные сдвиги – лейкоцитоз (выше десяти тысяч) и зна чительное – более 20 мм в час – ускорение СОЭ;

данные ультразвукового исследования – отек стенки желчного пузыря, резкое увеличение пузыря в размерах (более 120 мм в длину) и обтура ция его шейки фиксированным конкрементом.

В первой группе – обострения хронического процесса – получены следующие результаты. Посту пление больных сопровождалось следующей частотой клинических проявлений: болевые ощуще ния в правом подреберье отмечали 68 пациентов (64%), причем, выраженный острый характер они носили в половине случаев;

50 клинических наблюдений сопровождались диспепсическими рас стройствами – тошнотой и рвотой (47%);

всего в 10 случаях было зафиксировано повышение тем Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение пературы тела до уровня фебрильных цифр (9,4%);

при осмотре пациентов у 90 из них отмечалась выраженная болезненность в подреберье (84,9%) и всего у 11 – защитное напряжение мышц в этой области (10,4%);

из лабораторных отклонений в 18 наблюдениях отмечен лейкоцитоз (17%) и 42 случаях ускорение СОЭ (39,6%). Не отмечено ни одного случая «сдвига лейкоцитарной форму лы влево». Всем больным этой группы ультразвуковое исследование до операции проводилось в условиях областной клинической больницы по отработанной методике, которая дает максимально возможную информацию о структуре стенки желчного пузыря и состоянии протоковой системы.

В 35 наблюдениях отмечен достоверный признак воспалительного процесса желчного пузыря – отек его стенки (33%). На наш взгляд, диагностическая ценность этого признака в плане его связи с воспалением желчного пузыря достаточно высока и может быть дискредитирована только несо блюдением методики. Ультразвуковой осмотр должен обязательно проводиться натощак, чтобы исключить изменение картины при рефлекторном сокращении пузыря и возможном его двойном контуре в этом случае. Кроме этого, в первой группе больных у 57 пациентов было отмечено зна чительное увеличение размеров желчного пузыря (53,8%) и в 25 случаях косвенным признаком воспалительного процесса являлся блок шейки желчного пузыря фиксированным конкрементом (23,6%).

Полученные данные были сопоставлены для сравнения с соответствующими во второй группе больных – при гистологической картине флегмонозного и гангренозного воспаления желчного пузыря.

Жалобы на боли в этой группе предъявляли 99 пациентов (92,5%), выраженный острый характер они носили у 71 больного из этого числа (66,4%);

диспепсические проявления имели место в 94 наблюдениях (88%);

повышение температуры тела выше 38 градусов было отмечено у 23 паци ентов (21,5%);

у 100 больных при осмотре была выраженная болезненность в проекции желчного пузыря (93,5%) и у 41 – защитное напряжение мышц (38,3%);

лабораторные изменения в виде лейкоцитоза отмечены в 45 случаях (42%) и у 59 больных изменения были в виде ускоренного СОЭ (55%). Следует отметить, что из 75 случаев, когда до операции производилось лабораторное развернутое исследование формулы крови, в 36 наблюдениях отмечался ее «палочкоядерный сдвиг влево» (48%). Из 107 больных второй группы по разного рода объективным обстоятельствам у 19 ультразвуковое исследование до операции не проводилось в ОКБ. Эти пациенты были опери рованы в первые часы пребывания в стационаре с данными УЗ амбулаторных исследований, кото рые не отражали вышеотмеченных особенностей состояния стенки пузыря. Поэтому диагностиче скую ценность УЗ показателей мы рассчитывали по данным оставшихся 88 исследований.

В 71 наблюдении из этой группы был описан отек стенки желчного пузыря (80,7%);

у 52 пациен тов в шейке пузыря находился фиксированный конкремент (59%);

в 79 случаях было отмечено значительное увеличение желчного пузыря в размерах (90%).

Проводя сравнительный анализ полученных результатов в двух группах больных, мы пришли к выводу, что практически все приведенные критерии имели тенденцию к прямой зависимости час тоты их проявлений от формы воспалительного процесса в желчном пузыре. Чем более выражен ным был характер воспаления и чем большую тенденцию он имел к деструктивным процессам (флегмонозный, гангренозный), тем достовернее на это указывали следующие критерии: боли в подреберье, причем в большей степени острого характера;

диспепсические явления;

мышечный дефанс в подреберье на фоне выраженной болезненности в этой области;

«палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы»;

отек стенки желчного пузыря при ультразвуковом исследовании. Такая прямая зависимость подтверждается еще и тем фактом, что данные диагностические критерии в обязательном порядке присутствовали с частотой не менее 95% при гангренозной форме воспале ния.

Таким образом, наличие вышеприведенных диагностических критериев и, тем более сочетание двух и более из них у больного может достоверно говорить в пользу деструктивного необратимого процесса воспаления желчного пузыря и соответствующим образом определять хирургическую тактику.

Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение О.Э. Карпов, В.П. Сажин, Т.Б. Иванова, Е.В. Дьячков, С.В. Бизяев Кафедра хирургии ФПДО РязГМУ, Рязанская областная клиническая больница ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Осложненная форма желчнокаменной болезни (ЖКБ) или сочетанная патология желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, как называют ее некоторые авторы, является достаточно ши роко встречаемым заболеванием. По разным данным, частота сочетания ЖКБ с холедохолитиазом (ХЛ), стриктурой терминального отдела холедоха или стенозом большого дуоденального сосочка (БДС) достигает 20-40%. Такие осложнения принципиально меняют хирургическую тактику лече ния больных, как правило, делая ее двухэтапной. Эта тактика наиболее оправдана, целесообразна и общепринята. На первом этапе производится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа тикография (ЭРХПГ), которая уточняет патологию протоков. При показаниях, производятся ле чебные манипуляции – эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), литоэкстракция (ЛЭ), литотрипсия (ЛТ). Вторым этапом в ближайшем или отсроченном периоде производится холеци стэктомия.

Однако в клинической практике с определенной статистической закономерностью встречаются ситуации, когда первый этап такого лечения не решает по разным причинам проблемы внепече ночных протоков, а иногда и вообще неосуществим. В таких случаях методами решающими про блему осложненных форм ЖКБ становятся варианты интраоперационных различных технологий.

Вариантность таких методов диагностики и лечения – начиная от интраоперационных ультразву ковых исследований, холедохоскопий (ИХС), антеградных папиллосфинктеротомий и, заканчивая, распространенной холангиографией (ИОХГ) – определяется уровнем работы и оснащенности ле чебного учреждения.

В хирургических клиниках Рязанского государственного медицинского университета, распола гающихся на базе областной клинической больницы (ОКБ), в течение последнего года в практику внедряется интраоперационная холедохоскопия. Используется аппарат Fujinon CHO-SP. Исследо вание производится при различных способах холецистэктомий по следующей методике. После выделения пузырного протока последний обычно до его полного пересечения дилатируется с по мощью инструментов или балонного катетера не менее чем на 5 мм. В случае стенозирования пу зырного протока или наличия крупных конкрементов в холедохе производится холедохотомия.

Холедохоскоп вводится в желчные пути хирургом, эндоскопист управляет дистальным концом аппарата и расправляет стенки холедоха жидкостью (осмотр происходит в жидкой среде). После довательно осматриваются дистальные и проксимальные отделы желчевыводящих путей (от па пиллы до внутрипеченочных желчных ходов) и при необходимости производятся лечебные мани пуляции (ЛЭ, ЛТ). В абсолютном большинстве случаев холедохоскопии предшествует интраопе рационная холангиография. Это важно не столько с позиции уточнения патологии протоков, сколько с той позиции, что такие осложнения ЖКБ как папиллостеноз и стриктуры терминального отдела холедоха с помощью только эндоскопической техники полностью исключить или подтвер дить невозможно.

Интересен анализ группы больных, у которых при наличии показаний к вышеупомянутой двух этапной хирургической тактике по различным причинам не была получена информация о состоя нии общего желчного протока до удаления желчного пузыря. Вопрос диагностики и устранения патологии желчных протоков или БДС, таким образом, совмещался с холецистэктомией. Группу составили тридцать три пациента в возрасте от 25 до 80 лет. Показаниями к расширению опера тивного вмешательства у больных явились: упоминание о клинических проявлениях механиче ской желтухи в анамнезе в 8 случаях;

явления механической желтухи при поступлении в 5 случа ях;

гипербилирубинемия ранее или при поступлении с исключением других ее причин в 6 случаях;

расширение холедоха при УЗ исследовании более восьми миллиметров в 11 случаях и, наконец, подозрение на холедолитиаз по данным УЗИ в 20 случаях. Каждый из указанных признаков сам по Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение себе являлся обязательным показанием к дополнительному исследованию желчных путей до- или интраоперационно. Это отработанный и внедренный в практику хирургических клиник ОКБ диаг ностический алгоритм. Следует отметить, что только у двадцати пациентов из исследуемой груп пы отмечался один из упомянутых признаков, у тринадцати же других имелось сразу два или три показания к расширению операции.

Двадцати больным анализируемой группы во время пребывания в стационаре была произведена попытка ЭРХПГ, но она либо не давала ответов на поставленные перед этой методикой вопросы, либо не корригировала обнаруженную патологию. Оставшимся больным эндоскопическое иссле дование не производилось из-за клинических (крупные конкременты в холедохе на УЗИ) или ана томических (строение БДС) особенностей. Холецистэктомия в 24 случаях была произведена тра диционным открытым способом, в 5 – лапароскопическим, в одном случае была произведена кон версия лапароскопической методики в открытую и у 3 больных операция выполнена из мини доступа. Последняя методика только внедерена в практику ОКБ и находит все большее примене ние.

У одиннадцати больных расширение операции ограничилось ИОХГ, на которой органическая па тология внепеченочных протоков или БДС была исключена. Трем больным вслед за ИОХГ была сразу произведена холедохолитотомия по причине крупного размера конкрементов и прогнози руемых трудностей для извлечения их холедохоскопом. Девятнадцати пациентам выполнялась ИХС. Результатом использования методики стала литэкстракция корзинкой Дормиа, проведенной через биопсийный канал конкрементов в 11 случаях. У двух больных с расположенными в дис тальном отделе нерасширенного холедоха конкрементами предпринимались попытки интраопера ционной антеградной ПСТ. Однако, папиллотомии оказались недостаточными для извлечения камней и ситуации были разрешены трансдуоденальными ПСТ. Осложнений при проведении ИХС не было.

Таким образом, интраоперационные холангиография и холедохоскопия являются эффективными методами в диагностике и лечении осложненных форм ЖКБ. Вместе с тем, следует отметить, что они не должны являться альтернативными эндоскопическим внутрипросветным методикам. Необ ходимо совершенствование и большее внедрение лечебных возможностей ИХС.

О.Э. Карпов, В.П. Сажин, В.А. Барсуков Рязанская областная клиническая больница К ВОПРОСУ О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РЕШЕНИИ ВОПРОСА О СРОКАХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ С появлением и активным внедрением в повседневную практику новых хирургических техноло гий тактика в отношении желчнокаменной болезни (ЖКБ) стала достаточна активна. Лапароско пическая холецистэктомия и удаление желчного пузыря из «мини-доступа» значительно транс формировали отношение не только хирургов, но и гастроэнтерологов, терапевтов к операции в пользу последней. Наблюдаемый параллельно с этим прогресс диагностических ультразвуковых и эндоскопических методик, ранняя выявляемость заболевания также способствуют повышению хирургической активности.

Вместе с тем, ряд обстоятельств делают актуальным для обсуждения вопрос о целесообразности консервативной терапии при деструктивных формах калькулезного холецистита. К таким обстоя тельствам, на наш взгляд, относятся сроки от начала острого процесса и тяжесть сопутствующего фона, возраст пациента. Если последние два обстоятельства являются предметом совместной оценки и выработки лечебной тактики хирурга с терапевтом, гастроэнтерологом, анестезиологом Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение реаниматологом, то фактор времени, прошедшего от начала приступа, является уже прерогативой только врача-хирурга.

В этом смысле, несмотря на многообразие современных методов лечения ЖКБ, общепризнанной тактикой является целесообразность выполнения экстренной операции в первые 24-72 часа от на чала обострения или впервые возникшего острого приступа калькулезного холецистита. Мы счи таем, что при решении организационных и технических вопросов операции в эти сроки по экс тренным показаниям, определяющим критерием для ее выполнения становится возможность обя зательного проведения необходимых диагностических исследований. Естественно, такой подход необязателен при холецистогенных перитонитах, когда операция абсолютна показана при мини мальной отсрочке времени. Во всех других ситуациях адекватная полнота обследования и соот ветствующие корригирующая терапия, выбор рационального объема вмешательства являются за логом удовлетворительных отдаленных результатов холецистэктомии. Причем, в идеале экспресс диагностика поступившего в стационар больного с деструктивной формой холецистита совмеща ется с уже и предоперационными консервативными мероприятиями.

Но в преобладающем большинстве случаев при госпитализации экстренных больных с различны ми формами ЖКБ время для вышеуказанной тактики упущено. Пациенты либо поздно доставля ются в стационар по необъективным причинам, либо объективно требуют дополнительного вре мени для более детального обследования. Проводимая комплексная противовоспалительная тера пия, как правило, в течение 7-12 суток стабилизирует или даже улучшает состояние больного.

И хирург ставится перед выбором – выполнять операцию сразу после этого, т.е. в самые неблаго приятные сроки: истощение адаптационных механизмов организма, морфологические процессы в воспаленном желчном пузыре и соответствующие технические трудности и риск операции. Или, наоборот, максимально купировав остроту процесса, выписать его из стационара с конкретной ре комендацией для явки на оперативное лечение уже в плановом порядке. Свои доводы и аргументы имеют сторонники обеих точек зрения. Поэтому нами было проведено собственное исследование данного вопроса.

При помощи специально разработанной компьютерной программы были подробно проанализиро ваны результаты лечения нескольких групп больных с ЖКБ, находящихся на лечении в хирурги ческих клиниках РязГМУ, располагающихся на базе областной клинической больницы.

Первую исследуемую группу составили 94 пациента, которые в экстренном порядке были госпи тализированы по поводу обострения хронического калькулезного холецистита или впервые воз никшего острого приступа этого заболевания. Следует отметить, что всего 40 пациентов из них поступали в первые 24-48 часов от начала заболевания, что давало потенциальную возможность проведения операции в оптимальные сроки. Пятьдесят шесть больных этой группы были старше 65 лет, что требовало более детального обследования сопутствующих патологий и их медикамен тозной коррекции. Всем больным проведена комплексная консервативная терапия, включающая в себя инфузионно-дезинтоксикационную, спазмолитическую и АБ-терапию. Больные этой группы в разные сроки были выписаны в удовлетворительном стабилизированном состоянии с рекомен дациями холецистэктомии в плановом порядке спустя месяц-два.

Только третья часть этих пациентов (31 человек) поступили повторно для оперативного лечения.

Они составили вторую исследуемую группу. Причем, двадцать семь больных последовали данной ранее рекомендации и сделали это в плановом порядке, а еще четверо были повторно госпитали зированы по поводу обострения хронического процесса и уже оперированы. При поступлении 18 человек отмечали какие-либо существенные сохранившиеся клинические проявления (боли или болезненность в подреберье, выраженный дискомфорт, повышение температуры тела и др.), 11 имели лабораторные сдвиги в виде повышенного лейкоцитоза или СОЭ, у 19 при УЗ исследо вании сохранялись признаки отека стенки, блока шейки желчного пузыря со значительным увели чением его размеров. Четырнадцати больным операция была произведена спустя месяц после пер вой госпитализации, одиннадцати – два месяца и шесть пациентов были оперированы в сроки от до 6 месяцев. Причем, среди последних шести больных, т.е. тех, кто не явился своевременно на холецистэктомию, половина – трое – были госпитализированы для операции по экстренным пока Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение заниям. Лапароскопическая ХЦЭ выполнена 26 пациентам, открытая – 5. Несмотря на то, что 27 пациентов были госпитализированы в плановом порядке при уже купированном обострении, лишь у 17 из них это совпадало с гистологическим подтверждением хронического процесса;

у 10 пациентов оставались морфологические признаки флегмонозного процесса. Какой-то зависи мости гистологической картины от сроков операции мы не выявили: флегмонозная картина в рав ной степени наблюдалась и через 1 и через 2 месяца после консервативной терапии. Все проопе рированные больные без осложнений были выписаны в удовлетворительном состоянии в сроки от 6 до 14 дней после операции.

Третья исследуемая группа – это 49 пациентов, которые в экстренном порядке были госпитализи рованы по поводу обострения хронического процесса и после проведенной в течение 7-12 суток терапии были оперированы. Операция только в одном случае была выполнена лапароскопическим методом, во всех остальных – ОХЦЭ. Преимущественными сроками операции были восьмые десятые сутки от поступления – 32 наблюдения. Лишь в 25 случаях в этой группе было дано гис тологическое подтверждение остроты процесса. Несмотря на это, обращает внимание высокая частота различных серьезных послеоперационных осложнений (желче-, кровоистечение, нагное ние ран) – четыре случая, что соответствует почти 8%. Средний койко-день пребывания больных этой группы в стационаре составил 22 дня, максимальные сроки по продолжительности лечения – 56 дней.

Таким образом, анализируя наши данные, мы пришли к выводу о преимуществах тактики выпол нения холецистэктомии в плановом отсроченном порядке при успешном предшествующем меди каментозном купировании обострения. Одномоментное консервативное и оперативное лечение, на наш взгляд, может быть оправдано лишь в ситуациях рецидива приступа на фоне уже проводимой терапии. Консервативная терапия максимально целесообразна при выполнении операции в плано вом отсроченном (оптимально через 1-2 месяца) порядке.

А.И. Ковалев, Б.В. Телешов, В.В. Сиротинский, О.А. Бут, М.А. Ломова МСЧ №1 АМО ЗИЛ, Москва ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ В ХИРУРГИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Хирургическое лечение сочетанных заболеваний органов брюшной полости давно активно обсуж дается и привлекает внимание специалистов разных областей. Повышение качества догоспиталь ного обследования приводит к все большему увеличению количества пациентов, имеющих два и более заболевания, которые требуют оперативного лечения. В связи с этим, принцип одновремен ного избавления от нескольких заболеваний, а также экономический аспект лечения, несомненно привлекателен для пациентов и является предметом все более активного обсуждения специали стами данной проблемы.

Эндоскопические операций имеют на сегодняшний день ряд очевидных преимуществ. Малая травматичность, хороший обзор, минимальный болевой синдром в послеоперационном периоде, ранние сроки активизации больных – все это дает возможность шире применять лапароскопиче скую технику для проведения сочетанных операций.

Наиболее распространенной и часто выполняемой лапароскопическим способом операцией явля ется холецистэктомия. С 1994 года в нашей клинике выполнено 1475 таких операций. Наиболее часто, по нашим материалам, желчнокаменная болезнь сочеталась с пупочной грыжей. Такого ро да сочетанные операции были выполнены нами у 140 пациентов. Причем, на начальном этапе ос воения техники, при незначительном грыжевом дефекте производилось его ушивание со стороны брюшины после извлечения желчного пузыря из брюшной полости. Таких операций выполне Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение но 103. Однако, по мере освоения техники открытой установки троакара, в том числе и у пациен тов с перенесшими ранее оперативными вмешательствами на брюшной полости, а также появле ние рецидивов пупочных грыж, тактика ведения данных больных стала склоняться к более ради кальному вмешательству – грыжесечению с пластикой грыжевых ворот по Мейо (32 случаев) и Сапежко (4 случая). Наша тактика сводится к следующему: сначала производится грыжесечение и наложение кисетного шва на грыжевые ворота, затем выполняется установка троакара без стилета с его фиксацией швом и установка традиционных для холецистэктомии портов с последующей пластикой грыжевых ворот выше указанными способами. Наряду с этим в клинике в сочетании с холецистэкгомией выполнено 23 вмешательства при различных гинекологических заболеваниях.

Объем операции на органах малого таза, как правило, определялся на догоспитальном этапе.

20 больным наряду с холецистэкгомией было выполнено вмешательство на придатках, 6 больным – надвлагалищная ампутация матки. По мере накопления опыта открытой установки троакара (аналогично, как при грыжесечении) уменьшился перечень противопоказаний к выпол нению лапароскопических вмешательств для больных, ранее перенесших операции на органах брюшной полости. Тем не менее, подход к выбору способа установки троакара для лапароскопа является индивидуальным. Предпочтение отдавали открытой установке троакара, или выбору точ ки, наиболее удаленной от зоны предыдущих вмешательств. При выявлении во время обзорного осмотра брюшной полости спаечного процесса, представляющего возможность возникновения в послеоперационном периоде кишечной проходимости или создающего существенные трудности для выполнения оперативного вмешательства – выполняли эндоскопическое рассечение спаек Ла пароскопическую холецистэктомию дополняли адгезиолизисом в 381 случае.

Поскольку длительность самой операции, а значит и пневмоперитонеума увеличивалась незначи тельно (на 20-30 мин.) в зависимости от объема операции, Рсо2 в брюшной полости не превышало 10-12 мм водного столба, ротация больного проводилась постепенно или операция проводилась без нее, то все это давало возможность большему развитию компенсаторных механизмов. Это подтверждено при мониторировании основных показателей гемодинамики во время операции По нашим данным симультанные вмешательства не сопровождаются более выраженными измене ниями на ЭКГ и ухудшением показателей центральной гемодинамики, КЩС и водно электролитного баланса, чем при изолированной лапароскопической холецистэктомии.

Симультанные операции предпочтительнее вмешательств, проводимых последовательно, как по экономическим, так и по деонтологическим соображениям. Тщательный подбор больных, их пол ноценная подготовка и предоперационное обследование, а также совершенствование техники, по зволяют свести к минимуму степень риска подобных операций, что дает возможность чаще прибе гать к их выполнению.

Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение В.А. Козлов, С.А. Чернядьев, Д.В. Айрапетов, А.Г. Макарочкин, А.Ю. Прокопов Уральская государственная медицинская академия, Центр экспериментальной и клинической хирургии, Лаборатория медицинских материалов и криотехнологий Института физики металлов УрО РАН, ЦГКБ №1, Екатеринбург О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА Целесообразность медикаментозного лечения и купирования приступа острого калькулезного хо лецистита продолжает оставаться предметом дискуссий. В первую очередь это касается больных с катаральным и флегмонозным холециститом, протекающих без явлений перитонита и желтухи.

Большинство хирургических школ в данной ситуации придерживаются консервативной или ак тивно-выжидательной тактики. Наша клиника в течение последних лет придерживается активной хирургической тактики, согласно которой все пациенты с острым калькулезным холециститом при отсутствии противопоказаний оперируются в первые часы после установления диагноза.

Мы считаем, что суть вопроса лежит в общебиологическом понимании проблемы острого холеци стита, как частной формы воспаления, являющегося типическим патологическим процессом. Пе реходя к активной хирургической тактике, мы предполагали, что у больных с катаральным и флегмонозным холециститом происходит закономерная активация защитных механизмов, что ес тественным путем повышает устойчивость организма к внешним агрессивным факторам, включая и хирургическое вмешательство, и действие наркоза, что делает выполнение операции в неотлож ном порядке более выгодным для пациента.

Материалы и методы. Работа представляет собой открытое проспективное контролируемое ис следование, основанное на изучении результатов лечения 101 пациента с желчнокаменной болез нью, отобранного методом случайной выборки, оперированного в нашей клинике. Всем больным была выполнена холецистэктомия, при остром холецистите – в первые часы после поступления, при хроническом – в плановом порядке. В зависимости от результата гистологического исследо вания удаленного желчного пузыря были сформированы 4 клинических группы: 1 группа (n=16) – пациенты с хроническим калькулезным холециститом, 2 группа (n=21) – больные с катаральный калькулезный холецистит, 3 группа (n=35) – лица, оперированные по поводу флегмонозного каль кулезного холецистита, 4 группа (n=29) – перенесшие холецистэктомию по поводу гангренозного калькулезного холецистита. Среди больных было 14 (13,9%) мужчин и 87 (86,1%) женщин. Боль ные были сопоставимы по возрасту (53,9±9,9 лет и 49,9±12,2 лет, соответственно), большинство было до 70 лет (100,0% и 80,9%, соответственно).

Большинство больных были оперированы из минилапаротомного доступа. Продолжительность оперативного вмешательства, а значит и угнетающее действие операционной травмы и наркоза на защитные механизмы, при хроническом и катаральном холецистите были сопоставимы (68+12 мин. и 70+18 мин.). При флегмонозном и гангренозном, из-за выраженных местных изме нений, средняя продолжительность операции была значительно больше (93+14 мин. и 85+24 мин., соответственно).

Помимо рутинных клинических и биохимических исследований в протокол обследования были включены некоторые параметры гомеостаза. Оценку состояния иммунной системы проводили стандартными унифицированными методами первого уровня. Состояние перекисного окисления липидов и активность антиоксидантных систем оценивали по содержанию малонового диальдеги да (МДА) концентрации супероксиддисмутазы (СОД) суммарной антиокислительной активности сыворотки. Для оценки тяжести интоксикационного синдрома проведено исследование свойств связывающих центров сывороточного альбумина.

Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение Перечисленные показатели были изучены в динамике: перед операцией на 3-и, 6-е, 7-е и 21-е су тки послеоперационного периода. За нормативные были приняты аналогичные показатели 27 практически здоровых лиц (4 мужчин и 23 женщины), средний возраст которых составил 52,5±13,0 лет. Статистическая обработка данных осуществлялась методом вариационной стати стики с вычислением средней величины, ошибки средней величины. Рассчитывался критерий Хи квадрат. Показатель достоверности различий принимался равным р0,05.

Результаты и обсуждение. При хроническом холецистите до операции большинство показателей были снижены за счет хронического воспалительного процесса, из-за отсутствия острой воспали тельной реакции не было стимулирующего влияния на защитные силы, после вмешательства су ществовало угнетающее воздействие наркоза и хирургической агрессии, что и приводило к дли тельному «провалу» защитных сил. При катаральном и флегмонозном холецистите на фоне воспа ления защитные механизмы были активированы и напряжены, защитные реакции сохранялись и после хирургического вмешательства. Исследованные параметры указывали на адекватную реак цию организма как на инфекционный агент, так и на операционную травму и наркоз, что приводи ло к скорейшей компенсации состояния больных в ближайшем послеоперационном периоде. Бы стрее всего после операции это происходило у больных с катаральным холециститом. Пациенты с флегмонозным холециститом отличались большим возрастом, большим массивом сопутствующей патологии, большей длительностью приступа. Для них было характерно более длительное и вы раженное угнетающее действие операции и наркоза. Это приводило к более медленному восста новлению после операции. Тем не менее, активизация защитных сил, в т.ч. иммунной системы, на высоте воспалительной реакции, определяла хорошую устойчивость к воздействию любых агрес сивных факторов в послеоперационном периоде. При гангренозном холецистите чрезмерная дли тельная воспалительная реакция с накоплением большого количества токсических продуктов вос паления сочеталась с угнетающим действием наркоза и операции. Часть иммуно-биохимических показателей истощались уже до операции, а большинство было угнетенным длительное время по сле операции. Оперативное вмешательство в подобных неблагоприятных условиях являлось вы нужденным мероприятием, которое временно только усугубляло состояние организма, снижало его устойчивость к любым факторам внешней среды. Это определяло длительный период реаби литации после операции, высокий процент осложнений со стороны послеоперационной раны и систем органов.


Выводы.

1. Консервативная терапия острого холецистита нецелесообразна, так как на фоне сохранения в организме очага воспаления, приводит к истощению защитных сил, увеличению доли деструк тивных форм, ухудшению условий выполнения операции.

2. Больные с ЖКБ до операции характеризуются угнетением и разбалансированностью показате лей гомеостаза, наименее выраженными при хроническом калькулезном холецистите и наибо лее – при гангренозном. После операции быстрым восстановлением показателей гомеостаза до контрольного уровня отличаются только больные с катаральным и флегмонозным калькулез ным холециститом. При хроническом и, особенно, гангренозном калькулезном холецистите выражено длительное угнетение большинства показателей гомеостаза.

3. Пациенты с катаральным и флегмонозным калькулезным холециститом наиболее устойчивы к воздействию агрессивных факторов. Таких пациентов выгоднее сразу оперировать, чем пы таться купировать острый болевой приступ медикаментозно. Это позволяет раньше активизи ровать больных после операции, снизить потребность в обезболивании, количество послеопе рационных осложнений. Активная тактика лечения неотложных больных ЖКБ приводит к улучшению результатов лечения, позволяет уменьшить сроки пребывания в стационаре и за траты на лечение.

Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение В.А. Козлов, Д.В. Айрапетов, А.Г. Макарочкин, А.Ю. Прокопов Уральская государственная медицинская академия, Центр экспериментальной и клинической хирургии, Лаборатория медицинских материалов и криотехнологий Института физики металлов УрО РАН, ЦГКБ №1, Екатеринбург СРАВНЕНИЕ ИНФОРМАТИВНОСТИ НЕКОТОРЫХ ТРАДИЦИОННЫХ СПОСОБОВ ДИАГНОСТИКИ ФОРМЫ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА Экспресс диагностика степени деструкции желчного пузыря имеет большое значение в определе нии показаний к оперативному вмешательству. При гангренозном холецистите, флегмонозном хо лецистите, осложненном перитонитом, необходимость экстренной операции не вызывает сомне ний. В пользу операции говорит и наличие желтухи и холангита. Не решена однозначно проблема показанности экстренных вмешательств у больных катаральным и части пациентов с флегмоноз ным холециститом без патологии гепатикохоледоха, когда возможно обратное развитие воспали тельного процесса под влиянием консервативной терапии. К сожалению, клиники, занимающиеся оказанием неотложной помощи хирургическим больным, имеют различные диагностические и лечебные возможности. Наша клиника придерживается активной хирургической тактики при ле чении пациентов острым калькулезным холециститом, в связи с чем вопросам дооперационной диагностики всегда уделялось особое внимание. В связи с этим представляет интерес информа тивность различных лабораторных и инструментальных методов диагностики деструктивного хо лецистита, их достоверность и адекватность.

Целью исследования явилось изучение возможностей клинико-лабораторных методов, ультра звукового исследования и лапароскопии при диагностике острого холецистита.

Материалы и методы. Проанализированы 193 истории пациентов, госпитализированных в неот ложном порядке в ЦГКБ №1 в 1999-2000 гг. по поводу острого калькулезного холецистита без па тологии протоковой системы. Всем больным была выполнена холецистэктомия в разные сроки после поступления в стационар, у абсолютного большинства пациентов был применен мини лапаротомный доступ. Средний возраст госпитализированных составил 56,7±12,3 г., среди них было 83,4% женщин. В соответствии с тактикой, принятой в клинике, при поступлении всем паци ентам проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование. Неотложное ультрасоно графическое исследование выполнялось в случаях, когда его ранее не было, либо при сомнениях в ранее полученных данных. Диагностическую лапароскопию считали показанной лишь при прове дении дифференциального диагноза. На основании клинико-лабораторных и инструментальных данных всем больным формулировался предоперационный диагноз с указанием формы воспале ния. Оценка достоверности диагностики формы острого калькулезного холецистита производи лась путем сравнения предоперационного диагноза и морфологического заключения. Были рас считаны математические вероятности ложной диагностики острого холецистита, а также вероят ности гиподиагностики острого холецистита в момент госпитализации и гиподиагностики степени деструкции.

Результаты и обсуждение. При установлении диагноза на основании клинико-лабораторных дан ных наличие острого холецистита было диагностировано у 65 (77,4%) поступивших. Катаральный холецистит, предполагавшийся до операции у 46 пациентов, морфологически подтвердился лишь в 26,4% случаев. У большинства пациентов с несоответствием дооперационного и морфологиче ского диагноза (37,0%) гистологическое исследование выявило признаки хронического воспали тельного процесса. Более тяжелые формы деструкции были выявлены у 37%: в 23,9% случаев ди агностирован флегмонозный, а в 13,1% – гангренозный холецистит. Таким образом, несоответст вие дооперационного клинического и морфологического диагноза при использовании клинико лабораторных данных было обнаружено у 73,9% больных. Дооперационный диагноз флегмоноз Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение ного холецистита на основании клинико-лабораторных данных был установлен в 26 случаях.

У 42,3% пациентов дооперационный диагноз нашел свое подтверждение при морфологическом исследовании. Гиподиагностика степени деструкции была отмечена у 46,2% оперированных, ги пердиагностика – у 11,5% пациентов. Несоответствие клинического предоперационного и морфо логического диагнозов отмечено у 57,7% оперированных. Диагноз гангренозной формы холеци стита был подтвержден морфологически у абсолютного большинства оперированных больных – в 91,7% случаев. Таким образом, на основании клинико-лабораторного обследования удалось пра вильно диагностировать форму воспаления лишь в 40,5% случаев. Вероятность ложной диагно стики острого холецистита при использовании клинико-лабораторных данных составила 22,6%, вероятность гиподиагностики острого холецистита при госпитализации 11,9%, вероятность гипо диагностики степени деструкции 20,2%.

На основании заключения УЗИ верно определено наличие или отсутствие воспаления у 63,3% по ступивших. Среди больных, которым при УЗИ был диагностирован острый холецистит, морфоло гическое подтверждение получено в 79,6% случаев. У остальных оперированных воспалительные изменения носили хронический характер. У 55 больных, направленных на УЗИ с подозрением на острый холецистит, диагноз острого воспаления был отвергнут. Несмотря на это, все эти пациенты были оперированы в неотложном порядке. При этом у 52,7% при морфологическом исследовании желчного пузыря был диагностирован острый холецистит. Таким образом, из 109 больных острый воспалительный процесс при УЗИ не был диагностирован у 26,6%. Рассчитанные математически для УЗИ вероятность ложной диагностики острого холецистита составила 10,1%, вероятность ги подиагностики степени деструкции – 16,5%.

Значительно улучшить результаты дооперационной диагностики формы острого калькулезного холецистита позволило применение лапароскопии. У пациентов, которым было выполнено лапа роскопическое исследование, правильно наличие острого холецистита было диагностировано в 88,2% случаев. У оперированных по поводу острого калькулезного холецистита после диагно стической лапароскопии, до операции правильно форма воспаления была диагностирована в 64,7% случаев. Рассчитанные математически для лапароскопии вероятность ложной диагностики острого холецистита составила 11,9%, гиподиагностики острого холецистита – 0%, гиподиагно стики степени деструкции – 0%.

Кроме того, по мере увеличения сроков пребывания в стационаре на фоне проводимой консерва тивной терапии достоверно увеличивался процент деструктивного холецистита. Если у опериро ванных в первые 6 часов доля гангренозного холецистита составила 10,4%, до после медикамен тозной терапии в течение 12-24 часов доля гангренозной формы воспаления составила уже 47,6%.

Выводы.

1. Клинико-лабораторные и ультразвуковое исследования позволяют диагностировать острый холецистит в 77,4% и 63,3% случаев соответственно. Диагностическая лапароскопия является самым точным способом предоперационной верификации, как острого холецистита, так и его форм (вероятность верификации острого холецистита – 82,2%, формы воспаления – 64,7%).

2. УЗИ желчного пузыря не оказывает статистически значимой помощи в диагностике степени деструкции при остром холецистите. Кроме того, ультрасонография в значительном проценте случаев дает ложно отрицательный результат в отношении диагностики острого холецистита там, где он предполагался клинически.

3. Увеличение сроков медикаментозной терапии приводит к достоверному увеличению доли ган гренозных форм, что доказывает необходимость активизации хирургической тактики в отно шении пациентов с острым калькулезным холециститом.

Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение О.Г. Малкова Уральская государственная медицинская академии, Центр экспериментальной и клинической хирургии, Лаборатория медицинских материалов и криотехнологий ИФМ УрО РАН, ЦГКБ №1, Екатеринбург ОЦЕНКА ТРАВМАТИЧНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 60 ЛЕТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Актуальность работы. Одно из ведущих мест в структуре хирургической патологии у пациентов пожилого возраста занимает желчнокаменная болезнь. Одним из путей, снижающих операцион ный риск у этих пациентов, явилось появление малоинвазивных хирургических технологий: лапа роскопических и мини-лапаротомных вмешательств. Однако до настоящего времени не выработа но единых взглядов по определению щадящего адекватного метода оперативного лечения пациен тов пожилого возраста.

Цель работы. Оценить степень операционного стресса при различных вариантах холецистэкто мии.

В задачи нашего исследования входило: изучение состояния параметров гомеостаза на этапах хо лецистэктомии (из традиционного и минилапаротомного доступа, при лапароскопической холеци стэктомии), выявление особенности динамики исследуемых параметров на этапах операции, опре деление травматичности этапов и наименее инвазивного варианта холецистэктомии для больных пожилого возраста.

Материал и методы исследования. Были обследованы 4 группы пациентов, оперированных по поводу ЖКБ. Средний возраст больных составил 68,72±0,79 лет. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от оперативного доступа. 1 группа – 32 человека, оперированных из тра диционного оперативного доступа (ТХЭ). 2 группа – 34 пациента, оперированных мини лапаротомным доступом (МХЭ). 3 группа – 14 пациентов, оперированных лапароскопическим способом (ЛХЭ). 94,05% пациентов относилось к риску III степени (по ASA). В 100 % случаев па циенты имели два и более сопутствующих заболеваний.

Для оценки операционного стресса изучались параметры центральной (ЦГД) и периферической гемодинамики (ПГД), определение уровня кортизола в крови, параметры гемостаза, состояние ПОЛ, газовый состав крови и КОС. Исследуемые этапы операции: исходные данные, интубация, оперативный доступ, ревизия брюшной полости, холецистэктомия, вмешательство на общем желчном протоке, конец операции.

Результаты и их обсуждение. Исходные значения гемодинамики характеризовали тип кровооб ращения пожилых пациентов как гипокинетический. Этап оперативного доступа представляется нам наиболее важным, т.к. именно с ним часто связывают степень операционной травмы. СИ на этом этапе был достоверно ниже в группах ЛХЭ и ТХЭ, чем в группе МХЭ на 30%, что может быть обусловлено обширным разрушением тканей при лапаротомном доступе и наличием пнев моперитонеума при лапароскопическом доступе.

Этап холецистэктомии сопровождался в группах ЛХЭ и ТХЭ дальнейшим снижением показателей ЦГД и ПГД и транспорта кислорода, особенно выраженные у пациентов с ТХЭ. У больных с МХЭ, все показатели были на уровне исходных величин и достоверно отличались от аналогичных параметров других групп больных. На этапе холедохотомии в группе МХЭ произошло достовер ное снижение УИ на 31%, СИ – на 26%. В группе ТХЭ достоверно низкими по сравнению с МХЭ были показатели УИ, СИ, ФВ. Конец оперативного вмешательства характеризовался восстановле нием гемодинамических параметров в группе МХЭ и в группе ЛХЭ (после ликвидации пневмопе Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение ритонеума – ПП). В группе больных с ТХЭ оставались низкими в сравнении с исходным уровнем и в отношении с другими группами больных УИ – на 35,6%, СИ – на 27,3%, ФВ – на 5,6% и вели чина АДср на 10% (р0,05). Одновременно изменялась периферическая пульсация (Тое А), харак теризующая состояние периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Достоверное увели чение Тое А в группе ЛХЭ (на 54%) и в группе ТХЭ (на 58%) прослеживается на этапе оператив ного доступа. В группе ЛХЭ эти изменения сопровождались снижением АДср на 13%. Достоверно меньшее снижение Тое А в группе МХЭ носило, вероятно, компенсаторный характер и позволило объемным показателям кровообращения остаться на исходных значениях. Этап ХЭ характеризо вался достоверным резким снижением Тое А в группе ЛХЭ (на 31%) вследствие ПП. В группе МХЭ и ТХЭ достоверных изменений по сравнению с исходными значениями не происходило.

Этап вмешательства на общем желчном протоке характеризовался в группах ТХЭ и МХЭ, по сравнению с предыдущим этапом (ХЭ), увеличением ОПСС на 56% и 89% соответственно. Воз можно, что такая своеобразная централизация кровообращения является компенсаторной реакци ей на сниженный сердечный выброс. К концу операции во всех группах отмечено достоверное по вышение ОПСС, наиболее выраженное в группе МХЭ – на 59% от исходных величин.

Суммируя результаты исследования гемодинамики при холецистэктомии в условиях различных оперативных доступов у лиц пожилого возраста, можно констатировать, что на протяжении всего хирургического вмешательства наибольшие гемодинамические нарушения отмечались в группе больных с ЛХЭ и ТХЭ. В первом случае их можно было связать с воздействием на сердечно сосудистую систему пациента такого агрессивного фактора как пневмоперитонеум. Во втором случае – непосредственно большей хирургической агрессией. Гемодинамическая картина вплоть до этапа холецистэктомии напоминала шокоподобную реакцию с синдромом малого сердечного выброса и децентрализация кровообращения. При операциях в условиях мини-доступа отмечались достоверно более скромные изменения гемодинамики и практически полное ее восстановление после операции. Наиболее агрессивным этапом операции при этом доступе является вмешательст во на общем желчном протоке.

Предположение о большей агрессивности ТХЭ и ЛХЭ и меньшей агрессивности МХЭ подтверди лись исследованиями изменения уровня кортизола при различных вариантах ХЭ, которое показало достоверное его возрастание у больных всех групп (р0,001): в группе ЛХЭ – в 2,9 раза;

в группе МХЭ – в 1,6 раза, в группе ТХЭ – в 1,75 раза.

Характеризуя состояние системы гемостаза в исследуемых группах больных в целом, однозначно, можно отметить лишь общую тенденцию к гиперкоагуляции. Влияние операционного стресса по изменениям в системе ПОЛ-АОА отчетливо проявляется в основном в группе ЛХЭ: отмечается достоверное возрастание МДА, требующее включение компенсаторных механизмов антиокси дантной защиты в виде повышения процессов антиокислительной активности в первые и третьи сутки после операции. Исследование параметров газового состава крови и КОС показало одно типную их динамику во всех группах больных.

Выводы.

1. Наиболее информативными параметрами для определения степени агрессивности оперативно го вмешательства являются показатели сердечного выброса, периферического сосудистого со противления, уровень кортизола и параметры системы ПОЛ-АОА.

2. Наиболее травматичным моментом при любом варианте холецистэктомии является техниче ские действия хирурга на желчном пузыре и протоке.

3. Наименее инвазивным вариантом оперативного лечения больных ЖКБ является холецистэк томия из мини-доступа. При этом варианте только на этапе вмешательства на желчном пузыре отмечаются скромные сдвиги в исследуемых нами системах гомеостаза. На остальных этапах операции большинство из регистрируемых параметров остаются на уровне дооперационных величин. Можно утверждать, что холецистэктомия из мини доступа является операцией выбо ра.

Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение 4. Наиболее травматичными вариантами вмешательства у больных пожилого возраста являются лапароскопическая и традиционная холецистэктомия. Именно при этих вариантах оперативно го лечения желчнокаменной болезни наблюдаются наибольшие сдвиги системы ПОЛ-АОА, а также наиболее высокий уровень кортизола в крови, наибольшее снижение насосной функции сердца и периферического сосудистого сопротивления, которое на наиболее травматичном этапе операции сменяется выраженным сосудистым спазмом, указывающим на начинающую ся декомпенсацию кровообращения. В свете этих данных лапароскопическую холецистэкто мию никак нельзя считать малоинвазивным вмешательством.

А.М. Машкин, А.Г. Синяков, Р.В. Зиганьшин, С.А. Клиндюк ЗАО МСЧ «Нефтяник», Кафедра хирургии ФПК и ППС ТГМА, Тюмень О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ «ПРОБНОГО» КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ Острый калькулезный холецистит выходит в последние годы на первое место по частоте среди ургентной хирургической патологии, опережая в некоторых временных интервалах острый аппен дицит. Поэтому все большее значение приобретают не столь существенные, как, казалось бы, ра нее, тактико-временные решения. Например – о целесообразности и сроках «пробного» консерва тивного лечения при остром калькулезном холецистите.

В ЗАО МСЧ «Нефтяник» оснащенность экстренного хирургического дежурства позволяет все не обходимые для постановки диагноза обследования провести не более чем за 2 часа с момента по ступления больного. Диагноз с обязательным указанием предполагаемой степени деструкции желчного пузыря (катаральный, флегмонозный) при помощи таблицы интегральной оценки также устанавливается в первые два часа от момента поступления. Как показал ретроспективный анализ историй болезни, точность таким образом сформулированного диагноза в сравнении с гистологи ческим заключением составляет порядка 95%. Анализ также показывает, что нет существенной разницы в течение послеоперационного периода у пациентов, оперированных с «пробным» кон сервативным лечением или без него. Напротив, внедрение методик холецистэктомии из мини доступа и ЛХЭ в ургентной хирургии делает желательным оперативное вмешательство в возмож но более ранние сроки, до развития инфильтрации тканей. Существенное значение мы придаем социальным и экономическим моментам. Очевидным является факт, что при использовании мало инвазивных методик холецистэктомии происходит значительное сокращение послеоперационного койко-дня и срока амбулаторной реабилитации. Но есть и менее очевидные, но не менее важные стороны. Известно, что ургентная хирургическая помощь в 100% оплачивается из средств ОМС.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 

Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.