авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

«Российская ассоциация эндоскопической хирургии Средне-Уральский Центр АМН РФ и Правительства Свердловской области Уральская государственная медицинская академия ...»

-- [ Страница 4 ] --

Материал и методы: Как вариант рабочей классификации некротизирующего панкреатита мы приняли международную классификацию некротизируюшего панкреатита, предложенную в Ат ланте (США) в 1992 г., которая учитывала лечебный процесс и теоретические данные и использо вали ее углубленный вариант с выделением объема поражения забрюшинной клетчатки, которую разделили на четыре квадранта. Детализация объема поражения клетчатки выполнялась с помо щью различных дополнительных методов исследования. В их число входила видеолапароскопия, которая часто проводилась этим больным еще до развития гнойных осложнений в период фер ментной токсемии. Применяли ультразвуковое исследование в динамике, компьютерную томо графию, магнитно-резонансную томографию. Показанием к операции служили инфицированные формы некротизирующего панкреатита и неэффективность консервативной терапии. В соответст вии с объемом поражения нами разработаны доступы в клетчаточные пространства всех 4 клетча точных пространств и методика их санаций со специальным набором инструментов. Мы проана лизировали результаты лечения 135 больных с некротизирующим панкреатитом при желчекамен ной болезни, получавших сандостатин. С отеком забрюшинной клетчатки было 80 человек, с не инфицированным некрозом – 15, с инфицированным некрозом лечились 40 больных. Для сравни тельного анализа в каждой группе выделили однородные подгруппы больных не различающихся по количеству и демографическому составу, степени тяжести: 1 – пациенты, где для комплексного лечения применили сандостатин (п/к 100 микрограмм 3 раза в день, от 5 до 10 дней ), 2 – больные, где для комплексного лечения использовали традиционные препараты. Подгруппы не отличались также по распространенности поражения забрюшинной клетчатки и поджелудочной железы.

Большинство пациентов были с поражением 2 и 3 квадрантов забрюшинной клетчатки. При инфи цированных формах по характеру течения инфекции преобладали Ps. Aeruginosa, Esch. Coli, Kleb siella spp.

Результаты: препарат обладает эффектом уменьшающим выраженность проявлений воспали тельной реакции и предупреждающим ее развитие. При отеке и неинфицированном некрозе за брюшинной клетчатки у больных, не получавших сандостатин некротизирующий панкреатит пе рерос в инфекционный процесс у 31 из 47 человек (66%). В группе больных, получавших сандо статин инфицирование зон некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки наступило у 13 из 48 пациентов (27%), что потребовало провести оперативное вмешательство в зоне инфици рования. Успех при применении сандостатина при инфицированном некрозе (панкреатогенных флегмонах) был отмечен у 25 из 40 (63%). Аллергических реакций не было. Нозокомиальные вне брюшные осложнения в первой подгруппе больных встречались в 2 раза реже, чем во второй.





Число этапных санационных вмешательств в программируемом режиме на забрюшинной клетчат Сопутствующая патология протоков и осложнения ке в первом случае уменьшилось в 1,5 раза. Смена антибактериальных режимов терапии в первой подгруппе больных производилась 1 раз, во второй – 2 и более раз.

Выводы: препарат рекомендуется применять при лечении больных с некротизирующим панкреа титом как в период неинфицированного некроза, так и в период гнойно-септических осложнений.

Результаты исследования позволяют считать значимой роль сандостатина в комплексном лечении тяжелых форм некротизирующего панкреатита.

С.Б. Имангазинов, Н.К. Ардабаев, С.Б. Смаков, А.М. Антикеев Департамент здравоохранения Павлодарской области МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕССОВ, КИСТ, ГЕМАТОМ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Проблема оптимального хирургического лечения абсцессов, кист, гематом органов брюшной по лости, грудной клетки и забрюшинного пространства продолжает до сих пор оставаться актуаль ной. Исходя из современных данных литературы и собственного опыта, осуществляем дифферен цированный подход к методам санации при указанных патологиях с использованием малоинва зивной хирургической технологии.

Нами проанализированы результаты лечения 68 больных в возрасте от 18 до 74 лет. Из них муж чин было – 33, женщин – 35.

В условиях операционной под контролем ультразвукового сканирования проводятся пункция предполагаемого образования. После эвакуации содержимого полость образования промывается растворами антисептиков. При полостных образованиях диаметром до 5 см проводятся повторные пункции под динамическим контролем. В случаях обнаружения гнойного содержимого через пункционную иглу в полость гнойника вводятся антибиотики, а при кистозных образованиях для склерозирующей терапии 70%-ный спирт. Среднее количество пункций от 3 до 5. При средних размерах образования диаметром 7-8 см показано дренирование полости, а абсцессы больших размеров требуют дренирования двумя трубками с проточным промыванием до полной санации.

Наличие секвестров, детрита является показанием для лапаротомии мини-доступом с последую щей установкой активного дренажа. Эффективность лечения оценивается по данным динамиче ского ультразвукового исследования и рентгеноконтрастной фистулографии.

Из числа пролеченных больных абсцессы были в 45 случаях (66,1%), кисты – 10 (14,7%), гемато мы – 8 (8,8%), плевриты – 5 (7,3%). По локализации образований в поддиафрагмальном простран стве обнаружены в 10 (14,7%) случаях, в печени – 11 (16,1%), в сальниковой сумке – 12 (17,6%), в подпеченочном пространстве – 6 (8,8%), межкишечные – 5 (7,3%), в почках – 8 (11,76%), в плев ральной полости – 5 (7,3%), в малом тазу – 4 (5,9%), в надпочечниках – 2 (2,9%).

Из 68 случаев в одном проведено оперативное лечение по поводу кисты поджелудочной железы из-за медленного уменьшения размеров кисты.

Таким образом, малоинвазивные методы лечения в хирургии являются высокоэффективными, доступными, экономически выгодными и в большинстве случаев альтернативными для лечения ограниченных скоплений патологических жидкостей. Рекомендуется для широкого применения в клинической практике.

Сопутствующая патология протоков и осложнения Н.А. Майстренко, С.Б. Шейко, В.А. Ратников, В.В. Стукалов Клиника абдоминальной хирургии ВМедА, Санкт-Петербург СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА Результаты лечения больных с желчнокаменной болезнью, несмотря на широкое внедрение новых диагностических и лечебных технологий остаются неудовлетворительными. Примерно 40% боль ных с желчнокаменной болезнью в Санкт-Петербурге оперируются по поводу острого холецисти та, причем число экстренных и срочных операций при данной патологии на протяжении ряда лет остается величиной постоянной. Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность за последние 10 лет также не подверглась значительным измене ниям.

Надежды возлагаемые на эндовидеохирургические вмешательства оправдали себя не в полной ме ре. Несмотря на снижение послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений при лапароскопических и традиционных операциях остаются нерешенными главные вопросы: качест во дооперационной диагностики острого холецистита;

принятие тактических решений в его лече нии в зависимости от формы заболевания и его осложнений, морфологических изменений стенки желчного пузыря, степени операционного и анестезиологического риска;

критерии выбора между проведением консервативного или оперативного лечения;

сроки выполнения операции;

обязатель ность выполнения интраоперационной холангио- или сонографии;

наружное дренирование внепе ченочных желчных путей при наличии или угрозе развития желчной гипертензии;

принципы ин тенсивной терапии, в том числе антибактериальной;

роль и место малоинвазивных и паллиатив ных вмешательств в лечении острого холецистита.

Накопленный опыт оказания хирургической помощи 1638 больным с острым холециститом за по следние 10 лет позволяет утверждать, что в диагностике острого холецистита помимо проведения стандартных клинических и лабораторных исследований в обязательном порядке должна быть использована скрининговая ультразвуковая диагностика состояния стенки желчного пузыря;

на личия конкрементов в его просвете или в желчных протоках;

сопутствующие изменения со сторо ны поджелудочной железы. Желательным является использование магнитно-резонансной томо графии, позволяющей не только уточнить вышеперечисленные аспекты, но и оценить топографо анатомические особенности строения желчевыводящих путей. Обязательной считаем эндоскопи ческую оценку состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе большого дуоде нального соска.

Мы являемся сторонниками срочного оперативного лечения острого холецистита, с обязательной оценкой риска анестезиологического и оперативного пособия у каждого больного. Принцип инди видуального подхода считаем важнейшим. Программа лечения у больных с острым холециститом определяется рациональным использованием эндовидеохирургических и других малоинвазивных ме тодик, а в ряде случаев их сочетанием. В этих случаях возможен двухэтапный принцип лечения остро го холецистита: где первым этапом выступает декомпрессия желчного дерева, следующим – устране ние патологического очага. Наряду с этим, важным элементом программы является интенсивная тера пия, что в конечном итоге оказывает патогенетическое влияние на патологический процесс.

При выполнении операции являемся сторонниками селективного интраоперационного рентгено логического и ультразвукового контроля состояния желчевыводящих протоков. От этих исследо ваний считаем возможным отказаться у больных при сочетании следующих факторов: сонографи чески доказанных узких желчных протоках;

отсутствии признаков механической желтухи в том числе и в анамнезе;

крупных единичных конкрементах желчного пузыря;

узкого пузырного прото ка или его облитерации. Показания к интраоперационным исследованиям несколько сужаются ес ли до операции выполнялась магнитнорезонансная томография или ЭРХПГ. Полагаем, что важ Сопутствующая патология протоков и осложнения ным моментом завершения операции является декомпрессия желчных путей дренажом Халстеда, отказ от которой возможен лишь при отсутствии признаков желчной гипертензии.

Важнейшим вопросом проведения интенсивной терапии является антибактериальное лечение ост рого холецистита, включающее антибиотикопрофилактику и послеоперационное назначение ан тибактериальных препаратов. Послеоперационную антибактериальную терапию проводим у паци ентов с деструктивными и осложненными формами острого холецистита. При этом используем сочетание цефалоспоринов 4 поколения и препаратов 5-фторхинолонового ряда тропных к желче выводящим путям, с учетом данных бактериологических исследований, в том числе бактериоско пии.

Таким образом, основными принципами диагностики и лечения больных острым холециститом считаем программный подход с учетом индивидуальных особенностей патологического процесса у каждого конкретного больного.

А.З. Муллаянова, И.Х. Гаттаров, С.Н. Хунафин, В.Р. Булгаков, Г.А. Мурзин, Д.Р. Ахмеров. Уфа ЖЕЛЧНЫЙ ПЕРИТОНИТ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Желчный перитонит является тяжелым осложнением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, летальность при котором достигает 44% (В.Д. Федоров, В.К. Гостищев).

В больнице №18 г. Уфы нами проведен анализ результатов лечения 36 больных деструктивными формами холецистита, панкреатита, проникающих ранений брюшной полости, осложненных пе ритонитом. В 27% случаев установлен желчный перитонит.

В первые 6 ч. от начала заболевания в стационар поступило 10 человек, в течение первых суток – 6, на 2-3 сутки – 18. Все 36 больных были оперированы в течение 48 ч. с момента госпитализации.

Причиной разлитого желчного перитонита явились гангрена с частичным расплавлением стенки желчного пузыря (2), перфорация стенки пузыря конкрементом (1), перфорация язвы 12 п.к. (2), проникающее колото-резаное ранение печени, желчного пузыря, 12 п.к. (2). У 2 больных течение желчнокаменной болезни осложнилось панкреонекрозом.

Все больные оперированы в неотложном порядке. В 70% случаев использовался оперативный дос туп по Кохеру при отграниченном процессе, в 30% – срединная лапаротомия, обеспечивающая хороший обзор брюшной полости при разлитых формах перитонита. Из 34 больных ЖКБ, ослож ненных местным и разлитым перитонитом, у 17 – объем операции ограничился холецистэктомией и дренированием подпеченочного пространства.

У 6 больных установлены холедохолитиаз, холангит, что потребовало выполнения холецистэкто миии, холедохолитотомии, санации протоков, восстановления адекватного пассажа желчи в 12 п.к.

У 2 больных ЖКБ и панкреонекрозом наряду с холецистэктомией, санацией желчных протоков произведены некрэктомия поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки. В 4 случаях оперативное вмешательство завершилось дренированием общего желчного протока по Вишнев скому, в 2-х – по Керу. У 2 больных произведено ушивание язвенного дефекта с санацией и дре нированием брюшной полости.

Сопутствующая патология протоков и осложнения В послеоперационном периоде умерло 6 больных с тяжелыми формами желчного перитонита, у 4-х из них – в терминальной фазе, в том числе 1 больной с проникающим ранением желчного пу зыря, сочетающийся с повреждением тонкой кишки, брыжейки, печени.

Нами проведен ретроспективный анализ оценки тяжести течения выше изложенных случаев с ис пользованием Мангеймского индекса перитонита (МИП), который разработан М. binder и группой немецких ученых г. Мангейма. МИП слагается из 8 факторов риска: возраст старше 50 лет, жен ский пол, наличие органной недостаточности, наличие злокачественной опухоли, продолжитель ность перитонита более 24 часов, толстая кишка как источник перитонита, перитонит диффузный, характер экссудата.

У 5 больных индекс составил более 30 баллов – третья степень тяжести, т.е. летальность составила 100%, что подтверждают наши исследования. В остальных 30 случаях индекс колебался от до 30 баллов, что характеризует вторую степень тяжести, умер 1 больной.

Таким образом, своевременное и радикальное хирургическое лечение ЖКБ, язвенной болезни, ранняя диагностика, госпитализация предупреждает развитие перитонита и, следовательно, обес печивает снижение послеоперационной летальности при данной патологии.

А.Н. Пряхин, Ж.А. Ревель-Муроз, В.В. Сазанов, В.Ю. Подшивалов, С.А. Совцов, А.И. Козель, Челябинск ОБРАБОТКА ЛОЖА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ С ПОМОЩЬЮ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Обработка ложа желчного пузыря при выполнении лапароскопической холецистэктомии наиболее часто производится с помощью высокочастотных электрохирургических аппаратов, работающих в монополярном и биполярном режимах. Преимущества электрокоагуляции общеизвестны, однако ее использование имеет свои особенности и потенциальные проблемы: термические ожоги печени различной степени тяжести, проявляющиеся значительным повышением активности специфиче ских печеночных ферментов после операции, формированием инфильтратов в ложе желчного пу зыря, феномен «туннелизации» тока с повреждением трубчатых структур гепатодуоденальной связки и соседних органов, феномен демодуляции тока с поражением пациента током низкой час тоты, ожог пациента в области пассивного электрода. Электрокоагуляция предусматривает кон такт инструмента с раневой поверхностью, что приводит к «прилипанию» рабочей части инстру мента к ткани печени с последующим отрывом коагуляционного струпа и возобновлением крово течения и желчеистечения.

Технические сложности и осложнения при обработке ложа желчного пузыря наиболее часто воз никают при выраженном инфильтративно-спаечном процессе в ложе желчного пузыря у больных с деструктивным холециститом, склероатрофическим желчным пузырем, и циррозом печени.

В качестве альтернативной методики в нашей клинике разработан и внедрен метод обработки ло жа желчного пузыря с помощью высокоинтенсивного излучения диодного лазера ALTO-3000 с длиной волны 0,805 мкм. Лапароскопическая холецистэктомия производится по стандартной ме тодике до этапа отделения желчного пузыря от печени. Затем эндоножницами желчный пузырь субсерозно выделяется из ложа без применения электрокоагуляции. В брюшную полость вводится световод через канал аспиратора-ирригатора, что позволяет проводить одновременную санацию раневой поверхности печени. Обработка ложа желчного пузыря производится расфокусирован ным лазерным лучом начиная с интенсивно кровоточащих участков. Затем коагулируется вся ра невая поверхность печени до формирования нежного белесовато-коричневого струпа. К ложу желчного пузыря подводится контрольная силиконовая трубка.

Сопутствующая патология протоков и осложнения При выраженном инфильтративно-спаечном процессе в ложе желчного пузыря выполняем субто тальную холецистэктомию по Прибраму с последующим «выпариванием» (лазерная мукоклазия) оставленных фрагментов желчного пузыря до формирования нежного белесовато-коричневого струпа.

С января 2002 года по разработанной методике в клинике выполнено 20 лапароскопических холе цистэктомий. Выраженный инфильтративно-спаечный процесс в ложе желчного пузыря имел ме сто у 12 пациентов: при остром холецистите (6 пациентов), склероатрофическом желчном пузыре (4 пациента) и циррозе печени (2 пациента). Анализ ближайших результатов лапароскопической холецистэктомии с применением диодного лазера показал:

1. Температурная реакция 37,2±0,3°С имела место только в первые сутки после операции.

2. Незначительное повышение активности трансфераз, АЛТ (57±8,7 ЕД/л) и АСТ (56±7,2 ЕД/л) на 2-е сутки после операции свидетельствует о минимальном повреждении печеночной ткани.

3. Размер коагуляционного струпа в ложе желчного пузыря на 2-3 сутки после операции по дан ным УЗИ при хроническом холецистите не превышал 1 мм, при остром холецистите – 2-3 мм, что свидетельствует о минимальной воспалительной реакции тканей в области операции.

Осложнений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде нами не отмечено.

Кровопотеря во время операции не превышала 7 мл. Срок пребывания больных в стационаре по сле операции составил 3,4±0,6 дня.

Первые операции в клинике с применением диодного лазера позволили выявить следующие пре имущества метода:

1. Бесконтактность.

2. Эффективный гемостаз и желчестаз.

3. Выраженный бактерицидный эффект.

4. Отсутствие потенциальной опасности электрохирургических осложнений.

5. Отсутствие задымленности в зоне операции.

6. Техническая простота и малое время манипуляции.

7. Простое техническое обслуживание и компактность данного лазера.

Наш первый опыт позволяет сказать, что в настоящее время обработку ложа желчного пузыря при наличии диодного лазера можно считать методом выбора при лапароскопической холецистэкто мии, особенно у больных с выраженным инфильтративно-спаечным процессом в области ложа желчного пузыря.

Сопутствующая патология протоков и осложнения В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, А.В. Сажин Российский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Новомосковск ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕЦИСТОГЕННОГО ПЕРИТОНИТА В период с 1999 по 2002 гг. в отделении гнойной хирургии ММУ «Новомосковская городская больница» находилось на лечении 60 больных в возрасте от 36 до 94 лет с холецистогенным пери тонитом. Женщины составили 92%, мужчины 8%. У 48 (80%) диагностирован местный перетонит, у 12 (20%) распространенный перетонит. У 9 (15%) перетанит развился на фоне холедохолитиаза, гнойного холангита, механической желтухи, у 2 (3,3%) имелся холецистодуоденальный свищ.

Сроки поступления больных в стационар колебались от 1 суток до 3 недель. У 64% больных име лась сопутствоющая соматическая патология, отягощающая течение основного заболевания.

Алгоритм лечебной тактики при холецистогенном перитоните был традиционным, как и при пери тонитах другой этиологии. Больные госпитализировались в реанимационное отделение, где про водился клинико-диагностический мониторинг и предоперационная инфузионная терапия в тече нии 2-4 часов, в зависимости от метаболических нарушений. Операции всем больным выполня лись в экстренном порядке после окончания предоперационной подготовки. При распространен ном перитоните во всех случаях выполняли срединную лапаротомию, которую в 8 наблюдениях закончили стандартным дренированием брюшной полости силиконовыми дренажами, а в 4 случа ях при терминальной стадии перитонита была наложена лапаростома при помощи «молнии застежки» и в послеоперацонном периоде проводили плановые санации брюшной полости до ку пирования перитонита.

При местном перитоните предпочтение отдавали лапаротомии в правом подреберье по Федорову.

Широкая лапаротомия позволяла не только адекватно санировать и дренировать брюшную по лость, но и технически проще было дифференцировать элементы шейки желчного пузыря, холе дох в условиях значительной инфильтрации тканей гепатодуоденальной связки, что затруднитель но при минидоступах, лапароскопических операциях. Ни в одном случае повреждения холедоха не было.

В посевах из брюшной полости и желчи преобладали ассоциации микробов (66%), среди которых превалировала Гр (-) микрофлора (кишечная палочка, протей, энтерококки). В 22% случаев бакте риоскопически выявлена некростридиальная анаэробная инфекция, что требовало комбинирова ной антибактериальной терапии.

Интенсивную терапию в послеоперационном периоде проводили под контролем клинико биохимических анализов до купирования интоксикационного синдрома. В комплекс интенсивной терапии включали методы экстракорпоральной детоксикации, которые особенно были показаны при печеночно-почечной недостаточности: плазмаферез, УФО аутокрови, электрохимическая де токсикация, а также иммудомодуляторы, антиоксиданты. Общая летальность при холецистоген ном перитоните составила 8,3%, а средний койко-день 18,4.

Сопутствующая патология протоков и осложнения В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, А.Ф. Бадретдинов, А.Г. Хасанов, И.М. Уразбахтин, Н.Р. Нагаев, В.М. Сибаев, Р.Б. Сагитов, Т.Т. Сабиров Институт последипломного образования Башкирского Государственного медицинского университета, Уфа МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В отличие от холецистэктомии при хроническом холецистите удаление желчного пузыря при ост ром его воспалении отличается большей сложностью, что может привести к увеличению продол жительности операции, сопряжено с более высоким риском осложнений и ошибок при ее выпол нении (А.Г. Бебуришвили, 1995, Б.И. Прудков, 1999, Cox M.P. 1993, Kum C.K. 1994).

Для минимально инвазивной холецистэктомии характерны все типичные для открытой операции осложнения, хотя они различаются по частоте и характеру, имеют место также специфические ос ложнения.

Общее количество осложнений после удаления желчного пузыря колеблется 1,21 до 45,2% (Ю.И. Галлингер, 1992, И.Н. Гришин, 1995, В.С. Савельев, 1994). При этом послеоперационная летальность составляет от 0,07 до 1,1% (Fabre J.M. 1994, Grace P.A. 1994, Lardinois F. 1995).

За последние 5 лет в БСМП произведено 503 экстренных оперативных вмешательств по поводу острого холецистита. Из них в раннем послеоперационном периоде осложнения развились у (4,2%) больных. Им выполнено 26 оперативных вмешательств. Гнойно-септические осложнения в виде желчного перитонита, воспалительных инфильтратов и абсцессов подпеченочного простран ства наблюдались в 14, внутрибрюшное кровотечение в 2, спаечная непроходимость кишечника в 1 и механическая желтуха в 4 случаях.

Я.Н. Шойхет, А.А. Зорькин Алтайский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии, Барнаул ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ОБРАБОТКИ ИЗОБРАЖЕНИЙ ЭРИТРОЦИТОВ В ДИАГНОСТИКЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО СЕПСИСОМ Диагностика абдоминального сепсиса (АС) до настоящего времени остается сложной задачей кли нической медицины. От ее своевременности и адекватности избранной лечебной тактики во мно гом зависят длительность пребывания больного в стационаре, величина затрат на его лечение, но чаще всего – жизнь и трудоспособность пациента. Имеется ряд объективных трудностей в по строении и реализации диагностического процесса при АС:

1. Невозможность точного выяснения анамнеза.

2. Преобладание общей симптоматики, обусловленной системной воспалительной реакцией ор ганизма (SIRS), полиорганной недостаточностью (ПОН) и септическим шоком (СШ).

Сопутствующая патология протоков и осложнения 3. Увеличение доли больных со стертой или атипичной клиникой основного заболевания, а так же увеличение доли пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой множественной сопутствующей патологией.

4. Сложность, а иногда отсутствие возможности проводить диагностику «на месте», используя технические средства одного лечебного учреждения.

Совершенствование существующих и разработка новых методов ранней диагностики АС, позво ляет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты его лечения (Жуков А.О., 1998). Наиболее доступным и распространенным методом исследования в медицине в настоящее время является анализ периферической крови и, прежде всего ее клеточных структур (Кози нец Г.И., 1998). Современные методы диагностики заболеваний используют количественные и качественные показатели форменных элементов, причем предпочтение отдается новым методам визуализации и количественной оценки изображений, включая компьютерную обработку полу ченных данных исследования (Жукоцкий А.В., 1992, Козинец Г.И., 1998, Бабко А.Н., 2000). Это позволяет в значительной степени объективизировать диагностику, облегчить статистическую об работку больших массивов данных и создавать системы дистанционной постановки диагноза при помощи локальных компьютерных сетей и Интернет. В качестве объектов исследования нами вы браны эритроциты, строение мембраны которых связано с особенностями их метаболизма, меж клеточными взаимодействиями, с качеством и интенсивностью внешних воздействий (Захаро ва Н.Б., 1990, Жукоцкий А.В., 1992). Это позволяет на основе выявленных изменений морфологи ческих и оптических свойств клеток проводить выявление и дифференцировку патологии, адек ватность проводимого лечения и прогнозирование исхода у обследуемых пациентов. Результаты, полученные при анализе архивов изображений этих клеток с помощью метода компьютерной те левизионной морфоденситометрии – КМДМ (Жукоцкий А.В., 1992) на аппаратно-программном комплексе морфогистоцитометрии «ДиаМорф» оценивались методами вариационной статистики с использованием пакета программ, интегрированных в MS Excel.Обследовано 104 больных с АС в возрасте от 18 до 77 лет, получавших стандартную терапию. Отбор производился по общеприня тым клиническим критериям (R. Bone et al.), принятым на Согласительной конференции Общества пульмонологов, грудных хирургов в Чикаго, 1992 г. Из них изолированные деструктивные (ДХ) и осложненные (ОХ) формы острого калькулезного холецистита были у 14 человек (13,5%). Нали чие верифицированного интраоперационно холангита, холецистопанкреатита и декомпенсирован ной сопутствующей патологии были критериями исключения из исследования. При сочетании ДХ с осложненным острым панкреатитом (панкреатогенный абсцесс, гнойный панкреатогенный пери тонит, септическая флегмона забрюшинной клетчатки) – 14 человек (13,5%), больные включались в группу больных с септическими осложнениями панкреонекроза (24 человека), что составило 58,3% пациентов этой группы. Исследованию подвергались мазки периферической крови, взятые на 1 сутки после появления признаков SIRS. На аппаратно-программном комплексе морфогисто цитометрии «Диаморф» после формирования архива изображений клеток определялись площадь (AREA), периметр (PERIM), диаметр круга, идентичного данному эритроциту по площади (Dcircl), максимальный и минимальный диаметр (Dmax, Dmin), фактор формы (FF), среднюю и интеграль ную оптическую плотности (OD, IOD), стандартное отклонение оптической плотности (StdOD) всего эритроцита (ALL), его выпуклой, вогнутой и переходной зон (TOR, PELLOR, GRAD). Груп па контроля составила 20 здоровых лиц (Шойхет М.Я., 1999). Все показатели строения и часть – оптической плотности эритроцита имели достоверные различия по сравнению с контрольной группой с р0,001 у большинства параметров. Значения OD TOR, StdOD TOR и PELLOR от кон троля не отличались. Межгрупповые различия показателей позволили дифференцировать некото рые группы больных в зависимости от нозологии. У больных, разделенных по причине развития сепсиса на группы, сравнивались показатели КМДМ эритроцитов. Оценивались различия между ДХ, ОХ и заболеваниями, проведение дифференциальной диагностики между которыми на прак тике вызывает наибольшие затруднения (Табл. 1).

Сопутствующая патология протоков и осложнения Таблица 1.

Дифференциально – диагностическая значимость показателей КМДМ эритроцитов 1 Причина сепсиса Показатель Р M m M m AREA ALL 1213.7 29.6 1076.9 27.2 P0. AREA TOR 944.3 19.5 840.9 18 P0. AREA GRAD 298.3 8.2 272 7.8 P0. PERIM ALL 130.8 2 119.3 2.3 P0. PERIM TOR 127.7 1.8 118 1.98 P0. PERIM PELLOR 62.1 1.5 56.9 1.45 P0. PERIM GRAD 72.2 1.47 67 1.43 P0. DCIRCL ALL 39.3 0.49 37 0.47 P0. Прободная DCIRCL TOR 34.7 0.38 32.7 0.35 P0. язва (1) – деструктивный DCIRCL GRAD 19.5 0.27 18.6 0.27 P0. холецистит (2) DMAX ALL 43.9 0.54 41.2 0.65 P0. DMAX TOR 15.2 0.31 13.9 0.39 P0. DMAX PELLOR 22.2 0.62 20.2 0.53 P0. FF ALL 0.89 0.014 0.95 0.018 P0. FF TOR 0.73 0.008 0.76 0.012 P0. FF GRAD 0.72 0.01 0.76 0.011 P0. OD PELLOR 0.93 0.3 2.03 0.37 P0. OD GRAD 1.22 0.35 2.56 0.49 P0. PERIM PELLOR 61.4 1.23 56.9 1.45 P0. Панкреонекроз (1) – PERIM GRAD 71.3 1.24 67 1.43 P0. деструктивный DMIN GRAD 4.9 0.06 5.2 0.07 P0. холецистит (2) FF GRAD 0.73 0.009 0.76 0.011 P0. Таким образом, применение у пациентов с ДХ, ОХ, осложненным АС в диагностическом ком плексе компьютерной морфоденситометрии эритроцитов периферической крови может быть по лезным не только для ранней диагностики этого осложнения, но и с целью дифференциальной ди агностики основной патологии, запустившей системную воспалительную реакцию, что может быть использовано для оптимизации лечебной тактики.

Сопутствующая патология протоков и осложнения Таблица 1.

Осложнения, потребовавшие повторного оперативного вмешательства Осложнения ЛХЭ МЛХЭ Лапаротомия Всего Желчеистечение А. Из ложа 1 Б. Из культи пузырного протока 1 В. Из поврежденного холедоха 1 1 Г. Несостоятельности швов анастомозов 2 1 Д. Из наружного свища 1 1 Желчный перитонит 3 1 Кровотечение А. Из ложа 1 Б. Из сосудов 1 Подпеченочный инфильтрат 1 2 Подпеченочный абсцесс 1 2 1 Механическая желтуха 3 1 Спаечная непроходимость кишечника 1 Перфорация 12 п.к. 1 1 После ЛХЭ при остром холецистите осложнения наблюдались у 3 пациентов, МЛХЭ – у 11 и по сле лапаротомной холецистэктомии у 7 больных.

Причинами осложнений были: недостаточная санация брюшной полости – 11, недостаточный ге мостаз – 1, несостоятельность швов или анастомозов – 4, ятрогенные повреждения полых или па ренхиматозных органов – 4.

Диагностика осложнений, развившихся в ранние сроки после операции, чрезвычайно сложна. Ис пользование таких неинвазивных методов диагностики, как ультрасонография и компьютерная томография, не имеет убедительной информативности.

Нами использован метод ранней лапароскопической диагностики внутрибрюшных осложнений холецистэктомии. При диагностической лапароскопии устанавливалась причина и характер ос ложнения. В зависимости от операционной находки определялись вид и объем необходимого хи рургического пособия.

Из 26 случаев внутрибрюшных осложнений минимально инвазивные методы применялись в случаях. Диагностическая лапароскопия произведена 11 больным, в 1 случае патология со сторо ны органов брюшной полости исключена, в 4 случаях произведена санационная лапароскопия при некупированном перитоните.

При выявлении местного или общего желчного перитонита, внутрибрюшного кровотечения про изводилась лапароскопическая санация брюшной полости и, в зависимости от источника желче или кровотечения, определялась дальнейшая лечебная тактика. При желчеистечении из ложа или культи пузырного протока производилась электрокоагуляция ложа и (или) аппликация «Тахоком ба» в 1 и перевязка культи пузырного протока 1 в случае. Аналогичной тактики придерживались при кровотечениях, таким путем кровотечение остановлено у 1 больного. При краевом поврежде нии общего желчного протока произведено ушивание в 1 случае.

Сопутствующая патология протоков и осложнения В случаях неполного повреждения холедоха в 1 случае и необходимости ревизии холедоха при резидуальных камнях и стриктуре терминального отдела холедоха в 1 случае, для наложения би лиодигестивных анастомозов после предварительной лапароскопической санации и дренирования брюшной полости производилась минилапаротомия. Такие сочетанные операции выполнены 2 больным.

Лапаротомия выполнена в 7 случаях после диагностической лапароскопии. Основанием для про ведения «широкой» лапаротомии послужили массивное кровотечение (1 больному), при развитии механической желтухи, необходимости ревизии подпеченочного инфильтрата и установления транспеченочного дренажа (2), при полном пересечении холедоха для наложения билиодигестив ного анастомоза (1), вскрытии забрюшинного абсцесса 1 больному. В 2 случаях возникла необхо димость проведения релапаротомии.

Надо отметить, что повторные оперативные вмешательства выполнены путем широкой лапарото мии после проведения первичных операций с высоким операционным риском и объемом вмеша тельства, сопровождающимся инфицированием и кровопотерей.

При анализе клинического материала выявлено, что при проведении повторного оперативного вмешательства минимально инвазивными методами пребывание больного в стационаре составляет в среднем 39,4 койко-дней, а при использовании широкой лапаротомии 49,5 койко-дней. Общая летальность сотавила 1,0%. Летальность при применении минимально инвазивных методов (0,4%), при традиционной лапаротомии 3 (0,6%).

Таким образом, повторные минимально инвазивные вмешательства на органах брюшной полости являются наиболее щадящим и эффективным методом хирургического лечения ряда ранних спе цифических послеоперационных осложнений, снижает летальность, сокращает пребывание боль ных в стационаре и сроки реабилитации.

В.Э. Федоров Кафедра факультетской хирургии леч/фак Саратовского государственного медицинского университета ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОНОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ХОЛЕЦИСТОГЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ И МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ Несмотря на появление малотравматичных и высокотехнологичных методов хирургического ле чения больных острым холециститом, процент осложненных форм течения заболевания не снижа ется. Нередко наблюдаются сочетания различных осложнений, связанных как с деструкцией желчного пузыря, так и с деструкцией желчевыводящих протоков. Оценка степени тяжести и ле чение таких пациентов по-прежнему вызывают затруднения, особенно в послеоперационном пе риоде.

В клинике факультетской хирургии лечебного факультета СГМУ с 1996 по 2001 годы холецисто генный перитонит и холангит наблюдались у 132 пациентов. У 76,5% таких лиц операция носила срочный характер. При выборе метода декомпрессии предпочтение отдавалось наружному дрени рованию [у 99 (75%) больных] перед внутренним [33 (25%) больных], чреватому несостоятельно стью анастомоза. С 1994 года в клинике стали выполняться малоинвазивные хирургические вме шательства на желчном пузыре в сочетании с ЭРПСТ или наружним дренированием холедоха из мини-доступа (45 пациентам). В послеоперационом периоде клиническая картина протекала по Сопутствующая патология протоков и осложнения разному: у одних больных преобладали симптомы перитонита, у других – желтухи, у третьих – холангита.

У 50 подобных больных изучен уровень кортизола в крови, который является гормональным мар кером стресса, до, в день и после хирургического вмешательства. При деструктивном холецистите с перитонитом без желтухи уровень кортизола крови составил 907,1±116,4 нмоль/л, при механиче ской желтухе без холангита – 753,6±75 нмоль/л, у больных деструктивным холециститом с холан гитом, он повышался до 1546,7±336,2 нмоль/л. Нормализация гормонального профиля к 10 дню послеоперационного периода в третьей группе не происходила (412,9±99,2 нмоль/л при норме 296,7±24,1 нмоль/л). Продление фаз Общего адаптационного синдрома свыше 10 дней у больных с холецистогенным перитонитом и механической желтухой с холангитом в послеоперационном пе риоде происходило за счет сохраняющихся воспалительных изменений именно в желчных прото ках.

О замедленном стихании воспаления в желчных протоках в третьей группе свидетельствуют так же биохимические тесты: индекс токсичности до операции значительно превышал норму и со ставлял 105,4±6,5 ед, затем он почти не изменялся до пятого дня и только к десятому дню намеча лась тенденция к его снижению до 83,6±8,6 ед. Индекс де Ритиса также был повышен до и после операции: до нее он составил 1,1±0,05 ед, в первый день после нее – 0,98±0,05 ед, на пятый день – 0,88±0,06 ед, на десятый день – 79,5±0,9 ед. Гипербилирубинемия после операции не достигала нормальных величин: общий билирубин до операции составлял 137,5±15,1 мкмоль/л, прямой – 119,4±17,8 мкмоль/л, в первый день после операции эти показатели почти не снизились и состави ли соответственно 130,2±13 и 110,7±12,1 мкмоль/л. Трансаминазы были повышены до операции:

АСТ – 0,38±0,02 и АЛТ – 0,36±0,01 мкмоль/л.час. Их уровень в первые сутки послеоперационного периода еще более повысился (АСТ – 0,42±0,02, АЛТ – 0,43±0,04 мкмоль/л.час). К десятому дню только наметилось улучшение показателей ферментативной активности печени (АСТ – 0,32±0,03, АЛТ – 0,46±0,02 мкмоль/л.час). Маркеры эндотоксикоза были высокими среди данных пациентов:

до операции ЦИК – 16,8±1,9 ед, а МСМ – 0,31±0,01 ед, в первый день послеоперационного перио да уровень ЦИК стал еще больше и достиг 17,5±0,9 ед, а уровень МСМ составил 0,35±0,01 ед. По степенно их содержание в крови стало снижаться, но не до уровня группы сравнения: уровень в крови ЦИК составил 8,6±0,7 ед (группа сравнения 6,2±0,3) и МСМ – 0,32±0,09 ед (группа сравне ния 0,28±0,03 ед). Свободнорадикальное перекисное окисление липидов сопровождалось тяжелы ми изменениями эшелонов защиты мембраны клетки. Уровень МДА как был повышен до опера ции (7,76±0,8 мкмоль/мл), так и остался высоким вплоть до десятого дня послеоперационного пе риода: 7,22±0,2 мкмоль/мл. СОД и каталаза существенно снизились как до, так и после операции:

до операции СОД – 381,7±32,1 ед/мл, каталаза – 0,17±0,05 мкед/л;

после нее СОД в первые сутки – 324,5±42,5, на пятые сутки – 312,5±28,6, на десятые сутки – 326,6±35,5 ед/мл;

каталаза до опера ции – 0,17±0,05 мкед/л, в первый день послеоперационного периода – 0,13±0,01, на пятый день – 0,15±0,01, на десятый день – 0,18±0,03, что было намного ниже нормы: СОД – 472,4±33,3 ед/мл, каталаза – 0,26±0,09 мкед/л. Свободный гемоглобин до и после операции превышал показатель в группе сравнения в 2 раза и составлял 19,6±2,9 ед, затем несколько снижался: до 15,5±1,1 ед в пер вые сутки, на пятые сутки он составлял 13,5±0,9 ед, а на десятые сутки – 14,4±0,8 ед.

Следовательно, холецистэктомия и дренирование желчных протоков при холецистогенном пери тоните и холангите сопровождаются замедленной санацией билиарной системы. Это связано не только с непосредственным воспалением желчных протоков, но и с поражением гепатоцита как следствие активации биологически активных веществ. В результате длительная санация желчевы водящих путей, превышающая 10 дней послеоперационного периода, обязательно должна сопро вождаться длительной детоксикацией и гепатотропной терапией.

Сопутствующая патология протоков и осложнения В.В. Ходаков Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ И ЭРПТ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗОМ И ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ Холецистостомия с хронологической точки зрения является самой «старой» операцией в билиар ной хирургии. Появление щадящих вариантов холецистостомии – лапароскопической, пункцион ной под контролем УЗИ – позволило улучшить непосредственные результаты вмешательства. Од нако отдаленные результаты оставались в тени более радикальных операций.

Лечение острого и хронического холецистита у больных с холецисто- или холецистохоледохоли тиазом с использованием малоинвазивных технологий было проведено в 769 случаях. Женщин было 558 человек, мужчин – 211 в возрасте от 19 до 96 лет, средний возраст этой группы больных составил 66,79±0,47 года. Холецистолитиаз имелся у 283 человек, холецистохоледохолитиаз – у 486. Острый холецистит был у 436 больных, хронический – у 333 человек. Причины применения паллиативных операций для лечения больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) разнообразны, но их можно объединить в 2 группы. Одну группу составили пациенты с серьезными осложнениями ЖКБ, в первую очередь длительной механической желтухой, нередко в сочетании с холангитом.

В момент операции желтуха имелась у 354 (46,03%) человек, еще у 49 (6,37%) пациентов атаки желтухи были в анамнезе. Уровень общего билирубина составил в среднем 128,23±4,20 мкмоль/л, в интервале от 25,65 до 697,2 мкмоль/л. Средняя продолжительность желтушного периода была 20,84±1,63 дня, в диапазоне от суток до 189 дней.

В другую группу вошли пожилые больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, нередко в стадии декомпенсации. У лиц пожилого и старческого возраста сопутствующие заболевания имелись в 87,59% случаев. Преобладали заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, выдели тельной, эндокринной систем.

Чаще использовали лапароскопическую холецистостомию – у 565 больных. ЛХС по методу И.Д. Прудкова была выполнена в 467 случаях. У 58 больных ЛХС была трансформирована в тра диционную лапаротомию, преимущественно у пациентов (48 человек) с хроническим холецисти том. У 40 пациентов для наложения свища на желчный пузырь использовали открытую лапаро скопию.

Второй по частоте операцией была эндоскопическая ретроградная папиллотомия, выполненная у 204 больных, в основном с хроническим холециститом – 181 человек.

Интраоперационные осложнения наблюдались у 7 пациентов, у 3 после лапароскопической холе цистостомии и 4 – ЭРПТ.

Даже использование малотравматичных паллиативных оперативных методов не всегда позволяло получить непосредственный благоприятный результат. Послеоперационные осложнения наблюда лись у 135 больных, в 35 (4,55%) наблюдениях наступил летальный исход. Основными причинами смерти были дооперационные осложнения ЖКБ, с которыми не удалось справиться в послеопера ционном периоде, чаще всего это была печеночно-почечная недостаточность на фоне длительной желтухи и холангита, и декомпенсация сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыха тельной систем.

Из 734 пациентов, перенесших операцию первого этапа хирургического лечения, хирургическое вмешательство второго этапа выполнено у 166 человек. Для 568 больных паллиативные операции первого этапа хирургического лечения осложненного холецистита стали окончательным вмеша тельством.

Сопутствующая патология протоков и осложнения При изучении отдаленных результатов паллиативных малоинвазивных операций нас особенно ин тересовала судьба больных с оставленным желчным пузырем и некорригированной патологией протоковой системы. Обследовано 387 из 730 больных в сроки от 1 года до 16 лет. Средний воз раст больных на момент операции был 65,26±0,68 лет, в диапазоне от 19 до 94 лет. Средняя про должительность жизни после операции в момент изучения отдаленных результатов составила 4,27±0,3 года, в интервале от 1 до 16 лет.

У 56 больных желчный пузырь был удален на втором этапе лечения. Хорошие результаты были у 48 пациентов, удовлетворительные – у 4, плохие – у 4 человек.

У 331 пациента желчный пузырь оставался на месте. У этого контингента больных хорошие ре зультаты были у 258 (77,94%) человек, удовлетворительные – у 50 (15,11%), плохие – у 23 (6,95%) человек.

Таким образом, отдаленные результаты при использовании паллиативных малоинвазивных хирур гических вмешательств у больных с осложненными формами ЖКБ по своей структуре близки к результатам радикальных операций и позволяют рекомендовать к более широкому применению эти вмешательства у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и осложнениями ЖКБ.

В случае необходимости этапное применение малоинвазивных операций обеспечивает радикаль ное излечение больных ЖКБ.

В.В. Хрячков, Н.Р. Бичурин, Ханты-Мансийск ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОПИСТОРХОЗА По данным ОКБ г. Ханты-Мансийска за период с 1992 по 1999 год с патологией печени и желчных путей находились на стационарном лечении 1652 пациента, из них по поводу острых холецисто холангитов и его осложнений – 477 (28,8%) человек. Оперировано 265 (55,5%) человек, не опери ровано 212 (44,4%).

По поводу острого описторхозного холецистхолангита оперировано 88 больных (33%), мужчин было 32, женщин 56, из них до 50 лет – 19 (23%), старше 50 лет – 69 (76,8%). Среди осложнений описторхоза второе место по частоте занимает желчный перитонит. Диагностика желчного пери тонита при описторхозе затруднена на всех этапах, и это объясняется тем, что осложнение возни кает на фоне клинической картины затянувшегося приступа острого холецистхолангита, общие и местные симптомы которого маскируют начальные признаки перитонита.

Необходимость операции при этом осложнении – требование бесспорное. Она должна быть про изведена под общим наркозом, через широкий срединный доступ к органам брюшной полости. По данным ОКБ г. Ханты-Мансийска за период с 1992 по 1999 год оперировано по поводу прободных и перфоративных желчных перитонитов 18 (6,7%) пациентов, из них мужчин – 7, женщин – 7.

До 50 лет 2 (11%), лиц старше 50 лет – 15 (83,3%). За период с 1992 по 1999 год из оперированных (265 чел.) с острыми заболеваниями желчного пузыря и протоков умерло 22 пациента. Послеопе рационная летальность составила 8,3%. Высокую цифру летальности можно объяснить несколь кими факторами:

поздняя обращаемость больных и запущенность заболевания;

возраст больных (лиц старше 50 лет 76-83%);

сопутствующие заболевания.

Таким образом, тактику в лечении осложнений описторхоза определяют два основных момента:

Сопутствующая патология протоков и осложнения 1. Описторхоз – опасное для жизни человека заболевание, способное вызвать гнойно септические осложнения со стороны желчного пузыря, протоков печени.

2. Поскольку любая операция на желчевыводящих путях при описторхозе носит паллиативный характер, а в основе осложнения лежит стаз желчи, задача хирурга заключается в том, чтобы при безуспешности консервативного лечения острого приступа холецистхолангита и нараста нии интоксикации возможно раньше выполнить операцию наружного или внутреннего дрени рования желчевыводящих путей.

В связи с этим больных необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.

Срочная операция сразу же после поступления в стационар показана лишь тем больным, у кото рых выявлены симптомы перитонита, деструктивного холецистита, гнойного холангита.

СОДЕРЖАНИЕ ОБЩИЕ ВОПРОСЫ, ДИАГНОСТИКА И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.................. А.А. Будзинский *;

М.И. Прудков**;

Г.А. Кучин *;

М.А. Иванцова *** * Медицинский центр Центрального Банка России, Москва;

** Уральская Государственная Медицинская Академия, Екатеринбург;

*** Медико-санитарная часть №31,Новоуральск ПОРАЖЕНИЯ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА: ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ И КЛИНИКО МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОДЫ................................................................................................................... О.Г. Елишев., А.М. Машкин, А.Г. Синяков, С.А. Клиндюк ЗАО МСЧ «Нефтяник», Кафедра хирургии ФПК и ППС ТГМА, Тюмень УЗИ-КАРТИНА ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА................................................................... А.А. Зорькин, С.И. Малетин, С.С. Носов Алтайский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии с курсом ФУВ, Городская больница №1, Барнаул ДЕСТРУКТИВНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ – КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ИЛИ ОПЕРАЦИЯ?........................ А.Ю. Кармацких Уральская государственная медицинская академия, городская клиническая больница №14, Екатеринбург КРИТЕРИИ ВЫЯВЛЕНИЯ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ.......................................................................................................... А.Ю. Кармацких Уральская государственная медицинская академия, городская клиническая больница №14, Екатеринбург ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРОБНОЙ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ.

........................................................................................................... О.Э. Карпов, В.П. Сажин, А.Н. Спирков, В.А. Барсуков Кафедра хирургии ФПДО РязГМУ, Рязанская областная клиническая больница ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ НЕКОТОРЫХ КРИТЕРИЕВ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ВОСПАЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.............................................................................................................. О.Э. Карпов, В.П. Сажин, Т.Б. Иванова, Е.В. Дьячков, С.В. Бизяев Кафедра хирургии ФПДО РязГМУ, Рязанская областная клиническая больница ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ...................................................................................................................... О.Э. Карпов, В.П. Сажин, В.А. Барсуков Рязанская областная клиническая больница К ВОПРОСУ О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РЕШЕНИИ ВОПРОСА О СРОКАХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ............................................................................................... А.И. Ковалев, Б.В. Телешов, В.В. Сиротинский, О.А. Бут, М.А. Ломова МСЧ №1 АМО ЗИЛ, Москва ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ В ХИРУРГИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ...................................................................................................................... В.А. Козлов, С.А. Чернядьев, Д.В. Айрапетов, А.Г. Макарочкин, А.Ю. Прокопов Уральская государственная медицинская академия, Центр экспериментальной и клинической хирургии, Лаборатория медицинских материалов и криотехнологий Института физики металлов УрО РАН, ЦГКБ №1, Екатеринбург О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА................................................................................................................................................. В.А. Козлов, Д.В. Айрапетов, А.Г. Макарочкин, А.Ю. Прокопов Уральская государственная медицинская академия, Центр экспериментальной и клинической хирургии, Лаборатория медицинских материалов и криотехнологий Института физики металлов УрО РАН, ЦГКБ №1, Екатеринбург СРАВНЕНИЕ ИНФОРМАТИВНОСТИ НЕКОТОРЫХ ТРАДИЦИОННЫХ СПОСОБОВ ДИАГНОСТИКИ ФОРМЫ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА................................................. О.Г. Малкова Уральская государственная медицинская академии, Центр экспериментальной и клинической хирургии, Лаборатория медицинских материалов и криотехнологий ИФМ УрО РАН, ЦГКБ №1, Екатеринбург ОЦЕНКА ТРАВМАТИЧНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 60 ЛЕТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.......... А.М. Машкин, А.Г. Синяков, Р.В. Зиганьшин, С.А. Клиндюк ЗАО МСЧ «Нефтяник», Кафедра хирургии ФПК и ППС ТГМА, Тюмень О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ «ПРОБНОГО» КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ.................................................................................................................. А.М. Машкин, Р.В. Зиганьшин, А.Г. Синяков, С.А. Клиндюк ЗАО МСЧ «Нефтяник», Кафедра хирургии ФПК и ППС ТГМА, Тюмень НАШ ПОДХОД К ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКЕ ДЕСТРУКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ............................. О.Б. Мельник, М.А. Шляпкина, М.А. Ломова Российский Государственный Медицинский Университет, МСЧ №1 АМО ЗИЛ, Москва НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХ....................................................................................... М.И. Прудков, Е.В. Нишневич, Е.В.Деревянко Городская клиническая больница №14, Екатеринбург ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ ПРИ ОСТРОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ...... В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, А.В. Сажин Кафедра хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФПДО РГМУ им. акад. И.П. Павлова, Новомосковск УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА.......................... П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, И.Г. Аристов, Т.А. Кирьянова Кафедра общей хирургии лечебного факультета ПГМА, ГКБ №6, Пермь ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ.................................................................................................................................................. С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, В.И. Коробейников, Н.К. Широбоков, Н.Е. Трошина Ижевская государственная медицинская академия, кафедра факультетской хирургии ВОПРОСЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА........................................................ В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, Ю.В. Богдасаров Кафедра хирургии с курсом эндоскопии и эндохирургии ИПО БГМУ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА ЖЕЛЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ....................................................................................................................................................... В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, Ю.В. Богдасаров Кафедра хирургии с курсом эндоскопии и эндохирургии ИПО БГМУ ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ ПЕРИТОНИТЕ ЖЕЛЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ........................ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА.......................................... Б.С. Брискин., А.Н. Гудков., О.В. Ломидзе, А.В. Брюнин Кафедра хирургических болезней МГМСУ, ГКБ №81, Москва ВЫБОР СПОСОБА ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ............................... Б.С. Брискин, А.Н. Гудков, Н.И. Гудкова, А.В. Брюнин Кафедра хирургических болезней МГМСУ, ГКБ №81, Москва ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ В СОЧЕТАНИИ С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ.................................................................................................................................... С.И. Возлюбленный, Е.Н. Деговцов, В.К. Паламарчук, Т.В. Сердюкова, Е.И. Васин Медико-санитарная часть №4, Омск ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА В УСЛОВИЯХ ОБЫЧНОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ................................................................................................................................. С.Б. Имангазинов, М.Т. Андосов, Б. Нургалиев Департамент здравоохранения Павлодарской области, Казахстан НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ............................................................................................................................. С.Б. Имангазинов, Н.К. Ардабаев, С.Б. Смаков, А.М. Антикеев Департамент здравоохранения Павлодарской области ЛПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ХОЛИЦИСТИТЕ................................................................................................................................................. А.И. Ковалев, А.А. Соколов, В.В. Сиротннскнй Москва, РГМУ К ВОПРОСУ О ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.............................................................................................................................. В.А. Козлов, З.И. Эйдлин, С.А. Чернядьев Уральская государственная медицинская академия Центр экспериментальной и клинической хирургии Лаборатория медицинских материалов и криотехнологий ИФМ УРО РАН, Екатеринбург КАК ЧАСТО ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ ПОКАЗАНА ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ ИЛИ ХОЛЕДОХОДУОДЕНОАНАСТОМОЗ............................................................................................................... Д.М. Красильников, А.З. Фаррахов, Р.Ш. Сафин, Д.М. Миргасимова Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, Казань ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ................ Д.М. Красильников, А.З. Фаррахов, Р.Ш. Сафин, Д.М. Миргасимова Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, Казань РЕЗУЛЬТАТЫ ЛХЭ С ОСТАВЛЕНИЕМ ЧАСТИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ.......................................................................................................
.... И.Г. Лещенко, А.С. Половков Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн НИИ «Международный центр по проблемам пожилых», Самара МУЗ «Городская больница №1», Тольятти ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ.................................................................... М.А. Нартайлаков, Н.В. Пешков, Ш.А. Зарипое, Р.Р. Абдеев Кафедра общей, хирургии, с курсам урологии БГМУ, Уфа ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНЬЖ ХОЛЕЦИСТИТОВ........................................................................................... Е.В.Нишневич Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург НЕКОТОРЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ОПЕРАТИВНЫЕ ПРИЕМЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ ИЗ МИНИДОСТУПА................................................................................................ М.И. Прудков, Е.В. Нишневич, В.Н. Кухаркин Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННАЯ ПАПИЛЛОТОМИЯ ИЗ МИНИДОСТУПА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ................................ В.В. Рыбачков, Б.В. Флегонтов, А.Е. Зверева, О.Н. Гужков Ярославская государственная медицинская академия, Ярославль ВОЗМОЖНОСТИ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА................................................................................................................................................. В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, А.В. Сажин, Д.Е. Климов Российский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Новомосковск ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ................................................................................................................................. В.А. Самарцев Пермская государственная медицинская академия, Пермь ЛИМФОНАПРАВЛЕННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИCТИТА...................................................................... П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко, И.Г. Аристов МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА................................ А.Г. Синяков, А.М. Машкин, С.А. Клиндюк, И.В. Синякова, А.А. Хойрыш ЗАО МСЧ «Нефтяник», Кафедра хирургии ФПК и ППС ТГМА, Тюмень РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ.................................................................................................................................. С.А. Совцов Челябинская государственная медицинская академия, Челябинск ПРИМЕНЕНИЕ НАВИГАЦИОННОЙ ХИРУРГИИ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ..................................... С.С. Слесаренко Саратовский государственный медицинский университет ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ РЕВИЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕПАТИКОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ............................................................................................................... В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, В.М. Сибаев, И.М. Уразбахтин, Н.Р. Нагаев, Р.Б. Сагитов, А.Ф. Бадретдинов, Т.Т. Сабиров Башкирский государственный медицинский университет, Больница скорой медицинской помощи, Уфа МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ.................................................................................................................................................. В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, Ю.В. Богдасаров Институт последипломного образования Башкирского Государственного медицинского университета, Уфа МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ПЕРИТОНИТОМ................................................................................................................................................. В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, И.М. Уразбахтин, В.М. Сибаев, Н.Р. Нагаев, Р.Б. Сагитов,А.Ф. Бадретдинов, Т.Т. Сабиров Башкирский государственный медицинский университет, Больница скорой медицинской помощи, Уфа ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА............................................................................. А.В. Тумасов, А.В. Петренко, А.В. Безусов, В.Е. Чубаров БСМП-2, Ростов на Дону МИНИЛАПАРОТОМИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ.................... Р.Р. Фаязов, А.Г. Хасанов, Д.И. Мехдиев, Р.М. Гарипов, Р.Г. Каланов, И.М. Уразбахтин, В.В. Викторов Институт последипломного образования Башкирского Государственного медицинского университета, Уфа ОПЫТ МИНИИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ......... В.В.Ходаков Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург ВЫБОР СПОСОБА МАЛОИНВАЗИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ.............................................................................................................................................. СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРОТОКОВ И ОСЛОЖНЕНИЯ.......................... Р.М. Гарипов, Ю.В. Богдасаров Институт последипломного образования Башкирского Государственного медицинского университета, Уфа ПРОЛОНГИРОВАННАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА ЖЕЛЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ...................................................................................... Ф.В. Галимзянов Первая областная клиническая больница, Екатеринбург САНДОСТАТИН – ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ПАНКРЕАТИТА БИЛИАРНОГО ГЕНЕЗА................................................................................................................................................................ С.Б. Имангазинов, Н.К. Ардабаев, С.Б. Смаков, А.М. Антикеев Департамент здравоохранения Павлодарской области МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕССОВ, КИСТ, ГЕМАТОМ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА............................... Н.А. Майстренко, С.Б. Шейко, В.А. Ратников, В.В. Стукалов Клиника абдоминальной хирургии ВМедА, Санкт-Петербург СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА...................... А.З. Муллаянова, И.Х. Гаттаров, С.Н. Хунафин, В.Р. Булгаков, Г.А. Мурзин, Д.Р. Ахмеров. Уфа ЖЕЛЧНЫЙ ПЕРИТОНИТ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ......................................................................................................................... А.Н. Пряхин, Ж.А. Ревель-Муроз, В.В. Сазанов, В.Ю. Подшивалов, С.А. Совцов, А.И. Козель, Челябинск ОБРАБОТКА ЛОЖА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ С ПОМОЩЬЮ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ......................................................................................... В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, А.В. Сажин Российский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Новомосковск ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕЦИСТОГЕННОГО ПЕРИТОНИТА........................................................................................ В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, А.Ф. Бадретдинов, А.Г. Хасанов, И.М. Уразбахтин, Н.Р. Нагаев, В.М. Сибаев, Р.Б. Сагитов, Т.Т. Сабиров Институт последипломного образования Башкирского Государственного медицинского университета, Уфа МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ...................................................................................................................................... Я.Н. Шойхет, А.А. Зорькин Алтайский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии, Барнаул ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ОБРАБОТКИ ИЗОБРАЖЕНИЙ ЭРИТРОЦИТОВ В ДИАГНОСТИКЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО СЕПСИСОМ........................ В.Э. Федоров Кафедра факультетской хирургии леч/фак Саратовского государственного медицинского университета ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОНОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ХОЛЕЦИСТОГЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ И МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ............................................. В.В. Ходаков Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ И ЭРПТ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗОМ И ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ........................................................... В.В. Хрячков, Н.Р. Бичурин, Ханты-Мансийск ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОПИСТОРХОЗА..................................................................

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||
 










 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.