авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
-- [ Страница 1 ] --

Межрегиональная

научно-практическая конференция

«Головная боль —

актуальная междисциплинарная проблема»

Смоленск

21-22 мая 2009

года

Содержание

Современная классификация головных болей в практике невролога

Осипова В.В. стр.

Первичная хроническая ежедневная головная боль.

Вознесенская Т.Г. стр.

Хроническая мигрень: клиническая характеристика, принципы диагностики и терапии Осипова В.В., Табеева Г. Р. стр.

Качество жизни при мигрени: роль коморбидных нарушений Осипова В.В. стр.

Головная боль напряжения в детском возрасте.

Рачин А.П., Сергеев А.В., Авдеева Т.Г. стр.

Лицевые боли Орлова О.Р., Мингазова Л.Р., Филатова Е.Г. стр.

Мышечные боли в лице. (Новое в понимании. Лечение ботулотоксином) Орлова О.Р., Мингазова Л.Р. стр.

Лечение феварином хронической лицевой боли.

Беглярова М. А., Мингазова Л. Р., Орлова О. Р. стр.

Динамика латентных периодов мигательного рефлекса на фоне терапии односторонних головных болей (мигрень, цервикогенная головная боль, пучковая головная боль) Матхаликов Р.А., Алексеев В.В.. стр.

Обозрение материалов 1-го совместного конгресса Европейской федерации головной боли и «Migraine Trust” (EHFMT). Осипова В.В. стр.

Абраменко Ю.В., Яковлев Н.А.

Сравнительный анализ цефалгий у мужчин и женщин на ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии стр.

Абрамова А.В., Сергеев А.В., Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р.

Нейрофизиологические особенности эпизодической и хронической мигрени стр.

Азимова Ю.Э.

Паттерны диагностики и лечения головных болей стр.

Азимова Ю.Э.

Распространенность головных болей и причины не обращения к врачу по поводу головной боли по данным интернет – опроса стр.

Алексеев В.В., Шехтер А.И., Скоробогатых К.В.

Состояние инракраниальной венозной системы у пациентов с хроническими головными болями напряжения стр.

Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Никитин С.С.

Оценка Возбудимости зрительной и моторной коры у больных с хронической мигренью по данным ТМС стр.

Артеменко А.Р., Орлова О.Р., Куренков А.Л.

Оценка эффективности и безопасности Ботулинического токсина типа а в профилактическом лечении мигрени без ауры с частыми приступами и хронической мигрени стр.



Байдаева А.Х., Тлапшокова Л.Б.

Клиника и диагностика первичных и вторичных головных болей стр.

Балязина Е.В.

Особенности клиники невралгии тройничного нерва до и после микроваскулярной декомпрессии у больных, ранее перенесших деструктивные вмешательства стр.

Балязина Е.В.

Динамика интенсивности головной боли и функции равновесия у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью до и после курса лечения вазобралом стр.

Булатова М.В., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Медведева Л.А.

Комплексное лечение невралгии тройничного нерва. стр.

Бурсагова Б.И., Куренков А.Л., Кузенкова Л.М., Подклетнова Т.В., Артеменко А.Р.

Детские периодические синдромы:

взгляд детского невролога и педиатра стр.

Гончаров Д.И. Загорулько О.И Медведева Л.А. Гнездилов А.В Эффективность классической корпоральной иглорефлексотерапии в комплексном лечении головных болей напряжения стр.

Данилов А.Б., Подымова И.Г.

Роль установок пациента в клиническом течении хронической головной боли напряжения стр.

Деревянко Х.П., Сперанский В.В., Егорова Е.С.

Создание автоматизированного регистра женщин с первичными головными болями стр.

Евзельман М. А. Александрова Н. А.

Головная боль при острых нарушениях мозгового кровообращения стр.

Истомина О.И.

Клинико-психологические и социо-демографические особенности пациентов с абузусной головной болью стр.

Карпова М.И.

Распространенность и структура сопутствующей соматической патологии у больных первичными головными болями стр.

Корешкина М.И.

Использование результатов лабораторной диагностики ImuPro 300 в профилактическом лечении мигрени стр.

Кузнецова Е.А., Якупов Э.З.

Патогенетические особенности хронических головных болей у лиц пожилого возраста стр.

Куренков А.Л., Артеменко А.Р., Никитин С.С.

Состояние тригеминальной системы у больных с хронической мигренью по данным оценки мигательного рефлекса стр.

Куцемелов И.Б., Кушнарева В.В, Кононенко С.А., Погосян А.К., Постникова А.С.

Успехи и возможные причины неудач применения триптанов стр.

Лихачев С.А., Аленикова О.А.

Цефалгический синдром в клинике хронической цереброваскулярной недостаточности стр.

Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Щербакова Н.Е..

Комплексный подход к лечению цервикогенных головных болей стр.

Мингазова Л.Р., Орлова О.Р.

Нейропатические расстройства в области лица и полости рта:

клинико-психологическая характеристика стр.

Михайлова Е.В., Якунин К.А., Рачин А.П.

Особенности клинической картины головной боли напряжения у пациентов мужского пола стр.

Наумова Г.И., Прусакова О.И.

Головные боли у беременных, страдающих эпилепсией.

Немченко Ю.М., Викулова Д.Н., Полторацкая Т.В.

Компьютерная программа для амбулаторного приема пациентов с головной болью, основанная на диагностических критериях ICHD-II стр.

Сергеев А.В., Рачин А.П., Авдеева Т.Г.

Психофизиологические характеристики головной боли напряжения у детей подросткового возраста стр.





Слюсарь Т.А., Селянкина Ю.Н., Яковлев Н.А.

Озонотерапия в комплексном лечении хронической головной боли напряжения стр.

Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э.

Особенности использования различных лекарственных форм суматриптана у пациентов с мигренью стр.

Тарасова С.В., Амелин А.В., Соколов А.Ю., Тумелевич Б.Ч., Мятлева М.И., Ендальцева С.М., Туманова Г.Н.

Топирамат, вальпроат, габапентин и карбамазепин при лечении хронической ежедневной головной боли стр.

Фокин И.В., Алексеева В.М., Кучеренко В.З.

Современные подходы к оптимизации медицинской помощи при головных болях стр.

Челышева И.А., Кузьмина М.С., Николаева Ю.В., Точенов М.Ю.

Головные боли при дисциркуляторной энцефалопатии стр.

Шарякова Ю.В., Коровко И.А., Алексеенко Ю.В.

Структура головных болей и распространенность признаков вегетативной дисфункции у студентов медицинского ВУЗа стр.

Шестернина П.В., Загорулько О.И., Гнездилов А.В.

Немедикаментозное лечение головной боли, обусловленной наличием активных триггреных миофасциальных точек в мышцах плечевого пояса и шеи стр.

Якунин К.А., Михайлова Е.В..

Особенности депрессий и тревожных расстройств у мужчин разного возраста с цефалгическим синдромом стр.

Якупова А.А.

Рефлексотерапия эпизодической головной боли напряжения стр.

Современная классификация головных болей в практике невролога Осипова В.В.

Отдел неврологии и клинической нейрофизиологии НИЦ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Головная боль (ГБ) является одной из наиболее частых жалоб, с которой сталкиваются неврологи и врачи общей практики. Для систематизации многообразных форм цефалгий Международное общество головной боли разработало универсальную классификацию, второе издание которой (МКГБ-2) вышло в 2004 г. В основу МКГБ-2 были положены результаты клинических наблюдений, генетических, эпидемиологических и патофизиологических исследований, исследований лекарственных препаратов, а также данные, полученные с помощью нейровизуализационных методов исследования. Основная цель классификации дать возможность врачам разных стран правильно диагностировать и одинаково трактовать различные формы ГБ.

Вот уже несколько лет во всем мире МКГБ-2 является необходимым пособием в работе практикующих неврологов, в том числе цефалгологов (специалистов в области диагностики и лечения головной боли). Важно подчеркнуть, что в настоящее время в мире ни одна статья, посвященная проблеме цефалгий, в том числе содержащая результаты клинических исследований, не принимается к публикации, если использованная в ней терминология не соответствует терминологии МКГБ-2. Годы использования МКГБ показали, что она стала основой для обучения принципам диагностики различных форм ГБ и позволила существенно улучшить подходы к ведению пациентов с цефалгиями во многих странах мира.

После перевода на русский язык в 2005 г. МКГБ-2 стала доступна и российским неврологам. Распространение русскоязычной версии МКГБ-2 по нашему глубокому убеждению позволит с одной стороны привлечь внимание врачей к проблеме головной боли как к важной области неврологии, с другой – помочь врачам в России перейти к использованию единой международной терминологии и универсальных диагностических критериев с целью унификации принципов диагностики и лечения цефалгических синдромов.

С полной русскоязычной версией классификации можно ознакомиться на сайте русскоязычного комитета МОГБ www.migreni.net, а также на сайте www.paininfo.ru.

Структура классификации Все многообразие ГБ разделено в МКГБ-2 на 14 групп (глав). Каждая глава начинается с классификации той формы ГБ, которой она посвящена, общего комментария и короткого вступления. Затем приведены термины, применявшиеся ранее для обозначения описываемой формы ГБ, а также нарушения, клинически близкие к этому типу, но расположенные в других разделах классификации с другим кодом. Далее после краткого клинического описания ГБ следует детальная характеристика каждого типа цефалгии, входящих в эту главу, с диагностическими критериями. Каждый подраздел завершается примечаниями, комментариями и библиографией.

Таблица 1 Международная классификация головных болей (2-ое издание, 2004).

Оглавление Часть I: Первичные головные боли 1. Мигрень 2. Головная боль напряжения 3. Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии (ТВЦ) 4. Другие первичные головные боли Часть II: Вторичные головные боли 5. Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи 6. Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника 7. Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями 8. Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой 9. Головные боли, связанные с инфекциями 10. Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза 11. Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица 12. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями Часть III: Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли 13. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли 14. Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли Все цефалгические синдромы разделены в МКГБ-2 на 3 части (Таблица 1). Часть I (главы 1-4) посвящена первичным формам ГБ, при которых не удается выявить органическую причину боли и которые наиболее часто встречаются в клинической практике (95-98% всех случаев цефалгий). К первичным формам относятся: 1. Мигрень, 2. Головная боль напряжения (ГБН), 3. Пучковая (кластерная) ГБ и другие тригеминальные вегетативные цефалгии (ТВЦ) и 4. Другие первичные ГБ. Часть II (главы 5-12) посвящена вторичным ГБ, обусловленным органическими поражениями головного мозга или других органов и систем. С вторичными формами врачам приходится сталкиваться достаточно редко (не более 5% всех случаев цефалгий). В III Части (главы 13-14) рассматриваются краниальные невралгии и лицевые боли.

В конце МКГБ-2 имеется Приложение, в котором помещены разновидности ГБ, диагностические критерии которых считаются устаревшими или, напротив, находятся в стадии разработки и еще требуют уточнений. Например, диагностические критерии таких форм, как Истинная менструальная мигрень и Мигрень, связанная с менструацией пока не включены в основной текст классификации и помещены в Приложении.

Классификация построена по иерархическому принципу, поэтому сложность диагноза колеблется от 1 до 4 уровня. Диагноз 1 уровня дат представление о группе, к которой относится цефалгический синдром. Например, 1. Мигрень или 2. ГБН (кодировка 1 уровня).

Клиническая форма ГБ обозначается кодировкой 2 уровня (1.1. Мигрень без ауры или 2.2.Частая эпизодическая ГБН). При необходимости можно использовать кодировки более сложных уровней (2.2.1. Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц). Терапевты должны использовать кодировки 1 уровня, неврологи 1 и 2 уровней, цефалгологи и эксперты специализированных болевых центров – кодировки 3- уровней.

Изменения и дополнения в МКГБ- В свете новых знаний во втором издании был сделан целый ряд важных дополнений и изменений, по сравнению с первой версией. Так, появился подтип 1.5.1. Хроническая мигрень (ранее трансформированная), относящийся к разделу 1.5. Осложнения мигрени для тех пациентов, у которых ГБ, отвечающие диагностическим критериям мигрени, возникают или более дней в месяц. Добавлены такие новые формы первичных ГБ, как 4.5. Гипническая головная боль, 4.6. Первичная громоподобная головная боль и 4.7. Гемикрания континуа Появились новые главы: 10. Головные боли, вызванные (hemicrania continua).

нарушениями гомеостаза и 12. Головные боли, вызванные психическими заболеваниями.

Клиническая разновидность Офтальмоплегическая «мигрень» перенесена из главы 1.

Мигрень в главу 13. Краниальные невралгии и центральные причины головной боли.

Основные принципы использования классификации 1. Диагноз устанавливается в соответствии с тем типом ГБ, которая имеется у пациента в настоящий момент или отмечалась в течение последнего года.

2. Если у пациента отмечается несколько типов ГБ, все они должны быть кодированы.

Следовательно, один пациент может иметь несколько диагнозов, например: Мигрень без ауры. Нечастая эпизодическая ГБН с напряжением перикраниальных мышц. или Острая посттравматическая ГБ. Частая эпизодическая ГБН без напряжение перикраниальных мышц. При установлении пациенту нескольких диагнозов их следует располагать в порядке значимости для пациента. При наличии у пациента нескольких типов ГБ рекомендуется предложить ему заполнить диагностический дневник головной боли, в котором были бы отражены важнейшие характеристики различных видов цефалгий. Дневник ГБ, с одной стороны, облегчает врачу диагностику цефалгий и позволяет, объективно оценить количество обезболивающих препаратов, которыми пользуется пациент (т.е. выявить лекарственный абузус), с другой - помогает пациентам научиться отличать один тип цефалгии от другого, например, приступы мигрени от приступов эпизодической ГБН. Последнее особенно важно для правильного выбора обезболивающего препарата.

3. Один из главных вопросов, который стоит перед врачом и на который поможет ответить МКГБ-2 - «Является ли ГБ первичной, вторичной или имеет смешанный характер?» При первичных формах ГБ анамнез, физикальный и неврологический осмотры, а также дополнительные методы исследования исключают вторичный характер ГБ, т.е. не удается выявить органическую причину боли. В большинстве случаев диагноз первичной ГБ базируется исключительно на данных жалоб и анамнеза и не требует проведения дополнительных методов исследований. Для вторичных ГБ характерно наличие тесной временной связи между началом цефалгии и дебютом заболевания, усиление клинических проявлений ГБ при обострениях заболевания и облегчение течение цефалгии при уменьшении симптомов или излечении заболевания.

При подозрении на вторичный характер ГБ необходимо провести тщательное обследование пациента, включая методы нейровизуализации.

4. Необходимо отметить, что течение первичных ГБ также может ухудшиться на фоне другого заболевания. В этом случае возможны две интерпретации: установление только диагноза ранее существовавшей первичной ГБ, или использование двух кодировок – первичной и вторичной ГБ, вызванной этим заболеванием. Установление двух диагнозов - более правильно, если имеется тесная временная связь между утяжелением течения первичной ГБ и началом заболевания, доказано, что заболевание может провоцировать приступы первичной ГБ и если с уменьшением симптомов заболевания течение первичной ГБ также облегчается. В практике нередко встречаются и смешанные цефалгии – сочетание первичной и вторичной типов ГБ.

5. В большинстве разделов, посвящнных вторичным ГБ, присутствует такой критерий, как: «ГБ существенно облегчается в течение определнного периода времени после устранения причины цефалгии (то есть после успешного лечения или спонтанной ремиссии основного заболевания)». Выполнение этого критерия является важным доказательством причинной связи между ГБ и основным заболеванием. В случаях, когда возникает необходимость установить диагноз до начала лечения заболевания, следует использовать кодировку ГБ, возможно связанная с тем или иным заболеванием;

при невыполнении указанного выше критерия диагноз вторичной цефалгии позднее может быть отвергнут.

6. В ряде случаев приходится сталкиваться с хроническими формами ГБ, когда остро возникшая цефалгия персистирует в течение длительного времени после причины, вызвавшей боль. Одним из примеров может служить посттравматическая ГБ. При этом основное отличие между острой и хронической ГБ состоит в том, что острая цефалгия должна разрешиться в течение 3 месяцев после появления причинного фактора, а хроническая – персистировать в течение 3 месяцев после появления, ремиссии или лечения причинного фактора. Таким образом, спустя 3 месяца диагноз может измениться на Хроническую ГБ, связанную с тем или иным заболеванием.

Любая классификация должна быть наджной, валидной, т.е. не расходится с практикой, и полностью отражать все клинические формы заболевания. Авторы МКГБ- выражают надежду, что эти три принципа, использованные в первом издании и получившие развитие во втором, послужат продуктивному использованию новой классификации, как в повседневной практике врачей-неврологов, так и в научных исследованиях.

В заключение приводим краткую версию МКГБ-2 с кодами МКБ-10NA ВОЗ.

Краткая версия Международной классификации головных болей (2-ое издание, 2004) с кодами МКБ-10NA ВОЗ С полной версией МКГБ-2 можно познакомиться на сайте русскоязычного комитета Международного общества головной боли:

www.migreni.net а также на сайте www.paininfo.ru.

Код Код Диагноз МКГБ-2 МКБ-10NA ВОЗ Мигрень 1. [G43] Мигрень без ауры 1.1. [G43.0] Мигрень с аурой 1.2. [G43.1] Типичная аура с мигренозной головной болью 1.2.1. [G43.10] Типичная аура с немигренозной головной болью 1.2.2. [G43.10] Типичная аура без головной боли 1.2.3. [G43.104] Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ) 1.2.4. [G43.105] Спорадическая гемиплегическая мигрень 1.2.5. [G43.105] Мигрень базилярного типа 1.2.6. [G43.103] Периодические синдромы детского возраста - предшественники мигрени 1.3. [G43.82] Циклические рвоты 1.3.1. [G43.82] Абдоминальная мигрень 1.3.2. [G43.820] Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста 1.3.3. [G43.821] Ретинальная мигрень 1.4. [G43.81] Осложнения мигрени 1.5. [G43.3] Хроническая мигрень 1.5.1. [G43.3] Мигренозный статус 1.5.2. [G43.2] Персистирующая аура без инфаркта 1.5.3. [G43.3] Мигренозный инфаркт 1.5.4. [G43.3] Мигрень – триггер эпилептического припадка 1.5.5. [G43.3] + [G40.x или G41.x] [G43.83] Возможная мигрень 1.6. [G43.83] Возможная мигрень без ауры 1.6.1. [G43.83] Возможная мигрень с аурой 1.6.2. [G43.83] Возможная хроническая мигрень 1.6.3.

Головная боль напряжения (ГБН) 2. [G44.2] Нечастая эпизодическая ГБН 2.1. [G44.2] Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2.1.1. [G44.20] Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2.

1.2. [G44.21] Частая эпизодическая ГБН 2.2. [G44.2] Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2.2.1. [G44.20] Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2.2.2. [G44.21] Хроническая ГБН 2.3. [G44.2] Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2.3.1. [G44.22] Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2.3.2. [G44.23] Возможная ГБН 2.4. [G44.28] Возможная нечастая ГБН 2.4.1. [G44.28] Возможная частая ГБН 2.4.2. [G44.28] Возможная хроническая ГБН 2.4.3. [G44.28] Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) 3. [G44.0] цефалгии Пучковая головная боль 3.1. [G44.0] Эпизодическая пучковая головная боль 3.1.1. [G44.01] Хроническая пучковая головная боль 3.1.2. [G44.02] Пароксизмальная гемикрания 3.2. [G44.03] Эпизодическая пароксизмальная гемикрания 3.2.1. [G44.03] Хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ) 3.2.2. [G44.03] Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и 3.3. [G44.08] слезотечением (КОНКС) (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing (SUNCT) Возможные тригеминальные вегетативные цефалгии 3.4. [G44.08] Возможная пучковая головная боль 3.4.1. [G44.08] Возможная пароксизмальная гемикрания 3.4.2. [G44.08] Возможная КОНКС (SUNCT) 3.4.3. [G44.08] Другие первичные головные боли 4. [G44.80] Первичная колющая (stabbing) головная боль 4.1. [G44.800] Первичная кашлевая головная боль 4.2. [G44.803] Первичная головная боль при физическом напряжении 4.3. [G44.804] Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью 4.4. [G44.805] Преоргазмическая головная боль 4.4.1. [G44.805] Оргазмическая головная боль 4.4.2. [G44.805] Гипническая головная боль (hypnic headache) 4.5. [G44.08] Первичная громоподобная головная боль (thunderclap headache) 4.6. [G44.08] Гемикрания континуа (hemicrania continua) 4.7. [G44.08] Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль (New daily-persistent headache 4.8. [G44.2] (NDPH)) Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи 5. [G44.88] Острая посттравматическая головная боль 5.1. [G44.880] Острая посттравматическая головная боль, связанная с умеренной или тяжлой травмой головы 5.1.1. [G44.880] Острая посттравматическая головная боль, связанная с легкой травмой головы 5.1.2. [G44.880] Хроническая посттравматическая головная боль 5.2. [G44.3] Хроническая посттравматическая головная боль, связанная с умеренной или тяжлой травмой 5.2.1. [G44.30] головы Хроническая посттравматическая головная боль, связанная с легкой травмой головы 5.2.2. [G44.31] Острая головная боль, связанная с хлыстовой травмой 5.3. [G44.841] Хроническая головная боль, связанная с хлыстовой травмой 5.4. [G44.841] Головная боль, связанная с травматической внутричерепной гематомой 5.5. [G44.88] Головная боль, связанная с эпидуральной гематомой 5.5.1. [G44.88] Головная боль, связанная с субдуральной гематомой 5.5.2. [G44.88] Головные боли, связанные с другими травмами головы и/или шеи 5.6. [G44.88] Острая головная боль, связанная с другими травмами головы и/или шеи 5.6.1. [G44.88] Хроническая головная боль, связанная с другими травмами головы и/или шеи 5.6.2. [G44.88] Головная боль после краниотомии 5.7. [G44.88] Острая головная боль после краниотомии 5.7.1. [G44.880] Хроническая головная боль после краниотомии 5.7.2. [G44.30] Головные боли, связанные с поражениями сосудов головного мозга и шеи 6. [G44.81] Головная боль, связанная с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой 6.1. [G44.810] Головная боль, связанная с ишемическим инсультом (церебральным инфарктом) 6.1.1. [G44.810] Головная боль, связанная с транзиторной ишемической атакой (ТИА) 6.1.2. [G44.810] Головная боль, связанная с нетравматическим внутричерепным кровоизлиянием 6.2. [G44.810] Головная боль, связанная с внутричерепным кровоизлиянием 6.2.1. [G44.810] Головная боль, связанная с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) 6.2.2. [G44.810] Головная боль, связанная с неразорвавшейся сосудистой мальформацией 6.3. [G44.811] Головная боль, связанная с мешотчатой аневризмой 6.3.1. [G44.811] Головная боль, связанная с артериовенозной мальформацией 6.3.2. [G44.811] Головная боль, связанная с артериовенозной фистулой твердой мозговой оболочки 6.3.3. [G44.811] Головная боль, связанная с кавернозной ангиомой 6.3.4. [G44.811] Головная боль, связанная с энцефалотригеминальным или лептоменингеальным ангиоматозом 6.3.5. [G44.811] (синдром Штурге-Вебера) Головные боли, связанные с артериитами 6.4. [G44.812] Головная боль, связанная с гигантоклеточным артериитом 6.4.1. [G44.812] Головная боль, связанная с первичным ангиитом центральной нервной системы 6.4.2. [G44.812] Головная боль, связанная с вторичным ангиитом центральной нервной системы 6.4.3. [G44.812] Боли, связанные с каротидными или вертебральными артериями 6.5. [G44.810] Головная, лицевая или боль в шее, связанная с расслоением артерий 6.5.1. [G44.810] Головная боль после эндартерэктомии 6.5.2. [G44.814] Головная боль, связанная с ангиопластикой каротидных артерий 6.5.3. [G44.810] Головная боль, связанная с внутричерепными эндоваскулярными вмешательствами 6.5.4. [G44.810] Головная боль при ангиографии 6.5.5. [G44.810] Головная боль, связанная с тромбозом церебральных вен 6.6. [G44.810] Головные боли, связанные с другими внутричерепными сосудистыми процессами 6.7. [G44.81] Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и 6.7.1. [G44.81] лейкоэнцефалопатией (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy (CADASIL)) Митохондриальная энцефалопатия с лактоацидозом и инсультоподобными эпизодами (Mitochondrial 6.7.2. [G44.81] Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes (MELAS)) Головная боль, связанная с доброкачественной ангиопатией центральной нервной системы 6.7.3. [G44.81] Головная боль, связанная с апоплексией гипофиза 6.7.4. [G44.81] Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями 7. [G44.82] Головная боль, связанная с высоким давлением ликвора 7.1. [G44.820] Головная боль, связанная с идиопатической (доброкачественной) внутричерепной гипертензией 7.1.1. [G44.820] Головная боль, связанная с вторичной внутричерепной гипертензией вследствие метаболических, 7.1.2. [G44.820] токсических или гормональных причин Головная боль, связанная с вторичной внутричерепной гипертензией вследствие гидроцефалии 7.1.3. [G44.820] Головная боль, связанная с низким давлением ликвора 7.2. [G44.820] Головная боль после люмбальной пункции 7.2.1. [G44.820] Головная боль при ликворной фистуле 7.2.2. [G44.820] Головная боль, связанная со спонтанным (идопатическим) понижением ликворного давления 7.2.3. [G44.820] Головные боли, связанные с неинфекционными воспалительными заболеваниями 7.3. [G44.82] Головная боль, связанная с нейросаркоидозом 7.3.1. [G44.823] Головная боль, связанная с асептическим (неинфекционным) менингитом 7.3.2. [G44.823] Головные боли, связанные с другими неинфекционными воспалительными заболеваниями 7.3.3. [G44.823] Головная боль, связанная с лимфоцитарным гипофизитом 7.3.4. [G44.82] Головные боли, связанные с внутричерепной опухолью 7.4. [G44.822] Головная боль, связанная с повышением внутричерепного давления или гидроцефалией вследствие 7.4.1. [G44.822] опухоли Головная боль, непосредственно связанная с опухолью 7.4.2. [G44.822] Головная боль, связанная с карциноматозным менингитом 7.4.3. [G44.822] Головная боль, связанная с избыточностью или недостаточностью секреторной функции 7.4.4. [G44.822] гипоталамуса или гипофиза (вследствие опухолевого поражения этих образований) Головная боль, связанная с инъекцией в оболочечное пространство 7.5. [G44.824] Головная боль, связанная с эпилептическим припадком 7.6. [G44.82] Эпилептическая гемикрания (hemicrania epileptica) 7.6.1. [G44.82] Головная боль, возникающая после эпилептического припадка 7.6.2. [G44.82] Головная боль, связанная с мальформацией Киари I типа 7.7. [G44.82] Синдром транзиторной головной боли с неврологическими проявлениями и лимфоцитозом ликвора 7.8. [G44.82] (Syndrome of transient Headache and Neurological Deficits with cerebrospinal fluid Lymphocytosis (HaNDL)) Головные боли, связанные с другими несосудистыми внутричерепными поражениями 7.9. [G44.82] [G44.4 или Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой 8.

G44.83] Головная боль, связанная с острым или длительным воздействием веществ 8.1. [G44.40] Головная боль, вызванная донорами оксида азота (NO) 8.1.1. [G44.400] Немедленная головная боль, вызванная донорами NO 8.1.1.1. [G44.400] Отсроченная головная боль, вызванная донорами NO 8.1.1.2. [G44.400] Головная боль, вызванная ингибиторами фосфодиэстеразы (ФДЭ) (PDE) 8.1.2. [G44.40] Головная боль, вызванная монооксидом углерода 8.1.3. [G44.402] Головная боль, вызванная алкоголем 8.1.4. [G44.83] Немедленная головная боль, вызванная алкоголем 8.1.4.1. [G44.83] Отсроченная головная боль, вызванная алкоголем 8.1.4.2. [G44.83] Головная боль, вызванная пищевыми продуктами и добавками 8.1.5. [G44.4] Головная боль, вызванная мононитратом глютамата 8.1.5.1. [G44.401] Головная боль, вызванная кокаином 8.1.6. [G44.83] Головная боль, вызванная гашишем 8.1.7. [G44.83] Головная боль, вызванная гистамином 8.1.8. [G44.40] Немедленная головная боль, вызванная гистамином 8.1.8.1. [G44.40] Отсроченная головная боль, вызванная гистамином 8.1.8.2. [G44.40] Головная боль, вызванная пептидом, родственным с геном кальцитонина (ПРГК) (Calcitonin gene 8.1.9. [G44.40] related peptide (CGRP)) Немедленная головная боль, вызванная ПРГК 8.1.9.1. [G44.40] Отсроченная головная боль, вызванная ПРГК 8.1.9.2. [G44.40] Головная боль как острый побочный эффект на воздействие других лекарственных препаратов 8.1.10. [G44.41] [G44.4 или Головная боль, вызванная острым или длительным воздействием других веществ 8.1.11.

G44.83] [G44.41 или Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусная головная боль) 8.2.

G44.83] Головная боль при избыточном применении эрготамина 8.2.1. [G44.411] Головная боль при избыточном применении триптанов 8.2.2. [G44.41] Головная боль при избыточном применении анальгетиков 8.2.3. [G44.410] Головная боль при избыточном применении опиатов 8.2.4. [G44.83] Головная боль при избыточном применении комбинации препаратов 8.2.5. [G44.410] Головные боли, связанные с избыточным применением других лекарственных препаратов 8.2.6. [G44.410] [G44.41 или Головные боли, возможно связанные с избыточным применением лекарственных препаратов 8.2.7.

G44.83] Головная боль как побочный эффект длительного прима лекарственных препаратов 8.3. [G44.4] Головная боль, вызванная примом гормонов 8.3.1. [G44.418] Головная боль, связанная с отменой препаратов 8.4. [G44.83] Головная боль при отмене кофеина 8.4.1. [G44.83] Головная боль при отмене опиатов 8.4.2. [G44.83] Головная боль при отмене эстрогенов 8.4.3. [G44.83] Головная боль при отмене других веществ 8.4.4. [G44.83] Головные боли, связанные с инфекциями 9.

Головная боль, связанная с внутричерепной инфекцией 9.1. [G44.821] Головная боль, связанная с бактериальным менингитом 9.1.1. [G44.821] Головная боль, связанная с лимфоцитарным менингитом 9.1.2. [G44.821] Головная боль, связанная с энцефалитом 9.1.3. [G44.821] Головная боль, связанная с мозговым абсцессом 9.1.4. [G44.821] Головная боль, связанная с субдуральной эмпиемой 9.1.5. [G44.821] Головные боли, свяанные с системными инфекциями 9.2. [G44.881] Головная боль, связанная с системной бактериальной инфекцией 9.2.1. [G44.881] Головная боль, связанная с системной вирусной инфекцией 9.2.2. [G44.881] Головная боль, связанная с другими системными инфекциями 9.2.3. [G44.881] Головная боль, связанная со СПИДом/ВИЧ-инфекцией 9.3. [G44.821] [G44.821 или Хроническая постинфекционная головная боль 9.4.

G44.881] Хроническая головная боль после бактериального менингита 9.4.1. [G44.821] Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза 10. [G44.882] Головная боль, связанная с гипоксией и/или гиперкапнией 10.1. [G44.882] Высотная головная боль 10.1.1. [G44.882] Головная боль ныряльщиков 10.1.2. [G44.882] Головная боль, связанная с сонными апноэ 10.1.3. [G44.882] Головная боль при гемодиализе 10.2. [G44.882] Головная боль, связанная с артериальной гипертензией 10.3. [G44.813] Головная боль, связанная с феохромоцитомой 10.3.1. [G44.813] Головная боль, связанная с гипертоническим кризом без гипертонической энцефалопатии 10.3.2. [G44.813] Головная боль, связанная с гипертонической энцефалопатией 10.3.3. [G44.813] Головная боль, связанная с преэклампсией 10.3.4. [G44.813] Головная боль, связанная с эклампсией 10.3.5. [G44.813] Головная боль, связанная с острым повышением артериального давления в ответ на прим 10.3.6. [G44.813] различных веществ Головная боль, связанная с гипотиреозом 10.4. G44.882] Головная боль, связанная с голодом 10.5. [G44.882] Головная боль при заболеваниях сердца (ишемии миокарда) 10.6. [G44.882] Головные боли, связанные с другими нарушениями гомеостаза 10.7. [G44.882] Головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, 11. [G44.84] пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица Головная боль, связанная с патологией костей черепа 11.1. [G44.840] Головная боль, связанная с патологией в области шеи 11.2. [G44.841] Цевикогенная головная боль 11.2.1. [G44.841] Головная боль, связанная с ретрофарингеальным тендинитом 11.2.2. [G44.842] Головная боль, связанная с краниоцервикальной дистонией 11.2.3. [G44.841] Головная боль, связанная с патологией глаз 11.3. [G44.843] Головная боль, связанная с острой глаукомой 11.3.1. [G44.843] Головная боль, связанная с нарушениями рефракции 11.3.2. [G44.843] Головная боль, связанная с косоглазием (скрытым или явным) 11.3.3. [G44.843] Головная боль, связанная с воспалительными заболеваниями глаз 11.3.4. [G44.843] Головная боль, связанная с патологией ушей 11.4. [G44.844] Головная боль, связанная с патологией носовых пазух 11.5. [G44.845] Головная боль, связанная с патологией зубов, челюстей и связанных с ними структур 11.6. [G44.846] Головная или лицевая боль, связанная с патологией височно-нижнечелюстного сустава 11.7. [G44.846] Головная боль, связанная с другими патологическими процессами в области черепа, шеи, глаз, ушей, 11.8. [G44.84] носа, пазух, зубов, ротовой полости или других структурах черепа и шеи Головные боли, связанные с психическими заболеваниями 12. [R51] Головная боль, связанная с соматизированными расстройствами 12.1. [R51] Головная боль, связанная с психотическими нарушениями 12.2. [R51] Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли 13. [G44.847, G44.848 или G44.85] Тригеминальная невралгия 13.1. [G44.847] Классическая тригеминальная невралгия 13.1.1. [G44.847] Симптоматическая тригеминальная невралгия 13.1.2. [G44.847] Глоссофарингеальная невралгия 13.2. [G44.847] Классическая глоссофарингеальная невралгия 13.2.1. [G44.847] Симптоматическая глоссофарингеальная невралгия 13.2.2. [G44.847] Невралгия промежуточного нерва 13.3. [G44.847] Невралгия верхнего нерва гортани 13.4. [G44.847] Назоцилиарная невралгия 13.5. [G44.847] Супраорбитальная невралгия 13.6. [G44.847] Невралгии других ветвей тройничного нерва 13.7. [G44.847] Невралгия затылочного нерва (окципитальная невралгия) 13.8. [G44.847] Шейно-язычный синдром 13.9. [G44.851] Головная боль, связанная с внешним сдавлением 13.10. [G44.801] Головная боль, связанная с холодовыми стимулами 13.11. [G44.802] Головная боль, связанная с внешним воздействием холода 13.11.1. [G44.8020] Головная боль, связанная с внутренним воздействием холода (вдыхание, прим внутрь охлажднных 13.11.2. [G44.8021] веществ) Постоянная боль, вызванная компрессией, раздражением или растяжением краниальных нервов или 13.12. [G44.848] верхних шейных корешков структурными повреждениями Неврит зрительного нерва 13.13. [G44.848] Диабетическая нейропатия зрительного нерва 13.14. [G44.848] [G44.881 или Головная или лицевая боль, связанная с острой инфекцией опоясывающего герпеса (herpes zoster) 13.15.

G44.847] Головная или лицевая боль при остром herpes zoster 13.15.1. [G44.881] Постгерпетическая невралгия 13.15.2. [G44.847] Синдром Толоса-Ханта 13.16. [G44.850] Офтальмоплегическая «мигрень»

13.17. [G43.80] [G44.810 или Центральные лицевые боли 13.18.

G44.847] Болезненная анестезия (anaesthesia dolorosa) 13.18.1. [G44.847] Центральная боль после инсульта 13.18.2. [G44.810] Лицевая боль при рассеянном склерозе 13.18.3. [G44.847] Персистирующая идиопатическая лицевая боль 13.18.4. [G44.847] Синдром «пылающего рта»

13.18.5. [G44.847] Другие краниальные невралгии или другие центральные лицевые боли 13.19. [G44.847] Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли 14. [R51] Головные боли, полностью не подпадающие под диагностические критерии 14.1. [R51] Неустановленные (неклассифицируемые) головные боли 14.2. [R51] Библиография Колосова О.А., Осипова В.В. Классификация головных болей // Журнал 1.

невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова – 1996-№3-С. 8-11.

Международная классификация головных болей 2-ое издание (полная 2.

русскоязычная версия), 2006, 380 с.

3. Headache Classification Committee of the International Headache Society: classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. // Cephalalgia. – 1988. - 8 (Suppl 7) – p. 1-96.

The international classification of headache disorders, 2nd Edition. // Cephalalgia. – 2004. 4.

24 (Suppl 1).

Первичная хроническая ежедневная головная боль.

Вознесенская Т.Г.

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Любую головную боль, которая возникает более 15 раз в месяц, называют хронической ежедневной головной болью (ХЕГБ). Под это определение, основанное на одном признаке (высокая частота головной боли), подпадают принципиально различные варианты головной боли. Смысл их объединения в одну группу ХЕГБ заключается в том, чтобы фиксировать внимание врача на необходимость и сложность дифференциальной диагностики внутри этой объединенной группы головных болей, которые отличаются наибольшим снижением качества жизни пациента, требуют лечения в специализированных клиниках и неэффективно лечатся. К ХЕГБ относят и постоянные ГБ (длящиеся целый день), и головные боли ежедневные, но не постоянные, которые возникают на несколько минут или несколько часов. Первостепенное значение имеет разделение ХЕГБ на первичные головные боли (не связанные со структурными или системными заболеваниями) и вторичные головные боли, которые являются проявлением органического текущего соматического или неврологического заболевания (1). Несмотря на то, что вторичные симптоматические ХЕГБ встречаются гораздо реже, именно их следует исключать в первую очередь. Существует целый ряд настораживающих признаков, которые позволяют заподозрить вторичный характер ХЕГБ:

- Головная боль (ГБ), в клинической картине которой появились новые необычные для пациента симптомы или привычные симптомы видоизменились. Такую ГБ, даже если она наблюдалась на протяжении многих лет, следует считать новой, анализировать все вновь возникшие симптомы.

- ГБ, сопровождающаяся лихорадкой или сверхвысокими цифрами артериального давления.

- ГБ с неврологической симптоматикой.

- ГБ, резко усиливающаяся от кашля, чихания, наклона туловища.

-ГБ, связанная с вынужденным положением головы.

-ГБ с неуклонным усилением интенсивности боли без светлых промежутков.

-ГБ, возникшая впервые после 50 летнего возраста.

Перечисленные характеристики требуют тщательного клинического, лабораторного и нейровизуализационного обследования пациента. Наиболее частые заболевания, которые могут вызвать вторичные ХЕГБ следующие: посттравматические ГБ (могут проявляться под маской любой формы первичных головных болей);

цервикогенные (особенно с вовлечением второго и третьего шейных корешков);

патология височно-нижнечелюстного сустава;

синуситы;

артериовенозные мальформации, артерииты (включая гигантоклеточный артериит);

субдуральная гематома;

сосудистая диссекция;

опухоли, инфекционные заболевания, внутричерепная гипертензия или гипотензия (1).

В данной статье рассматриваются только первичные ХЕГБ, которые наиболее распространены и трудны для диагностики и лечения. Первичными ХЕГБ страдают около 5 % популяции (1-6). ХЕГБ могут возникнуть в любом возрасте, наиболее часто наблюдаются у женщин и у лиц, находящихся в состоянии хронического психологического дистресса. Гораздо более распространены ХЕГБ в популяции пациентов специализированных клиник головной боли, где их процент достигает 30-40% (1-6).

Высокая обращаемость за медицинской помощью больных с ХЕГБ объясняется, прежде всего, резистентностью к терапии, высокой коморбидностью с психопатологическими синдромами тревожно-депрессивного ряда и значительным снижением качества жизни.

К первичным ХЕГБ традиционно относят головные боли длительностью более 4 часов в день (при отсутствии приема препаратов), которые наблюдаются у пациента более дней в месяц. Группа первичных ХЕГБ состоит из: трансформированной (хронической) мигрени, хронической головной боли напряжения (ГБН), новой ежедневной персистирующей головной боли и «гемикрании континуа» (5). Более трети пациентов с ХЕГБ злоупотребляют лекарственными препаратами, в основном комбинированными аналгетиками. Злоупотребление лекарственными средствами является одним из основных факторов, превращения эпизодической головной боли в хроническую. Это наиболее трудный котингент пациентов и в диагностическом и в лечебном плане. При выявлении «абузусного» фактора его необходимо отражать в клиническом диагнозе, так как первоочередной задачей врача является прекращение у пациента медикаментозного злоупотребления.

Подавляющее большинство пациентов первичными ХЕГБ имеют либо трансформированную (хроническую) мигрень, либо хронические ГБН, либо их сочетание.

Частота представленности хронических ГБН и хронической мигрени среди ХЕГБ отличается у многих авторов. Эти отличия зависят, прежде всего, от того какие критерии диагностики были использованы авторами и насколько тщательно анализировался анамнез пациента. В тех исследованиях, где использованы критерии хронической мигрени из второго издания Международной классификации головных болей, (приступы мигрени без ауры, которые возникают чаще 15 раз в месяц, в течение не менее трех месяцев подряд), частота хронической мигрени среди ХЕГБ или равна представленности хронических головных болей напряжения или даже несколько меньше. Если же, исследователи используют усовершенствованные диагностические признаки трансформированной (хронической) мигрени, то в этом случае представленность трансформированной хронической мигрени среди ХЕГБ достигает 77% и даже превышает этот процент (5).

Усовершенствованные диагностические признаки трансформированной (хронической) мигрени_представлены в таблице (6). Обращает на себя внимание, что в новых диагностических критериях выделены пункты об анамнестических данных и о периоде трансформации клинических проявлений головной боли (пункт В пп. 1 и 2). Исходя их этих критериев, ХЕГБ возможно трактовать как хроническую мигрень даже если приступы головной боли в настоящее время не подпадают под критерии мигрени, но в анамнезе имели место типичные мигренозные атаки. Так же в отличие от прежних критериев, подчеркивается, что трансформации в хроническую форму может подвергаться не только мигрень без ауры, но и равноправное место занимает мигрень с аурой. Периодом трансформации называют временной отрезок, в который приступы мигрени учащаются, но при этом боль становится слабее по интенсивности, и стираются типичные, свойственные мигрени черты – фонофобия, фотофобия, тошнота, рвота, односторонняя локализация, пульсирующий характер боли. Период трансформации обычно длится несколько месяцев.

В это время к приступам мигрени могут присоединиться межприступные головные боли.

Трансформация происходит под влиянием психологического дистресса, абузусного фактора и депрессивных расстройств.

Таблица Диагностические критерии трансформированной мигрени Silberstein and Lipton (1996) А. Ежедневные или почти ежедневные головные боли (более 15 дней в месяц), длящиеся более месяца.

Б. Длительность головной боли более 4 часов в день при условии, что пациент не использует медикаментов.

В. Не менее одного из следующих критериев:

1. Наличие в анамнезе приступов мигрени, подпадающих под критерии 1.1-1. Международной классификации головных болей.

2. Наличие в анамнезе увеличения частоты приступов мигрени одновременно с уменьшением интенсивности боли и характерных, свойственных мигрени черт в течение по меньшей мере 3 месяцев.

3. Приступы головной боли, подпадающие под критерии 1.1-1.6 Международной классификации головных болей, за исключением продолжительности.

Г. Не подпадает под критерии новой персистирующей головной боли или «гемикрании континуа».

Д. Не вызвана другими заболеваниями.

Большинство авторов используют термины трансформированная и хроническая мигрень как синонимы. Однако, Manzoni G.C. с коллегами придерживаются несколько иного мнения и разделяют трансформированную мигрень на два подтипа:

трансформированную мигрень 1 подтипа и трансформированную мигрень 2-ого подтипа (5).

Первый подтип это сочетание частых приступов мигрени с межприступными головными болями и второй подтип это собственно хроническая мигрень. При трансформированной мигрени первого подтипа межприступные головные боли по клинической феноменологии весьма похожи на ГБН, но ими не являются. Для этих межприступных головных болей характерна слабая или умеренная по интенсивности диффузная головная боль с ощущением напряжения в шейных мышцах. При этом авторы подчеркивают, что имеет место не простое сочетание приступов мигрени с ГБН, а единая форма головных болей, при которой постоянно существующая неинтенсивная межприступная головная боль пароксизмально усиливается и приобретает мигренозные черты.

Второй подтип трансформированной мигрени – это собственно хроническая мигрень, выделенная в отдельную рубрику во втором издании Международной классификации головных болей. В соответствии с ней хроническая мигрень, представляет собой приступы мигрени без ауры, которые возникают чаще 15 раз в месяц, в течение не менее трех месяцев подряд (8). Еще раз обращаем внимание, что приведенные диагностические признаки хронической мигрени опираются исключительно на временные характеристики и распространяются лишь на мигрень без ауры. Следует подчеркнуть, что усовершенствованные диагностические критерии трансформированной мигрени, представленные в таблице, более детализированы и полны, в связи с чем имеют значительно большую диагностическую ценность.

Другую часть первичных ХЕГБ составляют хронические ГБН. Хронические ГБН – это ГБН с частотой более 15 дней в месяц, что наблюдается по меньшей мере три месяца подряд. Характерны диффузные, двусторонние, сдавливающего характера головные боли, с распространением болевых ощущений на затылочную область и шею. По интенсивности они легкие или умеренные и не усиливаются от повседневной физической деятельности.

Эти головные боли могут сопровождаться легкой тошнотой, но без рвоты и усиливаться лишь от одного из раздражителей: громкого звука или яркого света. Для этих пациентов характерен длительный болевой анамнез, в котором обязательно выявляются типичные эпизодические головные боли напряжения, которые постепенно учащались под влиянием различных факторов. Если клиническая картина хронических ГБН, возникает без предшествующей истории эпизодических ГБН, а сразу имеет место хроническая форма, то диагностируют новую ежедневную персистирующую головную боль. Новая ежедневная персистирующая головная боль встречается редко, она характерна для женщин и для более молодого возраста. У 80% пациентов головная боль наблюдается в течение всего дня без каких либо перерывов. Она, как правило, двусторонняя, по характеру обычно сдавливающая, средней интенсивности. У 60% больных могут выявляться некоторые черты, характерные для мигрени – либо легкая тошнота, либо фонофобия, либо фотофобия.

Очень небольшое место в составе ХЕГБ занимает такая редкая форма головной боли, как гемикрания континуа, значительно облегчающаяся при приеме индометацина. Для нее характерны следующие клинические черты. Исключительно односторонняя локализация боли, при этом смена сторон не типична. Боль ежедневная и продолжительная безболевые промежутки отсутствуют. Головная боль средняя по интенсивности, периодически усиливающаяся до сильной. Головная боль обязательно сопровождается одним из следующих симптомов: слезотечение или покраснение склеры, заложенность носа или ринорея, птоз или миоз. Характерно, что все эти симптомы наблюдаются на стороне головной боли.

Еще раз следует подчеркнуть, что для диагностики конкретного подтипа первичной ХЕГБ необходимо тщательно анализировать анамнез пациента, чтобы выявить те первичные головные боли, которые трансформировались в ХЕГБ.

Патогенетические механизмы ХЕГБ до конца не известны. Эту форму головных болей относят к хроническим невропатическим болям. Обсуждаются периферическая и центральная сенситизация и ослабление активности нисходящих антиноцицептивных систем (5,9).

К факторам риска ХЕГБ относят: тревогу, депрессию, нарушения сна, ожирение, храп, избыточное использование кофеина и злоупотребление анальгетиками.

Основными причинами формирования ХЕГБ являются хронический эмоциональный стресс, злоупотребление анальгетиками (абузусный фактор) и депрессия. При этом все три фактора хронификации могут быть представлены одновременно, что и наблюдается наиболее часто. Ряд авторов, тем не менее, ставят под сомнение однозначную трактовку соотношения ХЕГБ и «абузусного» фактора и подчеркивают, что он может являться не только причиной, но и следствием хронизации головных болей.

Депрессивные расстройства при ХЕГБ представлены в широком диапазоне от дистимии (хроническая депрессия, длящаяся более 2-х лет) до большого депрессивного эпизода. Однако значительно чаще имеют место «малая» депрессия и дистимия (10,11).

Последнее время большое внимание стали уделять субсиндромальной депрессии, которая по выраженности клинических признаков не подпадает под необходимые диагностические критерии депрессии. Необходимость выделения субсиндромальной депрессии диктуется тем, что в 50% случаев субдепрессивное состояние переходит в течение года в клинически выраженную депрессию и, что субсиндромальная депрессия очевидно снижает качество жизни пациента. Субсиндромальную депрессию определяют как любые два или более одновременно существующих симптома депрессии, длительно или постоянно присутствующие в течение хотя бы двух недель, приводящие к нарушению социального функционирования и не подпадающие под диагностические критерии депрессии по МКБ –10 или DSM –IY(10,12). В данном определении существенно, что для выделения субсиндромальной депрессии не требуется обязательного присутствия основных депрессивных симптомов. Если учитывать субсиндромальные формы тревожных и депрессивных состояний, то они представлены практически у всех больных с ХЕГБ.

Такая частая коморбидность депрессии и хронической боли объясняется наличием общих звеньев патогенеза обоих состояний. И для депрессии и для хронической боли характерны недостаточность нисходящих антиноцицептивных норадренергических и особенно серотонинэргических систем мозга, нарушения метаболизма субстанции-Р и нейрокининов Также в патогенезе обоих состояний играет роль (13-14,18).

стрессиндуцированная гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Длительная гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с постоянной гиперактивностью кортикотропин-релизинг фактора, адренокортикотропного гормона и кортизола приводят: к снижению синтеза мозгового нейротрофического фактора, к изменению метаболизма фосфолипидов и субстанции-Р, к изменению чувствительности глютаматных NMDA и AMPA рецепторов с усилением цитотоксического действия на нейроны глютамата, нарушению кальциевого гомеостаза, ингибиции транспорта глюкозы и повышению выработки свободных радикалов.

Нарушается взаимодействие глютаматергических, нейропептидных и моноаминергических систем.

В лечение ХЕГБ имеют большое значение как нефармакологические (в основном различные виды психотерапевтического лечения), так и фармакологические методы лечения. Детальное описание дифференцированного лечения ХЕГБ, в зависимости от выявленного подтипа и присутствия абузусного фактора, представлено в многочисленных зарубежных и ряде отечественных монографий (1,4,5,9 и др.). Следует подчеркнуть, что если имеет место злоупотребление анальгетическими препаратами, пациенту необходимо, прежде всего, объяснить необходимость прекращения их применения. Обязательно, так же использование всего арсенала немедикаментозных методов лечения, основные из них психотерапия, биологическая обратная связь, постизометрическая релаксация, правильный режим питания, достаточная физическая активность и т.д.

В этой статье мы остановимся на одном из основополагающих методов лечения – лечении антидепрессантами, которые являются препаратами первого выбора при лечении ХЕГБ любого подвида.

Учитывая механизм действия антидепрессантов, любой антидепрессант потенциально обладает аналгетическим действием. Противоболевой эффект антидепрессантов достигается, во-первых, в связи с редукцией депрессивной симптоматики. Однако у антидепрессантов есть собственный аналгетический эффект, который, как правило, наступает раньше антидепрессивного. Они обладают способностью потенциировать действие как экзогенных, так и эндогенных анальгезирующих веществ, в основном опиоидных пептидов. Повышение болевого порога после приема антидепрессантов происходит в результате активации норадренергических и в большей степени серотонинергических нисходящих антиноцицептивных систем. Получены данные о том, что антидепрессанты проявляют себя как антагонисты NMDA рецепторов и нейрокинина-1 и нормализуют взаиморегулирующие влияния между глютаматэргическими, моноаминергическими и нейропептидными системами мозга. Ряд антидепрессантов (в основном трициклические антидепрессанты) обладают свойствами блокаторов натриевых каналов. (13-15).

В настоящее время в многочисленных мультицентровых плацебо-контролируемых исследованиях доказана клиническая эффективность трициклических антидепрессантов (ТЦА), в частности амитриптилина в лечении хронических болей, в том числе и ХЕГБ.

Амитриптилин, так же как и другие ТЦА, требует титрования дозы, тяжело переносится больными, так как вызывает значительные побочные эффекты. Побочные эффекты связаны с тем, что ТЦА блокируют Н-1 гистаминовые, альфа-адренергические и мускариновые холинергические рецепторы, вызывая: ортостатическую гипертензию, седацию, ухудшение когнитивных функций, тахикардию, запоры, повышение веса, расстройства аккомодации.

ТЦА обладают кардиотоксическим и гепатотоксическим эффектами и способствуют формированию поведенческой токсичности. Не следует назначать ТЦА пожилым больным и пациентам с цереброваскулярными и нейродегенеративными заболеваниями, а также пациентам с соматической патологией (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени и почек, сахарный диабет). Однако именно ТЦА наиболее эффективны при лечении нейропатических болей и хронических болевых синдромов (диабетическая полинейропатия, тригеминальная невралгия, радикулопатия, постинсультные болевые синдромы, ХЕГБ) (2,15). В связи с этим, при наличии достаточного опыта применения психотропных средств, невролог может их использовать. При их назначении необходимо постепенно наращивать дозу, медленно повышая ее до клинически эффективной – не менее 75 мг в сутки. Во время лечения надо контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений. При появлении значительных побочных эффектов прием препарата следует прекратить.

Основным правилом для невролога при выборе антидепрессанта является хорошая переносимость препарата и его безопасность (10,15,16). В связи с этим при лечении ХЕГБ предпочтительны препараты второго и третьего поколений (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – СИОЗС и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина - СИОЗСН), которые отвечают указанным условиям.

К антидепрессантам из группы СИОЗС относятся: флувоксамин (феварин), флуоксетин (прозак), пароксетин (паксил, рексетин), циталопрам (ципрамил), эсциталопрам (ципралекс), сертралин (золофт). Препараты этой группы обладают не только антидепрессивным и аналгетическим, но и столь важными для больных с ХЕГБ противотревожным действием, способствуют нормализации сна и повышают стрессоустойчивость пациента (10,15,16).

К современным антидепрессантам третьего поколения из группы СИОЗСН относятся:

милнаципран (иксел), дулоксетин (симбалта) и венлафаксин. Их клиническая эффективность несколько выше, чем у СИОЗС, а побочные эффекты значительно меньшие, чем у ТЦА. Так же эта группа препаратов имеет несколько больший аналгетический эффект, чем СИОЗС.

Лечения антидепрессантами ХЕГБ должно быть достаточно долгим и составлять: стартовая начальная терапия не менее 8 недель;

поддерживающая терапия не менее 24 недель. Если прекратить терапию по истечении 8 недель, когда уже, как правило, бывает достигнут первоначальный очевидный клинический эффект, вероятность наступления рецидива остается крайне высокой.

Использование препаратов из группы СИОЗС и СИОЗСН для лечения ХЕГБ нуждается в дальнейшем изучении, так как доказательной базы относительно эффективности СИОЗС и СИОЗСН, сопоставимой с таковой при применении ТЦА, не существует. Тем не менее в ряде работ доказана эффективность в лечении ХЕГБ для флуоксетина, пароксетина и флувоксамина. В частности, клинические исследования показали, что флувоксамин в суточной дозе 50-100 мг эффективен в лечении ХЕГБ, при этом он редуцирует как частоту головной боли (более, чем на 50%), так и ее интенсивность (17). Имеется ряд публикаций, свидетельствующих о хорошей клинической эффективности милнаципрана и дулоксетина в лечении ХЕГБ (2,11).

Применение антидепрессантов при ХЕГБ не только эффективно лечит основное заболевание, но и помогает прекратить злоупотребление анальгетическими препаратами, нормализовать психический статус и сон, что способствует значительному повышению качества жизни пациентов. Одновременно с назначением антидепрессантов при лечении ХЕГБ необходимо проводить психотерапию, рекомендовать правильный режим дня, а так же подобрать для пациента новый современный препарат для купирования приступов мигрени, если они имеют место. При этом этот препарат не должен быть из группы препаратов, которыми пациент злоупотреблял ранее.

Литература:

1. Mathew N.,Ward T. Treatment of primary headache –chronic daily headache. In Standart of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL)-National Headache Foundation 2004.p.73-80.

2. Амелин А.И., Игнатов Ю.Д.,Скоромец А.А., Тарасова С.В. Традиционные и новые антидепрессанты и антиконвульсанты в лечении ХЕГБ в сб. «Головная боль – 2007. материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.-13-15 декабря 2007.-М.-2008.- с.135-145.

3. Табеева Г.Р. Хроническая ежедневная головная боль.- в кн.-Избранные лекции по неврологии.-2006.-М.-«Эйдос медиа».-часть 2.-с. 136-151.

4. Табеева Г.Р., Вейн А.М. Хроническая ежедневная головная боль.-Журн.Консилиум медикум-1999.-т.1.-№ 2.-с.66- 5. Goadsby P.J., Silberstein S.D., Dodick D.W. //Chronic Daily Headache for clinicians/ BC Decker Inc.- 220 c.


6. Silberstein SD,Lipton R.B.,Sliwinski M. Classification of daily and near-daily headaches, field trial of revised HIS criteria. Neurology 1996.-47.-871-875.

7. Lanteri-Minet M.Auray J.P., Hasnaoui A. Prevalence and description of CDH in general population of France.- Pain.-2003.-V.102.- p.143-149.

8. Международная классификация головной боли 2-ое издание Межд.общество головной боли 2003. – 326 с.

9. Saper J.R. et all // Handbook of headache management 2nd ed.- L.W.W.-1999.-ch.11. p.196- 10. Вейн А. М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике.- 3 издание.-2007.-М.-МИА.- с. 30-51.

11. Вознесенская Т.Г.- Депрессия и боль.- глава 4 в книге Вейна А. М., Вознесенской Т.Г., Голубева В.Л., Дюковой Г.М. Депрессия в неврологической практике.- издание.-2007.-М.-МИА. С. 93- 12. Kanner A.M. Depression in neurological disorders.- The Lundbec Ins. 2005.- 161 c.

13. Schwarz M.J., M.Ackenheil // The role of substance P in depression. in Dialogues in clinical neuroscience.- 2002 vol.4, No 1, p.21- 14. Stahl S.M. // Essential Psychopharmacology of depression and Bipolar disorder Cambridge university press 2000, 175 p.

15. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов 1995. МИА.-С-П.-567 с.

16. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях МИА, М.

2003.-424 с.

17. Redillas C.,Solomon S. // Prophylactic pharmacological treatment of CDH.- Headache. 2000.-40:83.

18. Pappagallo M. //The neurological Basis of Pain.- 2005.- Ch 26.-p.379-391.

Хроническая мигрень: клиническая характеристика, принципы диагностики и терапии В.В. Осипова, Г.Р. Табеева Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Хроническая или трансформированная мигрень (ХМ) является наиболее частой формой первичной хронической головной боли. Хронические цефалгии в значительно большей степени, чем эпизодические нарушают социальную адаптацию, работоспособность и в целом качество жизни пациентов. К хроническим головным болям относят клинические варианты цефалгий, длительность которых превышает 15 дней в месяц (или 180 дней в году), а продолжительность каждого эпизода составляет более 4 часов [2,5,11]. В связи с персистирующим характером такие формы получили название «хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ)» [21]. Результаты первого в России крупного популяционного исследования, проведенного у взрослого населения г. Ростова-на-Дону и включавшего респондента, показали, что частота ХЕГБ в популяции составила 16.9% [6].

Раньше, любая головная боль, имеющая ежедневный или почти ежедневный характер, определялась как головная боль напряжения (ГБН). Однако исследования показали, что из 100 больных с синдромом ХЕГБ 2/3 соответствуют критериям хронической формы ГБН и одновременно имеют немало мигренозных черт [15,21]. Так пришло понимание, что не всякая головная боль с хроническим течением представляет собой хроническую ГБН, и в 1987 году был впервые предложен термин трансформированная мигрень [15,16]. Было выдвинуто предположение, что большинство пациентов с ХЕГБ представляют собой бывших пациентов с мигренью, головные боли которых претерпели определенные изменения под влиянием различных трансформирующих факторов, о которых будет сказано ниже.

Действительно, в повседневной практике неврологу наиболее часто приходится сталкиваться с двумя формами первичной хронической головной боли – трансформированной мигренью и хронической головной болью напряжения (ХГБН);

В последнем издании Международной классификации головной боли (МКГБ-2, 2004 г.) первая получила название «хроническая мигрень» (ХМ) [22]. В то же время, термин «трансформированная мигрень» также продолжает использоваться многими авторами [11,16]. По различным данным ХГБН составляет 30-40%, а ХМ 65-75%, всех случаев хронических цефалгий;

на долю других клинических разновидностей приходится не более 5% [12].

Факторы хронизации (трансформации) головной боли Прежде чем подробно остановиться на принципах диагностики и клинической характеристике ХМ, необходимо упомянуть о факторах хронизации (т.н.

трансформирующих факторах), играющих важную роль в развитии хронической цефалгии из предшествующих эпизодических головных болей [1,2,8]. Эти факторы играют роль как в формировании ХМ, так и ХГБН. Следует отметить, что у 22% больных не удается выявить никаких специфических факторов, и картина ХЕГБ развивается у них как бы спонтанно. По данным литературы основная роль в трансформации эпизодической головной боли в хроническую принадлежит следующим факторам [2,15,18]:

1. Психические факторы:

-- Эмоциональные расстройства (в первую очередь, депрессия и тревога) -- Хронический эмоциональный стресс -- Особенности личности и болевого поведения пациента 2. Злоупотребление обезболивающими препаратами (лекарственный абузус) Психические факторы. Депрессия является важнейшим предрасполагающим фактором для развития хронической боли и трансформации эпизодических головных болей в хронические [3,4,7]. Показано, что особое значение имеют депрессивные расстройства при хронической ГБН;

при ХМ они играют несколько меньшую роль [20].. В наших исследованиях было установлено, что пациенты с хронической формой ГБН имеют достоверно более высокий уровень депрессии, чем больные мигренью [3,8]. Было также показано, что из двух коморбидных мигрени нарушений – депрессии и тревоги – именно депрессия в наибольшей степени нарушает социальную адаптацию и качество жизни пациентов [7]. Большое значение в развитии депрессивных и тревожных расстройств, а, следовательно, в трансформации эпизодических цефалгий в ХЕГБ имеют хронический стресс и травмирующие жизненные события, когда больной оказывается перед лицом неразрешимых для себя проблем. Особая роль в формировании, закреплении, а в последующем и в преодолении хронической головной боли, отводится характеристикам личности и тем способам поведения, которые выбирает индивидуум для преодоления своей боли (т.н. стратегии преодоления боли) [7,10,19]. Считается, что выбор пациентом несовершенных копинг-стратегий может играть немаловажную роль в трансформации эпизодической головной боли в хроническую и ее персистировании.

Лекарственный абузус. Фактор избыточного применения симптоматических обезболивающих препаратов большинством исследователей ХЕГБ рассматривается как важнейший в процессе хронизации [2,9,21]. В одном из отечественных исследований показано, что у пациентов с выраженным абузусным фактором (большим потреблением анальгетиков) формирование хронического паттерна боли протекает в 2 раза быстрее [9].

Почти все пациенты ХЕГБ в избыточных количествах применяют симптоматические препараты для купирования головной боли. Более 70% больных по данным исследований, проведенных в Европейских странах, злоупотребляют анальгетиками, производными эрготамина, а также комбинированными препаратами, в состав которых входят анальгетики, седативные и кофеин-содержащие компоненты [10,21];

в последнее время в Европейских странах и США все чаще отмечаются случаи избыточного применения триптанов пациентами с частыми и тяжелыми приступами мигрени [14]. Показано, что злоупотребление лекарственными препаратами существенно затрудняет лечение пациентов с ХЕГБ. Поэтому для развития эффекта профилактической терапии важнейшим условием является отмена препарата, вызвавшего лекарственный абузус.

Хроническая мигрень: диагностика и клинические проявления В МКГБ-2 разновидность мигрени с хроническим течением включена в раздел «1.5.

Осложнения мигрени» и описывается как «мигренозная головная боль, возникающая 15 или более дней в месяц в течение более чем 3 месяцев при отсутствии злоупотребления лекарственными препаратами (лекарственного абузуса)» [22]. Большинство случаев ХМ начинаются как мигрень без ауры, поэтому хронизация и рассматривается как осложнение периодической мигрени.

Диагностические критерии ХМ (МКГБ-2, 2004):

А. Головная боль, отвечающая критериям С и D* для 1.1. Мигрени без ауры и возникающая 15 дней в месяц в течение 3 месяцев * С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:

1. односторонняя локализация 2. пульсирующий характер 3. интенсивность боли от средней до значительной 4. головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъм по лестнице) * D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:

1. тошнота и/или рвота 2. фотофобия или фонофобия В. Не связана с другими причинами (нарушениями)#.

# Другие причины (т.е. вторичная природа головной боли) должны быть исключены на основании анамнеза, физикального, неврологического осмотров и дополнительных методов исследования.

Однако неврологи, которые наблюдают пациентов с «очень частой мигренью», знают, что не все эпизоды головной боли у этих больных могут соответствовать критериям мигрени (C,D). Очень часто помимо достаточно типичных односторонних приступов с тошнотой, свето- и звукобоязнью, у пациентов отмечаются более «стертые» цефалгии, больше похожие по своим проявлениям на головную боль напряжения. Именно поэтому, по мнению ведущих исследователей ХЕГБ, в последующем издании МКГБ эти критерии должны быть пересмотрены [11,13].

Типичная история болезни пациента с ХМ выглядит следующим образом. В подростковом или раннем юношеском возрасте у больного возникают типичные приступы мигрени с аурой или без нее, частота которых с годами увеличивается. Нередко учащение головных болей обусловлено хроническим эмоциональным стрессом, развивающимся на фоне неблагоприятных жизненных обстоятельств (конфликты в семье или на работе, болезнь родственников, финансовые затруднения и др.). Пациент все чаще вынужден прибегать к обезболивающим препаратам, прием которых может стать бесконтрольным.

Между приступами мигрени начинают появляться сначала единичные, а затем более частые головные боли по типу ГБН. Через несколько лет формируется устойчивый хронический паттерн почти ежедневных, а затем ежедневных головных болей. У одних пациентов могут сохраняться более или менее типичные атаки мигрени, у других некоторые болевые эпизоды сохраняют черты мигренозных болей, другие же неотличимы от ХГБН;

во многих случаях один болевой эпизод может иметь клинические признаки, как мигрени, так и ГБН.

Для практического врача наиболее важными при установлении диагноза ХМ являются следующие критерии [11,21]:

1. ежедневная или почти ежедневная головная боль (15 дней в месяц) на протяжении не менее 1 месяца продолжительностью 4 часов в сутки (без лечения) 2. типичные приступы мигрени в анамнезе, начавшиеся до 20 лет 3. нарастание на определенном этапе заболевания частоты головной боли (период трансформации) 4. по мере учащения головных болей, уменьшается их интенсивность и выраженность мигренозных черт (тошноты, фото- и фонофобии) 5. могут сохраняться типичные для мигрени провоцирующие факторы и односторонний характер боли.

Дифференциальная диагностика ХМ Наиболее часто приходится дифференцировать ХМ с хронической ГБН и лекарственно-индуцированной (абузусной) головной болью (АГБ).

Хроническая ГБН. Пациенты с ХГБН, как правило, описывают свою боль как диффузную, почти всегда двустороннюю, непульсирующую, сжимающую по типу «обруча»

или «каски», тошнота и другие симптомы мигренозного приступа отмечаются редко;

большинство пациентов оценивают интенсивность боли как «слабую» или «умеренную».

Боль появляется, как правило, вскоре после пробуждения, присутствует на протяжении всего дня, усиливаясь при эмоциональном напряжении;

иногда при отвлечении внимания или положительных эмоциях боль может ослабевать или полностью исчезать, затем возвращается вновь. Важными для диагноза являются анамнестические сведения:

предшествующая история эпизодических ГБН для ХГБН и типичных эпизодических мигренозных атак для ХМ.

Дополнительными диагностическими признаками ХМ являются указания на начало заболевания в детском или юношеском возрасте, типичные эпизодические приступы мигрени в начале заболевания, наследственный характер заболевания, наличие типичных симптомов (тошнота, рвота, повышенная чувствительность к свету и звуку), характерные провокаторы боли, связь приступов с менструацией, облегчение приступов во время беременности.

Если у пациента имеется более одного типа цефалгии и из расспроса не удатся установить, сколько эпизодов головной боли соответствуют критериям ХМ, а сколько ХГБН, следует предложить пациенту в течение определенного времени вести диагностический дневник головной боли, отмечая в нм клинические проявления, провоцирующие и облегчающие факторы каждого болевого эпизода.

Абузусная головная боль. В случае, когда перерождение мигрени с эпизодическими приступами в хроническую форму произошло вследствие регулярного и продолжительного злоупотребления обезболивающими препаратами, МКГБ-2 предусматривает следующую схему установления диагноза [22]: 1) При наличии у пациента с картиной ХМ избыточного применения лекарственных препаратов, отвечающего диагностическим критериям Головной боли при избыточном применении лекарственных препаратов (АГБ), на начальном этапе диагностики возможно использование трех диагнозов: Мигрень без ауры (обозначение исходного типа головной боли), затем Возможная ХМ и Возможная АГБ;

2) затем на 2 месяца осуществляется отмена лекарственного препарата, предположительно вызвавшего лекарственный абузус;

3) если 2-х месячная отмена препарата не вызвала облегчения головной боли, устанавливается диагноз ХМ (как правило, в этом случае фактором хронизации является не лекарственный абузус, а психические факторы (депрессия);

4) если же на фоне отмены препарата в течение этих 2-х месяцев наступает улучшение, и критерии ХМ перестают выполняться, правильнее установить диагноз АГБ.

Лечение ХМ Лечение пациентов с ХМ является трудной задачей, особенно в том случае, если имеется фактор лекарственного абузуса, а также такие коморбидные (сопутствующие) нарушения, как депрессия и тревога, нарушение сна, напряжение и болезненность перикраниальных мышц, вегетативные расстройства (панические атаки, гипервентиляционные нарушения).

Ведение пациентов с ХМ складывается из следующих этапов: 1) исключение вторичной природы головной боли и установление диагноза ХМ;

2) при наличии злоупотребления обезболивающими препаратами отмена препарата, вызвавшего абузус, и, при необходимости назначение «терминаторов» препаратов, помогающих разорвать «порочный болевой круг», который формируется у пациентов с абузусным фактором [17].;

3) назначение профилактического лечения [2,5,10,11].

В качестве терминаторов могут выступать препараты эрготаминового ряда (дигидроэрготамин) в сочетании с метоклопрамидом (домпериодоном), что позволяет контролировать тошноту и рвоту, нейролептики (хлорпромазин, дроперидол), кортикостероиды, препараты вальпроевой кислоты, НПВС (кеторолак). Терминаторы могут применяться внутрь, а в условиях стационара также парентерально [11,17].

У пациентов с ХМ без лекарственного абузуса для купирования приступов мигрени могут быть использованы традиционные противомигренозные препараты: триптаны (элетриптан, фроватриптан, золмитриптан, наратриптан), дигидроэрготамин, а также анальгетики и НПВС. Необходимо подчеркнуть, что риск лекарственного абузуса гораздо ниже для триптанов и дигидроэрготамина, чем для анальгетиков, эрготамина и, особенно, для опиоидов.

Превентивная терапия при ХМ направлена на уменьшение частоты как приступов мигрени, так и промежуточных болевых эпизодов. Еще раз подчеркнем, что для развития эффекта профилактической терапии важнейшим условием является отмена препарата, вызвавшего лекарственный абузус. Для лечения ХМ используются те же группы препаратов, которые рекомендуются для профилактики эпизодической мигрени: 1) антидепрессанты трициклического ряда (амитриптилин, доксепин), а также ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин);

2) бета-блокаторы (пропранолол, анаприлин);

3) блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин);

4) нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, напроксен, ибупрофен);

5) в последнее время для лечения ХМ и других хронических болевых синдромов все шире применяются антиконвульсанты (вальпроат, топирамат) [2,3,10,11].

Также возможно включение в превентивную терапию ноотропных, и сосудорасширяющих препаратов (луцетам, фезам, пикамилон, вазобрал), при наличии дисфункции перикраниальных мышц миорелаксантов (мидокалм, сирдалуд). При неэффективности монотерапии возможна комбинация препаратов (антидепрессант+бета блокатор, антидепрессант+блокатор кальциевых каналов, антиконвульсант+НПВС и др.).

Подчеркнем, что для достижения эффекта необходима достаточная продолжительность терапии (2-3 месяца);

антидепрессанты следует назначать на протяжении более длительного времени (от 3 до 6 месяцев).

В последнее время для лечения частых и тяжелых приступов мигрени все чаще применяют немедикаментозные методы: психотерапию, психологическую релаксацию, биологическую обратную связь, прогрессивную мышечную релаксацию, акупунктуру.

Наибольшей эффективностью эти методы обладают у больных с эмоционально личностными нарушениями (депрессия, тревога, демонстративные и ипохондрические тенденции, состояние хронического стресса). При наличии выраженной дисфункции перикраниальных мышц показаны постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, гимнастика.

При наличии коморбидных расстройств, о которых говорилось выше, лечение должно быть направлено не только на предотвращение и купирование боли, но и на борьбу с этими нежелательными спутниками мигрени (лечение депрессии и тревоги, нормализация сна, профилактика вегетативных нарушений, воздействие на мышечную дисфункцию) [7].

Только такой подход позволит облегчить состояние пациентов в межприступном периоде и улучшить качество их жизни.

Литература Алексеев В.В. Хронические головные боли. Клиника, диагностика, патогенез.// 1.

Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М.-2006.- 41с.

Алексеев В.В., Шварева И.С. Некоторые факторы хронизации головной боли. // 2.

«Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний». Материалы научно-практ. конф. посв. 140-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-мед. Академии. С-П, 2000, стр. 457-458.

Болевые синдромы в неврологической практике «Психологические аспекты боли».

3.

А.М.Вейн и др. – М.: МЕДпресс. 1999, с. 90-102.

Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессии в 4.

неврологической практике (клиника, диагностика, лечение). М:1998, 128с.

Карлов В.А., Яхно Н.Н. Мигрень, пучковая головная боль, головная боль напряжения. // 5.

Болезни нервной системы/Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мельничука. М:

Медицина, 1995;

Т.2:13:325-337.

Куцемелов И.Б. Клинико-эпидемиологический анализ первичных головных болей 6.

взрослого городского населения. // Автореф. дисс.... канд. мед. наук. М. - 2005.

Осипова В.В. Мигрень: клинико-психологический анализ, качество жизни, 7.

коморбидность, терапевтические подходы. // Дисс…докт. мед. наук. М:2003, 250с.

Осипова В.В., Колосова О.А., Рябус М.В., Вейн А.М. Хроническая ежедневная 8.

головная боль. // Неврологический журнал. – 2000-том 5-№2- с.14-17.

Феоктистов А.П. Клинико-психофизиологический анализ абузусной головной боли. // 9.

Автореф. дисс.... канд. мед. наук. М. - 2001.

10. Штрибель.Х.В. Терапия хронической боли: практическое руководство // Под ред.

Н.А.Осиповой, А.Б.Данилова, В.В.Осиповой;

Перевод с нем.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.-304с.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
 

Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.