авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«Российская ассоциация эндоскопической хирургии Средне-Уральский Центр АМН РФ и Правительства Свердловской области Уральская государственная медицинская академия ...»

-- [ Страница 2 ] --

Анализ затратности «пробного» 48-часового консервативного лечения при использовании самого простого набора растворов, препаратов и т.д. показал, что его стоимость уже превышает статью «медикаменты», и составляет 1/3 всей суммы тарифа, выделяемого на неотложного хирургическо го больного. Для ЛПУ, которые не имеют других источников финансирования неотложной хирур гической помощи, кроме как средства ОМС, это очень существенный момент.

Таким образом, мы считаем, что установленный факт деструктивной формы острого холецистита является бесспорным показание к малоинвазивному хирургическому вмешательству (ЛХЭ, ОЛХЭ) в самые ранние сроки (2-6 часов от поступления больного), а так называемое «пробное»

консервативное лечение в этих случаях является нецелосообразным.

Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение А.М. Машкин, Р.В. Зиганьшин, А.Г. Синяков, С.А. Клиндюк ЗАО МСЧ «Нефтяник», Кафедра хирургии ФПК и ППС ТГМА, Тюмень НАШ ПОДХОД К ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКЕ ДЕСТРУКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ В ЗАО МСЧ «Нефтяник» в последние годы в диагностике и лечении острого калькулезного холе цистита все большую значимость приобретают ряд технических и организационных моментов.

1. Оснащенность экстренного хирургического дежурства позволяет все необходимые для поста новки диагноза обследования провести не более чем за 2 часа с момента поступления больно го.

2. Высокая достоверность УЗИ при остром калькулезном холецистите благодаря опыту специа листов лучевой диагностики и высоким техническим характеристикам аппарата УЗИ.

3. Внедрение методики холецистэктомии из мини-доступа, и рост как количества выполненых малоинвазивных операций, так и числа хирургов, овладевших методикой.

4. Значительное сокращение послеоперационного койко-дня и срока амбулаторной реабилитации после операций из мини-доступа.

В этой связи решающее значение мы придаем максимально быстрой и точной диагностике факта деструктивного воспалительного процесса в желчном пузыре, что в принципе однозначно опреде ляет необходимость оперативного лечения в течение 2-6 часов, предпочтительно – малоинвазив ным способом.

Для этой цели мы разработали и используем таблицу интегральной оценки вероятной степени де струкции желчного пузыря. В нее входят 13 параметров, среди которых 6 клинических, 2 лабора торных (уровень лейкоцитоза и палочкоядерный сдвиг), и 5 ультразвуковых критериев. Особое значение придаем тщательному ультразвуковому исследованию по разработанному алгоритму, и считаем этот метод исследования наиболее информативной составляющей диагностики.

Мы проанализировали истории болезни 45 больных, оперированных в январе-апреле 2002 г. по поводу острого калькулезного холецистита, которые шли на операцию с диагнозом «ЖКБ. Острый флегмонозный холецистит». Диагноз был установлен в соответствие с таблицей. Интраопераци онные находки: флегмонозный холецистит – у 43 (95,6%), гангренозный – у 2 (4,4%). Данные гис тологического исследования удаленного желчного пузыря: «флегмонозный холецистит» – у (84,4%), «гангренозный» – у 4 (8,8%), «хронический холецистит в стадии обострения» – у (4,4%).

Таким образом, интегральная таблица оценки вероятной степени деструкции желчного пузыря позволяет практически в первый час-два с момента поступления больного с достаточно высокой точностью ставить диагноз, что позволяет однозначно и четко определять необходимость и сроки хирургического лечения.





Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение О.Б. Мельник, М.А. Шляпкина, М.А. Ломова Российский Государственный Медицинский Университет, МСЧ №1 АМО ЗИЛ, Москва НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХ Целью настоящей работы явилось динамическое исследование параметров центральной гемоди намики (ЦГД), кислотно-щелочного состояния (КЩС) и водно-электролитного баланса в периопе рационном периоде у 71 пациента, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Исследова ния проводили до оперативного вмешательства (анамнез, клинический анализ крови, биохимия крови, общий анализ мочи, КЩС, электролиты крови), в интраоперационном периоде (мониторинг гемодинамики, определение параметров ЦГД при помощи аппаратно-компыотерного комплекса «РПЦ-1 Медасс» (Россия) с математической обработкой реосигнала программой «Импекард», КЩС и газов крови), а также в раннем послеоперационном периоде (АД, ЧСС, биохимия крови, электролиты крови, КЩС). В послеоперационном периоде измерения проводились до тех пор, по ка измененные в ходе оперативного вмешательства показатели не возвращались к норме (1-2 суток).

По характеру выявленных в ходе исследования изменений все пациенты были разделены на три группы: 1 группа 12 пациентов (от 16 до 39 лет), 2 группа 33 пациента (40-59 лет), 3 группа – 26 пациентов от 60 и старше (максимальный возраст 78 лет). По данным анамнеза в первой группе сопутствующая патология не выявлена, во второй группе 8 больных (24%) страдали артериальной гипертензией I-II стадии, 5 пациентов (15%) страдали ожирением II-III степени. В третьей группе артериальная гипертензия (АГ) наблюдалась у И пациентов (42%), ожирение I-III степени у 6 па циентов (23%). Другой выраженной сопутствующей патологии выявлено не было. В предопераци онном периоде у всех больных, участвовавших в данном исследовании, показатели анализов кро ви, мочи, параметры КЩС были в пределах нормы, у больных с артериальной гипертензией АД находилось в границах рабочих величин. Во время оперативного вмешательства накладывался карбоксиперитонеум (р = 12-14 мм рт. ст.), больной на операционном столе находился в положе нии Фовлер с углом наклона 20-35° на левом боку (угол наклона 15-20°). В качестве метода обез боливания была выбрана тотальная внутривенная анестезия. В ходе проведения исследования бы ли получены следующие результаты. Клинический анализ крови, биохимические показатели и электролитный состав в целом оставались без изменений. Наложение карбоксиперитонеума с по следующей резорбцией СО3 из брюшной полости сопровождалось развитием субкомпенсирован ного ацидоза. Проведение искусственной вентиляции легких в режиме умеренной гипервентиля ции с целью предупреждения повышения рСО2 в крови в дальнейшем, а также компенсаторные механизмы вызывали развитие умеренного алкалоза. С точки зрения изменений АД и ЧСС тече ние анестезии можно считать стабильным. Однако у пациентов всех возрастных групп при нало жении пневмоперитонеума наблюдалось снижение СИ и УИ на 5-35% и повышение ОПСС на 10-30%, эти изменения усугублялись при изменении положения тела и возвращались к исходному уровню при отсутствии газа в брюшной полости и придании телу горизонтального положения. Все изменения были более выражены у больных с АГ и ожирением. По результатам исследования можно сделать следующие выводы. Изменение положения тела больного в сочетании с наложени ем пневмоперитонеума может привести к серьезным изменениям гемодинамики. Величина АД и ЧСС не могут свидетельствовать об этих изменениях, поскольку для поддержания АД на относи тельно постоянном уровне с целью обеспечения адекватной перфузии тканей при снижении СИ происходит компенсаторное увеличение ОПСС. Предоперационная подготовка, выбор метода анестезии и условий ее проведения должны быть направлены на сведение к минимуму подобных изменений.

Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение М.И. Прудков, Е.В. Нишневич, Е.В.Деревянко Городская клиническая больница №14, Екатеринбург ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ ПРИ ОСТРОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ В последние годы после внедрения в широкую клиническую практику предоперационного УЗИ и ЭРХПГ многие хирурги стали отказываться от интраоперационной холангиографии (ИОХГ), в том числе у больных острым холециститом.

За 1999-2001 годы в клинической больнице №14 г. Екатеринбурга в неотложном порядке были прооперированны 867 больных острым холециститом в возрасте от 17 лет до 91 года, средний воз раст составил 55,7 лет. Среди них 660 (76%) женщин в возрасте от 17 до 91 года (средний возраст 54,4 года) и 207 (24%) мужчин в возрасте от 18 до 82 лет (средний возраст 60 лет). По данным операционной находки изменения в стенке желчного пузыря носили: катаральный 181 (20,9%), флегмонозный 576 (66,4%), гангренозный 96 (11,7%), перфоративный 14 (1,6%) характер. У (77,2%) пациентов острый холецистит не сочетался с протоковой патологией, у 161 (18,6%) соче тался с холедохолитиазом, у 2 (0,2%) с холедохолитиазом и стенозирующим папиллитом, у (2,7%) со стенозирующим папиллитом, у 13 (1,5%) с парафатериальным дивертикулом.

Всем больным в дооперационном периоде выполнялось трансабдоминальное УЗИ на аппарате ALOKA SSD 1100. Из них 674 (77,7%) однократно, 169 (19,5%) дважды, и 24 (2,8%) трехкратно.

Конкременты холедоха были выявлены в 11 (1,3%) случаях, расширение желчевыводящих прото ков в 86 (9,9%) случаях. Таким образом, прямые и косвенные признаки холедохолитиаза выявлены у 97 (11,2%) пациентов, при этом признаков стеноза БСДК не было обнаружено. У 3 (0,3%) паци ентов исследование было признано не информативным.

Оперативное лечение у 861 (99,3%) больного произведено из минилапаратомного доступа с при менением оригинального набора инструментов « Мини-Ассистент», у 6 (0,7%) из обычного лапа ратомного доступа. ИОХГ с водо-растворимым контрастным раствором 30% концентрации вы полнена у 836 (96,4%) пациентов. После цистикотомии и канюлирования пузырного протока про изводили две серии рентгеновских снимков. Первый сразу после введения контраста, где опреде ляли характер патологических изменений в желчных протоках и второй через 3 минуты, по кото рому судили о степени проходимости желчных путей, оценивая полноту опорожнения. У (4,6%) пациента исследование не выполнено по причине имеющихся дооперационных данных ЭРХПГ, указывающих на полную или неполную санацию холедоха (11 (1,3%) случаев), по техни ческим причинам (7 (0,8%) случаев), наличия плотного инфильтрата в зоне гепатодуоденальной связки (8 (0,9%) случаев) и по другим причинам в 5 (0,6%) случаях.

По результатам ИОХГ у 246 (28,3%) пациентов была заподозрена протоковая патология: в том числе, холедохолитиаз – у 205 (23,6%), холедохолитиаз и стенозирующий палиллит – у 24 (2,8%), стенознрующий папиллит – у 17 (1,9%) пациентов. В соответствии с этим объем оперативного лечения был расширен до наружного дренирования холедоха в 134 (15,5%) случаях, до холедохотомии, холедохоли тотомии и наружного дренирования холедоха в 110 (12,7%) случаях, интраоперационной папиллосфннкте ротомии, литоэкстракции и наружного дренирования холедоха в 2 (0,2%) случаях. У 621 (71,6%) больного протоковой патологии не оказалось, что позволило завершить холецистэктомию перевязкой культи пузыр ного протока.

В послеоперационном периоде всем больным с наружными дренажами холедоха была выполнена контрольная чрездренажная рентген-телевизионная холангиография, УЗИ и ЭРХПГ по показаниям.

По результатам этих исследований патология протоковой системы подтверждена в 198 (23%) случа ях.

Особо важным представляется то обстоятельство, что у 29 (3,3%) больных патология была выявлена в протоках диаметром менее 8 мм и только с использованием ИОХГ и на послеоперационном этапе.

Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение Полученные данные убедили нас в том, что патология протоков при остром холецистите, в отли чие от хронического, встречается у каждого четвертого больного. Интраоперационная холангио графия повышает выявляемость патологии протоков у каждого пациента оперируемого по поводу острого холецистита, независимо от способа оперирования.

В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, А.В. Сажин Кафедра хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФПДО РГМУ им. акад. И.П. Павлова, Новомосковск УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА Острый холецистит – одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, частота его составляет 1,4 на 1 тыс. взрослого населения. В настоящее время в структуре ургентных хи рургических заболеваний органов брюшной полости острый холецистит по частоте уступает толь ко острому аппендициту, составляя 17-20% от общего числа больных, госпитализируемых по экс тренным показаниям.

Важность проблемы острого холецистита наиболее наглядно демонстрируют цифры послеопера ционной летальности, которая составляет от 4,2 до 9,0%, а при холангите, механической желтухе и у пациентов старших возрастных групп с сопутствующими заболеваниями составляет 12-23%.

Не вызывает сомнения тот факт, что результаты лечения острого холецистита имеют прямую за висимость от сроков установления диагноза, на этом в настоящее время основывается тактика вы бора технологии операции. Однако стертость и атипичность симптоматики приводят к диагности ческим ошибкам в 10-30%, эти сложности разрешимы с помощью ультразвуковых исследований (УЗИ).

В основу работы положены результаты УЗИ проведенных нами за период с 1996 по июнь 2002 года на клинической базе кафедры, которой является ММУ «Новомосковская городская больница». Использовали ультразвуковые сканеры «Алока-650», «Пантера SN-2000», «Ало ка-500», которые были оснащены линейными и секторальными датчиками, работающими в режи ме реального времени с частотой 3,5 МГц.

За это время УЗИ органов брюшной полости выполнены у 62890 пациентов, при этом проведено 310800 исследований, УЗИ выполнялось круглосуточно применяя его у всех категорий больных независимо от их клинического состояния.

Острый калькулезный холецистит диагностирован в 1175 случаях, при острых воспалительных заболеваниях желчного пузыря УЗ-исследования позволяли установить стадию патоморфологиче ских изменений его стенки, что было подтверждено на операциях у 560 из 570 оперированных больных, достоверность метода составила 98,2%.

При диагностике острого холецистита считаем необходимым выполнение динамических УЗИ, что позволяет выявить ультразвуковую динамику изменений его стенок.

Признаками острого деструктивного холецистита считали:

1) утолщение его стенок свыше 0,6 см и их удвоение;

2) увеличение размеров желчного пузыря более чем 10х4 см;

3) наличие перипузырной жидкости в виде гипоэхогенной полости толщиной до 0,3 см;

Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение 4) наличие перипузырного инфильтрата, которое визуализировалось в виде эхопозитивных пери пузырных образований, повышения эхогенности и снижения четкости визуализации области ворот печени и визуализации объемных гипоэхогенных образований по наружному контуру желчного пузыря;

5) неоднородность содержимого желчного пузыря;

6) эхографический симптом Мерфи;

7) наличие конкрементов в желчном пузыре.

Сочетание этих признаков выявлено у 406 (71,2%) пациентов, где было выставлено УЗИ заключе ние острого деструктивного холецистита, на операциях это заключение верифицировано в (97,5%) случаев.

В 10 (2,5%) случаях диагноз не подтвердился, при анализе причин несовпадения УЗИ заключения и клинического диагноза было установлено, что причинами этого в 6 случаях явилось неверное трактование УЗ-картины из-за ультразвуковых симптомом патогомоничных как острому воспале нию стенок пузыря, так и их отеку при других конкурирующих заболеваниях, а в 4 – опухоли сте нок желчного пузыря, которые, при их распространении по стенкам желчного пузыря, были рас ценены как признаки деструктивных изменений.

Таким образом, мы пришли к выводам, что полученные результаты свидетельствуют о высокой достоверности ультразвуковых исследований при диагностике острого деструктивного холецисти та. Однако, основная роль в установлении правильного диагноза принадлежит клинической кар тине заболевания, правильная оценка которой в сочетании с дополнительными инструментальны ми методами исследования является залогом ранней диагностики и успешного лечения острого деструктивного холецистита.

П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, И.Г. Аристов, Т.А. Кирьянова Кафедра общей хирургии лечебного факультета ПГМА, ГКБ №6, Пермь ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ Послеоперационная летальность при остром осложненном деструктивном холецистите, несмотря на очевидные успехи в диагностике и широкое внедрение малоинвазивных хирургических техно логий, остается высокой и достигает по некоторым данным 15-20%, а у лиц старше 80 лет – 60%.

Нами проведен анализ летальных исходов и осложнений после операций по поводу острого холе цистита на основании клинических и патологоанатомических данных в зависимости от возраста, сроков и объема операции, характера основного и сопутствующих заболеваний. Проведен ретро спективный анализ историй болезни 45 больных умерших после операций на желчевыводящих путях (19 мужчин и 26 женщин). Геронтологическая группа составила 39 (86,6%) больных. Экс тренные операции выполнены 17 больным (37,7%), отсроченные – 28 больных (63,3%). По поводу острого холецистита оперировано 37 (82,2%) пациентов: из них у 16 – был острый флегмонозный холецистит, у 18 – острый гангренозный, у 3 – острый гангренозный холецистит с перфорацией, у 8-ми (17,8%) больных поводом для операции послужило обострение хронического калькулезно го холецистита. Течение острого холецистита у 25 (55,5%) человек осложнилось механической желтухой, у 18 (40,0%) – гнойным холангитом, у 16 (35,5%) – подпеченочным инфильтратом, у (31,1%) – рубцовым стенозом БДС, у 2 (4,4%) больных острый калькулезный вторичный флегмо нозный холецистит развился на фоне панкреонекроза. Были выполнены следующие «открытые»

операции на желчевыводящих путях: холецистэктомия – 30 (66,6%);

холецистэктомия и холедохо Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение литотомия – 5 (11,0%);

6 (13,3%) – холецистэктомия, трансдуоденальная папиллосфинктеропла стика и транспапиллярная септэктомия с вирсунготомией;

1 (2,2%) – холецистэктомия, холедохо литотомия и папиллосфинктеропластика;

3 (6,6%) – холецистэктомия, холедохолитотомия и на ложение холедоходуоденоанастомоза. У 26 (57,7%) пациентов произведена лечебно диагностическая лапароскопия, в 9 (20,0%) случаях она завершена наложением холецистстостомы.

У 7 (15,5%) больных с механической желтухой и холедохолитиазом до операции выполнена РХПГ и эндоскопическая папиллотомия. Операции у 18 (40,0%) больных завершены дренированием хо ледоха через культю пузырного протока, у 26 (57,7%) – дренированием подпеченочного простран ства, у 19 (42,2%) – дренированием брюшной полости, у 2 (4,4%) – дренированием сальниковой сумки. В послеоперационном периоде 8 (17,7%) больным с острым деструктивным холециститом произведена релапаротомия по поводу тяжелых послеоперационных интраабдоминальных ослож нений. Показаниями для релапаротомий являлись: послеоперационный перитонит – 5 (11,1%), эвентрация – 2 (4,4%), подпеченочный абсцесс – 1 (2,2%), ятрогенное повреждение гепатикохоле доха – 2 (4,4%), несостоятельность холедоходуоденоанастомоза – 2 (4,4%), панкреонекроз – (2,2%). При анализе сопутствующих заболеваний у больных желчнокаменой болезнью прослежи вается прямая зависимость между возрастом, характером течения и количеством болезней. Диаг ностированы клинически и обнаружены на вскрытии следующие сопутствующие заболевания:

общий атеросклероз у 34 (75,5%) больных, церебральный атеросклероз – 18 (40,0%), коронарокар диосклероз – 28 (62,2%), хронический бронхит – 19 (42,2%), эмфизема легких – 17 (37,7%), ожи рение – 29 (64,4%), хронический панкреатит – 37 (82,2%), гипертоническая болезнь – 16 (35,5%), цирроз печени – 6 (13,3%), хронический гепатит – 21 (46,6%), состояние после ОРМК – 8 (17,7 %), онкологические заболевания – 3 (6,6%). При наличии тяжелых осложнений смерть наступила у (38,5%) больных острым холециститом в первые трое суток от момента операции, на 4-6 сутки погибло 11 больных (28,2%), в позднем послеоперационном периоде умерло 14 (36,9%) человек.

Непосредственными причинами смерти являлись: острый инфаркт миокарда – 8 случаев, острая сердечно-сосудистая недостаточность – 8, тромбоз ветвей легочной артерии – 4, эндогенная ин токсикация – 5, острая печеночная недостаточность – 6, острая легочно-сердечная недостаточ ность – 3, в 9-ти случаях смерть наступила при явлениях нарастания синдрома полиорганной не достаточности. Таким образом, наиболее частыми причинами летальных исходов при остром де структивном холецистите являлись: острая сердечно-сосудистая недостаточность, синдром поли органной недостаточности, острая печеночная недостаточность. Неблагоприятные результаты хи рургического лечения острого деструктивного холецистита зависят от сроков и «вынужденно»

большого объема операции, возраста больных, прогрессирования сопутствующих заболеваний, осложнений основного заболевания, тяжести специфических и неспецифических послеоперацион ных осложнений.

С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, В.И. Коробейников, Н.К. Широбоков, Н.Е. Трошина Ижевская государственная медицинская академия, кафедра факультетской хирургии ВОПРОСЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА Клиника факультетской хирургии является базой 1 Республиканской клинической больницы и располагает большим опытом лечения острого холецистита и его осложнений. Самый тяжелый контингент больных поступает из центральный районных больниц, когда как правило, нам прихо дится выполнять повторные операции. В последнее десятилетие мы наблюдаем увеличение числа деструктивных форм холецистита, особенно у лиц пожилого возраста. Трудности операционного лечения и ведения послеоперационного периода поставили задачи поиска новых технических ва риантов оперативного вмешательства и проведения активной детоксикации и иммунокоррекции у этой категории больных.

Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение Проведен анализ лечения 280 больных с острым холециститом за последние 5 лет. Возраст боль ных составлял от 18 до 86 лет, наибольший процент больных 70% (168) находился в трудоспособ ном возрасте, 60% (148) больных были прооперированны с деструктивными формами холецисти та. Пациентам пожилого возраста 7% (старше 80 лет) и пациентам с тяжелой сопутствующей па тологией выполняли щадящие вмешательства пункции, желчного пузыря под контролем УЗИ с последующей санацией, где удавалось купировать воспалительный процесс. 10% больным с ост рым холециститом были выполнены лапараскопические операции. У 22% больных приступ остро го холецистита был купирован без оперативного вмешательства, 62% больных были оперированы с проведением лапаратомии и последующей ревизией и дренированием по показаниям желчевы водящих путей.

Одним из тяжелых и грозных осложнений острого холецистита является гнойный холангит. Тя жесть состояния больных прежде всего обусловлена развитием выраженного эндотоксикоза и вто ричной иммунологической недостаточности. Развитие гнойного холангита на фоне механической желтухи всегда опасно генерализацией инфекции в виде холангиогепатита, множественных абс цессов печени, пилефлебита, сепсиса, септического шока. Тяжесть состояния этих больных усу губляется нарастающей холемической интоксикацией, острой печеночной и иммунологической недостаточностью.

Лечебно-диагностический комплекс у этих больных, проводимый в клинике с первого дня, вклю чал в себя УЗИ, компьютерную томографию с РПХГ и по возможности с эндоскопической папил лотомией и декомпрессией холедоха. Методы щадящей декомпрессии желчных путей проводили на фоне интенсивной инфузионной, противовоспалительной, детоксикационной и иммунокорре гирующей терапии. Радикальные операции устранения холестаза проводили вторым этапом при улучшении состояния больных.

Антисептическую терапию проводили под динамическим контролем бактериологических посевов крови, желчи, с гнойных ран. В бакпосевах желчи у половины больных преобладала госпитальная хирургическая инфекция (золотистый стафилококк, кишечная палочка, палочка сине-зеленого гноя, протей и их ассоциации). Антибактериальная терапия включала в себя направленную анти биотикотерапию, а также антисептики (диоксидин, метранидазол, метрагил, бисептол). Применяли внутримышечный, внутренний, эндолимфатический и трансумбиликальный пути введения анти биотиков. С целью детоксикации применяли гипохлорит натрия, плазмаферез, оксибаротерапию, а также УФО и лазерное облучение крови. В связи с выраженной иммунологической недостаточно стью у 62 больных проводили внутривенные инфузии перфузата донорской свиной селезенки, криоспленоперфузата с интервалами 2-3 дня. Тактика первичной щадящей декомпрессии желчных путей и комплексной антисептической, детоксикационной терапии и иммунокоррекции ксенос пленоперфузатом позволила улучшить результаты лечения больных с острым холециститом и со путствующими гнойно-воспалительными осложнениями и снизить летальность на 19,5%.

В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, Ю.В. Богдасаров Кафедра хирургии с курсом эндоскопии и эндохирургии ИПО БГМУ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА ЖЕЛЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ Выбор рациональной антибактериальной терапии при лечении больных с распрстраненными фор мами гнойного перитонита является ключевым звеном в успехе проводимого комплекса меро приятий. Однако это лечение должно базироваться на объективных данных современной микро биологической науки. С целью идентификации микробной флоры, вызвавшей перитонит, подбора лекарственных препаратов, нами проведено комплексное микробиологическое исследование пе Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение ритониального экссудата, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, что было технически выполнимым при «пролонгированной» лапароскопической санации брюшной полости.

Взятие материала для бактериологического исследования осуществляли во время операции из по лости желчного пузыря, перитониального экссудата, содержимого перипузырного абсцесса. Кроме того бактериологические исследования проводили при каждой последующей санации брюшной полости, проводимой методом «пролонгированной лапароскопии». Полученные данные позволи ли ответить на многие вопросы, касающиеся эффективности того или иного антибиотика, адекват ности проводимого комплексного лечения. Высеваемость микробных культур из перитониального экссудата и содержимого перивезикулярных абсцессов представлена в таблице в процентном со отношении.

Высеваемость микробных культур (%) из перитониального экссудата и содержимого перивезикулярных абсцессов Источник исследования Высеваемая флора Перитониальный Желчный пузырь Гнойная полость экссудат Кишечная палочка 43,5 46,4 55, Паракишечная палочка 13,0 18,7 22, Энтерококк 4,3 2,4 5, Стафилококк 17,4 21,7 16, Стрептококк 8,7 9,8 11, Протей 4,3 6,8 5, Синегнойная палочка - 2,8 Ассоциации 13,0 14,8 11, Роста нет 21,7 4,9 11, Количество больных 23 9 У 23 пациентов с деструктивным холециститом интраоперационно была взята желчь, которая бы ла исследована в аэробных условиях. В 43,5% случаев высеялась Е.соli, в 17,4% случаев – стафи лококк. В 21,7% случаев желчь оказалась стерильной. В 9 случаях желчь, взятая пункционно из полости желчного пузыря была изучена как в аэробных, так и в анаэробных условиях роста.

В аэробных условиях в 6 случаях высеялась микробная флора, тогда как в анаэробных условиях из этого же материала высеялось дополнительно 4 различных анаэроба. Таким образом, в анаэроб ных условиях значительно снижается число случаев так называемой «стерильной желчи» при па тологии желчного пузыря. При первом посеве в условиях аэробиоза во время операции у всех 18 исследуемых больных выявили рост аэробной микрофлоры. При исследовании качественного состава высеваемой из перитониального экссудата флоры было установлено, что аэробные микро организмы в основном представлены кишечной палочкой, различными штаммами протея (Р. Vulgaris, Р. Мirabilis, Р. Могganii), энтерококками, стафилококками, стрептококками. При ис следовании характера бактериальной флоры при желчном перитоните обращало на себя внимание явное преобладание кишечной флоры и низкий процент микробных ассоциаций. Микробиологи ческие исследования перитониального экссудата проводились также после каждого сеанса лапаро скопической санации.

Под влиянием комплекса проводимых лечебных мероприятий почти у половины больных с реак тивной фазой перитонита уже ко 2 сеансу санации брюшная полость была стерильна. Очищение брюшной полости происходило значительно медленнее в токсической и терминальной фазах пе ритонита. Вероятно, этот факт объясняется распространенностью процесса, наличием выражен ных деструктивных процессов в брюшной полости и массивных фибринозных наложений на Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение брюшине, являющихся постоянным источником инфицирования брюшины. Отсутствие роста микробной флоры и уменьшение признаков эндогенной интоксикации у этой группы больных от мечалось только на 3-4 сутки после операции.

В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, Ю.В. Богдасаров Кафедра хирургии с курсом эндоскопии и эндохирургии ИПО БГМУ ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ ПЕРИТОНИТЕ ЖЕЛЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ Определенное значение в формировании перитонита отводится иммунным механизмам. Целью настоящего исследования является изучение некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета в периферической крови при желчных перитонитах, что дает возможность определить защитные свойства организма при этой патологии, обосновать необходимость иммунокоррекции в комплексе лечения. Нами проведен анализ клинического обследования и лечения 28 пациентов с желчнокаменной болезнью, которым были выполнены малоинвазивные оперативные вмешатель ства. Иммунологические исследования проводились согласно эксперементальным методологиче ским рекомендациям ВОЗ (1978). Процентное содержание Т- и В-лимфоцитов (Е-РОК и М-РОК) определяли методом розеткообразования с эритроцитами барана /Jоndа1 еt аl., 1974/. Концентра ция сывороточных иммуноглобулинов А, М, С (IgА, IgМ, IgG) определялась методом радиальной иммунодиффузии в геле /Маnсini еt аl., 1961/. Титр комплимента определяли методом 50% гемо лиза, методу В.Н. Андреева (1975).

Кроме того, определяли - фагоцитарную активность лейкоцитов (ФАЛ), тесты на функциональную активность лейкоцитов (НСТ-тест спонтанный и стимулированный), комплиментарную актив ность (СН-50) и циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Пациенты были разделены на клинические группы.

В первую группу были включены 12 больных с хроническим калькулезным холециститом, во вторую группу – 16 больных с перитонитом желчной этиологии. В период по становки диагноза острого перитонита в реактивной стадии заболевания находилось 4 больных (25%), в токсической – 7 (43,7%), терминальной – 5 (31,3%). По распространенности перитонит был в 2 случаях (12,5%) местным, диффузным – в 7 (43,75%), распространенным в – 7 (43,75%) случаях. В большинстве случаев заболеванием, предшествующим желчному перитониту, является холецистит, поэтому мы считаем обоснованным изучение некоторых показателей иммунного со стояния организма при хроническом калькулезном холецистите. Исследования показали, что до операции процентное количество Т-лимфоцитов – 48,3% (норма 64,3%, при уровне значимости Р0,001) снижено по сравнению с нормальными показателями;

в послеоперационный период сни жается еще в большей степени Е-РОК – 42,5% (Р0,001) и в период выписки остается понижен ным.

Что касается В-лимфоцитов – процентный показатель до операции повышен – 20,8% (норма 14,8% – Р0,001), остается высоким и после операции и в период выписки. Концентрации IgА и IgG при хроническом калькулезном холецистите по сравнению с нормальными показателями сни жены. Отмечается незначительное повышение концентрации IgМ.

При желчном перитоните иммунодепрессия выражена в большей степени, чем при хроническом калькулезном холецистите. Процентное количество Т-лимфоцитов – 37,6% (норма 64,3% – Р0,001) на третий день после операции было ниже, чем показатели послеоперационного периода при хроническом калькулезном холецистите. Что касается процентного количества В-лимфоцитов, при желчном перитоните в ближайший период после операции наблюдалось их увеличение, затем постепенное снижение его, хотя и на 14-й день превышало контрольные показатели. Показатели иммунного статуса у больных с желчным перитонитом отражены в таблице.

Общие вопросы, диагностика и консервативное лечение Концентрация IgM по сравнению с контрольными показателями в послеоперационный период ос тавалась сниженной и только на 14 день после операции приблизилась к норме. Также была пони жена концентрация IgG, которая с 7 дня после операции начинала расти и на 14-й день достигала нормы. Фагоцитарная активность лейкоцитов была несколько выше у больных с желчным перито нитом в первые сутки заболевания. Улучшение состояния по мере выздоровления сопровождалось нормализацией показателей фагоцитоза. При возникновении осложнений показатели ФАЛ мед леннее возвращались к нормальным цифрам. Причина имунопатологии сопровождающая желч ный перитонит, скорее всего предполагает наличие нескольких факторов, ответственных за имму нодепрессию – это вероятней всего действие токсических веществ выделяемых возбудителями инфекции, следствие гипоксии характерной для всех бактериальных инфекций, следствие гормо нального дисбаланса наблюдаемого при генерализованой инфекции.

Показатели иммунного статуса у больных с желчным перитонитом К моменту После операции Показатели До операции выписки Норма (3-4 день) (12-14 день) Е-РОК 37,8% 37,6% 42,1% 57-75% Ig M 1,05 1,05 1,18 0,79-1,57 г/л Ig G 10,2 11,0 12,8 10,6-19,6 г/л Ig A 1,85 2,04 2,04 1,48-3,78 г/л ФАЛ 62,6% 60,05% 42,8% 50-60% НОТ-тест 0,46 0,45 0,3 0,4-0,7 у.е.

НСТ-тест стимулированный 0,24 0,30 0,38 0,85-1,1 у.е.

СН-50 37,5 37,5 38,2 30,7-41, ЦИК 28,9 29,6 32,5 до 110 у.е. ОП Исходя из полученных нами данных о недостаточности Т-системы иммунитета в раннем после операционном периоде, целесообразно проводить динамическое иммунологическое обследование больных при желчном перитоните для контроля за эффективностью лечения. Полученные данные позволяют обосновать необходимость иммунокоррекции в комплексе лечения.

Х И Р У Р Г И Ч ЕС К О Е Л ЕЧ ЕН И Е О С ТР О Г О Х О Л ЕЦ И С ТИ Т А Б.С. Брискин., А.Н. Гудков., О.В. Ломидзе, А.В. Брюнин Кафедра хирургических болезней МГМСУ, ГКБ №81, Москва ВЫБОР СПОСОБА ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ За последние пять лет в клинике прооперировано 1753 больных с диагнозом острый холецистит, из них 822 выполнены в первые трое суток после госпитализации.

Традиционные лапаротомные холецистэктомии (ТХЭ) – 788;

операции из минидоступа по М.И. Прудкову длиной разреза менее 5 см (ХМД) – 814;

лапароскопические холецистэктомии (ЛХЭ) – 151.

У 46,7% пациентов, которым была выполнена ХМД, возраст превышал 60 лет. При выполнении ЛХЭ пациентов старше 60 лет было, лишь, 22,5%. Учитывая широкие возможности современных анестезиологических средств в нивелировании эффекта «присутствия», значительное количество операций из минидоступа произвели и выполняем при сочетании с перидуральной анестезией, что существенно снижает анестезиологический риск.

53,3% больных, подвергнутых ХМД или ЛХЭ, поступили в сроки, превышающие сутки с момента заболевания.

ЛХЭ выполняли только в плановой операционной, в дневное время, и лишь 26 (17,2%) операций выполнены по срочным показаниям в первые 3 суток с момента госпитализации.

При современном уровне диагностики и организации работы хирургического стационара тактика при поступлении больного с острым холециститом должна быть определена в течение 1-1,5 суток.

Мы традиционно применяли активновыжидательную тактику, начиная с консервативного лечения без использования антибиотиков и противовоспалительных средств. При отсутствии положитель ной динамики у молодых пациентов без тяжелых проявлений сопутствующей патологии при дав ности заболевания не более 7 суток выполняли преимущественно ХМД. При превышении этого срока и при невозможности коррекции к этому времени декомпенсации основных систем орга низма применяли двухэтапный метод лечения. При диагносцированной желчной гипертензии и при отсутствии перитонита в подавляющем большинстве случаев стремимся разрешить гипертен зию, применяя эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) с адекватной санацией холедо ха, с последующим выполнением через 2-3 суток преимущественно ХМД. При наличии перитони та, естественно, выполняли операции, направленные на лечение перитонита.

При невозможности ЭПСТ применяли наружное дренирование, как правило – под контролем УЗИ.

Доля наружного дренирования была невелика (до 3,49%). Доля летальности после холецистосто мии, выполненной тем или иным способом достигала при этом 25% от общей летальности, что подчеркивает тяжесть патологии у указанной группы пациентов.

Лишь у ограниченной группы больных, которым не удалось разрешить желчную гипертензию ма лоинвазивными способами или имелись противопоказания к их применению, операции дополнили вмешательством на холедохе (ОЖП). Таковых в анализируемом материале имелось 86.

Хирургическое лечение острого холецистита Выполняли холедохолитотомию (ХЛТ), дренирование холедоха, наложение холедоходуоденоана стомоза по Юрашу (ХДА);

осуществляли операционную холангиографию, холедохоскопию и дре нирование по Пиковскому.

После адекватной санации желчного дерева при ТХЭ у 32 пациентов операция завершена дрени рованием по Керу;

у 22 – по Пиковскому;

у 4 по Холстеду;

в 12 случаях наложен ХДА.

При ХМД – у 16 больных с острым холециститом удалось по показаниям и без каких-либо про блем с релаксацией или технологического плана выполнить весь спектр манипуляций и операций на ОЖП. У 5 дополнительно произведено наложение ХДА (в одном случае со страховочным дре нированием по Пиковскому);

у 7 – ХЛТ и дренирование по Керу (1 конверсия в связи с кровотече нием из ложа пузыря);

у 3 после ревизии ОЖП операция завершена дренированием по Пиковско му;

в 1 случае произведено выделение ОЖП и интраоперационная холангиография.

До 60% прямых вмешательств на холедохе из минидоступа выполнили с применением только ре гионарной анестезии.

Интраоперационные кровотечения отмечены у двух пациентов (расширение доступа потребова лось одному), нагноение раны у одной больной и у одного больного после неоднократных ЭПСТ с удалением множественных камней и, в последующем – холедохолитотомии и холедохоскопии из минидоступа с литэкстракцией выявлен резидуальный холедохолитиаз.

При остром обтурационном холецистите технология из минидоступа предполагала обязательную работу на спавшемся желчном пузыре после пункции или холецистолитотомии (что широко при меняем при крупных камнях области Гартмановского кармана и выраженном воспалении, при больших размерах и малой подвижности пузыря). ЛХЭ в подобных ситуациях не выполнялась.

Выполняя ЛХЭ, при умеренном воспалении, допускали пункцию в той мере, которая необходима для захвата пузыря зажимами. Работа лапароскопически в условиях полностью опорожненного пузыря («тряпки») при наличии воспалительного инфильтрата существенно увеличивает риск операции.

ХМД при остром холецистите предпочитали, особенно, если имелись ранее перенесенные опера ции на верхнем этаже брюшной полости, с ранее наложенными холецистостомами, у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как: седечно-сосудистая недостаточность;

ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь 2-3 ст.;

инфаркт миокарда в анам незе;

пороки сердца;

врожденная и приобретенная декстракардия, ротация сердца;

перенесенные операции на сердце;

наличие искусственного водителя ритма;

выраженная иммуносупрессия, включая наличие синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД);

при невозможности вы полнить санацию желчных ходов при помощи дуоденоскопа и ЭПСТ, даже в сочетании с ударно волновой литотрипсией.

Характер осложнений представлен следующим образом: при выполнении ТХЭ количество ослож нений достигает 24,44% (при конверсиях или повторных операциях), при этом повреждения желч ных протоков достоверно реже, чем при малоинвазивных технологиях. В анализируемом материа ле травма печеночного протока имела место в 1 случае;

несостоятельность культи пузырного про тока – в 2. Кровотечение из пузырной артерии – в 2;

эвентрации – в 2;

поддиафрагмальный абсцесс – 1;

гематома – у 6;

нагноение послеоперационной раны – у 2. Плевропневмонии – у 2, желудочнокишечное кровотечение из эрозий слизистой желудка – у 1, пароксизм мерцательной аритмии, потребовавший кардиоверсии – 1;

желчеистечение – 3;

обострение хронического пан креатита – 1. Всего (исключая системные осложнения, повлекшие за собой летальный исход) – (3,21%, N = 747 (исключая умерших)).

До 81,3% осложнений регистрировалось при поздней (более суток с момента заболевания) госпи тализации.

При выполнении ХМД хирургические осложнения: А. Bнтраоперационные: повреждения холедо ха – 2;

кровотечение – 3;

желчеистечение – 3. В. Послеоперационные: повреждение холедоха – 1;

Хирургическое лечение острого холецистита несостоятельность культи пузырного протока – 5;

желчный перитонит – 2;

послеоперационное желчеистечение – 5. Гепатопанкреатобилиарные: острый панкреатит – 5;

механическая желтуха – 6;

резидуальный холедохолитиаз – 5. Раневые и гнойно-септические осложнения: А. внутрибрюш ные: подпеченочный абсцесс – 4;

двенадцатиперстнокишечный свищ – 1. В. локализованные пе редней брюшной стенкой: нагноения послеоперационных ран – 4;

серомы – 1. Анестезиолого реаниматологические (системные): послеоперационный делирий – 1;

послеоперационные пневмо нии – 5;

остановка дыхания – 1;

неэффективная сердечная деятельность, потребовавшая непрямого массажа сердца – 1. Эндоскопические осложнения отсутствовали. Всего осложнений – 55 (6,76%;

N = 814). У ряда больных имело место сочетание нескольких осложнений. При этом конверсии и повторные операции при ХМД зарегистрированы в анализируемой группе у 30 (3,69 %) больных.

До 75% осложнений имели место при операции, выполненной позднее 3 суток с момента поступ ления в стационар.

При выполнении ЛХЭ зарегистрированы следующие осложнения: повреждение холедоха, после операционное желчеистечение, механическая желтуха (1);

несостоятельность культи пузырного протока (1);

интраоперационное желчеистечение (1);

резидуальный холедохолитиаз (2), сопрово ждающийся механической желтухой и послеоперационным желчеистечением (1);

обострение хро нического панкреатита (1);

послеоперационные гематомы ложа пузыря (2), сопровождающиеся в одном случае выраженным парезом кишечника и пневмонией (1);

бронхорея с потребовавшим реанимации бронхо-спазмом (1);

выраженный венозный застой по малому кругу кровообраще ния (1). Всего – 12 (7,95 %).

При выполнении ТХЭ летальность составила 5,20% (41 человек). Ее причинами явились в 27 слу чаях – инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность;

в 10 – прогрессирующая интоксикация и полиорганная недостаточность;

в 3 – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);

в 1 – острое нарушение мозгового кровообращения. При этом 92,7% умерших было старше 75 лет.

Летальность при выполнении операции из минидоступа имела место лишь у 3 человек: от инфарк та миокарда (1), от тромбоэмболии легочной артерии – ТЭЛА (1), от прогрессирующей печеночно почечной недостаточности, интоксикации (1), составив 0,369%. Еще 4 больных умерло после пе рехода из минидоступа на широкую лапаротомию с проявлениями декомпенсации функций ос новных систем организма в послеоперационном периоде. Все умершие были старше 65 лет.

При выполнении ЛХЭ летальности не отмечено.

Заключение. Опыт показывает предпочтительность при остром деструктивном холецистите ХМД, широкие возможности полноценных операций из минидоступа на желчных протоках.

Эти операции желательно выполнять в ранние сроки с момента заболевания и поступления в ста ционар.

Хирургическое лечение острого холецистита Б.С. Брискин, А.Н. Гудков, Н.И. Гудкова, А.В. Брюнин Кафедра хирургических болезней МГМСУ, ГКБ №81, Москва ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ В СОЧЕТАНИИ С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ Широкое внедрение в клиническую практику в настоящее время малоинвазивных операций при холелитиазе наметило изменение хирургической тактики, что особенно актуально при остром хо лецистите в сочетании с холедохолитиазом.

В настоящей работе представлен анализ лечения 362 больных с этой патологией за период работы клиники с 1990 г. по настоящее время. Женщин было 250 (69%);

мужчин – 112 (31%). Возраст больных колебался от 18 до 92 лет. Старше 65 лет было 59,2% больных. Сроки поступления от начала заболевания составили в среднем 2,3 суток. Мы выделили 3 группы исследуемых пациен тов: 1. Больные с деструктивным холециститом, холедохолитиазом, желчным перитонитом (13,3%);

2. Больные с острым холециститом и клиническими признаками желчной гипертензии (69,3%);

3. Больные с острым холециститом и холедохолитиазом, выявленным во время операций или в послеоперационном периоде (17,4%). Для анализа особенностей современной тактики наи большее значение имеет 2 группа.

В тактике лечения этих пациентов прослеживаются 3 периода. На начальных этапах лечения (1990-94 гг.) преобладала традиционная лапаротомная холецистэктомия (ТХЭ) из широкого дос тупа в сочетании с холедохолитотомией (ХЛТ) и дренированием холедоха – 67,3%. Трансдуоде нальная папиллосфинктеротомия была выполнена в 9,6%. Наложение холедоходуоденоанастомоза (ХДА) – 13,5%. У больных пожилого возраста и с тяжелой сопутствующей патологией оконча тельным методом лечения являлось наложение лапаротомной холецистостомы. Оперативная ак тивность в этот период не превышала 38,4%.

Второй период (1995-97 гг.) ознаменовался внедрением эндоскопической папилло сфинктеротомии (ЭПСТ) – 72,4%, применяемой в сочетании с различными способами холеци стэктомии, холецистостомии. В качестве окончательного метода лечения ЭПСТ применена в 7,2% случаев. Оперативная активность возросла до 55,4 %.

В настоящее время, т.е в период 1998-2001 гг., в тактике лечения исследуемой группы наметились изменения. При выявлении признаков билиарной гипертензии у больных с острым холециститом в ранние сроки предоперационного периода мы выполняем ЭПСТ с последующим устранением блока. Для улучшения результатов хирургического лечения больных, мы считаем принципиаль ным выполнение оперативных вмешательств и ЭПСТ в ранние сроки от начала заболевания, что позволяет избежать операций в условиях плотных воспалительных инфильтратов, значительно снижает возможность развития ряда серьезных осложнений.

Кроме того, в 18,4% ликвидация желчной гипертензии после ЭПСТ позволила разрешить явления обтурационного холецистита и избежать срочной операции.

Предварительная декомпрессия желчных путей на данном этапе выполнена 85% больных. Опера тивная активность возросла до 74,8%. Этого удалось достичь благодаря все более широкому ис пользованию малоинвазивных методов операции. Появились прямые вмешательства на холедохе из минидоступа: ХЛТ (3,2%);

ХДА (3,2%). Стала увеличиваться их доля, что связано с широким использованием перидуральной анестезии.

Доля холецистэктомии из минидоступа (ХМД) в третий период достигала 57,5%, лапароскопиче ской холецистэктомии (ЛХЭ) – 18,4%;

ТХЭ – 20%.

Хирургическое лечение острого холецистита Кроме того, у 6,4% пациентов ретроградная холецистохолангиопанкреатография и ЭПСТ явились, вообще, окончательными лечебно-диагностическими методами.

Применение мини-доступа в сочетании с перидуральной анестезией позволило сократить после операционное пребывание пациентов до 5 суток. Мы не регистрировали операционных проблем при этом вмешательстве и считаем мини-доступ достаточно адекватным для вмешательства на желчных протоках у больных с острым холециститом.

Мы выделяем следующие особенности хирургической тактики при остром холецистите в сочета нии с холедохолитиазом в настоящее время: возрастание роли малоинвазивных вмешательств в современных условиях;

применение двухэтапной тактики в лечении больных;

укорочение сроков перед вторым этапом лечения до 2-3 дней;

предпочтительность у больных с крупными конкремен тами (2,5-3 см) холедохолитотомии из минидоступа. Малоинвазивный доступ при полном освое нии метода и высокой квалификации хирурга позволяет выполнить все необходимые элементы операций при холедохолитиазе: холедохолитотомию, холедохоскопию, санацию гепатикохоледо ха, наружное и внутреннее дренирование. Следует особенно подчеркнуть предпочтительность вы полнения второго этапа после ЭПСТ из минидоступа, а не лапароскопически, в связи с часто на блюдаемым при этом выраженным отеком гепато-дуоденальной связки.

В результате оптимизации хирургической тактики удалось добиться снижения количества ослож нений с 7,7% на первом этапе – до 4,1% – на втором и до 3,2% в настоящее время. Летальность снижалась соответственно с 12,5% в начальный период до 8,2% во второй и 7,8% в третий перио ды.

С.И. Возлюбленный, Е.Н. Деговцов, В.К. Паламарчук, Т.В. Сердюкова, Е.И. Васин Медико-санитарная часть №4, Омск ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА В УСЛОВИЯХ ОБЫЧНОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ В неотложной хирургии острого деструктивного холецистита миниинвазивные методы нашли ши рокое применение. Возможности применения только видеолапароскопических операций в ургент ной практике ограничены условиями проведения операции при выраженных воспалительных из менениях в тканях, наличием осложненных форм заболевания. Ценным дополнением к современ ным миниинвазивным методикам являются операции из минилапаротомного доступа, которые существенно сужают эти ограничения и могут помочь при возникновении технических сложно стей и ликвидации осложнений.

Минилапаротомный доступ в хирургии острого холецистита привлекает все большее внимание хирургов из-за своей простоты, доступности и дешевизны.

За период с января 1996 г. по май 2002 г. сочетанные методики (видеолапароскопические и мини лапаротомные холецистэктомии) при операциях по поводу острого холецистита были применены нами у 515 больного (416 женщин и 99 мужчин) в возрасте от 17 до 89 лет. При этом хочется со общить о том, что специального отбора для применения минилапаротомных операций мы не про водили, в то время как использование видеолапароскопических методик требует выполнения не которых общеизвестных правил. Минилапаротомный метод применялся с 1995 года, а лапароско пические холецистэктомии – с 1998 года (по мере приобретения инструментария и оборудования).

Удельный вес холецистэктомий с использованием миниинвазивных методов увеличивался по мере освоения методик с 1,5% за 1996 г. до 82,9% в 2002 г. Методика позволяет выполнять вмешатель ства и на внепеченочных желчных протоках, необходимость в которых возникла в 165 случаях, или 32% от числа миниинвазивных оперативных пособий. При необходимости проведения реви Хирургическое лечение острого холецистита зии общего желчного протока, во время операций прибегали к интраоперационной холедохоско пии, которая была выполнена у 29 пациентов. Для облегчения проведения холедохоскопа нами применено оригинальное устройство. У 14 были извлечены конкременты из протока с помощью зонда Фогарти. У 9 пациентов были обнаружены камни терминального отдела холедоха, попытки их удаления были безуспешными. Этим больным в послеоперационном периоде проведена папил лосфинктеротомия с успешной экстракцией камней.

Осложнения во время операций и послеоперационные осложнения отмечены в 16 случаях (3,1%), такие как послеоперационные пневмонии (5), нагноение ран (7), образование гематомы в ложе желчного пузыря (2), кровотечение после папиллосфинктеротомии (2), остановленное консерва тивно. Конверсия с видеолапароскопической холецистэктомии на минилапаротомную была в трех случаях и была связана с кровотечением из пузырной артерии (0,58%). Конверсия с минилапаро томной холецистэктомии на традиционную лишь в двух случаях (0,38%), ввиду выраженных ин фильтративных изменений гепатодуоденальной связки и необходимости тщательной ревизии хо ледоха.

Умерли 4 человека (0,77%) от причин непосредственно не связанных с оперативным пособием.

Длительность пребывания больного в стационаре и период реабилитации были в 2,3 раза меньше, чем при традиционной холецистэктомии (с 11,2 койко-дня при традиционной операции до 4, койко-дня при используемом методе).

Анализируя технические возможности и результаты применения видеолапароскопических опера ций и холецистэктомий из минилапаротомного доступа при остром деструктивном холецистите, можно констатировать их высокую эффективность и малую травматичность, что позволяет счи тать такие вмешательства необходимым дополнением к традиционным методикам.

С.Б. Имангазинов, М.Т. Андосов, Б. Нургалиев Департамент здравоохранения Павлодарской области, Казахстан НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ Одним из направлений улучшения оказания экстренной хирургической помощи при остром холе цистите является операция из мини-доступа по М.И. Прудкову. Она внедрена в практику хирурги ческого отделения городской больницы г. Аксу с 2001 года. Во время операции используются ин струменты серии «Мини-ассистент», позволяющие выполнение манипуляции в брюшной полости из разреза передней брюшной стенки длинной 3-4 см.

Всего прооперировано 54 больных в возрасте от 30 до 79 лет с острым холециститом. Из них муж чин было – 12 (22,2%), женщин – 42 (77,8%). У 28 больных (52%) имелись сопутствующие заболе вания сеодечно-сосудистой и легочной системы, сахарный диабет в стадии суб- и декомпенсации.

При неэффективности консервативной терапии на фоне дезинтоксикационной терапии и коррек ции нарушенных функций жизненно важных органов и систем организма ставились показания к холецистэктомии. Наличие сопутствующих заболеваний явилось одним из показаний к операции из мини-доступа.

Исследования удаленного желчного пузыря установили следующие патоморфологические формы изменений: гангренозный холецистит – 7, флегмонозный холецистит – 36, эмпиема желчного пу зыря – 8, водянка желчного пузыря – 3.

Хирургическое лечение острого холецистита В пяти случаях произведена интраоперационная холангиография, по показаниям операций были завершены дренированием брюшной полости. Перехода на большой лапаротомный разрез не бы ло. В послеоперационном периоде отмечалась подкожная гематома послеоперационной раны в трех случаях. Все больные выздоровили.

Таким образом, холецистэктомия из мини-доступа по Прудкову позволяет успешно выполнить операции при остром холецистите, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями и по вышенным операционным риском.

С.Б. Имангазинов, Н.К. Ардабаев, С.Б. Смаков, А.М. Антикеев Департамент здравоохранения Павлодарской области ЛПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ХОЛИЦИСТИТЕ С 2000 г. по январь 2002 г. в городской больнице №1 г. Павлодара произведено 123 эндовидеохи рургических вмешательств по поводу острого холецистита. Деструктивные формы наблюдались в 73 (59,3%) случаях, в том числе: острый флегмозный холецистит – 53%, острый флегмозный хо лецистит, осложненный перивезикальным абсцессом – 9%, острый гангренозный холецистит – 11%. Возраст больных колебался от 32 до 89 лет. Старше 60 лет было 57% пациентов. 51% боль ных поступили в стационар спустя более суток с момента заболевания.

В течении первых 24-72 часов стационарного лечения, наряду с дообследованием, проводилась консервативная терапия, коррекция гомеостаза. В связи с неэффективностью проводимых меро приятий было установлено показание к оперативному лечению с использованием эндовидеоаппа ратуры. Основным методом обезболивания была перидуральная анестезия, которая, как показал наш опыт является методом выбора у пожилых людей. Во время операции внутривенно вводилась максимально разовая доза цефазолина и гентамицина.

После обнажения дна желчного пузыря производилась его пункция, с частичным удалением жид кого содержимого. Снижением напряжения в просвете органа улучшалась возможность смещения крупных конкрементов из шейки в сторону желчного пузыря, что облегчает верификацию пузыр ного протока и пузырной артерии, а также дальнейшие манипуляции в этой зоне. Обращает вни мание часто встречающаяся ригидность стенок желчного пузыря, легкая их ранимость, что суще ственно усложняет технику оперативного вмешательства. После удаления органа, ложе его под вергалось электрокоагуляции. В 3 случаях потребовалось установление марлевого тампона. Обра зовавшиеся кровяные сгустки удалялись из брюшной полости путем подтягивания их к широкому троакару, и после фиксации клапана в положении «открыто» резко вынимался рабочий инстру мент и вместе с ним под давлением выбрасывалась свернувшаяся кровь. Операция заканчивалась дренированием подпеченочной области, а в 11 случаях потребовалась установка второго дренажа в поддиафрагмальном пространстве справа.

Интра- и послеоперационных осложнений не было. Конверсия использовалась в одном случае.

Таким образом, использование лапароскопических операций в лечении больных с деструктивным холециститом, особенно у лиц пожилого возраста, является одним из вариантов оптимального ре шения.

Хирургическое лечение острого холецистита А.И. Ковалев, А.А. Соколов, В.В. Сиротннскнй Москва, РГМУ К ВОПРОСУ О ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В последние годы появилась отчетливая тенденция к увеличению числа больных острым холеци ститом среди пациентов старших возрастных групп.

Одной из основных причин неблагоприятных исходов хирургического лечения больных гериатри ческой группы является наличие тяжелой сопутствующей патологии, нередко в стадии декомпен сации, с синдромом «взаимного отягощения». В связи с этим операции, выполняемые на высоте приступа, сопровождаются развитием тяжелых осложнений и высокой послеоперационной ле тальностью Для улучшения результатов лечения больных данной возрастной группы необходима адекватная и, по возможности, быстрая коррекция сопутствующей патологии. В связи с этим, у данных боль ных оправдана активно-выжидательная тактика во всех случаях, когда отсутствуют абсолютные показания к оперативному вмешательству.

С целью определения наиболее рациональной лечебной тактики мы придерживаемся следующего алгоритма. При наличии клинических и ультразвуковых признаков острого деструктивного холе цистита всем больным старшей возрастной группы производится экстренная лапароскопия, кото рая практически во всех случаях позволяет обоснованно определить показания к экстренной опе рации, либо аргументированно отказаться от нее в пользу других методов лечения.

При выявлении у больных гериатрической группы лапароскопических признаков острого деструк тивного холецистита считаем целесообразным применение двухэтапной тактики хирургического лечения. На первом этапе осуществляется купирование местного деструктивно-воспалительного процесса, снижение уровня эндотоксикоза и коррекция сопутствующей патологии. Второй этап – радикальная операция – выполняется в отсроченном периоде в зависимости от состояния больно го.

Основным моментом первого этапа является выполнение наружного дренирования желчного пу зыря при лапароскопии или под ультразвуковым контролем. В нашей клинике основным способом наружной декомпрессии желчного пузыря является его дренирование при лапароскопии, во время которой имеется возможность произвести точную оценку стадии воспалительно-деструктивного процесса в желчном пузыре, его распространенности на окружающие органы и наличие признаков перитонита. В случаях, когда тяжесть состояния не позволяла выполнить лапароскопическое ис следование, дренирование желчного пузыря осуществлялось под ультразвуковым контролем.

К данному методу дренирования прибегали также в случаях наличия выраженного спаечного про цесса или массивного воспалительного инфильтрата в правом подреберье, что не позволяло визуа лизировать желчный пузырь.

Противопоказанием к наружному дренированию желчного пузыря служили случаи обнаружения распространенных форм перитонита или признаков гангренозного холецистита Наличие местного перитонита и единичных участков некроза стенки желчного пузыря (до 15 мм в диаметре без при знаков перфорации) не являлось противопоказанием для выполнения этих манипуляций. В таких ситуациях дренирование желчного пузыря сопровождалось тщательным промыванием подпече ночного пространства растворами антисептиков, установкой одного или двух силиконовых дре нажей, а также «укрытие» желчного пузыря прядью большого сальника с его клеевой фиксацией.

Для объективной оценки динамики течения воспалительного процесса в брюшной полости у таких пациентов наряду с ультразвуковыми исследованиями нами широко используется динамическая (контрольная) лапароскопия. Как показали наши исследования, контрольные лапароскопии могут выполняться с интервалом от 12 часов до нескольких суток. Они позволяют оценивать динамику Хирургическое лечение острого холецистита патологического процесса, проводить дополнительные лечебные манипуляции и вовремя коррек тировать хирургическую тактику.

Наши данные показали, что наружное дренирование желчного пузыря позволяет добиться успеха в 96-98% случаев.

Не вызывает сомнения, что холецистэктомия является оптимальным вариантом завершения ле чебного процесса Однако у ряда больных из-за тяжести сопутствующей патологии радикальную операцию выполнить не представляется возможным даже после стихания острых воспалительных явлений в желчном пузыре. Таким пациентам целесообразно завершать лечение тщательной сана цией и удалением конкрементов из просвета желчного пузыря. Необходимо стремиться к тому, чтобы дренаж в желчный пузырь был установлен непосредственно через его стенку в области дна пузыря, которое фиксируется к передней брюшной стенке медицинским клеем МК-8, либо 1-2 швами, наложенными под контролем лапароскопа или через небольшую рану брюшной стенки в проекции дна желчного пузыря. Через 12-14 дней холецнстостома по дренажу бужируется до диаметра 10-12 мм, что позволяет использовать операционный лапароскоп и различный инстру ментарий для литотрипсии, чтобы извлечь конкременты и санировать полость желчного пузыря.

Особую группу составляют больные, у которых течение острого холецистита осложнено патоло гией внепеченочных желчных протоков с синдромом механической желтухи. Для лечения данной патологии максимально широко используются эндоскопические транспапиллярные диагностиче ские и лечебные методы, которые в большинстве случаев являются приоритетными по сравнению с традиционными хирургическими.

В отсроченном периоде холецистэктомия может быть выполнена у 55-63% больных в сроки от до 4 месяцев. На сегодняшний день арсенал хирургов располагает тремя видами вмешательств на желчном пузыре: холецистэктомия традиционным лапаротомным доступом (ХЭ), холецистэкто мия из минидоступа (ХЭМД), лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).

Неоспоримыми преимуществами ХЭМД и ЛХЭ являются: минимальная травма брюшной стенки, ранняя активизация больного после операции, небольшая продолжительность пребывания больно го в стационаре. Основным отрицательным фактором ЛХЭ является продолжительный напряжен ный карбоксиперитонеум, который, особенно при выраженной сопутствующей патологии со сто роны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, может привести к развитию гемодинамических, дыхательных и метаболических нарушений. Использование перидуральной анестезии с сохране нием спонтанного дыхания существенно уменьшает негативные проявления избыточного внутри брюшного давления.

ХЭМД лишена вышеперечисленных недостатков, однако она не позволяет провести полноценную ревизию брюшной полости и не исключает развитие послеоперационных раневых осложнений.

Таким образом мы считаем, что у больных пожилого и старческого возраста холецистэктомия из лапаротомного доступа абсолютно показана лишь при наличии распространенного перитонита, гангренозного холецистита и перфорации стенки желчного пузыря. Во всех остальных случаях оправдано применение двухэтапного лечения пациентов гериатрической группы с последующим выполнением мапоинвазивных хирургических вмешательств. Причем проведение ЛХЭ целесооб разно у более молодых пациентов, а ХЭМД – у пациентов старших возрастных групп с более вы сокой степенью операционно-анестезиологического риска Хирургическое лечение острого холецистита В.А. Козлов, З.И. Эйдлин, С.А. Чернядьев Уральская государственная медицинская академия Центр экспериментальной и клинической хирургии Лаборатория медицинских материалов и криотехнологий ИФМ УРО РАН, Екатеринбург КАК ЧАСТО ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ ПОКАЗАНА ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ ИЛИ ХОЛЕДОХОДУОДЕНОАНАСТОМОЗ В последние годы отмечается как увеличение количества больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ), так и рост ее осложненных форм (у 20-34% пациентов имеется холедохолитиаз, холангит, стенозирующий папиллит).

У больных с механической желтухой часто применяется папиллосфинктеротомия (ПСТ), трансна зальное дренирование холедоха с последующей холецистэктомией. Радикальная операция – холе цистэктомия и коррекция патологии гепатикохоледоха не всегда возможна во время первичного вмешательства из-за тяжелого состояния больного, сложных анатомо-топографических изменений в зоне операции. У этих пациентов речь вынужденно идет не о радикальности вмешательства, а о спасении жизни больного и снижении травматичности операции.

При деструктивных формах холецистита и холедохолитиазе, осложненных механической желту хой, консервативная терапия безуспешна и больных вынужденно оперируют в неотложном поряд ке.

У этой группы пациентов возникает вопрос: «Нужно ли было производить ПСТ до операции, если они все равно оперируются, и появляется доступ к холедоху со стороны операционной раны?».

Эта манипуляция далеко непроста и небезопасна. При этом разрушается сфинктерный аппарат большого дуоденального сосочка (БДС), возникают проблемы при наличии крупных камней, про тяженных стриктурах БДС и после резекции желудка. Летальность составляет 0,5-2,3%, требуется наличие дорогостоящей аппаратуры и высококвалифицированных врачей-эндоскопистов.

В нашей клинике при поступлении всем больным выполняется определенный объем лаборатор ных исследований и УЗИ. Во время операции проводится осмотр, пальпация, интраоперационная холангиография с разведением контраста в зависимости от ширины гепатикохоледоха (при увели чении диаметра степень разведения возрастает от 30% до 3,5%, при узких протоках концентрация более высокая). При необходимости используется фиброхоледохоскопия. Но все же решить во прос нужно ли ПСТ или ХДА (холедоходуоденоанастомоз) часто достаточно сложно. Дело в том, что непроходимость терминального отдела гепатикохоледоха обусловлена не только рубцовыми изменениями и конкрементами, но и отеком, и после ликвидации воспалительных изменений и удаления камней она проходит.

Точно так же с абсолютной уверенностью нельзя говорить о дренирующей операции в зависимо сти от ширины гепатикохоледоха.

В данной работе нами проведен анализ историй болезни 1686 больных ЖКБ, оперированных по поводу острого холецистита. У 356 (21,6%) из них во время вмешательства выявлен холедохоли тиаз. Полную санацию гепатикохоледоха во время первичной операции удалось провести у (64,6%) пациентов (по отношению ко всем больным холедохолитиазом). У 126 (35,4%) человек из за тяжести состояния и сложных анатомо-топографических условий в области вмешательства окончательная санация была не выполнима или опасна, у них установлен Т-образный дренаж и полная санация была выполнена после выведения больных из тяжелого состояния в послеопера ционном периоде.

Хирургическое лечение острого холецистита Для контроля проведения диагностических и лечебных манипуляций у всех пациентов использо вали чресфистульную холангиоманометрию, рентгенотелевизионную фистулоскопию и видео фиброэндоскопию. До санации нормальные цифры давления были у 29 (23%) больных, после са нации давление в гепатикохоледохе нормализовалось у 113 (89,8%). Важным, на наш взгляд, явля ется изучение ширины холедоха до и после санации. До коррекции патологии холедоха нормаль ная ширина у 14 (12,6%) больных, после нее у 112 (88,8%). Эктазия последнего более 20 мм на блюдалась у 18 (16,3%) пациентов до санации и отмечалась в 6 раз реже – у 3 (2,4%) больных по сле нее.

Подозрение на стеноз фатерова соска во время интраоперационной холангиографии было выска зано у 10 больных. После удаления камней и ликвидации воспалительных изменений диагноз – подтвержден у 5 человек. ПСТ по нашей методике под одномоментным двойным эндоскопиче ским контролем (Авторское свидетельство № 1572570А1, А61 В 17/36, приоритет от 06.05.1988 г.) выполнен у 5 пациентов. Чресфистульное наложение ХДА по разработанной нами методике с ис пользованием магнитов (Авторское свидетельство № 1708313 от 01.10.91 г., Госкомизобретений г. Москва) потребовалось у 3 больных. Ближайшие и отдаленные результаты хорошие.

Выводы.

1. В части случаев, где показана неотложная операция предпочтительнее ликвидировать желч ную гипертензию не путем ПСТ, а Т-образным дренированием.

2. В большинстве случаев стенозирование фатерова соска вызвано не рубцовыми изменениями, а острым воспалительным отеком, который проходит после санации холедоха.

3. Повышенное давление в гепатикохоледохе и его эктазия купируются после коррекции его па тологии.

4. Интраоперационно не всегда удается решить вопросы диагностики и санации гепатикохоледо ха, и они могут быть перенесены на послеоперационный период.

Д.М. Красильников, А.З. Фаррахов, Р.Ш. Сафин, Д.М. Миргасимова Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, Казань ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ Проблема лечения больных острым холециститом является актуальной и определяется распро страненностью данной патологии, увеличением удельного веса больных пожилого и старческого возраста. Это подтверждается нашими данными: за последние два года количество оперативных вмешательств, выполненных по поводу различных форм острого холецистита, стремительно рас тет. Длительное время в тактике лечения больных острым холециститом (ОХ) большинством хи рургов отдавалось предпочтение активно-выжидательной тактике. При этом, в ряде случаев, опе ративное вмешательство выполнялось с опозданием, а наибольший процент осложнений был у тех больных, которым было отказано в операции. Трудности возникали при определении сроков опе ративного вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста, при наличии сопутст вующей патологии. Этому способствовала стертая клиническая картина, неэффективная система объективного и визуального мониторинга за течением воспалительного процесса.

В последнее десятилетие широкое развитие получили малоинвазивные вмешательства в хирургии ЖКБ. Накопление опыта в выполнении подобных вмешательств у больных острым холециститом Хирургическое лечение острого холецистита позволило несколько изменить устоявшиеся подходы в лечении. С 1993 года в отделении эндо скопической хирургии выполнено более 4000 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ) боль ным с ЖКБ. У 792 больных имелись осложненные формы ЖКБ. Из них с острым холециститом находилось 556 (70,2%).

Нами выделены основные факторы хирургического риска у больных ОХ: пожилой и старческий возраст, давность заболевания и время от начала приступа, наличие сопутствующих заболеваний и прежде всего сахарного диабета. По нашим данным, пациенты в возрасте старше 60 лет имели за болевания дыхательной системы в 71% случаев, сердца и сосудов в 67%, сахарный диабет в 6,1%.

Длительность заболевания желчнокаменной болезнью сроком 5 лет и более выявлена у 53,9% па циентов пожилого и старческого возраста. Среди больных, поступающих с острым холециститом более, половины составляют пациенты в пожилом и старческом возрасте. Частота ранних после операционных осложнений (РПО) у больных в возрасте до 60 лет составляет 1,2%, в группе паци ентов старше 60 лет 9%.

У больных в возрасте до 65 лет при отсутствии тяжелой соматической патологии считаем целесо образным выполнение ЛХЭ в ранние сроки, независимо от сроков, прошедших от начала заболе вания. Обнаружение патологии в гепатикохоледохе является показанием к двухэтапной коррекции по схеме ЭПСТ+ЛХЭ. Показания к транспапиллярным исследованиям традиционны: расширение гепатихоледоха по данным сонографии более 8 мм, наличие механическкой желтухи в анамнезе.

У больных в возрасте старше 65 лет, при наличии тяжелой сопутствующей патологии тактика ле чения должна быть индивидуальной и строго дифференцированной. Основной целью доопераци онной диагностики является оценка степени деструкции в желчном пузыре и функциональной компенсации жизненно-важных органов. Активность воспалительного процесса оценивали в ходе динамического ультразвукового исследования. Следует отметить, что наиболее достоверные ре зультаты дают методы диагностики, позволяющие визуально осмотреть брюшную полость. Диаг ностическая лапароскопия у больных старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями оправдана и позволяет, основываясь на визуальную оценку, объективизировать срочность операции. При развитии перитонита считаем показанным выполнение экстренной лапа ротомии. В других случаях после тщательной предоперационной подготовки, целесообразно вы полнение оперативного вмешательства малоинвазивным способом. При наличии патологии гепа тикохоледоха показаны этапные эндоскопические вмешательства. ЛХЭ выполняли под давлением брюшной полости в 5-8 мм рт. ст. Считаем, что минимальные и средние цифры карбоксиперито неума практически не оказывают отрицательного воздействия на состояние гемодинамики. При выполнении оперативного вмешательства основными факторами успешной операции являются адекватная анестезия и отсутствие напряженного пневмоперитонеума. В редких случаях, когда имелся недостаток рабочего пространства, использовали «ручной» лапаролифтинг.

Использование данной лечебной тактики позволило уменьшить частоту ранних послеоперацион ных осложнений у больных острым холециститом с 19,2% (в 1993 г.), до 4,5% в 1998-2001 гг. Об щая летальность у больных ЖКБ за этот период снизилась с 2,6% до 0,2%.

Хирургическое лечение острого холецистита Д.М. Красильников, А.З. Фаррахов, Р.Ш. Сафин, Д.М. Миргасимова Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, Казань РЕЗУЛЬТАТЫ ЛХЭ С ОСТАВЛЕНИЕМ ЧАСТИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ Цель: изучить ближайшие и отдаленные результаты завершения ЛХЭ методикой типа Прибрамма (1927) у больных, деструктивным холециститом.

Материалы и методы. Всего с 1993 года в клинике хирургических болезней №1 Казанского ме дицинского университета на базе Республиканской клинической больницы выполнено 792 ЛХЭ больным с осложненными формами желчнокаменной болезни (ЖКБ), что составило 19,8% от об щего числа больных оперированных эндоскопическим способом. У 42 больных деструктивным холециститом с выраженными рубцово-инфильтративными изменениями в стенке желчного пузы ря и области конфлуэнса ЛХЭ завершена путем оставления задней стенки желчного пузыря.

При выполнении ЛХЭ у больных деструктивным холециститом значительные трудности возника ют при плотных инфильтративных изменениях в области конфлуэнса, резком утолщении стенки желчного пузыря. В этих ситуациях, стремление к радикальному удалению желчного пузыря не избежно приводит к массивному кровотечению из ложа желчного пузыря, значительному удлине нию оперативного вмешательства, а иногда и к травме желчных протоков. У 30 больных задняя стенка желчного пузыря оставлена частично, у 12 больных – полностью. Во всех случаях прово дилась термическая мукоклазия (электрокоагуляция слизистой желчного пузыря). Для более пол ной и глубокой деструкции слизистой желчного пузыря делались насечки с помощью крючка и дессектора.

Результаты и их обсуждение: Следует отметить, что у большинства больных методика При брамма использовалась как вынужденная мера. Стремление к радикальному удалению всех стенок желчного пузыря при выраженных рубцовых и инфильтративных изменениях приводило к мас сивному интраоперационному кровотечению, которое имелось у 11 больных. Использование всех имеющихся методов гемостаза было эффективным у 9 больных. Это увеличивало продолжитель ность операции до 150 минут. В двух случаях выполнена конверсия ввиду невозможности провес ти надежный гемостаз. У одного больного в раннем послеоперационном периоде потребовалось выполнение релапароскопии из-за рецидива кровотечения из ложа желчного пузыря. У другого больного в раннем послеоперационном периоде сформировался подпеченочный абсцесс.

При отказе от радикального удаления задней стенки желчного пузыря средняя длительность опе рации составляла 80 минут. Больших интраоперационных осложнений у этих больных не было.

В начале операции в брюшную полость вводился контейнер, куда складывались конкременты, большие сгустки крови, фрагменты стенки желчного пузыря. В послеоперационном периоде под печеночный дренаж удаляли на 3 сутки, перед выпиской у всех больных проводилась контрольная сонография. В отдаленные сроки после операции обследованы семь больных, опрошены по теле фону – 11. Во всех случаях жалобы у больных отсутствовали. По данным сонографии, в отдален ные сроки после операции имелся гиперэхогенный тяж в области ложа желчного пузыря.

Выводы:

завершение ЛХЭ методикой типа Прибрамма у больных деструктивным холециститом являет ся вынужденной и в то же время безопасной процедурой с хорошими ближайшими и отдален ными результатами;

это позволяет сократить длительность оперативного вмешательства, снизить частоту ранних послеоперационных осложнений и риск возникновения тяжелых интраоперационных ослож нений;

Хирургическое лечение острого холецистита необходима тщательная коагуляция оставленной слизистой желчного пузыря с использовани ем крючка и дессектора, оставление дренажа в брюшной полости до З-х суток, выполнение контрольной сонографии при выписке.

И.Г. Лещенко, А.С. Половков Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн НИИ «Международный центр по проблемам пожилых», Самара МУЗ «Городская больница №1», Тольятти ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ За последние годы существенно возросло число больных острым холециститом (ОХ), среди кото рых преобладают пожилые и старые люди. Трудности их лечения сопряжены и с наличием у них сопутствующих заболеваний многих органов и систем в стадии суб- и декомпенсации. В этой свя зи ведущим и перспективным методом лечения этой категории пациентов является лапароскопи ческая холецистэктомия (ЛХЭ).

Нами в течение 1999-2001 гг. выполнено 108 ЛХЭ при деструктивных формах ОХ больным в воз расте от 60 до 92 лет. Средний возраст 70,3 года. Мужчин было 22 (20,3%), женщин 86 (79,7%).

У всех больных отмечался сложный полиморбидный фон: стенокардия 2-го функционального класса, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия, артериальная гипертензия и ги пертоническая болезнь, последствия инсультов, сахарный диабет, ожирение 3-й степени хрониче ские неспецифические заболевания легких, различные урологические заболевания и другие. Пре доперационная диагностика включала в себя традиционные клинические исследования крови, ЭКГ, ультразвуковое сканирование с исследованием всех органов брюшной полости и забрюшин ного пространства.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 










 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.