авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения Хабаровского края

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский

университет» Минздравсоцразвития РФ

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой

хирургии"

Минздравсоцразвития РФ (г. Хабаровск)

Региональная дирекция медицинского обеспечения на

Дальневосточной железной дороге

Проблемы и перспективы

диагностики, лечения, профилактики

сердечно-сосудистых заболеваний

Материалы IV региональной научно-практической конференции 15-16 сентября 2011 г.

Под редакцией зав. кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО «ДВГМУ»

д.м.н., профессора С.Л.Жарского г.Хабаровск 1 УДК 616.12-08(063) ББК 54.10 я 431 П 781 Проблемы и перспективы диагностики, лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: Материалы IV региональной научно практической конференции. г.Хабаровск, 15-16 сентября 2011 г. / Под редакцией проф. С.Л.Жарского. – Хабаровск: «Антар», 2011. – 109 с.

ОПЫТ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ Р.С. Акчурин, Т.Э. Имаев, А.Е. Комлев, И.А. Покидкин Отдел сердечно-сосудистой хирургии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росмедтехнологий, г.Москва Актуальность. Хирургическое лечение патологии аорты – сложная и актуальная задача современной сердечно-сосудистой хирургии. Уровень осложнений после традиционных операций остается довольно высоким, несмотря на значительный успех, достигнутый в последние годы. Большой интерес с позиций уменьшения интра- и послеоперационных осложнений и летальности представляют альтернативные хирургические методики.

Цель исследования. Оценить результаты хирургического лечения аневризм грудного и брюшного отдела аорты с использованием гибридных и эндоваскулярных оперативных вмешательств.

Материалы и методы. За период с июня 2009 года по июль годахирургическое вмешательство на грудном отделе аорте с применением гибридной методики выполнено 20 пациентам. Из них было 14 (70%) мужчин и 6 (30%) женщин. Средний возраст оперированных больных составил 56.2±5.8лет. У всех пациентов диагностированы аневризмы грудного отдела аорты, у 10 больных осложнившиеся расслоением аорты: I тип по классификации Де Бейки у 2 (10%) пациентов, III тип по классификации Де Бейки у 8(40%). Ведущим в этиологической структуре заболевания являлся атеросклероз у 15 (75%), кистозный медионекроз у 3 (15%), синдром Марфана у 2 (10%). При расслоении аорты I типа по классификации Де Бейки вмешательство на восходящей аорте выполнено по методике Бенталла Де Боно. У всех больных операция сопровождалась реконструктивным вмешательством на сосудах дуги аорты (в большинстве случаев – левостороннее сонно подключичное шунтирование).

За период с мая 2009 года по июль 2011 года хирургическое вмешательство на брюшном отделе аорте с применением эндоваскулярного метода лечения выполнено 20 пациентам. Из них было 15 (75%) мужчин и 5 (25%) женщин. Средний возраст оперированных больных составил 68.2±5.8лет. У всех пациентов диагностированы аневризмы инфраренального отдела аорты.

Максимальный размер аорты 58±1.8мм. Ведущим в этиологической структуре заболевания являлся атеросклероз у 18 (90%), синдром Марфана у 2 (10%).

Результаты. У всех больных в исследуемых группах в раннем послеоперационном периоде отсутствовали осложнения со стороны внутренних органов и центральной нервной системы, характерные для традиционного (открытого) метода хирургической коррекции аневризм грудного и брюшного отделов аорты. Средняя кровопотеря составила около 250 мл в группе пациентов с аневризмой грудного отдела аорты, и около 100мл в группе пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты. Все больные были экстубированы в течение 12 часов после оперативного вмешательства. Продолжительность госпитализации не превышала 7 дней. 30 дневная летальность составила 15% (3 летальных случая) в группе пациентов с аневризмой грудного отдела аорты и 0% - в группе с аневризмой брюшного отдела аорты.

Заключение. Применение гибридных, эндоваскулярных оперативных вмешательств у больных с аневризмами грудного и брюшного отдела аорты позволяет существенно снизить риск развития осложнений, характерных для традиционного метода хирургической коррекции, что положительно отражается на показателях смертности и длительности госпитализации.

ТРАНСКАТЕТЕРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ ПРОТЕЗА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА У БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКИМ СТЕНОЗОМ УСТЬЯ АОРТЫ Р.С. Акчурин, Т.Э. Имаев, М.Р. Османов, П.М. Лепилин, А.А.

Марголина, Е.В. Дзыбинская, А.Е. Комлев, М.Э.Никонова Отдел сердечно-сосудистой хирургии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росмедтехнологий, г.Москва Актуальность. Транскатетерные имплантации аортального клапана становятся методом выбора в лечении клапанного стеноза устья аорты.

Цель работы. Оценить непосредственные результаты применения данных технологий в хирургии аортального клапана.

Материалы и методы. За период с февраля 2010 года по июнь 2011 года в отделе сердечно-сосудистой хирургии выполнено процедуры транскатетерной имплантация аортального клапана (в т.ч. в 1 случае у больной, ранее перенесшей протезирование митрального клапана и коронарное шунтирование). Средний возраст пациентов составил 78±3 лет. У всех пациентов имелся стеноз устья аорты тяжелой степени. По данным ЭХО-КГ средний градиент систолического давления (ГСД) на аортальном клапане до операции составил 76,3±22,5 мм.рт.ст. (102-62 мм.рт.ст) Все больные находились в III-IV функциональном классе НК по NYHA.

Риск традиционного хирургического вмешательства по EuroSCORE 20%, STS 10%. 27 больным имплантировали биологический клапана Edwards Sapien valve (Edwards Lifesciences, США). пациентам был имплантирован протез CoreValve. У 13 пациентов имплантация выполнялась с использованием трансфеморального доступа, у 19 больных в связи с выраженными атеросклеротическими изменениями подвздошных и бедренных артерий был использован трансапикальный доступ.

Результаты. Госпитальная летальность составила 6,25 % (n=2).

У одного пациента причиной стала окклюзия устья ЛКА, у одного пациента - дислокация протеза в полость ЛЖ, потребовавшая экстренной конверсии к ИК. Было выполнено протезирование АК механическим протезом, больной погиб на 4 сутки от острой сердечной недостаточности. Осложнения: 1 случай ОПН, потребовавший ультрафильтрации в течение 2 суток (пациент выписан на 21 сутки после операции). Средний градиент давления на протезе аортального клапана после операции составил 9,6±5,5мм рт. ст. Средняя кровопотеря составила около 250 мл. Все больные в группе трансапикальной имплантации протеза аортального клапана были экстубированы в течение 12 часов после оперативного вмешательства. Продолжительность госпитализации не превышала 7 дней.

Выводы. Транскатетерная имплантация протезов аортального клапана сердца может быть с успехом применена для хирургической коррекции критического аортального стеноза у больных с высоким риском операции на открытом сердце.

МИКРОХИРУРГИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев, С.В. Королев, Д.М. Галяутдинов, В.П.Васильев Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса, г.Москва Цель исследования. С целью оценки эффективности коронарной микрохирургии изучены результаты более операций коронарного шунтирования, выполненных в отделе сердечно-сосудистой хирургии РКНПК в 1986-2010 годах.

Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ применения операционного микроскопа и рутинного оптического увеличения бинокулярных луп для коронарного шунтирования.

Доказано преимущество значительного оптического увеличения, безопасность использования сверхтонких шовных материалов (монофиламентных нитей 8/0), детально разработаны микрохирургическая техника и инструменты. Проведен анализ полной реваскуляризации миокарда, включая ветви второго порядка и артерии малого диаметра (менее 1,5 мм).

Результаты. Показано, что расширение объема операции, даже у тяжелого контингента больных, не увеличивает количества периоперационных осложнений. Летальность составила 2,5%, причем за последние 5 лет не превышала 1,5%. Частота периоперационного инфаркта миокарда - 4%. Вместе с тем, отдаленные результаты у пациентов с шунтированными артериями малого диаметра и артериями в зонах кардиосклероза существенно лучше, по сравнению с результатами в группе больных, у которых полная реваскуляризация в этих случаях не проводилась. Через год после операции у больных с полной реваскуляризацией стенокардия отсутствовала в 91% наблюдений, с неполной – лишь в 72% случаев. Также изучен контингент больных с распространенным атеросклерозом коронарных артерий, у которых в ходе операции не удалось избежать эндартерэктомии, причем и в данной ситуации использование операционного микроскопа и микрохирургической техники существенно облегчает и повышает надежность манипуляций. Контрольная коронарография и шунтография выполнена в сроки 3, 12, 36 месяцев, 5 и 7 лет, в общей сложности, у 1100 пациентов. Состоятельность аутовенозных трансплантатов через 3 месяца после операции составила 86%, шунтов ВГА - 99%, ПЖСА - 96% и ЛА – 93%. Через 7 лет после вмешательства состоятельность аутовенозных трансплантатов составила 56%, аутоартериальных - 95%, 83% и 65%, соответственно.

Заключение: В целом, микрохирургическая техника и значительное оптическое увеличение позволяют добиться повышения эффективности хирургического лечения ИБС.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА С.А.Алексеенко, И.Ф.Хен, Т.Г.Панченко, С.Г.Туринская, И.С.Карзова, Т.Б.Внукова, А.Г.Аматняк НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск I», г.Хабаровск Актульность. Несмотря на успех комплексного лечения ИБС, терапия ишемии миокарда продолжает оставаться сложной задачей. Совершенствование технологий сердечно-сосудистой хирургии увеличило выживаемость пациентов, но и выявило проблему появления возвратной стенокардии в результате рестенозов, которые после чрескожных коронарных вмешательств возникают у 32-40% больных в течение 6 месяцев, а после аортокоронарного шунтирования – у 20-25% больных в течение 8- лет. В последние годы в кардиологии для лечения ИБС используется новое направление – терапевтический ангиогенез методом ударно-волновой терапии (УВТ) сердца. В 1999 г. в журнале Circulation были впервые опубликованы результаты применения УВТ в лечении рефрактерной стенокардии. Ударные волны, направленные на ишемические зоны миокарда пациента, действуют как мощный стимулятор ангионеогенеза посредством выработки оксида азота (NO), увеличения активности ангиогенных факторов роста на начальной стадии ангиогенеза, что приводит к реваскуляризации ишемизированного миокарда (А.Б. Ходзегова, 2009 г., Nishida T et al. 2004 г, Mariotto S et al. 2005 г.).

Цель. Изучить влияние ударно-волновой терапии на качество жизни при ишемической болезни сердца у работников железнодорожного транспорта.

Материалы и методы. В стационарных условиях нами проведено обследование и лечение 30 работающих железнодорожников со стенокардией напряжения II функционального класса. Среди всех обследованных было человек 41-50 лет, 11 человек – 51-60 лет. Средняя длительность наличия ИБС у возрастной группы 41-50 лет составила 3,4±1, года, у группы 51-60 лет – 7,5±1,45 года. Проводились следующие методы исследования: осмотр и опрос пациентов, велоэргометрия, оценка качества жизни при помощи международного опросника общего типа – Medical Outcomes Study-Shot Form (SF-36).

В целях достижения антиангинального эффекта пациентам наряду с терапией антиагрегантами, нитратами, ингибиторами АПФ, -блокаторами, проводился курс УВТ из 9 сеансов в режиме – сеанса в неделю, 3 недели перерыв. Обследование проводилось до лечения и через 1 месяц после лечения.

Результаты. После проведенного курса УВТ отмечалось повышение толерантности к физическим нагрузкам по данным ВЭМ с 218±18 Вт до 276±19 Вт при р0,04. Показательно снижение количества используемых доз нитроминта с 12,7±1,2 до 3,1±0,5 в неделю при р0,02. У всех обследованных через месяц после курса УВТ достоверно улучшились показатели качества жизни по шкале физического функционирования. До лечения этот показатель составил 42,9±1,13 балла, после лечения 54,1±0,59 балла (р0,01).

Статистически значимо улучшились показатели качества жизни по шкале оценки ролевого физического функционирования через месяц после курса УВТ. До лечения этот показатель составил 43,1±2,1 балла, после лечения – 54,6±0,61 балла при р0,01.

Заключение. Использование УВТ статистически значимо повышает толерантность к физическим нагрузкам, позволяет существенно снизить дозы антиангинальных препаратов.

Применение УВТ приводит к достоверному улучшению качества жизни по шкалам физического и ролевого физического функционирования.

КАК ПОВЫСИТЬ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ТЕРАПИИ СТАТИНАМИ И СНИЗИТЬ ЕЕ СТОИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ (ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕРТЕНИЛА ПЕРВОГО ГЕНЕРИКА РОЗУВАСТАТИНА В РОССИИ) Л.С.Баяхчан МУЗ "Клинико-диагностический центр" Управления Здравоохранения администрации г. Хабаровска Открытие и внедрение в широкую клиническую практику статинов, которые стали одними из наиболее популярных и назначаемых лекарственных средств, вошедших в фармакопейные списки "обязательных" препаратов многих стран мира, стало одним из самых ярких явлений в области кардиологии в последнее десятилетие. Почему же в России, несмотря на крайне высокую актуальность липидснижающей терапии, статины используются недопустимо мало? Среди множества возможных причин этого явления можно выделить 3 основные: высокая стоимость статинов;

переоценка риска побочных эффектов и осложнений терапии статинами;

и наконец, формальное отношение к лечению гиперлипопротеинемий. Естественным выходом из этой ситуации является более широкое использование более дешевых качественных, терапевтически эквивалентных и эффективных генерических препаратов для оптимизации фармакотерапии. В качестве средства, способного серьезно изменить данное положение, рассматривается препарат производства компании "Гедеон Рихтер" - Мертенил - статин нового поколения.

Цель. Оценить эффективность в достижении целевых уровней параметров липидного спектра, безопасность лечения по биохимическим параметрам (глюкоза, АЛТ, АСТ, КФК), фармакоэкономическую составляющую в достижении целевого уровня липидов и влияние на приверженность пациентов с дислипидемией к лечению на фоне назначения Мертенила в обычной для большинства пациентов стартовой дозе на протяжении 4-х недель.

Материалы и методы. Всего было обследовано 22 пациента с нарушениями липидного обмена в соответствии с критериями включения: пациенты обоего пола, средний возраст которых составил 58,4 года с установленной ИБС либо ее эквивалентами;

без ИБС, но с 2-мя и более факторами риска развития кардиоваскулярных событий;

ранее не получавшие статины, и получавшие в течение не менее 4-х недель другие статины без достижения целевых уровней липидограммы. Исходно и через недели лечения оценивались такие показатели липидного обмена как ОХС, ХС ЛПНП, ТГ, ХС ЛПВП, уровни глюкозы, трансаминаз печени, КФК. Начальная доза препарата составила 10 мг в сутки для всех категорий пациентов.

Результаты. Из 22 пациентов, у 18 удалось достичь целевого уровня всех показателей липидограммы. Отмечено достоверное снижение уровня ОХС в среднем на 31%, уровня ХС ЛПНП на 44,6%, уровня ТГ на 26%. Отмечен прирост уровня ХС ЛПВП на 7,2%. Таким образом, доля пациентов, достигших целевых уровней показателей липидного спектра, которым не потребовалось дальнейшего титрования дозы, составила 81,8%. За все время наблюдения не отмечалось клинически значимого повышения уровня трансаминаз печени, уровня КФК, практически не изменились показатели глюкозы крови. Переносимость препарата оценена как отличная. И немаловажная составляющая успеха - это фармакоэкономическое обоснование Мертенила. Генерический аналог розувастатина Мертенил, имея сопоставимую с оригиналом терапевтическую активность и спектр побочных эффектов, стоит при этом существенно дешевле. В сравнении с использованием оригинального препарата экономия составляет до 8.500 тыс. рублей в год.

Заключение. Генерик розувастатина Мертенил повышает приверженность пациента к лечению благодаря тому, что: обладает гиполипидемической активностью, не уступающей оригинальному розувастатину - эффективный в стартовой дозе у большинства пациентов, сбалансированно воздействующий на основные параметры липидного спектра, обеспечивающий быстрое наступление эффекта (достижение 90% от максимально возможного уже через 2 недели);

обладающий благоприятным профилем безопасности;

удобным в применении: 1 раз в сутки, в любое время, независимо от приема пищи. С фармакоэкономической точки зрения назначение Мертенила для коррекции дислипидемий представляется более предпочтительным.

ДЛИТЕЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ У ПАЦИЕНТОВ С АРТРОПЛАСТИКОЙ КРУПНЫХ СУСТАВОВ С.Н. Березуцкий ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет», г. Хабаровск Актуальность. Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — понятие, объединяющее венозный тромбоз и венозную эмболию, представляет собой одну из серьезнейших проблем травматологии и ортопедии. Развившаяся в послеоперационном периоде ВТЭ отрицательно влияет на качество лечения и может являться непосредственной причиной смерти больных.

Известно, что пациенты травматологических стационаров представляют собой контингент с повышенной вероятностью тромботических осложнений. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и малого таза, по данным литературы, встречается в среднем у каждого 3-го оперированного больного (30 %), а тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — в 0,5-0,8% наблюдений.

Особенностью ВТЭ после артропластики крупных суставов является отсроченность клинических проявлений тромбоза. Так, после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов соответственно 76% и 42% случаев клинически манифестных тромбозов возникают в постгоспитальном периоде. По данным Н.В.

Загороднего, среди 1000 оперированных по поводу эндопротезирования крупных суставов частота ТЭЛА с летальным исходом составила 0,3%, причем у 1 пациента ТЭЛА развилась на 14-е сутки после операции, у 2 других — соответственно на 24-е и 30-е сутки после выписки из стационара.

Цель. Изучить эффективность применения фраксипарина для длительной профилактики венозной тромбоэмболии при эндопротезировании крупных суставов.

Материалы и методы. За период 2009-2010 гг. 25 больным группы очень высокого риска проводилась длительная профилактика венозной тромбоэмболии путем введения препарата Фраксипарин (4-6 недель). Последний вводился в дозе, определенной с учетом массы тела больного. Пациентам с массой 50- 70 кг за 12 час до операции вводят 0,3 мл подкожно, затем 0, мл вечером после операции (через 8-12 час), в последующие 3 дня по 0,3 мл 1 раз в сутки, затем дозу увеличивают до 0,4 мл. При большей массе тела дозы составляют 0,4 и 0,6 мл соответственно.

Надо отметить, что наряду с введением низкомолекулярного гепарина проводился стандартный набор механической профилактики ВТЭ (пневматическая компрессия, эластические гольфы до колена, ранняя мобилизация).

Результаты. Асимптоматический венозный тромбоз был выявлен по данным ультрасонографии в 6,4% случаев, клинические проявления ТГВ наблюдались в 2,5% случаев. Нефатальная ТЭЛА встретилась в 0,2 % случаев.

Заключение. Комплексный подход, включающий длительную профилактику ВТЭ фраксипарином, позволяет значительно снизить количество осложнений.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДА СЕКВЕНЦИАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ В.Ю. Бондарь, Д.Б. Андреев, А.Н. Семченко, В.А. Ковляков, Т.В.

Мусуривская, И.В. Зайцев, М.А.Сосин, И.В. Тишина ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», г.Хабаровск Актуальность. В настоящее время в связи с развитием эндоваскулярной хирургии прямая реваскуляризация становится методом выбора при многососудистом поражении коронарных артерий (КА) и лечении осложненных форм ИБС. Это требует оптимизации традиционного коронарного шунтирования (КШ), особенно у больных с недостатком кондуитов, выраженным атеросклерозом аорты, которым выбрана тактика полной реваскуляризации. Пристального внимания в этом отношении заслуживает метод секвенциального шунтирования.

Цель. Анализ непосредственных результатов хирургической реваскуляризации миокарда с применением методики секвенциального шунтирования при многососудистом поражении коронарных артерий.

Материалы и методы. В исследование включены 20 больных, которым в период с 1 октября 2010 г. по 1 апреля 2011 г. была выполнена операция КШ с применением метода секвенциального шунтирования. На дооперационном этапе в 17 случаях (85%) отмечена стенокардия III ФК, у 3-х пациентов (15%) - II ФК (CCS). У 18 пациентов (90%) были признаки ХСН II-III ФК (NYHA). Прямой и косвенный недостаток кондуитов отмечен у 11 больных: у 4-х выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей, одному больному ранее выполнена артериализация венозного русла стопы и голени аутовеной;

наличие мультифокального атеросклероза с проявлениями ангиопатии ограничивало забор кондуитов у 6-ти больных. По данным ЭХО-КГ у 10 больных (50%) имелось значимое атеросклеротическое поражение восходящей аорты. По данным коронарографии число пораженных КА и их ветвей составило 3,6±0,8. В 7 случаях (35%) отмечено поражение ствола ЛКА более 50%. 17 больным (85%) КШ выполнено в условиях искусственного кровообращения (ИК) и в 3-х случаях off-pump.

После операции проводился анализ ЭКГ для выявления отрицательной динамики, ЭХО-КГ для оценки изменений кинеза миокарда в бассейне шунтированных КА. В качестве метода контроля состоятельности секвенциальных и линейных шунтов применялась МСКТ-ангиография с контрастированием.

Результаты. Индекс реваскуляризации составил 4,3. ПНА шунтирована во всех случаях (a. mammaria): у 19 больных с использованием ЛВГА in situ и у 1 больного свободным трансплантатом ЛВГА;

1 больному выполнено бимаммарное шунтирование. Среднее время ИК 106±29,3 мин, ишемии миокарда 66,3±18,4 мин. В 17 случаях (85%) выполнено секвенциальное шунтирование 2-х и в двух случаях – 3-х коронарных ветвей. В случае возникла необходимость продления ИК в режиме вспомогательного. У 2-х пациентов потребовалось проведение инотропной поддержки более 24 часов. ВАБК использован у 1-го больного. В динамике по ЭКГ улучшение кровообращения миокарда в отведениях, соответствующих положению секвенциального шунта отчетливо выявлено у 8 больных (40%). По данным ЭХО-КГ улучшение локальной сократимости миокарда в бассейне КА, шунтированных секвенциально, отмечено у 5 больных (25%). На 7 10 день после операции 10 больным (50%) выполнена МСКТ-ангио шунтография с контрастированием. Выявлена окклюзия секвенциального венозного шунта. Пациенты выписаны в среднем на 11 сутки после операции с улучшением. Госпитальная летальность составила 5% - 1 пациент с периоперационным инфарктом миокарда в области, шунтированной линейным шунтом.

Выводы. КШ с применением методики секвенциального шунтирования является эффективным хирургическим методом лечения ИБС при многососудистом поражении коронарного русла.

Данная методика позволяет при недостатке шунтирующего материала получить кондуиты с удовлетворительными показателями кровотока;

уменьшить манипуляции на аорте за счет сокращения числа проксимальных анастомозов;

выполнить полную реваскуляризацию.

КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТАБИЛИЗАТОРОВ СЕРДЦА «OCTOPUS»

В.Ю. Бондарь, В.А. Ковляков, О.И. Кулумбегов, М.И. Емешкин, И.Г.

Богданов, Н.П. Соснина, В.В. Анисимов, Д.С. Шиганцов ФБГУ «Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирургии», г.Хабаровск Цель. Оценить эффективность выполнения коронарного шунтирования на работающем сердце на основании непосредственных клинических результатов.

Материал и методы. За период с 19.10.2010 по 18.03.2011 на базе 4 отделения выполнено 20 операций коронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с ведущим диагнозом ИБС. В группу оперированных «OffPump», вошли мужчин и 6 женщин. Средний возраст составил 59,7±7 лет.

Большинство пациентов относились к II и III ФК хронической сердечной недостаточности, у 14 пациентов в анамнезе острый инфаркт миокарда различной давности. Фракция выброса до операции в среднем составляла 62,5±9,6%. У шести пациентов имелось изолированное однососудистое поражение, в остальных случаях множественные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, включая поражение ствола ЛКА и его эквиваленты у трех пациентов. Степень переоперационного риска рассчитывалась по шкале EuroScore и составила 3,8±1,9 баллов, Predict. Death Rate 3,9±2,5%.

Результаты. Всем пациентам выполнено шунтирование пораженных коронарных артерий на работающем сердце с использованием стабилизаторов миокарда Medtronic Octopus® System и системы позиционирования сердца Starfish™. С целью кровосбережения как на операционном этапе, так и в послеоперационном периоде у всех пациентов использованы системы аутогемотрансфузии. В 7 случаях выполнялось бимаммарное шунтирование, среднее количество аутовенозных графтов составило 0,8±0,6. Индекс шунтирования составил 2,2. У пациентов проводилось эндоскопическое выделение аутовенозных графтов с использованием аппаратуры «KARL STORZ». Среднее время операции составило 187±61 минута.

Среднее время пребывания в палате реанимации составило 1,3±0,8 суток. По данным инструментальных исследований в послеоперационном периоде, получен хороший клинический результат. Все пациенты выписаны на 10 сутки после операции с улучшением.

Выводы. Коронарное шунтирование на работающем сердце с использованием внешних устройств стабилизации миокарда выполнимо и эффективно как у пациентов с изолированным, так и с множественным атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Технические особенности способствуют укорочению времени операции. Ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде позволяет сократить средний койко день.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ ДОСТУПОВ НА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ИБС ЭНДОВАСКУЛЯРНЫМИ МЕТОДАМИ В.Ю. Бондарь, С.Е. Лысов, К.В. Поляков, А.И. Пушкарев, М.В.

Хотченков ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», г.Хабаровск Цель. Изучить возможность применения различных артериальных доступов для эндоваскулярной диагностики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС).

Материалы и методы. В ОРХМДЛ ФГБУ ФЦ ССХ в период с октября 2010 по апрель 2011 гг. трансрадиальный доступ для коронарографии и коронарной интервенции был применен у пациентов, из них мужчин 91 чел. (73,9%), женщин 33 чел. (26,1%).

Средний возраст пациентов составил 56,50±11,31 (от 33,0 до 76,0) лет. Использовались правая и левая лучевая артерия.

Вмешательства проводились на фоне внутриартериального введения: 5000 ЕД гепарина (коронарография), 10000 ЕД гепарина (коронарная ангиопластика). Для устранения спазма лучевой артерии, интраартериально вводили 100 мкг нитроглицерина, в некоторых случаях использовали 23 см интродьюсер, что помогало избежать контакта катетера со стенкой артерии в спазмогенной зоне, при этом нитроглицерин не вводился. Размер используемых инструментов от 4 до 6 F. У 13 пациентов был применен трансбрахиальный доступ, из них мужчин 8 чел. (61,5%), женщин чел. (38,5%). Средний возраст пациентов составил 50,08±5,10 (от 38,0 до 64,0) лет. Использовалась только правая плечевая артерия.

Гепаринизация проводилась в тех же дозах, что и при трансрадиальном доступе. Размер используемых инструментов 5- F.

Результаты. По сравнению с трансфеморальным доступом длительность процедуры увеличилась несущественно. При использовании трансрадиального и трансбрахиального доступов осложнений не было зафиксировано.

Выводы: трансрадиальный доступ несложен в исполнении и безопасен в плане возможных осложнений. Трансбрахиальный доступ вполне приемлем для катетеризации, что связано с большим калибром плечевой артерии, однако при использовании данного доступа выше риск развития возможных осложнений.

Трансбрахиальный доступ возможно использовать как альтернативу трансрадиальному в случае невозможности исполнения последнего.

При использовании обоих доступов не требуется строгий постельный режим на период наложения давящей повязки, что значительно сокращает период госпитализации.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА В ФГБУ «ФЦ ССХ» Г.ХАБАРОВСК В.Ю. Бондарь, Р.В. Нетбай, Д.А. Некрасов, Е.В. Калашникова, Ю.Н.

Шамрин, К.А. Налимов, Ю.А. Густелев, Ю.Ф. Ляпунова, М.В. Ким, Н.В. Зеленева, М.В. Хотченков, С.А. Курбанов, А.А. Дрогомерецкий.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», г.Хабаровск Актуальность. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца (ВПС) является приоритетным направлением кардиохирургии. Учитывая население ДФО, ежегодная потребность в операциях по поводу ВПС составляет порядка 500 операций, в том числе около 100 у детей до 1 года.

Цель работы. Представить опыт хирургического лечения ВПС в ФГБУ «ФЦССХ», г. Хабаровск.

Материалы и методы. В отделении детской кардиохирургии ФГБУ «ФЦССХ», г. Хабаровск с октября 2010 года по март 2011 года оперировано 126 пациентов, из них 85 (67,4%) в условиях искусственного кровообращения (ИК), 19 (15,1%) – без ИК, (17,5%) – эндоваскулярно. Возраст составил от 10 дней до 14 лет, из которых до 1 месяца – 2 (1,7%);

1-12 месяцев – 25 (19,8%);

1- года – 34 (26,9%);

3-14 лет – 51 (40,5%);

14-17 лет – 14 (11,1%) пациентов. Мальчиков 68 (53,9%), девочек 58 (46,1%). Из Хабаровского края – 107 (84,9%) пациентов, из ЕАО – 9 (7,1%);

по (1,6%) из Магаданской, Амурской областей и Приморского края, из Камчатского края 1 (0,8%) пациент и трое (2,9%) – жители Сахалинской области. К I Функциональному классу относились (25,5%) пациента, ко II – 87 (69,4%);

к III – 4 (3,3%) и к IV – 2 (1,8%).

Во всех случаях диагноз устанавливался на основании эхокардиографии. У пациентов с коарктацией аорты и при подозрении на аномальный дренаж легочных вен дополнительно проводилась спиральная компьютерная томография с контрастированием. По поводу ОАП оперировано 24 (19,1%) пациента, коарктации аорты – 8 (6,1%);

ДМПП – 40 (31,4%), ДМЖП – 42 (33,1%);

СЛА – 4 (3,1%). По 1 (0,9%) случаю были оперированы пациенты с общим открытым АВК, частично открытым АВК, простой ТМА, ДОС от ПЖ, тотальным аномальным дренажом легочных вен, надклапанным стенозом аорты, тетрадой Фалло, частичным аномальным дренажом левой легочной вены. Операции с ИК в (70,5%) случаях выполнены из правосторонней торакотомии, у (29,5%) пациентов – срединная стернотомия.

Результаты. Погибло 2 пациента. Одни пациент 10-ти дней с простой ТМА и второй пациент 2-х месяцев с общим открытым АВК.

Таким образом, общая госпитальная летальность составила 1,6%.

Летальность же при операциях с ИК – 2,3%, летальность у пациентов до 1 года – 7,4%, а летальность у новорожденных – 50%.

Инфекционных осложнений не было. Койко-день составил от 2 до дней, в среднем 7,8 дня.

Выводы. Хирургическое лечение ВПС в ФГБУ «ФЦ ССХ» (г.

Хабаровск) проводится на высоком профессиональном уровне, выполняется практически весь спектр операций при ВПС.

Госпитальная летальность не превышает показатели европейских клиник. Отмечается нежелание местных органов здравоохранения (кроме Хабаровского края) направлять детей с ВПС на лечение в ФГБУ «ФЦ ССХ».

К ВОПРОСУ РАЗВИТИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ ПО ПРОФИЛЮ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ В.Ю. Бондарь, И.В. Пчелина, О.А. Сердюцкая, Р.В. Нетбай ФБГУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», г.Хабаровск Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) – это комплекс лечебных и диагностических медицинских услуг, проводимых в условиях стационара, с использованием сложных и/или уникальных, обладающих значительной ресурсоемкостью, медицинских технологий. ВМП может быть оказана по ряду профилей, в том числе по профилю сердечно-сосудистая хирургия.

В России термин «дорогостоящая (высокотехнологичная) медицинская помощь» появился в начале 90-х годов XX века. На фоне политического, финансового и общеэкономического кризиса в стране Президентом Российской Федерации издается Указ от 26.09.1992 г. № 1137 «О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации» которым определяется «предусматривать из республиканского бюджета Российской Федерации целевое финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, утверждаемых ежегодно Министерством здравоохранения Российской Федерации».

Выделение объемов ВМП (квот) начиналось с 1994 г. С этого времени во Всероссийском научно - производственном кардиологическом центре впервые начали выполнять высокотехнологичные операции. Количество этих вмешательств было незначительным, но их объем постоянно увеличивался.

Основная проблема по оплате затратных расходных материалов была решена путем дополнительного финансирования.

Вскоре высокотехнологичные операции стали выполнять и другие федеральные клиники. Так появился новый вид медицинской помощи, финансируемый из федерального бюджета и отличающий в то время федеральные специализированные медицинские учреждения, ее оказывающие, от других лечебных учреждений. В сложившихся условиях дополнительное финансирование федеральных клиник помогло им не только выжить, но и продолжить развивать новые и наукоемкие медицинские технологии.

Второй значимый этап развития ВМП связан с реализацией национального проекта в сфере здравоохранения. С 2005 года начинается разработка нормативной правовой базы, регламентирующей порядок формирования и утверждения государственных заданий на оказание ВМП гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета.

С 2007 года средства федерального бюджета, выделенные на ВМП, впервые стали поступать в 73 специализированных медицинских учреждения, находящиеся в введении территориальных органов управления здравоохранением, по трем профилям: «сердечно-сосудистая хирургия», «травматология и ортопедия» и «нейрохирургия».

В Хабаровском крае хирургическое лечение кардиологических больных организовано на базе Краевой клинической больницы №1.

В целях снижения заболеваемости и смертности от сердечно сосудистых заболеваний жителей Хабаровского края с 2003 года в учреждении создан Краевой клинический кардиологический центр (руководитель В.Ю. Бондарь), оснащенный современным оборудованием.

Укрепление материально-технической базы центра, подготовка специалистов по кардиохирургии позволили обеспечить оказание современных видов хирургической помощи, высокие темпы внедрения новых технологий. В период с 2003 по 2008 гг. общее количество операций, выполненных специалистами центра, выросло в 1,6 раза. Доля открытых операций на сердце, проводимых в условиях искусственного кровообращения, выросла в 3,8 раза.

В результате число сложных оперативных вмешательств на сердце и магистральных сосудах увеличилось в 2,2 раза. За шестилетний период работы центра проведено около 2,5 тыс.

высокотехнологичных оперативных методик, в том числе около при ишемической болезни сердца, патологии аорты и ее ветвей, 230 операций при врожденных и 168 при клапанных пороках, более 1300 операций при нарушениях ритма сердца.

В рамках реализации мероприятий по увеличению доступности для населения Российской Федерации высокозатратных медицинских технологий издано Постановление Правительства Российской Федерации от 20.03.2006 г. № 139 «О строительстве федеральных центров высоких медицинских технологий», содержащее решение о строительстве 14 новых федеральных центров. Среди 7 кардиохирургических центров, планируемых построить в разных регионах страны, в 2006 году началось строительство одного из них на Дальнем Востоке – в городе Хабаровске.

С открытием в 2010 году в г. Хабаровске Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (далее – Центр) начинается новый этап развития сердечно-сосудистой хирургии на Дальнем Востоке.

Высокая заболеваемость и смертность населения от заболеваний системы кровообращения обусловливают высокую потребность в кардиохирургической помощи. Расчетные данные о потребности в операциях при заболеваниях сердца и сосудов по Дальневосточному федеральному округу, исходя из мирового опыта, составляют более 18 000 операций в год.

Плановая мощность Центра составляет около 30% годовой потребности населения округа в хирургическом лечении – это 4,5 – 5 тысяч операций в год. На 2011 год Центру утверждено государственное задание в объеме 3020 высокотехнологичных операций.

За семь месяцев работы Центра получили хирургическое лечение более 900 пациентов из 9-ти субъектов Дальневосточного Федерального округа. В структуре оперативных вмешательств преобладают операции при ишемической болезни сердца (аортокоронарное шунтирование и стентирование), а также операции при нарушениях ритма сердца.

Доля жителей Хабаровского края, получивших лечение в Центре, составила 67,4%. Доступность высокотехнологичной медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях для населения края увеличилась в 2,6 раза по сравнению с возможностями Краевого клинического кардиологического центра за предстоящие годы.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ТРАНЕКСАМОВОЙ КИСЛОТЫ И АПРОТИНИНА, У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРЦИЙ НА СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В.Ю. Бондарь, П.Н. Старухин, Е.С. Розенталь, И.Н. Матянин, С.Ю.

Баранчугов ФБГУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», г.Хабаровск Актуальность: Кровотечение является одним из наиболее частых и опасных осложнений при операциях на сердце и аорте (Дементьева И.И. и соавт., 2004;

Al Douri М. и соавт., 2000). При оперативных вмешательствах в условиях искусственного кровообращения (ИК) повышенная кровоточивость встречается в 5 25% случаев (Локшин Л.С. и соавт., 1998;

Paparella D. И соавт., 2004). Обширная хирургическая травма, сопровождающаяся выбросом активных веществ из поврежденных тканей, длительный контакт крови с чужеродной поверхностью аппарата ИК, большие дозы гепарина, гипотермия являются причинами послеоперационной коагулопатии, вызывающей повышенную кровоточивость (Paparella D. и соавт., 2004). Апротинин и транексамовая кислота обладают различным механизмом действия на систему гемостаза. Выраженность гемостатического эффекта этих препаратов имеет большое практическое значение.

Цель. Определить препарат, обладающий большей эффективностью для коррекции коагулопатий у больных после операций в условиях ИК.

Материалы и методы. В период с января по апрель 2011 года обследовано 72 больных с ишемической болезнью сердца и приобретенными пороками, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Методика проведения анестезиологического пособия существенно не отличалась. Гепарин вводился из расчета 3 мг/кг+150 мг в аппарат ИК. Доза протамина сульфата вводилась в пропорции 1:1 с вводимым гепарином.

Больные были разделены на 2 группы в зависимости вводимого препарата с целью коррекции гемостаза. 1 группа - больные получавшие гордокс в дозе до 3 млн за время операции, 2-ой группе пациентов назначали транексамовую кислоту по схеме, до 2,5 грамм за операцию. Достоверных различий между группами по длительности искусственного кровообращения не было.

С целью оценки применялись клинические и биохимимические методы исследований. Проводился анализ показателей свертывающей системы (ПТИ, МНО, активированное время свертывания, количество тромбоцитов, уровень фибриногена, XIIа КЗФ), биохимические показатели (креатинин, мочевина).

Клиническими методами оценивались темп и объем послеоперационной кровопотери, длительность госпитализации в отделении реанимации, темп диуреза, частота осложнений, летальность. Групповая принадлежность пациентов определялась методом конвертов.

Анализ данных проводили, используя критерий Стьюдента.

Результаты представлены как среднее и стандартное отклонение (М ± ). Статистически значимыми считались различия данных при Р 0,05.

Результаты. Во второй группе уровень послеоперационной кровопотери в первые сутки после операции составил 250±42,1 мл, что достоверно (Р 0,05) ниже чем в первой группе (410±72,5). По остальным исследуемым показателям достоверных отличий обнаружено не было. Исследуемые параметры свертывающей системы и биохимические показатели не имели достоверных отличий между группами.

Выводы.

1. Уровень послеоперационной кровопотери, в группе больных получавших транексамовую кислоту оказался достоверно ниже.

2. Достоверных различий в длительности госпитализации в палате реанимации, количестве осложнений, летальности у больных получавших транексамовую кислоту и гордокс обнаружено не было.

ОПЫТ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА В.Ю.Бондарь, М.В. Хотченков, К.В.Поляков, Н.В. Зеленева, С.А.

Богачевская ФБГУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», г.Хабаровск Цель. Оценить количественный и качественный уровень эндоваскулярной методики при лечении пациентов с ВПС.

Материалы и методы. За период с ноября 2010 по апрель г. выполнено 29 операций по поводу ВПС. Из них взрослых пациентов - 3 женщины. Возраст взрослых пациентов от 27 до лет. Детей до 18 лет - 26 пациентов.

Клапанный стеноз легочной артерии – 1. Открытый артериальный проток (ОАП) - 18 пациентов. Мальчиков 7, девочек 11. Во всех случаях выполнялась окклюзия ОАП спиралями Flipper. Тип А составил 90%, Тип D 6,3%, Тип Е 3,7%. Контроль эффективности проводился ультразвуковым методом.

Эндоваскулярная коррекция дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) выполнена у 10 пациентов. Детей 7. Отбор пациентов проводился после выполнения Эхо КГ исследования, с обязательной оценкой краев и размеров дефекта, длины МПП. Во всех случаях имплантировались окклюдеры SearCare.

Результаты. В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось. Эффективность методики составила 100 %.

Заключение. Данный способ коррекции врожденных пороков сердца требует определения точных показаний, обеспечивает значительно лучшие косметические результаты и более быструю реабилитацию пациентов.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОТРЕБНОСТИ В КОМПОНЕНТАХ КРОВИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОТКРЫТЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ В.Ю.Бондарь, Н.М. Шабанова, В.А. Ковляков, О.Е.Гусева ФГБУ «Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирургии», г.

Хабаровск Цель. Оценить потребность в компонентах крови у пациентов при проведении оперативного вмешательства на сердце с использованием различного обеспечения.

Материалы и методы. За период с 11.01.11 по 31.01.11 на базе ФГБУ «Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирургии», г.Хабаровска выполнено 115 операций с использованием искусственного кровообращения и 54 операции на работающем сердце. Для достижения поставленной цели были сформированы группы наблюдения: I группа – пациенты с открытой операцией на сердце с использованием искусственного кровообращения;

II группа – пациенты с операцией на работающем сердце с использованием внешних устройств стабилизации миокарда. Критериями включения в группу являлись: диагноз – ишемическая болезнь сердца;

методика – аорто-коронарное шунтирование, аорто-коронарное шунтирование и маммо-коронарное шунтирование;

возраст пациентов – 56,5±3,2 лет;

исходный уровень гемоглобина – женщины не менее 120 г/л, мужчины не менее 130 г/л). В исследование включены однородные группы пациентов по человек в каждой.

Результаты: при выполнении операций с искусственным кровообращением (I группа) в трансфузионной поддержке нуждалось 19 человек (51,4±8,2*% пациентов);

при проведении операций на работающем сердце (II группа) – 9 человек (24,3±7,03*% пациентов). В I группе пациентов, получавших трансфузии компонентов крови, потребность в свежезамороженной плазме составила 0,61 литра на пациента в среднем. Потребность в эритроцитной массе составила 0,36 литра на пациента. Во второй группе наблюдения средняя потребность в свежезамороженной плазме у пациентов составила 0,49 литра, в эритроцитной массе – 0,14 литра, соответственно.

Выводы: Результаты наблюдения свидетельствуют о том, что при проведении коронарного шунтирования на работающем сердце пациенты достоверно реже нуждаются в трансфузиях донорских компонентов крови.

СТРУКТУРА ПАТОЛОГИИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД М.В. Бурлакова, В.В. Лапердина НУЗ «Узловая поликлиника на ст. Партизанск ОАО «РЖД»

Актуальность. Одной из основных медицинских причин снижения надежности человеческого фактора на транспорте являются сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому, особое внимание в медицинской экспертизе лиц, связанных с движением поездов, уделяется ранней диагностике заболеваний сердца и сосудов.

Цель. Оценить частоту нарушений ритма и проводимости, выявить структурные изменения миокарда у работников локомотивных бригад в зависимости от возраста.

Материалы и методы. Нами обследовано 123 машиниста и помощника машиниста локомотивов в возрасте 20-55 лет, которые в зависимости от возраста были разделены на 2 группы: 1 группа 20-39 лет (58 человек), 2 группа – 40-55 лет (65 человек). Всем обследуемым проведено холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 20 -24 часов с использованием системы «Rozinn Electronics, Inc», а также эхокардиография по стандартной методике на ультразвуковом сканере «LogiqТМ 400» фирмы GE Medical Systems.

Результаты. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ нарушения ритма сердца и проводимости в 1 группе выявлены в случаях (46%) и были представлены синусовой аритмией, редкими наджелудочковыми экстрасистолами, мономорфными желудочковыми экстрасистолами, а также нарушением проводимости в виде синоатриальной блокады II степени, атриовентрикулярной блокада I - II степени;

миграции водителя ритма по предсердиям. У 2 пациентов зарегистрирован преходящий WPW феномен.

При эхокардиографическом обследовании данной возрастной группы выявлены врожденные аномалии развития сердца у пациентов (20,7%), в том числе врожденный порок сердца (дефект межпредсердной перегородки);

дополнительная хорда левого желудочка;

пролапс митрального клапана I степени.

Во 2 группе нарушения ритма и проводимости обнаружены в 43% случаях, среди которых преобладали нарушения ритма высоких градаций (частые наджелудочковые экстрасистолы более 30 в час;

пробежки наджелудочковой тахикардии, частые моно – и полиморфные желудочковые экстрасистолы, в том числе по типу аллоритмии). Структурные изменения по данным эхокардиографии обнаружены у 48% работников локомотивных бригад, и были представлены гипертрофией миокарда левого желудочка, диастолической дисфункцией первого типа.

Выводы. По данным проведенного обследования нарушения ритма и проводимости выявляются более, чем в 40% случаев независимо от возраста. В возрастной группе 20-39 лет нарушения ритма и проводимости, вероятно, носят функциональный характер, связаны с вегетативным дисбалансом (преобладание парасимпатических влияний), а также на фоне соединительно – тканной дисплазии. У пациентов в возрасте 40 лет и старше нарушения ритма, по видимому, связаны со структурными изменениями миокарда, которые выявляются в 2 раза чаще, чем в молодом возрасте. Использование методов холтеровского мониторирования ЭКГ и эхокардиографического исследования позволяет выявить сердечно – сосудистую патологию у лиц, обеспечивающих безопасность перевозочного процесса, на ранних стадиях. Полученные результаты позволяют рекомендовать расширить объем исследований при проведении врачебно экспертной комиссии при поступлении на работу, а также в период проведения периодических медицинских осмотров.

ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЙ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ Х.А. Бшарат, Б.В. Ковальский, А.Н. Богачевский, С.А. Скопецкая, В.Ю. Бондарь ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», г.Хабаровск Цель. Оценить влияние лечения желудочковой тахикардия на качество жизни в зависимости от метода лечения.

Материалы и методы. В исследование включено 6 пациентов, из них 4 (66,7%) женщины. Средний возраст пациентов - 45,0±10, (от 19 до 72 лет). Продолжительность аритмического анамнеза в среднем составила 1,2±0,2 лет. По основному заболеванию пациенты распределены следующим образом: ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 3 (50%) пациента;

миокардитический кардиосклероз - 1 (16,7%);

идиопатическое нарушение ритма сердца - 1 (16,7%). Один пациент (16,7%) имел I функциональный класс (ФК) НК по NYHA, 2 (33,3%) - II, 2 (33,3%) – III, один (16,7%) – не имел сердечной недостаточности. У всех пациентов нарушение ритма было рефрактерно к антиаритмическим препаратам I или III класса. Всем пациентам до операции проводилось общеклиническое обследование: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма;

опросник SF 36 до операции и через 1, 3, месяцев после операции;

суточное мониторирование ЭКГ проводилось на 2 сутки и через 1, 3, 6 месяцев после операции.

Пациентам с ИБС выполнена коронаровентрикулография. Больные были разделены на 2 группы. Пациентам первой группы, состоящей из 3 пациентов, была выполнена аблация ЖТ по стандартной методике с помощью 4 мм аблационного катетера Marinr. Во второй группе (3 пациента) выполнена имплантация АИКД.

Результаты и обсуждение: При сравнении групп пациентов, не отмечено достоверных различий по среднему возрасту, анамнезу аритмии, исходному уровню АД, предыдущему приему ААП.


Пациенты всех групп не имели признаков органической патологии сердца, либо имели незначительные заболевания сердца без выраженных структурных изменений.

В процессе аблации ЖТ: время рентгеноскопии составило от 5 до 25 мин. (9,8±3,93 мин). Время процедуры от 45 минут до 2 часов.

Локализации ЖТ: у двух пациентов левый синус Вальсальвы, у одного пациента выходной отдел правого желудочка. Во второй группе время имплантации от 60 до 90 минут, время рентгеноскопии составило от 8 до 12 мин.

Все пациенты наблюдались в течение 6 месяцев после проведенного катетерного лечения. Антиаритмические препараты (ААП) назначались пациентом с АИКД. Выбор препарата основывался на данных анамнеза об эффективности той либо иной группы и наличия противопоказаний. Плановое проведение суточного мониторирования ЭКГ осуществлялось независимо от наличия или отсутствия жалоб пациента по следующим контрольным точкам: 1, 3, 6 месяцев.

В группе пациентов с аблацией ЖТ не было ни одного рецидива, отмечалось улучшение самочувствия, повышение качества жизни как «физического компонента здоровья» так и «психологического компонента здоровья» по опроснику SF-36. Во второй группе за период наблюдения регистрировались многократные пароксизмы ЖТ у двух пациентов, где было адекватное срабатывание АИКД. У этих пациентов также отмечалось улучшение качества жизни, однако к 3 месяцу отмечалось снижение «психологического компонента здоровья» опросника SF-36.

Выводы:

1. РЧА аблация является эталонным методом лечения желудочковой тахикардии.

2. Как РЧА ЖТ, так и имплантация АИКД достоверно улучшает качество жизни по сравнению с исходным. Однако РЧА превосходит имплантацию АИКД за счет улучшения психологического компонента.

ЭФФЕКТИВНОСТь ПРИМЕНЕНИЯ САРТАНОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД Т.А. Ведерникова, И.Г. Грельо НУЗ «Отделенческая поликлиника на ст.Хабаровск-1 ОАО «РЖД», г.Хабаровск Применение сартанов расширяет возможности выбора антигипертензиных препаратов, что является актуальным при подборе терапии работникам определенных профессиональных групп.

Цель исследования. Изучить эффективность применения сартанов у работников локомотивных бригад.

Материал и методы. В исследование были включены работников локомотивных бригад, страдающих артериальной гипертензией 2 ст. В связи с плохой переносимостью, наличием побочных эффектов в виде кашля при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ), была проведена коррекция лечения. Ингибиторы АПФ были заменены на лекарственный препарат лозартан (Лориста) в дозе от 25 мг до мг, который был назначен как в виде монотерапии, так и в комбинации с препаратами других групп. Мониторинг за гемодинамическими показателями проводился с помощью автоматизированной системы предрейсового медицинского осмотра (АСПО), позволяющего регистрировать число сердечных сокращений (ЧСС), показатели систолического артериального давления (СД) и диастолического артериального давления (ДД).

Эффективность лечения оценивалась по динамике показателей СД и ДД в течение 8 недель. Дополнительно изучали влияние препарата на уровень мочевой кислоты.

Результаты. Монотерапия препаратом Лориста в дозе 100 мг была назначена 6 пациентам, в результате которой показатели АД снизились со 136/85 мм рт.ст. до 120/75 мм рт.ст. Комбинированная терапия препаратом Лориста в дозе 50 мг и Арифоном-ретард была назначена 6 пациентам. Показатели АД в течение 8 недель снизились со 132/82 мм рт. ст. до 118/70 мм рт. ст.

Комбинированная терапия препаратом Лориста в дозе 50 мг и Конкором 5 мг у 13 работников локомотивных бригад способствовала снижению АД со 138/86 мм рт. ст. до 120/74 мм рт.ст.

При изучении влияния применения сартанов на уровень мочевой кислоты выявлено, что содержание мочевой кислоты имело тенденцию к снижению с 0,32 ммоль/л до 0,19 ммоль/л независимо от схем проводимой терапии.

Случаев побочных реакций на фоне применения препаратов не зарегистрировано.

Выводы. Препараты группы сартанов позволяют достичь целевых показателей АД у работников, обеспечивающих движение поездов, как в случае применения монотерапии, так и комбинированной терапии при сочетании с различными классами антигипертнезивных препаратов, хорошо переносятся пациентами, не вызывая побочных реакций, что позволяет шире использовать препараты данной группы для лечения работников определенных профессиональных групп, к состоянию здоровья которых предъявляются повышенные требования.

ДИАГНОСТИКА СКРЫТОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У ЛИЦ С КАРДИОСТИМУЛЯЦИЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ХОЛТЕРОВСКОГО СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ Н.В.Воронина, В.И.Скидан, И.А.Чирикова ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет», г. Хабаровск Актуальность темы. Для диагностики скрытой ишемии миокарда на спонтанном ритме у больных с ишемической болезнью сердца и постоянной электрокардиостимуляцией (ЭКС) особое значение имеет проведение холтеровского суточного мониторирования (ХСМ) с моделированием физической нагрузки и умеренного психоэмоционального напряжения в случаях невозможности проведения динамических нагрузочных тестов. Эпизоды ишемии миокарда могут стать причиной возникновения симптомов сердечной недостаточности и их последующего нарастания.

Цель исследования. Оценить смещение сегмента ST на собственном ритме у пациентов ишемической болезнью сердца и постоянной электрокардиостимуляцией по данным холтеровского суточного мониторирования в базальных условиях и на фоне нагрузочных проб.

Материалы и методы. Обследован 51 пациент с ишемической болезнью сердца и постоянной электрокардиостимуляцией, из них 25 мужчин и 26 женщин в возрасте 66,4±9,3 лет. Режим кардиостимуляции VVI и VVIR имели 26 (50,9%), AAI – 4 (7,8%) и DDD/DDDR - 21 (41,1%) больных. У всех обследуемых при проведении базальной электрокардиограммы в 12–ти стандартных отведениях на спонтанном ритме достоверного смещения сегмента ST и зубца Т не выявлено. ХСМ выполнялось по стандартной методике на аппаратно - программных комплексах ДМС «Передовые технологии» (Россия) и Rozinn Electronics (США).

Регистрация трендов в базальных условиях сочеталась с контролируемым применением нагрузочных проб: с физической нагрузкой (лестничная проба, проба с изометрическим сокращением мышц верхнего плечевого пояса) и психомедицинских тестов (тест «КОТ» В.Н. Бузина, тест зеркального рисования) как эквивалентов умеренного психического напряжения.

Результаты и обсуждение. У 21,6% пациентов, что составило 11 человек с кардиостимуляторами различных режимов на фоне проведения нагрузочных проб, моделирующих физическую нагрузку и умеренное психоэмоциональное напряжение, выявлена достоверная депрессия сегмента ST на спонтанном ритме («правило 1х1х1»). Различия в группах с базальными условиями и на фоне нагрузочных проб достоверны по критерию Вилкоксона (p 0,05).

Вывод. Диагностику ишемии миокарда на собственном ритме сердца при проведении холтеровского суточного мониторирования у лиц с кардиостимуляцией и ишемической болезнью сердца целесообразно проводить с моделированием физической нагрузки и умеренного психоэмоционального напряжения с помощью нагрузочных проб.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ ШКОЛЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ С.Л. Жарский, Е.А. Сироцинская, И.М. Жарская, О.В. Баранова ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет», ГУЗ «Консультативно-диагностический центр «Вивея», ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», г.Хабаровск, НУЗ “Отделенческая поликлиника на ст.

Хабаровск-1 ОАО “РЖД” Актуальность. Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее частых аритмий, существенно влияющих на продолжительность и качество жизни пациентов. До настоящего времени остается мало изученным влияние образовательных программ на параметры, комплексно характеризующие динамику состояния сердечно-сосудистой системы у больных с постоянной формой ФП.

Цель исследования. Совершенствование амбулаторного лечения больных с постоянной формой ФП с помощью образовательной программы.

Материалы и методы. Под наблюдением в течение 2-х лет находились 120 больных с постоянной формой ФП в возрасте от до 72 лет. Из них 60 человек прошли курс обучения по образовательной программе. Контрольная группа, также из больных, находилась под обычным диспансерным наблюдением.

Результаты. На момент начала исследования статистически значимых различий в обеих группах по возрасту, полу, клинико инструментальным показателям, а также по проводимой терапии не было. У 44 (73,3%) больных основной и 43 (71,6%) контрольной групп установлен диагноз стабильной стенокардии II-III функциональных классов. Признаки ХСН имелись у всех пациентов.

Риск ишемического инсульта и системных эмболий оценивали по шкале CHA2DS2VASC. Всем пациентам основной группы в процессе обучения была подобрана терапия в соответствии с рекомендациями ВНОК, которая была индивидуально скорректирована в зависимости от результатов обследования. В этой группе статины, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостерновой системы (ИАПФ или БРА) и бета-блокаторы получали 100% больных, варфарин - 96,6%, дигоксин - 66,6%, нитраты продленного действия - 23,3%, нитраты короткого действия - 73,3%. Терапия же пациентов контрольной группы за время наблюдения существенных изменений не претерпела. В группе обучения в отличие от контроля отмечено уменьшение средней ЧСС по данным холтеровского мониторирования со 111 до 80 уд/мин. Одышка, оцениваемая по визуально-аналоговой шкале Борга, также уменьшилась с 4,81 до 2,4 баллов. Число больных с отеками голеней уменьшилась с 33,3% до 11,6%, уменьшился также функциональный класс ХСН: доля больных с I ФК возросла с 6,6% до 26,6%, в то время как количество больных с III ФК уменьшилось с 28,3% до 0%. В контроле же процент лиц с III ФК ХСН увеличился с 21,6 до 30%. После обучения отмечено снижение АД с 139,8/86,8 до 119,8/76,1 мм рт ст. В основной группе наблюдали более выраженное, чем в контроле снижение общего холестерина (ОХС) с 6,35 до 4,81 ммоль/л, ЛПНП с 4,36 до 3,00 ммоль/л. МНО в результате более тщательного подбора и контроля доз варфарина у обученных больных достигло целевого уровня, изменившись от 1,29 до 2,4, в то время как в контроле это изменение было лишь незначительным - от 1,19 до 1,27. В основной группе не наблюдали тяжелых сердечно сосудистых осложнений, тогда как в контрольной у 4 пациентов развился ишемический инсульт. Количество дней госпитализации по поводу декомпенсации ХСН в группе обучения уменьшилось с 4, до 0, тогда как в группе контроля увеличилось с 3,3±0,6 до 11,8.


Выводы. Обучение больных с постоянной формой ФП по СОП позволяет повысить информированность больных о заболевании и улучшить приверженность больных к следованию рекомендациям врача. Занятия в школе ФП способствуют повышению эффективности антигипертензивной, антитромботической терапии, оптимизации частоты желудочкового ритма, что сопровождается улучшением таких показателей как ЧСС, АД, функциональный класс ХСН, а также снижением числа тромбоэмболических осложнений.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА БРЮШНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ А.П. Ивершин, П.Н.Старухин, В.Ю. Бондарь, Е.С. Розенталь, Д.Р.

Блинов, П.Б. Деркаченко, П.С.Свирщик, М.Г. Маслов, В.Ф.

Тарабарин, В.Н. Сапега ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», г.Хабаровск Введение. высокий риск анестезиологического пособия (АП) у пожилых больных с сопутствующей патологией при операциях на брюшном отделе аорты и ее ветвях (БОАиВ) требуют выбор щадящей и максимально адекватной анестезии.

Цель исследования. Сравнить первый опыт применения эпидуральной анестезии (ЭА) при операциях на БОАиВ с традиционными методами АП с целью оптимизации АП этой категории больных.

Материалы и методы. В исследование включены 36 пациентов (30 мужчин и 6 женщин) в возрасте 43-78 лет с средним весом 92 кг, которым выполнены операции: резекция аневризмы брюшного отдела аорты с аортобедренным бифуркационным шунтированием (РАА АББШ) в 6 случаях, аотробедренное бифуркационное шунтирование (АББШ) в 9 случаях, и подвздошно/аотробедренное шунтирование (П/АБШ) в 19 случаях. Больные страдали ишемической болезнью сердца (ХИБС) в том числе с ПИКC и нарушениями ритма сердечной деятельности в 77,7% случаев, хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) – 41,6%, сахарным диабетом II (СД) – 30,5%, ожирением – 33,3%, хронической недостаточностью мозгового кровообращения (ХНМК) – 22,2%. Пациентам 1 группы (17 человек) операция была выполнена в условии ЭА. Катетеризация перидурального пространства (ПП) осуществлялось за 12 часов до операции на уровнях Т8-10 при торако-френо-люмботомических доступах и Т10- при срединных доступах. В двух случаях дополнительно выполнялась катетеризация ПП на уровне L1-2. ЭА обеспечивалась инфузией наропина по методу G.Niemi, H.Brevik во время и после операции. Во второй группе (19 пациентов) АП выполнено на основе севоран, диприван, фентанил. ИВЛ обеспечивалась применением ардуана. Инфузионная программа операции до основного этапа в первой группе составила 12,7мл/кг в соотношении кристаллоидов:

коллоидов 1:1. Во второй группе 50% расчетного дефицита жидкости, рассчитываемого по схеме 4:2:1, вводилось в первые 0, часа. Мониторное наблюдение включало: ЭКГ, ЧСС, АД, ЦВД, BIS, и показатели водно-электролитного баланса и КОС. Расчет параметров центральной гемодинамики осуществлялся с применением катетера Сван-Ганса.

Анализ групп осуществлялся по изменениям гемодинамики до основного этапа операции, кровопотере, времени экстубации и длительности ИВЛ, частоте осложнений и длительности нахождения в ПИТ.

Результаты. Были получены следующие различая в группах:

экстубация на столе в первой группе при РАА+АББШ и АББШ была в 3 случаях, остальные (57,1%) - в первые 4 часа. Во второй группе в этой категории на столе экстубирован 1 больной, остальные пациенты переведены на ИВЛ с экстубацией через 12-18 часов.

Оперированные больные с П/АБШ в первой группе в 100% экстубированы на столе. Колебания гемодинамики до основного этапа были более выражены в группе 2, чаще за счет скрытой гиповолемии (индекс скрытой ишемии миокарда был положительный в 3 случаях). Существенной разницы операционной кровопотери в группах не отмечено. Послеоперационных осложнений ЖКТ (парезов) в первой группе не было, во второй группе парез встречался в 6 случаях в том числе при операциях П/АБШ. В 2 случаях выполнена повторная интубация. Время нахождения пациентов в ПИТ первой группы было в 2 раза меньше.

Имело место два летальных случая во второй группе не связанных с АП: развитие СПОН и ОПН.

Вывод. Применение ЭА при операциях на брюшном отделе аорты и ее ветвях у пожилых больных с сопутствующей патологией способствует ранней активизации больного, профилактике осложнений связанных с парезом ЖКТ, уменьшению расходов наркотиков и сроков пребывания в ПИТ.

ОПЫТ ЛАБОРАТОРНОГО МОНИТОРИНГА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ Н.В. Касьяненко, Л.Ю.Канина, О.А.Щербинина ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», г.Хабаровск.

Актуальность. Разработать стандарты исследования показателей системы гемостаза для мониторинга антикоагулянтной терапии пациентов Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии.

Материалы и методы. За период с 11.10.2010 г. по 01.04.2011 г.

в отделении лабораторной диагностики было исследовано 200 проб крови пациентов, в возрасте от 40 до 72 лет (женщин 41%, мужчин 59%),которым проводилась терапия антикоагулянтами прямого и непрямого действия. Анализы выполнялись клоттинговым методом на полуавтоматическом коагулометре «CL» и автоматическом анализаторе «ACL 9000» (оба производства Instrumentation Laboratory,Италия).

Результаты. При поступлении в стационар всем пациентам был проведен первичный скрининг с использованием стандартизированных тестов - активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый тест, включающий в себя процент протромбина по Квику и Международное Нормализованное Отношение (МНО) и фибриноген по Клауссу. Все показатели были в пределах нормы: АПТВ в пределах от 23 до 38 секунд (средний показатель - 32 секунды), МНО в пределах от 0,9 до 1,15 (средний показатель - 0,98), фибриноген от 2,2 до 4,5 г/л (средний показатель - 3,0 г/л).

В раннем послеоперационном периоде у больных кардиохирургического профиля, находящихся на лечении в отделениях анестезиологии и реанимации №1 и №2, антикоагулянтная терапия проводилась исключительно введением гепарина. Тестирование проб крови проводилось до 10 раз в сутки.

Диапазон удлинения АЧТВ колебался от 38 до 80 секунд (средний показатель - 66 секунд), МНО изменялось в пределах от 1,0 до 1, (средний показатель - 1,08), фибриноген соответственно от 2,5 до 4,5 (средний показатель - 3,0 г/л). АЧТВ оказался оптимальным тестом контроля терапии гепарином в условиях реанимационного отделения. Показатели МНО и фибриногена оказались в пределах нормы. Это свидетельствует о том, что показатели МНО и фибриногена не являются достоверными тестами мониторинга гемостаза при терапии прямыми антикоагулянтами.

Непосредственно перед переводом пациентов в профильное отделение клиницисты продолжают терапию антикоагулянтом непрямого действия - варфарином. Дальнейший лабораторный мониторинг за антикоагулянтной терапией тех же пациентов проводился под контролем указанных тестов, но уже один раз в сутки. Показатели МНО в пробах крови пациентов изменялись в пределах от 2,5 до 3,5 (средний показатель - 3,0), уровень АЧТВ колебался от 28 до 38 секунд (средний показатель - 34), фибриноген соответственно от 2,2 до 4,5 г/л (средний показатель - 3,0 г/л). В данной группе пациентов единственным достоверным тестом оказался МНО, терапевтический диапазон которого находился в пределах от 2,5 до 3,5. Колебания уровней АЧТВ и фибриногена не отражали терапевтический эффект варфарина.

Фибриноген относится к острофазовым белкам воспаления и не может использоваться для мониторинга антикоагулянтной терапии.

Этот показатель гемостаза информативен только для лабораторной диагностики ДВС-синдрома при условии параллельного использования расширенного набора коагуляционных тестов.

Выводы. При лабораторном исследовании пациентов, получающих в послеоперационном периоде антикоагулянтную терапию необходим дифференцированный подход к назначению коагуляционных тестов, что сократит расход материальных ресурсов и сократит время на исследование, т.к. показатели свертывающей системы крови относятся к экстренным лабораторным исследованиям и имеют очень ограниченный период достоверного определения.

ОЦЕНКА СУММАРНОГО РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА И.К. Кащенко, Е.В. Кутенких, О.В. Баранова, Л.Г. Гонохова НУЗ “Отделенческая поликлиника на ст. Хабаровск-1 ОАО “РЖД” Региональная дирекция медицинского обеспечения на ДВОСТжд г. Хабаровск Оценка суммарного риска развития смерти от сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ) у работающего населения является актуальной.

Цель исследования. Оценить 10-летний риск смерти от ССЗ у работников железнодорожного транспорта, обеспечивающих движение поездов Дальневосточной железной дороги.

Материал и методы. 10-летний риск смерти от ССЗ определялся по шкале SCORE (для стран с высоким уровнем риска) у 175 лиц, обеспечивающих движение поездов в возрасте 40-59 лет (мужчин 129 человек, женщин - 46 человек), включенных в исследование методом случайной выборки. В зависимости от возраста, исследуемые были разделены на 3 группы: 1-я группа в возрасте 40 49 лет (n=95, в том числе мужчин -71, женщины – 24), 2-я группа в возрасте 50-54 года (n=46, в том числе мужчин -30, женщин – 16), 3-я группа - в возрасте 55 лет и старше (n=34, в том числе мужчин -28, женщин – 6). Разделение на данные возрастные категории обусловлено соответствующей градацией по шкале SCORE.

Диагностика артериальной гипертензии (АГ) осуществлялась в соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества по АГ и ВНОК (2008 г.), факт курения устанавливался по результатам опроса, общий холестерин определялся на автоматическом биохимическом анализаторе Vitalit 1000 (Италия) ферментативным методом с использованием реактивов «Витал-диагностик» (г.Санкт Петербург). Целевым показателем являлся уровень холестерина менее 5,0 ммоль/л.

Результаты. В результате проведенного исследования выявлено, что низкий 10-летний риск смерти (менее 1%) в 1-й группе имел место у 12,8% мужчин и 25% женщин, умеренный уровень риска - у 87,2% мужчин и 75% женщин, высокий уровень риска в данной возрастной группе отсутствовал. Во 2-й возрастной группе, работников с низким уровнем 10-летнего риска смерти не выявлено.

Умеренный уровень риска имел место у 83,3% мужчин и 100% женщин;

высокий уровень риска - у 16,7% мужчин. В 3-й возрастной группе работники с низким уровнем риска не выявлены, умеренный уровень риска отмечен у 32,1% мужчин и 100% женщин, высокий уровень риска выявлялся у 67,9% мужчин.

Уровень 10-летнего риска смерти в значительной степени определялся распространенностью модифицируемых ФР. Так, с увеличением возраста мужчин доля лиц с АГ выросла с 42,3% в 1-й группе, до 70% и 71,4% во 2-й и 3-й группах соответственно. Число курящий мужчин увеличилось с 29,3% в 1-й группе до 46,7% и 60,7% во 2-й и 3-й группах соответственно. Наряду с этим уровень холестерина 5,0 ммоль/л и выше определялся у 78-80% мужчин независимо от возраста. Среди женщин в возрасте 40-49 лет доля курящих составляла 33,3%, в 2-й группе показатель имел тенденцию к снижению (25%), в 3-й группе курящих женщин не выявлено. Число лиц с АГ не имело существенных различий в зависимости от возраста (41,6%, 25% и 50% соответственно в возрастных группах), доля лиц с гиперхолестеринемией увеличилась с 33,3% в 1-й группе до 50% и 67% соответственно во 2-й и 3-й группах.

Выводы: Таким образом, высокий уровень риска выявлен у 68% мужчин в возрасте 55 лет и старше. Профилактическая работа должна быть направлена, в первую очередь, на коррекцию гиперхолестеринемии, достижение целевого уровня артериального давления, отказ от курения.

ВЫЯВЛЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА В ПРАКТИКЕ ИНТЕРНИСТА Н, П, Кейзер, З. М. Автухова, Н. А. Бондаренко ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет», ГУЗ «Краевая клиническая больница №2», г.Хабаровск Актуальность. На фоне роста травматизма возрастает значение диагностики закрытой травмы сердца (ЗТС), клиника которой часто маскируется симптомами сочетанной травмы.

Цель исследования. Диагностика ЗТС при сочетанной травме и изучение клинических особенностей различных ее форм.

Методы. Мы провели анализ 24 историй болезни больных с травматическим поражением сердца, которые находились на лечении в ККБ №2. Во всех случаях в анамнезе больных отсутствовали данные о наличии у них клинически значимых заболеваниях сердца. Для выявления различных форм ЗТС использовались общепринятые критерии. Из 17 больных с ЗТС признаки травматической миокардиодистрофии (ТМКД) обнаружены у 11, в возрасте от 19 до 50 лет. У всех из них ЗТС вызвана автотравмой. На ЭКГ этих больных были преходящие нарушения процессов реполяризации в виде отчетливо отрицательных зубцов Т с их нормализацией в течение последующих нескольких дней. С точностью определить у них наличие кардиалгического синдрома не представлялось возможным, так как находясь в РАО в связи с тяжелой сочетанной травмой, они получали наркотические и не наркотические анальгетики, маскировавшие клиническую симптоматику.

Из 8 случаев травматического некроза миокарда (ТНМ) у больных он развился на фоне тяжелой тупой травмы грудной клетки в сочетании с переломами костей таза и нижних конечностей. У больных на фоне ЗТС он носил много очаговый характер с вовлечением передней, боковой и нижней стенок. У одной из этих больных (возраст 22 года) при целенаправленном исследовании были выявлены также некротические изменения и в правом желудочке. Такой многофокусный характер поражения, обусловленный геморрагиями в различные участки миокарда, является типичным для ТНМ. У одного больного с синдромом WPW и пароксизмальными нарушениями ритма ТНМ произошел в результате радиочастотной абляции. Наиболее тяжелые изменения выявлены у 22-летней больной с распространенным ТНМ и вовлечением правого желудочка. При ЭХОКГ у нее было отмечены также сопутствующие повреждения митрального клапана - надрывы хорд и сосочковых мышц. Перед выпиской явления гипо- и дискинеза миокарда у этой больной, по данным повторного УЗИ сердца, значительно уменьшились, а через год при контрольном УЗИ был обнаружен лишь небольшой участок дискинеза в области МЖП. В одном случае через 5 лет после кататравмы (падения с высоты) при УЗИ сердца выявлен отрыв хорды митрального клапана с выраженной митральной регургитацией. Поводом для госпитализации этого больного в стационар явился экссудативный перикардит, который также мог быть рецидивом травматического.

Удару молнии в наших наблюдениях подверглись два 16-летних спортсмена, не успевшие покинуть тренировочное поле до начала грозы. Один юноша погиб сразу, а второй был доставлен в инфарктное отделение ККБ №2. При поступлении он был в сознании и удовлетворительном состоянии. Госпитализирован в связи с появившимися после поражения молнией изменениями на ЭКГ в виде подъема интервала ST и двухфазного зубца Т в грудных отведениях V1, V2 и V3. Эти изменения сохранялись в течение нескольких часов, а затем исчезли. На ЭКГ перед выпиской отсутствовала отмечавшаяся год назад свойственная спортсменам синусовая брадикардия. Из 3 других больных с электротравмой у она сопровождалась развитием мерцательной аритмии.

Выводы. Таким образом, ЗТС не являются редкостью. Ее клиника может маскироваться проявлениями сочетанной травмы и анальгетиками. В то же время наличие ЗТС легко диагностируется доступными методами - по ЭКГ и УЗИ сердца.

О ПРИМЕНЕНИИ ФОНДАПАРИНУКСА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ Н, П, Кейзер, Б, П, Шевцов, Т. А. Крикун ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет», ГУЗ «Краевая клиническая больница №2», г.Хабаровск Актуальность. Применение антитромбиновых препаратов является неотъемлемым компонентом лечения больных со всеми формами острого коронарного синдрома (ОКС).В настоящее время арсенал антитромбиновых препаратов (по-старому, прямых антикоагулянтов) расширился за счет внедрения в клиническую практику фондапаринукса («Арикстра»). Фондапаринукс представляет собой синтетический аналог пентасахаридного фрагмента формулы гепарина, способного активно воздействовать на Ха фактор свертывания крови. Его формула высоко афинна к антитромбину-III, что позволяет ему в 300 раз усиливать исходную нейтрализацию антитромбином-III Ха фактора. Данные литературы (OASIIS 5,6) свидетельствуют о том, что препарат обладает максимумом положительных свойств гепарина при минимуме отрицательных. Так, по сравнению с гепарином (НФГ) преимуществом фондапаринукса является, прежде всего, его 100% биодоступность при подкожном введении. Кроме того фондапаринукс не требует контроля АЧТВ и не вызывает тромбоцитопению. Эти исследования показали также, что риск кровотечений при применении фондапаринукса меньше, чем при лечении НМГ эноксапарином. Таким образом, обобщение начального клинического опыта применения фондапаринкуса при ОКС является актуальной задачей.

Цель исследования - анализ 45 случаев применения фондапаринукса при консервативном лечении всех форм ОКС.

Материал и методы. Анализу подвергнуты 45 историй болезни больных, находившихся на лечении в кардиологических отделениях ККБ №2. Среди больных было 26 мужчин и 19 женщин в возрасте от 33 до 80 лет, в среднем 57,7 лет. У 24 больных ОКС был представлен нестабильной стенокардией, у 11 мелко-очаговым, у крупно-очаговым инфарктом миокарда. Все больные получали фондапаринукс - арикстру по 2,5 мг в сутки подкожно в течение дней. Наличие в анамнезе у 3 больных язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки со стойкой ремиссией не являлось противопоказанием для проведения антитромбиновой терапии. В контрольную группу вошли 20 больных с ОКС, которым антитромбиновая терапия проводилась эноксапарином (клексаном)..

Результаты. У всех больных основной и контрольной группы к моменту выписки был отмечен отчетливый положительный эффект.

Течение инфаркта миокарда в подостром периоде протекало без осложнений. У больных с нестабильной стенокардией достигнуто стабильное ее течение. «Больших» кровотечений не зарегистрировано ни в одном случае.

Заключение. Наш первый небольшой опыт применения фондапаринукса при консервативном лечении ОКС свидетельствует о его эффективности, хорошей переносимости и безопасности.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ МАЛОИНВАЗИВНОГО СПОСОБА ВЫДЕЛЕНИЯ АУТОВЕНЫ ПРИ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ КАРЛ ШТОРЦ ЭНДОСКОП В.А. Ковляков, И.Г. Богданов, М.И. Емешкин, О.И. Кулумбегов, Н.В.

Бондарь, Д.С.Шиганцов ФБГУ Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, г.

Хабаровск Цель. Оценить возможность использования эндоскопического способа выделения аутовенозного кондуита при операции АКШ с использованием эндоскопической системы фирмы KarlStorz– Endoscope.



Pages:   || 2 | 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.