авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
-- [ Страница 1 ] --

Минздравсоцразвития Российской Федерации

Ассоциация неврологов Санкт-Петербурга

Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

МОО «Человек и его здоровье»

ежегодные

ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ ВСеРоССИЙСКАЯ нАУЧно-ПРАКТИЧеСКАЯ КонФеРенЦИЯ СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ посвященная 100-летию со дня рождения выдающегося отечественного невролога профессора Николая Николаевича Аносова 27 - 28 СЕНТЯБРЯ 2011 гОДА МАТЕРИАЛЫ Санкт-Петербург научное издание ежегодные ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ ВСеРоССИЙСКАЯ нАУЧно-ПРАКТИЧеСКАЯ КонФеРенЦИЯ СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Сборник материалов конференции – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2011. - 246 с.

Сборник подготовлен на основе материалов, присланных авторами.

Редакция не несет ответственности за содержание опубликованной информации.

Издательство «Человек и его здоровье»

191025, Санкт-Петербург, а/я Тел./факс: +7 (812) 541-88-93, 542-72-91, 380-31- E-mail: ph@peterlink.ru www.congress-ph.ru Технические редакторы: Кольцова И.В., Адамчук Т.А.

дизайн, верстка: Куделин С.А., Ровнейко И.В.

отпечатано в типографии ооо «Светлица»

Адрес: 196143, Санкт-Петербург, Московское ш., д. Подписано в печать 12.09. Формат 60х90 1/16. Бумага офсетная. гарнитура «Таймс нью Роман»

Печать офсетная. Тираж 200 экз.

ISBN 978-5-902337-70- © Издательство «Человек и его здоровье», составление, оформление, © Коллектив авторов, 100-летию со дня рождения выдающегося отечественного невролога профессора Николая Николаевича Аносова посвящается ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ ДОгОСпИТАЛьНАЯ пОМОщь БОЛьНЫМ С МОЗгОВЫМИ ИНСУЛьТАМИ В САНКТ-пЕТЕРБУРгЕ Скоромец А.А., щербук Ю.А., Алиев К.Т., Амелин А.В., Баранцевич Е.Р., Бойков А.А., Волкова С.А., Жолобов В.Е., Жуков В.А., Скоромец Т.А., Смолко Д.г., Сорокоумов В.А.

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга, Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург По данным общероссийской статистики в нашей стране ежегодно мозговые инсульты развиваются более чем у 500000 человек. Распространенность инсультов оце нивается в среднем как 200 случаев на 100 тыс. населения ежегодно, хотя она различна в конкретных регионах. По данным регистра в Российской Федерации заболеваемость инсультом составляет 3.48_+0,21 случаев на 1.000 населения. В Москве 100 -120 случаев инсульта в сутки стало нормой. общая смертность от инсультов в 2007 году в России составила 1,17_+0.06 на 1 тыс. населения в год, что почти в 2,5 – 3 раза превышает по казатели экономически развитых стран. По данным ВоЗ - каждые 30 сек на планете у кого-то развивается мозговой инсульт, а каждые 3 минуты умирает один из жителей планеты. Поэтому определяют ситуацию ныне, как эпидемию инсульта. В нашем городе ежедневно острые нарушения мозгового кровообращения возникают у 30 - 85 жителей.

Велико социально-экономическое бремя от такой патологии, т.к. летальный исход в те чении острого периода инсульта наступает у 34,6%, а в течении первого года по оконча нии острого периода – 13,4%, тяжелая инвалидность с потребностью постоянного ухода имеется – у 20,0%. ограничено трудоспособны 56,0% и только 8,0% возвращаются к своей прежней трудовой деятельности.

По данным европейской статистики ишемические инсульты преобладают и встречаются почти у 80,0%: среди них выделяют атеротромботический инсульт - у 10,0%, кардиоэмболический – у 20,0%, лакунарный – у 20,0%, неизвестный тип – у 25,0%.

Примерно у 20,0% развивается геморрагический инсульт, среди них внутримозговые геморрагии и субарахноидальные кровоизлияния наблюдаются почти поровну – по 10,0% случаев, неизвестный вариант геморрагического инсульта остается у 5,0%. Эта печальная статистика потребовала в нашем городе разработать специальную программу оказания помощи больным с острым инфарктом миокарда и мозговыми инсультами. В 2007 году такая программа утверждена правительством города и выделено её адресное финансирование до 2010 года. Проведено оснащение первичного звена (поликлиник) со временным оборудованием по ранней диагностике поражения сосудов сердца и мозга, закуплена нейровизуализационная аппаратура (КТ, МРТ, ПЭТ). Разумеется, это приво дит к удорожанию обследования и лечения - в нашем городе ведение одного больного с онМК (стационар + реабилитация + вторичная профилактика) обходится городскому бюджету 127 тыс. руб. в год. общая сумма прямых расходов на инсульт (из расчета тыс. новых случаев в год) составляет 3,2 млрд. руб. в год. А непрямые расходы на ин сульт, оцениваемые по потере ВВП из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности обходятся в 17 млрд. руб. в год.

В 2010 году Минздравсоцразвития РФ выделил специальное финансирование на организацию и открытие 3 первичных и 3 региональных нейрососудистых центров в нашем городе из расчета 30 коек на 200000 населения. Первые такие центры организованы ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ в Покровской городской больнице (гБ №1), в больнице пресвятой великомученицы елизаветинской (гБ №3), Мариинской больнице (гБ №16), Александровской больнице (гБ №17), городской больнице №26 и в нИИ скорой помощи.

Исходя из научных разработок ангионеврологов планеты показано, что наиболее эффективную помощь можно оказать заболевшему мозговым инсультом в первые 3-6 часов с момента его развития. Поэтому первоочередная задача перед организаторами скорой по мощи заключается в доставке пациента в специализированное медицинское учреждение (отделение) именно в первые часы, т.е. в период так называемого «терапевтического окна».

В нашем городе на базе клиники неврологии Санкт-Петербургского госу дарственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова организовано в году первое в России специализированное отделение – инсультный блок по образцу Великобритании (Unit stroke) c ведением больных мультидисциплинарной бригадой.

Это отделение стало школой передового опыта. В нашем городе такие отделения уже функционируют в 7 специализированных ангионеврологических стационарах и в поликлиниках. главные принципы работы мультидисциплинарной бригады – ран няя двигательная активность пациента и естественное кормление (введение пищи в желудочно-кишечный тракт), а не парентерально через капельницы. В мультидисципли нарной бригаде функциональная задача накормить и напоить больного в острой фазе мозгового инсульта, при сохранном сознании, возложена на логопеда.

В нашем городе пока нет общегородского регистра мозговых инсультов.

Первичная работа с вновь заболевающими инсультом проводится врачами скорой по мощи и неотложной помощи, которые не неврологи. Поэтому в последние годы внедрена система дистанционного консультативного поста неврологов (дКПн) гУЗ городской станции скорой медицинской помощи (гССМП) СПб. наблюдение за догоспитальной помощью при инсультах и анализ получаемых при этом данных врачами дКПн осу ществляется в течение уже 10 лет. Результаты своей работы, по согласованию с главным врачом гССМП, охотно предоставляются в Комитет здравоохранения для анализа глав ным неврологом и ведущими специалистами ангионеврологической службы города, а также руководству служб СМП СПб. Возможно, это только одна из точек зрения на про блему, однако считаем её достаточно аргументированной.

В представленном материале сделаны акценты на ряде показателей только последних 2-3-х лет – времени начала реализации общегосударственной программы «Здоровье» у больных с сердечно-сосудистой патологией.

По принятой на протяжении многих лет методике, анализируются годовые по казатели и более углубленно данные за 4-й квартал (для которого характерен средний уровень заболеваемости инсультом в городе, а обращения населения в службы СМП при онМК приближаются к расчётному максимуму). Большая часть статистических сведений представлена в виде таблиц и диаграмм и содержит достаточно обширную ин формацию, рассчитанную на детальный анализ специалистов. Мы ограничимся после каждой таблицы только рядом общих комментариев.

1. Заболеваемость инсультом в Санкт-Петербурге в 2010 году Ввиду отсутствия в настоящее время общегородского «Регистра мозгового инсуль та», данные об уровне заболеваемости онМК можно сделать исходя из частоты обращений населения города по данному поводу в основные службы СМП: гССМП и отделения скорой медицинской помощи при районных поликлиниках. Зная, что более 95% больных с инсульта ми в ЛПУ СПб доставляются бригадами именно этих служб, анализ сопроводительной доку ментации, получаемой из стационаров, позволяет оценивать качество первичной диагностики.

ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ Принимая в расчёт, что до сих пор в 35% случаев первыми диагноз онМК ставят участковые врачи, а каждого четвертого больного на дому (чаще - с повторными инсультами) эти вра чи в дальнейшем и курируют, можно условно оценить ежегодный круг населения страдаю щего острой васкулярно-церебральной патологией. В суммарных показателях нами сделана просчитанная поправка - на процент расхождений в диагностике онМК на догоспитальном этапе (дгЭ) у персонала служб СМП и медработников амбулаторно-поликлинической сети.

Суммарный средний уровень ошибок в диагностике онМК за последние два года у медработ ников догоспитального этапа составляет 28-31%. Можно считать эти проценты - показателем «гипердиагностики». А в результате вычислений с достаточно высокой степенью вероятно сти рассчитываем показатели заболеваемости инсультом в каждом районе Санкт-Петербурга.

Второй год составляется специальная карта - «эпидемиологическая карта заболеваемости ин сультом в различных районах города». некоторые исходные данные, использованные для этих расчётов, приведены в табл. 1 и в Приложении №1.

Таблица Число обращений населения районов Спб за помощью в службы СМп районов города по поводу ОНМК в 2008, 2009 и 2010 годов и число выполненных по этому поводу консультаций ДКпН (данные врача НРБ О.М. Кочетковой) Вызовы населением города врачей районных отделений скорой медицинской помощи к больным с онМК оСМП при район ных поликлиниках Проконсультировано Всего вызовов Санкт-Петербурга Всего вызовов за год в 4-м квартале в в 4-м квартале дКПн и (%)* годы 2008 2009 2010 2008 2009 2010 2008 2009 Адмиралтейский 619 529 743 162 148 163 7 33 Василеостровский 1053 1046 785 289 254 171 5 21 Выборгский 2112 1979 2128 474 528 481 88 148 Калининский 3039 2579 2162 747 658 562 69 121 Кировский 1791 1879 1995 433 528 525 7 17 Красногвардейский 1703 1771 1770 670 591 384 6 33 Красносельский 2407 2027 1617 231 460 391 23 17 Московский 1734 1578 1553 449 371 420 9 25 невский 3366 3360 3331 907 867 858 3 19 Петроградский 642 615 549 153 129 144 10 11 Приморский 1423 1239 1661 370 294 171 53 94 Фрунзенский 2650 2934 2831 673 735 747 12 27 Центральный 931 854 855 183 237 211 13 19 Всего 26739 25731 25257 5741 5497 6446 305 585 примечание:

* - % от общего числа зарегистрированных в это время больных с инсультом.

Комментарий:

Существенная разница в показателях в отдельных районах может быть объяс нена не только медицинскими (например, ошибочность диагностики или недочеты в про ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ филактике в связи несоответствующей нормам инфраструктурой в новостройках или, что более существенно, фактическим отсутствием здравоохранения, курировавшего раньше сферу производства), но и социальными (демографическими, экологическими, техноген ными и пр.) причинами. Высокая частота случаев онМК фиксируемых из года в год в невском и Фрунзенском районах города – более вероятно является следствием «гиперди агностики». Из таблицы видно, что часто «заболеваемость инсультом» выше и в других районах, где меньше консультативная активность медработников первичного звена. Кроме того, после статистической обработки в 2010 году более 400 возвратных талонов к сопро водительным листам на госпитализацию больных с онМК, среди пациентов, доставлен ных с этим диагнозом, именно из этих районов выявляется расхождение в диагностике в 35-40% случаев. Увеличение заболеваемости в Приморском и Выборгском районах можно объяснить значительным ростом в них численности населения. достоверное снижение ча стоты выявления первичных инсультов в Калининском, Петроградском и Красносельском районах очевидно связано с улучшением качества диагностики. Показатели контрастного уменьшения числа больных онМК в Василеостровском районе – на 35 %, а в 4-м квартале и в Красногвардейском и Приморском районах – на 30%, потребуют отдельного анализа.

представляют интерес данные обращений населения пригородов Санкт-петербурга в СМп по поводу ОНМК Частота вызова населением бригад СМП на ОНМК в пригородах Санкт-Петербурга в 2008-2010 гг.

2500 1750 Число случаев 979 1000 847 858 684 614 750 620 258 250 Колпино Кронштадт Курортный Петродворец Пушкин Красносельский район район 2008 г. 2009 г. 2010 г.

Рис. Комментарий: Сведения по Красносельскому району СПб приводятся здесь для сравнения из двух соображений. С одной стороны, в силу своего географического поло жения, близкого к пригородам, а с другой – он тесно интегрирован в городское здравоох ранения и в систему взаимодействия со службами СМП СПб, отделом госпитализации и дКПн гСССМП и городскими стационарами. Снижение числа инсультов в Красносельском ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ районе в 2010 – результат повышения качества его диагностики врачами первичного звена.

Показатели частоты выявления онМК в пригородах за 2008-2010 гг. изменились мало, а в пересчёте на 1000 населения показатели заболеваемости оказываются даже выше городских.

В поисках объяснения этого факта была проанализирована медицинская документация на больных с онМК, которую представило в дКПн руководство служб СМП пригородов.

недочёты и ошибочность диагностики встречаются в разных районах в 27-35% случаев, следствием этого имеется «завышение» уровня заболеваемости онМК.

Ушло в прошлое понятие о «старческих по возрасту районах СПб», а инсульт перебрался в спальные районы и пригороды, и еще больше «помолодел».

По-прежнему в 5 раз чаще, первично на вызовы по онМК выезжают сотруд ники оСМП при районных поликлиниках: в 2010 году – 25257 (в 4-ом квартале – 6446).

Бригадами гССМП в этом году инсульт зафиксирован в 4628 случаях, в 4-ом квартале – 1128 заболевших. Почти 800 раз на онМК выезжали две нейрореанимаци онные бригады. Как правило, городской службе «03» достаются первичные инсульты в общественных местах или пациенты с более тяжёлым началом недуга.

2. диагностика инсульта на догоспитальном этапе Второй год неврологическая служба гССМП (нРБ) работает, руководствуясь приказом Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ № 389 н – от 6 июля 2009 г. «оБ УТВеРжденИИ ПоРЯдКА оКАЗАнИЯ МедИЦИнСКоЙ ПоМоЩИ БоЛЬныМ С оСТРыМИ нАРУШенИЯМИ МоЗгоВого КРоВооБРАЩенИЯ».

где указано:

«…Ст. 4 оказание медицинской помощи больным с онМК на догоспитальном этапе осуществляется бригадами СМП (врачебными или фельдшерскими) и включает коррекцию жизненно важных функций, проведение, при необходимости, реанимацион ных мероприятий и обеспечение транспортировки больного в экстренном порядке в ЛПУ, имеющее в структуре неврологическое отделение для больных с онМК. Медицинскому персоналу бригад СМП рекомендуется проходить повышение квалификации по вопро сам диагностики и оказания неотложной помощи больным с онМК».

Именно от успешности и своевременности диагностики онМК на дгЭ за висит результат всей последующей системы мероприятий. В тоже время неоправдан ная «гипердиагностика инсульта» ложится дополнительной нагрузкой на неврологов и лабораторно-диагностические структуры приёмных отделений стационаров. для более эффективного решения задачи – повышения квалификации персонала бригад СМП – врачи нРБ фактически взяли на себя обязанности по содействию её решения.

Практически - это происходит во время консультативных обращений в дКПн или при вызове на место нейрореанимационных бригад. Кроме того, есть теоретическая подго товка, которая включает:

- в течение года в каждом районе СПб (включая и его пригороды) по графику были проведены семинары (всего – 26) посвященные диагностике онМК для персонала СМП.

- продолжена практика распространения среди сотрудников первичного звена выпущенных в 2008 году Методических рекомендаций по оказанию помощи при онМК.

Здесь надо отметить, что ещё встречается ничем не оправданная профессио нальная пассивность некоторых врачей оСМП (не посещали семинары, а их руководство не проявляет должной активности с такими неисполнителями своих функциональных обязанностей). Практика семинаров будет продолжена и в 2011 г.

Трудно переоценить информативное значение для руководства и персона ла службы скорой помощи такой формы обратной связи со стационарами города как ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ возвратные талоны к сопроводительным листам. В настоящее время это единственная возможность для анализа эффективности диагностики заболеваний на догоспитальном этапе. В течение многих лет он изучается службами СМП. В числе различных нозо логических форм анализируются и направления в стационары больных с инсультами.

Приходится признать, что оценка диагностики онМК и качества заполнения сопро водительных листов (форма №114/у Минздрава СССР 04.10.80 №1030) сотрудниками СМП за последнее десятилетие приобрела формальный характер. Способствует этому и отсутствие принципиальности к заполнению документа преемственности в оказании помощи больному медперсоналом СМП с врачами больниц. Практически отсутствуют, предусмотренные формой, замечания на более чем очевидные недочёты в работе на до госпитальном этапе, коллеги из стационаров нередко крайне небрежно относятся к за полнению талонов к сопроводительным листам (далее ТСЛ). Из стационаров всё чаще возвращаются ТСЛ не заполненными, либо не информативными – из-за невозможности прочесть почерк или аббревиатуры-отписки, не содержащими конкретных сведений о времени лечения и исходах. Хроническим недостатком стала - плохая оперативность возврата ТСЛ. наиболее разумно их получать через 1-2 месяца, а на деле, нередко, про ходит до полугодия. особенно любят стационары авралом вывезти «коробками ТСЛ»

в «горячую пору отчётов» в конце календарного года. И если в предшествующие квар талы процент возврата ТСЛ колеблется в рамках от 26% до, максимум, 40%, в декабре отдел статистики гССМП может получить до 65-70% всей массы талонов после госпита лизаций, начиная с летних месяцев. Тем не менее, оценить по ТСЛ диагностику онМК на дгЭ оказалось реально, т.к. объём статистического материала достоверен – почти 1000 талонов врачей нРБ и более 1500 – заполненных сотрудниками служб СМП горо да. Анализировались как ТСЛ с первично установленным на дгЭ диагнозом «онМК», так и онМК, выявленные только в стационаре. Выборка производилась в течение всего года, о результатах инспекции на семинарских занятиях информировали руководство и сотрудников подстанций СМП.

Принципиально важно, что критериями эффективности догоспитальной по мощи при инсульте, принимались не только правильно поставленный диагноз, но и до статочная информативность для коллег из стационаров их заполнения (время развития заболевания, признаки онМК, основные позиции обязательного обследования и тера пии на дгЭ).

Выявляемые проценты расхождения в диагностике онМК у врачей служб СМП уже были выше указаны. У врачей нРБ: в 2010 г. – 8,9% (в 2009 г. - 8,8%, в 2008 г. – 11,2%). однако уместно указать, что значительную долю из этих расхождений составля ют ошибочные диагнозы выставленные врачами стационаров – до 25% заключений при вызове нРБ для сопровождений из различных ЛПУ.

К сожалению, больших нареканий фактически у всех сотрудников служб СМП заслуживает профессиональная небрежность и не информативность заполненных ТСЛ.

Увы, как правило, документы не содержат важной информации: о сроках заболевания и его первых проявлениях и жалобах (в 80-90% случаев), о важных для мониторинга за состоянием больного данных объективного обследования (в 30-40% случаев у персо нала гССМП и в 80-85% случаев у сотрудников оСМП), о выполненной, рекомендуе мой на дгЭ, терапии (в 15-20% ТСЛ сотрудников гССМП и 90-95% - у врачей оСМП!).

особенно профессионально небрежным считается отсутствие записи о времени оказа ния помощи больному или даты, стационара или адреса. на таких проблемах заостряет ся внимание коллег СМП на семинарах.

ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ

Работа дистанционного консультативного пункта невролога (дКПн) гССМП по программе «Инсульт» в 2010 году.

Суммарные статистические показатели такой работы за последние 3 года таковы:

1. Консультации по поводу онМК составляют около 50% от общего числа об ращений в дКПн (в 2010 г. – 49,4%). Фактически было проконсультировано 4409 боль ных с онМК (т.е. каждый 5-6 заболевший в этом году);

2. 1471 раз в помощь врачам первичного звена при онМК направлялись кон сультантами бригады гССМП (в том числе и специализированные);

3. При участии невролога дКПн выполнено направление в стационары СПб более 4000 пациентов с онМК. особенно важно участие консультанта в адресных го спитализациях больных – в первичные и региональные ангионеврологические центры городских больниц (более 1000 пациентов);

4. Активное участие в реализации государственных программ по использова нию современных технологий: подбор необходимых пациентов для оперативного лече ния (за год направлено 450 больных с признаками субарахноидальных кровоизлияний и 81 пациент - по программе «Тромболизис при онМК»).

Эффективность работы консультантов неврологов обеспечивается их взаимо действием с отделом госпитализации (бюро госпитализации) гССМП (табл. 2) невроло гического профиля в различные стационары СПб. Кроме того, Бг активно содействует «поиску» необходимых для реализации выше указанных программ пациентов, снабжает информацией, необходимой для прогнозирования профильной нагрузки на различные неврологические подразделения города.

Таблица «Интегральная схема» - механизм оперативного взаимодействия консультанта ДКпН с медработниками служб СМп, амбулаторно-поликлинической сети и стационаров Медицинские работники Выездные бригады ЛПУ и амбулаторно Врач-невролог ГССМП (в т.ч. по ликлинической сети врачебные, Дистанционного консультативного фельдшерские или поста ГССМП санитарный транспорт) Врачи ОСМП поликлиник Врач эвакуатор Отдела госпитализации Городской станции скорой медицинской помощи Активное посещение больных, оставшихся Неврологические отделения на амбулаторное стационаров города (в том лечение в первые сутки после вызова на ОНМК числе с койками для ОНМК) ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ 3. направление больных с онМК в стационары СПБ и его пригородов В соответствии с приказами МЗ №25 от 1999 г. и МЗиСР №389н от 2009 г. должны направляться в стационары все больные с признаками онМК (в том числе и ТИА). Эту дирек тиву и пытается реализовать в меру всех своих возможностей отдел госпитализации (далее Бг) гССМП. Любому врачу (фельдшеру) первичного звена ЛПУ СПб или сотруднику служб СМП города достаточно позвонить в Бг и сказать, что у больного «онМК» и он получит на правление в один из городских стационаров. Фактов подтверждающих диагноз приводить не нужно, степени компетентности медработника в Бг безусловно доверяют. У врачей дКПн (как, впрочем, и у неврологов стационаров) мнение о степени профессиональной подготовки врачей дгЭ иное, об этом выше сказано достаточно. Поэтому, преследуя также цель своев ременной госпитализации всех онМК, консультанты неврологи гССМП пытаются разумно – своими консультациями - ограничить число претендентов с предполагаемыми инсульта ми на нейрососудистые койки. Тема острого дефицита в городе именно коек для больных с онМК на протяжении уже десятков лет хорошо известна. В рамках программ «Здоровья»

предпринимаются определенные усилия Правительства СПб и Комитета здравоохранения, что в ближайшие годы должно принести ощутимое улучшение стационарной помощи боль ным с инсультами. для этого надо расширить участие в реализации этой программы всех Таблица показатели направления в неврологические отделения ЛпУ различного подчинения Санкт-петербурга больных с ОНМК Отделом госпитализации гССМп в 4 квартале 2010 года (всего 5662) ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ медицинских структур и лечебных учреждений города вне зависимости от принадлежности и ведомственной подчиненности. В 80-х годах прошлого (советского) века возможностей госпи тализировать больных с острой цереброваскулярной патологией было больше, а уровень забо леваемости был ниже на 1,5 на 1000 населения. Сегодня не удается разместить на имеющихся койках для онМК всех направляемых с этим диагнозом больных, хотя в стационары везут только 75-80% нуждающихся. нами проведен анализ поступлений в различные ЛПУ города СПБ больных с инсультами в 4-ом квартале 2009 и 2010 гг. (см. табл.3).

несомненно важный аспект - распределение госпитализируемых больных с онМК по полу и возрасту. И хотя недуг «молодеет», в большей пропорции он встречает ся у пожилых, и у женщин. Суммарные показатели среди всех через Бг направленных с диагнозом онМК в больницы СПб в 4-м квартале 2010 года выглядят так: всего госпита лизировано 5949 больных. Из них - 2461 мужчина и 3488 женщин, по возрасту: моложе лет – 1559 человек, старше 60 лет – 4390 (соотношение почти 1:3);

1136 больных доставле ны в стационар бригадами гССМП, 4813 пациентов врачами оСМП при поликлиниках.

Комментарий: на обеих диаграммах видно, что львиная доля больных с инсуль тами до сих пор поступает в 5-6 основных городских стационаров. В тоже время попытки введения со второго полугодия 2010 г. в практику приёма пациентов с онМК порядка предусмотренного приказом №389н организационно уже сказалось. С одной стороны осмотр этих заболевших неврологом приёмного отделения стал быстрее, с другой сторо Таблица Возрастные группы госпитализированных больных с ОНМК в различные стационары Санкт-петербурга в 4-м квартале 2010 г.

ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ ны камнем преткновения стали КТ/МРТ обследования при поступлении. направляться больные с онМК по приказу должны в стационары имеющие койки для их лечения, но далеко не во всех из них есть или в данный момент работает аппаратура для нейровизуа лизациии. В Санкт-Петербурге последний год неисправность КТ в ряде больниц имеет хронический характер. однако, если раньше это не влияло на приём больных с онМК, то теперь больницы спешат проинформировать об этом Комитет по здравоохранения и пись менно рекомендуют не направлять к ним больных с инсультом до окончания ремонта.

В табл. 5 приведены цифры госпитализированных больных с онМК в 4-м квартале 2009-10 гг.

Таблица Число направленных Отделом госпитализации гССМп больных с ОНМК в ведущие стационары Санкт-петербурга и реальные возможности их приема в 4-ых кварталах 2009 и 2010 гг. (всего за 92 дня) 4-ый квартал 2010 г.

ного фонда онМК ного фонда онМК (%) ** перегрузки имеющегося коеч имеющегося коеч (%) ** перегрузки Койки для боль Фактически на Фактически на Расчётная * на правлено боль правлено боль грузка на кой ных с онМК ных онМК ных онМК ки онМК Стационары 1200 + 239% 80 526 1116 +212% Мариинская 100 657 763 +14% 90 591 803 +27% Александровская 72 473 841 +36% 130 854 956 +11% №26 90 591 804 +26% 90 591 759 +27% Покровская 70 460 389 - 16% 116 722 361 - 50% №15 60 394 481 +22% 60 394 463 +15% №20 30 197 336 +41% 30 197 340 +42% №46 Св. евгении 36 236 111 - 47% 36 236 112 - 53% №46 Св. евгении госпиталь ве 70 460 398 - 13% 70 460 355 - 23% теранов войн гМПБ№2 54 355 127 - 64% 54 355 140 - 61% нИИ СП 10 66 181 +274% 10 66 186 +218% Клиника нервных 6 в 6в 40 38 - 5% 40 56 +19% болезней ВМА *** ПИТ ПИТ больница 8 52 36 - 31% 8 52 37 - 29% Эрисмана госпитали ? ? 14 ? ? ? 14 ?

(ВС, МВд)*** Ведомственные ? ? 38 ? ? ? 44 ?

стационары*** ВСего 676 4401 5667 +22,3% 774 5084 5742 +11,5% ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ Примечание: *- величина получена умножением имеющегося коечного фонда на коэффициент кратности оборота койки - 92 дня : 14 дней = 6.57, **- со знаком плюс – «% перегруза», а минус – «недозагрузки» поступления больных на койки предназначенные для лечения онМК в данном стационаре;

*** - не ясно про филирование неврологических коек в данных стационарах, но больные с онМК в них принимаются.

Комментарий: «Перегрузка» в направлении больных с онМК в стационары в конкретный период возникла не только по географическим причинам (пути направ ления пациентов из нескольких районов СПб), но и по тактически вынужденным для Бг причинам. например, с 11 августа по начало октября, а затем с конца декабря не работал КТ в Покровской больнице и её 110-коечный фонд для больных онМК стал малодоступным для заболевших на три месяца. Потоки пациентов с инсультами из Приморского, Василеостровского, Петроградского районов стали доставляться СМП в елизаветинскую и Мариинскую больницы. неоднократно в течение года выходила из строя аппаратура в нИИ СП, в городской больнице №26, правда, отказ в приеме паци ентов с онМК был не столь ощутим или столь продолжителен, как в Покровской боль нице. Поскольку эти ситуации имеют тенденции к повторению, настоятельно требуется выработать для СПб оперативный алгоритм направления и приёма больных с инсультом в соответствии не с идеальными Порядками оказания помощи, а с реалиями работы имеющихся у него лечебных учреждений. ещё раз уместно вспомнить, что за исклю чением перманентно работающих КТ в основных городских стационарах, в СПб – есть в десять раз больше установок в других лечебных учреждениях и клиниках, которые либо совсем не принимают больных с онМК либо жестко лимитируют для Бг их по ступление числом и днями недели. Как возможный вариант снятия нагрузки с городских стационаров, надо разрешить использования нейрососудистого коечного фонда больниц для ветеранов и даже пригородов СПб. В настоящее время, судя по сводкам направления на стационарное лечение Бг, они недогружены. В табл.6 проанализирована ситуация с заболеваемостью онМК и возможностью лечения больных в стационарах пригородов.

Таблица Обращения населения пригородных районов Спб за помощью в службы СМп по поводу ОНМК в 2009-2010 гг. и возможность направления пациентов на койки для больных с ОНМК в пригородные стационары онМК из ближай городские стацио Возможность при госпитализации** ших районов СПБ в районе больных в районе больных Фактически было Фактически было нагрузка в 2009 г нагрузка в 2010 г нары (всего коек) онМК при 100% онМК при 100% нять пациентов с В них всего коек на все койки для на все койки для приёма больных больных онМК госпитализации с онМК за год* онМК в 2009 г.

онМК в 2010 г.

районы Санкт Пригородные Возможность Петербурга и их населения численность для лечения Колпинский №33 невский и 43 1122 979 - 12,8 % 970 - 13,5% 182.033 жителей (560) Пушкинский Выборгский Курортный № 46 1200 641 - 46,5% 542 - 54,8% и 67.868 жителей (1048) Приморский ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ Кронштадтский № 15 390 249 - 36,2% 258 - 33,8% Приморский 42.701 жителей (332) Петродворцовый №37 Смотри 20 522 614 +15,0% 635 +17,8% 116.700 жителей (444) комментарий Пушкинский №38 Смотри 30 783 858 +8,7% 872 +10,2% 122.800 жителей (590) комментарий Красносельский №15 Смотри 60 1566 2027 + 22,8% 1617 + 3,2% район СПб (740) комментарий Примечание: * - коэффициент кратности оборот койки - 365:14 дней (время лечения одного больного) = 26, ** - в скобках – со знаком минус - в % недозагрузка коечного фонда для боль ных с онМК.

Комментарий: В больницу №15 поступают пациенты с онМК и из Кировского района СПб.

В стационары пригородов госпитализируются не все больные с выявленными онМК, поэтому, вероятно, острой необходимости в направлении пациентов в острой стадии онМК из пригородов в СПб нет. однако эта практика сейчас наблюдается из за отсутствия КТ (МРТ) больные с подозрением на некоторые геморрагические формы онМК из больниц №33, №36 и №38 в 2010 году переводились в городские стациона ры СПб. Реже, но были в подобных случаях переводы и из больниц Петродворца и Сестрорецка.

не просто оправдано, а вполне реально по возможностям имеющегося в при городных стационарах неврологического коечного фонда и по территориальной доступ ности использование городом для пациентов с онМК больниц пригородов.

4. Тромболизис при ишемическом инсульте Учитывая повышенное внимание к этой теме необходимо подробнее оста новится на участии врачей дКПн в применении в городе этой методики «новых технологий лечения инсульта». В меру своих сил, возможностей и, главное, энту зиазма, включились в данную программу с 2005 года. При активной поддержке та ких же энтузиастов в ВМА им.С.М.Кирова,, СПбгМУ им.И.П.Павлова, гМПБ №2 и Мариинской больнице. К концу 2010 года впервые по настоящему наметился «про рыв» реализации методики тромболитической терапии (ТЛТ) при ишемическом инсульте. А с декабря почти ежедневно дКПн стали впервые ангажировать просьба ми направить больных на ТЛТ елизаветинская и даже Александровская больницы.

Подобная активность радует. По-прежнему ориентированы и на направление паци ентов с онМК во все первичные и региональные сосудистые центры города. однако ежедневный выбор пациентов для ТЛТ не так велик как хотелось бы. Среди консуль тируемых в дКПн ежесуточно 15-20 инсультов, только 5-6 звонки о событиях первых двух часов, и только 1-2 пациента по приблизительным «характеристикам допуска к ТЛТ» могут быть направлены. Сотрудники Скорой медицинской помощи нацелены на тщательное выявление больных для ТЛТ, однако возможности стационаров бы вают ограниченными из-за выявления у доставленных с онМК противопоказаний для тромболизиса. В диаграмме табл. 7 показано соотношение направленных дКПн пациентов на ТЛТ и получивших его в стационаре.

ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ Таблица Соотношение направленных больных с ишемическим инсультом через ДКпН в стационары на проведение тромболизиса и выполненного в стационарах Спб в 2006-2010 гг.

79 Число направленных на ТЛТ больных 14 10 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 направлено на ТЛТ проведен тромболизис (актелизе) Комментарий: общий процент выполненных ТЛТ в 2010 г.– почти 21% от об щего числа пациентов с онМК направленных дКПн, это выше чем в 2009 году (17,7%), но явно ниже возможностей дКПн. ещё раз скажем, что в последние месяцы 2010 года стационары стали подготовленными для ТЛТ доставленным к ним больным в первые часы онМК. Поэтому многое связано с работой Скорой медицинской помощи и транс портной ситуацией в городе.

5. Заключение Таким образом, в результате 10 летней деятельности врачей-неврологов дКПн гУЗ гССМП и благодаря методично проводимым ими наблюдениям – «статистический мониторинг» - за различными параметрами в системе помощи больным с онМК, на коплен большой статистический материал. он позволяет с большой долей уверенности делать клинико-эпидемиологические заключения о текущей ситуации по уровню забо леваемости и объёму оказанию помощи при инсульте в Санкт-Петербурге.

общая ситуация в оказании помощи больным с онМК в СПб имеет оптими стичную перспективу. Это связано с введением в строй первых шести нейрососудистых центров в ходе реализации Правительственной программы «Здоровье» и целевого фи нансирования Правительством города программы улучшения помощи больным с ин фарктами миокарда и мозговыми инсультами. Улучшение исходов лечения больных в острой стадии инсульта с внедрением мультидисциплинарного ведения таких паци ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ ентов, широкого внедрения тромболизиса и микроангиохирургических вмешательств (стентирование артерий, ангиопластика, шунтирование и т.п.) приводит к большому по току пациентов, которые нуждаются в нейрореабилитационных мероприятиях и регу лярной медикаментозной терапии антиагрегантами, антикоагулянтами, снижающими липиды и сахар крови, нейропротекторными препаратами. необходимо увеличение воз можности проведения нейрореабилитационных курсов лечения в специализированных стационарах города (гБ №23, 38, 40 и др.) и санатории («Северная Ривьера», «Белые ночи», дюны и др.).

приложение дАВИденКоВСКИе ЧТенИЯ оСТРые ЦеРеБРАЛЬные ИнСУЛЬТы ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУшЕНИЯ И ВОЗМОЖНОСТь Их КОРРЕКцИИ У пАцИЕНТОВ С ЛАКУНАРНЫМИ ИНфАРКТАМИ МОЗгА пОД ВЛИЯНИЕМ ВНУТРИВЕННОгО ЛАЗЕРНОгО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ Анацкая Л.Н., Нечипуренко Н.И., пашковская И.Д.

РНПЦ неврологии и нейрохирургии, г. Минск, Беларусь Цель работы – изучить динамику неврологического статуса и некоторых показателей углеводного обмена и ионного гомеостаза у пациентов в остром периоде лакунарного инфаркта мозга (ЛИМ) при церебральной микроангиопатии на фоне хрони ческой ишемии мозга (ХИМ) под влиянием внутривенного лазерного облучения крови (ВЛоК).

Материал и методы исследований. Изучена эффективность ВЛоК у 31 боль ного (средний возраст 63,7±13,2 лет) в сравнении с эффективностью базисной терапии (сернокислая магнезия и эмоксипин) у 22 чел. (средний возраст 63,5±11,8 лет) в остром периоде ЛИМ на фоне ХИМ при церебральной микроангиопатии. обследовано 19 прак тически здоровых лиц. Патогенетический вариант развития ишемического инсульта определяли в соответствии с критериями TOAST, диагноз был верифицирован с помо щью РКТ или МРТ, исследования глазного дна. Тяжесть клинических проявлений оце нивали по шкале NIHSS на 1-й и 10-й дни после поступления в стационар.

Содержание в крови пирувата определяли модифицированным методом Умбрайта, концентрацию лактата – на приборе Biosen;

активность лактатдегидрогеназы (Лдг) – кинетическим методом. Содержание ионов натрия и калия в эритроцитах изуча ли методом пламенной фотометрии, их концентрацию в плазме – на ионоселективном анализаторе EasyLite;

осмолярность плазмы определяли расчетным методом. При стати стической обработке результатов применяли программу Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение. Тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS на 1-й и 10-й дни пребывания в стационаре в основной и контрольной группах составила: 3,4±1,7 и 1,1±0,4 балла (р0,01);

3,6±1,4 и 1,2±1,4 балла (р0,01) соответствен но, что подтверждает значимый регресс функциональных нарушений у больных обеих групп.

В основной и контрольной группах пациентов с ЛИМ до лечения содержание лактата, пирувата и активность Лдг имели тенденцию к повышению, отношение лактат/ пируват (Л/П) достоверно возрастало. В контрольной группе изученные показатели по сле курса базисной терапии не изменились относительно данных до лечения, при этом отношение Л/П и активность Лдг достоверно превышали нормальные значения, что свидетельствует о развитии тканевой гипоксии, вызванной неадекватной доставкой и нарушением утилизации кислорода в поврежденных структурах головного мозга. В то же время у больных основной группы все вышеперечисленные показатели не отлича лись от нормальных значений.

на момент госпитализации у больных обеих групп установлены однонаправ ленные изменения ионных показателей в эритроцитах: снижение концентрации калия и повышение содержания натрия. У пациентов контрольной группы выявлена гиперна триемия (р0,05) и гиперосмолярность крови (р0,05). После курса базисной терапии у больных контрольной группы отмечалось повышение уровня калия до 4,3±0,7 ммоль/л острые церебральные инсульты (р0,05) по сравнению с нормой (4,0±0,4 ммоль/л) при нормализации остальных пока зателей. У пациентов основной группы вне- и внутриклеточная концентрации ионов, осмолярность крови не отличались от данных, полученных у здоровых лиц.

Заключение. Таким образом, в острой стадии ЛИМ при микроангиопатии на фоне ХИМ установлены выраженные нарушения углеводного метаболизма и ионного гомеостаза, что имеет существенное значение в механизмах формирования гипоксиче ского повреждения головного мозга при церебральной гипоксии. Включение ВЛоК в комплексное лечение способствует достоверному регрессу неврологической симптома тики, нормализации изученных биохимических показателей, что позволило сократить сроки госпитализации на 1,6 койко-дня (р0,01).

гЕМОРРАгИЧЕСКАЯ ТРАНСфОРМАцИЯ ИшЕМИЧЕСКОгО ИНСУЛьТА. фАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИКО НЕЙРОВИЗУАЛИЗАцИОННЫЕ пРОЯВЛЕНИЯ Батищева Е.И.1, Областная клиническая больница Святителя Иоасафа, Институт последипломного медицинского образования БелГУ, г. Белгород Многолетний опыт показывает, что снижение смертности населения от сер дечнососудистых заболеваний достигается в результате реализации комплекса мер, одной из которых является совершенствование системы оказания медицинской помощи населению с острым инсультом. Учитывая, что доля ишемического поражения в струк туре церебральных инсультов составляет 80-85%, использование высокотехнологичных медикаментозных и хирургических методов реперфузионной терапии является акту альным, обоснованным и довольно эффективным. однако любое самое современное лечение будет бесполезным, если эффективность достигается большим количеством осложнений, увеличением уровня инвалидизации и повышением летальности. одним из таких осложнений является геморрагическая трансформация (гТ) области ишемии в виде образования симптомной интраинфарктной гематомы (Пг). Малые участки ран них вторичных кровоизлияний протекают, как правило, асимптомно, и расцениваются как маркер успешной реперфузии.

Цель исследования. оценить влияние различных видов лечения на характер и частоту развития гТ инфаркта головного мозга.

Материал и методы. За 17 месяцев 2009-2010 гг. обследовано 625 больных с инсультом, находившихся на лечении в неврологическом отделении для лечения боль ных с онМК. доля ишемического инсульта составила 92%. для уточнения характера инсульта и обширности зоны ишемии применяли СКТ головного мозга на 1-е, 2-е сутки заболевания, при ухудшении состояния внепланово. Часть исследований проводилась в перфузионном режиме. В ряде случаев использовалась МРТ в режимах Т1, Т2, FLAIR, МРТ в ангиорежиме (3DTOF). Применялась аппаратура GE и Toshiba. С диагностиче ской и лечебной целью применяли рентгенконтрастную субтракционную ангиографию.

Всем больным поводили ультразвуковое экстра- и транскраниальное дуплексное скани рование, Эхо-Кг, учитывались данные лабораторных исследований. Патогенетический подтип инсульта выставлялся по критериям TOAST. Подразделение инсультов по ве ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ личине ишемического поражения проводилось согласно определению нЦ неврологии РАМн. Исходная тяжесть инсульта оценивалась с применением шкал глазго и NIHSS.

Вид гТ устанавливался с использованием критериев ECASS-II, симптомный характер гТ определялся на основании выводов ECASS-III.

Лечение больных осуществлялось как с использованием рутинной терапии, так и с применением системного и селективного тромболизиса, стентирования артерий, тромбоэмболоэкстракции.

Результаты исследования: В\В тромболитическая терапия (ТЛТ) применялась в 3,5%, И\А ТЛТ – в 0,7%, баллонная ангиопластика и стентирование использовались у 4,3% больных, механическая аспирация тромба – 1%, комбинация методов выполня лась у 1% больных. Ангиография МАг выполнялась каждому 5 пациенту. гТ области ишемии выявлена у 31 больного. геморрагический инфаркт 1 типа (гИ-1) наблюдался в 42,7% случаев, гИ-2 в 30%, Пг-1 в 10%, Пг-2 в 19%. Симптомное течение гТ (СгТ) за фиксировано в 22,6% случаев, асимптомное – в 77,4%. В частности при использовании В\В тромболитической терапии количество вторичных кровоизлияний составило 5/ (20%) - 1 СгТ;

на фоне комбинации методов с применением И/А ТЛТ 2/5 (40%) - 1 СгТ.

Без применения тромболитиков гТ наблюдалась у 24 пациентов из 553 (4,3%) из них СгТ. Имеет место высокая степень корреляции между кардиоэмболическим подтипом ишемического инсульта, обширностью ишемии, тяжестью инсульта в дебюте и после дующим развитием гТ без применения тромболитической терапии.

Заключение: геморрагическая трансформация области ишемического повреж дения – это многофакторное явление, только одним из которых является применение тромболитической терапии.

РОЛь КОРРЕКцИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОгО СИНДРОМА У БОЛьНЫх С ТРАНЗИТОРНОЙ ИшЕМИЧЕСКОЙ АТАКОЙ Бахадирова М.А.

г. Ташкент, Узбекистан В последние десятилетия в литературе интенсивно обсуждаются проблемы, связанные с метаболическим синдромом (МС). Интерес к МС объясняется тем, что на личие МС увеличивает смертность более чем в 20 раз.

В настоящее время распространенность МС в различных регионах мира отли чается и составляет в среднем от 10% до 24%, а в ряде экономически развитых странах частота МС среди населения достигает 35 – 40%.

При МС увеличивающаяся висцеральная жировая ткань приводит к сниже нию уровня адипонектина. Снижения уровня адипонектина приводит к гипергликемии, компенсаторной гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, которые в свою очередь приводят к гипертрофии сосудов, активации САС, гиперлипидемии, гипертензии и Сд II типа.

Учитывая данный каскад метаболических изменений, нами были проведены следующее исследования. Измерялся уровень лептина у больных ТИА, так как лептин представляет собой белок, кодируемый в жировых клетках геном, обусловливающим тучность. Затем рекомендуя пациентам гипокалорийную диету и применение орлистата в дозе 120 мг 3 раза в сутки, через 3 и 6 месяцев определяется уровень лептина.

острые церебральные инсульты Уровень лептина был повышен у больных с МС. Снижение веса на 10% приво дило к 50-55% снижение уровня лептина.

Измерение концентрации лептина в сыворотке крови может быть рекомендо вано для включения в алгоритм обследования больных с МС, так как, лептинемия у этих пациентов, как и гиперинсулинемия, связана с инсулинорезистентностью и может служить дополнительным маркером этого состояния.

УпРАВЛЕНИЕ гЛИКЕМИЕЙ У БОЛьНЫх ОСТРЫМ НАРУшЕНИЕМ МОЗгОВОгО КРОВООБРАщЕНИЯ И САхАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИпА григорян И.г., густов А.В., Стронгин Л.г., Беляева Н.г.

Государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород Больные сахарным диабетом 2 типа (Сд 2) составляют 21% от всех больных умерших от мозгового инсульта. Кроме того, летальность среди пациентов с острым на рушением мозгового кровообращения (онМК) и Сд 2 типа составляет 65%.

Развитие как гипо-, так и гипергликемических состояний у данной группы па циентов является крайне неблагоприятным событием, что указывает на необходимость строгого контроля гликемии, как важной составляющей общей терапии онМК.

Цель исследования. оценить возможности управления гликемией с помощью перманентного внутривенного введения инсулина у больных онМК и Сд 2 типа.

Методы. В исследование было включено 43 пациента с онМК и Сд 2 типа.

Средний возраст пациентов основной группы составил 71 (63-74) лет, контрольной - (69-78), р=0,1. длительность Сд 2 типа в группе интенсивного контроля составила: 6 (4 13) лет, в группе сравнения 6 (1,6-9) лет, р=0,37. По типу инсульта достоверных различий между группами выявлено не было. В основной группе (n=23) проводилось непрерывное внутривенное введение инсулина c помощью инфузомата «Perfusor Braun», а пациенты в группе сравнения (n=20) получали подкожные инъекции инсулина. Целью лечения в обеих группах являлось достижение и поддержание целевых уровней гликемии в преде лах от 7,8 до 10,2 ммоль/л.

Статистическая обработка выполнена с помощью пакета прикладных про грамм Statistica 6.0 (“StatSoft Inc.”, USA). Количественные данные с ненормальным распределением представлены в виде: Ме (медиана);

верхний и нижний квартили.

Парные сравнения проводились с помощью непараметрического теста Манна – Уитни и Вилкоксона.

Результаты. В основной группе целевые уровни гликемии были достигнуты через 2 (2-3) часа, в контрольной группе 5 (3-6) часов, p=0,0019. Средняя амплитуда колебаний гликемии в течение суток составила 0,9 ммоль/л в основной и 2,8 ммоль/л в контрольной группе. В обеих группах произошло статистически значимое улучшение по шкале NIHSS на 21 сутки в основной группе с 21 (12-30) до 6 (3 - 8) баллов, р=0,0003, в контрольной группе с 23 (18-28) до 10 (5-16) баллов, р=0,0025. Имеется тенденция к более значительной динамике в основной группе, р=0,077. длительность стационарного лечения в основной группе досто верно ниже и составила 22 (17-23) дня, а в контрольной 24 (22-27) дня, р=0,02. Летальность в основной группе составила 17%, в контрольной 55%, р=0,01.

ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ Выводы. Управление гликемией с помощью перманентного внутривенного введения инсулина позволяет быстрее достичь целевых уровней гликемии, избежать рез ких колебаний гликемии, ускорить положительную динамику по шкале NIHSS, умень шить сроки стационарного лечения и снизить летальность у данной группы пациентов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ пНЕВМОНИЙ В ОСТРОМ пЕРИОДЕ гЕМОРРАгИЧЕСКОгО ИНСУЛьТА Джулай г.С., Слюсарь Т.А., погорельцева О.А.

Государственная медицинская академия, г. Тверь Цель. Изучить особенности течения пневмоний в остром периоде геморраги ческого инсульта (гИ).

Материалы и методы. У 100 больных (50 мужчин и 50 женщин в возрасте 58,2±7,4 лет) изучены клинические особенности пневмоний в остром периоде гИ, а также проведен мониторинг уровня ИЛ-1 в 1-е, 3-и и 10-е сутки заболевания в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с набором реагентов фирмы «Цитокин».

Результаты и обсуждение. Возникновение пневмоний имело место в 66,0% случаях гИ, причем они отмечены у всех пациентов, летальный исход которых развил ся позднее трех суток от начала заболевания. В 35 случаях (53,0%) течение пневмонии определялось как тяжелое, в 31 (47,0%) – как среднетяжелое. Изучение особенностей течения пневмоний в остром периоде гИ и данных мониторинга уровня ИЛ-1 в сыво ротке крови больных показало, что в остром периоде гИ развитие пневмоний оказывает негативное влияние на выживание пациентов с немортальным поражением головного мозга. Их формирование происходит в срок от конца 2-х по 5-е сутки консервативного го спитального лечения, чаще при оболочечно-паренхиматозном варианте кровоизлияний, тяжелом течении инсульта с высокой степенью неврологического дефицита. наиболее значимыми факторами риска развития пневмоний являются хроническая очаговая ин фекция, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, курение, ожирение.


Пневмонии развились в 88,9% случаев сопутствующего сахарного диабета и сердечной недостаточности, у 73,7% курящих пациентов, у 68,8% страдающих ожирением, у 80,6% имеющих очаги гнойной инфекции.

Формирование пневмоний сопровождается нарастанием уровня ИЛ-1 в сы воротке крови сравнительно с больными без пневмонии (Р0,001) уже с первых суток заболевания. Мониторинг содержания провоспалительного цитокина ИЛ-1 в сыворот ке крови больных с гИ показал, что его содержание в крови уже в первые сутки гИ многократно возрастало сравнительно со здоровыми лицами (26,0±8,0 пг/мл, Р0,001), достигало пика к 3-м суткам болезни, а к 10-м — снижалось сравнительно с показате лями у больных как в 1-е сутки заболевания, так и в 3-и. Изучение цитокиновых реак ций организма при развитии пневмоний свидетельствует о достоверно более высоком подъеме уровня ИЛ-1 в крови сравнительно с больными без пневмонии (Р0,001), на чиная уже с первых суток заболевания, что может расцениваться как прогностически не благоприятный признак в отношении последующего осложнения инсульта развившейся пневмонией.

острые церебральные инсульты Скачок содержания данного цитокина определяется его патогенетической ролью участника локального и системного воспаления, сопровождающего поражение головного мозга и его гнойно-септические осложнения (L.Millo et al., 2004;

S.Hendryk, 2004). При этом негативное прогностическое значение ИЛ-1 в качестве маркера риска летального исхода ассоциировано с активирующим влиянием на выраженность воспа лительного процесса в организме.

В остром периоде гИ уже с первых суток заболевания должен проводиться комплекс мероприятий по профилактике пневмоний в первую очередь больным с на личием указанных факторов риска, а также лицам с высоким уровнем ИЛ-1 в сыво ротке крови.

ОСНОВНЫЕ пРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНфАРКТОВ гОЛОВНОгО МОЗгА пРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ АРТЕРИЙ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ Евдокименко А.Н., Ануфриев п.Л., гулевская Т.С., Чайковская Р.п.

Научный центр неврологии, Москва одно из ведущих мест в структуре тяжелой инвалидности и смертности боль ных с инсультом занимают инфаркты головного мозга, обусловленные атеросклерозом артерий вертебробазилярной системы (ВБС). В настоящее время в ангионеврологии активно разрабатываются и используются методы целенаправленной профилактики ишемического инсульта, основанные на определении его патогенетического подтипа в каждом конкретном случае. В связи с этим весьма актуальным является детальное изучение патогенеза ишемических инсультов, возникающих при атеросклерозе артерий ВБС, с помощью различных методов, включая патоморфологическое исследование.

Цель. определение основных причин возникновения инфарктов различной ве личины при атеросклерозе артерий ВБС.

Материалы и методы. Проведено морфологическое исследование головного мозга и его артериальной системы от магистральных артерий головы до микроцирку ляторного русла, дуги аорты и ее ветвей, а также сердца в 70 секционных случаях с инфарктами, локализующимися в бассейне артерий ВБС.

Результаты и обсуждение. В 53% случаев выявлялся тандемный атеростеноз на 40-80% артерий ВБС - интракраниальной части позвоночной, базилярной и задних мозговых артерий (80%), а также их же и устья позвоночной артерии (20%). В 39% слу чаев наблюдался обтурирующий атеротромбоз интракраниальной части позвоночной и базилярной артерий, в единичных случаях – задней мозговой и задней нижней мозжеч ковой артерий.

нами выявлено 206 инфарктов, в том числе в стволе мозга - 47%, в затылочных долях полушарий мозга - 29%, в полушариях мозжечка - 24%. наиболее многочисленными (62%) были малые глубинные инфаркты (МгИ) и малые поверхностные инфаркты (МПИ), реже обнаруживались средние инфаркты (31%), а также обширные и большие инфаркты (7%). 59% инфарктов, среди которых отмечались только МПИ, МгИ и средние, были обу словлены тандемным атеростенозом артерий ВБС. обтурирующий атеротромбоз послужил причиной 35% инфарктов величиной от малого до обширного. Кардиогенная и артерио ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ артериальная тромбоэмболия обусловила возникновение единичных средних инфарктов. В 52 случаях (из 70) инфаркты были множественными, в 18 - одиночными. В большинстве наблюдений с множественными инфарктами отмечалось сочетание нескольких организо ванных МгИ и МПИ, обусловленных тандемным атеростенозом, с единичными органи зующимися средними инфарктами, возникшими при стенозе тех же артерий. Сочетание инфарктов различной величины и степени организации указывает на увеличение со вре менем количества атеросклеротических бляшек и нарастание степени стеноза с последую щим увеличением количества инфарктов, в том числе за счет появления новых инфарктов большей величины. В отдельных случаях организованные МПИ, МгИ и средние инфаркты, обусловленные тандемным атеростенозом, сочетались с организующимся обширным, боль шим или средним инфарктом, возникшим в результате тромбоза тех же стенозированных артерий, что позволяет рассматривать инфаркты небольшой величины как предикторы тя желого ишемического инсульта, нередко приводящего к летальному исходу.

Таким образом, в бассейне артерий ВБС обширные и большие инфаркты воз никают в результате обтурирующего атеротромбоза, тогда как средние, МПИ и МгИ обусловливаются как атеротромбозом, так и возникают по механизму сосудистой моз говой недостаточности при тандемном атеростенозе артерий ВБС. Редкой причиной возникновения средних инфарктов является кардиогенная или артерио-артериальная тромбоэмболия. В бассейне артерий ВБС преобладают множественные инфаркты раз личной величины и степени организации, обусловленные тандемным атеростенозом или обтурирующим атеротромбозом или возникшие по обоим механизмам.

РОЛь ОТДЕЛьНЫх НЕЙРОпРОТЕКТОРОВ В КОМпЕНСАцИИ СТВОЛОВОЙ ДИСфУНКцИИ пРИ пОЛУшАРНЫх ИНфАРКТАх МОЗгА Евстигнеев В.В., Семашко В.В.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск, Беларусь В клинической ангионеврологии давно используется метод объективной оценки функционального состояния стволовых и корковых отделов головного мозга:

исследование акустических стволовых, соматосенсорных, когнитивных вызванных потенциалов.

Цель. Изучение влияния кортексина на восстановление функционального со стояния стволовых структур в остром периоде полушарных инфарктов мозга в сравне нии с базовой нейропротекторной терапией (пирацетам, глицин, эмоксипин).

Материал и методы. Проводилось обследование 88 пациентов. Из них 55 па циентов в остром периоде инфаркта мозга в каротидном бассейне и 23 пациента кон трольной группы с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия 1, 2 стадии. Больные с инфарктом мозга обследовались при поступлении (1сутки), на 7-е и 21-е сутки от начала заболевания. Выполнялось исследование АСВП (акустических стволовых вызванных по тенциалов), КВП (когнитивных вызванных потенциалов (Р300)), ССВП (соматосенсор ных вызванных потенциалов) и неврологическое обследование (по шкале инсульта NIH).

Пациенты с острой церебральной ишемией были разделены на 2 группы. В группе № получали базовую нейропротекторную терапию (n=35). Пациентам группы №2 (n=30) на острые церебральные инсульты значался кортексин 0,1 внутримышечно 1 раз в сутки № 10 совместно с базовой нейро протекторной терапией.

Результаты. У больных с инфарктом мозга в 1 сутки заболевания наблюдались следующие изменения. У 58% (n=38) пациентов по данным АСВП отмечалось увеличе ние латентности (Л) V пика, межпиковых интервалов (МПИ) III-V, I-V, амплитудного соотношения (АС) I/V пиков. У 64% (n=42) больных по данным ССВП наблюдалось на растание Л N20 и снижение его амплитуды, увеличение МПИ N13-N20, которые были достоверно увеличены по сравнению с контрольной группой (p0,05). По результатам исследования КВП у 61% (n=40) пациентов с инфарктом мозга было выявлено досто верное увеличение Л N200 (р0,05), Р300 (р0,05) и снижение амплитуды Р300 (р0,05) на 1-е сутки по сравнению с аналогичными параметрами контрольной группы. При повторном обследовании пациентов на 7 и 21 сутки, наблюдалась тенденция к норма лизации вышеуказанных нейрофизиологических параметров, причем в группе №2 по казатели АСВП (Л V пика, МПИ III-V, I-V, АС I/V пиков), ССВП (Л N20, МПИ N13-N20), а также КВП (Л N200, Р300, амплитуда Р300) достоверно снижались к 7 суткам (p0,05).

При этом в группе №2 наблюдались более высокие темпы восстановления нарушенных функций по шкале NIH (p0,01) к 7-м суткам, в то время как в группе №1 частичное восстановление параметров АСВП, ССВП происходило только к 21 суткам, и сопрово ждалась ограниченным регрессом неврологического дефицита (p0,05).

обсуждение. Было обнаружено, что назначение кортексина у пациентов с острой церебральной ишемией приводит к нивелированию функционального блока про ведения на стволовом уровне, а также к ускорению темпов восстановления объема опе ративной памяти и направленного внимания.

ВНУТРИМОЗгОВОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ, ВЫЗВАННОЕ цЕРЕБРАЛьНОЙ АМИЛОИДНОЙ АНгИОпАТИЕЙ (КЛИНИКО-МОРфОЛОгИЧЕСКОЕ ОпИСАНИЕ) Ельчанинов А.п., Чайковский Ю.Н., Архиреев А.Ю., Кислова Е.К., Сережина Н.В.

Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова, Санкт-Петербург Термином «амилоид» (А), названы нерастворимые волокнистые отложения бел ковой природы, дающие после окраски конгом красным двойное лучепреломление. они встречаются в виде спутанных нейрофибрилл вокруг ядра нейрона, нитевидных обра зований в переплетении нервных волокон;


оба вида обнаруживают обычно при болезни Альцгеймера (БА), а также в виде отложений на стенках церебральных артериол и капилля ров, которые выявляют практически при всех дегенеративных заболеваниях ЦнС. Первым, доказавшим наличие церебральной амилоидной ангиопатии (ЦАА) без одновременного А других внутренних органов был Поль диври (Divry, 1937), доказавший патогенетическую обособленность ЦАА: локализованность (в отличие от сенильного – генерализованного) церебрального амилоидоза. С применением гистологических и иммунохимических мето дик подтверждена морфологическая неоднородность амилоидных отложений. наряду с типами и Т, встречающимися при БА и синдроме дауна, PrP- при спонгиозной энцефа лопатии Крейтцфельда-Якоба, синдроме герстманна-Шильдера, куру, скрепи, выделен тип – как отложения А на стенках сосудов у лиц с церебральными геморрагиями наследствен ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ ного характера – в большей степени среди коренных исландцев и голландцев (Roberts e.a., 1988). на долю ЦАА, методы лечения которой не разработаны, в качестве причины первич ных нетравматических внутримозговых кровоизлияний (ВМК) приходится 10—20% слу чаев ВМК у больных большей части пожилого возраста. Характерной чертой ВМК служит их периферическая (корковая или корково-подкорковая) локализация, обозначаемая так же как лобарная. Большинство больных с лобарными кровоизлияниями, обусловленными ЦАА, не страдают артериальной гипертензией. В основе лобарной локализации лежит из бирательное поражение артерий коры и лептоменингеальных артерий. обычно кровоиз лияния располагаются в лобной, теменной и теменно-затылочной областях.

Приводим наше наблюдение. У больной К., 62 лет, поступившей с ВМК в оРИТ КБ № 122, был поставлен, согласно Бостоновским критериям (2001), диагноз ве роятной ЦАА. Типичными для нее были : (1) генерализованные и парциальные судорож ные припадки, возникшие за 3 мес до госпитализации;

(2) в тот же период когнитивные нарушения с частой клиникой передне- и заднециркуляторных преходяших нарушений мозгового кровообращения;

(3) МРТ картина ВМК в корково-субкортикальной области и коре головного мозга и лейкоареоза (Л), отличающаяся от Л при болезни Бинсвангера (ББ) преобладанием перивентрикулярной «белизны» («ушек Микки Мауса») в задних отделах полушарий головного мозга. нехарактерным для ББ были также нормальные уровни фибриногена сыворотки крови и артериального давления. не нашли подтверж дения версии о парапротеинемии и других источниках вторичного А. не было также ни одного клинического признака аутосомно-доминантной формы процесса. Смерть боль ной на 4-е сутки госпитализации наступила от остановки сердца.

При патоморфологическом исследовании с окраской конго-ротом ограничен ных образцов ткани головного мозга в стенках 80% артериол обнаружены отложения конго-положительного вещества. В окружающей ткани – выраженный перицеллюляр ный и периваскулярный отек, умеренные дистрофические изменения. гистохимических признаков экстракраниального А и некроза сердечной мышцы не выявлено.

Таким образом, случай подтверждает точку зрения о том, что ЦАА не со четается с системным и висцеральным А и позволяет отнести верифицированные ами лоидные отложения к -типу. для предупреждения и патогенетически оправданной терапии заболевания необходим дальнейший молекулярно-генетический, иммунобио химический, нейровизуализационный, морфологический и геоэкологический анализ проблемы.

СРАВНИТЕЛьНЫЙ КЛИНИКО-эЛЕКТРОфИЗИОЛОгИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ цЕНТРАЛьНЫх ДВИгАТЕЛьНЫх РАССТРОЙСТВ У БОЛьНЫх С пОСЛЕДСТВИЯМИ пРАВО - И ЛЕВОпОЛУшАРНЫх ИНСУЛьТОВ Искра Д.А.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург Пластические перестройки коры головного мозга при сосудистых катастро фах не ограничиваются зоной дефекта и близлежащими областями. Реорганизация це ребральных структур в виде повышения возбудимости нейронального звена, ускорения острые церебральные инсульты их метаболизма, усиления кровотока, определяется в функционально близких зонах ипсилатерального и гомотопических областях противоположного полушария. Таким образом, формируются и закрепляются новые биологические связи, направленные на компенсацию приобретенного дефекта функций.

Целью исследования явилась оценка особенностей двигательных расстройств у больных с последствиями право- и левополушарных инсультов.

Клинические наблюдения осуществлялись на 21 больном с последствиями ишемических и 15 – с последствиями геморрагических инсультов.

Изучение состояния центрального и периферического двигательного звена нервной системы осуществлялось с использованием методов клинического осмотра, электронейромиографии с определением моторных и соматосенсорных вызванных по тенциалов, изучения времени центрального проведения и порога моторных ответов кор ковых нейронов.

Анализ результатов проведенных исследований свидетельствовал о том, что при поражении правого полушария развиваются двусторонние изменения активности корковых нейронов сенсорных и/или моторных зон. Предположительно гипервозбуди мость клеток левого полушария у этих больных связывалась с уменьшением транскал лозальных тормозных влияний с пораженной стороны. Кроме того, выявляемое при правополушарном поражении двустороннее нарушение восходящего афферентного потока (центральная деафферентация), также потенцировала активность клеточных структур.

Развитие патологических процессов в левом полушарии имело ряд осо бенностей. Клинически, а так же по данным ЭМг и ЭнМг это проявлялось дву сторонними, хотя и менее выраженными по сравнению с правополушарными поражениями двигательными расстройствами. Повышенная возбудимость нейро нального аппарата корковых зон регистрировалась только на стороне структурного дефекта, что давало основание предполагать меньшую степень влияний левого по лушария на правое. Выявлялись исключительно односторонние центральные аф ферентные нарушения.

У пациентов с последствиями правополушарных инсультов были получены результаты, подтверждающие наличие повышенной возбудимости корковых ингиби торных нейронов на стороне поражения и контралатеральной дезорганизующей актив ности, которые вызывают уменьшение нисходящего контроля, отчетливое замедление проведения импульса по пирамидному тракту, что в конечном итоге определяло боль шую выраженность пирамидного синдрома при этой латерализации очага по сравнению с левополушарным дефектом.

АЛьТЕРНАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИшЕМИЧЕСКОгО ИНСУЛьТА Кабдрахманова г.Б., Сулейманова С.Ю.

Государственный медицинский университет им. М. Оспанова, г. Актобе, Казахстан Цель. Изучение эффективности тромболитической терапии при ишемическом инсульте.

Материалы и методы. 20.09.2010 г. впервые в Казахстане на базе больницы скорой медицинской помощи проведена тромболитическая терапия больному С., 1950 г., ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ который поступил в стационар с диагнозом: острое нарушение мозгового кровообра щения в бассейне среднемозговой артерии слева. Моторная афазия. Правосторонний гемипарез. В стационаре было проведено обследование: биохимические анализы, коа гулограмма, сделана КТ головного мозга – исключен геморрагический компонент. В условиях реанимации проведен тромболизис с использованием препарата актилизе из расчета 0,9 мг/кг массы тела.

Результаты и обсуждение. Проведение указанного лечения позволило в корот кий срок выявить положительную динамику в виде регресса неврологической симпто матики – восстановление речи и двигательных функций.

Тромболитическая терапия на сегодняшний день относится к наиболее эффек тивному инновационному методу лечения ишемического инсульта, который позволяет восстановить в короткий срок кровоток и сохранить жизнеспособность в пораженном сосудистом бассейне. Применяемый в соответствии с показаниями (период терапевти ческого окна) тромболизис способен создать условия для реканализации в короткий пе риод времени и восстановить гемоперфузию в очаге ишемии.

РЕгИОНАЛьНЫЕ ОСОБЕННОСТИ фАКТОРОВ РИСКА И НЕКОТОРЫх АСпЕКТОВ эпИДЕМИОЛОгИИ МОЗгОВОгО ИНСУЛьТА (пО РЕЗУЛьТАТАМ РЕгИСТРА МОЗгОВОгО ИНСУЛьТА В г. ТЮМЕНИ И В г. САЛЕхАРДЕ) Кудряшов А.А., побелецкий С.И., Рейхерт Л.И., Лебедева Д.И.

Государственная медицинская академия, Областная клиническая больница восстановительного лечения, г. Тюмень Цель исследования. Изучить клинико-эпидемиологические характеристи ки и особенности факторов риска мозговых инсультов в открытой популяции городов Западной Сибири на примере г. Тюмени и г. Салехарда, необходимые для разработки профилактики на популяционном и индивидуальном уровне.

Материалы и методы. Эпидемиологические исследования в г. Тюмени прово дились за период 2003 и 2004, в г. Салехарде за 2009 г. Использовались прямые дан ные, полученные при текущей регистрации случаев инсульта у взрослого населения г.

Тюмени и Салехарда (старше 25 лет).

Проанализировано 1975 случая МИ в г. Тюмени и 67 случаев в г. Салехарде.

При анализе полученных данных использовались: методом регистра, частотным мето дом изучена распространенность основных факторов риска в когорте больных, досто верность различий оценивалась по критерию Фишера.

Результаты и обсуждение. Заболеваемость в г. Тюмени в 2003 и в 2004 гг. со ставила соответственно: 3,7 и 3,9 на 1000 населения, что выше средних показателей за болеваемости по России (где аналогичный показатель составил: 3,36 на 1000 населения), а в г. Салехарде заболеваемость составила 2,0 на 1000 населения (показатели не стан дартизованы), что значительно ниже средних показателей по России. общая заболевае мость инсультом в г. Тюмени в 2004 г. выросла за счет увеличения заболеваемости в острые церебральные инсульты возрастной группе 65-74 года и составила соответственно: в 2003 г. - 9,9 на 1000 населе ния, а в 2004 г. – 12 на 1000 населения.

Заболеваемость ишемическим инсультом в г. Тюмень в 2003 и в 2004 гг. со ставила 2,58 на 1000 населения, заболеваемость ВМК в г. Тюмени в 2003 и в 2004 гг.

составила соответственно: 0,53 и 0,57 на 1000 населения, заболеваемость САК в 2003 и 2004 гг. не имела статистически достоверных различий и составила соответственно 0, и 0,05 на 1000 населения. В г. Салехарде заболеваемость ИИ составила 1,8 на 1000 насе ления, заболеваемость ВМК 0,2 на 1000 населения и САК 0,1 на 1000 населения.

Структура инсульта. В 2003-2004 гг. структура мозгового инсульта в г. Тюмени:

ИИ диагностирован в 69,8% наблюдений, ВМК – в 15,2%, САК – в 2,8% и нИ - в 12,2%.

В г. Салехарде доля ИИ значительно выше, чем в Тюмени и составляет 88%, ВМК 10,4% и САК 1,5%.

Смертность от мозгового инсульта в г. Тюмени в 2003 и 2004 гг. составила соответственно: 1,02 и 0,94 на 1000 населения, что ниже общероссийских (1,28 на населения), в Салехарде общая смертность составила 0,15 на 1000 населения.

Летальность при мозговом инсульте в г. Тюмени в 2003 г. составила - 27, %, в 2004 г.- 23,5%, что значительно ниже среднего показателя летальности по России (40,37%), в Салехарде летальность при всех типах инсульта составила 7,4%. наиболее распространенным фактором риса инсульта в г. Тюмени за 2003 - 2004 гг. является Аг, которая выявлена в 90,7%, заболевания сердца в 81,3%, фибрилляция предсердия уста новлено нами у 18,9% больных, ИМ в анамнезе выявлен у 17% больных, такие ФР как:

стресс, дислипидэмия и сахарный диабет не имели статистически достоверных разли чий между собой, каждый из них составил чуть более 14%. В Салехарде распростра ненность Аг составила 97%, заболевания сердца 79,1%, мерцательная аритмия 20,8% и сахарный диабет 23,8%.

эпИЛЕпТИЧЕСКИЕ пРИпАДКИ В ДЕБЮТЕ ОНМК:

СРАВНИТЕЛьНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛьТАТОВ КЛИНИЧЕСКОгО, КОМпьЮТЕРНО-ТОМОгРАфИЧЕСКОгО И цИТОМОРфОЛОгИЧЕСКИх ИССЛЕДОВАНИЙ Лобзин С.В., Одинак М.М., Дыскин Д.Е., Василенко А.В., попов А.Е.

Медицинская академия последипломного образования, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург Эпилептические припадки наблюдаются в дебюте острых нарушений мозго вого кровообращения (онМК) в среднем у 20-25 % больных. Тем не менее, особенности клиники, данные структурной нейровизуализации и результаты цитоморфологических исследований клеток периферической крови (ПК) изучены к настоящему времени не достаточно.

Цель исследования – изучение особенностей клинической картины, данных структурной нейровизуализации и результатов цитоморфологических исследований ПК у больных с эпилептическими припадками в дебюте онМК.

Материалы и методы. В исследуемую группу вошли 39 больных с эпилепти ческими припадками в дебюте онМК (20 с различными видами нетравматических су ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ барахноидальных кровоизлияний, 10 с внутримозговой гематомой и 9 с ишемическим инсультом). группу сравнения составили 20 пациентов с инсультом без эпилептиче ских припадков (5 с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием, 10 с вну тримозговым кровоизлиянием и 5 больных с ишемическим инсультом), контрольную группу – 20 практически здоровых лиц. У всех обследованных пациентов выполнены клиническое, КТ и цитоморфологические исследования, которые проводились по стан дартным общепринятым методикам.

Результаты и обсуждение. Сопоставление результатов клинико-неврологи ческого, КТ и цитоморфологических исследований позволило установить ряд особен ностей клиники эпилептических припадков, структурных изменений головного мозга и метаболизма нейтрофильных гранулоцитов ПК у больных с эпилептическим синдромом в дебюте онМК. Эпилептические припадки развивались у большинства больных (79, %) исследуемой группы в первые сутки заболевания и протекали с парциальным ком понентом и вторичной генерализацией. Клиническая феноменология припадков была представлена преимущественно моторными (соматомоторные – 22,9 %, адверсивные – 17,1 %, сочетанные – 51,4 %), тогда как иной парциальный компонент или его отсутствие в структуре припадков определялось достоверно реже (суммарно 8,6 %). У 32 из 39 (82, %) больных исследуемой группы припадки являлись однократными, у 5 (12,8 %) – се рийными и у 2 (5,1 %) трансформировались в эпилептический статус.

КТ-семиотика структурных поражений головного мозга у больных исследуе мой группы с геморрагическим инсультом характеризовалась преобладанием случаев сочетанных паренхиматозно-субарахноидально-внутрижелудочковых кровоизлияний (55,2 %) по сравнению с изолированными внутрижелудочковыми и внутримозговыми (соответственно 31,0 % и 13,8 %). При ишемических инсультах в исследуемой груп пе эпилептические припадки наблюдались преимущественно в случаях повторных острых сосудистых эпизодов (77,8 %), что соответствовало по данным КТ наличию острого очага ишемии в сочетании с другими постишемическими очаговыми измене ниями корково-подкорковой локализации (ликворная киста, очаговая атрофия, очаг кальцификации).

Цитоморфологические изменения в нейтрофильных гранулоцитах ПК выяв лены у 37 из 39 (94,9 %) пациентов исследуемой группы. они характеризовались на буханием кариоплазмы, повышенным содержанием хроматина в целом с увеличением толщины отдельных хроматиновых нитей, гиперсегментацией ядер, высоким ядерно цитоплазматическим соотношением, а также выраженной токсигенной зернистостью цитоплазмы. данные изменения обнаруживались спустя 4-5 часов после начала онМК и достигали максимальной выраженности к концу первых суток, что соответствовало данным КТ. В группе сравнения у больных с инсультами без эпилептических припадков и в контрольной группе здоровых лиц цитоморфологические изменения в подобной со вокупности не определялись.

Таким образом, для больных с эпилептическим синдромом в дебюте онМК ха рактерны однократные моторные парциальные припадки со вторичной генерализацией, возникающие в первые сутки заболевания при паренхиматозно-субарахноидально-внутри желудочковых кровоизлияниях или нескольких очаговых ишемически-постишемиче ских структурных изменениях различной давности по данным КТ. Цитоморфологически они сопровождаются рядом специфических изменений в нейтрофильных гранулоцитах, которые можно рассматривать как характерный иммунопатогенетический маркер воз никновения эпилептических припадков в дебюте онМК.

острые церебральные инсульты АНАЛИЗ гОСпИТАЛьНОгО РЕгИСТРА ИНСУЛьТА Максимков И.Н., Игнатова Н.В., гаркушина Ю.А.

ЦРБ, г. Медвежьегорск С декабря 2008 г. в рамках федеральной целевой программы «Снижение смерт ности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга» на базе ЦРБ г. Медвежьегорска было открыто первичное сосудистое отделение на 30 коек (далее ПСо), с этого же време ни ведется госпитальный регистр.

ЦеЛЬ. оценка основных эпидемиологических характеристик мозгового ин сульта (МИ), определение значения факторов риска, проведение оценки бытовой адап тации выписываемых больных для планирования дальнейших реабилитационных мероприятий.

Материалы и методы. Критерием включения в регистр является диагноз онМК, соответствующий МКБ-10 и требованиям программы нАБИ. диагноз верифи цирован на основании неврологического статуса, клиники и по результатам нейрови зуализации (СКТ). Исход МИ оценивался при выписке. Проанализировано 640 случаев онМК, госпитализированных в ПСо за 2010 год.

Результаты. За 2010 год зарегистрировано 640 случаев онМК, из них ише мический инсульт (ИИ) диагностирован у 448 чел, что составляет 70,0% всех больных с онМК, геморрагический инсульт – у 48 чел. (7,5 %), САК диагностирован у 5 чел. 0,8%, ТИА у 139 чел. - 21,7%. Возраст больных варьирует от 32 до 94 лет. наибольшее число больных онМК в возрастном коридоре от 50 до 79 лет - 77,8% Средний возраст у мужчин - 58 лет, у женщин 67 лет. Среди изучаемых пациентов преобладают женщины - 51,7%, гендерный индекс 1,1:1.

Первичные пациенты составили 79,4% (398 чел.) от общего числа больных, по вторные онМК зафиксированы у 103 чел. -20,6 % Среди всех инфарктов мозга атеротромботический вариант встречается в 19,4% случаев, кардиоэмболический -10,3%, лакунарный -14,1%, инсульт неустанов ленной этиологии диагностирован у 53,7% всех больных, что связано с недостаточным объемом обследования (не всем больным выполнялось дС БЦА, эхокардиоскопия, от сутствует чрезпищеводная эхокардиоскопия).

Проанализированы сроки госпитализации больных от момента возникнове ния первых симптомов заболевания до поступления в стационар: в течении 3-х ч. от начала болезни доставлены в стационар 11,4% больных, от 3-х до 6-ти ч. -21,9%, госпи тализация позднее 1 суток - 23,4%, таким образом, в период «терапевтического окна», то есть в оптимальные для начала лечения сроки было госпитализировано 33,1%. Такой небольшой процент госпитализации до 6-ти ч. обусловлен большой протяженностью прикрепленных территорий, отсутствием подъездных путей надлежащего качества, поздней обращаемостью населения за медицинской помощью.

госпитализация больных в ПСо осуществляется преимущественно СП - до ставлено 536 чел., что составило 83,7%.

нейровизуализация (СКТ) проводится 100% поступивших больных, из них 99,5% - в первые 40 мин. дС БЦА выполнена 442 пациентам, что составляет 75,3% от всех госпи тализированных больных, в первые 40 мин. только 2% больным, в первые 24 ч.- 22,4%.

Летальность при инсультах в 2010 году составила 17,2%,из них при ИИ-15,4%, гИ-33,3 %, САК-20%.

ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ Среди факторов риска у анализируемой группы пациентов с инсульта ми значимо преобладает артериальная гипертензия, отмеченная у 96,7% пациентов.

Сопутствующие заболевания сердца выявлены у 60,9%, среди них ПИКС - 11,9%, МА 26,5%, ХСн-51,7%. дислипидемия выявлена у 34,4% пациентов с онМК. У меньшего количества пациентов (15,2%) отмечен сахарный диабет, ожирение (13,2%).

осложнения при онМК зафиксированы в 16,7%,из них: острая пневмо ния - в 9,3% случаев, ИМВП - в 4%, дВС-синдром - 0,7%, ТЭЛА-0,2%, СПон-0,3%, пролежни-0,4%.

независимыми в повседневной жизни к концу стационарного лечения (оценка по шкале Рэнкина не более 2-х баллов) стали 59,7% больных перенесших МИ.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
 



Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.