авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«Российская ассоциация эндоскопической хирургии Средне-Уральский Центр АМН РФ и Правительства Свердловской области Уральская государственная медицинская академия ...»

-- [ Страница 3 ] --

Острое воспаление желчного пузыря с развитием деструктивных изменений стенки сопровожда лось разлитым гнойно-фибринозным перитонитом у 1 пациента (0,9%), диффузным перитонитом у 4-х (3,7%), формированием абсцессов у 6 (5,6%), плотным перивезикулярным инфильтратом у 31 (28,7%), местным перитонитом разной степени выраженности у 28 (25,9%), гнойным холан гитом с механической желтухой у 6 (5,6%). В остальных случаях наблюдаемый отек тканей и рых лый инфильтрат препятствовали выделению элементов гепатодуоденальной связки.

Инфекционно-гнойные осложнения возникли у 5-ти (4,6%) больных, нагноение пупочной раны – у 4 (3,7%), абсцесс ложа желчного пузыря – 1 (0,9%). Одному больному выполнена релапаротомия в связи с кровотечением из ложа желчного пузыря. Среди общих осложнений после ЛХЭ мы на блюдали затяжной приступ стенокардии (2), правостороннюю плевропневмонию (2), гематурию с обострением пиелонефрита на фоне коралловидного камня единственной почки (1), и острую за держку мочи, потребовавшую наложение троакарной эпицистостомы (1). Из 108 оперированных геронтобольных с деструктивными формами острого калькулезного холецистита наблюдались 12 осложнений у 11 больных (11,1%). Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии на 5-26 сутки (в среднем 8,6 к/дн). Летальных исходов не было. Переход на лапаротомию осуществ лен 3-м (2,7%) пациентам. Причинами явились: выраженный плотный рубцово-спаечный процесс с перивезикулярным абсцессом, пузырнодвеннадцатиперстнокишечный свищ и необходимость произвести дренирование холедоха лапаротомно. Отсутствие выраженного болевого синдрома при ЛХЭ позволяло активизировать пациентов в первые сутки, что в значительной степени способст Хирургическое лечение острого холецистита вовало снижению риска развития легочных и тромбоэмболических осложнений в раннем после операционном периоде.

Существенное влияние на благоприятный исход ЛХЭ оказали используемые нами схемы антибио тикотерапии, включающие современные препараты аэробно- и анаэробной антимикробной на правленности, а также итрооперационные УФО-облучение подпеченочного пространства.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали возможность проведения ЛХЭ у геронтобольных с деструктивными формами острого калькулезного холецистита с удовлетвори тельными результатами при достаточном техническом оснащении, освоении хирургами новых технологий.

М.А. Нартайлаков, Н.В. Пешков, Ш.А. Зарипое, Р.Р. Абдеев Кафедра общей, хирургии, с курсам урологии БГМУ, Уфа ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНЬЖ ХОЛЕЦИСТИТОВ В Башкирском республиканском центре хирургической гепагологии на базе Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова с 1997 года прооперировано 317 больных острым дест руктивным холециститом, которым выполнена холецистэктомия без вмешательств на холедохе.





Из них 117 (36,9%) пациентам операции выполнены миниинвазивнымн методами, в том числе 85 – минилапаротомным доступом и 32 – лапароскопическим. Диагноз устанавливался на основании клинических проявлений, данных УЗИ. При поступлении лечение начинали с консервативной те рапии, при отсутствии эффекта производилась экстренная операция. Отбор больных на минилапа ротомную или лапароскопическую холецистэктомию осуществляли при отсутствии в анамнезе у больных эпизодов желтухи, отсутствии признаков разлитого перитонита, и при наличии в дежур ной бригаде хирурга с достаточным опытом таких операций. Миннинвазивными доступами экс тренно оперировано 65% больных (п-76). Остальные оперированы в плановом порядке, после ку пирования острого процесса. Флегмонозный холецистит отмечен в 103 случаях (88%), гангреноз ный в 14 случаях (12%), перивезикальный абсцесс отмечен у 6 больных. В 7 случаях вынуждены были перейти на широкую лапаротомию: 5 раз вследствие выраженных инфильтративных измене ний в области гепатодуоденальной связки, 1 раз из-за огромного перивезикального абсцесса не правильной формы и 1 раз при лапароскопической холецистэктомин при наличии пузырно дуоденального свища. Всего пузырно-дуоденальный свищ выявлен на операции в 6 случаях;

5 раз из минилапаротомного доступа операция закончена без инверсии на широкую лапаротомию.

В послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: нагноения раны в 2 случаях (при инверсии нагноения отмечены в 10094 случаев), подпеченочный абсцесс в 2 случаях, которые успешно пролечены путем пункции с дренированием под УЗ контролем. Летальных исходов не было. После операдии больные выписывались на 7-8 сутки (после плановых операций на 5-6 су тки).

Наш опыт операций показьюает возможность широкого применения операций из миниинвазивных доступов при деструктивных холециститах при условии точной дооперационной верификации ди агноза и наличии подготовленных кадров.

Хирургическое лечение острого холецистита Е.В.Нишневич Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург НЕКОТОРЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ОПЕРАТИВНЫЕ ПРИЕМЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ ИЗ МИНИДОСТУПА Широкое развитие хирургии малых доступов диктует необходимость разработки новых инструментов и оперативных приемов, по зволяющих свободно оперировать из мини доступа.

Учитывая особенности оперирования из ми нидоступа на внепеченочных желчных про токах, при создании инструментов для этих операций возможны три принципиально раз личных технических решения: 1) разработка гибких инструментов, позволяющих исполь зовать пластичность живых тканей, 2) создание пластичных инструментов, по зволяющих моделировать форму во время операции и 3) создание жестких инструмен тов с заранее заданной формой. Методики с использования гибких инструментов для вмешательств на протоках под рентгеноло гическим контролем, а также фиброхолан гиоскопия хорошо изучены и описаны в ли тературе. Менее изучены оперативные прие мы применения пластичных и жестких инст Рис. 1. Канюляция пузырного протока для ин рументов.

траоперационной холангиографии В клинике неотложной хирургии с 1997 г. широко применяли пластичные и жесткие хирургические инструменты, вклю ченные в комплект для открытых операций на желчном пу зыре и желчевыводящих протоках серии «Мини-Ассистент»

(НПО «Лига-7»), разработанных под руководством проф.

Прудкова М.И.

К пластичным инструментам были отнесены канюля для хо лангиографии (МТ207) и ловушки для извлечения камней «Окончатая» (МТ610) и «Черпак» (МТ610-01).

Для облегчения интраоперационной холангиографии из ми нидоступа, после выделения пузырного протока, последний перевязывали и натягивали с помощью лигатуры (рис. 1). Ра бочий конец канюли для интраоперационной холангиографии изгибали таким образом, чтобы ее ось совпадала с осью пу зырного протока. Установку канюли в пузырный проток вы полняли через боковой разрез пузырного протока после дила Рис. 2. Смещение фиксирован тации его просвета при помощи дилататора (пинцет изогну ного конкремента холедоха с тый гладкий МТ930-01 серии «Мини-Ассистент»). Фиксацию помощью пластичной ловушки Хирургическое лечение острого холецистита канюли в пузырном протоке и ее герметизацию осуществляли с помощью турникета.

Использование этих технических приемов позволило выполнить интраоперационную холангио графию из минидоступа в 98% случаев из более чем 5000 операций на желчных путях.

Пластичные ловушки для извлечения камней использовали при удалении фиксированных конкре ментов терминального отдела холедоха из минидоступа. Ориентируясь на данные интраопераци онной холангиографии, рабочий конец ловушки изгибали таким образом, чтобы ее ось совпадала с осью общего желчного протока. После введения ловушки в терминальный отдел протока через холедохотомный разрез инструмент поворачивали по часовой стрелке для смещения фиксирован ного в протоке конкремента (рис. 2). При этом мы старались избегать проведения рабочей части ловушек в ДПК во избежание травматизации БСДК. Во всех случаях с помощью пластичных ло вушек удавалось достигнуть любого отдела протока. Жесткие инструменты были представлены щипцами с окончатыми губками (МТ1580). Технику проведения щипцов в дистальный отдел хо ледоха можно представить следующим образом. Если схематично изобразить гепатикохоледох как на рис. 3а, то становится ясно, что для продвижения инструмента (1) в терминальный отдел прото ка (3) необходимо выпрямить изгиб (2) в средней 1/3 протока. Для решения этой задачи инстру мент продвигали в дистальном направлении до упора, затем, поворачивая конец инстумента в ла теральном направлении (рис. 3а), выпрямляли изгиб протока (рис. 3б) и проводили до устья БСДК (рис. 3в).

а) б) в) Рис. 3. Схема инструментальной ревизии холедоха: а – первый этап введения инструмента, б – второй этап выпрямления изгиба протока, в – третий этап введения инструмента в терми нальный отдел протока.

1 – инструмент, 2 – изгиб в средней 1/3 протока, 3 – терминальный отдел протока, 4 – направление движения инструмента.

Хирургическое лечение острого холецистита Жесткие щипцы с окончатыми губками использовали для из а) влечения свободно расположен ных в протоке конкрементов.

Для захвата конкремента концы бранш в сомкнутом состоянии проводили за камень (рис. 4а), затем открывали бранши б) (рис. 4б) и кольцевидными кон цами извлекали камень через холедохотомную рану (рис. 4в).

Заключение.

Описанные технические приемы в) при использовании пластичных и жестких инструментов облегча ют выполнение интраопераци Рис. 4. Этапы удаления камня из протока:

онной холангиографии, вмеша тельств на протоках и удаление а – проведение браншей за камень, б – разведение камней холедоха из минилапаро браншей, в – извлечение конкремента томного доступа.

Хирургическое лечение острого холецистита М.И. Прудков, Е.В. Нишневич, В.Н. Кухаркин Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННАЯ ПАПИЛЛОТОМИЯ ИЗ МИНИДОСТУПА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ Проблема одномоментной коррекции патологии протоков у больных острым холециститом по прежнему остается актуальной. В клинике неотложной хирургии с 1997 года используется мето дика одномоментной интраоперационной ретроградной эндоскопически ассистированной папил лотомии из минилапаротомного доступа. Хотим поделиться опытом применения этого вмешатель ства у больных острым холециститом.

Операцию проводили после холецистэктомии, выполненной из минидоступа по общепринятой методике, и интраоперационной холангиографии. Вмешательство выполняли под общим обезбо ливанием в положении больного лежа на спине с поворотом операционного стола налево под уг лом 25° с участием двух хирургических бригад (абдоминальной и эндоскопической). Через культю а) б) Рис. 19. Схема интраоперационной ретроградной эндоскопически ассистированной папил лотомии из минидоступа: а – этап проведения биопсийных щипцов через холедох в ДПК, б – установка папиллотома в холедох с помощью щипцов пузырного протока или холедохотомную рану в просвет общего желчного протока и ДПК прово дили биопсийные щипцы (рис. 1а). Прохождение щипцов через устье БСДК контролировали эндо скопически через дуоденоскоп. В ДПК через манипуляционный канал дуоденоскопа вводили па русный папиллотом, захватывали его щипцами и устанавливали через БСДК в холедох (рис. 1б).

Хирургическое лечение острого холецистита Эта манипуляция значительно облегчала канюляцию ампулы, позволив избежать травмирования вирсунгова протока при папиллотомии. Далее выполняли эндоскопическую папиллотомию по об щепринятой методике. Для декомпрессии желчных путей использовали дренаж Холстеда Пиковского или назобилиарный дренаж, который устанавливали в просвет холедоха с помощью биопсийных щипцов. Операцию заканчивали дренированием подпеченочного пространства и ушиванием операционной раны.

За период с 1997 по 2002 год вмешательство выполнено у 8 больных острым калькулезным холе циститом (у 7 женщин и 1 мужчины) в возрасте от 28 до 67 лет. Катаральный холецистит был ус тановлен у 2 пациентов, флегмонозный – у 5 и гангренозный у 1 больного. Показаниями к интрао перационной ретроградной эндоскопически ассистированной папиллотомии из минидоступа по служили наличие конкрементов в узком гепатикохоледохе (5 случаев) и сочетание холедохолитиа за со стенозом БСДК (3 наблюдения). Из осложнений операции следует отметить кровотечение из папиллотомной раны, возникшее на операционном столе и остановленное эндоскопически обка лыванием гемостатической смесью. Течение послеоперационного периода существенно не отли чалось от такового после минилапаротомной холецистэктомии. Средний койко-день составил 11,3.

Заключение.

Интраоперационная эндоскопически ассистированная папиллотомия из минилапаротомного дос тупа наиболее оправдана при наличии конкрементов в узком гепатикохоледохе и при сочетании холедохолитиаза со стенозом БСДК. Кроме того, это вмешательство позволяет выполнить одно моментное лечение острого калькулезного холецистита и холедохолитиаза и значительно сокра тить пребывание больного в стационаре.

В.В. Рыбачков, Б.В. Флегонтов, А.Е. Зверева, О.Н. Гужков Ярославская государственная медицинская академия, Ярославль ВОЗМОЖНОСТИ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА Проблема хирургического лечения холелитиаза остается весьма актуальной. Желчнокаменной бо лезнью страдает 10% населения земного шара. В связи с этим наблюдается рост количества опера ций на желчевыводящих путях. В последнее время, имеется стойкая тенденция к увеличению удельного веса малоинвазивных оперативных вмешательств, особенно при лечении осложненных форм холелитиаза.

Наша клиника располагает опытом проведения 97 операций из минидоступа у больных с деструк тивными формами холецистита. Среди оперированных женщин было 90, мужчин 7. Возраст боль ных колебался от 18 до 84 лет, составляя в среднем 62,2 года.

При остром холецистите мы традиционно применяем активно-выжидательную тактику с исполь зованием антибиотиков и спазмолитических средств для купирования острого приступа. В случае осложнения острого холецистита перитонитом, операция выполнялась по экстренным показания в день поступления. Таких больных было 3. В остальных случаях (у 94 пациентов) проводимое кон сервативное лечение не привело к купированию воспалительных явлений, что заставило выпол нить оперативное пособие по срочным показаниям. Эти пациенты оперированы в сроки от 1 до 5 суток от момента поступления. У 53 из них на операции диагностирован местный, а у 1 разлитой перитонит.

Во всех случаях холецистэктомия из минидоступа по М.И. Прудкову начиналась с пункции желч ного пузыря и эвакуации его содержимого. Это значительно облегчало манипуляции по выделе Хирургическое лечение острого холецистита нию области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. У 12 больных (12,4%) во время операции отмечен плотный инфильтрат в области треугольника Кало, что потре бовало выполнения холецистэктомии «от дна». В остальных случаях операция начиналась с выде ления пузырного протока и артерии. Санация под- и надпеченочного пространства проводилась из минидоступа и не требовала его расширения. При разлитом перитоните для эвакуации экссудата из малого таза выполнялась контрапертура в правой подвздошной области. Операцию заканчивали дренированием подпеченочного пространства полихлорвиниловой трубкой через контрапертуру в правом подреберье. Средний койко-день составил 5,4.

При выполнении минидоступа к конверсии прибегли у 4 пациентов (4,1%). Причинами ее явились интраоперационное ранение общего печеночного протока в 1 случае, кровотечение из пузырной артерии у 1, кровотечение из ложа желчного пузыря у 2 больных. У 3 пациентов в послеопераци онном периоде наблюдалось желчеистечение из ложа вследствие недиагностированных добавоч ных желчных ходов, прекращавшееся самостоятельно через 2-4 суток.

Послеоперационная летальность при холецистэктомии из минидоступа у больных с острым холе циститом составила 1,03% – погиб 1 больной вследствие двухсторонней прогрессирующей пнев монии.

Таким образом, выполнение холецистэктомии из минидоступа у больных с осложненными фор мами острого холецистита является перспективной и эффективной методикой, сопровождающейся малым количеством осложнений и низкой летальностью.

В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, А.В. Сажин, Д.Е. Климов Российский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Новомосковск ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ Нами проведен сравнительный анализ результатов лечения 360 больных острым холециститом (ОХ) в зависимости от хирургического метода лечения. У 162 (45%) больных была выполнена от крытая операция, у 157 (43,6%) лапароскопическая и у 41 (11,4%) холецистэктомия из минидосту па. По возрасту и полу больные были сравнимы.

Клинический диагноз формулировали на основании ведущих клинических симптомов и визуаль ной оценки удаляемого желчного пузыря. Острый катаральный холецистит диагностирован в 25,6% случаев, флегмонозный – в 41,1% и гангренозный – в 33,3% наблюдений.

Для оценки влияния оперативного вмешательства на тяжесть состояния больных на разных этапах лечения использовали интегральную систему функциональной оценки SAPS.

Острый воспалительный процесс требовал дополнительных изменений в выполнении каждого традиционного этапа холецистэктомии, особенно при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ).

Нами были выделены причины и технические особенности выполнения различных этапов ЛХЭ при ОХ. Основные изменения лапароскопической техники зависели от степени инфильтрации тканей. При флегмонозном воспалении желчного пузыря ЛХЭ удлинялась в 1,4 раза, а при гангре нозном – в 2,1 раза по сравнению с открытыми операциями.

Изучение микрофлоры в динамике показало, что после ЛХЭ при ОХ деконтаминация микрофлоры и бактериальная обсемененность до уровня 103 достигается к 3-5 суткам после операции, что в 2 раза быстрее, чем после открытых операций.

Хирургическое лечение острого холецистита Послеоперационный период после ЛХЭ при ОХ в 2-2,5 раза быстрее принимает физиологическое течение по сравнению с аналогичными открытыми операциями.

Осложнения после ЛХЭ развились в 6,4% случаев, при холецистэктомии из минидоступа в 8,2% и после открытой холецистэктомии в 9,1% случаев.

На основании проведенных исследований нами был разработан алгоритм дифференцированного применения различных вариантов оперативных вмешательств при ОХ, который является наиболее приемлемым прогностическим руководством для определения уместности выбранного варианта операции и возможных ее осложнений.

В.А. Самарцев Пермская государственная медицинская академия, Пермь ЛИМФОНАПРАВЛЕННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИCТИТА Гнойно-септические осложнения при остром деструктивном холецистите обусловливают особую тяжесть течения заболевания и являются частой причиной летальных исходов. На развитие этих осложнений влияют: форма воспаления желчного пузыря, ферментная токсемия, билиарная гипер тензия, высвобождение микробных токсинов, в том числе и клостридиальной микрофлоры, бакте риохолия и бактериемия.

Глубокие метаболические и микроциркуляторные патологические изменения, возникающие в тка нях гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) при остром деструктивном холецистите, в значи тельной степени могут быть компенсированы усилением дренажной и детоксикационной функций лимфатической системы.

Большой практический опыт и многочисленные литературные данные свидетельствуют о том, что эффективность действия антибиотиков в комплексном лечении хирургической патологии ГПДЗ повышается при направленном увеличении тока жидкости в лимфатической системе.

Широкое использование малоинвазивных технологий в хирургии острого холецистита и его ос ложнений позволяет выполнять адекватные вмешательства с минимальной операционной травмой при средней продолжительности операции меньше 60 минут. Это изменило наш подход к анти биотикотерапии при деструктивных формах острого холецистита.

Сегодня в клинике обшей хирургии при этапном лечении больных с острым холециститом ослож ненным холедохолитиазом, гнойным холангитом и гипертензионой формой билиарного панкреа тита широко используются лимфонаправленые способы введения антибиотиков и комбинирован ных растворов в круглую связку печени и парапанкреатическую клетчатку.

Установлена тесная взаимосвязь клетчатки круглой связки печени с клетчаточным пространством панкреатодуоденальной зоны от ложа желчного пузыря до брыжейки ободочной кишки и клетчат ки окружающей тело и хвост поджелудочной железы. Лимфа от желчного пузыря собирается и проходит через выраженный лимфатический узел, находящийся у шейки желчного пузыря.

Из этого лимфатического коллектора она оттекает в другой крупный коллектор, располагающийся вблизи от верхнего края ДПК у основания печеночно-двенадцатиперстной связки. Лимфатические узлы принимающие лимфу от поджелудочной железы, располагаются в 3 этапа. Узлы первого эта па (для головки поджелудочной железы) находятся в зоне поджелудочно-двенадцатиперстных ар терий шестью группами вблизи места погружения общего желчного протока в паренхиму подже Хирургическое лечение острого холецистита лудочной железы. Лимфатические узлы второго этапа располагаются на уровне верхней брыжееч ной артерии четырьмя группами, локализующимися обычно между аортой и нижней полой веной.

Лимфатические узлы третьего этапа залегают на уровне начала печеночных артерий.

Важно, что все выше указанные лимфатические образования имеют прямую непосредственную связь с лимфатической системой желудка, селезенки, желчного пузыря, надпочечника, почек, тон кой и поперечно-ободочной кишки.

За последние пять лет нами выполнены лапароскопические холецистэктомии у 491 больного желчнокаменной болезнью. Из них по поводу хронического калькулезного холецистита опериро вано – 162 (33 %), обострения хронического калькулезного холецистита – 219 (44,6 %), острого флегмонозного холецистита – 78 (15,8 %), острого гангренозного калькулезного холецистита – (6,5 %) человек. Всем больным проведена интраоперационная антибиотикопрофилактика.

Во время вводного наркоза внутривенно вводили разовой дозы цефалоспоринов 2-3 поколения.

Лимфонаправленную интраоперационную антибиотикопрофилактику осуществляли дополнитель ным введением в конце операции в круглую связку печени оставшуюся разовой дозы цефалос поринов. У 76 (15,4%) больных с деструктивными формами острого калькулезного холецистита, осложненными развитием подпеченочного инфильтрата – 65 (13,2%) и местным перитонитом – (6,9%) в послеоперационном периоде традиционная антибиотикотерапия не проводилась. Гнойно септических осложнений в этой группе не наблюдалось. Летальных исходов нет.

Таким образом, применение интраоперационной внутривенной и региональной лимфонаправлен ной антибиотикопрофилактики при лапароскопических операциях на желчевыводящих путях по зволяет улучшить непосредственные результаты лечения этой сложной патологии, обеспечить вы сокую лечебную и экономическую эффективность метода.

П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко, И.Г. Аристов МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА Широкое использование малоинвазивных технологий позволяет пересмотреть ряд традиционных тактических установок относительно экстренных оперативных вмешательств при остром деструк тивном холецистите. Большое значение приобретают оперативно-технические детали операций на желчных путях, диагностический и лечебный алгоритм, последовательность и этапность лечебных манипуляций, выбор вариантов наружного и внутреннего дренирования желчных путей, совре менные подходы к прогнозированию и профилактике специфических и неспецифических после операционных осложнений.

Мы являемся сторонниками следующей хирургической тактики в лечении острого калькулезного холецистита: ранние сроки малоинвазивных операций с целью выполнения одномоментной или этапной хирургической коррекции патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны;

адекватное на ружное, внутреннее или комбинированное дренирование билиарного и панкреатического трактов;

комплексная профилактика послеоперационных осложнений.

Нами за последние шесть лет подвергнуто оперативному лечению 1589 больных желчнокаменной болезнью, из которых у 736 (46,3%) выполнены миниинвазивные операции. По поводу острого калькулезного холецистита оперировано 1048 (65,9%) человек, по поводу хронического – (34,1%) больной. Лапароскопическая холецистэктомия произведена 491 (31,0%), холецистэктомия из мини-доступа с применением аппарата М.И. Прудкова выполнена 245 (15,3%) больным. Среди оперированных с применением видеоэндохирургических методов геронтологическая группа со Хирургическое лечение острого холецистита ставила 142 (28,9%) человека, все они имели тяжелую сопутствующую патологии сердечно сосудистой и дыхательной систем. Ожирение 1-4 степени отмечено у 231 (32,0 %) больных опери рованных миниинвазивными методами. Операции на органах брюшной полости имели в анамнезе 205 (27,8%) человек. Выявлены следующие осложнения холецистита: подпеченочный инфильтрат – 161 (10,1%), паравезикальный абсцесс – 19 (1,2%), перитонит – 71 (4,5%), РС БДС – 456 (28,7%), холедохолитиаз – 244 (15,4%), механическая желтуха – 188 (11,8%), холангит – (6,4%).

Разработанный нами алгоритм диагностики сочетанной патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны при остром калькулезном холецистите, включающий в себя кроме традиционных методов исследования комплексную эндоскопическую тетраполярную реоплетизмографию и импедансо метрию, интраоперационную холецистотензометрию и холедохотензометрию, интраоперационное УЗИ, позволял выбрать адекватный бьем оперативного вмешательства и ориентироваться в его последовательности.

У 744 (46,8%) больных с высоким операционным риском, тяжелой сопутствующей патологией и механической желтухой проведены различные сочетанные и этапные вмешательства: чрезкожное ультразвуковое дренирование желчного пузыря, лапароскопическая холецистостомия, эндоскопи ческая одномоментная или этапная папиллотомия, эндоскопическая транспапиллярная вирсунго томия, механическая литотрипсия и литоэкстракция, завершившиеся различными вариантами хо лецистэктомии и наружного или внутреннего дренирования билиарного тракта. Интраоперацион но и в раннем послеоперационном периоде мы использовали лимфонаправленные методы аналь гезии, антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии, что позволило в ряде случаев отказаться от традиционной терапии. Послеоперационные специфические осложнения отмечены у 39 (2,5%) больных: желчеистечение – 10 (0,6%), внутрибрюшные кровотечения – 4 (0,25%), панкреонекроз – 5 (0,3%), повреждения гепатикохоледоха – 2 (0,1%), несостоятельность ХДА – 2 (0,1%), нагноения операционной раны – 14 (0,9%). Все они разрешены с использованием повторных «открытых» и миниинвазивных вмешательств. Летальных исходов после мининвазивных операций не было.

Общая послеоперационная летальность составила 1,2% (19).

Таким образом, использование различных традиционных и малоинвазивных технологий у боль ных с острым деструктивным холециститом позволит улучшить результаты лечения этой сложной патологии.

А.Г. Синяков, А.М. Машкин, С.А. Клиндюк, И.В. Синякова, А.А. Хойрыш ЗАО МСЧ «Нефтяник», Кафедра хирургии ФПК и ППС ТГМА, Тюмень РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ Практика работы отделений абдоминальной хирургии в условиях неотложной помощи имеет осо бенностью трудность прогнозирования числа тех либо иных операций в суточном режиме. Труд ности эти возрастают многократно, если отделение наряду с ургентной оказывает и плановую по мощь, при этом ургентные дежурства не занимают все дни недели. Ситуация эта довольно часто встречается в городах располагающих несколькими центрами для госпитализации по неотложной абдоминальной хирургии. До недавнего времени ресурсное обеспечение не прогнозируемого объ ема операций предполагало в основе наличие достаточного количества комплектов стерильного белья, наборов хирургических инструментов, квалифицированных специалистов. Как правило, только ограничение мощностей операционных (малое количество операционных столов и соот ветственно наркозной техники) заставляло вносить изменения в плановую работу путем отмены операций. В последнее пятилетие ситуация изменилась. В настоящее время вторая по частоте опе Хирургическое лечение острого холецистита рация ургентной хирургии холецистэктомия составляет до 50 и более процентов от количества выполняемых аппендэктомий. Отличительной особенностью этого оперативного пособия является принцип: «операция днем», и появление малоинвазивных методик, позволяющих сочетать мини мизацию операционной травмы с радикальностью. Поэтому при формировании ресурсного обес печения технологий малоинвазивных способов холецистэктомии мы вынуждены предполагать перенос операций на следующие (не экстренные) сутки и таким образом наслоение их на заплани рованные ранее холецистэктомии. Очевидно, что инструменты для малоинвазивных операций вследствие своей дороговизны, а так же специфики, не могут быть безболезненно в значительных количествах сосредоточены в операционных и простерилизованы. К малоинвазивным технологи ям холецистэктомии в настоящее время относят методики с использованием специальной лапаро скопической техники либо наборов для мини-доступов к органам брюшной полости. При всех от личиях данных технологий они имеют сопоставимую степень операционной травмы. Она мини мальна в сравнении с другими методами в случаях типичного выполнения. Основные технологи ческие узлы и комплектующие обеих методик используются многократно. Таким образом, воз можность повторного применения операционного комплекта зависит от сроков его обработки и стерилизации.

Практика работы операционного блока ЗАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень, клини ческая база кафедры хирургии ФПК и ППС Тюменской медицинской академии) потребовала ана лиза и оптимизации ресурсного обеспечения неотложных холецистэктомий малоинвазивной тех никой. В МСЧ 90 общехирургических коек, профильные больные поступают для оказания неот ложной и плановой хирургической помощи. Соотношение этих потоков 4:1. Так как медсанчасть дежурит три раза в неделю, то и потребности по дням недели в обеспеченности технологий мало инвазивных холецистэктомий не постоянны. Ситуация обостряется в дни, когда к запланирован ным холецистэктомиям добавляются экстренные с дежурства. Анализ выполненных за первые 5 месяцев 2002 г. операций холецистэктомии показал следующее. Общее количество операций холецистэктомии – 175. В среднем за 1 сутки выполнялось 1,2 ±0,1 холецистэктомии. Но диапазон нагрузки – от 0 до 6 операций холецистэктомии в день. Если суммировать все операции за этот период по каждому из дней недели, также получается достаточно широкий размах – всего от операций за все воскресенья (1,1% от общего числа операций), до 49 операций, выполненных в сумме за все среды (28%).

Необходимо учесть также, что мы пользуемся достаточно жесткими временными рамками при установленном диагнозе деструктивного холецистита – операция в течение 2-6 часов (исключая ночной период при отсутствии перитонита). Поэтому сбалансировать неравномерную нагрузку за счет переноса операции на следующий день не позволяет данный тактический принцип. Очевидно наличие «критических» дней, когда обеспеченность всех холецистэктомий малоинвазивной тех никой становится трудной задачей. Какие пути решения возможны?

При формировании запасов оборудования исходить из обеспечения каждого рабочего места (опе рационного стола) не стерилизуемыми технологическими блоками. В случае мини-доступа это осветитель, коагулятор и отсос. В случае лапароскопической технологии это лапароскопическая стойка. Очевидна сравнительно малая затратность и универсальность не стерилизуемых блоков для мини-доступа.

Необходимо иметь либо достаточное количество стерильных комплектов специальных инстру ментов, либо иметь возможность быстрой их обработки и стерилизации. Требованиям быстрой обработки и стерилизации отвечает инструмент для холецистэктомий из мини-доступа.

Считаем существенным, что подготовка достаточного количества квалифицированных кадров значительно проще для методики холецистэктомии из мини-доступа вследствие изначального на личия у хирургов устойчивых базовых для этой методики мануальных навыков.

Наш опыт лапароскопических холецистэктомий у пациентов с деструктивными формами холеци стита не дает оснований говорить о преимуществе лапароскопической техники холецистэктомии при остром холецистите с точки зрения решения основной задачи: максимально безопасного и возможно радикального устранение воспалительного очага.

Хирургическое лечение острого холецистита С учетом всех выше описанных моментов нами при формировании ресурсного обеспечения тех нологий малоинвазивных холецистэктомий было отдано предпочтение методике мини-доступа, предложенного профессором Прудковым М.И.

Практика показала, что при работе оперблока в описанном выше режиме при наличии трех «пла новых» и двух экстренных столов дополнительной комплектации в виде одной лапароскопической стойки с двумя комплектами инструментов, трех наборов инструментов для мини-доступа и трех осветителей вполне достаточно (при условии, что все столы имеют коагуляторы и отсосы). За все время работы мы не имели оснований перенести хотя бы одну плановую лапароскопическую хо лецистэктомию из-за перегруженности оперблока или недостатка инструментов. Мы так же не имели случаев отхода от малоинвазивных методик у экстренных пациентов вследствие нехватки специальных инструментов.

Таким образом, при рассмотрении вопросов ресурсного обеспечения выполнения холецистэкто мий малоинвазивными методами мы считаем возможным рекомендовать набор инструментов «Мини-Ассистент» в качестве базового оборудования. В практике стационаров со структурой гос питализации и режима поступления хирургических больных аналогичной рассмотренной, с тре буемой поправкой, могут быть использованы приведенные нами объемы специального оснащения для малоинвазивных методов холецистэктомий, как аргументация для заявок по оборудованию в органы управления здравоохранением.

С.А. Совцов Челябинская государственная медицинская академия, Челябинск ПРИМЕНЕНИЕ НАВИГАЦИОННОЙ ХИРУРГИИ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ Вне всяких сомнений имеющиеся сегодня показатели послеоперационной летальности при остром холецистите практически во многом зависят от результатов лечения больных с высокой степенью операционного риска, т.к. другие больные после операции не умирают. К сожалению, использова ние как передовых анестезиолого-реаниматологических, так и высокотехнологических хирургиче ских действий не позволяют радикально снизить показатели послеоперационной летальности в этой группе больных при деструктивном холецистите. В связи с этим, обсуждению, по нашему мнению, подлежат два актуальных вопроса:

1) стоит ли расчленять оперативное вмешательство при остром холецистите у больных с высокой степенью операционного риска на несколько этапов, (холецистостомия, эндоскопическая па пиллосфинктеротомия, в том числе и как попытка консервативного лечения с применением навигационных технологий – чрезкожная чрезпеченочная пункция желчного пузыря под ульт развуковым наведением ) и 2) приведет ли применение малоинвазивных радикальных технологий (лапароскопическая холе цистэктомия и холецистэктомия из минилапаротомного доступа ) к улучшению результатов лечения.

В клинике хирургии УГМАДО за последние 5 лет (1996-2000 гг.) с острым холециститом было госпитализировано 2071 человек. Оперировано 1654 больных (79,6%), из них более 63% были больные с различной степенью операционного риска (возраст более 60 лет, наличие двух и более сопутствующих патологий и т.п.). Исходя из общепринятой сегодня ведущей роли желчной гипер тензии, основным лечебным мероприятием при остром холецистите следует считать раннюю де компрессию внепеченочных желчных ходов. Радикальное решение этой задачи у больных с высо Хирургическое лечение острого холецистита кой степенью операционного риска не удается выполнить из-за наличия тяжелых сочетанных со путствующих заболеваний, что делает непереносимым оперативное вмешательство. В такой си туации, по нашему мнению, возможен один реальный путь – это декомпрессивная чрезкожная чрезпеченочная пункция (однократная или многократная) под ультразвуковой навигацией, с по следующим, при наличии соответствующих показаний, выполнением холецистостомии. Подобное лечение выполнено у 109 наших больных (6,5% от всех оперированных пациентов). Средний воз раст больных в этой группе составил 77±1,2 лет, число сопутствующих заболеваний 2,7±0,6 на од ного человека. Однократной пункцией удалось стабилизировать состояние у 37 больных, и у 30 из них на втором этапе лечения после стихания острых явлений и коррекции сопутствующей патоло гии выполнена радикальная холецистэктомия. Остальные больные были выписаны из стационара без оперативного лечения. Болевой синдром в животе купировался сразу же после окончания пункции, через несколько часов снижалась температура тела, значительно уменьшались явления интоксикации, подтвержденные различными лабораторными и другими интегральными показате лями. У 72 человек производились многократные(2 и более) чрезкожные чрезпеченочные пункции желчного пузыря под ультразвуковой навигацией с последующим установлением микрохолеци стостомы для постоянной декомпрессии и санации полости желчного пузыря. В 15 наблюдениях это было окончательным видом лечения, а у остальных 57 человек удалось провести радикальное вмешательство – холецистэктомию с коррекцией патологии общего желчного протока. Лишь в 8 случаев (7,3%) оперативное лечение выполнено из широкого лапаротомного доступа, в связи наличием явлений диффузного и разлитого перитонита, тяжелой формы холецистопанкреатита.

Всем остальным больным произведены хирургические вмешательства с применением малоинва зивных технологий.

При выполнении стандартной лапароскопической холецистэктомии с целью снижения тяжести операционной травмы была применена лазерная обработка ложа желчного пузыря. Это позволило избежать получение тяжелого электротермического ожога ложа желчного пузыря (что наблюдает ся практически у всех больных при монополярной коагуляции). Незначительное повышение ак тивности трансфераз – АЛТ (57+8,7 ЕД/л) и АСТ (56+7,2 ЕД/л) на 2-е сутки после операции сви детельствует о минимальном повреждении печеночной ткани. Размер коагуляционного струпа в ложе желчного пузыря на 2-3 сутки после операции по данным УЗИ не превышал при остром хо лецистите 2-3 мм, что свидетельствует о минимальной воспалительной реакции тканей в области операции. Осложнений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде нами не отмечено. Кровопотеря во время операции отсутствовала. Срок пребывания больных в стационаре после операции составил 3,4±0,6 дня.

Основными преимуществами были: бесконтактность лазерных манипуляций, что ведет к эффек тивному гемостазу и желчестазу, выраженный бактерицидный эффект, отсутствие задымленности в зоне операции, а самое главное – к снижению времени продолжительности операции.

Всем остальным больным врачами анестезиологами-реаниматологами выставлены противопока зания к наложению пневмоперитонеума из-за крайне низких показателей центральной гемодина мики (сердечный выброс, минутный объем сердца и т.п.). 81 больному произведена холецистэкто мия из минилапаротомного доступа. В результате использования активных хирургических дейст вий при деструктивном холецистите, сопровождающихся достаточно высоким показателем хирур гической активности у больных с высокой степенью операционного риска удалось снизить в кли нике послеоперационную летальность при остром холецистите с 3,4% в 1996 г. до уровня 1,1% в 2000 г.

Хирургическое лечение острого холецистита С.С. Слесаренко Саратовский государственный медицинский университет ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ РЕВИЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕПАТИКОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ Вопрос о диагностике резидуального холедохолитиаза по-прежнему окончательно не решен.

В связи с этим интраоперационная ревизия желчных протоков является обязательным этапом опе рации на желчных путях при желтухе.

Существующие в настоящее время методики различны по своей технической сложности, возмож ностям и доступности для широкой практики. Они возникали и развивались по мере развития хи рургии билиарной системы. Хирургический опыт позволил среди прочих методик остановиться на имеющих наибольшее диагностическое значение: пальпации с зондированием, интраоперацион ной холангиографии и фиброхоледохоскопии.

В клинике факультетской хирургии СГМУ у 302 прооперированных пациентов большое внимание уделялось интраоперационным методам поиска конкрементов в гепатикохоледохе. 295 (97,7%) больным выполнена интраоперационная холангиография через культю пузырного протока, при чем 222 (75,3%) из них проводилась «инструментальная» пальпация с помощью калибровочных зондов: 99 (44,6%) больным – через культю пузырного протока, а остальным 123 (55,4%) – через холедохотомию. Начиная с 1995 года 45 (14,9%) пациентам выполнена фиброхоледохоскопия ап паратом «Circon acmy» (США). В связи с внедрением малотравматичных операций на гепатико холедохе в клинике стали все реже применять «инструментальную» пальпацию, заменяя ее рент генологическими и эндоскопическими исследованиями.

Наличие операционного канала позволяло применять для удаления конкрементов ловушки, щип цы-захваты, петли (45 больных), производить литотрипсию (25 пациентов), а затем экстракцию камней. Для контроля за состоянием холедоха 12 пациентам с помощью холедохоскопа проводил ся катетер через дренаж Кера в двенадцатиперстную кишку. В 12 случаях производилась ревизия не только вне- но и внутрипеченочных протоков, а у 2 пациентов обнаружены и удалены конкре менты в печеночных протоках. Эндоскопическая картина при холедохолитиазе позволила не толь ко обнаружить и описать характер конкрементов (размеры, форму, локализацию, приблизитель ный состав, подвижность, но и охарактеризовать тяжесть холангита (гнойный характер желчи, детрит, фибрин, изменения слизистой протоков и их протяженность, пролежни, некроз, диверти кулы, полипы).

Самой длительной по времени является интраоперационная холангиография (25,5 мин.). На холе дохоскопию уходит 8,4 мин., на зондирование и оценку состояния протоков на зонде – чуть мень ше 5,1 мин.

При зондировании отмечается наибольшая травматичность и встречаются такие серьезные ослож нения, как перфорация холедоха и двенадцатиперстной кишки (наблюдали в клинике по одному такому осложнению), панкреатиты [12 (5,4%) больных]. Реже встречались панкреатиты при хо лангиографии: 6 (2%) пациентов. При холедохоскопии такого рода осложнения не встречались.

Наибольшая точность диагностики достигается при холедохоскопии: отмечен только один (2,2% больных) случай гиподиагностики. Значительно больше ошибок отмечалось после интраопераци онной холангиографии: у 25 (8,5%) пациентов пузырьки воздуха симулировали конкременты в протоках, а у 12 (4,1%) больных не выявлены мелкие конкременты в ретродуоденальной зоне (они обнаружены позднее при фистулохолангиографии у 6 больных, при интраоперационной холедохо скопии – у 6 больных). При зондировании также отмечались случаи гипердиагностики [2 (1%) больных] и гиподиагностики [5 (2,3%) больных], но последующее рентгенологическое дообследо вание позволило уточнить диагноз.

Хирургическое лечение острого холецистита Таким образом, совершенно ясно, что холедохоскопия обладает целым рядом преимуществ перед другими способами интраоперационной ревизии гепатикохоледоха: через операционный канал эндоскопа возможно удаление камней, их дробление, биопсия стенки протока, санация антисепти ческими растворами, дренирование двенадцатиперстной кишки. Данный метод стал сочетать в себе диагностический и лечебный компоненты. Именно поэтому показания к ней должны расши ряться, а ее лечебные возможности использоваться шире.

В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, В.М. Сибаев, И.М. Уразбахтин, Н.Р. Нагаев, Р.Б. Сагитов, А.Ф. Бадретдинов, Т.Т. Сабиров Башкирский государственный медицинский университет, Больница скорой медицинской помощи, Уфа МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ Общепризнанным минимально инвазивным методом хирургического лечения желчнокаменной болезни, так называемым «золотым стандартом», стала лапароскопическая холецистэктомия, ме тодика выполнения которой отработана до мельчайших деталей и нашла широчайшее применение в клиниках страны. Однако, при явлениях острого холецистита, когда выраженные изменения со стороны желчного пузыря не позволяют безопасно манипулировать в области шейки пузыря, на помощь приходят другие методы минимально инвазивных вмешательств, наиболее применяемым из них является минидоступ с использованием аппарата М.И. Прудкова, который может приме няться и как самостоятельная операция, и как дополнение к лапароскопическому этапу. Сочетание различных минимально инвазивных способов операций при экстренных и плановых вмешательст вах на органах брюшной полости привлекает все большее внимание хирургов (А.М. Шулутко 1997, М.И. Прудков, 1999, А.Г. Бебуришвили, 1999, К.В. Пучков, 2000).

За последние 3 года в хирургическое отделение Больницы скорой медицинской помощи по поводу острого холецистита госпитализировано 790 больных в возрасте от 16 до 86 лет. Из них позднее 24 часов поступили 227 человек. Хирургическое лечение проведено 328 пациентам.

Минилапаротомный доступ с использованием аппарата М.И. Прудкова стал применяться в нашей клинике почти одновременно с лапароскопической холецистэктомией и стал операцией выбора именно при хирургическом лечении острого холецистита. Это связано с ограниченными возмож ностями лапароскопии при выраженных воспалительных изменениях в области шейки пузыря и с близостью мануальной техники минилапаротомного и традиционного оперирования и, в связи с этим, быстрой обучаемостью абдоминальных хирургов. Техника операции минилапаротомной хо лецистэктомии отработана практически всеми хирургами, поэтому при ясном диагнозе холеци стэктомия выполняется сразу этим способом. За указанный период так оперировано 313 пациен тов.

Предварительная диагностическая лапароскопия для уточнения диагноза и выявления степени воспалительных изменений стенки желчного пузыря была выполнена 33 больным, из них у 6 па тологии желчного пузыря не найдено, 4 – выполнена МЛХЭ, 5 – из-за сопутствующих выражен ных соматических расстройств и преклонного возраста была выполнена лапароскопическая чре скожная транспеченочная холецистостомия, с аспирацией содержимого, промыванием и введени ем в желчный пузырь антибиотиков, а по стихании острого воспаления в отсроченном порядке выполнена МЛХЭ. У 6 пациентов операцию удалось завершить лапароскопически. 11 пациентам с перитонитом выполнялась лапароскопическая санация, дренирование брюшной полости, а из ми нидоступа операция завершалась холецистэктомией.

Хирургическое лечение острого холецистита Таким образом, наш опыт показывает, что практически во всех случаях в оперативном лечении острого холецистита возможно применение одного из способов минимально инвазивной хирургии или их комбинации.

В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, Ю.В. Богдасаров Институт последипломного образования Башкирского Государственного медицинского университета, Уфа МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ПЕРИТОНИТОМ Внедрение в клиническую практику современных эндоскопических вмешательств и вмешательств на желчевыводящих путях методом минилапаротомного доступа с элементами «открытой» лапа роскопии существенно изменило хирургическую тактику лечения больных с деструктивными формами острого холецистита. Преимущество этих методов перед традиционными обусловлено меньшей травматичностью, что обеспечивает более легкий послеоперационный период и более быстрое восстановление трудоспособности.

Сочетание двух малоинвазивных методик (лапароскопическая санация, дренирование брюшной полости и выполнение всего объема хирургического вмешательства на желчевыводящих путях через минилапаротомный доступ) позволило оказывать оперативное пособие при деструктивных формах острого холецистита на фоне общего и разлитого перитонита. Данная методика лечения проведена у 65 пациентов, из них у 49 больных с реактивной фазой перитонита и у 11 с токсиче ской фазой перитонита. У 32 оперированных больных был местный перитонит, у 19 – диффузный и у 14 – разлитой.

После наложения пневмоперитонеума через точку Олима и введения в брюшную полость видео лапароскопа через 11 мм троакар проводили осмотр и ревизию органов брюшной полости. Оцени вали степень и распространенность воспалительного процесса в брюшной полости, а также харак тер перитонеального экссудата и фибринозных наложений.

Для более тщательного осмотра брюшной полости и определения возможности ЛХЭ через прокол передней брюшной стенки на 3-5 см ниже реберной дуги по передней подмышечной линии 5 мм троакаром вводили эндохирургический диссектор. С целью санации и промывания брюшной по лости вводили 11 троакар в точке Мак-Бурнея справа.

У 32 пациентов с местным неограниченным перитонитом, без демаркационного воспалительного барьера со стороны брюшины и органов, отмечалось скопление мутного серозно-фибринозного перитонеального в подпеченочном пространстве и правом боковом канале в количестве 150-250 мл. В 19 случаях экссудат скапливался в 3-5 анатомических областях брюшной полости.

У 14 больных была выявлена разлитая форма перитонита и перитонеальный экссудат занимал 5-9 областей брюшной полости. При диффузных и разлитых формах перитонита количество выпо та отмечено в подпеченочном пространстве, правом латеральном канале и в области малого таза.

Используя верхний троакар брюшную полость промывали растворами фурацилина 1:5000, 0,2%-ного хлоргексидина биглюконата и гипохлорида натрия в количестве 2-4 литров. После са нации брюшную полость орошали поливалентным пиобактериофагом в количестве 50-70 мл, раз веденным физиологическим раствором до 350-500 мл.

После санации, промывания и орошения брюшной полости бактериофагом через 11 мм троакар устанавливали дренажную трубку в правый боковой канал, затем данный троакар удаляли. При необходимости дренирования малого таза и левого бокового канала брюшной полости также уста Хирургическое лечение острого холецистита навливали дренажную трубку через дополнительный прокол троакаром передней брюшной стенки под контролем лапароскопа в левой подвздошной области.

У 6 больных при определении показаний для проведения пролонгированной санации брюшной полости в передней брюшной стенке в параумбиликальной области оставляли одноразовую фто ропластовую гильзу.

Затем оперативное вмешательство продолжали, используя минилапаротомный доступ, предвари тельно сняв пневмоперитонеум.

Объем оперативного пособия через минилапаротомный доступ проводился адекватно и зависел от интраоперационной оценки состояния и характера воспалительного процесса в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках.

После проведения тщательной санации, промывания с использованием растворов антисептиков и орошения раствором пиобактериофага оперативное вмешательство завершали дренированием подпеченочного пространства 2-х просветной дренажной трубкой, введенной в брюшную полость через 11-мм троакар. Операционную рану зашивали послойно.

Пролонгированная санация потребовалась 6 пациентам. У 3 больных выполнили по 2 сеанса, у по 3 и у одного больного – 4 сеанса санации.

Лапароскопическая санация брюшной полости, проводимая интраоперационно и в раннем после операционном периоде, позволяла эвакуировать экссудат и фибринозные наложения из брюшной полости, многократно без травматизации тканей промывать брюшину растворами антисептиков, проводить профилактику раннего спаечного процесса и формирования абсцессов. Динамическое наблюдение за течением воспалительного процесса брюшной полости позволило выяснить опти мальный режим проведения санационных мероприятий. Так, в первые сутки после операции отме чена наиболее активная перитонеальная экссудация. Учитывая выраженную эндогенную интокси кацию, морфологические изменения со стороны брюшной полости и резорбционные свойства брюшины считаем необходимым строго соблюдение сроков проведения сеансов санации в первые 2-3 суток после операции.

Что касается количества сеансов санации в послеоперационном периоде, то это диктуется индиви дуальной необходимостью, что зависит от выраженности процесса, характера возможных ослож нений и длительности экссудации. В среднем больным с реактивной фазой перитонита требова лось 1-2 сеанса санации, а больным с токсической фазой перитонита было выполнено по 2-4 сеанса санации.

Обобщая наш опыт использования минилапаротомного доступа с элементами «открытой» лапаро скопии в оперативном лечении ЖКБ и ее осложнений, отмечаем, что появление в арсенале хирур гов, помимо эндохирургической техники, специальных инструментов, позволяющих выполнять вмешательства через разрез, не превышающий 4-4,5 см, с малоинвазивной травматичностью и нормальным косметическим результатом, позволяет отказаться от традиционной травматичной лапаротомии.

Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре больных с желчным перитони том, оперированных малоинвазивным способом составила – 9,9, а путем широкой лапаротомии – 15,6 койко-дня.

Хирургическое лечение острого холецистита В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, И.М. Уразбахтин, В.М. Сибаев, Н.Р. Нагаев, Р.Б. Сагитов,А.Ф. Бадретдинов, Т.Т. Сабиров Башкирский государственный медицинский университет, Больница скорой медицинской помощи, Уфа ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА Одним из наиболее часто встречающихся послеоперационных осложнений у пациентов, опериро ванных по поводу желчнокаменной болезни, является холедохолитиаз, обусловленный «забыты ми» камнями общего желчного протока и (или) холангитом и стриктурой терминального отдела холедоха, клинически проявляющийся в возникновении механической желтухи, болевым синдро мом, угнетением функции печени и поджелудочной железы (О.Э. Луцевич, 1998). Среди методов коррекции данной патологии наиболее часто применяется эндоскопическая папиллосфинктерото мия (ЭПСТ) с литоэкстракцией.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), впервые выполненная М. Глассеном и Л. Демлингом в 1973 г., получила широкое распространение в клинической практике как основ ной, минимально инвазивный метод лечения холедохолитиаза у больных, ранее перенесших хи рургические операции на желчных путях. Однако в 8-15% случаев, несмотря на проведенную ЭПСТ, не удается добиться спонтанного отхождения конкрементов. Это обусловлено следующи ми причинами: стенозированием дистального отдела холедоха до 3-8 мм, диаметром конкрементов более 10 мм, уровнем подготовки и технической оснащенности врачей-эндоскопистов. Особые затруднения в диагностике и лечении холедохолитиаза встречаются у больных, экстренно опери рованных по поводу острого деструктивного холецистита.

В нашей клинике ЭРПХГ выполняется с 1997 г. За это время выполнено 78 ЭРПХГ, 45 ЭПСТ, 4 папиллотомии по поводу папиллита и папиллостеноза. Показанием к выполнению ЭРПХГ явля лась механическая желтуха, вызванная дистальным блоком (55 пациентов) и перевязкой холедо ха (6), опухолью головки поджелудочной железы (12), другими причинами (5). По поводу острого деструктивного холецистита в разных клиниках г. Уфы ранее оперированы 26 пациентов (11 муж чин, 15 женщин) в возрасте от 28 до 83 лет, во всех случаях операция выполнена из параректаль ного минидоступа с использованием инструментов набора «мини-ассистент». Во всех случаях эн доскопическому вмешательству на БДС предшествовало УЗИ желчевыводящих путей, позволяю щее выявить конкременты холедоха, оценить их размеры, диаметр холедоха и протяженность стриктуры. Количество конкрементов холедоха и печеночных протоков составило от 1 до 15, их диаметр – от 3 до 15 мм.

Исследование проводилось под внутривенной седатацией, с обязательным введением раствора метацина. Парапапиллярные дивертикулы выявлены у 4 пациентов. Размеры БДС достигали 20 мм, характерным признаком при дистальном расположении конкрементов было плотное выпя чивание верхушки БДС. Информативность исследования определялась успешной катетеризацией БДС. В 4 случаях диагностирована перевязка холедоха. Продольная ЭПСТ выполнялась папилло томом (у 17 пациентов), диатермической петлей (2), комбинацией инструментов (3). Одномомент ная ЭПСТ с литоэкстракцией выполнена 13 пациентам, двухкратная – 4. В 4 случаях, несмотря на безуспешность литоэкстракции, произошло самостоятельное отхождение конкрементов. Ослож нений в виде кровотечений и перфораций ДПК не было. Ввиду неэффективности эндоскопическо го пособия, лапаротомия выполнена 1 пациенту.

Таким образом, можно сделать вывод о значительной диагностической ценности и больших ле чебно-оперативных возможностях рентгенэндоскопических исследований при осложнениях холе цистэктомии, выполненной по поводу острого деструктивного холецистита.

Хирургическое лечение острого холецистита А.В. Тумасов, А.В. Петренко, А.В. Безусов, В.Е. Чубаров БСМП-2, Ростов на Дону МИНИЛАПАРОТОМИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Вашему вниманию предоставлен опыт лечения 567 больных с ЖКБ, находившихся в отделении абдоминальной хирургии БСМП-2 с июня 1997 года, которым в качестве хирургического доступа использовалась минилапаротомия по М.И. Пруткову хирургическим набором «Мини-ассистент»

фирмы «МЕДИНА» (город Екатеринбург). У больных имелась как изолированная патология желчного пузыря (хронический и острый деструктивный холециститы), так и сочетанная пузырная и протоковая патология (холедохолитиаз, холангит, стриктура холедоха, ложная киста холедоха, пролежень холедоха).

Длина доступа колебалась от 3 до 5 см. Чаше всего использовался доступ 4-4,5 см. По объему опе рации в 10% случаях выполнена идеальная холецистэктомия, в 80% случаях холецистэктомия вы полнялась с ИОХГ, в 20% случаях больным выполнена холедохолитотомия, при этом 3 пациентам произведена интраоперационная холангиоскопия. 28 больным наложен холедоходуоденоанасто моз в модификации Юраша, в двух случаях в модификации Шалимова. В одном случае симуль тантно выполнено грыжесечение по поводу вентральной грыжи. Операция дополнялась различ ными вариантами дренирования холедоха с использованием дренажа Кера, Вишневского, Холсте да.

Следует отметить, что метод минилапаротомии использовался преимущественно у больных кото рым ввиду тяжелой сопутствующей патологии или других противопоказаний использование лапа роскопической операции не представлялось возможным. Средний возраст пациентов составил 64 года. Максимальный возраст 93 года. При этом 95% больных имели тяжелую комбинирован ную сопутствующую патологию: ИБС с нарушением ритма, состояние после ОНМК, тяжелый са харный диабет, почечную недостаточность и т.д.. Одна больная была оперирована после 8 опера ций на брюшной полости, 4 из последних по поводу спаечной непроходимости. В одном случае больной успешно оперирован из минидоступа по поводу деструктивного холецистита. При этом в анамнезе у него была резекция желудка с несостоятельностью культи ДПК, вскрытие подпеченоч ного абсцесса и наложение холецистостомы. Максимальная масса тела в представленной группе равнялась 144 кг. В связи с тяжелой сопутствующей патологией 18% пациентов оперированы под в/в наркозом без ИВЛ и релаксантов. Что существенно облегчало ближайший послеоперационный период. Интраоперационные осложнения имели место у 14 больных, при этом у 2 возникло крово течение из правой печеночной и пузырной артерии, у одного пациента был ранен холедох. Эти осложнения не протребовали расширения доступа. В одном случае (с-м Миризи 1) был ранен пра вый печеночных ход и сопровождающая его вена, в другом – 12-перстная кишка, что потребовало расшиирения доступа до 12-15 см. При необходимости из минидоступа производилось ушивание ложа желчного пузыря. Послеоперационная летальность составила 0,35%.

Ранние послеоперационные осложнения имели место у 2 пациентов и явились следствием неадек ватного дренирования, что в одном случае потребовало выполнить лапароскопию в 1 сутки после операции и подтянуть трубку во втором случае привело к развитию подпеченочного абсцесса с последующим его вскрытием на 6 сутки после операции. Других послеоперационных осложнений, в том числе и гнойных со стороны раны, не встречалось. В целом послеоперационный период у представленных больных протекал весьма сравнимо с периодом после телевизионных (закрытых) лапароскопических операций. При этом у больных не развивался парез кишечника при любом объеме операции. В большинстве случаев пациенты начинали ходить в первые 24 часа после опе рации. Средняя длительность пребывания в стационаре у больных с изолированной пузырной па тологией (без дренирования желчных путей) составила 6 суток. В группе больных с билиарными дренажами она определялась сроком контрольных рентгеновских исследований и удаления дре нажей.

Хирургическое лечение острого холецистита Таким образом оперативный минидоступ с использованием набора «Мини-ассистент» в комплексе лечения различных форм ЖКБ является методом выбора у больных с тяжелой сопутствующей па тологией (сердечная, легочная недостаточность, спаечная болезни брюшной полости и т.д.), при которой имеются противопоказания для наложения пневмоперитонеума.

Метод прост, малоинвазивен и в некоторых случаях имеет больше возможностей по сравнению с телелапароскопической техникой с учетом реальной оснащенности эндохирургических отделений в настоящий момент. Недостатком метода можно считать отсутствие возможности широкой реви зии органов брюшной полости, что должно компенсироваться тщательной дооперационной диаг ностикой с применением РКТ, фибродуоденоскопии, ЯМР и т.д.

Р.Р. Фаязов, А.Г. Хасанов, Д.И. Мехдиев, Р.М. Гарипов, Р.Г. Каланов, И.М. Уразбахтин, В.В. Викторов Институт последипломного образования Башкирского Государственного медицинского университета, Уфа ОПЫТ МИНИИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ На сегодняшний день состояние хирургии желчных путей в хирургических отделениях неразрыв но связано с уровнем внедрения неинвазивных и минимально-инвазивных технологий в клиниче скую практику. При наличии современной аппаратуры и подготовленных кадров удельный вес хирургических вмешательств путем широкой лапаротомии становится ничтожно низким. Но в многопрофильных хирургических клиниках нагрузка на эндохирургическое оборудование пре дельно высокая и не все больные, страдающие желчно-каменной болезнью (ЖКБ) могут быть опе рированы лапароскопическим способом. Кроме того, лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) не во всех случаях выполнима, особенно при осложненных формах ЖКБ. Поэтому минилапаро томная холецистэктомия (МЛХЭ) в данных ситуациях является решением проблемы.

Материал и методы. Наш клинический материал составил 170 больных с ЖКБ и ее осложнения ми, оперированных в 2001 г. в отделении хирургических инфекции БСМП. Из них, 119 (70,0%) оперированы в плановом и 34 (20,0%) в экстренном порядке. У 17 (10,0%) больных оперативное вмешательство выполнено по срочным показаниям, т.е. при наличии холедохолитиаза и механиче ской желтухи. В 24 (14,1%) случаях холецистэктомия выполнена лапароскопическим, в (85,3%) – минилапаротомным доступами и лишь у 1 (0,6%) больных посредством широкой лапа ротомии. Необходимо отметить, что у 22 (12,9%) больных выполнены эндоскопически ассистиро ванные операции. Из них у 13 больных при деструктивной форме холецистита после диагностиче ской лапароскопии и санации брюшной полости выполнена МЛХЭ, а у 9 – при возникших ослож нениях ЛХЭ она явилась альтернативой широкой лапаротомии.

Дооперационная диагностика, помимо общепринятых клинико-лабораторных и специальных ме тодов, включала в себя УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ФЭГДС.

При возникновении трудностей в диагностике использовалась компьютерная томография, ФКС, диагностическая лапароскопия. У больных с холедохолитиазом с механической желтухой произ водилось ЭРХПГ, в 4 случаях дополненная эффективной папиллосфинктеротомией, что явилось первым этапом оперативного лечения. Интраоперационная диагностика при МЛХЭ включала в себя ревизию органов подпеченочного пространства, гепатодуоденальной связки и холедоха. При наличии холедохолитиаза после извлечения конкрементов использовалась интраоперационное УЗИ печени и гепатикохоледоха, холангиография, также ФЭГДС для определения степени прохо димости большого дуоденального сосочка.

Хирургическое лечение острого холецистита Результаты и их обсуждение. Клинический опыт показал, что полноценное и всестороннее об следование плановых больных как в амбулаторных условиях, так и в стационаре позволяет вы брать адекватный метод оперативного лечения. Если у больного имеется длительный анамнез за болевания с инфильтратом гепатодуоденальной связки, расширение холедоха более 0,8 см, корот кий широкий пузырный проток, то в таких ситуациях предпочтение отдается МЛХЭ. В большин стве случаев деструктивной формы заболевания оперативное вмешательство выполняется посред ством минилапаротомного доступа. При данном подходе снижается риск возникновения возмож ных осложнений лапароскопической холецистэктомии (повреждение холедоха, просмотр холедо холитиаза, кровотечение, неадекватное дренирование подпеченочного пространства). Преимуще ствами МЛХЭ перед лапароскопической холецистэктомией являются возможность проведения полноценной ревизии гепатодуоденальной связки и холедоха, ее дренирования, наложения билио дигестивных анастомозов, отсутствие необходимости наложения пневмоперитонеума, что нежела тельно у больных с сопутствующей сердечно-легочной патологией. Немаловажным моментом яв ляется и то, что в финансовом отношении себестоимость МЛХЭ на несколько порядков ниже ЛХЭ.

Послеоперационные осложнения в виде абсцесса и гематомы подпеченочного пространства, про должительного желчеистечения из ложа, соскальзывания лигатуры с культи пузырного протока, постхолецистэктомического панкреатита возникли у 18 (10,6%) больных. Летальности за текущий период не было.

Таким образом, ЛХЭ и МЛХЭ являются операциями выбора при ЖКБ и являясь альтернативными методами в большинстве случаев дополняют друг друга. Их использование в хирургическом лече нии ЖКБ не несколько порядков снижает неудовлетворительные показатели.

В.В.Ходаков Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург ВЫБОР СПОСОБА МАЛОИНВАЗИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ За четверть века (1977-2002 гг.) в клинике общей хирургии УрГМА на базе ГКБ №40 выполнено 1232 малоинвазивных операций у больных, госпитализированных с диагнозом острого холецисти та. Среди них было 970 женщин и 262 мужчины в возрасте от 16 до 96 лет, со средним возрастом 61,34±0,45 года. Гангренозный холецистит был диагностирован у 75 пациентов, флегмонозный – у 722;

катаральный – у 435 больных.

Таблица 1. Морфологические формы острого холецистита и осложнения ЖКБ Холецистит Осложнение Всего катаральный флегмонозный гангренозный Холедохолитиаз 119 169 8 Стеноз БДС 91 132 6 Инфильтрат 1 78 29 Перфорация - - 6 Эмпиема ЖП - 47 3 Перивезикальный абсцесс - 2 3 Перитонит: 31 Местный - 29 18 Распространенный 4 О. панкреатит 12 12 1 С-м Мириззи 1 4 - Хирургическое лечение острого холецистита Только у 35 пациентов (2,84%) не были обнаружены камни в желчном пузыре или желчных про токах. Механическая желтуха при поступлении в хирургическое отделение наблюдалась у 203 па циентов. Уровень общего билирубина был в интервале от 26,16 мкмоль/л до 298,8 мкмоль/л, в среднем 105,36±4,87 мкмоль/л. Продолжительность желтухи составила в среднем 7,63±1,59 сут., от 1 сут. до 145. Большая часть пациентов – 92 – отмечали длительность желтухи не более 5 суток.

При оказании хирургической помощи больным с острым холециститом в клинике неотложную операцию выполняли при наличии распространенного холецистита. Остальным пациентам назна чали консервативное лечение и проводили необходимое обследование для уточнения диагноза за болевания. При недостаточной эффективности проводимого лечения выполняли оперативное по собие. В среднем операцию проводили в течение 1,81+0,09 суток после поступления в хирургиче ское отделение, в интервале от нескольких часов до 30 суток.

За 25 лет тактика хирургического лечения естественным образом претерпела изменения, связан ные в первую очередь, с появлением новых технологий, что привело к расширению показаний к хирургическому лечению больных с острым холециститом. С 1977 года по 1988 год мы довольно широко применяли двухэтапное лечение острого холецистита, применяя на первом этапе лапаро скопическую холецистостомию, а на втором – радикальную коррекцию выявленной патологии во время традиционной лапаротомии. Эти операции были весьма травматичны для пожилых и старых больных, которым, в основном, накладывали свищ на желчный пузырь. С 1984 года, после освое ния ЭРПТ, стало возможным уменьшить травматичность хирургического вмешательства.

С 1988 года стала применяться открытая лапароскопическая холецистэктомия, вначале с исполь зованием кустарно изготовленного инструментария, а затем с использованием кольцевых рано расширителей производства мед. компании «САН лтд», Екатеринбург. В 1995 году клиника полу чила возможность выполнять видеолапароскопические операции. С 1996 года все вмешательства на желчных путях по поводу воспалительных заболеваний выполняются только с использованием малоинвазивных технологий.

К настоящему времени сделаны 440 лапароскопических холецистостомий, в основном по способу И.Д. Прудкова, 79 эндоскопических папиллотомий (ЭРПТ), 13 видеолапароскопических холеци стэктомий (ВЛХЭ) и 700 открытых лапароскопических холецистэктомий ОЛХЭ. Операции второ го этапа хирургического лечения выполнены 191 пациенту: ЭРПТ – 111, ОЛХЭ – 51, в т.ч. с вме шательством на протоках у 30, традиционная холецистэктомия у 19, в т.ч. с вмешательством на протоках у 15, операции на гепатикохоледохе с сохранением желчного пузыря – у 10 человек.

Общая послеоперационная летальность у больных острым холециститом составила 1,95%. После операций первого этапа умерли 19 пациентов, после второго – 5.

Практически 100% применение ОЛХЭ у больных острым холециститом позволило резко сузить показания к холецистостомии. В результате за последние 3 года свищ на желчный пузырь был на ложен только 7 (1,58%) из 443 пациентов с острым холециститом, в то время как в 70-е годы удельный вес холецистостомии колебался от 10 до 20% всех операций.

Таким образом, в настоящее время открытая лапароскопическая холецистэктомия стала операцией выбора у больных с острым холециститом. При обнаружении холедохолитиаза или стеноза БДС предпочтительным остается 2-х этапное лечение, включающее ОЛХЭ и ЭРПТ. Последователь ность выполнения этих операций зависит от точности дооперационной диагностики протоковой патологии.

С О П У ТС ТВ У Ю Щ А Я П А ТО Л О Г И Я П Р О ТО К О В И ОСЛОЖНЕНИЯ Р.М. Гарипов, Ю.В. Богдасаров Институт последипломного образования Башкирского Государственного медицинского университета, Уфа ПРОЛОНГИРОВАННАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА ЖЕЛЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ Метод пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости, использовали у 6 паци ентов с перитонитом желчной этиологии. Общее состояние поступивших больных в этой стадии перитонита расценивалось как тяжелое, при этом преобладали симптомы эндогенной интоксика ции и гиповолемии (тахикардия в среднем до 110,5 уд. в мин., снижение артериального давления в среднем до 99±4 и 60±3 мл рт. ст., одышка до 22-26 в мин., сухость языка и кожных покровов, олигурия и др.). Сеансы санации проводились под внутривенным наркозом через 24, 48 часов по сле операции и в дальнейшем при необходимости ежедневно. Осмотр брюшной полости осущест вляли по часовой стрелке начиная с малого таза. По времени сеанса лапароскопической санации у пациентов с токсической фазой перитонита обычно продолжался более длительно, чем у больных в реактивной фазе перитонита. Это было связано с наличием большего количества выпота и более массивными фибринозными наложениями на внутренних органах и между петлями кишечника, разделение которых требовало определенных усилий. Умеренно раздутые петли тонкой кишки свидетельствовали об имеющемся послеоперационном парезе.

Во время визуального осмотра проводили ревизию анатомических карманов и межпетлевых про межутков, асперируя в среднем 300-400 мл мутного серозного или серозно-фибринозного выпота.

Наибольшие скопления выпота были отмечены в правом боковом канале и в области малого таза.

Со стороны серозного покрова отмечались умеренно выраженные деструктивно-воспалительные изменения: гиперемия, отечность, субсерозные кровоизлияния.

У 4 пациентов уже через 24 часа слипчивый процесс в брюшной полости, за счет «выпавших ни тей» фибрина, сопровождался «осумкованием» скапливающегося между петлями кишечника вы пота, в результате спаечного процесса возникали условия для формирования внутрибрюшных гнойников. Поэтому во время плановой санации мы считаем необходимым разъединение манипу лятором лапароскопа всех образующихся рыхлых спаек, сращений и слипшихся петель кишечника с целью эвакуации выпота. В 2 случаях отделение фибриновых пленок от брюшины было затруд нено и сопровождалось капиллярным кровотечением. У этих пациентов аспирировали только те скопления фибрина, которые легко отделялись при промывании. Для облегчения манипуляции под контролем лапароскопа вводили 11 мм троакар в правой подвздошной области в месте ранее уста новленного активного дренажа малого таза. Нами отмечено, что уже через 24 часа после операции спаечный процесс вокруг дренажа, отграничивал его как инородное тело от свободной брюшной полости и не позволял эвакуироваться скапливающемуся в непосредственной близости от дренаж ной трубки перитониальному экссудату. Однако этот выпот был легко удалим с помощью аспира ционного устройства лапароскопа.

Брюшную полость промывали растворами антисептиков и орошали пиобактериофагом.

Сопутствующая патология протоков и осложнения Условия созданные при пролонгированной санации позволяли проводить профилактику гнойно септических осложнений путем обработки брюшной полости расфокусированным монохромати ческим лазерным излучением.

В качестве источника когерентного излучения использовали гелий-неоновый лазер с длиной вол ны 0,63 мкм, мощностью потока излучения 25 мВт. Для подведения лазерного излучения приме няли специальный стекловолоконный световод, изготовленный в технический лаборатории Уфим ского авиационного университета. Он приспособлен для введения в брюшную полость через 5 мм троакар. На выходе мощность потока лазерного излучения была от 2,4 до 3,6 мВт/кв.см. Продол жительность облучения на одно поле составляла 5 мин.

Эффективность проведенного лазерного излучения тканей определялась через лапароскоп и про являлась появлением гиперемии тканей и увеличением экссудации, что указывало на улучшение микроциркуляции. Число сеансов санации определялось индивидуально в зависимости от харак тера воспалительных изменений в брюшине, продолжительности экссудации, степени вероятности развития возможных осложнений.

Второй сеанс проводили через 48 часов после операции. Осуществляли осмотр и санацию брюш ной полости в той же последовательности, удаляя при этом в среднем 150-200 мл мутного сероз но-геморрагического или серозного выпота. Обращало на себя внимание уменьшение количества и изменение характера экссудата. Последний приобретал как правило гелеобразную консистен цию, но был также легко удалим через аспирационное устройство лапароскопа.

Во время осмотра во всех наблюдаемых случаях отмечалось уменьшение воспалительных явлений со стороны висцеральной и париетальной брюшины.

Третий и четвертый сеансы санации проводили через 72 часа и в последующие сутки. Эти сеансы санации в наших наблюдениях имели характер динамического контроля за разрешающимся пери тонитом. Как правило, отмечались небольшие скудные скопления серозного выпота (около 50-60 мл) в малом тазу, у ложа желчного пузыря или латеральном канале за печенью. Визуально наблюдалось восстановление перистальтики кишечника.

Сеанс завершали введением в брюшную полость раствора поливалентного пиобактериофага. При прекращении экссудации и восстановлении моторной функции кишечника, гильзу и дренажные трубки поэтапно удаляли. После извлечения канюли из передней брюшной стенки, на кожу и апо невроз имеющегося дефекта накладывали 1-2 капроновых шва.

«Пролонгированная санация» потребовалась 6 пациентам. У 3 больных выполнили по 2 сеанса, у по 3 и у одного больного – 4 сеанса санации.

Что касается количества сеансов санации в послеоперационном периоде, то это диктуется индиви дуальной необходимостью, что зависит от выраженности процесса, характера возможных ослож нений и длительностью экссудации. В среднем больным с реактивной фазой перитонита требова лось 1-2 сеанса санации, а больным с токсической фазой перитонита было выполнено по 2-4 сеан са санации.

Использование, метода оперативного лечения желчного перитонита с применением принципов малоинвазивной хирургии дало возможность повысить эффективность лечения больных с данной патологией. Лапароскопическая санация брюшной полости, проводимая интраоперационно и в раннем послеоперационном периодах, позволила эвакуировать экссудат и фибринозные наложе ния из брюшной полости, многократно без травматизации тканей промывать брюшину растворами антисептиков, проводить профилактику раннего спаечного процесса и формирования абсцессов.

Динамическое наблюдение за течением воспалительного процесса брюшной полости позволило выяснить оптимальный режим проведения санационных мероприятий. Так, в первые сутки после операции отмечена наиболее активная перитониальная экссудация. Учитывая выраженную эндо генную интоксикацию, морфологические изменения со стороны брюшной полости и резорпцион ные свойства брюшины считаем необходимым строго соблюдение сроков проведения сеансов са Сопутствующая патология протоков и осложнения нации в первые 2-3 суток после операции. Эффективность лапароскопической санации брюшной полости от микробной флоры существенно повышается при использовании очищенного полива лентного пиобактериофага и энергии гелий-неонового лазерного излучения. Метод позволил из бежать малоэффективного, бесконтрольного дренирования брюшной полости и ряда осложнений со стороны раны, которые наблюдаются при традиционной широкой лапаротомии.

Ф.В. Галимзянов Первая областная клиническая больница, Екатеринбург САНДОСТАТИН – ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ПАНКРЕАТИТА БИЛИАРНОГО ГЕНЕЗА Цель: изучение эффективности применения сандостатина – синтетического октапептида, произ водного соматостатина при лечении некротизирующего панкреатита с поражением забрюшинной клечатки билиарного генеза.



Pages:     | 1 | 2 || 4 |
 










 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.