авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное медико-биологическое агентство

ФГБУ НИИДИ ФМБА России

Северо-Западное отделение

РАМН

Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Комитет по науке и высшей школе Правительства Санкт-Петербурга

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России

19 ноября 2013 года

Санкт-Петербург

тЕЗИСЫ конфЕрЕнцИИ Санкт-Петербург 2013 клиническая нейрофизиология, Санкт-Петербург, ноябрь, 2013 г.

/ Под общей редакцией Ю.В. Лобзина. – СПб.: Изд-во Виктория плюс – 2013. – 234 с.

ISBN 978-5-91673-110-1 © ФГБУ НИИДИ ФМБА России, 2013 © Коллектив авторов, 2013 Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург РАЗДеЛ ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя ИССлЕдованИЕ СоСтоянИя ПЕрИфЕрИчЕСкой нЕрвной СИСтЕмЫ у дЕтЕй С СИндромом аПЕрта С Помощью элЕктронЕйромИографИИ Бардась а.а., войтенков в.Б., минькин а.в., Бендюк а.в.

ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта Минтруда России ФГБУ НИИДИ ФМБА России, Санкт-Петербург Вопрос о вовлечении в патологический процесс при синдроме Аперта периферической нервной системы практически не изучен. Пред принятый поиск в международных базах данных (Clinical Key, Pubmed, Pubmed Central) не дал информации о работах, целью которых было изучение ЭМГ при синдроме Аперта.

целью нашей работы явилось изучение проведения по пери ферическим нервам и состояния мышц у детей с синдромом Аперта.

материалы и методы. Исследованы 8 пациентов с синд ромом Аперта. Средний возраст составил 13 лет, в группе было мальчиков, 3 девочек. У всех пациентов был установленный диагноз синдрома Аперта. Всем пациентам проводилась электронейромио графия (ЭНМГ) с оценкой интерференционного паттерна с мышц сгибателей и мышц-разгибателей стопы с помощью поверхностной миографии и проводимости по периферическим нервам верхних и 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя нижних конечностей (n. Peroneus, n. Tibialis, n. Medianus, n. Ulnaris), по их моторным волокнам, с двух сторон. Оценивались скорость проведения импульса (СПИ), латентность, форма и амплитуда М ответа при дистальной и проксимальной стимуляции;



латентность F-волны с ног и рук, амплитуда и наличие либо отсутствие хроно дисперсии. Использовался электронейромиограф «Нейро-МВП 4»

(фирма «Нейрософт», Иваново, Россия). Исследование проводилось по стандартной методике (В.Н. Команцев, 2002). Полученные резуль таты сравнивались с медицинской нормой для соответствующей воз растной группы.

результаты. У 100% пациентов (8 из 8) наблюдалась поли фазия М-ответов на руках или на ногах, в части случаев (4 из 8) и на руках, и на ногах. Выраженной степени, свидетельствующей о деми елинизирующих нарушениях проведения, эта полифазия не достига ла ни в одном случае. В 38% случаев (3 из 8) отмечалось понижение амплитуды М-ответов при стимуляции нервов на руках или ногах, не достигающая выраженной степени, которая могла бы свидетель ствовать об аксональных нарушениях проведения. Полученные ре зультаты могут свидетельствовать о снижении электровозбудимости периферических нервов. Амплитуда поверхностной ЭМГ была от носительно понижена в большей части случаев (6 из 8), причем как с мышц-сгибателей, так и с разгибателей. Выраженного снижения амплитуды произвольной мышечной активности не получено ни в одном случае.

обсуждение. При анализе полученных результатов обраща ет на себя внимание, что амплитуды М-ответов были ниже и их поли фазия выраженнее у пациентов с большей длительностью заболевания (15 и 16 лет), в то время как у пациентов раннего возраста (3-4 года) все параметры стимуляционной ЭМГ были ближе к полной возраст ной норме.

Выявленные изменения могут быть интерпретированы как признаки нарастающего при синдроме Аперта со временем сниже ния функциональной активности нейронов и, соответственно, элект ровозбудимости периферических нервов. Можно предполагать, что с дальнейшим развитием заболевания функциональные изменения мо гут переходить в органические (нейродегенеративные) с постепенным формированием периферических невропатий;

для подтверждения или опровержения данной гипотезы необходимо проведение ЭНМГ-иссле дования взрослым пациентам с синдромом Аперта.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел элЕктронЕйромИографИчЕСкИЕ ИЗмЕнЕнИя на фонЕ длИтЕльного ПрИмЕнЕнИя ПротИвоэПИлЕПтИчЕСкИх ПрЕПаратов Борисова Е.в.

ГУ НИИЭМ СЗО РАМН, Санкт-Петербург При исследовании состояния периферической нервной систе мы, с использованием метода электронейромиографии (ЭНМГ), различ ными авторами были получены результаты, показывающие развитие полиневропатии при длительном приеме противоэпилептических пре паратов различных групп. Нет информации о работах, ставивших зада чей выявить различия между основными антиконвульсантами с точки зрения выраженности их полиневропатического действия.

цель: проведенная работа включает в себя оценку действия на периферическую нервную систему длительного применения следующих вариантов терапии пароксизмальных состояний: монотерапия бензона лом, монотерапия финлепсином, монотерапия депакином, политерапия.

материалы и методы: обследовано по 11 пациентов группы приема бензонала, 14 – финлепсина и 10 депакина, 14 человек группы сравнения, 24 человека группы политерапии, всего 73 человека. Для па циентов в анамнезе исключались факторы, способствующие развитию полиневропатий.





Применялся метод стимуляционной ЭНМГ, включающий в себя определение скорости проведения импульса (СПИ) по моторным и сенсорным волокнам локтевого и срединного нервов, формы и отноше ния амплитуд проксимального и дистального М-ответов.

Полученные для группы контроля электронейромиографи ческие результаты: СПИ моторная, n.ulnaris, м/с – 65,8, СПИ сенсорная n.medianus, м/с – 54,5, полифазия, 1 или 2,% – 79%, Полифазия, больше раз,% – 0, Разница амплитуд выше 25%,% – 0 случаев. Данные для груп пы политерапии составили: СПИ по моторным волокнам, (СПИМВ) м/с – 62,9, СПИ по сенсорным волокнам (СПИСВ) м/с – 44,6, полифазия, или 2,% – 52%, Полифазия, больше 2 раз,% – 17, Разница амплитуд выше 25%,% – 48% случаев. Данные для группы монотерапии бензоналом:

СПИМВ, м/с – 63,5, СПИСВ, м/с – 45,4, полифазия, 1 или 2,% – 30%, По лифазия, больше 2 раз,% – 10, Разница амплитуд выше 25%,% – 0% слу чаев. Данные для группы монотерапии депакином: СПИМВ, м/с – 64,8, 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя СПИСВ, м/с – 46,5, полифазия, 1 или 2,% – 67%, Полифазия, больше раз,% – 0, Разница амплитуд выше 25%,% – 10% случаев. Данные для группы монотерапии финлепсином: СПИМВ, м/с – 67,5, СПИСВ s, м/с – 46,3, полифазия, 1 или 2,% – 71%, Полифазия, больше 2 раз,% – 0, Разни ца амплитуд выше 25%,% – 14% случаев. Суммируя полученные данные, можно прийти к некоторым выводам. У пациентов из группы политера пии наблюдаются полиневропатические изменения (СПИСВ в среднем на 10 м/с, частое появление полифазных М-ответов, амплитудный перепад между дистальным и проксимальным М-ответом). У групп монотерапии бензоналом, финлепсином и депакином наблюдаются миографические различия с показателями группы сравнения и медицинской нормой раз ной степени выраженности. У групп монотерапии депакином, финлепси ном и бензоналом ЭНМГ-различия с группой сравнения недостоверны – прямой зависимости между конкретным противоэпилептическим пре паратом, принимаемым по схеме монотерапии, и теми или иными ЭНМГ изменениями выявить не удалось. Применение антиконвульсантов по схеме политерапии вызывает полиневропатические изменения, достовер но выявляемые с помощью ЭНМГ. Учитывая это, можно констатировать, что наибольшие изменения гомеостаза организма и побочные эффекты имеет назначение антиконвульсантов по схемам политерапии.

воЗможноСтИ клИнИчЕСкой элЕктромИографИИ в дИагноСтИкЕ радИкулоПатИй девликамова ф.И., рогожин а.а.

Казанская государственная медицинская академия, кафедра неврологии и мануальной терапии, г. Казань Боль в шее и пояснице на сегодня является одной из самых частых причин обращения к врачу, а около 10% пациентов имеют пов реждение спинномозгового корешка. Значительное число направлений на электромиографию (ЭМГ) для диагностики повреждения спинномоз гового корешка требует от нейрофизиолога понимания патофизиологии радикулопатии с целью подбора адекватных методов исследований, ре зультат которых влияет на выбор оптимальной патогенетической тера пии пациента.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел В 1999 году американской ассоциацией электродиагностичес кой медицины был рекомендован следующий алгоритм ЭМГ исследова ния при подозрении на радикулопатию на шейном уровне: игольчатое ЭМГ исследование по меньшей мере одной мышцы миотомов С5, С6, С7, С8 и Th1 на пораженной руке;

исследование параспинальной мыш цы на одном или более уровнях в зависимости от клинической картины.

В случае обнаружения отклонений при использовании вышеописан ного подхода необходимо: исследовать две мышцы, иннервируемые интересующим корешком, но разными нервами;

продемонстрировать нормальную картину в мышцах выше- и нижележащего миотома. так же должен быть исследован как минимум один двигательный и один чувствительный нерв, на пораженной стороне для исключения нейро патии от сдавления или полинейропатии. В дополнении, при наличии отклонений по данным игольчатой ЭМГ, возможно исследование одной или большего количества мышц на противоположной стороне для ис ключения двусторонней радикулопатии или дифференциации с поли нейропатией, болезнью мотонейронов, повреждением спинного мозга или другими нервно-мышечными заболеваниями.

Американская ассоциация нервно-мышечной и электродиаг ностической медицины выпустило в 2010 г. руководство по применению нейрофизиологических методов исследования пациентов с пояснично-крес тцовыми радикулопатиями, где делается акцент на следующих методиках для постановки диагноза: игольчатая ЭМГ мышц конечностей (уровень ре комендации B);

игольчатая ЭМГ паравертебральных мышц при пояснич ной радикулопатии (уровень рекомендации B);

исследование H-рефлекса при радикулопатии S1 (уровень рекомендации С). Было сделано заключе ние, что исследование паравертебральных мышц при крестцовой радику лопатии, F-волн с малоберцового и большеберцового нервов, применение дерматомных/сегментарных соматосенсорных вызванных потенциалов с L5 или S1 дерматомов, а также двигательных вызванных потенциалов со стимуляцией корешков, не обладают достаточной чувствительностью.

Предлагаемые алгоритмы позволяют минимизировать воз можные ошибки, но не всегда полностью применимы на практике. Не обходимо помнить, что диагноз радикулопатии остается клиническим и формально не требует проведения нейрофизиологической диагности ки. К электромиографии прибегают в случае затруднений клинической диагностики, дифференциального диагноза с поражением перифери ческого нерва или плексопатией, при выявлении сопутствующей пато логии, а также в случае медико-социальной экспертизы.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Игольчатая ЭМГ остается наиболее чувствительным и спе цифичным методом диагностики радикулопатии, протекающей с повреждением аксонов спинномозгового корешка в пределах одного миотома. К таким изменениям может относиться любой из признаков денервации: усиление активности введения электрода и спонтанная активность мышечных волокон, и/или реиннервации: увеличение дли тельности, увеличение амплитуды потенциалов двигательных единиц или увеличение числа полифазных потенциалов, которые могут как сочетаться, так быть представлены изолированно. Фактически, иголь чатая ЭМГ при использовании ее в диагностике радикулопатий не имеет патагномоничных признаков, поэтому представляет собой инс трументальную топическую диагностику поражения нервной систе мы. Невролог выявляет клинические признаки поражения сплетения, нерва, корешка или нескольких нервов;

нейрофизиолог регистрирует признаки денервации в исследуемых мышцах, а затем, исходя из зна ний анатомии, определяет, укладываются ли найденные отклонения в зону иннервации сплетения, корешка или нерва. Рассматривая воз можности и ограничения игольчатой ЭМГ паравертебральных мышц, очевидно, что обнаружение изменений в паравертебральной мускула туре, позволяет дифференцировать радикулопатию от плексопатии, однако вовлечение паравертебральной мышцы не позволяет говорить о повреждении определенного корешка в связи с их перекрестной ин нервацией на 4-6 сегментов.

Несмотря на высокую чувствительность игольчатой ЭМГ, су ществуют практические и теоретические причины для использования в диагностике дополнительных электрофизиологических методов. В час тности требуется исключение патологических изменений двигательной единицы, связанных с полинейропатией или фокальным поражением нерва, что часто обусловливает включение в исследование проводимос ти нервов, которое позволяет оценить как двигательные, так и чувстви тельные волокна. Несомненным плюсом данной методики является ее неинвазивность. Исследование моторных волокон является малочувс твительным методом диагностики радикулопатии. Отклонения, выяв ляемые при исследовании моторных волокон, также как и изменения, при игольчатой ЭМГ, зависят от характера поражения спинномозгового корешка. При изолированном поражении миелина, несмотря на нали чии двигательных и чувствительных симптомов, амплитуда М-ответа останется нормальной. Снижение амплитуды М-ответа возникает через определенный промежуток времени – три недели. Важным аспектом Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург  ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел исследования проводимости нервов является исключение блоков про ведения или локального замедления скорости распространения возбуж дения, которые будут свидетельствовать о локальном поражении нерва, что не исключает наличие одновременного поражения спинномозгово го корешка и нерва. Снижение амплитуд сенсорных ответов возникает при поражении сенсорных аксонов или нейронов спинномозговых уз лов. Нормальная амплитуда ответов сенсорных волокон нервов являет ся признаком, отличающим постганглионарное от преганглионарного повреждение. В большинстве случаев, диссоциация в виде снижения амплитуды М-ответа при сохранности амплитуды сенсорного отве та соответствующего нерва свидетельствует в пользу радикулопатии, одновременное снижение М-ответа и сенсорного ответа – в пользу нейропатии или плексопатии. Основными параметрами F-волн, изменя ющимися при радикулопатии, являются процент регистрации F-волн, латентность F-волн и хронодисперсия. Важно обращать внимание не только на абсолютные показатели, но и на межстороннюю асимметрию данных параметров.

В заключение следует еще раз отметить, что ЭМГ является ме тодом подтверждения, но не методом исключения радикулопатии. Для диагностики может быть использована как игольчатая, так и стимуля ционная электромиография, а чаще всего их сочетание, при этом выбор метода зависит от поставленной задачи. Врач, проводящий исследова ние должен обследовать пациента в минимальном объеме достаточном для подтверждения диагноза.

локальная ИшЕмИя нЕрва в оцЕнкЕ нЕвральной моторной ПроводИмоСтИ у дЕтЕй в нормЕ И ПрИ воСПалИтЕльной ПолИнЕвроПатИИ климкин а.в.

ФГБУ НИИДИ ФМБА России, Санкт-Петербург Невральная проводимость по периферическим нервам при турникетной пробе, заключающейся в кратковременной локальной ише мии конечности, является важным показателем, отражающим индиви дуальную реактивность организма в целом и периферической нервной 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя системы в частности. Количество работ, посвященных изучению этого параметра, ограничено;

при демиелинизирующих полиневропатиях у детей он не изучался.

цель исследования – изучить надежность, информативность и диагностическую значимость изучения невральной проводимости при локальной ишемии периферического нерва на предплечье у детей в норме и при воспалительной полиневропатии.

материалы и методы. Проведено электронейромиографи ческое (ЭНМГ) исследование с оценкой скорости проведения импуль са (СПИ) по моторным волокнам локтевого нерва у 25 здоровых детей (1 группа) в возрасте от 6 до 16 лет (11,4±2,7) и 9 детей с перенесенной воспалительной полинейропатией (ПВПНП) (2 группа) в возрасте от до 17 лет (15,0±2,0 лет) в семи временных срезах: до ишемической про бы, на 2, 5, 10 минутах пробы и на 1, 5, 10 минутах после ишемии. Дети с ПВПНП имели сниженные показатели невральной проводимости вследствие перенесенной в анамнезе воспалительной полинейропатии в сроках от 60 до 180 дней, в среднем 57 дней.

Проводилась супрамаксимальная стимуляция локтевого не рва прямоугольными электрическими импульсами (0,1 мс) дистально (запястье) и проксимально (локоть) относительно компрессионной ман жеты. Запись моторных ответов (М-ответов) и оценка их латентностей с расчетом СПИ по моторным волокнам осуществлялась с m. abductor digiti minimi. Кратковременная ишемия конечности создавалась с помо щью манжеты сфигмоманометра. Манжета, шириной 14 см, накладыва лась на предплечье. Давление в манжете нагнеталось на 20-30 мм. рт. ст.

выше систолического давления (в среднем 140-160 мм. рт. ст.) и подде рживалось в течение 10 минут.

результаты и обсуждение. Исходно СПИ у здоровых испы туемых составляла от 54,7 до 70,0 (61,0±4,6) м/с, во 2 группе ско рость проведения была достоверно ниже: от 32,9 до 51,4 (43,5±7,4) м/с (p0,05). В течение 10 минут ишемии происходило постепенное снижение СПИ в обеих группах. Уже на 2 минуте ишемии в 1 группе наблюдалось достоверное, по сравнению с фоном, снижение СПИ до 59,3±4,9 м/с (p0,05), которое нарастало и было максимальным на минуте ишемии – 55,6±3,9 м/с (p0,05). Достоверное снижение СПИ у во 2 группе имело место только на 10 минуте 41,8±7,5 м/с (p0,05).

После снятия компрессии у здоровых испытуемых отмечалось быс трое достоверное повышение СПИ уже к 1 минуте, с практически полным восстановлением исходных значений к 10 минуте после ише Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел мии – 59,6±4,4 м/с (p0,05 по сравнению с 10 минутой ишемии). Во группе после снятия компрессии изменение СПИ было недостоверно вплоть до 10 минуты после ишемии, однако имело тенденцию к по вышению (p0,05). Сравнение динамики СПИ в двух исследуемых группах показывает значительно сниженную реактивность измене ния СПИ при ПВПНП по сравнению со здоровыми испытуемыми.

Для нормирования изменения индивидуальных показателей в груп пах расчет динамики СПИ был проведен в процентах от фоновых значений и позволил характеризовать степень изменения невраль ной проводимости на кратковременную ишемию. На высоте ишемии (10 минут) СПИ в у здоровых испытуемых снижалась на 6,1-11,9%, составляя в среднем 8,8±2,2%. Во 2 группе на максимальной дли тельности ишемии (10 минут) СПИ снижалась только на 3,3-5,9%, составляя в среднем 4,3±1,1%. таким образом, степень снижения не вральной проводимости во второй группе на 51% достоверно меньше (p0,05), чем у здоровых детей. Снижение СПИ на компрессию не рва на предплечье у детей в норме происходит на 2 минуте ишемии, более значимое – на 10 минуте. Использовать более длительную по времени ишемию нецелесообразно ввиду большего времени исследо вания, продолжительной стимуляции нерва и выраженных болевых ощущений. Максимальное снижение СПИ на 10 минуте ишемии у здоровых детей составило 8,8±2,2%, что почти в 2 раза меньше по сравнению со снижением СПИ на компрессию нерва на уровне пле ча у взрослых, которое составляет по данным литературы 15,6%.

Меньшее снижение СПИ на ишемию на предплечье по сравнению со снижением на компрессию на уровне плеча может быть обусловлено меньшей миелинизацией нерва на дистальном участке по сравнению с проксимальным участком или связано с возрастным фактором, что требует дальнейшего изучения.

выводы. 10-минутная невральная ишемия на уровне пред плечья у детей является диагностически информативной, хорошо пе реносимой для надежной оценки реактивной динамики невральной проводимости как в норме, так и при ПВПНП. При полинейропатии с исходно сниженной невральной проводимостью имеет место менее вы раженное снижение невральной проводимости (на 51%), чем у здоровых детей (p0,05). Возможно, это снижение нормальной физиологической реакции периферического нерва на ишемию может быть обусловлено нарушением полноценного формирования потенциалов действия в ус ловиях демиелинизации нервного волокна.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя оцЕнка воЗБудИмоСтИ моторнЫх волокон нЕрва ПрИ тЕСтовой ИшЕмИИ в экСПЕрИмЕнтЕ климкин а.в., команцев в.н., войтенков в.Б.

ФГБУ НИИДИ ФМБА России, Санкт-Петербург Возбудимостью принято обозначать способность некоторых тканей (нервной, мышечной) приходить под влиянием раздражения в возбуждение. О степени возбудимости судят по силе раздражения, до статочной для того, чтобы получить ответную реакцию ткани. С этой целью устанавливают минимальную (пороговую) интенсивность раздра жения, которая способна произвести минимальный эффект (например, первое видимое сокращение мышцы или первое уловимое ощущение).

Величина порогового раздражения служит мерилом возбудимости.

К сожалению, при обычной традиционной электронейромиографичес кой методике анализа максимального по амплитуде М-ответа, коли чество, возбудимость двигательных единиц и паттерн их постепенной активации остаются вне поля зрения исследователя. В мировой практике для исследования возбудимости двигательных единиц используется ме тод «порогового трекинга» (threshold tracking), предложенный Bostock в 1998 году. Возбудимость двигательных единиц рассчитывается с помо щью аппаратно-программного модуля (QTRAC, Institute of Neurology, London, UK). В нашей стране методов точной диагностики возбудимос ти нервных стволов периферических нервов не разработано.

также важным в диагностическом плане является использо вание функциональных проб в оценке адаптивных возможностей чело века. Использование нагрузочной пробы для периферических нервов в виде турникетного (ишемического) воздействия позволяет нормировать показатели возбудимости относительно фоновых на проводимую на грузку. Однако турникетная проба, заключающаяся в кратковременной локальной ишемии конечности и соответственно нерва, используется в основном в научной, экспериментальной и редко клинической прак тике. В то же время, применение этой нагрузочной пробы, как более тонкого метода диагностики, основанного на нормировании получае мых данных, позволит проводить раннюю доклиническую диагностику поражения нервов при воспалительных, дисметаболических и наследст венных полиневропатиях.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел целью работы явилась разработка метода обработки и анали за показателей возбудимости по моторным волокнам периферического нерва в ответ на локальную ишемию.

материалы и методы: Проведено ЭНМГ-исследование мо торных волокон локтевого нерва у 19 здоровых детей в возрасте от 6 до 16 лет (12,1±2,7) в трех временных срезах: до ишемической пробы, минуте пробы и 10 минуте после ишемии. Кратковременная ишемия в конечности создавалась с помощью манжеты сфигмоманометра. Ман жета накладывалась на предплечье, ширина используемой манжеты см. Давление в манжете нагнеталось на 20-30 мм. рт. ст. выше систо лического давления (в среднем 140-160 мм. рт. ст.) и поддерживалось в течение 10 минут. Проводился контроль температуры кожи гипотенара с помощью инфракрасного термометра, и в среднем температура кожи поддерживалась от 32 до 34 °C.

ЭНМГ исследование проводилось на многофункциональном комплексе для проведения нейрофизиологических исследований «Ней рон-Спектр-5» производства фирмы «Нейрософт» (Россия). Проводи лась супрамаксимальная стимуляция локтевого нерва прямоугольными электрическими импульсами. Проводилась ритмическая стимуляция нарастающей интенсивностью током, начиная с минимальных значе ний (2 мА) до получения максимального по амплитуде моторного от вета (М-ответа) с минимальным шагом наращивания интенсивности стимула равным 0,2 мА (с частотой стимуляции 3 Гц).

В получаемой последовательности амплитуд М-ответов (вер тикальная ось, мВ) и интенсивности стимуляции (горизонтальная ось, мА) строились S-образные графики в программном обеспечении Exel, на графике отмечался токовый диапазон активного прироста амплитуд М-ответа (рекрутинг двигательных единиц) в фоновом режиме, на минуте ишемии и на 10 минуте после ишемии.

Статистический анализ и обработка полученных данных про водились с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics, версия. Уровень значимости p-значения был принят0,05.

результаты. На 10 минуте локальной ишемии у 47% испытуемых токовый диапазон рекрутинга смещался влево (повышение возбудимос ти моторных волокон), у 53% смещался вправо (снижение возбудимости моторных волокон) относительно фонового токового диапазона (p0,05).

таким образом, были получены две группы: 1 группа испытуемых с по вышением возбудимости и 2 группа с понижением возбудимости мотор ных волокон на 10 минуте локальной невральной ишемии. В 1 группе 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя степень смещения токового диапазона рекрутинга составляла 32,8±16,2%, во 2 группе 50,9±40,9% (p0,05). Средний возраст испытуемых в 1 группе составлял 10,7±3,2 лет, во 2 группе 13,3±1,3 лет.

выводы. Метод регистрации М-ответов при ритмической сти муляции нарастающей интенсивностью тока, позволяет проводить гра фическую (S-образная кривая) оценку возбудимости моторных волокон нерва по степени смещения токового диапазона рекрутинга в ответ на ло кальную ишемию конечности. Статистически показано, что одна половина испытуемых имеют повышение возбудимости (в основном у испытуемых младшего возраста 6-12 лет), а другая половина понижение возбудимости моторных волокон на 10 минуте локальной ишемии. Полученные резуль таты требуют дальнейшего анализа, усовершенствования метода оценки возбудимости моторных волокон и проведения дополнительных исследо ваний у здоровых испытуемых и пациентов с поражением периферичес ких нервов для сравнительной характеристики полученных данных.

оСоБЕнноСтИ элЕктронЕйромИографИчЕСкой дИагноСтИкИ у дЕтЕй команцев в.н.

ФГБУ НИИДИ ФМБА России, Санкт-Петербург Электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование у детей базируется на общих принципах нейрофизиологической диагностики, од нако в сравнении с исследованиями у взрослых требует дополнительных навыков, знания специфических особенностей методики с учетом воз растной анатомии, физиологии и психологии. Ход ЭНМГ исследования в большей степени, чем у взрослых, подвержен варьированию не только в зависимости от этапных результатов исследования, но и от текущего состояния ребенка, его поведения, настроя родителей. В большей степе ни специфика детской ЭНМГ касается детей раннего возраста – до 3 лет.

ЭНМГ исследование требует соблюдения оптимальных условий проведе ния процедуры, выбора индивидуальной тактики в последовательности выполнения тестов и избирательности исследования мышц с целью ми нимизации времени обследования, получения достаточной информации с минимальным психологически травмирующим эффектом для ребенка.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел цель исследования – на основе обследования детей провести ретроспективный анализ особенностей ЭНМГ исследования пациентов детского возраста.

материал и методы. Обследовано 2600 детей в возрасте от месяца до 18 лет методом поверхностной, стимуляционной и игольча той ЭМГ.

результаты и обсуждение. Проведение ЭНМГ диагности ки у детей раннего возраста должно учитывать (1) анатомические, (2) физиологические, (3) психологические и (4) организационные особен ности. Специфика ЭНМГ диагностики у детей обусловлена намного меньшими размерами тела, чем у взрослых. В этой связи использовать большое расстояние между отводящим и стимулирующим электродами не представляется возможным. Это приводит к появлению артефактов стимулирующего импульса и мешает определять латентность ответов, и, кроме того, к повышению погрешности при расчете скорости про ведения импульса (СПИ) у детей. Большая площадь поверхности тела по отношению к весу и несовершенство процессов терморегуляции способствует быстрому охлаждению ребенка и в этой связи снижению показателей СПИ, амплитуды ответов, изменению показателей нервно мышечной передачи, увеличению длительности ПДе. Относительное преобладание у детей жировой ткани по сравнению с мышечной созда ет определенные трудности в пальпации костных ориентиров для опре деления точек стимуляции. так у новорожденных процент мышечной ткани значительно меньше, чем у взрослых и на поперечном сечении голени составляет менее 60%, а у школьников – 80%.

Меньшая масса мышц и больший слой подкожно-жировой клетчатки у детей раннего возраста обусловливает меньшую амплитуду М-ответа по сравнению с подростками, у которых подкожно-жировой слой значительно мень ше. Однако меньшее абсолютное расстояние залегания стволов нервов от поверхности кожи у детей по сравнению со взрослыми позволяет стимулировать участки нервов обычно недоступные у взрослых, на пример, седалищный нерв у ягодичной складки. Кожные нервы у де тей раннего возраста расположены поверхностно (кроме икроножного нерва), что обусловливает достаточную амплитуду сенсорных ответов, особенно это контрастирует на фоне относительно низких амплитуд М-ответа вследствие большего подкожно-жирового слоя, отделяюще го отводящий электрод от мышцы. Преобладание амплитуд сенсорных ответов у детей раннего возраста в определенной степени обусловлено также проведением тестирования нерва на более коротком участке, чем 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя у взрослых из-за меньших размеров конечностей. Известно, что исследо вание сенсорной СПИ на большем участке нерва приводит к снижению амплитуды сенсорного ответа вследствие аннигиляции фаз сенсорных ответов от волокон с разными скоростными характеристиками.

Специфика ЭНМГ диагностики у детей обусловлена также физиологическими особенностями детского организма. так скоростные показатели невральной проводимости значительно зависят от возраста детей. При рождении скорость составляет 30 м/с, а к 3-х летнему воз расту она достигает показателей взрослых – 60 м/с. Мигательный реф лекс регистрируется у детей до 2 лет без позднего компонента, который появляется в 3-4 года. Н-рефлекс у детей до 1 года может регистриро ваться не только в икроножной мышце, но и в мышцах кисти и стопы, а также плохо подавляться при супрамаксимальной стимуляции нерва.

Это затрудняет идентификацию F-волн.

Для полного и качественного проведения ЭНМГ диагностики у детей необходимо учитывать все особенности конкретного исследо вания: отношение к исследованию ребенка, его родителей, уровень их тревожности, характер заболевания ребенка, настрой на обследование.

Поэтому, перед тем как приступить к исследованию, необходимо объяс нить родителям суть проводимой диагностики, подчеркнуть, что про цедура безопасна, не оказывает лучевого, электромагнитного и другого физического воздействия. Родители лучше понимают методику, если сравнить электрическую стимуляцию при ЭНМГ диагностике с элек трофорезом, а игольчатую ЭМГ с иглотерапией. Для представления о выраженности электровоздействия можно несколько легких стимулов нанести на кожу маме. При обследовании спокойное поведение роди телей передается и ребенку. Негативное отношение к исследованию у детей может проявляться несколькими вариантами: изначально беспо койным поведением, двигательным сопротивлением, криком. Чаще это наблюдается у детей раннего возраста – от 1 года до 3 лет.

Организация проведения ЭНМГ исследования у детей во мно гом определяет полноту и качество процедуры. ЭНМГ обследование де тей предпочтительно проводить в кабинете достаточной площади, так как часто требуется присутствие двух родителей ребенка, кроме врача и медсестры. С момента появления ребенка в кабинете ЭНМГ все должно быть направлено на создание у него благоприятного эмоционального настроя. так как успех исследования во многом зависит от спокойного поведения пациента, то желательно максимально снизить уровень его тревожности. С этой целью медицинская одежда персонала не долж Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел на вызывать негативные ассоциации – не отличаться по цветовой гам ме и стилю от обычной одежды. В кабинете желательно иметь набор занимательных игрушек для разных возрастов, DVD плеер с набором мультфильмов. Родители должны иметь с собой запас напитков для ребенка, несколько его любимых игрушек и книжек. Положение ре бенка в раннем возрасте при исследовании поверхностной и стимуля ционной ЭМГ определяется родителями. Чаще ребенок спокойнее ведет себя при нахождении на руках мамы, реже – на кушетке. Начало ЭНМГ исследования с использованием минимально дискомфортных ЭНМГ методик позволит постепенно расположить ребенка к обследованию и снять первоначальное напряжение. Поэтому начинают исследование с безболезненной поверхностной, затем переходят к стимуляционной и в последнюю очередь к игольчатой ЭМГ. В начале обследования ребе нок более терпелив и спокоен, поэтому в первую очередь исследуется патологическое звено, а в последующем нервы и мышцы для сравни тельной контрольной диагностики. если из-за беспокойного поведения пациента исследование придется прервать, то при такой последователь ности диагностики пораженные мышцы и нервы будут исследованы, а их сравнительную оценку можно будет провести со статистическими нормативными данными.

выводы. Учет анатомических, физиологических, психологи ческих и организационных особенностей ЭНМГ диагностики у детей позволяется качественно и быстро провести обследование и анализ по лучаемых результатов у детей вне зависимости от их возраста.

энмг ПрИ ПолИнЕйроПатИИ крИтИчЕСкИх СоСтоянИй у дЕтЕй С ИнфЕкцИоннЫмИ ЗаБолЕванИямИ Сосина Е.С., вильниц а.а.

ФГБУ НИИДИ ФМБА России, Санкт-Петербург Несмотря на высококвалифицированную врачебную реа нимационную помощь и современное оборудование в отделении ин тенсивной терапии поражение периферической нервной системы при критических состояниях в виде полинейропатии критических состо 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя яний занимает ведущую роль среди осложнений критических состоя ний и является существенной проблемой, так как может приводить к инвалидизации. Это осложнение в педиатрической практике остается малоизученным. Диагностика полинейропатии при критическом состо янии врачами-реаниматологами затруднена, развитие парезов\парали чей при полинейропатии критического состояния проходит незаметно и выявляется при попытке снять пациента с ИВЛ. Наиболее значимым методом диагностики является электронейромиография, которая может проводиться у постели больного и выявлять периферическое поражение нервов и мышц на ранних этапах заболевания и без непосредственного участия самого пациента.

цель: анализ полученных изменений на электронейромио грамме при полинейропатии критических состояний у детей с инфек ционной патологией и сравнение их с изменениями у взрослых.

материалы и методы. Работа выполнена на базе реанима ционного отделения ФГБУ НИИ Детских инфекций ФМБА России в 2009-2012 г. В группе пациентов с критическим состоянием было 60 па циентов, из которых у 15 пациентов была заподозрена полинейропатия критических состояний. Проводились ежедневные клинические осмот ры лечащим врачом и ЭНМГ периферических нервов верхних и нижних конечностей от 1 до 3 раз за период пребывания в ОРИт. У 4 человек был установлен менингоэнцефалит, у 4 – менингококковая инфекция, у 2 – пневмония, у 1 – вирусный энцефалит, у 3 – гемофильная инфекция и у 1 – гастроэнтерит. Обследованные дети были в возрасте от 4 месяцев до 17 лет. Из 15 пациентов 14 находились на искусственной вентиляции легких от 2 до 25 дней (3 пациента на ИВЛ от 2 до 7 дней, 6 пациентов – от 8 до 14 дней, 5 пациента – от 16 до 25 дней) и 1 пациент находился без респираторной поддержки. У всех пациентов наблюдались синдром полиорганной недостаточности и синдром системного восполительного ответа. ЭНМГ проводилось у постели больного на электронейромиогра фе «НейроМВП-4» фирмы «Нейрософт» (Россия). Исследованы сенсор ные и моторные волокна n. medianus, n. ulnaris, n. suralis, n. peroneus и n. tibialis.

результаты. Исследование сенсорных и моторных нервов с верхних и нижних конечностей у 15 пациентов в критическом состоя нии позволило выявить в 66,5% случаев (у 10 пациентов) снижение ам плитуды сенсорного и моторного потенциала, что позволило говорить о полинейропатии критических состояний, либо только изолированно сенсорного или только моторного потенциала. В 33,5% случаев (у 5 па Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел циентов) ПКС по данным ЭНМГ не подтвердилась. При исследовании 44 сенсорных потенциалов нервов верхних и нижних конечностей (из них 18 срединных нервов, 13 локтевых и 13 икроножных нервов) с раз ных сторон было выявлено снижение амплитуды ниже 80% от нижней границы нормы в 44-66% (8 срединных и 8 локтевых нервов) с верхних конечностей и в 70% с нижних конечностей (9 икроножных нервов) с разных сторон. Из 63 исследованных моторных волокон нервов верх них и нижних конечностей (из них 13 срединных нервов, 17 локтевых нервов, 22 большеберцовых нервов и 11 малоберцовых нервов) с раз ных сторон было выявлено снижение амплитуды ниже 80% от ниж ней границы нормы в 46-47% (6 срединных нерва и 8 локтевых нерва) с верхних конечностей и в 45,5-100% (10 большеберцовых нерва и малоберцовых нерва) с нижних конечностей. таким образом, при поли нейропатии критических состояний имело место неравномерное сниже ние амплитуд моторных потенциалов, также как и сенсорных, нервов верхних и нижних конечностей. Наиболее выраженные изменения ам плитуд моторных потенциалов наблюдались в нижних конечностях, с преимущественным поражением малоберцового нерва. В верхних ко нечностях преимущественного поражения срединных или локтевых нервов не выявлено.

элЕктронЕйромИографИчЕСкая дИагноСтИка лучЕвого нЕрва на уровнЕ СПИрального канала И СуПИнатора С ИСПольЗованИЕм ПовЕрхноСтнЫх элЕктродов ходулев в.И.

РНПЦ неврологии и нейрохирургии, г. Минск, Беларусь Лучевой нерв является одним из наиболее часто поражаемых нервов. Он может повреждаться на разных уровнях, наиболее уязвим на уровне спирального канала, реже – на уровне верхней трети предпле чья в области супинатора. В большинстве публикаций и руководств по электронейромиографии (ЭНМГ) рекомендуют использовать методику игольчатой электромиографии с определением денервационных потен циалов и по их анализу устанавливать уровень поражения.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя В стимуляционной ЭНМГ также используются отводящие игольчатые электроды. S.J. Oh (2003 г.) в своей монографии «Clinical electromyography: nerve conduction studies» сообщает о 3-х известных методиках исследования лучевого нерва и об отсутствии использова ния поверхностных регистрирующих электродов: “There is no method using a surface electrode to measure motor nerve conduction in the radial nerve”.

ЭНМГ является золотым стандартом в диагностике поврежде ний периферических нервов. Однако в отношении лучевого нерва име ются определенные трудности, связанные с отсутствием изолированной мышцы, для регистрации М-ответа. Поэтому, описанные в литературе методы, связаны с использованием игольчатых регистрирующих элект родов, которые позволяют регистрировать активность только части слу чайно выбранных двигательных единиц, и не могут применяться для определения блока проведения по целому нерву.

цель исследования: определить механизмы формирования М-ответов с задней группы мышц предплечья с использованием по верхностных регистрирующих электродов при стимуляции лучевого и других нервов на разных уровнях в соответствии с их анатомическим расположением у здоровых добровольцев, у пациентов с компрессион но-ишемической невропатией (КИН) лучевого нерва на уровне спираль ного канала и супинатора, а также с полным повреждением лучевого нерва. Разработать методы ЭНМГ диагностики повреждения лучевого нерва на уровне спирального канала и супинатора.

материал и методы. Обследовано 65 пациентов с КИН луче вого нерва на уровне спирального канала, 27 – с КИН лучевого нерва на уровне супинатора, 36 – с полным повреждением лучевого нерва и 34 здоровых лиц с помощью ЭНМГ по специально разработанным ди зайнам исследования. Проводили стимуляцию лучевого, срединного и локтевого нервов на разных уровнях в соответствии с их анатомичес ким расположением, включая плечевое сплетение. М-ответы регист рировали с разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца с использованием поверхностных электродов.

Анализировали скорость проведения импульса по нерву, ам плитуду и площадь М-ответов, степень изменения проксимального М ответа по отношению к дистальному, а также какой процентный вклад вносят М-ответы при стимуляции срединного и локтевого нервов (как отдельно, так и совместно) в проксимальный М-ответ, полученный в ус ловиях стимуляции подмышечной ямки и точки Эрба. Различия между Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел показателями устанавливали с помощью критерия Манна-Уитни. Ста тистическая значимость считалась при р0,05.

результаты и их обсуждение. Выявлено, что при стимуляции плечевого сплетения М-ответ, записанный с мышц задней поверхнос ти предплечья при использовании поверхностных электродов, являет ся результатом арифметической суммации потенциалов двигательных единиц как задней и латеральной групп мышц, иннервируемых луче вым нервом, так и передней группы мышц предплечья, иннервируемых срединным нервом (p0,001).

В норме в формировании М-ответа с разгибателя пальцев при стимуляции плечевого сплетения в точке Эрба доля мышц предплечья, иннервируемых срединным нервом, по амплитуде М-ответа от пика до пика составляет 35,9% (p0,001), по площади негативного пика 32,4%.

Вклад мышц, иннервируемых локтевым нервом, не достоверен и состав ляет 12,6 и 6,9% (р0,05) соответственно. У пациентов с КИН лучевого нерва на уровне спирального канала значения скорости проведения по лучевому нерву на сегменте плеча находятся в пределах нормальных значений (p0,05). У пациентов с полным повреждением лучевого не рва М-ответы зарегистрированы при стимуляции срединного нерва в области локтя, внутренней поверхности плеча и в точке Эрба, не отли чающиеся между собой по амплитуде и площади (p0,05).

При записи М-ответа с разгибателя указательного пальца в контрольной группе регистрируются одинаковые по форме, амплитуде и площади М-ответы (p0,05), отсутствует влияние срединного и лок тевого нервов на формирование М-ответов при стимуляции лучевого нерва в области предплечья и плеча, ниже и выше места повреждения.

У пациентов с КИН лучевого нерва на уровне предплечья выявляется снижение скорости проведения импульса (p0,0001), а также блок про ведения между двумя точками стимуляции, рассчитанный по стандарт ной формуле. Для точной локализации места повреждения используется метод пошаговой стимуляции нерва.

На основании проведенных исследований разработаны ЭНМГ методы диагностики повреждения лучевого нерва при его компрессии на уровне плеча и предплечья с помощью поверхностных регистрирую щих и стимулирующих электродов:

при повреждении лучевого нерва на уровне плеча в спи ральном канале стимуляция производится в трех точках: 1) дистальной – на границе нижней и средней трети наружной стороны плеча, 2) прок симальной – точке Эрба или подмышечной ямке и 3) дополнительной 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя – в области внутренней стороны плеча, на уровне дистальной точки стимуляции лучевого нерва. М-ответы регистрируются с разгибателя пальцев. В предложенной оригинальной формуле для количественного определения блока проведения учтено влияние передней группы мышц предплечья на формирование М-ответа;

при повреждении лучевого нерва на уровне предплечья стимуляция осуществляется в двух точках: 1) дистальной – в области средней трети предплечья и 2) проксимальной – в области плеча, а ре гистрация М-ответов проводится с разгибателя указательного пальца.

выводы. Предложенные ЭНМГ методы исследования луче вого нерва легко выполнимы, дают возможность определить уровень повреждения, степень фокальной демиелинизации и аксонального пов реждения нерва, а также прогноз восстановления утраченных функций.

К преимуществам предложенных методов диагностики повреждений лучевого нерва по сравнению с ранее применявшимися относятся неин вазивность, возможность количественного установления выраженности блока проведения, а также определение прогноза заболевания.

нЕйрофИЗИологИчЕСкИЕ мЕханИЗмЫ акСональной дЕгЕнЕрацИИ ПрИ дИаБЕтИчЕСкой дИСтальной СИммЕтрИчной ПолИнЕвроПатИИ ходулев в.И., нечипуренко н.И.

РНПЦ неврологии и нейрохирургии, г. Минск, Беларусь В развитии диабетической дистальной симметричной поли невропатии (ПНП) участвует ряд патофизиологических факторов, ос новные из которых – метаболический и микрососудистый, приводящие впоследствии к аксональной дегенерация нервных волокон. Аксональная дегенерация, как типичный патологический процесс, является общим и характерным признаком при ряде заболеваний нервной системы. Однако, несмотря на фундаментальную значимость данной патологии, в настоя щее время отсутствует ясное понимание механизмов ее развития.

цель исследования: установить механизмы развития аксо нальной дегенерации на основании последовательности и степени изме нения электронейромиографических (ЭНМГ) показателей, отражающих Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел проводящую и аксональную функции, с определением особенностей их повреждения, обоснованием патогенетических вариантов развития и выделением ЭНМГ паттернов при диабетической ПНП.

материал и методы. ЭНМГ обследование проведено у пациентов в возрасте 59,0 (53,0/66,0) лет. Длительность заболевания сахарным диабетом колебалась от впервые выявленного до 30 лет. Ис следовали малоберцовый, большеберцовый и срединный нервы с опре делением амплитуды М-ответа и скорости проведения импульса (СПИ).

Абсолютные значения ЭНМГ показателей выражали в нормированном отклонении (z-оценка).

В зависимости от степени изменения нормированного откло нения амплитуды М-ответа при исследовании малоберцового нерва пациенты были разделены на три группы. У первой группы пациентов показатель амплитуды М-ответа снижался не более чем на одно норми рованное отклонение, у второй – от одного до двух, в третьей – больше двух отклонений. Различия между группами устанавливали с помощью критериев Краскелла-Уоллеса, Данна. Статистическая значимость раз личий считалась при р0,05.

результаты и их обсуждение. При анализе степени повреж дения срединного, большеберцового и малоберцового нервов с ис пользованием z-оценки установлено более значительное повреждение большеберцового нерва. Медиана нормированного отклонения ампли туды М-ответа составила -0,7 (-1,2/-0,7), -1,8 (-2,7/-1,1) и -1,4 (-2,0/-0,5), а СПИ – -2,0 (-2,8/-1,3), -2,6 (-3,4/-1,2) и -2,2 (-3,2/-1,1) при исследовании срединного, большеберцового и малоберцового нервов соответственно.

Обнаружена достоверная разница между амплитудами сре динного и большеберцового (p0,0001), срединного и малоберцового (p=0,003), малоберцового и большеберцового нервов (p0,0001). СПИ, рассчитанная в условиях стимуляции срединного, большеберцового и малоберцового нервов, значимо не изменялась между срединным и большеберцовым (р=0,228), срединным и малоберцовым (p=0,77);

боль шеберцовым и малоберцовым (p=0,442) нервами.

Выделено два ЭНМГ паттерна поражения нервов нижних ко нечностей. Первый паттерн характеризовался равномерным поврежде нием малоберцовых и большеберцовых нервов или преимущественным вовлечением в патологический процесс малоберцовых нервов на фоне патологии сенсорных волокон. Форма М-ответа изменялась незначи тельно. Данный паттерн также наблюдался при алкогольной ПНП. Рав номерный характер поражения нервных волокон в нерве и самих нервов 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя характерен при развитии метаболических нарушений в нейроне, обус ловливающих патологию аксонального транспорта, и соответствует ме таболическому патогенетическому варианту развития ПНП.

Второй паттерн проявлялся более значительным аксональным повреждением большеберцового нерва по сравнению с малоберцовым, асимметрией повреждения нервов нижних конечностей или преиму щественным повреждением двигательных волокон по сравнению с чувствительными. Форма М-ответа имела на негативном пике дополни тельные изгибы и турны, но его длительность не превышала границы нормы. Этот ЭНМГ паттерн отражает неравномерность повреждения волокон в нерве и самих нервов и характерен для микрососудистого па тогенетического варианта повреждения периферических нервов.

При исследовании малоберцового нерва в первой группе паци ентов выявлено снижение СПИ (p0,0001) при нормальной амплитуде М-ответа, что свидетельствует об анатомической целостности аксонов и наличию демиелинизации. Однако, по сравнению с первично деми елинизирующими заболеваниями, такими как острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая ПНП, она незначительна. По на шему мнению, выявляемое снижение СПИ, отражает изменения в па ранодальных областях быстропроводящих нервных волокон и носит функциональный обратимый характер.

На следующей стадии дегенерации (вторая группа пациентов) значимо снижалась амплитуда М-ответа и СПИ по сравнению с первой группой. Следовательно, снижение проводимости происходит уже за счет присоединения дегенерации быстропроводящих аксонов нерва.

В третьей группе имеется значимое снижение амплитуды М ответа (p0,0001) по сравнению с предыдущей группой, но отсутствует достоверное снижение скорости проведения. также не установлено раз личий между степенью снижения СПИ и амплитудой М-ответа в этой группе. На данной стадии аксональной дегенерации нерва незначитель ное уменьшение СПИ обусловлено гибелью аксонов среднего диаметра, которые составляют основную часть нерва.

Полученные данные имеют большое значение в клинической ЭНМГ для понимания и интерпретации электрофизиологических пока зателей на разных стадиях заболевания. Указанные результаты важны и для понимания механизмов действия тиоктацида, единственного пре парата, способного позитивно воздействовать на симптомы невропатии и проводимость нервов. По нашему мнению, тиоктацид, как мощный антиоксидант, воздействуя на мембраны аксона и шванновской клетки, Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел улучшает их взаимодействие, что приводит к уменьшению паранодаль ной демиелинизации периферических нервов и, следовательно, к улуч шению проводимости. Принципиальное значение имеет применение препарата на ранней стадии развития аксональной дегенерации, когда имеются только функциональные нарушения.

выводы. Выделены ЭНМГ паттерны аксональной дегене рации периферических нервов, которые соответствуют двум патоге нетическим вариантам развития ПНП: 1) метаболическому, который соответствует дегенерации ретроградного типа;

2) микрососудистому, отражающему второй тип аксональной дегенерации – валлеровскую де генерацию.

Выявленные нейрофизиологические механизмы развития ак сональной дегенерации периферических нервов позволяют определить стадии патологического процесса. Обращает на себя внимание тот факт, что на ранней стадии заболевания замедление проведения по перифе рическим нервам объясняется дисфункцией шванновских клеток, а не гибелью быстропроводящих волокон.

СтандартИЗацИя Протокола нЕйродИагноСтИчЕСкого тЕСтИрованИя БольнЫх С ПоврЕждЕнИямИ И ЗаБолЕванИямИ ПоЗвоночнИка И СПИнного моЗга шеин а.П., криворучко г.а.

ФГБУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова МЗ РФ, г. Курган Очевидный прогресс в совершенствовании современного оте чественного и зарубежного нейродиагностического оборудования и существующий на сегодняшний день широкий спектр клинико-нейро физиологических методик позволяет с высокой степенью надежности тестировать глубину и обратимость нарушений как в афферентных (рецепторные структуры – спинной мозг – соматосенсорная кора), так и эфферентных (моторная кора – спинной мозг – мышцы) трактах, а также анализировать степень дезинтеграции и реинтеграции сегмен тарных моторных центров на основе анализа электрофизиологических проявлений рефлекторной активности спинного мозга (СМ) и результа 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя тов применения специализированных моторных тестов. тем не менее, современные литературные данные, посвященные проблемам патофи зиологии, диагностики и лечения больных с повреждениями и заболева ниями позвоночника и спинного мозга в большинстве своем основаны на применении выборочных электронейромиографических (ЭНМГ) технологий. Подобный методологический подход позволяет получить лишь ограниченные сведения о состоянии отдельных функциональных модулей СМ.

Складывается впечатление, что назрела необходимость раз работки и применения стандартизованного рутинного комплекса ЭНМГ-методик, ориентированного на достаточно глубокий анализ дооперационного неврологического статуса и последующий послеопе рационый мониторинг компенсаторно-репаративных изменений в сег ментарных структурах и на периферии, обеспечивающий своевременное выявление и количественную оценку манифестирующих и субклини ческих форм двигательных расстройств, прогнозирование развития и инволюции амиотрофий, а также восстановление произвольной актив ности различных мышечных групп и сложных сенсомоторных коорди наций, лежащих в основе актов стояния и ходьбы.

Создание в РНЦ «ВтО» им. акад. Г.А. Илизарова новых, осно ванных на применении аппаратов наружной и внутренней фиксации, технологий оперативного лечения больных с последствиями травм шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, а также паци ентов с различными видами деформацией позвоночного столба и спон дилолистезами поясничной локализации, стимулировало разработку специализированного комплекса ЭНМГ-методик, который позволяет анализировать, прежде всего, состояния эфферентного звена двига тельного анализатора с оценкой тяжести и топики поражения, эффек тивности оперативного и консервативного лечения и возможностью построения прогноза в отношении восстановления способности боль ного к самостоятельному передвижению.

Аппаратурное обеспечение предложенных нами версий нейрофизиологической оценки сенсомоторного дефицита у больных указанной категории включает цифровую систему ЭМГ и ВП “Viking IV-P” (NICOLET BIOMEDICAL, USA), магнитоимпульный стимулятор “Quadropulse-500” (MAGSTIM, UK), стандартный набор электродов и пакет прикладных программ, позволяющих проводить регистрацию и on-line-анализ произвольной и вызванной форм биоэлектрической активности мышц.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Раздел Сконфигурированный по уровню поражения СМ и опти мизированный по ряду критериев (общее количество, доступность и функциональная значимость объектов исследования;

общее число анализируемых показателей, их информативность (с учетом возмож ности использования дооперационных данных для решения частных задач интраоперационного нейромониторинга) и воспроизводи мость: продолжительность сеанса ЭНМГ-обследования (не более минут)) базовый комплекс взаимодополняющих ЭНМГ-методик включает (в рамках одного протокола) регистрацию и on-line-анализ произвольной (глобальная ЭМГ) и вызванной (М-ответы, Н-рефлек сы, транскраниально вызванные потенциалы, полисинаптические ответы) биоэлектрической активности мышц верхних и нижних конечностей.

У больных с последствиями повреждения шейного отдела позвоночника тестируются мышцы как верхних так и нижних конеч ностей, с последствиями повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника – только нижних. Рекомендуемая периодичность обсле дований: до оперативного вмешательства, перед выпиской больного из стационара, а также в ближайшие (до 1 года) и отдаленные (более года) сроки после лечения. При наличии клинических показаний базо вая (т.е. обязательная к исполнению в полном объеме) версия стандар тизованного «спинального» нейродиагностического комплекса может быть использована для организации послеоперационного нейромо ниторинга, предполагающего иную (более высокую) периодичность обследований пациентов, а также дополнена иными ЭНМГ-тестами, к примеру, регистрацией и анализом соматосенсорных вызванных потенциалов, F-волн, определением скоростей распространения воз буждения по двигательным и сенсорным волокнам периферических нервов и т.д.

В качестве интегрального показателя, позволяющего отсле живать тренды функционального статуса нейромоторных структур верхних и нижних конечностей предложен индекс сенсомоторного де фицита (ИСД). Использование ИСД существенно упрощает количест венную оценку сенсомоторных расстройств и увеличивает надежность вывода о текущем функциональном состоянии как отдельных, вовле ченных в патологический процесс миотомов, так и некоторого множес тва функционально взаимосвязанных сенсомоторных модулей верхних и нижних конечностей у больных с различной патологией позвоночного столба и спинного мозга.

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 1 ЭЛеКтРОНейРОМИОГРАФИя Для расчета индекса могут быть использованы такие ЭНМГ показатели, как средняя амплитуда глобальной ЭМГ, амплитуда М ответов, Н-рефлексов и транскраниально вызванных потенциалов.


Указанный индекс вычислялся по формуле:

где Аi – выраженное в процентах отклонение исследуемого ЭМГ-пока зателя (Xi) от его контрольной величины (Ki), а n – число показателей, исполь зуемых для расчета ИСД. Из формулы видно, что величина ИСД харак теризует степень приближения некоторой совокупности используемых ЭНМГ-показателей, с различных сторон характеризующих сохранность моторной иннервации тестируемых мышц верхних и нижних конечнос тей (амплитуда М-ответов), а также кортикоспинальных (амплитуда суммарной ЭМГ и транскраниально вызванных потенциалов) и реф лекторных (амплитуда Н-рефлексов) связей, к контрольным (здоровые испытуемые) величинам.

Предложенный способ интегральной оценки сенсомоторного дефицита позволяет сопоставлять тренды ИСД отдельных миотомов, совокупностей миотомов отдельных конечностей (к примеру, при опре делении по величинам ИСД асимметричности поражения спинномозго вых структур) и пар конечностей (верхних и нижних), объединенных в единую функциональную систему.

В серии публикаций (2000-2013 гг.) показана достаточ но высокая эффективность применения стандартизованного пакета нейродиагностических методик при разработке новых технологий опе ративного лечения и инструментальной нейрореабилитации (в част ности, временной эпидуральной электростимуляции СМ в сочетании с роботизированной кинезотерапией) больных с последствиями позво ночно-спинномозговой травмы, деформациями позвоночника и спонди лолистезом поясничной локализации.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург 2 РАЗДеЛ ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя элЕктронЕйрофИЗИологИчЕСкИЕ характЕрИСтИкИ функцИонального СоСтоянИя ЗрИтЕльного аналИЗатора у ПацИЕнтов С раССЕяннЫм СклЕроЗом до И ПоСлЕ ПровЕдЕнИя нЕйромЕтаБолИчЕСкой тЕраПИИ ПрЕПаратамИ холИна альфаСцЕрата Букин С.а., Бисага г.н., коваленко а.в., Исаева г.Е.

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург введение. Рассеянный склероз (РС) – одно из наиболее акту альных неврологических заболеваний ввиду высокой инвалидизации лиц молодого и работоспособного возраста, сложности диагностики в начальных стадиях и высокой стоимости лечения. Учитывая частое и нередко субклиническое вовлечение органа зрения в демиелинизи рующий и нейродегенеративный процессы при РС, оценка состояния зрительного анализатора имеет особое значение, как при диагностике, так и при оценке динамики течения демиелинизирующего и нейродеге неративного процесса. Клиническая картина характеризуется при РС нарастающими очаговыми синдромами (пирамидным, мозжечковым, стволовым, тазовым, чувствительным). В терапии сосудистых заболе ваний давно зарекомендовали себя препараты холина альфасцерата.

Они стимулируют холинергическую нейротрансмиссию, улучшают 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 2 ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя пластичность нейрональных мембран, стимулируют метаболизм ЦНС в том числи глиальную ткань, которая обеспечивает миелинизацию аксонов, что в свою очередь важно не только при сосудистых, но и при демиелинизирующих заболеваниях. В современной диагностике и ле чении РС в основном используются достаточно дорогостоящие методы обследования (нейровизуализация, анализы ликвора), что не позволя ет проводить скрининговые обследования и оценивать эффективность получаемой терапии. Одним из недорогих и достаточно информатив ных нейрофизиологическим методом являются мультимодальные вы званные потенциалы, которые позволяют проводить качественную и недорогую скрининговую оценку двигательных и чувствительных проводников.

материалы и методы. В клинике нервных болезней ВМедА имени С.М. Кирова было обследовано 20 пациентов с рецидивирующим – ремитирующим типом течения РС (12 мужчин и 8 женщин), у которых наблюдалась развернутая клиническая картина (двигательными, чувс твительными и зрительными расстройствами). В дополнении к специ фической терапии пациенты получали нейрометаболическую терапию препаратами холина альфосцерата в дозе 1000 мг в сутки в течение дней. Регистрировались зрительные вызванные потенциалы на обраща емый шахматный паттерн.

результаты исследований. У всех пациентов при первичном обследовании (до начала терапии препаратом холина) было выявлены патологические изменения (увеличение латентности, длительности, снижение амплитуды, изменение пиков кривых). При повторном обсле довании (после терапии препаратами холина) у 90% процентов больных отмечается значительное улучшение показателей ВЗП (уменьшение ла тентности потенциала P100 в среднем на 10-14 мс, повышение амплиту ды N75-P100 на 0,5-1,5 мс.

выводы. таким образом, ЗВП позволяют с достаточно боль шой эффективностью проводить оценку особенностей проведения нервного импульса в зрительном анализаторе при РС, что позволяет проводить достаточно частое скрининговое обследование пациентов, а так же доказывает высокую эффективность проведения нейромета боличекой терапии препаратами холина альфосцерата у пациентов с РС.

Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя Раздел СовмЕСтноЕ ПрИмЕнЕнИЕ мЕтодов вЫЗваннЫх ЗрИтЕльнЫх ПотЕнцИалов И оПтИчЕСкой когЕрЕнтной томографИИ в оБСлЕдованИИ ПацИЕнтов С клИнИчЕСкИ ИЗолИрованнЫм СИндром дЕмИЕлИнИЗИрующЕго ЗаБолЕванИя в вИдЕ ЗрИтЕльнЫх раССтройСтв Букин С.а., Бисага г.н., коваленко а.в., Исаева г.Е.

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург введение. Клинически изолированный синдром (КИС) – это острое проявление нарушений неврологических функций, возможной причиной которого является демиелинизазирующий процесс. Наиболее часто КИС проявляется в виде зрительных расстройств при поражении зрительного нерва (ретробульбарный неврит). Для постановки диагноза помимо клинической картины (2-х атак и 2-х раздельных клинических очагов) необходима магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастом и иногда – исследование ликвора. В связи с этим весьма актуальным является поиск неинвазивных недорогих методов обследо вания. В качестве таких методов использовать оптическую когерент ную томография и вызванные зрительные потенциалы.

материалы и методы. В клинике нервных болезней ВМедА имени С.М. Кирова было обследовано 15 пациентов (30 глаз) из них 9 мужчин и 6 женщин в возрасте от 17 до 32 лет с КИС у которых наблюдалась зрительные расстройства (из них 5 человек с односто ронним поражением и 10 с двухсторонним поражением) и группа кон троля в виде здоровых лиц – 10 человек (20 глаз) из них 4 мужчин и 6 женщин в возрасте от 21 до 28 лет. Обследование включало полный неврологический осмотр, с оценкой тяжести неврологического дефи цита больных с РС по шкале EDSS;

нейроофтальмологический осмотр (визометрия, периметрия). Проводились следующие методы обследо вания: оптическая когерентная томография (ОКт) для оценки слоя нервных волокон сетчатки, зрительные ВП (ЗВП) на обращаемый шах матный паттерн для оценки скорости проведения нервного импульса по зрительному пути.

результаты исследований. Установлено, что средняя толщи на СНВС достоверно ниже у пациентов со зрительными расстройства 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 2 ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя ми – у пациентов с односторонним поражением среднее значение СНВС составляло 75±2,5 микрон на стороне поражения и 86±4 на контрала теральной стороне, у пациентов с двухсторонним поражением 82± микрона, что свидетельствует о проявлении аксональной дегенерации.

В группе контроля среднее значение СНВС составило 110±4 микрон.

У всех пациентов с КИС были выявлены изменения при ЗВП (увели чение латентности Р100 (134±12 мс) с межокулярной асимметрией, снижение амплитуды компонентов (1,3±1,1 мкВ), в отличие от группы контроля, где значение латентности составило 102±2 мс и амплитуды 10,2±1,1 мкВ.

выводы. таким образом дополнительные инструментальные методы обследования, наряду с традиционным неврологическим осмот ром, метода прижизненной оценки толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и измерения скорости проведения нервного импульса по зрительному нерву методом вызванных зрительных по тенциалов позволяют выявить начальные структурные изменения зри тельного анализатора (аксональную дегенерацию и демиелинизацию) у пациентов с КИС, что позволяет в дальнейшем провести дифферен циальную диагностику, своевременно выставить диагноз и назначить необходимую терапию.

цЕнтральноЕ врЕмя моторного ПровЕдЕнИя у ПацИЕнтов С клИнИчЕСкИ ИЗолИрованнЫм СИндромом дЕмИЕлИнИЗИрующЕго ЗаБолЕванИя в вИдЕ двИгатЕльнЫх раССтройСтв Букин С.а., Бисага г.н., фрунза д.н., воробьева м.н.

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург введение. Рассеянный склероз (РС) – одно из наиболее важ ных неврологических заболеваний в мире, поскольку имеет достаточ но большой процент инвалидизации, поражает наиболее молодое и работоспособное население, сложен в диагностике и дорогостоящий в лечении. В современной диагностике рассеянного склероза (РС) ней рофизиологическим исследованиям отводится незначительная роль.

Согласно критериям МакДональда 2005 года для постановки диагно Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя Раздел за помимо клинической картины (2 атак и 2 раздельных клинических очагов) необходима магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастом и иногда – исследование ликвора. В связи с этим весьма актуальным является поиск неинвазивных недорогих методов скрининга, в качестве одного из которых можно рассматривать транс краниальную магнитную стимуляцию (тМС) с определением цент рального времени моторного проведения (ЦВМП), которые позволяют оценить скорость проведения нервного импульса по двигательным проводникам.

материалы и методы. В клинике нервных болезней ВМедА имени С.М. Кирова было обследовано 35 (24 мужчины и 11 женщин) пациентов клинически изолированным синдромом (КИС) демиелини зирующего заболевания, у которых наблюдались поражения кортико спинального тракта с двигательными расстройствами в виде парезов (от 2 до 4 баллов по шкале парезов). Группа контроля составила здоровых лиц (14 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 25 до 35 лет без неврологической патологии в анамнезе. Для оценки функционального состояния проводящих структур кортико-спинального тракта произво дилась тМС при помощи магнитного стимулятора «Нейро-МС» фирмы «Нейрософт» по стандартной методике. Стимуляция производилась в состоянии полного мышечного расслабления исследуемой мышцы. При стимуляции моторной коры головного мозга изучался ВМО m. Abductor digiti minimi. После окончания регистрации ВМО в ответ на корковую стимуляцию проводилось исследование аналогичных ответов с той же мышцы в ответ на магнитную стимуляцию на уровне соответствующе го сегмента спинного мозга.

результаты исследований. У 100% пациентов с двигательны ми расстройствами были выявлены патологические изменения в виде увеличения корковой латентности, уменьшение амплитуды и площади ВМО. Кроме того, для m. Abductor digiti minimi получено значимое по вышение порога и длительности ВМО. Изменение показателей латент ности сегментарного ВМО было не достоверным, что свидетельствует о том, что увеличение ВЦМП обусловлено большими значениями латент ностей коркового, а не сегментарного ВМО и отражает замедление про ведения импульса по кортико-спинальному тракту. Среднее значение ВЦМП для пациентов с КИС составило 10,5 ± 1,5 мс, в группе контроля составило 8,2 ± 0,4 мс, что свидетельствует о снижении скорости про ведения нервного импульса по кортико-спинальному тракту, что доста точно характерно для демиелинизирующего процесса..

19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 2 ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя выводы. таким образом тМС с определением ВЦМП позво ляют с достаточно большой вероятностью выявить наличие демиели низации в кортико-спинальном тракте, что является диагностически важным как при скрининге, так и при обследовании пациентов с КИС, моно- и полисимптомным РС с целью прогнозирования дальнейшего течения заболевания и оценки проводимой терапии.

оБнаружЕнИЕ вЫЗваннЫх ПотЕнцИалов мЕтодамИ комПьютЕрной оБраБоткИ СИгналов гречишкина н.а.1, григорьев ф.н.1, кузнецов н.а.1, обидин м.в. Институт радиотехники и электроники им. В.А. Котельникова РАН, Москва Московский физико-технический институт (государственный университет), г. Долгопрудный Метод вызванных потенциалов (ВП) давно внедрен в кли ническую практику. Он используется, преимущественно, в медицине для объективного тестирования различных сенсорных систем: зрения, слуха, соматической чувствительности, для получения данных о лока лизации органических церебральных поражений, для изучения состоя ния проводящих путей мозга и реактивности различных церебральных систем при патологических процессах, действия наркоза и лекарствен ных препаратов. Помимо медицинских целей метод ВП используется в близких дисциплинах – нейролингвистике, в психологических исследо ваниях восприятия, распознавания образов, уровней функциональной активности мозга.

Следует отметить, что, несмотря на всю привлекательность, на пути стандартного использования метода стоят существенные трудно сти. При регистрации ВП от интактных покровов головы дополнительно регистрируется электрическая активность в виде электроэнцефалог рамм (ЭЭГ), электромиограмм, аппаратурных шумов и любых артефак тов, ее амплитуда в норме достигает 100 мкВ, а при патологии – 200, и даже 1000 мкВ. На этом фоне сигнал ВП, не превышающий обычно 15мкВ, выделять весьма затруднительно. Зрительные ВП имеют амп Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя Раздел литуду до 10мкВ, соматосенсорные ВП при стимуляции нервов – около 2мкВ, некоторые компоненты стволовых ВП – до 0,5мкВ. Отношение сигнала ВП к спонтанной ЭЭГ для зрительных ВП составляет 1/5, для соматосенсорных – 1/25, а для стволовых компонентов менее 1/100. По этому практически ни один из сигналов ВП нельзя видеть на обычной записи ЭЭГ. Для того, чтобы их увидеть и зарегистрировать, нужно, чтобы это отношение составляло хотя бы 2/1. Кроме того, ВП генери руется несколькими типами активности с различными временными и, возможно, пространственными характеристиками. В итоге образуется ВП сложной волновой конфигурации.

Выделение повторяющегося сигнала на фоне шума, в случа ях, когда известны моменты появления самого сигнала или связанного с ним вспомогательного сигнала, содержит два аспекта: обнаружение сигнала и выделение сигнала с наименьшей ошибкой. Для решения этой задачи существует методика синхронного накопления. Суть ее заключается в том, что электрическая активность на участках фикси рованной длительности, следующих за подачей стимула, т.е. эпохой анализа, последовательно суммируется. Начало анализируемых отрез ков должно совпадать во времени с моментом подачи стимула. При этом колебания ВП, возникающие синхронно со стимулом, накапли ваются синфазно и дают прирост амплитуды пропорционально числу суммирований. Спонтанная же активность суммируется несинхрон но, в результате прирост ее амплитуды происходит пропорционально квадратному корню из числа суммирований, и в результате ВП прояв ляется отчетливей.

Основным критерием качества выделения ВП является отно шение сигнал/шум, который прямо пропорционален квадратному кор ню из числа суммирований. Диапазон применяемого числа усреднений для выделения ответов мозга весьма разнообразен: для одних достаточ но нескольких суммирований, чтобы обнаружить ответ, для других, например, стволовых и ряда коротколатентных соматосенсорных, по рядка нескольких тысяч.

Несмотря на то, что синхронное усреднение – мощный метод, позволяющий выделить сигнал практически при любом соотношении уровня сигнал/шум, он обладает рядом серьезных недостатков, из ко торых главный – необходимость подачи большого числа стимулов, что снижает физиологичность процедуры. При каждой подаче стиму ла мозг реагирует активно, изменяя свой ответ на один и тот же сти мул. В результате возникает эффект привыкания и другие связанные 19 ноября 2013 года Научно-практическая конференция с международным участием клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург Раздел 2 ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя процессы в ЦНС. Кроме того, есть стимулы, которые по своей природе не могут подаваться многократно, например, болевые, обонятельные и вкусовые.

В этом случае актуальной становится задача определения на личия ВП у обследуемого пациента при возможно меньшем числе ус реднений. Решению этой задачи и посвящен данный доклад. тогда, в случае отсутствия ВП у пациента, становится возможным отменить его дальнейшее обследование. если же ВП обнаружен, то можно продол жить обследование для уточнения его формы.

В настоящее время в лаборатории академика Н.А. Кузнецова (ИРЭ им. В.А. Котельникова РАН) ведутся интенсивные исследования по выделению и математической обработке информации о функциони ровании ЦНС человека.

Для решения комплекса задач разработана математическая модель процесса ЭЭГ, на основании которой в качестве частного случая решаются задачи обнаружения, выделения и анализа ВП.

Разработан алгоритм обнаружения ВП. Моделирование обра ботки записей ЭЭГ по данному алгоритму показало надежное решение задачи обнаружения ВП при уменьшении числа усреднений в 2-4 раза по сравнению с имеющимися методами [1].

также разработан специальный алгоритм обнаружения ВП, обеспечивающий уменьшение числа усреднений, а для пациента – чис ла повторных стимулов, в 10-20 раз по сравнению с существующими методами [2].

По данным алгоритмам написаны и отлажены компьютерные программы, проведено подтверждающее их надежную работоспособ ность моделирование. Созданы инструкции использования программ врачами-специалистами.

литература.

1. Григорьев Ф.Н., Кузнецов Н.А. Обнаружение вызванных по тенциалов с использованием стохастической теории фильтрации// Ж.

Информационные процессы. т. 13 № 2 2013. С. 109-117.

2. Григорьев Ф.Н., Кузнецов Н.А. Статистический крите рий обнаружения вызванных потенциалов. // Журнал радиоэлек троники: электронный журнал. 2013, №3. // [Электронный ресурс] URL:

http://jre.cplire.ru.

Работа выполнена при финансовой поддержке грантов РФФИ 10-01-00373, РФФИ 13-01- Научно-практическая конференция с международным участием 19 ноября 2013 года клИнИчЕСкая нЕйрофИЗИологИя Санкт-Петербург ВыЗВАННые ПОтеНЦИАЛы И тРАНСКРАНИАЛьНАя МАГНИтНАя СтИМУЛяЦИя Раздел характЕрИСтИка ПарамЕтров когнИтИвнЫх ЗрИтЕльнЫх вЫЗваннЫх ПотЕнцИалов у школьнИков-СЕвЕрян 13-18 лЕт С раЗлИчнЫм уровнЕм внИманИя джос ю.С., рысина н.н., козлова П.И.

Институт медико-биологических исследований Северного Арктического федерального университета им. М.В. Ломоносова, г. Архангельск Мозговая организация системы внимания характеризуется постепенным и неодновременным созреванием ее отдельных звень ев, что обуславливает возрастную специфику и динамику развития.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
 

Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.