авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 15 |
-- [ Страница 1 ] --

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Курский государственный медицинский университет

Федерального агентства по

здравоохранению

и социальному развитию»

Центрально-Черноземный научный центр РАМН

Российская академия естественных наук

Курский медицинский институт

УНИВЕРСИТЕТСКАЯ НАУКА:

ТЕОРИЯ, ПРАКТИКА, ИННОВАЦИИ

СБОРНИК трудов 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН Том III Курск - 2008 УДК 61(063) Печатается по решению ББК 5 редакционно-издательского совета ГОУ ВПО КГМУ Росздрава Университетская наука: Теория, практика, инновации. Сборник тру дов 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН. В 3-х томах. – Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздра ва, 2008. – Т. 3. - 464 с.

Под редакцией:

ректора КГМУ, профессора А.И. Лазарева проректора по НИР, профессора В.А. Лазаренко к.фарм.н. О.О. Куриловой ББК ISBN 978-5-7487-1206- © ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, ПРОБЛЕМЫ ГЕРОНТОЛОГИИ И ГЕРИАТРИИ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ НА ТЕРРИТОРИИ Г. КУРСКА И КУРСКОЙ ОБЛАСТИ Бабкина В.И., Бачинский О.Н., Корнев А.В.

Курский государственный медицинский университет Кафедра поликлинической терапии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии Курский центр профессиональных болезней Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время признается серьезной медико-социальной проблемой во всем мире из-за широкой распространенности, растущих материальных затрат, нега тивного влияния на продолжительность и качество жизни населения. Эта патология занимает 4-5 место среди причин смерти людей старше 45 лет.

Развитие ХОБЛ может быть наследственно детерминированным при врож денном дефиците -1-антитрипсина, но гораздо чаще оно обусловлено эк зогенными факторами: активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействием профессиональных факторов (пыль, пары, химические раздражители и т.д.), неблагоприятной атмосфе рой жилища (кухонный чад, бытовая химия и т.д.). Одним из ведущих фак торов риска заболевания являются производственные поллютанты, поэто му проблема ХОБЛ особенно актуальна для лиц, работающих на промыш ленных предприятиях [1].





Пылевые поражения легких относятся к распространенной форме профессиональной патологии и занимают значительное место в общей структуре пульмонологической заболеваемости [2]. Необратимость про грессирования обструктивных заболеваний легких, в том числе и профес сиональной этиологии, и практически полное отсутствие патогенетических методов лечения делают актуальными задачи их раннего выявления и про гнозирования течения.

Санитарно-гигиеническая обстановка на ряде предприятий г. Курска и Курской области остается неблагоприятной и способствует развитию пылевой бронхолегочной патологии у рабочих и постоянному увеличению количества больных этой группы, находящихся на диспансерном учете в Курском центре профпатологии. ХОБЛ профессионального генеза, про грессируя, ведет к неуклонному ухудшению функционального состояния дыхательной системы и характеризуется частым присоединением кардио васкулярной патологии. Таким образом, наряду с ежегодным увеличением числа больных с профпатологией легких наблюдаются качественные изме нения в клиническом течении заболевания у «стажированных» профессио нальных больных с появлением все большего числа пациентов с легочной гипертензией и с хроническим легочным сердцем в стадии компенсации и декомпенсации.

Особого внимания при проведении диспансерных мероприятий за служивает группа больных с профессиональной бронхообструктивной па тологией пожилого и старческого возраста. В позднем онтогенезе дыха тельная система претерпевает разнообразные морфологические и функ циональные изменения (нарушение мукоцилиарного клиренса, увеличение количества слизистых и уменьшение реснитчатых клеток, снижение ак тивности сурфактанта, повышение микробной колонизации слизистых оболочек дыхательных путей и т.д.), объединяемые термином «сенильное»

легкое. Данные инволютивные изменения значительно ухудшают качество жизни и прогноз для этих пациентов [3].

Целью исследования было определение распространенности и осо бенностей клинического течения профессиональной ХОБЛ у больных раз ных возрастных групп, наблюдающихся в Курском центре профессиональ ных заболеваний.

По данным за 2006 год, в центре профпатологии наблюдалось 210 человек с профессиональным заболеванием органов дыхания, прожи вающих в г. Курске и Курской области, 107 мужчин и 103 женщины.

Средний календарный возраст в исследуемой группе составил 61,96±2, лет. Распределение респондентов по возрасту выглядело следующим обра зом: 1 пациентка – до 30 лет, 8 человек – в возрасте 30–44 года, 124 на блюдаемых были в возрасте 45-60 лет. Пациентов старших возрастных групп, обследованных в профцентре за анализируемый год, было 87 чело век, в том числе 76 человек в возрасте – 60–74 года и 11 лиц – 75–80 лет, наблюдающихся в профцентре многие годы. В данной группе 34 мужчин и 53 женщин.

47,3% пациентов проходили обследование и клинико-экспертную комиссию амбулаторно, 52,7% – обследовались и лечились стационарно.

Кроме того, 32 больных имели патологию дыхательной системы в качестве сопутствующего заболевания основной профессиональной патологии (вибрационная болезнь, хроническая интоксикация свинцом и т.д.).

Наиболее частая профессиональная патология бронхолегочной сис темы - пылевой (токсико-пылевой) хронический бронхит - наблюдался у 216 пациентов (98,2%). Более чем в 97% случаев воспаление дыхательных путей сопровождалось развитием эмфиземы легких, что позволило вери фицировать данные состояния как ХОБЛ. У 134 больных (60,1%) данный диагноз был единственным проявлением вредного профессионального воздействия на респираторный тракт. 15,9% лиц имели сочетание профес сиональной ХОБЛ с интерстициальной патологией легких (пневмоконио зы – силикоз, антракоз, смешанные формы;

силикотуберкулез). У 50 паци ентов (22,7%) ХОБЛ была ассоциирована с аллергической патологией ды хательной системы: 20,9% лиц имели диагноз профессиональный хрониче ский бронхит и профессиональная бронхиальная астма (ПБА), около 2% – профессиональный хронический бронхит и экзогенный аллергический аль веолит. В группе старшего возраста распределение больных по основным нозологиям имело свои особенности: профессиональная ХОБЛ оставалась самой распространенной профессиональной патологией легких. ПБА в со четании с пылевым бронхитом встречалась у 18,4% лиц пожилого и стар ческого возраста, тогда как в зрелом возрасте – в 25,6% случаев, пневмо кониозы и бронхообструктивная патология, наоборот, наблюдались чаще у обследуемых старших возрастных групп, чем у остальных пациентов – 25,3% и 9,8% соответственно.

Большинство обследуемых мужчин имели длительный стаж куре ния – более 30 пачка/лет, причем только около 20% респондентов бросили вредную привычку после установления профессионального диагноза. Это свидетельствует о сочетанном влиянии факторов, вызвавших заболевание и определяющих прогрессирование процесса – курение и запыленность на рабочем месте.

В изучаемой группе 133 человека (60,45%) постоянно проживали в г. Курске, средний календарный возраст – 60,27±0,8. Более 93% из них подвергались вредному производственному воздействию, работая на го родских предприятиях (ОАО «Агромаш», ОАО «РТИ», ОАО «Счетмаш» и т.д.), остальные – приехали на постоянное место жительства из других ре гионов с уже установленным профессиональным заболеванием. Следует отметить, что мужчины составили только 31% (41 человек) от курян, стра дающих профпатологией дыхательной системы, процент курящих из них был 61%, а в группе женщин (92 человека – 69,1%) курящих респондентов не было.

Профессиональная ХОБЛ с функциональной недостаточностью бронхолегочной системы средней и тяжелой степени тяжести наблюдалась у 71 больного, проживающего в Курске. Тридцать семь человек постоянно проживали в г. Железногорске. Развитию болезни у них послужила работа на Михайловском горно-обогатительном комбинате (средний календарный возраст – 59,65±1,25). Помимо пылевого фактора на данных лиц влияло и продолжает воздействовать аномальное геомагнитное поле, главный при родный фактор риска для здоровья рабочих в регионе Курской магнитной аномалии.

В группе респондентов, проживающих в сельской местности (50 че ловек), «источником» заболевания служила работа на текстильных комби натах, предприятиях легкой, пищевой промышленности (работы по обслу живанию холодильных установок и др.), работа с пестицидами, влияние сварочной аэрозоли.

В старшей возрастной группе 61 человек постоянно проживает в Курске, 17 – в Железногорске, 9 – в сельской местности.

Из 220 анализируемых профессиональных больных 94 пациента (42,7%) имели хроническое легочное сердце (ХЛС) с недостаточностью кровообращения различных функциональных классов. Еще у 26 респон дентов диагностировалась легочная гипертензия – неблагоприятный про гностический признак развития кардиоваскулярной патологии и утяжеле ния состояния пациентов. Обращает на себя внимание, что кардиоваску лярная патология как осложнение профзаболевания легких в старших воз растных группах наблюдалась реже, чем у других пациентов: 33,3% (29 диагнозов ХЛС) в группе старшего возраста, 49,2% (61 человек с ХЛС) – в группе 45–60 лет, 50% (4 человека с ХЛС) среди пациентов 30 44 лет.

За последние 5 лет профпатология бронхолегочной системы была впервые установлена у 51 пациента. Можно свидетельствовать об опреде ленной позитивной тенденции в профессиональной заболеваемости легких за этот период, проявляющейся в уменьшении количества выявленных случаев изучаемой профпатологии. В 2002 году профессиональное забо левание дыхательной системы диагностировано у 19 лиц (из них в 13 слу чаях – профессиональный бронхит, в 4 – профессиональный бронхит + ПБА, в 1 - профессиональный бронхит + пневмокониоз, в 1 – ПБА). В году первичный диагноз поставлен 9 больным (в 6 случаях – профессио нальный бронхит, в 2 – профессиональный бронхит + ПБА, в 1 - профес сиональный бронхит + силикоз), в 2004 году – 11 пациентам (в 8 случаях – профессиональный бронхит, в 3 - профессиональный бронхит + пневмоко ниоз). В 2005 году в Курском центре профпатологии поставили на учет 2 больных с профессиональным хроническим бронхитом, 2 – с сочетанием пылевого бронхита и ПБА. За 2006 году выявлено 8 новых случаев проф заболеваний легких, в том числе 5 больных с профессиональным бронхи том, 2 – с сочетанием профессионального бронхита и ПБА, 2 – с сочетани ем профессионального бронхита и пневмокониоза. В большинстве случаев диагностировался хронический обструктивный субатрофический бронхит в сочетании с эмфиземой легких.

Средний календарный возраст больных при установлении у них профессионального заболевания был 56,6±1,51 года, трудовой стаж в усло виях воздействия производственных аэрозолей более 15 лет. Следует под черкнуть, что в большинстве случаев выявление патологии происходило на стадии умеренных или выраженных функциональных расстройств, а у 18 человек (35,3% !) уже при первичном обследовании в центре профпато логии диагностировано хроническое легочное сердце.

Анализируя заболеваемость в возрастном аспекте можно констати ровать, что выявляемость легочной профпатологии наиболее значима в возрасте 45-60 лет – 34 первичных больных – 66,6% от впервые поставлен ных профдиагнозов патологии дыхательной системы. В 7,9% случаев связь заболевания с профессией верифицировали в возрастной группе 30-44 го да. 13 первичных больных (25,5%) были лицами пожилого возраста. К со жалению, выявленное распределение также демонстрирует позднее обна ружение профессиональных заболеваний, в ряде случаев только при дос тижении работающими лицами пенсионного возраста, когда отсутствует страх потерять рабочее место.

Полученные данные позволяют сделать следующие выводы: профес сиональные болезни органов дыхания, в том числе ХОБЛ, являются рас пространенной патологией среди работающего контингента промышлен ных и сельскохозяйственных предприятий г. Курска и области. Отмечена низкая выявляемость ХОБЛ среди работников сельского хозяйства. Про фессиональная ХОБЛ диагностируется практическими врачами не на ран них стадиях, в связи с чем продолжающееся влияние производственных поллютантов приводит к тяжелым функциональным изменениям дыха тельной системы и быстрому присоединению кардиоваскулярных рас стройств в малом круге кровообращения. Выявленные возрастные и кли нические особенности ХОБЛ у профессиональных больных делают необ ходимой разработку рациональной и эффективной базисной терапии с уче том не только клинических проявлений болезни, но и возраста пациента.

Литература 1. Косарев В.В., Жестков А.В., Лебедин Ю.С. Диагностика ингаля ционного воздействия промышленных аэрозолей // Пульмонология. 2003. – № 3. – С. 21-24.

2. Овчаренко С.И. Бронхиальная и астма и ХОБЛ у лиц пожилого возраста: особенности ингаляционной терапии // Consilium medicum. – 2006. – Т. 8, № 12. – С. 37-40.

3. Степанищев Л.А., Игнатова Г.Л., Николаева Е.В. Опыт примене ния Беродуала-Н при ХОБЛ у рабочих на промышленном предприятии // Пульмонология. - 2005. - № 1 – С. 103-106.

СОСТОЯНИЕ ИНГИБИТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ В ГЕМОСТАЗЕ СТАРЕЮЩИХ ЛЮДЕЙ Горшунова Н.К., Желтобрюх А.В.

Курский государственный медицинский университет Кафедра поликлинической терапии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии Белгородская областная станция переливания крови Состояние первичного гемостаза определяется функциональной ак тивностью тромбоцитов, сосудистой стенки и регулирующими их биоло гически активными веществами, содержащимися в плазме крови.

Старение человеческого организма существенно видоизменяет взаи моотношения между ними, а полиморбидность на фоне старения приводит к формированию условий для снижения тромборезистентности, угрозы пред- и тромботических осложнений. Инициальный механизм агрегатооб разования может быть сдержан различными факторами. Среди ингибито ров процесса агрегации тромбоцитов особое место принадлежит агентам, синтезируемым и секретируемым сосудистым эндотелием, некоторым факторам, находящимся в самих кровяных пластинках (антитромбиновая и фибринолитическая активности). Важное значение в регуляции процес сов инициации тромбообразования принадлежит механизмам обратной связи, стремящимся привести отклонение системы гемостаза в равновес ное состояние. К таковым, в частности, относятся продукты деградации фибриногена (ПДФ). Любое вмешательство (внутреннее или внешнее) мо жет нарушать описанные взаимосвязи и вызывать диссонанс в регуляции агрегации тромбоцитов, с которой начинается образование белого тромба в сосудах артериальной системы, изначально подвергающейся наибольшим инволютивным и атеросклеротическим изменениям.

Целью настоящего исследования стало определение функциональ ной ингибиторной активности гемостаза людей пожилого возраста.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 31 практически здоровое лицо в возрасте от 45 до 59 лет, 30 человек пожилого возраста, стареющих физиологически, и 31 пациент с патологическим ускоренным типом старения на полиморбидном фоне, представленном коморбидной сердечно-сосудистой патологией (АГ II ст., ИБС. Стенокардия напряжения II ФК, Церебральный атеросклероз с дисциркуляторной энцефалопатией II ст.).

У всех обследованных определялось состояние ингибиторных меха низмов системы гемостаза, оценивались следующие параметры:

антиагрегационная активность сосудистой стенки, позволяющая кос венно судить о простациклингенерирующей и секретирующей функциях эндотелиоцитов, судить о преобладании тромбоксанового или простацик линового механизма регуляции агрегатообразования;

для оценки антитромбиновой активности тромбоцитов определяли состояние реакции высвобождения их антигепаринового фактора (4 ТФ);

активность ингибиторов плазминогена определяли по выраженности торможения лизиса эуглобулинового фибринового сгустка (Коваржик, Бу люк);

в пробе с временной венозной окклюзией по методике В.П. Балуда с соавт. (1983, 1995).

О выраженности деградации фибриногена судили по концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов в сыворотке крови (РФМК).

Полученные результаты обработаны с помощью параметрических методов современной вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ Excel 2000, Statistica 6.0 в среде Windows XP. Раз личия между сравниваемыми группами, оцениваемые по критерию Стью дента, признавались достоверными при p 0,05.

Результаты и их обсуждение.

Интактная сосудистая стенка атромбогенна, что обеспечивает гемо статический гомеостаз, зависящий от баланса веществ с коагулянтной и ингибирующей активностью.

Постепенно развивающиеся инволютивные сдвиги в организме на рушают их взаимоотношения, приводя к дисбалансу, наиболее выражен ному при ускорении темпа старения и присоединении полиморбидности.

В ходе исследования установлено, что у практически здоровых лиц среднего возраста сосудистая стенка обладала выраженными антиагрега ционными свойствами. Интенсивность максимальной АДФ-агрегации тромбоцитов, составлявшая до пробы с временной венозной окклюзией 48±0,4%, уменьшилась после нее на 14%, индекс антиагрегационной ак тивности сосудистой стенки был равен 1,4±0,003 (р0,001). Полученный результат подтвердил, что, продуцируя и секретируя простациклин, сосу дистая стенка регулирует агрегацию тромбоцитов, тормозит ее. Развитие и прогрессирование инволютивных сдвигов в организме постепенно приво дило к снижению антиагрегационной активности сосудистого эндотелия вследствие уменьшения его простациклинсинтезирующей и секретирую щей функций. Так, эффект торможения АДФ-индуцированной агрегации в группе обследованных практически здоровых пожилых был ниже, чем у лиц среднего возраста -10,4%, индекс антиагрегационной активности сосу дистой стенки -1.2±0,003.

Наиболее глубокие нарушения антиагрегационной активности сосу дистого эндотелия найдены при ускоренном старении людей пожилого возраста с полиморбидным фоном. У них процесс агрегатообразования по сле пробы с временной ишемией сосудистой стенки сократился минималь но, всего на 6,5%, а индекс ее антиагрегационной активности снизился до 0,85±0,002 (р0,01). Таким образом, старение сосудистой стенки приводи ло к снижению в ней одного из самых мощных физиологических антиагре гантов – простациклина, нарушая тем самым равновесие между проста циклином и тромбоксаном и значительно снижая активность ингибитор ной антикоагулянтной защиты организма.

Тромборезистентность интактного эндотелия обеспечивается и про дукцией тканевых активаторов плазминогена, ответственных за его пре вращения в плазме и регулирующих фибринолитическую активность кро ви. В числе многих других причин сосудистую тромбофилию связывают с депрессией фибринолиза. У людей среднего возраста время лизиса фибри нового сгустка составило 8,7±0,2 мин., после компрессии сосуда оно со кратилось до 6,2±0,1 мин. В группе практически здоровых людей пожило го возраста наблюдалось ускорение фибринолиза до 6,7±0,1 мин., что, по видимому, связано с компенсаторно-приспособительной реакцией в виде активации тканевых активаторов фибринолитического процесса, подтвер ждаемой сокращением времени лизиса сгустка фибрина после временной ишемии сосудистой стенки, приводящей к их выбросу в кровоток (р0,001). Патологическое старение сопровождалось депрессией фибрино лиза вследствие снижения активности тканевых активаторов процесса, о чем свидетельствует удлинение времени лизиса сгустка фибрина до 12,5±0,3 мин., а после венозной окклюзии оно практически не изменилось.

Дефицит сосудистых активаторов фибринолитического процесса, постепенно развивающийся при ускоренном старении, сочетался с повы шением концентрации растворимых фибрин - мономерных комплексов в раза по сравнению с показателем РФМК у практически здоровых пожилых людей. Таким образом, снижение активности тканевых активаторов плаз миногена создавало основу для формирования тромбофилических наруше ний в кровеносном русле лиц, стареющих на полиморбидном фоне.

Тромбоциты как полифункциональные клетки, имеющие богатый набор факторов, регулирующих гемостатическую активность, могут ока зывать влияние на ингибиторную активность крови, внося вклад в анти тромбогенную защиту организма. Антитромбиновая активность кровяных пластинок зависит от выраженности их антигепариновой способности, ре акции высвобождения их антигепаринового фактора, высокая активность которого расценивается в качестве маркера тромбогенной опасности. Ус тановлено повышение высвобождения антигепаринового фактора в группе ускоренно стареющих лиц пожилого возраста до 23,6±2,0% по сравнению с физиологически стареющими людьми (18,5±2,3%), р0,01.

Выводы. Инволютивные изменения в организме сопровождаются постепенным нарастанием тромбогенной опасности, которая прогрессиру ет на фоне полиморбидности, выступающей постоянной спутницей уско ренного старения. При физиологическом развитии инволютивных сдвигов в системе гемостаза формируются и действуют защитные механизмы, пре дотвращающие сосудистую тромбофилию.

Литература 1. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемо стаза // М. Ньюдиамед, 1999. - 217 с.

2. Габриелян Э.С., Акопов С.Э. Клетки крови и кровообращение // Ер. : Айастан, 1985. – 400 с.

ВЛИЯНИЕ ВЫРАЖЕННОСТИ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ НА АКТИВНОСТЬ ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ Григорьян М.Ф.

Курский государственный медицинский университет Кафедра поликлинической терапии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии В последние десятилетия для экономически развитых стран харак терно увеличение численности лиц пожилого (60–74 года) и старческого (75–89 лет) возраста, т. е. отмечается постарение населения.

Увеличение численности лиц пожилого и старческого возраста, ухудшение их физического и психического здоровья, снижение способно сти к самообслуживанию, высокий удельный вес одиноких пожилых лю дей, рост потребности в общественной опеке и связанные с этим проблемы медицинского и социального характера обусловливают необходимость подготовки медицинских кадров, усиления гериатрической направленно сти в деятельности учреждений системы здравоохранения.

Назрела необходимость в создании гериатрической службы, основ ной задачей которой является обеспечение медицинской и необходимой социально-бытовой помощью, направленной на поддержание функцио нальной и социальной независимости лиц старших возрастов. В систему гериатрической помощи входит медицинское обслуживание больных по жилого и старческого возраста в стационарах, амбулаторно-поликлиниче ских учреждениях, дневных стационарах, на дому, а также в учреждениях социальной защиты общественных организации [3].

Врач, оказывающий медицинскую помощь лицам старших возрастов, обязан знать основы возрастной физиологии и патологии, особенности ре акций пожилых людей на лекарственные препараты, уметь организовать социальную помощь, разъяснять особенности ухода, психического состоя ния и реабилитации [4].

Из всех психических расстройств у лиц пожилого возраста чаще все го наблюдается депрессия [5]. Она отрицательно влияет на качество жизни, значительно усугубляет инвалидность вследствие соматического заболева ния.

Хотя выраженной депрессией страдают 13,5% людей пожилого воз раста, показатель распространенности депрессивного эпизода (большой депрессии) гораздо ниже - около 2% [5]. Малая депрессия - один из терми нов, используемых для описания менее выраженной депрессии, которой страдает остальная часть этой популяции. Последние данные свидетельст вуют о том, что депрессия (малая и большая) у лиц пожилого возраста имеет одинаковые факторы риска и что в условиях популяции неблагопри ятные последствия малой депрессии занимают промежуточное положение между большой депрессией и ее полным отсутствием [7]. Для малой де прессии, по-видимому, характерно преобладание когнитивных симптомов над соматическими. Наиболее широко признанным скрининговым инстру ментом для ее выявления считается шкала депрессии пожилого и старче ского возраста (Geriatric Depression Scale).

В настоящее время на участкового врача возлагаются основные обя занности по лечению гериатрических больных, по проведению массовых комплексных медицинских осмотров, по организации социально-бытовой помощи (доставка лекарств, продуктов питания, помощь в быту, определе ние в стационары и дома-интернаты и др.) больным старшего возраста.

Решить эти вопросы можно только в контакте с работниками органов со циальной защиты [1, 2].

В повседневной жизни часто возникает необходимость определить способность больного человека с самообслуживанию.

Целью исследования стало определение влияния депрессивных рас стройств на активность повседневной жизни в пожилом и старческом воз расте.

Материалы и методы исследования.

В исследовании приняли участие 200 человек (средний возраст лиц пожилого возраста – 69,7±0,5, старческого – 81,9±0,5 лет), использованы методики определения индексов Катца, Лоутона в ходе анкетированного опроса, оценивающего степень способности пациента выполнять элемен тарные повседневные действия. В качестве технологии скрининговой ди агностики депрессии у пожилого и старческого возраста пациентов ис пользовалась Гериатрическая Скрининговая Шкала Депрессии (Geriatric Depression Screening Scale). В соответствии с данной шкалой средняя тя жесть депрессии определяется у пациентов с количеством баллов от 11 до 20, тяжелая депрессия у пациентов – с количеством баллов от 21 до 30.

Максимальное количество баллов (30) соответствует максимальной степе ни тяжести депрессии.

Результаты. Установлено, что среди респондентов превалирует де прессивные расстройства средней тяжести. У пожилых средний балл по шкале депрессии составил – 14,6±1,1, у лиц старческого возраста – 18,4±0,7.

Неудовлетворенность различными аспектами жизни, служившая ос новной причиной депрессивного состояния, во многом влияла на актив ность повседневной жизни. Большая часть (41,4%) лиц пожилого возраста самостоятельна и независима в выполнении различных действий, 41% нуждаются в посторонней помощи при одевании, 17,6% - при купании.

В старческом возрасте увеличивается выраженность затруднений при выполнении элементарных действий: завязывании шнурков – 52,7%, приготовлении бутерброда – 25%, вставании или присаживании – 22,2%, гигиенических процедур для отдельных частей тела (спина, ноги) – 86%, самоконтроле за физиологическими отправлениями – 19,4%.

При исследовании инструментальной активности повседневной жиз ни (индекс Лаутона) выявлено, что 87% лиц пожилого возраста могут са мостоятельно выполнить гигиеническую уборку, приготовить еду, совер шить покупки, использовать личные финансы. 72,2% пациентов старческо го возраста при выполнении указанных действий испытывают значитель ные затруднения и нуждаются в постоянной посторонней помощи со сто роны родственников, соседей или социальных работников.

Выводы.

Учитывая результаты исследования необходимо привлекать специа листов к проведению индивидуальной психокоррекционной и психопро филактической работы с людьми старшего возраста и их родственниками, направить усилия медико – социальных служб на разработку и активное внедрение программ повышения независимости и инструментальной ак тивности повседневной жизни лиц пожилого возраста и старческого воз раста, нуждающихся в медико-социальной помощи.

Литература 1. Бержиковская И.В. Роль участкового терапевта в медицинском и бытовом обслуживании населения пожилого и старческого возраста // Здравоохр. Белоруссии. — 1985. – № 1. – С. 22–24.

2. Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Калиновская Е.Г. Гериатрия в терапевтической практике. – К.: Здоров'я, 1993. – 840 с.

3. Краснов А.Ф. Введение // Семейная медицина (Руководство в 2-х т.). – Самара, 1994. – Т. 1. – С. 7.

4. Мовшович Б.Л. Проблемы кардиологии в практике семейного врача // Кардиология. – 1996. – № 12. – С. 102–104.

5. Beekman A.T., Copeland J.R. & Prince M.J. (1999) Review of com munity prevalence of depression in later life. British Journal of Psychiatry, 174, 307-311.

6. Penninx B.W., Deeg D.J., van Eijk J.T. et al. (2000) Changes in de pression and physical decline in older adults: a longitudinal perspective. Journal of Affective Disorders, 61, 1-12.

АНАЛИЗ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В 2005-2007 гг.

Ермакова А.Е., Горшунова Н.К., Киндрас М.Н., Телитченко Л.А.

Курский государственный медицинский университет Кафедра поликлинической терапии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии В структуре населения Российской Федерации прогрессивно увели чивается доля лиц старшего возраста, растет число инвалидов, нуждаю щихся в социальной защите, обеспечивающей сохранение их здоровья, экономической независимости и качества жизни.

Одним из направлений государственной социальной политики явля ется предоставление инвалидам набора социальных услуг (НСУ), вклю чающего бесплатное медицинское обслуживание и дополнительное лекар ственное обеспечение (ДЛО). НСУ регламентируется Федеральным зако ном от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»

(в редакции Федерального закона № 122-ФЗ).

ДЛО это обеспечение лекарственными средствами при амбулатор ном лечении граждан РФ, имеющих право на государственную социаль ную помощь.

Цель исследования – провести анализ реализации программы допол нительного лекарственного обеспечения пациентов инвалидов, прожи вающих в районе обслуживания поликлиники № 6 г. Курска за 2005 2007 гг.

Материалы и методы.

Проведен анализ амбулаторных карт пациентов, пользующихся льготным отпуском лекарственных средств (ЛС), учетной формы № 030 Р/у «Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»;

«Паспорта врачебного участка по лицам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (учетная форма № 030-П/у).

Результаты. МУЗ ГБ № 6 является одним из участников программы ДЛО и обслуживает 52000 взрослого и 11254 детского населения Железно дорожного округа г. Курска. Количество лиц, имеющих право на государ ственную социальную помощь по данному району на 01.10. 2007 г., со ставляет 6489 человек (10,1% от общей численности населения). В системе ДЛО заняты участковые врачи, педиатры, врачи специалисты. Всего 101 врач. Мониторинг ДЛО осуществляется провизором и врачом органи зационно-методического кабинета МУЗ ГБ № 6.

В соответствии с Федеральными законами № 122-ФЗ от 22.08.04, № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (с изменениями), по становлением Правительства РФ от 30.07.94 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспе чения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средст вами и изделиями медицинского назначения» лица, имеющие право на ДЛО по Железнодорожному району, представлены следующими катего риями по состоянию на 1 октября 2007 года:

инвалиды Великой Отечественной войны (ИВОВ) – 65, из них:

I группы – 12, II группы – 51, III группы – 2: участники ВОВ – 204 челове ка. Инвалидность по заболеванию имеют 6220 человек, I группу инвалид ности – 670, II группу – 1019, III группу – 1531 больной.

Программа реализации ДЛО на начальном этапе получила положи тельную оценку, так как в 2005 году она работала на солидарном принци пе. Все 6128 пациентов Железнодорожного округа, имеющих право на фе деральные льготы, находились в программе. Отпущенных на ДЛО средств – из расчета 350 рублей на человека в месяц было достаточно. В перечне ЛС, разрешенных к отпуску, увеличилось количество новых ори гинальных лекарственных препаратов. По сравнению с началом 2005 года перечень по торговым наименованиям вырос на 40%. Все препараты на значались без ограничения стоимости. К декабрю 2005 года стоимость од ного рецепта выросла на 42% - со 184 до 262руб.

С 2006 года программа перестала носить солидарный характер, так как 39,5% инвалидов воспользовались правом на выход из ДЛО, остались только пациенты, которые нуждались в постоянной поддерживающей те рапии, ежемесячное лекарственное обеспечение которых уже не укладыва ется в выделенные 350 рублей.

Динамика отказов от набора социальных услуг (НСУ) представлена в таблице 1.

Таблица Динамика отказов от набора социальных услуг (НСУ) годы По Курской области По Железнодорожному округу Количество Относительное Количество Относительное льготников, со- количество (%) льготников, со- количество (%) хранивших НСУ хранивших НСУ 2005 147013 100 6128 2006 65596 42,8 3709 60, 2007 65536 36,6 3947 61, 2008 33300 22,3 1680 В 2006-2007 гг. по Железнодорожному округу количество лиц, отка завшихся от НСУ, было меньше, чем по Курской области. Однако пациен ты, неоднократно столкнувшиеся с отсутствием в аптеках выписанных ЛС, приняли решение выйти из программы. В заявке на 2008 год 74% инвали дов, имеющих федеральные льготы и проживающие в районе обслужива ния поликлиники № 6, отказались от ДЛО.

Причинами отказов от НСУ являются также низкий уровень жизни населения (450 рублей - значительная прибавка к бюджету);

отсутствие у части пациентов мотивации к приему ЛС, отсутствие в перечне необходи мых препаратов.

В течение 2006 года льготный перечень корректировался в сторону сокращения 6 раз. Из перечня были исключены 663 наименования ЛС. По давляющее большинство исключенных из списка лекарств составили эф фективные оригинальные бренды зарубежных производителей, на которые приходится значительная часть финансовых расходов, а также ЛС, у кото рых есть аналоги в списке, по ценам в несколько раз ниже оригинала. В то же время в перечень ЛС были включены препараты, не входящие в утвер жденные стандарты медицинской помощи и не эффективные с позиции доказательной медицины (тыквеол, адельфан, ундевит и другие).

Своеобразным индикатором качества реализации программы ДЛО являются необеспеченные рецепты, отслеживать которые позволяет авто матизированная система их выписки. Отсутствие ЛС в аптеке наряду с трудностями финансирования способствовало значительному увеличению их количества. Проведенный анализ показал, что в 2006 г. необеспеченных рецептов было 4212, а в 2007 г. – 4283. В 2007 г. лидирующее место среди необеспеченных рецептов (51,5%) заняли жизненно необходимые препара ты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Это бета блокаторы, нитраты продленного действия, ингибиторы АПФ (лизино прил, периндоприл), диуретики (арифон-ретард), антиагреганты, противо аритмические, гиполипидемические ЛС.

Ключевую роль в оптимизации расходов на программу ДЛО играет грамотно составленная заявка в соответствии с установленными лимитами расходования средств. Именно трудности составления заявок и недостатки в определении потребности в ЛС были одной из проблем 2006 года. Отпу щенных на 2006 год средств на программу ДЛО хватило на полгода. Воз никла острая необходимость в экономии бюджетных средств, что создало значительную напряженность в работе врачей.

Чтобы уложиться в заданные нормативы был снижен объем выписки рецептов, введена персональная ответственность врачей за выписку ЛС, не входящих в стандарты медицинской помощи, не относящихся к базисной терапии. Тем самым был нарушен индивидуализированный пациенториен тированный принцип лечения - «лечить не болезнь, а больного».

Начиная с 2007 года, лекарственная помощь по программе ДЛО пре доставляется в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС). Проведенный мониторинг работы врачей терапевти ческого профиля, занятых в системе ДЛО показал, что назначенные лекар ственные препараты обязательно отражаются в амбулаторной карте боль ного, карте учета льготного отпуска, в талоне амбулаторного пациента с указанием серии и номера рецепта, нозологической формы заболевания.

При оценке обоснованности назначений выявлены случаи полипрагмазии у лиц пожилого возраста с полиморбидностью, использования ЛС с однона правленным терапевтическим эффектом, применения несовместимых ле карственных препаратов. Льготные ЛС выписывались во время пребыва ния больного в стационаре, не всегда соблюдалась возрастная корректи ровка дозы лекарственного препарата. Наблюдались случаи длительного назначения одного и того же ЛС без клинического эффекта;

применения препаратов, противопоказанных больному.

Оптимизации расходов на ДЛО способствует точный учет больных по всем нозологиям, чему способствовало создание персонифицированных регистров и регистра пациентов, нуждающихся в дорогостоящей терапии.

В него вошли больные гемофилией (5), хроническим миелолейкозом (1), рассеянным склерозом (2), гипофизарным нанизмом (1), пациентка, пере несшая операцию трансплантации почки.

Для лечения этих 10 пациентов, что составляет 0,25% от общего ко личества инвалидов, требуется сумма в 3082592 (65% от лимита выделен ных денежных средств).

В 2006 и 2007 гг. дорогостоящие препараты включались в общий лимит, что обусловило острый дефицит средств по другим нозологиям.

Самый дорогой рецепт в 2007 году был выписан на Велкейд лиофилизиро ванный, 3,5 мг для внутривенного введения (4 флакона) на сумму 347280 руб.

Начиная с 2008 года 18 дорогостоящих ЛС планируется вывести в отдельную программу. Таким образом, финансовые трудности, возникшие при реализации программы ДЛО, вероятно, будут разрешены.

Выводы. Необходимо эффективное финансирование программы ДЛО государством, повышение ответственности на всех уровнях: от врача, выписывающего лекарственные средства, до органов управления здраво охранением, формирующих потребность в ЛС, а также фармацевтических организаций, осуществляющих поставки лекарственных препаратов, и от пускающих их аптек.

Литература 1. Комиссинская И.Г., Денисова Н.Г., Тарасова Т.Д. Организация ДЛО отдельных категорий граждан РФ // Новая аптека. – 2006. – № 4. – С. 48-52.

2. Новиков С.Г. Об эффективности реализации программы ДЛО от дельных категорий граждан // Главный врач. – 2007. – № 2. – С. 82-84.

3. ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Феде рального Закона от 22.08.2004 № 122- ФЗ).

4. Приказ МЗ и Соцразвития РФ № 477 от 13.06.2006 года «О внесе нии изменений в порядок предоставления набора социальных услуг от дельных категорий граждан, утвержденный приказом МЗ и Соцразвития РФ № 328 от 29.12.2004 г.».

5. Приказ № 110 МЗ и Соцразвития РФ от 12 февраля 2007 «О по рядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий меди цинского назначения и специал. продуктов лечебного питания».

АНАЛИЗ ПРЕЕМСТВЕННОСТИ ПРИ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В СТАЦИОНАРНЫХ И АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Киндрас М.Н., Ермакова А.Е., Жиляева Ю.А., Воробьева О.М.

Курский государственный медицинский университет Кафедра поликлинической терапии, профессиональных болезней, военно-полевой терапии Определение рациональной тактики ведения пожилого больного (стационар круглосуточного пребывания, стационар на дому, поликлини ка) участковым врачом представляет серьезную проблему, постоянно воз никающую в гериатрической практике, так как на качество оказываемой медицинской помощи пожилым оказывает влияние возможность исполь зования оптимального и адекватного объема диагностического и терапев тического процесса. При этом врачу приходится ориентироваться не толь ко на проявления заболевания, но и на влияние выявленных нарушений на физическую активность, социально-психологическую адаптацию и другие показатели качества жизни больного. К тому же, если при лечении различ ных заболеваний у молодых пациентов, не отягощенных сопутствующей патологией и с сохраненными функциональными возможностями, целью является излечение от основного заболевания с максимальным восстанов лением нарушенных функций, то у больных пожилого и старческого воз раста необходимо смещение акцентов, главным образом в сторону ком пенсации нарушенных функций.

Цель исследования. Проанализировать преемственность в деятельно сти врачей при лечении больных пожилого возраста в стационарах кругло суточного пребывания и амбулаторных условиях.

Материалы и методы. Изучали журналы регистрации госпитализиро ванных больных, данные амбулаторных карт больных пожилого возраста, лечившихся в стационарах круглосуточного пребывания терапевтического профиля, выписок из стационара, карт больных, лечение которых прово дилось в стационарах на дому.

Результаты. Предваряя анализ взаимодействия врачей на этапах ве дения пожилых больных в поликлинических и больничных условиях, оце нивали адекватность использования участковыми врачами в терапевтиче ском процессе современных стационарзамещающих технологий - стацио наров на дому.

Установлено, что численность больных в стационарах на дому на всех терапевтических участках зависела от возраста. Из всех пациентов те рапевтического профиля, находившихся на лечении в стационарах на до му, большинство – лица пожилого возраста (75,9%).

При изучении обоснованности рационального выбора тактики тера пии больных, установлено, что отбор пациентов для лечения в стационарах на дому проводился в соответствии с показаниями для данного способа ве дения пациентов. Об этом свидетельствует тот факт, что перед организа цией стационара на дому всем пациентам, в зависимости от нозологиче ской формы, проводилось необходимое лабораторное и инструментальное обследование с фиксацией результатов в «Карте больного, лечащегося в стационаре на дому».

При анализе структуры нозологий выявлено, что в стационарах на дому превалировала патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем (24,1% и 43,5% соответственно). Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы преобладала артериальная гипертензия –71,4% (дестабилизация артериального давления, состояние после криза).

В стационарах на дому пневмонии были представлены легкой (78,9%) и средней степенью течения патологического процесса (21,1%) без выраженного нарушения функции дыхания.

На выбор терапевтической тактики врачом оказывал влияние способ использования лекарственных препаратов. Во всех анализируемых случаях предпочтение отдавалось таблетированным препаратам, а инъекционные лекарственные формы назначались с учетом кратности суточного введе ния.

При анализе длительности пребывания больных в стационаре на до му отмечено, что сроки лечения практически при всех заболеваниях были более короткими, чем при нахождении в круглосуточном стационаре. Сам по себе данный показатель не свидетельствует о преимуществе лечения в стационаре на дому, в сравнении со стационаром круглосуточного пребы вания, а косвенно указывает на то, что в больничные стационары направ ляются больные с более тяжелым течением заболевания.

При изучении постстационарного периода установлено, что в боль шинстве случаев (71,6%) участковые врачи посещали пациентов, контро лируя их состояние, в течение первой недели после выписки из стациона ра на дому. Во время посещения проводилась коррекция гипотензивной терапии (23,7%), назначалась физиотерапия (34,7%).

Таким образом, можно сделать вывод, что стационар на дому – пер спективный и эффективный метод оказания помощи пожилым пациентам при патологическом процессе средней степени тяжести, рационально ис пользуется участковыми врачами, а после проведенного стационара на дому состояние многих больных контролируется в динамике участковыми врачами.

Лечение больных в стационарах становится все менее доступным и экономически высокозатратным методом ведения пациентов. Но так как при некоторых состояниях больного стационарное лечение крайне необхо димо, врачу следует использовать все преимущества подобной терапевти ческой тактики.

При анализе группы пациентов, направленных на госпитализацию в стационары разного профиля, установлено, что из 842 человек в терапев тические стационары было госпитализировано 376 больных (44,7%). В группе больных терапевтического профиля лица молодого и среднего воз раста составляли 77,6%, пожилые - 22,4%. Данный показатель значительно превосходит число больных пожилого возраста среди лечившихся в ста ционаре на дому.

Изучение качества обследования больных перед госпитализацией выявило, что у 19,9% госпитализированных не проводились все необходи мые методы исследования. Это в основном было обусловлено тяжестью течения патологического процесса, неотложностью госпитализации. В не которых случаях (4,9%) сокращение объема обследования перед госпита лизацией, особенно в гастроэнтерологические отделения, не было ситуа ционно обусловлено, что влекло за собой временный отказ в госпитализа ции, затягивание периода адекватной терапии больных, т.е. нарушалось ведение больных в предстационарный период и преемственность в работе врачей поликлиники и стационаров.

Анализ структуры нозологий у госпитализированных больных вы явил, что в больничных стационарах преобладала ИБС (52,1%). Наряду с такими тяжелыми состояниями пациентов, как прогрессирующая стено кардия, инфаркт миокарда, сложные нарушения ритма, в группе больных с сердечно-сосудистой патологией были зафиксированы формы ИБС и ги пертонической болезни без значимого прогрессирования. При более уг лубленном изучении установленного феномена определили его причину больные с благоприятным течением заболеваний направлялись в стацио нары круглосуточного пребывания перед освидетельствованием в БМСЭ.

Предписанные законом госпитализации больных в преддверии осмотра их в БМСЭ касаются не только впервые направляемых на экспертизу, но и инвалидов, нуждающихся в очередном переосвидетельствовании. Подоб ная тенденция в какой-то мере уменьшает доступ в стационары больных с острыми тяжелыми состояниями, которым необходимо стационарное ле чение. Тем более что нахождение в стационаре таких, компенсированных в функциональном плане больных, несомненно, экономически невыгодно.

В группе пациентов пульмонологического профиля на этапе направ ления больницу у всех больных поводился полный объем необходимого обследования.

В больничных стационарах чаще всего были зарегистрированы больные бронхиальной астмой, вторичной или первичной пневмонией тя желого течения, у которых в процессе лечения, особенно в начальном пе риоде, практически всегда (89,6%) применялась дезинтоксикационная ин фузионная терапия.

Для анализа взаимодействия врачей при ведении больных на разных этапах стабилизации патологического процесса большой интерес пред ставляло изучение постстационарного периода. По данным амбулаторных карт было установлено, что в большинстве случаев (69,9%) первое посе щение больным участкового врача или участковым врачом больного про исходило через 15-25 дней после выписки из стационара. В то время как кардиолога больные посещали на первой неделе после выписки из больни цы. В первые дни после выписки контроль состояния не проводился даже у больных такими заболеваниями, как цирроз печени с рецидивирующим ас цитом, гипертоническая болезнь тяжелого течения. Данные обследования пациента участковым врачом на первом после выписки из стационара приеме, зафиксированные в амбулаторной карте, свидетельствовали, что потребность в посещении была вызвана не желанием больного проконтро лировать свое состояние, а ухудшением течения заболевания.

Выводы. Выявленные нарушения в преемственности ведения боль ных пожилого возраста на разных этапах терапевтического процесса сни жают эффективность лечебно-профилактической помощи. Оптимальный выход из сложившейся ситуации – переход к обслуживанию лиц старшего возраста по принципу врача общей практики.

Литература 1. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых / Под ред. Л.И. Дворецкого. – М.: Новая волна, 2000.

2. Руководство по первичной медико-санитарной помощи / Под ред.

А.А. Баранова, И.Н. Денисова, А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Медведев Н.В., Горшунова Н.К., Малиновская Т.В.

Курский государственный медицинский университет Кафедра поликлинической терапии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии Медико-социальная значимость заболеваний органов кровообраще ния не снижается, а наоборот повышается при достижении человеком 60-летнего рубежа, обусловливая высокий уровень инвалидности и смерт ности лиц пожилого возраста.

Функция кровообращения представляет собой одно из основных звеньев, затрагиваемых в процессе старения и влияющих на его темп. Оце нивая тяжесть нарушений в сердечно-сосудистой системе лиц старшего возраста нельзя забывать о вкладе в их развитие инволютивного снижения функциональных возможностей организма, развивающихся и протекаю щих гетерохронно у лиц одного календарного возраста в зависимости от фоновых заболеваний. Процессы атерогенеза, нарушения липидного обме на определяют прогрессирование нарушений кровообращения, связанных с возрастом, повышают риск осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

Уровень холестерина признается предиктором заболеваемости и смертно сти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Полиморбидность в системе кровообращения развивается по мере ослабления компенсаторных и гомеостатических механизмов, осложняясь на фоне возрастзависимых изменений развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН). Ограничения жизнедеятельности, снижение каче ства жизни пожилых пациентов с ХСН представляют значимую медико социальную проблему. Поиск прогностических признаков ее прогрессиро вания у больных старшего возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы возможен на основе установления выраженности возрастзависи мых нарушений кровообращения.


Цель исследования – оценить прогностические возможности эхокар диографии (ЭХО- КГ) и исследования изменений параметров липидного спектра сыворотки крови в отношении нарушений функционирования сис темы кровообращения лиц старшего возраста, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Материалы и методы исследования.

В исследовании приняли участие 54 пациента в возрасте от 65 до 75 лет (средний возраст 67,2±0,9 года), страдающие ишемической болез нью сердца, стенокардией напряжения II ФК в сочетании с артериальной гипертензией I - II степени, осложненных недостаточностью кровообраще ния II ФК. Согласно рекомендациям Л.М. Белозеровой (2006) [1] проведе на оценка тех эхокардиографических параметров, изменения которых кор релируют с календарным возрастом. К их числу отнесены диаметр устья аорты (Ао), размер раскрытия аортального клапана (АК), левого предсер дия (ЛП), конечный систолический (КСРЛЖ) и диастолический размеры (КДРЛЖ), конечный систолический (КСОЛЖ) и диастолический (КДОЛЖ) объёмы левого желудочка, минутный (МОК) и ударный объёмы кровообращения (УОК), фракции выброса (ФВ) и укорочения (ФУ) левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), правого желудочка (ТПЖ), частота сердечных сокращений (ЧСС). Липидный метаболизм изучали спектрофо тометрически на анализаторе Clima по определению концентрации общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности, расчет концентрации липопротеидов низкой плотности проводили по формуле Фридвальда. Группу сравнения составили 33 практически здоровых чело века аналогичного возраста.

Статистический анализ результатов исследования включал примене ние методов описательной статистики с вычислением средних величин и их стандартной ошибки (М±m), вычисление критерия Стьюдента при сравнении групп, различия признавались достоверными при p0,05. Вы полнен корреляционный анализ для оценки силы связи между изучаемыми показателями по Пирсону. Рассчитывалось отношение средней арифмети ческой и стандартного отклонения (коэффициент вариации), отражающий, по мнению В.Н. Крутько с соавт. (2002) [3], значимость биомаркера с точ ки зрения жизнеспособности организма и размер диапазона физиологиче ских колебаний, в котором он удерживается с помощью гомеостатических механизмов. Для установления весовой значимости отдельных показате лей, коррелирующих с возрастом, выполнен системный многофакторный анализ (Углов Б.А. с соавт., 1994).

Результаты и их обсуждение.

Проведен анализ функциональных показателей системы кровообра щения, коррелирующих с возрастом, по результатам Эхо-КГ (табл. 1) Таблица Эхокардиографические показатели пожилых пациентов с заболеваниями органов кровообращения Показатель Основная группа Группа сравнения Р n=54 n= Диаметр Ао, см н/д 2,9±0,8 3,1±0, АК, см 1,6±0,07 1,9±0,05 0, ЛП, см 3,9±0,08 3,6±0,06 0, КСРЛЖ, см н/д 3,1±0,12 2,8±0, КДРЛЖ, см 4,6±0,14 3,8±0,15 0, КСОЛЖ, мл н/д 43,2±2,1 38±0, КДОЛЖ, мл 92,9±5,4 77,6±1,5 0, МОК, л н/д 3,8±0,2 4,3±0, УОК, мл 43,5±1,2 55,1±2 0, ФВ, % 41,8±2,1 54,2±2,3 0, ФУ, % 29,8±1,6 34,5±1,1 0, ТМЖП, см 1,25±0,03 0,98±0,04 0, ТЗСЛЖ, см 1,2±0,02 1.0±0,12 0, ТПЖ, см 2,9±0,07 2,7±0,05 0, ЧСС, уд 72,6±1,5 62,4±1,9 0, Сравнительный анализ показателей пациентов исследуемых групп установил наиболее статистически значимые различия между ними по уровню раскрытия АК, указывающего, при его низком значении, на разви тие стенотических изменений клапана, вероятно, атеросклеротической природы. Величина КДРЛЖ, отражала выраженность дилатации полости левого желудочка – фактора, играющего роль в патогенезе ХСН. Уровень УОК и ФВ свидетельствовал о сократительной способности миокарда ле вого желудочка, существенно более низкой среди пациентов основной группы. Закономерно более высокие значения ТМЖП – достоверного при знака гипертрофии миокарда левого желудочка, у лиц, страдающих арте риальной гипертензией. Тенденция к ускорению ритма, оцененная по ЧСС, у лиц, страдающих кардиоваскулярной патологией, указывала на одно из проявлений ХСН.

Результаты исследования показателей липидного метаболизма лиц приведены в таблице 2.

Таблица Характеристика липидного спектра у пациентов старшего возраста, страдающих сердечно-сосудистой патологией Показатель Основная группа Группа сравнения Р n=54 n= ОХС, ммоль/л 5,7±0,2 4,2±0,2 0, ТГ, ммоль/л 1,5±0,08 1,2±0,04 0, ЛПВП, ммоль/л 1,05±0,05 1,4±0,1 0, ЛПНП, ммоль/л 4,1±0,12 3,7±0,1 0, Достоверные различия, установленные между сравниваемыми груп пами по показателям липидограммы, указывают на негативную роль на рушений липидного метаболизма в развитии заболеваний сердечно сосудистой системы.

Корреляционный анализ выявил связи средней силы между уровнем триглицеридемии и ЭХО-КГ параметрами: конечным систолическим (r= 0,42) и диастолическим (r= 0,53) размерами и объемами левого желу дочка (r= 0,36) и (r= 0,53, p0,05), минутным (r= -0,47) и ударным объемом кровообращения (r= -0,45, p0,05), отражая ее негативную роль в функ ционировании сердечно-сосудистой системы.

Установлено, что наиболее высокую гомеостатическую значимость и широкий диапазон физиологической вариации имели показатели частоты сердечных сокращений (10,6), размера левого предсердия (ЛП) – (7,8) и задней стенки левого желудочка (7), конечный диастолический размер (КДРЛЖ) левого (6,8) и правого желудочка (6,7).

Многофакторный анализ выявил, что наибольшей прогностической значимостью в отношении прогрессирования функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, судя по весовым коэффициентам (ВК), об ладали показатели ФУ левого желудочка (106), УОК (68,6), диаметра устья аорты (33), размера ЛП (25), КДРЛЖ(28), КСОЛЖ (20), МОК (23,4).

Выводы.

В качестве предикторов функциональных нарушений в системе кро вообращения, прогрессирования сердечной недостаточности необходимо рассматривать параметры эхокардиографического исследования, обла дающие высокой весовой значимостью, имеющие средние и сильные кор реляционные связи с показателями липидного метаболизма.

Установление физиологической значимости морфофункциональных показателей сердечно-сосудистой системы и вероятности их выхода за пределы гомеостатических колебаний у стареющих пациентов позволит определить критерии дифференцированной оценки прогностической точ ности риска развития и прогрессирования недостаточности кровообраще ния.

Литература 1. Белозерова Л.М. Оценка биологического возраста по эхокардио графии // Успехи геронтол. – 2006. – Вып. 19. - С. 90-92.

2. Домашевская Н.В., Баландин А.Н., Порфирьева О.М., Кука нов В.С. Атеросклероз: роль немедикаментозных методов во вторичной профилактике кардиоваскулярной патологии // Альманах Геронтология и гериатрия. Вып. 4. – М., 2005. – С. 263-266.

3. Крутько В.Н., Славин М.Б., Смирнова Т.М. Математические ос нования геронтологии. – М.: Изд-во УРСС, 2002. - 384 с.

4. Сидоренко Г.И., Фролов А.В., Станкевич В.И., Воробьев А.П. Не которые итоги и перспективы исследований сердечной недостаточности // Кардиология. – 2002. – № 3. - С. 4-8.

ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ У ПРЕЖДЕВРЕМЕННО СТАРЕЮЩИХ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИМОРБИДНОСТЬЮ Овсянникова М.В.

Курский государственный медицинский университет Кафедра поликлинической терапии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии Старение населения - одна из значимых проблем современной меди цинской науки. Люди старше 60 лет – наиболее быстро растущая группа населения в РФ. Процесс старения неизменно сопровождается неуклонным снижением уровня функционирования организма, необходимого для под держания его надежности и увеличения продолжительности жизни. Потеря физической, социальной независимости в пожилом и, особенно, старче ском возрастах во многом связана с мультиморбидностью, полифункцио нальной недостаточностью и ускорением темпа старения на их фоне. Та ким образом, замыкается «порочный круг» взаимопотенцирования заболе ваний и нарастания полипатии [5, 6]. Полиморбидность пожилых пациен тов требует интегрального клинического подхода к реабилитационным воздействиям. Поэтому поддержание оптимального уровня функциональ ной активности организма стареющего человека – важная медико социальная задача повседневной практической деятельности врача пер вичного звена.

В связи с чем актуальным представляется поиск не только путей профилактики преждевременного старения, но и реабилитационных вме шательств, способных замедлить его темп и приблизить пациента к вита укту.

Цель исследования – оценить возможности использования ком плексной реабилитации ускоренно стареющих пациентов с полиморбидно стью.

Материалы и методы. Под динамическим наблюдением в течение трех лет находились 348 пациентов (245 женщин и 103 мужчины) в возрас те старше 60 лет (средний календарный возраст 71,33±0,41 года) с поли морбидностью. Критерии включения пациентов в исследование: календар ный возраст старше 60 лет, отсутствие заболеваний в острой фазе, стадии декомпенсации.

Исследование выполнено на двух группах пациентов. I группа – ста реющие ускоренно - 187 человек (121 женщина и 66 мужчин), II группа – стареющие физиологически - 161 пациент (124 женщины и 37 мужчин).

Внутри каждой группы выделены 3 подгруппы по возрастным декадам (60-69 лет, 70-79 лет и старше 80 лет).

Всем пациентам предложены программы двухкомпонентной – кон тролируемой и домашней - долговременной реабилитации, включавшие ре гулярные дозированные физические нагрузки, медикаментозную коррек цию, курсы физиотерапевтических процедур. Для каждого пациента в со ответствии с ведущими клиническими синдромами и характером поли функциональных нарушений проведена индивидуализация комплексной реа билитационной программы.


Подробно проанализированы медицинские карты амбулаторного па циента (учетная форма № 025/у) для изучения структуры полиморбидно сти физиологически и ускоренно стареющих пациентов с расчетом «ин декса полиморбидности» [3].

Клиническое обследование включало общесоматический, лаборатор ный и инструментальный компоненты:

- антропометрия с функциональными пробами (подсчет частоты пульса и сердечных сокращений, подсчет частоты дыхательных движе ний, спирометрия, измерение АД, пробы Штанге, Генчи, ортостатиче ская, клиноортостатическая, облегченная Мартине;

измерение роста, ве са, расчет индексов Брока - Бругша, Кетле, измерение окружности груд ной клетки, талии, кистевая динамометрия, измерение объема движений в крупных суставах и позвоночнике);

- клинико-лабораторное исследование - определение содержания в периферической крови: общего холестерина, триглицеридов унифициро ванными методиками;

- интегральный показатель темпа старения организма - биологиче ский возраст (БВ) наблюдаемого лица по методике В.П. Войтенко с соавт.

[1].

С целью прогнозирования возможности восстановления или компен сации функциональной недостаточности оценивался уровень реабилитаци онного потенциала при заболеваниях внутренних органов по модифициро ванной методике, описанной Д.И. Лавровой с соавт. [2].

Статистическая обработка полученных данных проведена с помо щью персонального компьютера стандартными методами вариационной статистики с использованием программного обеспечения (S EXCEL 2003, Statistica V 6.0) Результаты исследования и их обсуждение. Статистический анализ исходных средних значений исследуемых параметров, включенных в ис следование пациентов, показал, что большинство средних значений ука занных параметров внутри выделенных групп достоверно между собой не различимы (p0,05), что позволяет проводить сравнительный анализ ха рактера изменений под влиянием использованных реабилитационных вмешательств.

При изучении состояния базового уровня систем и органов обсле дуемых пациентов обеих групп выявлены следующие особенности:

«индекс полиморбидности» - 6,73±0,17 заболеваний/один больной в I группе и 4,27±0,11 заболеваний/один больной во II группе;

в структуре полиморбидности как у мужчин, так и у женщин доми нировали заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, артериальная гипертензия, в том числе изолированная систолическая, облитерирующий атеросклероз, варикозная болезнь нижних конечностей, геморрой) у больных, дегенеративные заболевания суставов и позвоночника (полио стеоартроз, остеохондроз позвоночника) у 181, ожирение I – II степени в 94 случаях, сахарный диабет II типа – у 89 пациентов;

установлено, что испытуемые обеих групп имели сниженную мы шечную силу рук, ограниченный объем движений в позвоночнике и круп ных суставах;

пациенты с избыточным весом и абдоминальным ожирением преоб ладали в I группе - 68 пациентов, тогда как во II группе выявлено лишь 26 пациентов с данной проблемой;

со стороны сердечно-сосудистой системы обнаружена тенденция к повышению артериального давления - как систолического, так и диастоли ческого – на фоне ослабления симпатического звена автономной регуля ции её деятельности;

в состоянии дыхательной системы найдено сокращение функцио нальных возможностей при уменьшении жизненной емкости легких;

отмечено выраженное снижение ортостатической устойчивости и приспособляемости сердечно-сосудистой системы к физическим нагруз кам;

выявлены нарушения липидного обмена, проявившиеся повышением содержания общего холестерина и триглицеридов;

при оценке реабилитационного потенциала при заболеваниях внут ренних органов у 109 пациентов с преждевременным старением определен низкий, у 78 пациентов - средний его уровень. Реабилитационный потен циал в группе физиологически стареющих пациентов в 11 случаях оказался высоким, в 138 - средним и лишь у 12 человек низким.

Определенные исходно у исследуемых пациентов сокращение функ циональных возможностей сердечно-сосудистой, дыхательной систем, дисфункция автономной нервной системы, нарушения липидного обмена в виде гиперхолестерин-, триглицеридемии типичны для людей старше 60 лет, отражая накопление инволютивных изменений.

На фоне проводимых реабилитационных вмешательств обнаружены следующие изменения:

функциональное состояние системы кровообращения и органов ды хания характеризовалось достоверным (p0,01) компенсаторным увеличе нием частоты сердечных сокращений и дыхательных движений, снижени ем систолического и диастолического артериального давления, приростом жизненной емкости легких, увеличением задержки дыхания на вдохе и вы дохе, повышением ортостатической устойчивости, что свидетельствовало об увеличении функционального резерва сердечно-сосудистой и дыха тельной систем в обеих группах;

со стороны антропометрических параметров отмечено достоверное (p0,05) снижение массы тела, более выраженное в первой и третьей воз растных подгруппах II группы – в среднем на 1,93 кг и 2,42 кг соответст венно;

некоторое уменьшение объема талии у всех обследуемых. По ре зультатам кистевой динамометрии выявлено увеличение мышечной силы рук испытуемых;

отсутствие ускорения темпов старения в обеих группах, о чем досто верно свидетельствует динамика БВ. Изменение его значений в I группе – в первой подгруппе от 67,23±0,33 до 66,16±0,33;

во второй - от 78,57±0, до 76,29±0,36;

в старшей подгруппе – с 81,06±0,64 до 85,67±0,69;

тенденция к коррекции липидного профиля достоверно (p1,pII0,05) более выраженная во второй группе. В I группе отмечено снижение уровня общего холестерина с 7,1±0,63 ммоль/л до 5,2±0,41 ммоль/л.

Обнаруженное достоверное отсутствие отрицательной динамики биологического возраста, особенно в группе преждевременно стареющих пациентов, как показателя, комплексно оценивающего степень выражен ности и прогрессирования инволютивных изменений, стало подтвержде нием адекватности использованных вмешательств.

Долговременное применение реабилитационных программ у пожи лых людей с полиморбидностью приводит не только к снижению веса те ла, сопровождающемуся редукцией жировой ткани вследствие увеличения расхода энергии, при росте мышечной силы рук, нормализации объема движений в крупных суставах и позвоночнике и антропометрических ин дексов, а также к формированию приверженности к выполнению рекомен даций и ответственности за свое здоровье.

При проведении реабилитационных вмешательств уменьшился риск прогрессирования атеросклероза – достоверно снизился уровень общего холестерина и триглицеридов вследствие увеличения степени мобилиза ции, утилизации и окисления свободных жирных кислот из жировых депо.

Однако необходимо отметить, что у 17 пациентов группы прежде временно стареющих и 1 пациента группы физиологически стареющих, имеющих низкий реабилитационный потенциал найдены следующие осо бенности:

не наблюдалась нормализация объема движений в крупных суставах и позвоночнике;

признаки оптимизации деятельности сердечно-сосудистой и дыха тельной систем (снижение артериального давления, урежение частоты сер дечных сокращений и дыхательных движений в покое) не выявлены;

в целом сохранились (в 7 случаях прогрессировали) функциональные и патологические изменения, наблюдавшиеся исходно.

Полученные результаты, вероятно, объясняются низкой комплаент ностью указанных пациентов на фоне выраженных мнестических и когни тивных нарушений. Что, в свою очередь, свидетельствует о необходимости привлечения к комплексной реабилитации членов семьи геронтов или со циальных работников для более полноценной реализации неконтролируе мого ее этапа.

Отмеченные у большинства пациентов изменения характеризуют этап устойчивой долговременной адаптации к использованным реабилита ционным воздействиям и формирование системного структурного следа, находящегося в основе приспособления организма, повышении его рези стентности к повреждающим воздействиям [4].

По-видимому, сформировавшиеся в условиях полиморбидности и полифункциональной недостаточности новые функциональные адаптаци онные системы, необходимые для поддержания стабильного гомеостаза, у преждевременно стареющих, отличны от таковых у физиологически ста реющих пациентов. Выявленные различия в динамике функционального состояния ускоренно и физиологически стареющих пациентов с полимор бидностью на фоне проводимой реабилитации вызывают необходимость дифференцированного подхода к выбору реабилитационных вмеша тельств, их продолжительности и интенсивности.

Литература 1. Войтенко В.П., Полюхов А.М. Системные механизмы развития и старения. - Л.: Наука, 1986. - 184 с.

2. Лаврова Д.И., Косичкин М.М., Андреева О.С. и др. Медико социальная экспертиза и реабилитация. - 2004. - № 3. - С. 10-14.

3. Лазебник Л.Б. Практическая гериатрия (Избранные клинические и организационные аспекты). – М., 2002. – 556 с.

4. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: концепция долговремен ной адаптации. – М.: Медицина, 1993. – 138 с.

5. Руководство по геронтологии / Под ред. акад. РАМН В.Н. Шаба лина. - М.: Цитадель-трейд, 2005. – 800 с.

6. Фролькис В.В. Долголетие: действительное и возможное. – Киев:

Наук. думка, 1989. – 248 с.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АМЛОДИПИНА И НИФЕДИПИНА-РЕТАРД ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Светый Л.И.

Курский государственный медицинский университет Кафедра поликлинической терапии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии У пациентов с артериальной гипертонией, а особенно у лиц пожило го возраста выраженные нарушения суточного профиля артериального давления (АД) прогностически неблагоприятны.

Так, у больных с отсутст вием ночного снижения давления или его недостаточным снижением, в 10 раз чаще поражаются органы-мишени, связанные с перегрузкой давле нием. У подобных больных нередки гипертрофия миокарда левого желу дочка, микропротеинурия, церебральные инсульты. При чрезмерном ноч ном снижении давления имеют место ишемические нарушения кровооб ращения: обострение ИБС, ишемические инфаркты мозга [1, 3, 4, 6]. В свя зи с этим представляется актуальным исследование сравнительной оценки гипотензивной эффективности амлодипина и нифедипина-ретард, их влия ние на параметры суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у лиц пожилого возраста с артериальной гипертонией в амбула торных условиях.

Цель работы: оптимизация лечения больных артериальной гиперто нией пожилого возраста в амбулаторных условиях блокаторами медлен ных кальциевых каналов – амлодипином и нифедипином-ретард, путем сравнительного исследования их гипотензивных эффектов, а также влия ния на параметры суточного мониторирования артериального давления.

Материалы и методы: в исследование включено 60 больных (2 груп пы по 30 человек) артериальной гипертонией I-II стадии (мужчины, сред ний возраст 63,7±2,3 лет). Амлодипин в дозе 5-10 мг, нифедипин-ретард в дозе 20 мг применяли в 2-х группах, которые формировали с равномерным включением числа больных. СМАД проводили на аппарате “Spacelabs 90207” (США) до и через месяц курсовой монотерапии блокаторами мед ленных кальциевых каналов.

Результаты. После приема нифедипина-ретард максимальное недос товерное увеличение ЧСС отмечено через 4 часа на 6,6% (р0,05), после приема амлодипина увеличения ЧСС отмечено не было. Максимальное снижение САД после приема нифедипина-ретард наблюдалось через 4 часа на 10,9% (р0,01) и после приема амлодипина через 10 часов на 3% (р0,05). Максимальное снижение ДАД составило 10,3% (р0,01) через часа после приема нифедипина-ретард и 2,6% (р0,05) через 12 часов по сле приема амлодипина. Максимальные сдвиги среднего АД наблюдались спустя 4 часа после приема нифедипина-ретард на 10,3% (р0,05) и спустя 12 часов после приема амлодипина на 2,9% (р0,05). Таким образом, амло дипин при первом введении не влияет на ЧСС, не вызывает достоверного и необходимого снижения АД у больных артериальной гипертонией.

Через 1 месяц курсовой монотерапии после регулярных приемов, нифедипин-ретард и амлодипин полностью корригировали САД и ДАД.

До приема очередной утренней дозы максимальное снижение САД и ДАД наблюдалось при курсовом лечении амлодипином на 14,5% и 12,2% соот ветственно, при лечении нифедипином-ретард - на 11,5% и 10,8% соответ ственно. Данные проведенного анализа представлены на рисунке 1.

нифедипин-ретард, - однократный прием - нифедипин-ретард, - курс % - амлодипин, - однократный прием - амлодипин, курс - - САД ДАД Рис. 1. Динамика САД и ДАД при однократном и курсовом приеме нифе дипина-ретард и амлодипина.

Учащение ритма сердечных сокращений через 1 месяц курсового ле чения было меньше, чем при однократном приеме. После однократного приема нифедипина-ретард и амлодипина увеличение ЧСС составило 6,6%, 0% соответственно, при курсовом лечении - 4,2% и 0% соответст венно.

При суточном мониторировании АД выявлены больные с различны ми типами суточных кривых АД, так в группе, принимающей нифедипин ретард, до начала лечения было выявлено 15 дипперов (dippers), 13 нон дипперов (non-dippers) и 2 овердиппера (over-dippers) [5]. Во всех группах перегрузка диастолическим АД в ночное время была достоверно выше (р0,05) у нондипперов. Среднесуточные и среднедневные значения САД были выше у больных с нормальным суточным профилем CАД - диппе ров, у овердипперов отмечалось СНС Ср.АД до нормальных цифр.

Через месяц монотерапии нифедипином-ретард САД/ДАД достовер но уменьшились днем, ночью и за сутки, также достоверно уменьшился показатель нагрузки давлением (ИВ) для САД и ДАД днем, ночью и за су тки (р0,001). У больных с нормальным суточным профилем САД и ДАД - дипперов в большей степени уменьшились САД и ДАД в дневные часы (на 12,6% и 11,9% соответственно) (р0,05) и ДАД ночью (на 12,0%) (р0,05). У нондипперов наиболее значительно снизилось ДАД в дневное и ночное время (на 11,2% и 11,6% соответственно) (р0,05). Надо отметить, что у овердипперов также наблюдалось снижение САД и ДАД в ночное время на 6,0% и 7,1% соответственно (р0,05), что на фоне изначально нормального ночного АД является неблагоприятным фактором. Уменьши лось ПАД в периоды бодрствования, сна и за сутки, кроме того, достовер но уменьшились показатели вариабельности ПАД во все указанные перио ды (рис. 2).

мм рт.ст.

нифедипин-ретард амлодипин До лечения После лечения Рис. 2. Динамика среднесуточного ПАД.

Степень ночного снижения (СНС) САД, ДАД и среднего АД через месяц терапии нифедипином-ретард достоверно не изменилась, было вы явлено 15 дипперов (dippers), 13 нондипперов (non-dippers) и 2 овердиппе ра (over-dippers). В целом по группе на фоне курсовой фармакотерапии нифедипином-ретард скорость роста САД и ДАД в утренние часы снижа лась соответственно на 29,7% и 24,8% (p0,05).

Через месяц монотерапии нифедипином-ретард нормализация САД в течение периода бодрствования достигнута у 60%, в период сна - у 55%, за сутки - у 50%. Нормализация ДАД достигнута у 60% больных во все ука занные периоды.

До начала лечения в группе больных, принимающих амлодипин, бы ло выявлено 14 дипперов (dippers), 14 нондипперов (non-dippers) и 2 овер диппера (over-dippers) [5]. В результате терапии амлодипином отмечено достоверное снижение САД/ДАД в периоды бодрствования, сна и за 24 ча са. ПАД достоверно уменьшилось во все указанные периоды (р0,05). (рис.

14) У дипперов в большей степени уменьшились САД и ДАД в дневные часы (на 15,7% и 18,9% соответственно) (р0,001) и ДАД ночью (на 14,3%) (р0,05). У нондипперов наиболее значительно снизилось ДАД в дневное и ночное время (на 9,0% и 9,7% соответственно) (р0,05). У овердипперов также было отмечено снижение САД и ДАД в ночное время на 7,6% и 8,1% соответственно (р0,05), что на фоне изначально нормального ночно го АД является неблагоприятным фактором. Кроме того, достоверно уменьшился показатель нагрузки давлением (ИВ) для САД и ДАД днем, ночью и за сутки (р0,001). Отмечено достоверное уменьшение вариабель ности ПАД в периоды бодрствования, сна и за сутки (р0,05).

Во время монотерапии амлодипином учащения ЧСС в течение суток отмечено не было. Через месяц терапии амлодипином отмечено уменьше ние числа пациентов в группе нондипперов. В этих случаях амлодипин вы зывал достоверное улучшение показателей СНС и переход пациентов в бо лее благоприятную группу. После терапии в течение месяца в группе вы явлено 19 дипперов (dippers), 9 нондипперов (non-dippers) и 2 овердиппера (over-dippers). Антигипертензивная терапия амлодипином в целом по группе снижала скорость утреннего подъема САД на 31,3% и ДАД на 26,2% (p0,05). Через месяц монотерапии амлодипином нормализация САД в течение периода бодрствования достигнута у 60%, в период сна - у 50%, за сутки - у 55%. Нормализация ДАД достигнута у 65% больных во все указанные периоды.

Таким образом, при приеме амлодипина медленное нарастание кон центрации в крови, обусловленное особенностями его метаболизма, при водит к постепенному развитию гипотензивного эффекта. На подъем ЧСС более выраженное влияние оказывает нифедипин-ретард, амлодипин не оказывает влияния на ЧСС. Нифедипин-ретард является эффективным ги потензивным средством при однократном и курсовом применении, амло дипин эффективен лишь при курсовой терапии. Гипотензивная эффектив ность амлодипина при курсовом применении сопоставима с эффективно стью нифедипина-ретард. Амлодипин оказывает положительное влияние на исходно нарушенный суточный профиль АД у нондипперов, нифеди пин-ретард не влияет на исходно нарушенный суточный профиль АД, при этом препараты не нарушают исходно нормальный суточный циркадиан ный ритм больных артериальной гипертонией. Амлодипин в большей сте пени, чем нифедипин-ретард уменьшает вариабельность АД, которая явля ется фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. В тоже время фармакотерапия амлодипином и нифедипином-ретард может привести к чрезмерному снижению АД у овердипперов и к риску возникновения ос ложнений.

В результате проведенного исследования было установлено, что ам лодипин может применяться для лечения пациентов пожилого возраста с артериальной гипертонией в качестве монотерапии у нондипперов и дип перов, а нифедипин-ретард только для лечения больных с исходно нор мальным суточным циркадианным ритмом – у дипперов.

Литература 1. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Антагонисты кальция пролонгиро ванного действия и сердечно-сосудистая заболеваемость: новые данные доказательной медицины // Кардиология. – 2001. - № 4. – С. 87-93.

2. Клиническая фармакология / Под ред. В.Г. Кукеса. – М.:

ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 944 с.

3. Леонова М.В., Демонова А.В., Малышева Е.А., Белоусов Ю.Б.

Влияние антагонистов кальция длительного действия на суточный про филь АД у больных с артериальной гипертонией // Российский кардиоло гический журнал. – 1999. - № 3. – С. 36-39.

4. Моисеев С.В. Антагонисты кальция и инсульт // Клиническая фармакология и терапия. – 2004. – Т. 5, № 13. – С. 44-49.

5. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.И. Мониторирование артериального давления в кардиологии. – М.: Русский врач, 1998. – 99 с.

6. WHO. Word health report 2002;

reducing risk, promoting healthy life.

Geneva: Word Health Organization, 2002.

ИЗМЕНЕНИЕ АНТИАГРЕГАЦИОННЫХ ВЛИЯНИЙ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ И ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ТИПАМИ СТАРЕНИЯ Соболева Н.И.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 15 |
 



Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.