авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

«МАТЬ И

ДИТЯ»

ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

МЕЖДУНАРОДНЫЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ СБОРНИК НАУЧНЫХ

ТРУДОВ, ПОСВЯЩЕННЫЙ РЕСПУБЛИКАНСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ

«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И

РЕАБИЛИТАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ»

ВЫПУСК 2 Минск 2007 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «МАТЬ И ДИТЯ»

ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ Международный рецензируемый сборник научных трудов, посвященный республиканской конференции «актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации заболеваний нервной системы у детей»

Под редакцией заслуженного деятеля науки Республики Беларусь профессора Г.Г. Шанько, доцента К.У. Вильчука Выпуск Минск УДК 616.8-053. ББК 56. П Редакционная коллегия Ивашина Е.Н., Шалькевич Л.В., Ясинская Л.И., Шарко Е.Е. (отв. секретарь) Рецензенты: Б.В. Дривотинов - профессор кафедры нервных и нейрохирурги ческих болезней Белорусского государственного медицинского университета Н.Ф.Филиппович – профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования П 78 ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ: Международный рецензируемый сб. науч. трудов, посвященный республиканской конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации заболеваний нервной системы у детей», Вып. 2/ Под ред. Г.Г. Шанько, К.У. Вильчука – Минск: БелМАПО, 2007.- 125с.

ISBN 978-985-499-178- Настоящий сборник научных трудов посвящен современным взглядам на диагностику, лечение и реабилитацию следующих актуальных проблем детской неврологии: эпилепсия, воспалительные заболевания нервной системы, мигрень, головные боли напряжения, детские церебральные параличи, перспективы ликвидации полиомиелита и др.

Данное издание предназначено для детских неврологов, педиатров, психиатров, инфекционистов, врачей общей практики.

УДК 616.8-053. ISBN 978-985-499-178- ББК 56. ВВЕДЕНИЕ Настоящий 2-й выпуск Международного рецензируемого сборника научных трудов «Проблемы детской неврологии» посвящен республиканской конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации заболеваний нервной системы у детей».





В нем публикуются работы сотрудников кафедры детской неврологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Республиканского научно-практического центра «Мать и дитя», областных детских неврологов, заведующих детскими неврологическими отделениями Беларуси и практических врачей республики, занимающихся научными исследованиями, а также врачей реабилитационных стационаров и обучающихся у нас аспирантов и клинических ординаторов по диагностике, лечению и реабилитации эпилепсии, детских церебральных параличей, воспалительных заболеваний нервной системы, головной боли и других часто встречаемых болезней нервной системы у детей. Следовательно, сборник носит политематический характер. В нем приняли участие ученые из России – Москвы и Санкт-Петербурга (В.М.Студеникин, С.В.Балканская, Л.М.Высоцкая, В.М. Звонкова и др;

А.Б.Пальчик и С.А.Бочкарева);

Украины (В.Ю.Мартынюк и О.А.Майструк).

Наибольшее количество работ посвящено пароксизмальным состояниям у детей, в том числе эпилепсии, мигрени, головной боли напряжения, по которым выполнено и выполняется ряд диссертационных работ. В частности, подробно изучается лечение эпилепсии с ответом на основные вопросы эпилептологии:

кого лечить, чем и как, чтобы уменьшить количество терапевтически резистентных форм данной болезни при оптимальных затратах. В этой проблеме имеется много спорных вопросов. Несмотря на синтез новых противоэпилептических средств, все еще не поддаются терапии 20% этих больных.

На конференции будут обсуждены современные аспекты лечения этой болезни, разработанные на кафедре детской неврологии БелМАПО и рекомендации российских авторов. Сопоставление мнений научных коллективов Беларуси и России будет способствовать повышению эффективности лечения в плане наиболее рационального использования новых антиконвульсантов.

На конференции будет обсуждаться также один из актуальных вопросов – проблема искоренения полиомиелита. Еще в 1988г. Всемирная организация здравоохранения взяла на себя обязательство по ликвидации полиомиелита в мире к 2000г. Однако жизнь изменила эти сроки, ибо полностью прекратить трансмиссию диких полиовирусов оказалось более сложной задачей, чем ранее предполагалось. Еще и сегодня остаются эндемичными по полиомиелиту некоторые страны Африки и Юго-Восточной Азии, в частности Нигерия, Индия, Афганистан, Пакистан и имеет место завоз диких полиовирусов на территорию стран, ранее свободных от полиомиелита.

Почему это произошло, возможно ли полное исчезновение данной болезни и какова должна быть тактика медицинской службы – все это будет обсуждаться на данной конференции. В настоящем сборнике опубликовано и ряд других работ, весьма актуальных в современной детской неврологии, педиатрии и неонатологии. Главное в этом направлении – снижение заболеваемости и смертности детского населения, что будет способствовать выполнению указаний Правительства Беларуси по демографической безопасности страны.

В этой связи ряд публикаций отечественных и зарубежных авторов посвящены новым методам ранней диагностики, лечения и реабилитации заболеваний нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста с учетом мировых достижений. Эта работа успешно проводится в наших специализированных отделениях и центрах реабилитации. Обмен опытом работы белорусских, российских и украинских ученых позволит внедрить в практику новые технологии оказания помощи детям.



Мы надеемся, что издание нашего сборника научных трудов и обсуждение докладов на конференции будет полезным для улучшения медицинской помощи детям, в том числе в снижении младенческой смертности, которая в Беларуси самая низкая среди стран СНГ.

Г.Г. Шанько К.У. Вильчук СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ Г.Г.Шанько Белорусская медицинская академия последипломного образования, г.Минск Ключевые слова: эпилепсия, топамакс, финлепсин, депакин, ламиктал.

Лечение эпилепсии в каждом конкретном случае требует ответа на три главных вопроса: кого лечить, чем лечить и как. По каждому из них нет единого общепринятого мнения, особенно в детском возрасте.

Данная работа, предназначенная в основном для практических врачей детских неврологов, излагается не по описательному принципу, а в виде конкретных рекомендаций и положений на основании многолетних собственных исследований и международных данных.

В настоящее время в эпилептологии имеется ряд сложных, нерешенных и дискутабельных аспектов.

1. Новые разрозненные данные по отдельным вопросам эпилепсии не способствовали разработке патогенетических механизмов возникновения и развития эпилептического процесса.

2. Давно устарели используемые ныне классификации эпилептических припадков (1982г.) и эпилепсии и эпилептических синдромов (1989г.).

3. Дифференциальная диагностика локализованных и генерализованных форм эпилепсии во многих случаях практически невозможна.

4. Наступил явный патоморфоз эпилепсии в виде увеличения частоты симптоматических форм болезни над идиопатическими, что, по-видимому, обусловлено изменением среды обитания 5. Несмотря на синтез новых и довольно эффективных противоэпилептических средств остается высокой частота некурабельных форм заболеваний (15 20%).

После этого краткого вступления дается ответ на поставленные вопросы:

кого лечить, чем и как, а также некоторые новые проблемы данной болезни.

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИКОНВУЛЬСАНТОВ 1. Диагностика эпилепсии как болезни (обычно после нескольких припадков).

Возможное исключение. При наличии редких непродолжительных припадков (меньше 5 мин.), особенно в ночное время, отсутствии структурных изменений головного мозга (по данным КТ или МРТ) и нормальном психомоторном развитии от приема АК можно воздержаться (по согласованию с родителями).

Основание. Риск от побочных эффектов АК может превышать риск повторения припадков.

2. Угрожаемые по эпилепсии состояния:

повторные сложные фебрильные припадки особенно в первые 2 года жизни при наличии эпилептиформной активности на ЭЭГ или структурных изменений головного мозга, или наследственной отягощенности по эпилепсии (вторичная профилактика);

частые конвульсивные обмороки, продолжительные респираторные аффективные припадки при сочетании с указанными выше нарушениями.

3. Однократные спонтанно возникающие припадки при следующих факторах риска их повторения и опасности для ребенка:

атонический припадок, эпилептиформные изменения на ЭЭГ, структурные изменения головного мозга, наследственная отягощенность по эпилепсии, задержка психомоторного развития Чем лечить?

А. ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОГО ВЫБОРА 1. Иминостильбены:

карбамазепины (карбамазепин, финлепсин, финлепсин ретард, тимонил, зептол и др.) 2. Вальпроаты:

натриевая соль (вальнат, депакин, депакин хроно, орфирил, энкорат, конвулекс и др.), кальциевая соль (конвульсофин).

3. Топирамат (топамакс).

4. Барбитураты:

фенобарбитал (новорожденным и детям первых месяцев жизни).

Следует отметить, что в настоящее время ретардные формы антиконвульсантов используются чаще, чем обычные. Они характеризуются более медленным всасыванием, что способствует постоянной их концентрацией в крови без существенных колебаний. Это позволяет уменьшить частоту приемов (1-2 раза в сутки), реже возникают побочные эффекты и серьезные осложнения со стороны нервной системы и внутренних органов, повышается эффективность лечения. Если ретардные формы депакина (депакин хроно) используются довольно часто, то финлепсин ретард, к сожалению, назначается относительно редко.

По нашим данным финлепсин ретард является более эффективным, чем простая его форма, и это следует учитывать при лечении больных эпилепсией.

В. ПРЕПАРАТЫ ВТОРОГО ВЫБОРА 1. Барбитураты:

гексамидин (примидон).

бензонал (бензобарбитал).

2. Гидантоины:

дифенин (фенитоин).

3. Ламотриджин (ламиктал, и другие аналоги).

4. Сукцинимиды:

суксилеп (этосуксимид).

НОВЫЕ АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ Топирамат (топамакс) Дивальпроат натрия (депакот) Ламотриджин (ламиктал) Карбоксамид Леветирацетам (кеппра) Нимодипин Вигабатрин (вигатрин) Ремацемид Фелбамат Регатабин Габапентин (тебантин) Руфинамид Окскарбазепин Сортолид Стирипентол Херкосерид Прогабид Талампанел Зонисамид Вальросемид и др.

Этосуксимид (заронтин) Тиагабин (габитрил) Среди новых противоэпилептических средств в Беларуси используются топамакс и ламиктал. Приведем их краткую характеристику.

ТОПАМАКС – Сульфат-замещенный моносахарид Д-фруктозы, антиконвульсант нового поколения, действует на все механизмы эпилептогенеза:

– блокирует Na+ - и Са2+-каналы, – блокирует карбоангидразу, – потенцирует эффекты ГАМК.

Первоначально был предложен как препарат второго выбора для лечения терапевтически резистентных форм локализованной эпилепсии.

Оказался эффективным при различных формах эпилепсии. В настоящее время используется как препарат первого выбора в монотерапии в США, Великобритании, Швеции, России и др. странах.

- В 70-80% выводится из организма в неизменном виде.

- Слабо влияет на концентрацию в крови других антиконвульсантов:

Показания к применению топамакса Различные виды терапевтически резистентной эпилепсии (синдромы Уэста, Леннокса-Гасто, Айкарди, Отахары, Расмуссена и др.) Угроза терапевтической резистентности при наличии не менее 3-х следующих признаков:

- начало до 6-8 лет, - атипичное начало (фебрильные припадки и другие пароксизмы в прошлом), - наличие визуализирующих изменений по данным КТ или МРТ головного мозга, - эпилептиформные изменения на ЭЭГ в межиктальном периоде, - продолжительные припадки, вплоть до эпилептического статуса, - наследственная отягощенность по эпилепсии с наличием терапевтически резистентных форм, - клинически выявляемые органические церебральные нарушения или задержка психоречевого развития, - повышенная масса тела.

Дозировка топамакса детям - Начальная доза: 0,5-1 мг/кг/сут.

- Увеличение дозы: каждые 1-2 недели на 1 мг/кг/сут.

- Средняя терапевтическая доза: 3-6 мг/кг/сут в 2 приема, используется независимо от приема пищи.

- Форма выпуска: 25, 50, 100 мг, обычно по № 28.

ЛАМИКТАЛ Препарат является коммерческим названием ламотриджина – триазинового производного пираметамина. Механизм действия связан с блокадой Na+ и Са++ - каналов. Это приводит к снижению высвобождения возбуждающих медиаторов – глютамата и аспартата, увеличению количества тормозного медиатора ГАМК.

Препарат второго выбора при лечении терапевтически резистентных форм локализованной эпилепсии, а также при генерализованных судорожных припадках и абсансах, может быть использован при синдроме Уэста.

Стимулирует когнитивные функции, не повышает массу тела и не вызывает алопеции, что в ряде случаев имеет место при назначении вальпроатов.

К нам стали поступать и другие аналоги ламотриджина: ламолеп (Венгрия), ламотрикс (Кипр), ламитор (Индия), ламотрин (Украина).

Дозировка ламиктала детям - начальная доза в комбинации с карбамазепином 0,6 мг/ кг в сутки, 1- недели, затем 1,2 мг/ кг в сутки, 3-4 недели, поддерживающая доза 5-15 мг/ кг в сутки;

назначается в два приема;

- в случае сочетания с вальпроатами дозировка уменьшается в 3-4 раза;

начальная 0,15 мг/ кг, 1-2 недели, затем 0,3 мг/ кг, 3-4 недели, поддерживающая – 1-5 мг/ кг в сутки, - возможно использование в монотерапии типичных абсансов у детей до лет в дозировке: начальная доза 0,3 мк/кг, 1-2 недели, затем 0,6 мг/кг, 3- недели, поддерживающая –1-10 мг/кг в сутки, - выпускается в таблетках по 25;

50 и 100 мг.

По нашим данным топамакс является хорошим препаратом как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими антиконвульсантами (в основном вальпроаты и карбамазепины). При терапевтически резистентных эпилепсиях он приводит к исчезновению или значительному уменьшению частоты припадков в 20% случаев. В отдельных наблюдениях имело место исчезновение припадков и улучшение когнитивных функций после неоднократных ежедневных припадков в течение 6-8 лет.

На нашей клинической базе используется также ламиктал, но значительно реже, чем топамакс. Препарат достаточно эффективен, но окончательные выводы делать еще рано. Нужны дальнейшие наблюдения.

Согласно Постановления Минздрава Республики Беларусь от 16 июля 2007г. топирамат и ламотриджинн «обязаны для постоянного наличия в специализированных организациях здравоохранения, центральных районных аптеках, аптеках, имеющих прикрепленные специализированные организации здравоохранения и аптечных складах «Фармация».

Из новых антиконвульсантов начал поступать тебантин (аналог габапентина).

Общее заключение по вопросу, чем лечить.

Еще долгое время будут применяться карбамазепины (финлепсин и 1.

др.) и вальпроаты (в основном конвульсофин и депакин), возрастает и будет возрастать ранговое место топирамата (топамакса и др.).

В детском возрасте, особенно раннем и дошкольном, должны в 2.

основном назначаться брендовые препарата, а не дженерики.

Ретардные формы антиконвульсантов более эффективны, чем 3.

обычные.

В плане стоимости лечения следует согласится с общепринятым и 4.

доказанным фактом, что самым дешевым препаратом является тот, который помогает.

Нами изучались экономические аспекты лечения эпилепсии в Беларуси за 2003-2006гг. в плане количества проданных упаковок всех антиконвульсантов и их стоимости (в УЕ). В 2003-2005гг. наибольшее количество по стоимости приходилось на иминостильбены, второе место занимали вальпроаты. При этом на долю финлепсина приходилось 429125 (2003г), 536709 (2004г.) и (2005г.) УЕ, и на долю депакина 211017 (2003г.), 456012 (2004г.) и (2005г.) УЕ. По итогам 2006г. первое место по стоимости занимают вальпроаты (в основном депакин), затем иминостильбены (в основном финлепсин).

Существенно возросла продажа топамакса, который по стоимости занимает третье место от продажи всех антиконвульсантов.

КАК ЛЕЧИТЬ ЭПИЛЕПСИЮ?

I. Основные принципы 1. Монотерапия – лечение одним препаратом в зависимости от характера припадков и соматического состояния организма. В случае недостаточной эффективности дозировка медикамента повышается до высшей суточной. При отсутствии эффекта данный препарат постепенно заменяется другим из другой химической группы, а при недостаточном эффекте добавляется еще один препарат.

2. Непрерывность и длительность – не менее 2-4 (и даже 5 лет) после последнего припадка.

3. Преемственность в лечении поликлиники и стационара в плане конкретных препаратов и дозировок.

4. Тщательный контроль за состоянием ребенка во время лечения с целью выявления побочных действий препарата.

5. Раннее выявление и лечение сопутствующих заболеваний.

6. Возрастная корректировка – повышение дозировки с возрастом ребенка.

7. Участие родителей в проведении лечения – понимание целей и задач, создание соответствующего режима.

II. Эффективность АЭП при различных приступах ( по А.С. Петрухину, К.Ю.

Мухину и др., Москва, 2003) Препарат/ Характер припадков эффектив Абсансы Миоклонии Первично- Парциальные и ность генерализован вторично ные судорожные генерализован припадки ные приступы Вальпроаты ++ ++ + + Сукцинимиды ++ 0 - Карбамазепин - - ++ ++ Фенитоин 0 - + ++ Фенобарбитал 0 0 ++ + Гексамидин 0 + ++ + Клоназепам + + 0 + Ламотриджин + + + + III. Выбор антиконвульсантов при генерализованной эпилепсии у детей раннего возраста (по данным Г.Г.Шанько, Л.В.Шалькевича, Е.Н.Ивашиной и др., 2007) Антиконвульсант Препарат пер- Препарат пер- Препарат вто- Нерекомен вого выбора вого выбора рого выбора дуемый Вид припадка при отсутст- при наличии препарат вии признаков признаков формирую- формирую щейся рези- щейся рези стентности стентности Карбамазепин Вальпроаты Тонический Вальпроаты Фенобарбитал Топирамат Клоназепам Карбамазепин Тонико-кло- Вальпроаты Карбамазепин Ламотриджин Клоназепам нический Топирамат Вальпроаты Фенобарбитал Вальпроаты Топирамат Атонический Вальпроаты Фенобарбитал Карбамазепин Миоклониче- Вальпроаты Карбамазепин Вальпроаты Клоназепам ский Топирамат Фенобарбитал Наличие пар- Вальпроаты циального Карбамазепин Карбамазепин Топирамат компонента Ламотриджин Топирамат Топирамат Полиморфные Ламотриджин Вальпроаты Вальпроаты IV. Профилактика побочных действий АЭП Период адаптации к препарату: начало лечения с минимальной дозы, постепенно ее повышая (2-3 недели).

V. Профилактика и лечение осложнений:

1. Церебропротекторы:

Кавинтон, актовегин, витамин Е, комплекс витаминов В1 – 100мг с витамином В6 – 100 мг;

мексидол, пантогам;

возможно использование антигомотоксических гомеопатических средств: церебрум-композитум, убихинон композитум, коэнзим композитум.

В случае повышенной возбудимости широко используется ноофен, начиная с периода новорожденности.

Показания к назначению церебропротекторов 1. Нарушение когнитивных функций на фоне приема антиконвульсантов.

2. Прогрессирующая атрофия головного мозга, по данным КТ и МРТ.

3. Терапевтически резистентные формы эпилепсии.

2. Гепатопротекторы:

Эссенциале, Лив-52, карсил;

возможно использование антигомотоксических гомеопатических средств: хепель, коэнзим-композитум, гепар-композитум.

Показания к назначению гепатопротекторов:

1. Болезни печени до лечения эпилепсии.

2. Нарушение функции печени от антиконвульсантов.

3. Фармакорезистентная эпилепсия.

4. Потеря эффективности лечения.

V. Причины терапевтической резистентности Субъективные 1. Несоответствие антиконвульсанта форме эпилепсии вследствие неправильной диагностики.

2. Нерациональная полипрагмазия.

3. Частая замена антиконвульсантов.

4. Недоучет соматического состояния больного (заболевания печени, почек, крови и др.).

5. Необоснованная и неправильная попытка лечения всех форм эпилепсии одним препаратом.

6. Нарушение режима лечения вследствие неправильного понимания родителями сущности эпилепсии.

Объективные 1. Ранние детские энцефалопатии: синдромы Айкарди, Отахары, Уэста, Леннокса-Гасто, а также синдромы Кожевникова и Рассмуссена, Ландау Клеффнера.

2. Симптоматические эпилепсии при мальформациях, факоматозах, врожденных нарушениях обмена.

VI. Скорость снижения дозировок противоэпилептических средств Лекарственное средство Скорость снижения дозы Фенобарбитал 20-25% в мес.

Примидон 20-25% в мес.

Бензодиазепины 20-25% в мес.

Фенитоин 20-25% в нед.

Карбамазепин 20-25% в 2 нед.

Топирамат 20-25% в 2 нед.

Вальпроат 25% в нед.

Этосуксимид 50% в нед.

Другие противоэпилеп- 20-25% в 2 нед.

тические средства VII. Устранение избыточного лечения Благоприятные стороны Снижение частоты и числа побочных явлений.

Улучшение возможности связать побочные явления с конкретным лекарственным средством.

Уменьшение частоты и тяжести припадков.

Упрощение схемы приема лекарственных средств, улучшение податливости лечения.

Достижение максимальной дозы потенциально эффективных лекарств благодаря снижению общей лекарственной нагрузки.

Снижение затрат на лекарства и лабораторного мониторинга. Риск в связи с устранением избыточного лечения.

Уменьшение защиты от припадков.

Припадки вследствие отмены лечения.

Риск в связи с устранением фармакокинетических взаимодействий.

НОВЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ Аггравация эпилепсии с усугублением припадков I.

Учащение эпилептических припадков или возникновение новых типов 1.

пароксизмов сразу после назначения или повышения дозировки антиконвульсанта.

Это состояние характерно для всех противоэпилептических средств, 2.

может быть предсказуемым (например, возникновение или учащение абсансов и миоклоний от карбамазепинов, или судорожных припадков – от суксилепа) и непредсказуемым – встречается редко.

Аггравация эпилепсии встречается крайне редко при использовании 3.

вальпроатов и топамакса Первым указанием на возможность развития аггравации может быть 4.

усугубление выраженности эпилептиформных изменений на ЭЭГ.

Эпилептическая энцефалопатия II.

Это состояние, при котором эпилептиформные изменения (по данным ЭЭГ) приводят к прогрессирующему расстройству функций головного мозга в виде психических, когнитивных, поведенческих и социальных нарушений при отсутствии эпилептических припадков. Примером может быть синдром Ландау-Клеффнера. При этом эффективно использование только антиконвульсантов.

Эпилептическая энцефалопатия рассматривается, как новая форма проявления эпилептического процесса в виде поведенчаских расстройств и нарушения психического развития, в общей структуре которых значительное место занимают нарушения речи (В.А.Карлов, 2006).

Следовательно, лечение эпилепсии – сложная проблема, требующая глубоких знаний и адекватного выбора антиконвульсантов, а также (в ряде случаев) использования других медикаментов, прежде всего церебро- и гепатопротекторов.

КОМПЛЕКСНАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕРПЕТИЧЕСКИХ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ – ЗАЛОГ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ А.А. Астапов Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск Ключевые слова: дети, нейроинфекции, вирус простого герпеса, диагностика.

Вирус простого герпеса I типа (ВПГ-1) вызывает поражение кожи и слизистых оболочек полости рта и конъюнктивы глаз, а вирус II типа (ВПГ-II) – преимущественное поражение кожи и слизистых оболочек гениталий.

Объединяет эти два типа вируса их способность поражать центральную нервную систему, а также вызывать неонатальный и врожденный герпес.

Вирусы простого герпеса относятся к ДНК-содержащим вирусам и при размножении в клетках нервной системы приводят к массивным некрозам головного мозга с деструкцией серого вещества в височных долях, в коре лобных долей, мозжечке и спинном мозге. Поэтому чем позже будет начато этиотропное лечение, тем в большей степени будут выражены дистрофические изменения со стороны нервной системы остаточные явления после перенесенной нейроинфекции.

Диагноз герпетического поражения нервной системы по клиническим данным поставить не представляется возможным, так как поражения кожи и слизистых оболочек при этих формах заболеваний не наблюдается. Поэтому, при наличии у ребенка высокой температуры, рвоты, судорог и нарушении сознания, в стационаре Детской инфекционной клинической больницы г.Минска стартовым препаратом для лечения больных детей с выше указанной симптоматикой является ацикловир. После лабораторного обследования больного решается вопрос о целесообразности продолжения лечения.

Программа лабораторного обследования больных детей с вышеуказанной клинической симптоматикой включает:

1) Общий анализ крови и мочи.

2) Спинальную пункцию (независимо от наличия менингеальных симптомов) с общеклиническим исследованием ликвора и забором ликвора для вирусологического исследования.

3) Ликвор методом иммунофлюоресценции обследуется на наличие антигенов вируса простого герпеса (ВПГ) и энтеровирусов (ЭВ), а также выполняется ПЦР для выявления генома ВПГ и ЭВ.

4) В ликворе также пытаемся выявлять антитела к ВПГ и ЭВ.

5) Проводится забор крови, мочи и слюны для выявления антигенов ВПГ методом иммунофлюоресценции, а также в крови методом ПЦР геномов ВПГ и ЭВ.

6) Методом иммуноферментного анализа (ИФА) пытаемся выявлять в крови антитела к ВПГ и ЭВ в различных фракциях иммуноглобулинов.

7) Исследуем кал на антигены энтеровирусов.

8) Параллельно проводится обследование больных детей на гнойные менингиты различной этиологии.

Внедрение такой программы в клиническую практику позволяет в течение первых суток (выявление антигенов ВПГ-1-2 в ликворе, крови, слюне или моче) решать тактику дальнейшего этиотропного лечения больных детей.

При обнаружении ВПГ в одной из вышеуказанных сред лечение продолжается с использованием ацикловира в суточной дозе 45-60 мг/кг на 3 внутривенных введения.

Проведен анализ лабораторного обследования 57 больных детей с нейроинфекциями, вызванными ВПГ I и II типа. По клиническим проявлениям больные распределились следующим образом: менингоэнцефалит – 22 ребенка, менингит – 15, энцефалит – 9 и сочетанные формы болезней (ВПГ+ЭВ) наблюдались у 11 детей.

При анализе содержания лейкоцитов у больных выявлено наличие лейкоцитоза у 45 (80,4%) из 56 больных детей, а в отдельных случаях лейкоцитоз достигал 33х109/л. Палочкоядерный сдвиг у обследованных был практически у половины больных (41%).

Отмечалось преимущественное увеличение сегментоядерных нейтрофилов у 36 (63,2%) больных. Ожидаемый лимфоцитоз, который наблюдается при большинстве вирусных инфекций, встречался при герпетическом поражении нервной системы редко. СОЭ у 29 (50,9%) детей было нормальным, а у остальных умеренно увеличенным. Содержание клеток в спинальной жидкости было в пределах нормы (до 10х106/л) только у 9 больных, которые переносили герпетическое поражение нервной системы в виде энцефалита. Без программы этиотропной диагностики герпетической инфекции эта группа больных была бы отнесена к диагнозу: «ОРВИ с гипертермическим или судорожным синдромами», а в последующем составила бы группу больных с гипертензионно-ликворным синдромом или эпилептиформными припадками.

У 25 (44,6%) больных цитоз был от 10 до 100х106/л и у 22 (39,3%) больных детей цитоз превышал 100х106л, но был преимущественно трехзначным. По клеточному составу в ликворе не всегда представлялось возможным судить о вирусной или бактериальной этиологии менингита. Так, у 20 (35,1%) больных детей преобладали нейтрофилы в ликворе и даже при энцефалитах происходила инверсия клеточного состава, а у 37 (64,9%) содержание нейтрофилов в ликворе было до 50%.

Уровень белка в ликворе у больных с нейроинфекциями герпетической этиологии было преимущественно в пределах нормы (35 больных ребенка), у (16,4%) – снижено и у 11 (20%) – незначительно повышено. Содержание глюкозы в ликворе, как и следовало ожидать, было повышенным у 42 (77,8%) больных и лишь у 12 (22,2%) - было в пределах нормы. Сниженного содержания глюкозы не было ни в одном случае, а это важно в плане дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом, когда наличие очаговой симптоматики делает похожими эти заболевания друг на друга.

Таким образом, изменения со стороны общего анализа крови не позволяли в первые дни лечения отказываться от антибактериального лечения, так как изменения и со стороны ликвора можно оценивать как в пользу вирусной, так и бактериальной инфекции.

Этиология герпетического поражения нервной системы у 46 (80,7%) детей подтверждалась преимущественно при исследовании ликвора с помощью метода иммунофлюоресценции. Однако, у 11 (19,3%) больных ВПГ в ликворе не был выявлен, но диагноз был подтвержден при исследовании крови, мочи и слюны. Так, ВПГ в крови методом иммунофлюоресценции обнаружен у (47,6%) из 42 больных детей, в моче – у 14 (40%) больных из 35 и в слюне – у 10 (34,5%) из 29 обследованных больных. Так, у больного С., за 2006 г., при отрицательном исследовании ликвора на ВПГ, он был выявлен в крови и моче.

У ребенка Л.Н., 11 лет, с клиникой герпетического энцефалита последний выявлен в крови, моче и слюне.

Выявляемые вирусы простого герпеса у 6 (18,2%) больных были отнесены к I типу, у 9 (27,3%) - ко 2-му и у 18 (54,5%) обнаруживался герпес I и II типа.

Исследование крови для выявления антител к ВПГ было мало эффективным, так как забор крови производился при поступлении больных в стационар, а в это время только начинался синтез антител. Антитела во фракции IgM выявлены у 6-ти больных из 23 обследованных, что составило 26.1%.

Таким образом, комплексная программа обследования больных детей с клиникой нейроинфекций позволяет расшифровать этиологию заболевания и провести адекватное этиотропное лечение. Предпочтение следует отдавать методу иммунофлюоресценции для выявления антигенов ВПГ в ликворе и крови.

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Л.Н. Богданович Брестский областной центр медицинской реабилитации для детей с психоневрологическими заболеваниями «Тонус», г. Брест Ключевые слова: ДЦП, клинико-функциональная характеристика развития детей, ФК, уровень патологического развития.

Развитие ребенка – это сложный процесс, который определяется, с одной стороны, поэтапным созреванием центральной нервной системы (ЦНС), а с другой влиянием окружающей среды. С первых месяцев жизни у здорового ребенка формируются простые схемы последовательных движений и действий, которые постепенно приобретают характер автоматизмов. При глубоком повреждении головного мозга в перинатальном периоде сохраняется патологическая активность структур ствола, и произвольные движения формируются под влиянием нередуцированных тонических рефлексов, что нарушает схемы движений и приводит к задержке развития. Нарушение двигательного развития способствует нарушению умственного, речевого, эмоционального, сенсорного развития, что изменяет качество жизни ребенка и его семьи. Таким образом, дети с церебральными нарушениями формируют неоднородную клиническую группу, которая существенно различается по степени выраженности ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности, определяющих необходимость и объем реабилитационной и социальной помощи ребенку независимо от возраста. К сожалению, даже своевременно начатая комплексная реабилитация детей с органическими поражениями головного мозга, не позволяет полностью восстановить нарушенные функции.

На протяжении 15 лет в Брестском областной центр медицинской реабилитации (ОЦМР) «Тонус» изучалась степень выраженности ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности у детей с церебральными нарушениями в возрасте от 1 года до 18 лет. Проанализировано более реабилитационных карт детей, получающих реабилитацию в центре. Дана клинико-функциональная характеристика развития детей с учетом сохраняющейся патологической активности стволовых структур мозга.

Установлено, что дети с церебральными нарушениями формируют основные функции организма в онтогенетической последовательности, но в различные возрастные периоды и в патологическом варианте. Описано десять уровней патологического развития по основным критериям жизнедеятельности:

способность к передвижению и развитие моторики (способность перемещаться в окружающей среде);

способность к самообслуживанию (способность самостоятельно справляться с потребностями организма, обеспечивать независимое существование в окружающей среде);

способность к коммуникации, ориентации и социальной интеграции (способность человека воспринимать и понимать сообщение, устанавливать контакты с другими людьми и поддерживать взаимоотношения, участвовать в совместной деятельности, самостоятельно ориентироваться в окружающей среде, своевременно реагировать на ее изменения);

способность к обучению (способность воспринимать, усваивать и накапливать передаваемые знания, формировать опыт, умения и навыки).

Для количественной оценки нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности ребенка применяется «функциональный класс» (ФК), ранжированный по пятибалльной шкале от 0 до 4.

Клинико-функциональная характеристика уровней патологического развития позволяет дать объективную оценку ограничений жизнедеятельности, определить реабилитационный потенциал, реабилитационный прогноз, краткосрочную (за один курс реабилитации) и долгосрочную (за год и более) эффективность реабилитации, разработать стандарты медицинской реабилитации с учетом возраста и реализованности реабилитационного потенциала. Изменения в пределах уровня, переход с уровня на уровень являются основанием для оценки эффективности реабилитации и отражают динамику функционального класса.

Используя предложенный механизм, возможно оценить эффективность деятельности учреждения, сравнить показатели деятельности различных учреждений предоставляющих реабилитационные услуги для детей с психоневрологическими заболеваниями и разработать единые стандарты.

Приводим клинико-функциональную характеристику двигательного развития детей при детском церебральном параличе G80, последствиях перенесенных нейроинфекций (менингоэнцефалита, энцефалита, менингита) G09, других паралитических синдромах.

Клинико-функциональная характеристика развития детей с резко выраженными двигательными нарушениями. ФК – 4, РП – низкий, реабилитационный прогноз неблагоприятный;

эффект реабилитации низкий.

Состояние соответствует 1-3 уровням патологического развития. Долгосрочный эффект: возможно улучшение в пределах ФК (незначительное улучшение) с переходом на более высокий уровень патологического развития.

Первый уровень патологического развития.

В положении на спине ребенок чаще находится в состоянии экстензии, на животе - общей флексии;

при тракции за руки голова свисает, нет попыток к подтягиванию;

при вертикализации мышечный тонус резко нарастает и формируется опора на эквинусную стопу, или же остается низким, ребенок «провисает», опора отсутствует. Двигательная активность ребенка резко ограничена, произвольные движения примитивные, хаотичные, пассивные ограничены или избыточны, частые дистонические атаки. Не редуцированы хватательный рефлекс, рефлекс Моро, рефлекс автоматической походки, позотонические автоматизмы (СШТР, АШТР, ЛТР);

выражена клиническая картина спастического тетрапареза.

Цель реабилитации: укрепление соматического, неврологического и психоэмоционального статуса больного, профилактика контрактур, создание благоприятного психологического климата в семье.

Второй уровень патологического развития.

Положение асимметричное, на животе выражена тенденция к общему разгибанию, опирается на предплечья под прямым углом, кисти зажаты, контроль головы недостаточный. При тракции за руки голова свисает или подтягивается в линию тела после латентного периода, но быстро истощается.

При вертикализации мышечный тонус нарастает или остается низким, голова свисает, упор на выпрямленные во всех суставах ноги на носочки, чаще с перекрестом. Двигательная активность резко ограничена, формируется упор на предплечья под углом 90о, лежа на животе, поднимает голову до 45о над поверхностью и удерживает до 1 мин., активно поворачивается на бок, формируется поворот «блоком» на живот. Не редуцированы хватательный рефлекс, рефлекс Моро, рефлекс автоматической походки, позотонические автоматизмы;

выражена клиническая картина спастического тетрапареза.

Цель реабилитации: формирование простых шейного и туловищного рефлексов, установочного верхнего рефлекса Ландау.

Долгосрочный эффект. Возможно улучшение в пределах ФК с переходом на более высокий уровень патологического развития (незначительное улучшение).

Может короткое время сидеть в коляске с фиксацией, активно поворачивается на бок. Осознает процесс кормления и одевания, глотает пищу, делает жевательные и кусающие движения. Укрепляется соматический, неврологический и психоэмоциональный статус больного, поведение стабилизируется, преобладают положительные эмоции.

Третий уровень патологического развития.

Положение ребенка асимметричное, но может расслабляться и самостоятельно занимать более удобное положение. На животе активно удерживает упор на предплечья под прямым углом. При тракции за руки голову старается подтянуть и удержать в линии тела. При вертикализации мышечный тонус нарастает или остается низким, упор на полную стопу или передний отдел стопы. Двигательная активность: в положении на животе активно переносит вес тела на одну сторону и упирается на предплечье. Свободной рукой трогает игрушки перед собой, но поднять высоко руку не может. При стимуляции поворачивается на живот с элементами торсии. Сохраняются хватательный рефлекс, рефлекс Моро, рефлекс автоматической походки, позотонические автоматизмы;

выражена клиника спастического тетрапареза. В основном сформированы верхний рефлекс Ландау, простые шейный и туловищный рефлексы.

Цель реабилитации: формирование цепного шейного и туловищного установочных рефлексов.

Долгосрочный эффект. Возможно улучшение в пределах ФК (незначительное улучшение). В редких случаях возможен переход на более высокий уровень патологического развития, что свидетельствует о переходе в следующий ФК (улучшение). Может сидеть в коляске длительное время с легкой фиксацией, при активной стимуляции поворачивается на живот блоком или с элементами торсии, меняет положение тела в пространстве, частично развиты захват и манипуляции с предметами. Самостоятельно с руки ест твердую пищу, контролирует функции тазовых органов.

Клинико-функциональная характеристика развития детей с выраженными двигательными нарушениями ФК – 3, РП – низкий или средний, реабилитационный прогноз умеренно благоприятный;

эффект реабилитации умеренный или высокий. Состояние соответствует 4-6 уровням патологического развития. Долгосрочный эффект: возможно улучшение в пределах ФК (незначительное улучшение) с переходом на более высокий уровень патологического развития;

улучшение на 1 ФК (улучшение);

улучшение на 2ФК (значительное улучшение).

Четвертый уровень патологического развития.

Ребенок может самостоятельно занимать удобное положение, расслабляться.

Лежать на спине не любит, так как получает недостаточно информации. В положении на животе стабилен, упирается на выпрямленные руки, меняет положение, манипулирует руками перед собой, берет игрушки рядом. При тракции группируется, голову тянет к груди, при присаживании через сторону группируется, опирается на предплечье. При активных движениях спастика нарастает умеренно. Объем пассивных движений ограничен из-за контрактур или избыточен при мышечной гипотонии. Ребенок удерживает голову, при усаживании 1-2 мин. сохраняет приданную ему позу сидя, спина кифозирована, при вертикализации удерживает положение стоя с поддержкой, после латентного периода опирается на полную стопу, с поддержкой стоит на четвереньках, формируется патологическое ползание «по-пластунски» с подтягиванием на обеих руках (симметрично) или на одной руке (асимметрично), на боку, отталкиваясь ногой. Формируются патологические установки по сгибательно-приводяще-пронационному типу. Сохраняется влияние СШТР, менее выражено ЛТР, АШТР, выражена клиническая картина спастического пареза.

Цель реабилитации: формирование установочного нижнего рефлекса Ландау.

Долгосрочный эффект. Возможно улучшение в пределах ФК с переходом на более высокий уровень патологического развития (незначительное улучшение).

Выраженная тенденция к самостоятельному сидению и ползанию, активно поворачивается на живот, передвигается «перекатыванием» или с помощью «подтягивания» туловища. Принимает активное участие в процессе кормления, одевания, умывания, развиты предметные действия.

Пятый уровень патологического развития.

Ребенок предпочитает лежать на животе или сидеть. Если не может изменить положение, то просит это сделать окружающих. При изменении положения спастика нарастает, но после латентного периода наступает расслабление, синкинезии выражены умеренно. Объем пассивных движений ограничен или избыточен. Формируется патологическое ползание на четвереньках (прыжками, кисти зажаты в кулаки, пронированы). Садится с помощью, сидит со спущенными ногами или «по-турецки», спина кифозирована. Сохраняется влияние СШТР, клиника спастического пареза умеренно выражена. Сформированы установочные верхний и нижний рефлексы Ландау.

Цель реабилитации: формирование вариантов патологического ползания.

Долгосрочный эффект. Возможно улучшение в пределах ФК с переходом на более высокий уровень патологического развития (незначительное улучшение).

Ребенок любит сидеть за столом, активно играет, но с участием взрослых, общается со сверстниками, передвигается с помощью патологического ползания. Во время еды требуется незначительная помощь, раздевается, если одежда расстегнута.

Шестой уровень патологического развития.

Ребенок активно занимает любое удобное для него положение. Чаще сидит со спущенными ногами на стуле или между ног под влиянием СШТР. При активном изменении положения спастика нарастает незначительно, при вертикализации более выражена в нижних конечностях. Садится самостоятельно из любого положения, у опоры стоит на коленях, играет на возвышенной поверхности, формируется переменное патологическое ползание.

Влияние тонических рефлексов выражено незначительно, но уже сформированы патологические установки. Клиника спастического пареза умеренно выражена, чаще с преобладанием в ногах.

Цель реабилитации: формирование переменного ползания, вертикализация с поддержкой и у опоры.

Долгосрочный эффект. Возможно улучшение в пределах ФК (незначительное улучшение), при переходе на более высокий уровень патологического развития улучшение на 1 ФК (улучшение). Ребенок много и быстро ползает (патологическое переменное ползание), с удовольствием стоит у опоры, активно общается с окружающими, любит играть с детьми, предпочитает есть, одеваться и раздеваться самостоятельно.

Клинико-функциональная характеристика развития детей с умеренно выраженными двигательными нарушениями. ФК – 2, РП – средний или высокий;

реабилитационный прогноз благоприятный;

эффект реабилитации высокий. Состояние соответствует 7-8 уровням патологического развития. Долгосрочный эффект: возможно улучшение в пределах ФК (незначительное улучшение) с переходом на более высокий уровень патологического развития;

улучшение на 1 ФК (улучшение).

Седьмой уровень патологического развития.

Предпочитает ползать, стоять на коленях у опоры, сидеть. Активно поднимается у опоры на две ноги, при этом стопы в эквинусной установке, делает несколько коротких шажков у опоры, ходит на коленях с поддержкой или неустойчиво самостоятельно. Сформированы патологические установки, более выраженные в нижних конечностях. Клиника спастического пареза умеренно выражена, больше в ногах, влияние тонических рефлексов незначительное. Движения в руках практически свободны, ограничена деятельность с мелкими предметами.

Цель реабилитации: формирование подъема у опоры через одну ногу.

Долгосрочный эффект. Возможно улучшение в пределах ФК (незначительное улучшение) с переходом на более высокий уровень патологического развития. Поднимается, стоит и переступает у опоры и с помощью технических средств, облегчающих самостоятельную ходьбу.

Самостоятельно одевает и снимает одежду с простыми застежками.

Восьмой уровень патологического развития.

Предпочитает ходить у опоры или перебегать от опоры к опоре. На улице ходит с поддержкой или со вспомогательными средствами. Сформированы патологические установки в нижних конечностях и туловище, чаще контрактуры в суставах нижних конечностей.

Цель реабилитации: ходьба с помощью технических средств или у опоры.

Долгосрочный эффект. Возможно улучшение в пределах ФК (незначительное улучшение), при переходе на более высокий уровень патологического развития улучшение на 1 ФК (улучшение). Ходит с помощью технических средств, несколько шагов делает самостоятельно.

Клинико-функциональная характеристика развития детей с легкими двигательными нарушениями. ФК – 1, РП – высокий, реабилитационный прогноз благоприятный;

эффект реабилитации высокий или умеренный (при реализованном РП). Состояние соответствует 9-10 уровням патологического развития. Долгосрочный эффект: возможно улучшение в пределах ФК (незначительное улучшение) с переходом на более высокий уровень патологического развития и наступлением компенсации нарушений.

Девятый уровень патологического развития.

Ходит самостоятельно, останавливается по команде, приседает, поднимается, пытается прыгать на обеих ногах. Неуверенно стоит на одной ноге.

Цель реабилитации: улучшение походки.

Долгосрочный эффект. Возможно улучшение в пределах ФК (незначительное улучшение) с переходом на более высокий уровень патологического развития. Ходит самостоятельно на любые расстояния.

Десятый уровень патологического развития.

Ходит самостоятельно, преодолевает патологические установки. Уверенно стоит на одной ноге. Подпрыгивает на одной ноге.

Долгосрочный эффект. Компенсация нарушений, отсутствие жалоб и необходимости реабилитации.

При формировании ИПР каждый участник междисциплинарной бригады должен правильно ставить цели реабилитации и помнить, что переход на более высокий уровень развития возможен после освоения предыдущих уровней. На освоение каждого уровня уходит от нескольких месяцев, до нескольких лет, а при неблагоприятном прогнозе и низком РП ребенок остается на первых уровнях патологического развития. Адекватная оценка эффекта позволяет определить направление реабилитации и улучшить качество жизни ребенка и семьи, а также рационально расходовать экономический ресурс лечебно профилактических организаций.

КРЕАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДЦП Л.Н. Богданович, Н.В. Романюк Брестский областной центр медицинской реабилитации для детей с психоневрологическими заболеваниями «Тонус», г. Брест Ключевые слова: ДЦП, психология, личность, творчество, социальная адаптация.

Проблема реабилитации детей-инвалидов, а также потребность интеграции их в общество ставят перед специалистами задачи, требующие поиска эффективных путей помощи. У детей с болезнями нервной системы, сопровождающимися нарушениями опорно-двигательного аппарата, формируются специфические отклонения в развитии. Особенность нарушений в том, что по мере взросления они имеют тенденцию к накоплению и, как правило, влияют на особенности самосознания и личности ребенка в целом.

Складывающийся с годами комплекс «собственной ограниченности» стойко входит в образ «я», в систему отношений с окружающими. В структуре личности проявляются такие качества, как тревожность и страхи, агрессивность и замкнутость, пассивность и ощущение ущербности, сочетающиеся с комплексом нереальных, завышенных ожиданий. В процессе коррекции важной задачей является поиск скрытых личностных ресурсов и возможностей ребенка, которые помогут сформировать самоценность, открыть реальные перспективы будущего, преодолеть переживания «собственной ограниченности».

В Брестском областном центре медицинской реабилитации (ОЦМР) «Тонус»

применяется ряд методов психологической коррекции нарушений эмоционального развития детей с детским церебральным параличом (ДЦП).

Составляются психотерапевтические программы, которые позволяют получить ребенку значимый для него опыт социальных отношений, шанс реализации личностного потенциала. В современной психотерапии все чаще встречаются и становятся популярными формы работы, в которых нет жестких алгоритмов воздействия на пациента, где не всегда есть готовые ответы, но есть «безопасность» и, что важно, нет оценок и стереотипов. Креативная терапия (лечение творчеством), является одним из таких методов, который, по нашим убеждениям, достаточно эффективен в реабилитации детей с ДЦП. Почему мы его применяем? Творческая терапия позволяет ребенку чувствовать себя свободно в рамках игровой деятельности (расслабление достигается путем организации естественного интереса), ощутить переживания собственной успешности, значимости, лучше познать себя.


Можно выделить основные задачи креативной терапии:

- развитие коммуникации в группе;

- расширение представлений о себе (своем теле);

- принятие себя и собственных ограничений;

- развитие эмоционально-волевых процессов;

- коррекция детско-родительских отношений;

- коррекция поведенческих нарушений;

- формирование внутренней картины здоровья;

- развитие познавательной сферы.

Психокоррекционные программы составляются с учетом уровня развития группы. Возраст детей, как правило, от 4-х лет, так как в этом возрасте наиболее ярко представлена игровая деятельность ребенка, познавательные способности и потребность в расширении социальных связей. Например, на первых занятиях младшим детям предлагаются различные игровые техники, связанные с созданием простых образов, исследованием их представлений, переживаний. При работе со старшими детьми поднимаются проблемные темы, задаются проблемные ситуации, где игровые образы усложняются, появляются ограничения, необходимость совершения выбора. Креативная терапия требует достаточно высокого уровня развития когнитивных функций ребенка. Важно показать, что ребенок имеет право делать ошибки, и всегда существует возможность их исправления. Это одно из важных достоинств терапии.

Творческим продуктом на занятиях являются не только конкретные работы детей (рисунки, подделки, скульптуры из теста и пластилина и т.д.), но и новый опыт отношений, переживаний рождающийся в творческом процессе.

Креативная терапия в Центре представлена комплексом процедур:

Арттерапия – групповое занятие для детей в возрасте от 3-х до 16 лет, используется с целью расширения возможностей самовыражения в процессе работы с различным изобразительным материалом.

Сказкотерапия – групповое занятие для детей в возрасте от 5 до 16 лет, используется с целью коррекции эмоционально-поведенческих нарушений, формирования коммуникативных навыков.

Музыкотерапия – групповое занятие для детей в возрасте от 6 месяцев до лет, используется для обогащения музыкально-слухового опыта, коммуникации, релаксации.

Песочная терапия - индивидуальные занятия для детей в возрасте от 2 до лет, используется с целью коррекции и гармонизации психоэмоциональной сферы в процессе работы с водой и песком.

Театрализованное представление – итог творческой деятельности, праздник в конце курса реабилитации, который позволяет самореализоваться, осознать чувство гордости, собственной значимости ребенку совместно с родителями, определить задачи для дальнейшей социализации.

Процедуры креативной терапии назначаются психологом, который является участником междисциплинарной бригады. Во избежание психоэмоциональных перегрузок не рекомендуется больше двух креативных процедур одному ребенку в течении курса. Занятия проводятся через день. Наполняемость групп 4-9 человек.

Эффективность креативной терапии возможно оценить к концу курса реабилитации: дети начинают проявлять большую социальную активность, формируются коммуникативные навыки, расширяются представления об окружающем мире, гармонизируются детско-родительские отношения, снижается количество страхов, общее состояние тревожности, формируется позитивное отношение к себе, своему телу, повышается уверенность в себе, ребенок дифференцирует состояния и настроения других людей, соотносит свое поведение, развивает способности самоконтроля, улучшается в целом познавательная активность (внимание, память, мышление).

Методы креативной терапии позволяют в полной мере реализовать основные принципы медицинской реабилитации, подготовить больного к интеграции в общество, но при этом сохранить его индивидуальность.

ВОЗМОЖНОСТИ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЭПИЛЕПСИЕЙ М.М. Бусько, Н.А. Кукина Брестская областная детская больница, г. Брест Ключевые слова: топамакс, эпилепсия, пароксизм, эффективность.

Возможности выбора лекарственных средств для лечения больных с эпилептическими припадками существенно возросли с начала 90-х годов прошлого века, когда в клиническую практику были внедрены новые противоэпилептические препараты.

При определении тактики терапии и диагностики эпилепсии необходимо учитывать ряд вопросов: идентификация формы эпилепсии, индивидуальный подбор противоэпилептических препаратов, возможная их комбинация, необходимость длительного приема, побочное действие препарата и т.д.

Вызывает интерес использование нового антиконвульсанта широкого спектра действия - Топамакса.

Топамакс является сульфамат - производным моносахаридом (производным D фруктозы). Основными механизмами противоэпилептической активности Топамакса являются: блокада Na и Са каналов, усиление тормозящих ГАМК эргических влияний, уменьшение выброса возбуждающих аминокислот (аспартата и глутамата).

Топамакс, в основном, выводится из организма неизмененным. Основные функциональные показатели Топамакса следующие: биодоступность при пероральном введении - 90 %, клиренс - 22-36 мл/мин., период полувыведения 20-40 ч. Топамакс не влияет на уровень концентрации других противоэпилептических препаратов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: определение эффективности (динамика частоты и характера эпилептических приступов) Топамакса при монотерапии и в комбинации с другими противоэпилептическими препаратами у детей с различными формами эпилепсии и мигренозными пароксизмами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: под нашим наблюдением за период с января 2006г по апрель 2007 года находилось 24 пациента, страдающих различными формами эпилепсии и мигренозными пароксизмами, из них 12 мальчиков и девочек в возрастном диапазоне от 2 лет до 17 лет, средний возраст составил 9,5 лет. Всем больным проводилось ЭЭГ-исследование на аппарате «Нейрон Спектр». С учетом клиники и данных ЭЭГ больные распределились следующим образом: с генерализованной формой эпилепсии - 9 больных (42,8%), из них 5 человек - с тонико-клоническими приступами, 1 человек - с миоклоническими припадками, 3 человека - с абсансами;

с парциальной формой эпилепсии - 12 человек (57,2%), из них с простыми парциальными припадками - 4 человека, со сложными парциальными припадками - 2 человека, с парциальными припадками с вторичной генерализацией - 6 человек. С мигренозными пароксизмами - 3 человека. С идиопатической эпилепсией наблюдалось 12 человек (57,2%). Пациентов с симптоматической эпилепсией наблюдалось 9 (42,8 %), из них у 2 больных на фоне ДЦП, у 2 - на фоне перенесенного энцефалита;

2 - с объемным процессом головного мозга, 1 - на фоне раннего органического поражения ЦНС;

у 1 - с множественными кистами головного мозга, 1 - на фоне перенесенного ишемического инсульта.

Изменения на КТ и МРТ головного мозга выявлены у 25% пациентов (из 50% обследованных).

Все пациенты до назначения Топамакса длительно (от 1 до 14 лет) получали от 1 до 2 противоэпилептических препаратов, из них 16 человек были переведены на Топамакс из-за неэффективности предыдущих противоэпилептических препаратов. Пяти пациентам Топамакс назначен при впервые возникших эпилептических приступах;

из них 3 человека - с парциальными припадками, 2 человека - с генерализованными припадками.

Трем пациентам Топамакс был назначен при впервые возникших мигренозных приступах. Назначение Топамакса проводилось постепенно, согласно инструкции по использованию препарата.

В политерапии Топамакс использовался в качестве добавления к проводимому лечению (в 25% случаях) или замены первого противосудорожного препарата (чаще Финлепсина) на Топамакс (75% случаев). Доза Топамакса повышалась в зависимости от эффективности и переносимости препарата от 0,4 мг/кг/с до 10 мг/кг/с. Клиническая эффективность оценивалась по следующим критериям: полная ремиссия, высокий эффект - урежение частоты приступов на 50% и более, минимальный эффект - урежение менее чем на 50%, отсутствие эффекта и ухудшение.

Эффективность лечения определялась по сокращению частоты приступов, изменению их характера.

Топамакс использовался в монотерапии у 7 человек (29%), дуотерапии - у человек (62%), из них в комбинации с вальпроатом у 6 человек (40%), карбамазепином у 6 (40%), бензоналом – у 1 (6,6%), клоназепамом -у 1 (6,6%), суксилепом – у 1 (6,6%). Тритерапия проведена у 2 больных (8,3%), из них у в комбинации с вальпроатом и ламикталом и у 1 в комбинации с вальпроатом и карбамазепином.

Высокий эффект констатирован при частых простых парциальных приступах и простых парциальных приступах с вторичной генерализацией. В этом случае Топамакс применялся в комбинации с Депакином - хроно (2 человека);

с Финлепсином (1 человек), с карбамазепином (1 человек), в тритерапии с Депакином и Зептолом (1 человек), в качестве монотерапии (2 человека).

Отсутствие эффекта от применения Топамакса наблюдалось у 4-х человек с парциальными приступами, из них 2 человека - со сложными парциальными припадками (комбинация Топамакса с Финлепсином - 1 человек, монотерапия 1 человек);

2 человека - с парциальными припадками с вторичной генерализацией (комбинация с бензоналом - 1 человек, тритерапия с Депакином и Ламикталом - 1 человек).

Полная ремиссия достигнута при частых генерализованных тонико клонических припадках у 2 человек. В этом случае Топамакс применялся в комбинации с Депакином (1 человек), в комбинации с Суксилепом (1 человек).


Высокий эффект получен у 5 человек с генерализованными тонико клоническими припадками. В этом случае Топамакс применялся в комбинации с Депакином-хроно (4 человека), в качестве монотерапии (1 человек). У всех больных с абсансами (3 человека) при назначении Топамакса эффекта не наблюдалось, и они были переведены на прием других противоэпилептических препаратов;

лишь в одном случае после добавления к Топамаксу Суксилепа была достигнута полная ремиссия.

Эффективность Топамакса при терапии впервые возникших эпилептических приступов составила 60%;

в данном случае Топамакс применялся в комбинации с Депакином (1 человек), с Суксилепом (1 человек), при монотерапии (1 человек).

Полная ремиссия констатирована у 3 человек с мигренозными пароксизмами. В данном случае Топамакс применялся в комбинации с ноотропными и сосудистыми препаратами.

Наши наблюдения показали, что у 10 человек, кому было повторно проведено ЭЭГ -исследование, к концу 2-3-х недельного приема Топамакса не наблюдалось эффекта нормализации нейрофизиологических параметров (синхронизация текущей ЭЭГ), по-видимому, из-за малого времени наблюдения с момента назначения препарата.

Побочные эффекты при введении Топамакса наблюдались у 15,7% пациентов. Наиболее частыми были снижение аппетита, нарушение сна, вялость, сонливость, однако они не потребовали отмены препарата, и их выраженность постепенно уменьшалась.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ: Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности Топамакса при монотерапии эпилепсии (75%) и в комбинации его с другими противоэпилептическими препаратами (эффективность 64,7%). В общей группе исследуемых пациентов ремиссия достигнута у 5 человек (20,8%), высокий эффект от применения Топамакса достигнут у 9 человек (37,5%), минимальный эффект наблюдался у 4 человек (16,5%), отсутствие эффекта зарегистрировано у 6 человек (25%).

Эффективность Топамакса при терапии резистентных форм эпилепсии составила 45,8%. Эффективность Топамакса при терапии впервые возникших эпилептических пароксизмов составила 60%. Нами выявлена высокая эффективность Топамакса при лечении мигренозных пароксизмов.

ВЫВОДЫ: Топамакс является полезным дополнением к нашему перечню препаратов для лечения эпилепсии. Отмечена эффективность Топамакса при монотерапии и в комбинации его с другими противоэпилептическими препаратами. Данный препарат хорошо переносится пациентами.

Недостаточное количество наблюдений при различных формах эпилепсии и короткий катамнез в наших исследованиях не позволяет сделать окончательный вывод. Требуется проведение дальнейших исследований в данной области.

СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ К.У. Вильчук, Т.В. Гнедько, И.И. Паюк, С.А. Берестень, А.А. Бобович, Н.Б. Лашина Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», г. Минск Структура заболеваемости детей, перенесших перинатальную патологию и нуждавшихся в реанимации и интенсивной терапии, изучены недостаточно.

Имеются только фрагментарные исследования, касающиеся данной категории детей. Вместе с тем, заболеваемость этих детей на первом году жизни высока и этиологически взаимосвязана с патологией перинатального периода и характером проводимой терапии. Гипоксия, асфиксия, врожденные инфекции, родовая травма, которые в большинстве случаев являются причиной тяжелого состояния, требующего проведения интенсивной терапии, оказывают негативное влияние на функцию всех жизненно важных органов и систем.

По частоте выявления патология центральной нервной системы занимает одно из ведущих причин заболеваемости. Нарушения со стороны нервной системы, возникшие в первом полугодии жизни, рассматриваются в основном как чисто медицинские проблемы. В дальнейшем они приобретают отчетливое социальное значение. Наличие в семье ребенка с психоневрологическими отклонениями, особенно их тяжелыми формами, такими как детский церебральный паралич, эпилепсия, гидроцефалия, умственная отсталость ставит перед семьей и обществом целый ряд сложных морально психологических и социальных проблем.

С целью изучения динамики развития детей на первом году жизни было проанализировано 100 историй развития ребенка (ф-112/у), находившихся под наблюдением врача-педиатра по месту жительства. Изучено нервно психическое развитие 100 детей, перенесших перинатальную патологию и достигших первого года жизни и комплекс реабилитационных мероприятий.

Дети, достигшие первого года жизни, по сроку гестации были разделены на 2 группы. Первую исследуемую группу (I) составили 33 ребенка, рожденные в срок гестации от 38 до 40 недель (39,59±0,19). Средняя масса тела при рождении была 3499,94±71,69 г, длина тела - 52,16 ±0,36 см, окружность головы -35,18±0,26 см, окружность груди -34,43±0,26 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни составила 6,19±0,51 баллов, к 5 минуте жизни 8,23±0,17 баллов. В группе мальчиков было 17 (51,52±8,70%), девочек – (48,48±8,70%).

Во вторую исследуемую группу (II) вошло 67 младенцев, рожденных в срок от 23 до 37 недель беременности (32,41±0.40). Средняя масса тела при рождении составила 1972,98±77,47 г, длина тела - 42,48 ±0,61 см, окружность головы - 32,89±0,44 см, окружность груди - 31,10±0,51 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни была 4,78±0,24 баллов, к 5 минуте жизни 7,47±0,17 баллов. Мальчиков было 40 (59,70±5,99%), девочек - (40,30±5,99%).

Состояние детей при выписке из стационара было относительно удовлетворительным, компенсированным. Основным диагнозом, который регистрировался в I группе с наибольшей частотой, была врожденная пневмония – 13 случаев (39,39±8,51%). Энцефалопатия новорожденных на фоне перенесенной перинатальной патологии занимала второе место и составляла 12 случаев (36,36±8,37%). Внутриутробная инфекция без дополнительного уточнения отмечалась в 8 случаев (24,24±7,46%).

Во II группе основным диагнозом являлась внутриутробная инфекция без дополнительного уточнения – 43 случая (64,18±5,86%). Энцефалопатия новорожденных занимала второе место и составляла 40 случаев (56,70±5,99%).

На третьем месте регистрировалась болезнь гиалиновых мембран у 39 детей (59,70±5,99%). Врожденная пневмония отмечалась у 24 младенцев (35,82±5,86%). У большинства недоношенных детей был сочетанный основной диагноз.

На первом году жизни каждый ребенок наблюдался по индивидуальному плану. Ежемесячно проводилось антропометрическое исследование, включающее в себя измерение массы тела и расчет динамики его прироста, длины тела, окружности головы, окружности груди. Каждый квартал по показаниям дети осматривались узкими специалистами (окулистом, неврологом, ортопедом, хирургом, отоларингологом, кардиологом), проводились инструментальные (нейросонография, электрокардиография, эхокардиоскопия) и лабораторные исследования.

Основным диагнозом, который выставлялся детям I группы при консультации невролога, являлся синдром общемозговых нарушений (СОМН).

Частота регистрации данного диагноза в возрасте 1 месяца жизни составила 42,42±8,60%, в 6 месяцев –12,12±5,68%, в 12 месяцев данная патология отсутствовала. Энцефалопатия новорожденного на фоне перенесенной перинатальной патологии в возрасте 1 месяца отмечалась в 27,27±7,75%, в месяцев – 15,15±6,24% детей, в 12 месяцев – в единичном случае (3,03±2,98%).

Задержка психомоторного развития в возрасте 1 месяца регистрировалась у каждого четвертого ребенка (24,24±7,46%), в возрасте 6 месяцев у каждого пятого (21,21±7,11%), в 12 месяцев – в 5 случаях (15,15±6,24%). Задержка темпов общего развития (ЗТОР) выявлялась в возрасте 1 месяца в 4 случаях (12,12±5,68%), в 6 месяцев и 12 месяцев – у единичных детей (3,03±2,98%), соответственно. Гипертензионный синдром в возрасте 1 месяца регистрировался у 9,09±5,0% наблюдаемых, в 6 месяцев – в 1 случае (3,03±2,98%), в 12 месяцев данная патология отсутствовала. Судорожный синдром выявился только в 6 месяцев у 3 9,09±5,0% детей, к году данная патология не регистрировалась. Детский церебральный паралич (ДЦП) к году был диагностирован у 1 ребенка (3,03±2,98).

Основным диагнозом, который выставлялся детям II группы при консультации невролога, была задержка темпов общего развития. Данная патология выявлялась в возрасте 1 месяца у 38,81±5,95% младенцев, в месяцев – у 16,42±4,53%, в 12 месяцев – у 7,46±3,21% детей. Задержка психомоторного развития в возрасте 1 месяца регистрировалась в 19 случаях (28,36±5,51%), в 6 месяцев – в 30 случаях (44,78±6,08%), в 12 месяцев – в случаях (17,91±4,68%). Энцефалопатия новорожденного на фоне перенесенной перинатальной патологии в возрасте 1 месяца отмечалась в 15 случаях (22,39±5,09%), в 6 месяцев – в 3 случаях (4,48±2,53%), в 12 месяцев – в единичном случае (1,49±1,48%). Задержка речевого развития в возрасте месяца выявлялась в 5 случаях (7,46±3,21%) и сохранялась в таком же количестве до года. Синдром общемозговых нарушений регистрировался в возрасте 1 месяца в 5,97±2,89%, в 6 месяцев – у 4,48±2,53% детей, к месяцам данная патология отсутствовала. Гипертензионный синдром в возрасте 1 и 6 месяцев отмечался в единичном случае (1,49±1,48%).

При ультразвуковом исследовании головного мозга у детей I группы к году патологии не выявлено в 48,48±8,69% случаев. Субэпендимальная псевдокиста различной этиологии на 1 месяце жизни отмечалась у новорожденных, что составило 27,27±7,75% случаев, в 6 месяцев данная патология регистрировалась у 3 детей (9,09±5,0%), в 12 месяцев – в 1 случае (3,03±2,98%). Минимальное расширение субарахноидального пространства диагностировалось на 1 и 6 месяце жизни в 3 случаях (9,09±5,0%), к 12 месяцам – в 1 случае (3,03±2,98%). ПВК и ПВИ на 1 месяце жизни отмечались в случаях (6,06±4,15%, соответственно), к 6 месяцам данная патология не выявлялась. Гидроцефальный синдром на 1 месяце жизни диагностировался у ребенка (3,03±2,98%).

У детей II группы при ультразвуковом исследовании головного мозга расширение боковых желудочков на 1 месяце жизни отмечалось у каждого четвертого ребенка (25,37±5,32%), в 6 месяцев – в 22,39±5,09% случаев, в месяцев – в 9 случаях (13,43±4,17%). ПВИ в 1 месяц диагностировалось в случаях (22,39±5,09%), к 6 месяцам данная патология уменьшилась до 1 случая (1,49±1,48%). Субэпендимальная псевдокиста различной этиологии на месяце жизни отмечалась у 14 новорожденных, что составило 20,90±4,97% случаев, в 6 месяцев - у 4 детей (5,97±2,89%), к году данная патология отсутствовала. ПВК на 1 месяце жизни отмечалось в 3 случаях (4,48±2,53%), к 6 месяцам данная патология не выявлялась. Гидроцефальный синдром на 6, месяцах жизни диагностировался у 2 детей (2,99±2,08%), соответственно. К году у 56 детей (83,58±4,53%) при ультразвуковом исследовании головного мозга патологии не было выявлено.

К 12 месяцам жизни в I группе нервно-психическое развитие соответствует возрасту в 87,5% случаев. Задержка темпов нервно-психического развития в данной группе отмечалась в 12,5% случаев. Во II группе нервно психическое развитие соответствовало возрасту в 84,6% случаев. Задержка темпов нервно-психического развития в данной группе детей регистрировалась в 15,4% случаев.

В I группе обследованных детей реабилитационную терапию препаратами энцефабол получало 21,21±7,11% детей, пирацетам и витамин Д3 – 27,27±7,75%. Сосудорегулирующую терапию, включающую танакан, эскузан получало 15,15±6,24%, соответственно. Массаж, ЛФК, водные процедуры были назначены в 65,2% случаев. Во II группе реабилитационную терапию препаратами энцефабол получало 37,31±5,91% детей, пирацетам – 38,81±5,95%, милдронат и витамин Д3 – 23,88±5,21%, соответственно. Сосудорегулирующую терапию, включающую танакан получал каждый пятый ребенок (20,90±4,97%) детей, эскузан -23,88±5,21%). Массаж, ЛФК, водные процедуры получали 62,9% детей.

Таким образом, к концу первого года жизни нервно-психическое развитие к году соответствовало возрасту у 87,5% доношенных и у 84,6% недоношенных детей, задержка темпов общего и нервно-психического развития отмечалась у 12,5% доношенных и 15,4% недоношенных младенцев.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТОКСОПЛАЗМОЗА У ДЕТЕЙ И.Г. Германенко1, Л.И. Ясинская2, Е.Д. Нелипович Белорусский государственный медицинский университет Белорусская медицинская академия последипломного образования2, 17 детская городская поликлиника3, г. Минск Ключевые слова: дети, токсоплазмоз, врожденная инфекция, субфебрилитет, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный синдром, ЭЭГ.

Среди оппортунистических инфекций особое место занимает токсоплазмоз, не имеющий четких патогномоничных клинических признаков, однако представляющий опасность для детей и пациентов с дефектами иммунной системы. Кроме этого, существует риск внутриутробного инфицирования плода с формированием полиорганного поражения и развитием ранних резидуальных последствий. Большое значение приобретает токсоплазмоз как оппортунистическая инфекция, особенно у ВИЧ инфицированных пациентов, число которых ежегодно увеличивается.

Учитывая способность к длительной персистенции возбудителя, возможна его активация в случае любого иммунодефицитного состояния. Известно, что преобладают латентные формы инфекции, которые, однако, имеют микросимптоматику со стороны висцеральных органов и ЦНС. В связи с этим представляется интересным поиск ранних клинико-диагностических маркеров токсоплазмоза у детей для совершенствования терапевтических подходов.

Под наблюдением находилось 39 детей, из них 25 больных с признаками внутриутробного инфицирования и 14 пациентов в возрасте от 6 до 14 лет.

Верификация диагноза токсоплазмоз осуществлялась с помощью ПЦР и серологических тестов (ИФА). Материалом для исследования служили кровь и/или ликвор.

Следует отметить, что в группе детей с врожденным токсоплазмозом в % исследований отмечалась серонегативность, что объясняется синдромом иммунологической толерантности. В 2 случаях расшифровка этиологии внутриутробного инфицирования осуществлена лишь постмортально, что также объясняется как вышеназванным феноменом, так и тяжелой генерализованной формой заболевания, сыгравшей существенную роль в танатогенезе.

Из анамнеза - беременность протекала с угрозой прерывания, токсикозом и многоводием. У 48 % матерей был отягощен акушерский анамнез - раннее прерывание предыдущих беременностей. В тоже время 48 % пациентов родились от 1 беременности, от молодых матерей. Однако даже обнаруженный серопозитивный токсоплазмоз во время беременности в 2 наблюдениях, не сопровождался этиотропным лечением. Угроза прерывания беременности отмечалась в 44 % наблюдений. В 16 случаях роды были преждевременными, а состояние детей при рождении расценивалось как тяжелое, причем пациентов требовали оказания неотложной реанимационной помощи. Тяжесть состояния в 76 % наблюдений была обусловлена неврологическими расстройствами: синдромы общемозговых или двигательных нарушений, судорожный, а у 6 пациентов - резкое угнетение ЦНС. У 9 детей наблюдалось раннее нарастание гипертензионно-гидроцефального синдрома. Один ребенок родился с недоношенностью 3 степени, а у 13 пациентов отмечалась низкая масса тела при рождении. Со стороны других органов были выявлены: пороки сердца у 11 детей, гепатолиенальный синдром у 9 пациентов, поражения глаз у 9 больных. Характерными лабораторными признаками оказались анемия, умеренный лейкоцитоз, диспротеинемия, гипербилирубинемия, гиперферментемия.

Все дети с неврологической симптоматикой находились на лечении в профильных отделениях, где отмечалась резистентность к проводимой синдромальной терапии. Проведенное УЗИ головного мозга в первые месяцы жизни позволило выявить вентрикуломегалию в 48 % исследований, кисты и расширение субарахноидального пространства у 52 % больных, что служило признаком раннего органического поражения ЦНС и требовало расшифровки этиологии заболевания для решения вопроса о комплексе лечебных и хирургических вмешательств.

В катамнезе (2 года) наблюдались 3 детей, у которых диагноз врожденного токсоплазмоза был выставлен лишь во втором полугодии жизни и сформировались резидуальные последствия в виде отставания умственного и нервно-психического развития, судорожного синдрома, формирования парезов и параличей, периодически рецидивирующего хориоретинита.

Таким образом, врожденный токсоплазмоз сохраняет свою актуальность в связи с высоким риском формирования тяжелых пороков развития, прежде всего ЦНС, что требует проведения скринингового обследования беременных женщин с учетом эпиданамнеза и проведенного клинического и серологического обследования в ранние сроки гестации. Ранними клинико лабораторными маркерами врожденного токсоплазмоза являются поражение ЦНС в виде раннего нарастания гипертензионно-гидроцефального синдрома, хориоретинит и гепатолиенальный синдром, подтвержденные лабораторными и инструментальными исследованиями.

В группе детей с острым течением приобретенного токсоплазмоза только один ребенок поступил в клинику через 10 дней от начала заболевания, в остальных случаях отмечалась поздняя госпитализация – через 3 –12 месяцев, что свидетельствует о недостаточной настороженности врачей в отношении данной инфекции. Чаще эти дети наблюдались либо педиатром, либо офтальмологом, либо неврологом в зависимости от превалирования патологической симптоматики и значительно позже они попадали под наблюдение инфекциониста.

Лимфонодулярная форма встречалась у 5 детей и характеризовалась постепенным началом заболевания с продромальных явлений, при этом отмечались общая слабость, недомогание, периодические головные боли и повышение температуры до субфебрильных цифр. У одного ребенка была высокая лихорадка, обусловленная наслоением острого бронхита, а после продрома сформировался стойкий субфебрилитет и полилимфаденопатия. У всех детей была генерализованная полилимфаденопатия, а в 2 случаях проведена пункционная биопсия лимфоузлов. При гистологическом исследовании отмечались выраженные признаки фолликулярной реактивной гиперплазии по паракортикальному типу с увеличением числа ретикулярных клеток Т-зоны, что свидетельствовало о токсоплазменной этиологии. Как правило, отмечалась умеренная гепатоспленомегалия без существенного нарушения е функций. Патологии со стороны ЦНС не выявлялось. На ЭЭГ отмечались дизритмические изменения, что нельзя считать проявлением данного заболевания.

У 4 детей регистрировалась глазная форма, которая протекала по типу центрального хориоретинита с очагами воспаления в заднем отделе глаза, что свидетельствовало о его специфичности. У детей отмечалось снижение остроты зрения, длительный субфебрилитет у 3 детей. Отсутствовали признаки атрофии диска зрительного нерва, лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. В неврологическом статусе отмечалась органическая симптоматика в виде горизонтального нистагма, сходящегося либо расходящегося косоглазия, нарушения конвергенции и аккомодации, что свидетельствовало о вовлечении в процесс структур среднего мозга. У всех детей на обзорных рентгенограммах черепа были обнаружены кальцификаты в мозге. При КТ-исследовании головного мозга зарегистрирована асимметрия желудочковой системы, единичные и множественные очаги петрификатов размерами до 0,5 -0,8 мм в веществе обоих полушарий и в эпендиме боковых желудочков. У одного ребенка выявлена киста прозрачной перегородки. Изменения на ЭЭГ были у всех детей, что свидетельствовало о резком снижении общего уровня активации головного мозга. У 1/3 детей регистрировался медленноволновой тип с признаками заинтересованности срединных структур головного мозга. У остальных на фоне дизритмических изменений появлялись единичные острые волны, непродолжительные стволовые разряды, что свидетельствовало о снижении порога судорожной готовности и заинтересованности стволовых структур.

В гемограмме отмечались нормоцитоз с легкой эозинофилией и лимфоцитозом.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 



Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.