авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

Российская академия медицинских наук

Сибирское отделение

Томский научный центр

Научно исследовательский институт кардиологии

Всероссийское научное общество кардиологов

Федеральный центр хирургической и интервенционной аритмологии

Западно Сибирский центр хирургической и интервенционной аритмологии

РЕГИОНАЛЬНАЯ

НАУЧНО ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ДИАГНОСТИКА И

ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ТЕЗИСЫ ДОКЛАДОВ 31 мая – 1 июня 2001 года, г. Томск Томск 2001 УДК 612.12 008.318 : 612.018 : 615.22 : 615.212.7 :

616.45 001.1/3 : 616.12 005.4 092 : 613.863 Д44 Диагностика и лечение фибрилляции предсердий: материалы конферен ции. 31 мая – 1 июня 2001 года, г. Томск / Под ред. Р.С. Карпова. – Томск: STT, 2001. – 126 с.

ISBN 5 93629 088 В сборнике представлены работы, посвященные различным вопросам ди агностики и лечения фибрилляции предсердий. Рассмотрены результаты исследований, которые отражают современное состояние проблем патоге неза и клинической электрофизиологии, эффективности фармакотерапии и катетерной аблации, имплантируемых антиаритмических устройств и хирур гии фибрилляции предсердий.

Для кардиологов, кардиохирургов, терапевтов и научных работников, за нимающихся проблемами аритмологии.

Редакционная коллегия:

академик РАМН Р.С. Карпов, проф. С.В. Попов, О.М. Рудникович ISBN 5 93629 088 3 © НИИ кардиологии, © STT тм, ВОЗМОЖНОСТИ ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ В ОЦЕНКЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ АРИТМИЙ У БОЛЬНЫХ С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В.В. Аникин, И.А. Невзорова Тверская государственная медицинская академия, Тверь, Россия Идиопатический пролапс митрального клапана (ПМК) часто со четается с различными нарушениями сердечного ритма и проводимо сти, которые могут явиться причиной внезапной смерти. Однако на стандартной ЭКГ не всегда удается зарегистрировать аритмии, решить вопрос о механизме их возникновения, степени клинической тяжести и прогностической значимости. В связи с этим представляется целе сообразным изучить возможности программированной чреспищевод ной кардиостимуляции левого предсердия (ЧПЭС ЛП) в диагностике аритмий у больных с ПМК.

Обследован 151 больной (114 женщин и 38 мужчин) трудоспособ ного возраста (в среднем 36,4±2,5 года) с идиопатическим ПМК, ве рифицированным эхокардиографическим методом. Всем больным про водилось комплексное клинико инструментальное исследование, включающее стандартную ЭКГ и её суточное мониторирование (СМ ЭКГ), а также электрофизиологическое исследование сердца. Конт рольную группу составили 30 практически здоровых лиц.



Результаты проведенного исследования показали, что 67,5% боль ных с ПМК имели жалобы на те или иные проявления аритмического синдрома в виде перебоев в работе сердца или сердцебиений. Однако на стандартной ЭКГ удалось зарегистрировать наджелудочковые эк страсистолы (НЖЭ) только в 18,5% случаев, желудочковые экстрасис толы (ЖЭ) в 5,9% наблюдений, а мерцательную аритмию у 1,4% боль ных.

Нарушения функции проводимости выявлены у 3,3%, а аритмии, связанные с изменением функции автоматизма синусового узла (СУ) – в 5,3% случаев, При проведении СМ ЭКГ выявлены частые или групповые ЖЭ в 55% случаев. НЖЭ регистрировались у 75% больных преимуществен но в дневное время при выполнении физических нагрузок, что указы вало на их относительно недоброкачественный характер. Наряду с этим Аникин В.В., Невзорова И.А. ВОЗМОЖНОСТИ ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ...

у 15% больных с ПМК выявлены признаки дисфункции СУ (миграция водителя ритма по предсердиям, тахи брадикардия, эпизоды пароксиз мальной наджелудочковой тахикардии, частая НЖЭ). Наиболее пол ная информация получена при проведении ЧПЭС ЛП, позволившая дополнительно зарегистрировать аритмии у 32,6% обследованных, сре ди которых 17,7% больных имели НЖЭ, а 5,2% – ЖЭ. Кроме того, в 6,3% случаев удалось спровоцировать НЖ и в 3,1% – мерцательную тахиаритмию. Изменения функции СУ имелись у 8,3% больных. На личие дополнительных путей проведения (ДПП) в атриовентрикуляр ной зоне у 11,5% больных подтверждалось высокими значениями точ ки Венкебаха и длинным эффективным рефрактерным периодом ат риовентрикулярного соединения (соответственно 230,4±5,2 имп/мин и 360,5±12,5 мс). При этом у 8,6% обследованных ДПП сочетались с коротким рефрактерным периодом (менее 160 мс), что затрудняло про ведение электрофизиологического обследования, так как при прове дении длительной частой и сверхчастой стимуляции сердца у них воз можна трансформация наджелудочковых аритмий в трепетание или мерцание желудочков.

Таким образом, полученные результаты указывают на значитель ную вариабельность аритмий при идиопатическом ПМК, среди кото рых треть выявляется при проведении электрофизиологического ис следования сердца. Результаты последнего позволяют установить ме ханизм возникновения аритмий, их прогностическую значимость, а также провести ранние профилактические мероприятия в отношении клинически значимых и неблагоприятных аритмий.

ВОЗМОЖНОСТИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО РЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА ПРЕДСЕРДИЙ БИАТРИАЛЬНОЙ СТИМУЛЯЦИЕЙ И.В. Антонченко, В.В. Алеев, Г.М. Савенкова, В.В. Тризна, С.В. Попов НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия Методы лечения фибрилляции предсердий (ФП), основанные на приеме лекарственных препаратов, остаются доминирующими. Тем не менее, лечение ФП находится в центре пристального внимания и до полняется новыми нефармакологическими методами.





Антонченко И.В. и др. ВОЗМОЖНОСТИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО...

Цель исследования: изучить эффективность временной биатриаль ной стимуляции (БАС) для профилактики ФП после восстановления синусового ритма, а также выявить изменения электрофизиологичес ких показателей сердца на фоне БАС.

Материалы и методы: в исследование включено 26 пациентов. ИБС диагностирована у 19, миокардитический кардиосклероз – у 5, ревма тизм – у 2 пациентов. Давность аритмии составила от 1 мес. до года (в среднем 5±2,5 мес.). По результатам ультразвукового исследования выявлено увеличение левого предсердия (ЛП) более 40 мм у всех боль ных (в среднем 46±5,4 мм). С целью профилактики тромбоэмболичес ких осложнений проводилась предварительная подготовка фенилином, затем синусовый ритм восстанавливался трансторакальной дефибрил ляцией.

Для электрофизиологического исследования (ЭФИ) и БАС пунк тировались обе подключичные вены, через которые проводили два мно гополюсных электрода (из правой – в область синоатриальной зоны, из левой – в коронарный синус). После ЭФИ, проведенного с помо щью аппаратно программного комплекса “Элкарт”, проводилась БАС временным стимулятором “Соболь” (“Электропульс”, Томск) с задер жкой между правым предсердием и коронарным синусом 10 мс.

В течение последующих 7 суток на фоне БАС изучались следующие электрофизиологические показатели сердца: время межпредсердного проведения (ВМПП) на синусовом ритме и программированной сти муляции;

точка Венкебаха;

общее время возбуждения предсердий (ОВВП) на синусовом ритме и БАС;

эффективный рефрактерный пе риод (ЭРП) правого предсердия (ПП) и ЛП;

дисперсия ЭРП;

зона уяз вимости (ЗУ);

изменение амплитуды и длительности предсердного по тенциала во время программированной стимуляции.

Результаты: временная БАС оказалась эффективной у 15 пациен тов (62,5%).

Динамика электрофизиологических изменений представлена в таб лице.

Отсутствие эффекта БАС у 6 пациентов нами было связано с неэф фективностью стимуляции коронарного синуса, конкуренцией сину сового ритма и БАС, а также с наличием у этих пациентов более гру бых структурных изменений миокарда предсердий (размер ЛП по дан ным ультразвукового исследования у них составил в среднем 49,3±3, мм).

У 15 больных после исследования сохранился синусовый ритм, и с учетом вариабельности сердечного ритма по результатам суточного Таблица. Динамика электрофизиологических изменений:

ОВВП ОВВП ВМПП ВМПП ВМПП ВМПП ВМПП точка ЭРП ЭРП ЭРП ЗУ синус на фоне синус st ПП pst ПП st ЛП pst ЛП Венке АВ ПП ЛП овый БАС, мс овый 100 в 260 мс 100 в 260 мс баха ритм, ритм, мин, мин, мс мс мс мс 1. 1 е 144,0± 110,3± 74,1± 97,1± 109± 98,2± 110,1± 201,2± 185,4± 190,0± 203,8± 50± сутки 11,9 16,8 12,7 20,1 21,5 21,8 21,5 23,6 21,7 25,6 24,4 20, 2. 3 и 144,0± 110,5± 76,7± 94,1± 108,0± 91,6± 105,2± 183,8± 213,4± 222,5± 212,5± 13,8± сутки 9,4 14,5 11,13 14,1 17,5 19,2 20,1 19,9 33,6 26,1 38,8 7, 3. 7 е 140,2± 109,0± 72,0± 91,7± 105,0± 84,8± 100,0± 171,7± 217,5± 223,3± 220,0± 6,7± сутки 5,7 14,7 9,3 16,4 20,9 20,1 19,1 21,4 36,1 32,7 37,9 4, р1 2 0,5 0,467 0,254 0,146 0,341 0,146 0,198 0,064 0, 0,013 0,015 0, Антонченко И.В. и др. ВОЗМОЖНОСТИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО...

р1 3 0,191 0,189 0,478 0,317 0,384 0,098 0,125 0,066 0, 0,023 0,044 0, р2 3 0,079 0,197 0,397 0,275 0,404 0, 0,054 0,016 0,004 0,021 0,051 0, Как видно из таблицы, ОВВП на БАС достоверно уменьшается (р0,0001)..

Антонченко И.В. и др. ВОЗМОЖНОСТИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО...

мониторирования была подобрана эффективная профилактическая ан тиаритмическая терапия. В течении 6 месяцев на фоне подобранного лечения у этих пациентов сохранялся синусовый ритм.

Выводы: Проведение БАС нормализует некоторые электрофизио логические параметры (увеличение ЭРП предсердий, исчезновение дисперсии ЭРП, уменьшение и исчезновение зоны уязвимости тахи кардии), что препятствует возникновению ФП.

Несмотря на то, что практически не происходит изменений прове дения импульса по предсердиям, БАС уменьшает ОВВП, что приводит к более быстрому возбуждению миокарда предсердий, уменьшению дисперсии рефрактерного периода и подавлению макро и, возможно, микрориентри, что препятствует возникновению ФП.

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И.В. Антонченко, С.В. Попов НИИ кардиологии ТНЦ РАМН, Томск, Россия Проведен ретроспективный анализ лечения 5438 пациентов (пац.) с фибрилляцией предсердий (ФП), из них с пароксизмальной формой – 3915 (72%) пац., с хронической – 1523 (28%).

Антиаритмическая терапия эмпирически была подобрана 18% пац., хороший эффект в течение года сохранялся у 12% пац. У остальных для подбора эффективной терапии в дальнейшем применялись специ альные методы (суточное мониторирование ЭКГ, чреспищеводное (ЧП) и внутрисердечное (ВС) электрофизиологические исследования (ЭФИ) сердца, хроническое ВСЭФИ). Оценивались электрофизиологические (ЭФ) изменения миокарда и состояние вегетативной нервной систе мы. Эффективность антиаритмической терапии, подобранной специ альными методами исследования, в среднем в течение года составила 42%, но с увеличением срока наблюдения до 2,5–3 лет снизилась до 14%, а к 5–6 му году наблюдения почти у всех пац. антиаритмическая терапия была неэффективна.

В случаях медикаментозной резистентности ФП нами применялись следующие методы интервенционного лечения: формирование полной поперечной блокады с последующей имплантацией искусственного водителя ритма (ИВР), радиочастотная (РЧ) модификация проведения по АВ соединению, временная и постоянная биатриальная электри Антонченко И.В., Попов С.В. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ...

ческая стимуляция. При проведении оперативного лечения пороков сердца и аортокоронарного шунтирования пац. с ФП выполнялась изо ляция левого предсердия или фрагментация предсердий. У пац. с ис кусственной АВ блокадой хороший эффект был достигнут только в слу чаях имплантации ИВР: в режиме DDD c автоматическим переключе нием в режим VVIR при возникновении ФП (при пароксизмальной форме ФП);

в режиме VVIR – у пац. с хронической формой ФП;

в ре жиме VVI – у малоактивных пац. старших возрастных групп. У пац.

после РЧ модификации проведения по АВ соединению только в 10– 12% случаев не требуется медикаментозная терапия. Рецидивирование пароксизмов ФП после изоляции левого предсердия или фрагмента ции предсердий происходит в 65–70% случаев в течение 6 мес. Осталь ным пац. с положительным эффектом назначались антиаритмические препараты, которые до оперативного лечения не предупреждали ФП.

Оценивая результаты различных способов лечения ФП, мы пришли к выводу, что выбор метода лечения должен быть сугубо индивидуаль ным. Применение антиаритмических препаратов в комбинации с ин тервенционными методами лечения ФП позволяет поддерживать си нусовый ритм более длительное время. Требуется накопление резуль татов для более объективной оценки эффективности катетерных и элек тростимуляционных методов лечения ФП, а также совершенствование интервенционных методов.

ПОСТ ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКАЯ ПОТЕНЦИАЦИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ИЗОЛИРОВАННОГО МИОКАРДА БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ АМИОДАРОНА С.А. Афанасьев, Н.И. Нарыжная, И.В. Антонченко, С.В. Попов, Б.Н.

Козлов, В.В. Шипулин НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия Хорошо известно, что хронические заболевания сердечно сосуди стой системы, в том числе и ИБС, изменяют метаболизм и ультраструк туру сердечной мышцы. Это обстоятельство может провоцировать на рушение электрической стабильности кардиомиоцитов и сердца в це лом. Одним из наиболее эффективных антиаритмических препаратов Афанасьев С.А. и др. ПОСТ ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКАЯ ПОТЕНЦИАЦИЯ...

в настоящее время является амиодарон. В известной степени это обус ловлено тем, что амиодарон обладает целым комплексом эффектов, связанных с влиянием как на К каналы, так и на активность адрено рецепторов (Каверина Н.В., 1994). Однако это же обстоятельство дает основание предполагать, что действие амиодарона может не исчерпы ваться уже известными эффектами этого препарата.

Исследования выполнялись на перфузируемых мышечных полос ках, выделенных из биоптата ушка правого предсердия 8 больных ИБС при выполнении коронарного шунтирования с использованием иску ственного кровообращения. Сократительную активность регистриро вали в изометрическом режиме, при частоте стимуляции 0,5 Гц и tо= о С. Экстрасистолическое воздействие осуществляли внеочередным электрическим импульсом (Marengo Fernando D., 1999), через 0,25 сек после базового стимулирующего сигнала.

Сократительную активность миокарда оценивали по величине раз виваемого мышцей напряжения (Tmax), а также по скорости его по вышения (+dT/dt) и понижения (–dT/dt). После регистрации исход ной реакции мышц на внеочередной электрический импульс (конт роль), они перфузировались физиологическим раствором, содержащим амиодарон в концентрации 10–6 М/л (“Sanofi Pharma” Франция). Че рез 15 мин воздействие внеочередным электрическим импульсом по вторяли. Оказалось, что обработка мышц амиодароном практически не повлияла на их реакцию при экстрасистолическом воздействии. В контроле и в присутствии амиодарона величина сокращения, вызван ного внеочередным электрическим импульсом, составляла соответ ственно 12±5 и 11,6±5 процентов от значения регулярного сокраще ния. В то же время из результатов, приведенных в таблице, видно, что амиодарон принципиально изменил параметры пост экстрасистоли ческого сокращения.

Таблица Воздействие Параметры T max +dT/dt –dT/dt 116,7±3,7 # контроль 105,9±2,2 106,7±1, 121,9±3,6* # 121,1±6,4* # амиодарон 103,0±4,1* Примечание: величины даны в % к амплитуде регулярного сокращения;

* – достоверное отличие относительно контроля;

# – достоверное отличие относитель Афанасьев С.А. и др. ПОСТ ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКАЯ ПОТЕНЦИАЦИЯ...

но регулярного сокращения.

Произошло достоверное, почти на 20%, увеличение амплитуды и скорости сокращения, что очевидно связано с поступлением в мио плазму большего (чем обычно) числа ионов кальция. Относительный избыток этих ионов в какой то мере, видимо, объясняет и замедление процесса расслабления миокарда. Так, величина –dT/dt на фоне ами одарона оказалась достоверно меньше, чем в контроле. В настоящее время эффект пост экстрасистолической потенциации сократительной активности сердечной мышцы связываются со способностью саркоп лазматического ретикулума кардиомиоцитов аккумулировать дополни тельное количество ионов кальция (Marengo Fernando D., 1999). По скольку в нашем исследовании выраженность экстрасистолического сокращения в контроле и на фоне препарата практически не отлича лась, можно предположить, что усиление пост экстрасистолического инотропного ответа в присутствии амиодарона обусловлено усилени ем возможности СПР аккумулировать ионы Са.

ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ВОЛЬФА ПАРКИНСОНА УАЙТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПУТИ ПРОВЕДЕНИЯ Р.Е. Баталов, И.В. Антонченко, В.В. Алеев, С.В. Попов НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия Возникновение фибрилляции предсердий у пациентов с различны ми формами синдрома Вольфа Паркинсона Уайта (ВПУ), как прави ло, резко отягощает течение заболевания, особенно у пациентов с ма нифестирующими формами ВПУ. В то же время наличие дополнитель ного анатомического соединения между предсердиями и желудочками само по себе может приводить к развитию фибрилляции предсердий, что особенно нехарактерно для молодых пациентов, не имеющих орга нической патологии сердца.

Целью исследования явилось выявление частоты развития фибрил ляции предсердий у пациентов с различной локализацией дополнитель ного предсердно желудочкового соединения (ДПЖС).

Баталов Р.Е. и др. ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ...

Материал и методы. В исследование включено 60 пациентов с ма нифестирующим (n = 36), скрытым (n = 18) и латентным (n = 6) синд ромом ВПУ, которым было проведено внутрисердечное исследование с последующей успешной радиочастотной аблацией ДПЖС. Средний возраст пациентов – 35±15,4 лет, мужчины – 37 (61,7%), женщины (38,3%). По расположению ДПЖС пациенты распределились следую щим образом: с левосторонними – 45 (75,0%), с правосторонними – 15 (25,0%). Фибрилляцию предсердий имели 32 (53,3%) пациента, из них левосторонняя локализация ДПЖС была у 23 (38,3%) и правосто ронняя – у 9 (15,0%) пациентов. Локализация ДПЖС представлена в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Локализация ДПЖС у пациентов с фибрилляцией предсердий Левосторонние ДПЖС Правосторонние ДПЖС (n = 23) (n = 9) Передне боковые 8 25,0% 2 6,3% Передние – – 2 6,3% Передне септальные – – 2 6,3% Задне боковые 6 18,8% – – Задние 1 3,1% 1 3,1% Задне септальные 7 21,9% 1 3,1% Боковые 1 3,1% – – Таблица 2. Локализация ДПЖС у пациентов без фибрилляции предсердий (n = 28) Левосторонние ДПЖС Правосторонние ДПЖС (n = 22) (n = 6) Передне боковые 7 25,0% Передние 2 7,1% Передне септальные – – 3 10,7% Задне боковые 4 14,3% Задние 4 14,3% Задне септальные 2 7,1% 1 3,6% Боковые 3 10,7% 1 3,6% Средне септальные – – 1 3,6% Баталов Р.Е. и др. ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКОГО...

Выводы: Чаще всего ФП развивается у пациентов с левосторонней локализацией ДПЖС в передне боковой, задне септальной и задне боковой позициях. Локализация ДПЖС может служить предваритель ным маркером вероятного развития пароксизмов фибрилляции пред сердий, что следует учитывать при выполнении протокола диагности ческой ЭКС и проспективном наблюдении за пациентами после абла ции.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА III КЛАССА НИБЕНТАНА ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА Р.Е. Баталов, Г.О. Аубакирова, В.В. Алеев, И.О. Курлов, И.Г. Плеханов, И.В. Антонченко, С.В. Попов НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия Лечение фибрилляции предсердий (ФП) остается проблемой в со временной кардиологии. Эффективность и время восстановления си нусового ритма антиаритмическими препаратами различных классов неоднозначны.

Цель исследования: изучение клинической эффективности анти аритмического препарата III класса нибентана для восстановления си нусового ритма у пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсер дий.

Материал и методы: в исследование включено 13 пациентов (7 муж чин и 6 женщин) в возрасте от 32 до 64 (в среднем 50,1±10,7) лет. У пациентов документирована ФП, у трех – трепетание, с продолжитель ность пароксизмов не более двух суток. По основному заболеванию па циенты распределились следующим образом: ИБС диагностирована у 8, ИБС в сочетании с гипертонической болезнью II ст. – у 1, ревма тизм с поражением митрального клапана – у 1, злокачественное ново образование легких – у 1 (пароксизм ФП развился после окончания курса химиотерапии), и у одного пациента заболеваний не выявлено и ФП была расценена как идиопатическая. Восстановление синусового ритма в данной группе пациентов проводилось только нибентаном. Во всех случаях препарат применялся по следующей схеме: 0,125 мг/кг нибентана в 100 мл физиологического раствора вводилось в/в капель Баталов Р.Е. и др. ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКОГО...

но в течении 5 мин, под мониторным контролем ЭКГ и артериального давления. При неэффективности первого введения через 20 мин пре парат вводился повторно в той же дозировке и за то же время.

Результаты: Купирование пароксизма трепетания предсердий на ступило во всех случаях (100%), ФП у 10 (90,9%) пациентов, у пациен тки с ревматизмом синусовый ритм сохранялся только 10 минут. Па циентке, имеющей злокачественное новообразование легких, купиро вать пароксизм не удалось. Купирование пароксизмов после первого введения отмечено у 11 (84,6%) больных, время купирования состав ляло от 3 до 10 мин (в среднем 6,6±2,4), после повторного введения – у 1 (7,7%) время купирования – 3 мин. При введении препарата 10 па циентов ощущали появление металлического привкуса во рту, у 1 – появилось ощущение жара, у 1 – привкус сопровождался ощущением жара, у 3 – побочных ощущений не было. Во время введения препара та у всех пациентов отмечены нарушения внутрижелудочкового про ведения в виде замедления проведения в системе Гиса Пуркинье, а так же удлинения интервала QT и QTc, который после восстановления си нусового ритма составил: QT – 458 ± 41,1 мс, QTc – 496,8 ± 39,6 мс. У 2 (15,4%) пациентов после купирования пароксизма ФП (у одного че рез 2 минуты, а второго через 30 минут) развилась желудочковая тахи кардия типа “torsade de pointes”, что потребовало проведения реани мационных мероприятий. После проведения кардиоверсии с целью профилактики развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий проводилась инфузия солей магния и калия. У одного из этих пациен тов развилась синоатриальная блокада II–III степени, что потребова ло проведения временной кардиостимуляции предсердий в течении су ток. В дальнейшем синоатриальное проведение восстановилось. У 1 па циентки ФП развилась во время проведения внутрисердечного элект рофизиологического исследования. Было зарегистрировано, что пус ковым механизмом ФП явилась залповая левопредсердная экстрасис толия. После введения нибентана отмечено, что, несмотря на увели чение количества залпов левопредсердной экстрасистолии, ФП не раз вивалась. Через 40 минут количество экстрасистол вернулось к исход ному, при этом сохранился синусовый ритм.

Выводы: Таким образом, нибентан является эффективным антиари мическим препаратом, при применении которого купирование фиб рилляции предсердий происходит более чем в 90% случаев, а трепета ния предсердий в 100%. Отличительной особенностью препарата яв ляется быстрое наступление положительного эффекта. В то же время применение препарата требует пристального наблюдения во время и, как минимум, в течении суток после введения. Баталов Р.Е., Тарасенко В.Ф. ИНФОРМАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ВРАЧЕБНОГО...

ИНФОРМАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ВРАЧЕБНОГО ДИАГНОЗА *Р.Е. Баталов, **В.Ф. Тарасенко *НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, **Томский политехнический университет, Томск, Россия При реализации автоматизированных информационных систем в медицине, таких как, например, электронная история болезни, всегда встает вопрос о представлении и хранении в электронной форме диаг нозов пациентов. Обычно, особенно в исследовательских целях, диаг ноз представляют в сокращенном виде, а его структура зависит от це лей исследования.

С другой стороны, существует проблема ретроспективных иссле дований, когда заранее невозможно предсказать, какая часть диагноза потребуется будущим исследователям.

В процессе изучения данной проблемы мы обратились к междуна родной классификации болезней (МКБ) 10 го пересмотра, принятой 43 й Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, введенной в действие приказом Минздрава Российской Федерации от 27.05.97 N 170. Одна ко стоит отметить, что на практике использовать МКБ практически невозможно, потому что чаще всего используются те классификации, которые наиболее доступны или привычны в отдельно взятой клинике или регионе. Поэтому стандартный справочник МКБ дополняется не обходимыми подрубриками.

Но, в то же время, основой остается МКБ, что позволяет вести как статистическую обработку диагнозов, так и рубрикацию соответству ющих подразделов диагноза.

На практике врачи пользуются такими понятиями, как 1) изолиро ванный диагноз, 2) конкурирующие диагнозы, 3) сочетанный, и 4) фо новый диагнозы. При этом во всех четырех случаях могут быть 5) ос ложнения и 6) сопутствующие диагнозы. Первые четыре варианта реа лизуются с помощью структур с номерами 1 и 2 на рис. 1. Некоторые детали исполнения мы опускаем в связи с их вторичностью.

Однако не всегда по уже написанным историям болезни можно чет ко выделить указанные структуры. В этом смысле реализация и вне дрение информационной системы “Автоматизированная история бо лезни” с описанной выше структурой диагноза позволит сделать сбор сведений о диагнозах пациентов осмысленным, целенаправленным, структурированным и даст возможность будущим исследователям опе Баталов Р.Е., Тарасенко В.Ф. ИНФОРМАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ВРАЧЕБНОГО...

Рис. 1.

Экранная форма, в которой выбран вариант диагноза с сочетанной патологией. Окно отсутствует на экране при изолированном диагнозе рировать исчерпывающей информацией о динамике диагнозов ранее обследованных пациентов (Мелик Гайказян И.В., Мелик Гайказян М.В., Тарасенко В.Ф. Методология моделирования нелинейной дина мики сложных систем. – М.: ФИЗМАТЛИТ, 2001. – 293 с.).

Выводы: Информационная структура врачебного диагноза являет ся ключевым элементом любой информационной медицинской систе мы, в особенности электронной истории болезни. Разработанная в этом исследовании структура, с одной стороны, базируется на международ ной классификации болезней 10 прересмотра, с другой стороны, соот ветствует академическим представлениям о медицинских диагнозах в целом. Таким образом, повсеместное пропагандирование этой инфор мационной структуры позволит осуществлять совместимые и коррек тные исследования в различных медицинских учреждениях.

ГЕМОДИНАМИКА БИАТРИАЛЬНОЙ СТИМУЛЯЦИИ С.В. Бердников, Д.Ю. Тоболин, Ю.В. Запрягаев, О.В. Остерн, С.П. Михайлов Областная клиническая больница №1, Екатеринбург, Россия В последнее время биатриальная стимуляция получила широкое распро странение в лечении пароксизмальной мерцательной аритмии, однако роль Бердников С.В. и др. ГЕМОДИНАМИКА БИАТРИАЛЬНОЙ СТИМУЛЯЦИИ...

ее в сердечной гемодинамике пока изучена недостаточно. С этой целью в нашем центре было проведено исследование гемодинамических эффектов биатриальной стимуляции. В исследование было включено 6 пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией, которым были установлены по казания к биатриальной стимуляции. Ширина зубца P на ЭКГ колебалась от 110 до 150 мс. Каждому из пациентов перед имплантацией было проведе но эндокардиальное ЭФИ с целью оценки гемодинамики двухпредсердной стимуляции. Электроды были установлены в правое предсердие и коронар ный синус. Оценка гемодинамики проводилась на ультразвуковом аппарате Toshiba SSA 260, как при биатриальной (BiA), левопредсердной (LA), так и при обычной правопредсердной (RA) стимуляции. Оценивались следующие гемодинамические показатели функции сердца: объем предсердий в систо лу и диастолу (VLAD, VRAD, VLAS,VRAS) методом Симпсона, предсерд ная фракция изгнания EF для правого (EFRA) и левого (EFLA) предсердия, интеграл трансмитрального потока (E), интеграл потока систолы левого предсердия (A), предсердный вклад (A/E), ударный объем левого желудоч ка (SV) (Допплеровским методом). Ультразвуковое исследование повторя лось через 10 дней после проведения имплантации биатриальных стимули рующих систем (3 Dromos DR, 3 Metros TC 01 c разветвителем для предсер дных электродов A1CSSB Biotronik, Германия). Результаты измерений пред ставлены в таблице.

Таблица Параметр Исходно Временная стимуляция Постоянная стимуляция RA LA(SCC) BiA RA BiA VLAD ml 46.44 44.91 45.71 46.70 45.10 46. VLAS ml 19.88 20.00 19.12 20.11 21.1 20. EFLA 0.57 0.55 0.58 0.57 0.53*(1,3,4) 0. VRAD ml 38.4 37.6 39.4 38.8 38.8 38. VRAS ml 33.1 32.0 34.2 31.1 31.4 30.6 *(1,3) EFRA 0.13 0.15 0.13 0.20 0.19 0. E cm2 20.88 18.68 18.51 22.7 20.09 19.34** (1,2,3) A cm2 5.72 5.56 4.6 5.5 6.95 8.14 **(1,5) A/E 0.27 0.30 0.25 0.24 0.34 0.40**(1,3,4) SV ml 66 60 60 71 66 * p0.01 ** p0. Бокерия Л.А. и др. РОЛЬ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ...

Обсуждение. При временной биатриальной стимуляции достовер но увеличивался интеграл трансмитрального потока и ударный объем левого желудочка. При постоянной биатриальной стимуляции досто верные отличия были в величине предсердного вклада и в объеме пра вого предсердия и систолу.

Выводы.

1. Гемодинамические эффекты были различны при временной и по стоянной биатриальной стимуляции.

2. За исключением величины предсердного вклада и систоличес кого объема правого предсердия других отличий в гемодинамике меж ду одно и двухпредсердной стимуляций не выявлено.

РОЛЬ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЭКТОПИЧЕСКИХ ФОРМ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, А.В. Иваницкий, В.Н. Макаренко, Ф.Г. Рзаев, Е.В. Любкина Научный центр сердечно сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, РАМН, Москва, Россия Фибрилляция предсердий (ФП) – одна из наиболее часто встреча емых аритмий в структуре сердечно сосудистых заболеваний. Среди ФП встречается небольшое число эктопических форм (от 10 до 18%), подавляющее число которых связано с функционированием очагов па тологического автоматизма из легочных вен (ЛВ), которые являются пусковым и поддерживающим фактором ФП. Точечные радиочастот ные воздействия на очаг аритмии позволяют успешно бороться с эти ми нарушениями ритма сердца. В связи с этим возникает необходи мость в оценке особенностей анатомии и размеров ЛВ, что является диагностически значимым признаком на дооперационном этапе. Тра диционные методы визуализации – ЭХО КГ и ангиография – не по зволяют адекватно оценить архитектонику и диаметр ЛВ.

Цель исследования: изучение возможностей спиральной компью терной томографии (СКТ) с внутривенным болюсным контрастирова нием в дооперационной диагностике особенностей строения ЛВ.

Материал и методы: В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 10 паци Бокерия Л.А. и др. РОЛЬ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ...

ентам с подозрением на эктопическую форму ФП была выполнена СКТ с внутривенным болюсным контрастированием, без синхронизации с ЭКГ, на одной задержке дыхания. Средний возраст – 37,6±14,4 лет, мужчин и 2 женщины. Нативное сканирование выполняли с толщи ной среза 7 мм и коэффициентом смещения стола 1,5. Основная зада ча “нативного” блока сканирования – уточнить локализацию представ ляющих интерес образований.

Затем в левую локтевую вену вводили 70 мл Омнипака 300, со ско ростью 2 мл/сек. Время задержки начала сканирования 12–14 сек. На фоне введения контрастного вещества и одной задержке дыхания зону интереса сканировали дважды (в каудо краниальном, затем в кранио каудальном направлении) с толщиной среза 5 мм и коэффициентом смещения стола 0,9. Для сканирования одного блока требовалось 14– 16 сек. с 5 секундной паузой между блоками. Для ретроспективной реконструкции изображений аксиальных срезов использовали алго ритм “пол оборота” и стандартные приемы сегментации зоны интере са и уменьшения интервала реконструкции (1,5 мм). Всегда использо вали “soft” фильтр. Трехмерные модели теневого изображения поверх ности и МИП создавали на графической рабочей станции “AW 2,0” GE.

Результаты: Семи из 10 больных выполнялось электрофизиологи ческое исследование (ЭФИ) и радиочастотная аблация (РЧА) эктопи ческих очагов в ЛВ. Эктопические очаги были локализованы в правой верхней ЛВ – у 3 пациентов, в левой верхней ЛВ – у 2 пациентов и обеих верхних ЛВ – у 2 пациентов. После проведения транссепталь ной пункции, интраоперационно выполнялась ангиография ЛВ, кото рая показала наличие эктопических очагов в ЛВ, имеющих наиболь ший диаметр. Данные интраоперационной ангиографии в 100% случа ев (±1 мм) соответствовали размерам ЛВ по данным СКТ (р0,01).

У двух пациентов на ЭФИ диагностированы другие механизмы аритмии, одному – выполнена операция “лабиринт” с крио изоляци ей устьев ЛВ.

Заключение: Дооперационная трехмерная визуализация ЛВ во мно гом облегчила поиск эктопических очагов, что значительно уменьши ло общее время процедуры и время флюороскопии. Первый опыт при менения новой технологии объемной визуализации в оценке анатомии ЛВ свидетельствует о необходимости включения данного метода в стан дартный протокол предоперационной диагностики эктопических форм ФП.

Выприцкая Е.А., Скибицкий В.В. ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ...

ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРРЕКТОРОВ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С РЕДКИМИ ПАРОКСИЗМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Е.А. Выприцкая, В.В. Скибицкий Кубанская государственная медицинская академия, Краснодар, Россия Цель работы – определение влияния динамики диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) у больных с редкими пароксизмами фибрилляции предсердий (ПФП) на фоне лечения на частоту рециди вов мерцательной аритмии.

Материал и методы. В исследование было включено 88 больных ГБ и ИБС, страдающих относительно редкими ПФП (в среднем 1,3 раза в месяц). Больные были рандомизированы на две группы, сопоставимые по возрасту, полу, характеру основной кардиальной патологии. 44 па циента в течение года получали верапамил в дозе 120 мг/сутки, осталь ные принимали периндоприл в дозе 4 мг/сутки. В начале исследова ния, через 6 месяцев и через год терапии изучалась динамика диасто лической функции ЛЖ по данным допплер эхокардиографии. Опре деляли следующие параметры трансмитрального кровотока: пиковую скорость наполнения ЛЖ, пиковую скорость позднего наполнения и их отношение, время изоволюметрического расслабления ЛЖ, время замедления пика раннего наполнения ЛЖ и фракцию предсердного на полнения ЛЖ. Для дифференциальной диагностики “псевдонормаль ного” типа структуры трансмитрального кровотока применяли пробу Вальсальвы.

Результаты исследования. Результаты проведенного исследования у пациентов, получавших верапамил, оказались неожиданными. Час тота рецидивов мерцательной аритмии у данной подгруппы пациен тов не сокращалась, а, напротив, несколько возрастала. Изучение ди намики диастолической функции пациентов выявило тенденцию к уве личению скорости раннего наполнения ЛЖ под влиянием верапами ла, которая указывала, по видимому, на улучшение расслабления ми окарда ЛЖ. Но соотношение спектров диастолической дисфункции из менялось в худшую сторону. Так, у значительной части больных про изошла трансформация “гипертрофического” варианта диастоличес кой дисфункции ЛЖ в более грубый – “псевдонормальный”, и лишь Выприцкая Е.А., Скибицкий В.В. ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ...

совсем у небольшого процента обследованных (имевших минималь ные клинические проявления хронической сердечной недостаточнос ти) действительно нормализовался изначально нарушенный спектр трансмитрального кровотока ЛЖ. По видимому, улучшая процессы релаксации миокарда и ускоряя раскрытие створок митрального кла пана, верапамил увеличивает скорость раннего наполнения ЛЖ, что при незначительно измененном давлении в ЛП приводит к ускорению кровенаполнения ЛЖ, снижению существующей перегрузки предсер дия и к улучшению диастолической функции. У пациентов с более выраженными изменениями миокарда увеличение трансмитрального градиента давления под влиянием верапамила приводило к чрезмерно быстрому приросту конечного диастолического давления в ЛЖ, что в сочетании с существующей у этих пациентов повышенной жесткостью миокарда резко увеличивало постнагрузку на ЛП. В итоге предсерд ный вклад в кровенаполнение ЛЖ существенно снижался и происхо дила трансформация “гипертрофического” варианта диастолической дисфункции ЛЖ в прогностически более неблагоприятный – “псев донормальный”. Ухудшая диастолическую функцию ЛЖ у данных боль ных, верапамил увеличивал давление в полости ЛП, тем самым приво дя к укорочению его рефрактерности и увеличивая риск развития ПФП.

В отличие от верапамила длительное применение периндоприла ока зывало корригирующее влияние на течение основного заболевания и частоту рецидивов ПФП. К концу года происходило достоверное (по чти двукратное) уменьшение частоты приступов мерцательной арит мии. У 18,1% пациентов рецидивы ПФП не регистрировались уже со 2–3 го месяца лечения. Соотношение типов трансмитрального крово тока претерпело у них значительную динамику. Так, увеличилось ко личество пациентов с ненарушенной диастолической функцией ЛЖ за счет уменьшения процента больных с “гипертрофическим”, “псевдо нормальным” и даже “рестриктивным” вариантами нарушения запол нения ЛЖ. По видимому, периндоприл, в отличие от верапамила, не только увеличивает скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ, что снижает трансмитральный градиент давления, но и снижает жест кость сердечной мышцы за счет воздействия на коллагеновый матрикс миокарда. Вследствие уменьшения перегрузки и снижения давления в полости ЛП, уменьшается его уязвимость и снижаются электрофизио логические предпосылки возникновения аритмии.

Гизатулина Т.П. и др. ЭФФЕКТ АТЕНОЛОЛА ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ...

ЭФФЕКТ АТЕНОЛОЛА ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ: СВЯЗЬ С СОСТОЯНИЕМ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ РИТМА СЕРДЦА Т.П. Гизатулина, Э.Н. Дубровская, А.А. Бельмесева, В.Е. Харац, Г.Г.

Шахов, Д.Н. Хомутинин, Г.П. Хацкелевич Кардиологический центр – филиал НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Тюмень, Россия Выбор адекватной профилактической антиаритмической терапии при частых пароксизмах фибрилляции предсердий (ПФП) остается ак туальной задачей;

при этом блокаторы являются, как правило, пре паратами I линии.

Целью работы явилось изучение связи между эффектом атенолола (Ат) при частых ПФП и состоянием вегетативной регуляции ритма серд ца.

В исследование включено 38 пациентов (из них 26 мужчин) в воз расте от 36 до 65 лет (52,8±9,8) с частыми (3 и более в месяц) ПФП, в их числе 12 – с гипертонической болезнью I–II стадии, 18 – с ИБС, стенокардией напряжения I–II ф.к., 8 – с идиопатической формой ПФП. Изучение вегетативного контроля проводилось путем исследо вания вариабельности ритма сердца (ВРС) с помощью холтеровской системы “Кардиотехника” (“Инкарт”, С. Петербург) методом спект рального анализа 5 минутной записи ЭКГ в покое и в процессе актив ной ортостатической пробы (АОП). Анализировались следующие по казатели: общая мощность спектра, средняя мощность в стандартных диапазонах очень низких, низких и высоких частот: VLF, LF и HF со ответственно, соотношение LF/HF. Чреспищеводное электрофизиоло гическое исследование (ч/п ЭФИ) проводилось по стандартной мето дике с определением следующих показателей до и после введения ат ропина: время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) и корригированное ВВФСУ (КВВФСУ), эффективный рефрактерный период АВ соединения (ЭРПАВ) на спонтанном ритме и на частотах стимуляции 100, 120 и 140 в 1 мин, т. Венкебаха (тВ). Ат назначался в суточной дозе 50–100 мг, эффект считался положительным при отсут ствии спонтанных ПФП и невозможности их индукции при повтор ном ч/п ЭФИ.

Положительный эффект отмечен у 22 пациентов (57,8%), которые составили I группу;

16 человек без эффекта Ат отнесены ко II группе.

Гизатулина Т.П. и др. ЭФФЕКТ АТЕНОЛОЛА ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ...

При сравнении показателей ВРС в покое у пациентов I группы наблю дался более высокий уровень VLF (p0,05), LF (p0,01) и LF/HF (p0,05) по сравнению с пациентами II группы. В процессе АОП в I группе отмечен дальнейший рост уровня LF (p=0,07), в то время как во II группе уровень LF достоверно снизился (p0,05).

По данным ч/п ЭФИ, различий между группами в уровнях ВВФСУ, КВВФСУ, тВ и ЭРПАВ (спонтанный ритм) исходно не отмечено. На стимуляции с частотой 100 и 120 в 1 мин у пациентов I группы ЭРПАВ был короче, чем во II группе (p0,05), на частоте 140 в 1 мин это раз личие исчезло. После введения атропина укорочение ЭРПАВ (спон танный ритм) наблюдалось только у пациентов I группы (p0,01), что свидетельствует об отмене у них значимого вагусного влияния. В даль нейшем на различных частотах стимуляции после введения атропина изменения в обеих группах были сходными и выражались в снижении ВВФСУ и ЭРПАВ.

Таким образом, эффект Ат при частых ПФП связан с состоянием вегетативной регуляции ритма сердца. Причем анализ ВРС во время АОП и электрофизиологических показателей в ответ на введение ат ропина позволяет сделать вывод о том, что положительный эффект Ат ассоциируется с более высоким уровнем не только симпатической, но и парасимпатической активности.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ И НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ТАХИКАРДИЙ В ПОПУЛЯЦИИ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Н.Г. Гоголашвили, Н.Я. Новгородцева, Л.С. Поликарпов НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск, Россия С целью изучения частоты мерцательной аритмии (МА) и надже лудочковых тахикардий (НЖТ) нами было проведено обследование жи телей п.Атаманово Красноярского края. Обследовано 1203 человека в возрасте 16 лет и старше (474 мужчины, 729 женщин), охват составил 76,1%. Средний возраст обследованных мужчин составил 45,3±0,7, средний возраст обследованных женщин – 48,2±0,6 года. В ходе ис следования проводилась запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях с не прерывной регистрацией 100 кардиоциклов в одном из отведений. На Гоголашвили Н.Г. и др. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ И...

втором этапе исследования методом случайной выборки по таблице случайных чисел и списку обследованных было отобрано 240 человек (20% ая выборка), 215 из них удалось провести 16 часовое холтеровс кое мониторирование и получить запись удовлетворительного качества.

Регистрация на ЭКГ 3 и более подряд эктопических наджелудоч ковых комплексов считалось “пробежкой” НЖТ.

По данным однократной регистрации ЭКГ мерцательная аритмия была выявлена у 18 человек (1,5%), из них у 7 мужчин (1,5%), и у женщин (1,5%). В возрасте до 40 лет МА не встречалась ни у мужчин, ни у женщин. В возрасте 40–49 лет МА зарегистрирована у 1 мужчины (0,8%), в 50–59 лет – у 2 (2,3%), в возрасте 60 лет и старше – у 4 (4,7%).

У женщин МА отмечалась лишь с возраста 50–59 лет, где она была вы явлена у 1 обследованной (0,8%). В возрастной группе 60 лет и старше данная аритмия имела место у 10 женщин (5,02%). В 17 случаях отме чалась тахисистолическая форма МА, в 1 случае – нормосистоличес кая, у 1 женщины зарегистрирована пароксизмальная МА на фоне ча стой предсердной экстрасистолии. Все обследованные предъявляли жа лобы на сердцебиение и перебои в работе сердца и были осведомлены о наличии у них данного нарушения ритма.

По данным однократной регистрации ЭКГ “пробежек” НЖТ, их ус тойчивых пароксизмов зарегистрировано не было.

По данным холтеровского мониторирования пароксизмальные на рушения ритма были зарегистрированы в 10,2% случаев: кратковремен ные пароксизмы МА – у 6 человек (2,8%), кратковременные эпизоды НЖТ – в 16 случаях (7,4%). Пароксизмальные нарушения ритма в воз расте 40 лет и старше встречались чаще, чем в возрасте 16–39 лет: у 12,8 и 4,8% обследованных соответственно.

Пароксизмальная МА выявлялась лишь в возрасте 40 лет и стар ше. У мужчин пароксизмы МА наблюдались в 2,9%, у женщин – в 5,1% случаев. Среди этих лиц при регистрации стандартной ЭКГ у 1 обсле дованного выявилось сочетание наджелудочковой (НЖЭ) и желудоч ковой (ЖЭ) экстрасистолии, у 2 обследованных наблюдалась НЖЭ.

Пароксизмальная НЖТ у мужчин регистрировалась в возрасте 16– 39 лет в 3,6%, в возрасте 40 лет и старше – в 5,8% случаев. У женщин в возрасте 16–39 лет данное нарушение отмечалось в 5,1%, в возрасте лет и старше – в 11,4%. Из 16 человек с пароксизмами НЖТ, только у одного на стандартной ЭКГ регистрировалась НЖЭ. При проведении холтеровского мониторирования во всех случаях пароксизмальные нарушения ритма возникали на фоне других аритмий: частой, парной НЖЭ – у 22 человек, в сочетании ЖЭ и НЖЭ – у 13 человек.

Гурченок А.Г. и др. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ...

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЫСОКОСЕЛЕКТИВНОГО БЕТА АДРЕНОБЛОКАТОРА НЕБИВОЛОЛА ГИДРОХЛОРИДА А.Г. Гурченок, Р.Е. Баталов, В.Ф. Мордовин, Е.В. Борисова, И.О. Курлов НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия Цель исследования: изучение клинических и электрофизиологичес ких показателей у пациентов с мягкой и умеренной артериальной ги пертензией (АГ) на фоне приема высокоселективного бета блокатора небиволола гидрохлорида (НЕБИЛЕТ).

Материал и методы: в исследование включено 20 больных (15 муж чин и 5 женщин) в возрасте от 43 до 64 (50,5 ± 13,5) лет. Критерии вклю чения в исследование: наличие у пациентов мягкой и умеренной арте риальной гипертензии (уровень диастолического артериального дав ления (ДАД) при проведении суточного мониторирования артериаль ного давления (СМАД) был в пределах 90 – 115 мм рт. ст.), а также от сутствие грубых нарушений автоматизма и проведения. Изолирован ную АГ имели 13 пациентов, у 3 АГ сочеталась с ИБС: стенокардией напряжения ФК II. У двух диагностирована пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, у четырех – желудочковая экстрасистолия низких градаций по Lown Wolf, а у одного пациента – предсердная эк страсистолия. До назначения препарата пациенты, ранее принимав шие другие гипотензивные препараты, проходили “отмывочный” пе риод в течение 7 суток.

Перед началом терапии препаратом пациентам проводилось суточ ное мониторирование артериального давления;

суточное мониториро вание ЭКГ;

чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ), в ходе которого определялись: время восстановления фун кции синусового узла (ВВФСУ), корригированное время восстановле ния функции синусового узла (КВВФСУ), точка Венкебаха, эффектив ный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения (ЭРП АВС). Через 2 недели от начала приема препарата и в конце терапии все исследования повторялись. Срок лечения составил 8 недель, доза препа рата 5 мг один раз в сутки. Четырем пациентам в конце второй недели ле чения в связи с низкой эффективностью монотерапии (высокие цифры офисного АД) к лечению был добавлен гипотиазид в дозе 12,5 мг в сутки.

Дзизинский А.А. и др. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ...

Результаты: эффективность гипотензивного действия оценивалась по СМАД, при этом полный эффект (достижение ДАД менее 90 мм рт.ст.) был отмечен у 10 больных;

частичный (снижение ДАД не менее чем на 10% от исходного) у четырех, у 5 больных гипотензивная тера пия была сомнительна (снижение ДАД менее чем на 5 мм рт.ст.). Один пациент исключен из исследования в связи с возникновением в конце 2 недели лечения выраженного нарушения АВ проводимости (точка Венкебаха менее 120 в мин, ЭРП АВ более 460 мс). Еще у 3 пациентов в связи с развитием брадикардии (менее 60 в мин) и увеличением ВВФСУ и КВВФСУ доза препарата была снижена до 2,5 мг в сутки. У пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий за период лечения эпизодов аритмии не отмечено, а также зарегистриро вано уменьшение суточного количества суправентрикулярных и желу дочковых экстрасистол. Показатели ЧПЭФИ представлены в таблице.

до лечения через 2 через 8 P 1–2 P 1– (1) недели (2) недель (3) ЧСС74, 9 ± 9,4 65,3 ± 7,8 65,6 ± 5,6 0,0006 0, ВВФСУ 1113,7 ± 102,8 1282,2 ± 105,2 1311,3 ± 71,8 0,001 0, КВВФСУ 301,0 ± 87,8 363,3 ± 69,0 384,0 ± 38,8 0,01 0, т. Венкебаха 167,3 ± 17,1 150,7 ± 13,0 156,0 ± 12,3 0,01 0, ЭРП АВ 302,0 ± 38,4 358,7 ± 50,6 334,7 ± 34,9 0,01 0, Выводы: таким образом, небиволола гидрохлорид (НЕБИЛЕТ) явля ется эффективным и удобным препаратом пролонгированного действия в терапии мягкой и умеренной АГ. Достоверно уменьшает т.Венкебаха, дос товерно увеличивает ЭРП АВС и оказывает положительное влияние на суп равентрикулярные и желудочковые нарушения ритма сердца.

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АРИТМИЙ СЕРДЦА А.А. Дзизинский, В.В. Шпрах, А.В. Синьков, Г.М. Синькова Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, Иркутск, Россия Дзизинский А.А. и др. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ...

Целью настоящего исследования явилось изучение взаимосвязи нарушений ритма и проводимости сердца у больных с органической патологией головного мозга с изменениями биоэлектрической актив ности головного мозга.

Материалы и методы. Обследовано 49 больных (32 мужчины и женщин) в возрасте от 16 до 49 лет (средний возраст – 27,2 ± 7,3 года) с органической патологией головного мозга. Рассматриваемые боль ные не имели органической патологии сердечно сосудистой системы.

Обследование включало запись ЭКГ в 12 отведениях (компьютерный электрокардиограф Decard 12), холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 часов (Икар 2.03), компьютерную электроэнцефалогра фию (ЭЭГ) (компьютерный электроэнцефалограф DX NT), синхрон ную регистрацию ЭЭГ и ЭКГ (компьютерный электроэнцефалограф DX NT).

Результаты. При стандартной записи ЭКГ и холтеровском монито рировании ЭКГ нарушения ритма и проводимости сердца выявлены у 40 из 49 больных (81,6%). Преобладающими нарушениями были суп равентрикулярная непароксизмальная тахикардия (СВНТ) – 14 боль ных (28,6%), суправентрикулярная экстрасистолия (СВЭ) – 13 боль ных (26,5%), синоатриальные блокады II степени I типа (САБ) – 9 боль ных (18,4%), выраженная синусовая брадикардия (ВСБ) – 8 больных (16,3%) и желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) – 7 больных (14,3%).

Анализ таблиц сопряженности параметров биоэлектрической ак тивности головного мозга и аритмий сердца выявил наличие достовер ной связи эпилептиформной активности с суправентрикулярными па роксизмальными тахикардиями (СВПТ) (С= 0,42;

p=0,007), условно эпилептиформных феноменов с СВНТ (С= 0,34;

p=0,025), дезоргани зованного типа ЭЭГ с преобладанием тета активности с ВСБ (С= 0,43;

p=0,009).

При синхронной записи ЭЭГ и ЭКГ нарушения сердечного ритма были зарегистрированы у 18 больных (36,7%), из них у 8 больных – СВЭ, у 6 больных – ЖЭ, у 3 больных – кратковременные (3–4 сек.) эпизоды синусовой тахикардии (СТ), возникающие одновременно с пароксизмальными вспышками на ЭЭГ, и у 1 больного – эпизоды СТ, возникающие за 1–2 сек. до появления пароксизмальных вспышек на ЭЭГ. У 2 больных выявлялись СВЭ и СТ. Во время приступов СТ уве личение частоты сердечных сокращений (ЧСС) составляло от 12 до 26% и во всех случаях превышало 10 систол в минуту. У 9 больных преждев ременные сердечные сокращения имели характер спонтанных наруше ний, а у 5 больных были отчетливо связаны с пароксизмальными Дурманов С.С. и др. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ KINIDIN DURULES...

вспышками на ЭЭГ, за которыми они следовали с временнуй задерж кой, варьирующей в пределах от 1240 до 4330 мс (в среднем – 2900± мс). При спектральном анализе ЭЭГ у 6 из 9 больных со “спонтанной экстрасистолией” в период, соответствующий последнему предшество вавшему экстрасистоле кардиоинтервалу, выявлялось увеличение мощ ности спектра медленных частот (1–5 Гц), составлявшее от 50 до 100% мощности спектра доминирующей частоты ритма ЭЭГ, а в ряде случа ев даже превышавшее её.

Заключение. Результаты нашего исследования свидетельствуют о наличии тесной связи между нарушениями ритма и проводимости сер дца и пароксизмальной активностью на ЭЭГ, наиболее четко просле живающейся в отношении суправентрикулярных тахикардий. При этом пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии сочетаются с эпилептиформной активностью, а непароксизмальные суправентрику лярные тахикардии – с условно эпилептиформной активностью. Ста тистически достоверный характер связи, по нашему мнению, свиде тельствует о наличии двух принципиально различных механизмов це ребрального аритмогенеза. В первом случае роль пускового фактора иг рает эпилептический разряд с последующим вовлечением в синхрон ную эпилептическую активность церебральных вегетативных центров, а во втором случае первичная роль принадлежит дисфункции средин ных структур мозга диэнцефального и верхнестволового уровня, обус ловливающих как нарушения сердечного ритма, так и пароксизмаль ные вспышки высокоамплитудных волн на ЭЭГ.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ KINIDIN DURULES ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ХИМИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ С.С. Дурманов, Л.Ф. Бартош, В.А. Долгов, Л.А. Косарева, Ф.Л. Бартош, Н.В. Макарова Областная больница им. Н.Н. Бурденко, ГИУВ, Пенза, Россия Восстановление синусового ритма (СР) с помощью хинидина яв ляется одним из наиболее старых и проверенных методом кардиовер сии при фибрилляции предсердий (ФП). Традиционно для этих целей использовался хинидин сульфат, однако в настоящее время этот пре Дурманов С.С. и др. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ KINIDIN DURULES...

парат отечественной фармацевтической промышленностью не выпус каются. В литературе имеются указания на использование пролонги рованных форм хинидина для проведения кардиоверсии (Сивков И.И.

и соавт., 1974;

Верткин А.Л. и соавт., 1986;

Гимрих Э.О. и соавт., 1990).

Нами использовался хинидин дурулес (“Kinidin Durules” фирмы “ASTRA”, Швеция) по следующей схеме: накануне вечером больной принимал 0,2 г препарата для выявления возможной идиосинкразии.

На следующий день разовая доза составляла 0,4 г дважды с интервалом в 2 часа, затем по 0,2 г каждые 1–2 часа до восстановления СР или до стижения общей дозы 1,8 г. В этот день больные соблюдали постель ный режим, ЭКГ контроль проводился после суммарной дозы хини дина дурулес 1,0 г, а также после восстановления СР или достижения дозы 1,8 г. При неэффективности первого курса и удовлетворительной переносимости хинидина дурулес больным проводили повторный курс через 2–3 дня в дозах, превышающих предыдущую общую дозу на 0,4– 0,6 г, максимальная доза составила 3,0 г.

Критериями прекращения терапии хинидином дурулес считали воз никновение гипотонии (снижении систолического АД ниже 90 мм рт.

ст.), развитие выраженных диспепсических расстройств (диарея, тош нота, рвота), аллергические реакции, появление желудочковых арит мий, связанных с удлинением интервала QT или отказ больного от даль нейшего приема препарата. В той или иной степени проявления дис пепсии были отмечены практически у всех больных, получивших дозу препарата более 1,2 г, однако они достаточно легко переносились па циентами и не требовали прекращения проводимой терапии.

Подобная схема применена у 84 больных, которые не имели гру бых органических изменений в сердце (пороки, перенесенный ин фаркт). Эффективность составила 91,7%. Сердечно сосудистые ослож нения встретились у 18 больных (21,4%) и были представлены норма лизационными эмболиями – 2, фибрилляцией желудочков – 1, кол лапсом – 3, нарушениями процессов реполяризаци – 8 случаев. На количество сердечно сосудистых осложнений не влияли возраст боль ных, длительность последнего эпизода ФП, аритмический стаж, раз меры левого предсердия, доза хинидина дурулес.

До дозы хинидина дурулес 1,0 г включительно отмечалось удлине ние интервала QT по сравнению с исходными значениями этого пока зателя (р=0,0049), при увеличении дозы свыше 1,0 г дальнейшего при роста интервала QT не происходило.

Таким образом, предложенная достаточно агрессивная схема назна чения хинидина дурулес оказалась высокоэффективной для проведе Дурманов С.С. и др. ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ РАЗМЕРОВ СЕРДЦА...

ния кардиоверсии у больных с ФП. Данная форма препарата удовлет ворительно переносится больными, количество осложнений не пре вышает такового при назначении хинидина сульфата.

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ РАЗМЕРОВ СЕРДЦА ПОСЛЕ КАРДИОВЕРСИИ ПРИ СТОЙКОМ СОХРАНЕНИИ СИНУСОВОГО РИТМА С.С. Дурманов, Л.Ф. Бартош, В.А. Долгов, Л.А. Косарева, Н.В. Макарова Областная больница им. Н.Н. Бурденко, ГИУВ, Пенза, Россия Развитие фибрилляции предсердий (ФП) сопровождается не толь ко нарушением внутрисердечной гемодинамики, нарастанием функ ционального класса недостаточности кровообращения (НК), но и при водит к расширению полостей сердца с развитием аритмогенной ди латации сердца или “тахикардиомипатии”. После восстановления си нусового ритма (СР) происходит нормализация вышеперечисленных нарушений, в частности уменьшение размеров сердца, но степень этих изменений исследована недостаточно.

Целью исследования явилось изучение изменений двух наиболее простых и воспроизводимых морфометрических показателей сердца:

переднезаднего размера левого предсердия (ЛП) и величины кардио торакального индекса (КТИ). Динамику этих показателей оценивали у 36 пациентов, не имевших грубых органических изменений в сердце, перед проведением химической или электрической кардиоверсии и через 6 месяцев, при условии сохранения СР. Переднезадний размер ЛП до проведения кардиоверсии составлял 3255 мм, а величина КТИ 44,164,8%. Срок ФП у всех больных не превышал 1 года, аритмичес кий стаж составлял от 1 месяца до 14 лет, функциональный класс НК (по NYHA) находился в пределах от I до III. Динамика исследуемых показателей представлена в таблице 1.

Дурманов С.С. и др. ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ РАЗМЕРОВ СЕРДЦА...

Таблица 1. Динамика размера ЛП и величины КТИ через 6 месяцев после кардиоверсии при условии стойкого сохранения СР (n=36) (данные представлены в виде среднего±стандартное отклонение) Исход Через 6 мес. t test ЛП (мм) 42,2±6,0 40,7±3,8 p=0, КТИ (%) 52,4±4,3 49,1±3,8 р=0, Различия достоверны при р0,05.

Оба показателя имеют тенденцию к уменьшению, причем величи на КТИ изменяется достоверно (р=0,03).

Однако совершенно иная картина складывается при разделении больных на 2 группы в зависимости от исходного размера ЛП и вели чины КТИ. Для ЛП критерием разделения на группы явилась медиана ряда, равная 43 мм (табл. 2), а для КТИ – величина 50%, служащая рентгенологическим признаком кардиомегалии (табл. 3). Группы не различались по полу, возрасту, аритмическому стажу, сроку ФП и фун кциональному классу НК.

Таблица 2. Динамика переднезаднего размера ЛП через 6 месяцев после кардиоверсии в зависимости от исходного значения Показатель Исход Через 6 мес. t test ЛПЈ43 мм (n=18) 37,2±3,7 37,6±2,3 р=0, ЛП43 мм (n=18) 47,3±2,4 43,8±1,9 р=0, Таблица 3. Динамика величины КТИ через 6 месяцев после восстановления СР в зависимости от исходных значений Показатель Исход Через 6 мес. t test КТИЈ50% (n=22) 47,6±2,4 47,9±3,2 р=0, КТИ50% (n=14) 53,9±3,6 49,6±4,0 р=0, В обоих случаях имеется четкая связь между исходными значения ми исследуемых показателей и степенью их изменений после восста новления и длительного сохранения СР: чем больше исходный размер ЛП (до 55 мм) и величина КТИ (до 64,8%), тем значимее их уменьше Евтушенко А.В. и др. РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННОГО ВЫПОЛНЕНИЯ...

ние.

Несомненно, одной из причин подобного морфометрического ре моделирования послужило устранение ФП. Однако вопрос, почему у одних больных развитие ФП приводит к расширению ЛП и увеличе нию КТИ с последующей их нормализацией после восстановления СР, а у других пациентов эти показатели не изменяются, нуждается в даль нейшем изучении.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННОГО ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИОЧАСТОТНОЙ ПРОЦЕДУРЫ “ЛАБИРИНТ” И ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА А.В. Евтушенко, И.В. Антонченко, М.Б. Князев, М.В. Кривов, В.О. Киселев, В.М. Шипулин, С.В. Попов НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия Фибрилляция предсердий (ФП) – частое и нередко фатальное ос ложнение пороков митрального клапана (МК), ухудшающее как есте ственное течение основного заболевания, так и результаты хирурги ческого его лечения. К сожалению, до сих пор не отработаны техноло гии лечения этого осложнения, что особенно актуально для такой тя желой категории больных, как пациенты с ревматическими пороками левых камер сердца.


Целью настоящего исследования явился анализ непосредственных и отдаленных результатов одномоментного выполнения радиочастот ной (РЧ) фрагментации предсердий по схеме “лабиринт” и протези рования митрального клапана.

РЧ процедура “лабиринт” выполнена у 25 пациентов (11 мужчин, 14 женщин). Средний возраст оперированных – 48,6±9,2 лет. Особен ностью данной группы больных было то, что при отборе кандидатов на процедуру были исключены пациенты с предшествовавшими опера циями на сердце в связи с наличием спаечного процесса в перикарде, который препятствует экспозиции предсердий, достаточной для вы полнения данной процедуры. Все пациенты до операции имели посто янную форму ФП, давность которой в среднем составляла 31,4±12, мес. Все пациенты до операции были отнесены к IV ФК NYHA. Средний диаметр левого предсердия в данной группе был 53,2±7,9 мм (от 44 до мм). Систолическое давление в легочной артерии составляло 49,6±10, Евтушенко А.В. и др. РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННОГО ВЫПОЛНЕНИЯ...

мм рт.ст. До операции антиаритмические препараты (ААП) принима ли 17 (68%) пациентов (во всех случаях использовались блокаторы).

Среднее время, затраченное на эту манипуляцию, составляло 20,4±1,5 мин, при этом время ишемии миокарда не превышало тако вое у пациентов с изоляцией левого предсердия, так как основной объем вмешательства выполнялся без пережатия аорты при параллель ном искусственном кровообращении. Интересен тот факт, что ритм из АВ соединения отмечен лишь у одной пациентки, у нее же были за фиксированы и преходящие нарушения АВ проведения и документи рован пароксизм ФП с выраженным отрицательным гемодинамичес ким эффектом на фоне частоты желудочкового сокращения до 160 в мин, что потребовало кардиоверсии. Развитие данного пароксизма мы связываем с явлениями тяжелой почечно печеночной недостаточнос ти у декомпенсированной больной, окончательно разрешившейся лишь к третьей неделе после операции. При выписке индуцировать паро ксизм ФП у данной пациентки не удалось. Еще у 1 пациентки на 15 е сутки после операции развилось ритмированное трепетание предсер дий, резистентное к купирующей (в т.ч. электроимпульсной) терапии.

У всех остальных пациентов отмечался синусовый ритм (СР), однако у двух пациентов в течение недели после операции проводилась элект ростимуляция правого предсердия, для учащения ритма, СР у них со ставлял 56–68 в минуту. Эхокардиографически у всех пациентов под тверждена активная систола обоих предсердий. Амплитуда А волны трансмитрального кровотока у всех пациентов оказалась больше 0,8 м·с, в среднем, 1,12±0,06 м·с. На момент выписки СР регистрировался у всех этих пациентов, при этом ААП не назначались. Трем пациентам перед выпиской были имплантированы электрокардиостимуляторы (ЭКС) с предсердными электродами по поводу стойкой синусовой бра дикардии.

Средний срок наблюдения за пациентами – 20,1±8,2 месяца. Все па циенты живы. У 22 (88%) пациентов регистрируется синусовый ритм. Из них при проведении суточного мониторирования ЭКГ 1 пациент имел ко роткие (до 7 комплексов) эпизоды ФП 2 раза в сутки (антиаритмические препараты он не получает). Впоследствии на фоне приема кордарона эпи зоды ФП не регистрировались. У 2 пациентов после операции выявлена постоянная форма трепетания предсердий (ТП), при этом у одной – стой кая тахисистолия (более 120 в мин в покое.). Ей была предпринята попыт ка трансвенозной РЧ – деструкции истмуса, а затем АВ соединения с пос ледующей имплантацией ЭКС. Однако через 2 месяца после процедуры АВ проведение восстановилось, и в настоящее время у пациентки имеет Евтушенко А.В. и др. РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННОГО ВЫПОЛНЕНИЯ...

ся ритмированное трепетание предсердий с ЧСС в покое 90 в мин.

Все пациенты с сохраненным синусовым ритмом имеют I–II ФК NYHA. Ни у одного пациента данной группы не было отмечено тром боэмболических эпизодов. Антиаритмические препараты (кордарон) получают 2 пациента – один с синусовым ритмом для профилактики коротких эпизодов ФП (кордарон) и 1 пациентка с ТП для урежения ЧСС в покое (соталекс).

У троих пациентов с имплантированными ЭКС эпизодов включе ния стимулятора при суточном мониторировании ЭКГ зарегистриро вано не было.

Заключение: радиочастотная фрагментация предсердия по схеме “лабиринт” является малотравматичным и эффективным средством поддержания синусового ритма в отдаленном периоде после хирурги ческой коррекции митральных пороков у пациентов с постоянной фор мой фибрилляции предсердий. Выполнение данной процедуры позво ляет сохранить также и сократительную функцию предсердий.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННОГО ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИОЧАСТОТНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА А.В. Евтушенко, И.В. Антонченко, М.Б. Князев, М.В. Кривов, В.О. Киселев, В.М. Шипулин, С.В. Попов НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия Фибрилляция предсердий (ФП) – частое и нередко фатальное ос ложнение пороков митрального клапана (МК), ухудшающее как есте ственное течение основного заболевания, так и результаты хирурги ческого его лечения. К сожалению, до сих пор не отработаны техноло гии лечения этого осложнения, что особенно актуально для такой тя желой категории больных, как пациенты с ревматическими пороками левых камер сердца.

Целью настоящего исследования явился анализ непосредственных и отдаленных результатов одномоментного выполнения радиочастот ной изоляции (РИ) левого предсердия (ЛП) и протезирования митраль ного клапана.

Всего процедуре радиочастотной изоляции левого предсердия было Евтушенко А.В. и др. РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННОГО ВЫПОЛНЕНИЯ...

подвергнуто 26 пациентов (4 мужчин и 22 женщины), средний возраст 47,2±10,1 лет. Все они до операции были отнесены к IV ФК NYHA и имели недостаточность кровообращения не менее IIА ст. по Н.Д.Стра жеско – В.Х.Василенко. Средний диаметр левого предсердия в данной группе был 56,7±8,2мм (от 46 до 78 мм). Систолическое давление в ле гочной артерии составляло 52,3±12,4 мм рт.ст. Тахисистолия в покое регистрировалась у 19(73,1%) пациентов. Все пациенты до операции принимали антиаритмические препараты. Чаще всего (23 случая – 88,5%) использовались блокаторы, кордарон был применен у 2 (7,7%) пациентов, верапамил – у 1 (3,8%) больного. Пятеро пациентов ранее перенесли операции на сердце, из них одна пациентка – трижды.

Среднее время для проведения РЧ изоляции левого предсердия 13,6±3,2 мин, с уровнем энергии от 15 до 35 Вт (в среднем 30,4±2,5Вт).

Полная изоляция ЛП достигнута у 20 пациентов, эффект не достигнут – у 9 (семи пациентам выполнялась монополярная методика с пассив ным электродом между лопатками;

двум – биполярная). Госпитальная летальность – три пациента (10,3%). В одном случае имел место синд ром полиорганной недостаточности у пациентки 56 лет с доопераци онной недостаточностью кровообращения IIБ ст. по Н.Д. Стражеско – В.Х. Василенко (смерть на 3 и сутки после операции);

в другом – при чиной смерти послужило развитие гнойно некротического медиасти нита с рецидивирующими эрозивными кровотечениями из аорто ко ронарных шунтов и маммаро коронарного трансплантата (смерть на 12 е сутки после операции), у третьей пациентки смерть наступила от массивного кровотечения из трещин слизистой кардиального отдела желудка (синдром Меллори Вейса).

У всех пациентов в раннем послеоперационном периоде отмеча лась дисфункция синусового узла (СУ) с ритмом из АВ соединения, что потребовало проведения учащающей предсердной электростиму ляции(ЭС). У 23 пациентов проводилась стимуляция первого предсер дия (ПП), у 5 – биатриальная. Средний срок восстановления функции СУ – 4,5±2,6 (от 1 до 14) суток. У одного пациента отмечалось прехо дящее нарушение АВ проведения, у него в течение первых 5 суток пос ле операции осуществлялась трехкамерная ЭКС (ПП ЛП правый желудочек). Несмотря на это, пароксизмы ФП в раннем послеопера ционном периоде зафиксированы у 25 (96,2%) пациентов в среднем че рез 6,2±3,1 дней после операции (все пациенты с неполной и 17 с пол ной изоляцией ЛП). При выраженном отрицательном гемодинамичес ком эффекте (тахисистолия с дефицитом пульса более 20 в мин, сни жение минутного объема кровообращения более чем на 30% от исход Евтушенко А.В. и др. РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННОГО ВЫПОЛНЕНИЯ...

ного, необходимость подключения симпатомиметиков) выполнялась электроимпульсная кардиоверсия, при умеренных негативных сдвигах в гемодинамике проводилась дигитализация, при тенденции к учащению частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) назначались адреноблока торы. Из 17 пациентов с эффективной изоляцией ЛП на момент выписки синусовый ритм (СР) сохранялся у 6. Никому из них не требовалась по стоянная ЭКС. У 11 из них выполнена успешная кардиоверсия через 5– месяцев после выписки. У двух больных СР восстановился спонтанно.

Этим пациентам после кардиоверсии был назначен кордарон с хорошим эффектом – рецидивов ФП у них не зафиксировано.

В настоящее время наблюдаются 25 пациентов, которым в ходе хи рургической коррекции порока митрального клапана выполнялась ра диочастотная изоляция левого предсердия. В отдаленном послеопера ционном периоде (через 12 мес после операции) зафиксирована смерть одной пациентки, причина которой осталась невыясненной, так как вскрытие не производилось. Средний срок после операции на момент контрольного обследования составил 23,1±4,2 месяца.

На момент контрольного обследования синусовый ритм имели (56%) пациентов из 25 наблюдающихся больных. У одной пациентки регистрируется постоянная форма трепетания предсердий (ТП). Ос тальные 10 имеют на момент обследования постоянную форму ФП.

В группе с сохраняющейся фибрилляцией предсердий из десяти восемь (78,8%) пациентов относятся к тем, у которых не была достиг нута полная изоляция левого предсердия радиочастотным методом воз действия.

Необходимо отметить, что у всех пациентов ФП рецидиви ровала на 1–2 е сутки после операции и была резистентна к купирую щей терапии. Двое (19,8%) пациентов с рецидивом фибрилляции пред сердий имели полностью изолированное левое предсердие, однако у них также были отмечены ранние рецидивы ФП, резистентные к ку пирующей терапии. Причина неэффективности лечения ФП при по мощи изоляции ЛП в данном случае, очевидно, кроется в выраженной трикуспидальной регургитации в дооперационном периоде (III ст.), ко торая, несмотря на выполненную аннулопластику, оставалась все же гемодинамически значимой (II ст.). Диаметр правого предсердия пос ле операции у них также не уменьшился. Всем пациентам в отдален ные сроки после операции (5–8 мес) была произведена электроимпуль сная кардиоверсия, которая оказалась эффективной у 7 (69,8%) паци ентов. После процедуры эффективной кардиоверсии назначался кор дарон в насыщающей дозировке, однако, несмотря на это, рецидив ФП у всех пациентов наступил еще до выписки из клиники, в связи с чем Егоров Д.Ф. ПОКАЗАНИЯ К АБЛАЦИИ АВ СОЕДИНЕНИЯ И ИМПЛАНТАЦИИ...

повторные кардиоверсии не проводились. В настоящее время все эти пациенты получают дигоксин, а 7 (69,8%) из них для достижения нор мосистолии в покое в настоящее время нуждаются в постоянном при еме –блокаторов.

Пациенты с рецидивами ФП в отдаленном послеоперационном пери оде имели достоверно большие размеры правого предсердия, чем пациен ты с восстановленным стабильным синусовым ритмом (53,1±5,1 и 42,3±3, соответственно, P0,05). С большим диаметром правого предсердия у них коррелировала и достоверно большая степень трикуспидальной регурги тации (2,1±0,4 против 1,2±0,3 соответственно, P0,05) Заключение: радиочастотная изоляция левого предсердия может быть использована для лечения фибрилляции предсердий у части па циентов с митральными пороками без гемодинамически значимой три куспидальной регургитации.

ПОКАЗАНИЯ К АБЛАЦИИ АВ СОЕДИНЕНИЯ И ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА У БОЛЬНЫХ C ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ Д.Ф. Егоров Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Больница 31, Санкт Петербург, Россия Пароксизмальная и постоянная формы фибрилляции (ФП) и трепетания предсердий (ТП) наиболее часто являются показанием к аблации АВ соединения. При большой частоте сокращений же лудочков (более 150 в 1 минуту) в течение длительного времени, как следствие отмечается ухудшение функции левого желудочка.

Прогрессирующее ухудшение функции левого желудочка почти всегда связано с его дилатацией и снижением фракции выброса. В подобных случаях обычно предполагается, что ФП является след ствием кардиомиопатии.

Тем не менее, аблация АВ соединения может быть показана при подозрении на то, что ухудшение функции левого желудочка свя зано с ФП. Такой подход принят в настоящее время, так как пока зано, что после операции существенно улучшается функция лево го желудочка, если абляция АВ соединения не была выполнена слишком поздно. Часто рецидивирующие, длительные пароксиз Егоров Д.Ф. ПОКАЗАНИЯ К АБЛАЦИИ АВ СОЕДИНЕНИЯ И ИМПЛАНТАЦИИ...

мы ФП с большой частотой сокращений желудочков также тяжело переносятся больными при неэффективности традиционного ме дикаментозного лечения. Это нередко приводит к многочисленным госпитализациям и кардиоверсиям. Хотя аблация АВ соединения является паллиативным методом, она обеспечивает стабильность пациентам и часто расценивается ими как выздоровление.

Одним из важных вопросов является вопрос о времени проведения аблации АВ соединения. Когда необходимо и наиболее целесообразно выполнять аблацию? Как и когда определить неэффективность анти аритмических препаратов (ААТ)? Конечно, функциональный статус должен быть тщательно оценен. Необходимо также установить истин ное наличие непереносимости ФП и подтвердить связь между симпто матикой и аритмией. Большое значение имеет холтеровское монито рирование для документирования аритмии и определения ее роли в клинической картине заболевания. Нагрузочные тесты могут опреде лить пациентов с неадекватно частым ритмом желудочков во время наг рузки. Нужно попробовать основные ААП в соответствующих дозах в течение достаточного периода времени. Кроме того, необходимо использовать комбинации этих препаратов.

Цель: предложить показания к радиочастотной аблации АВ соеди нения и имплантации электрокардиостимулятора при мерцательной аритмии.

Материал: в 1983–2001 гг. оперированы 738 больных. Средний воз раст составил 67,7±9,9 года. Пароксизмальная ФП и брадитахиформа СССУ составили 76,9%. Неэффективность медикаментозной терапии отмечена у всех пациентов, которые принимали в среднем 5,6±1,3 ААП от 2,5 до 25 лет, 85% кордарон. Приступы ФП у 82% изученных боль ных сопровождались состоянием тревоги и страха, депрессивные со стояния невротического уровня наблюдались у 28% из них.

Методы: трансвенозная аблация АВ соединения прямым током ис пользовалась до 1993 года. Радиочастотная энергия применялась в 1993–2001 гг. у 592 больных. ЭКС типа DDDR, VVIR имплантированы 49 больным. Исследованы показатели гемодинамики, НК, качества жизни, летальность в динамике с максимальным сроком 18 лет.

Результаты: катетерная аблация АВ соединения позволяет создать пол ную АВ блокаду сердца у 97,8% пациентов с фибрилляцией предсердий, эффективно контролировать частоту желудочковых сокращений в 98% случаев и обеспечивает эффективность и безопасность лечения ФП, вклю чая пациентов старше 75 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и прогрессирующей сердечной недостаточностью, длительную клиничес Егоров Д.Ф. ПОКАЗАНИЯ К АБЛАЦИИ АВ СОЕДИНЕНИЯ И ИМПЛАНТАЦИИ...

кую стабильность пациентов и часто расценивается ими как выздоровле ние. Частотно адаптивные электрокардиостимуляторы повышают пере носимость физических нагрузок после создания полной АВ блокады сер дца (МОК выше на 20,3%). Применение программируемой ЭС у больных ИБС cо стенокардией требует дифференцированного подхода к выбору базовой частоты ЭС: чем тяжелее клинические проявления заболевания, тем эта частота должна быть более низкой.

Зависимыми от электрокардиостимулятора оказались 7% больных с искусственной и 19% больных – с приобретенной АВ блокадой. Про граммируемая ЭС сердца расширяет возможности медикаментозной терапии и обеспечивает устойчивый эффект при сочетанном приме нении антиаритмических средств и сердечных гликозидов при ФП. Аб ляцию АВ соединения и имплантацию электрокардиостимулятора мож но рассматривать в качестве реабилитирующего фактора у большин ства больных с брадитахиформой синдрома слабости синусового узла.

Об улучшении качества жизни сообщили 87,5% пациентов. Достовер ное улучшение функции миокарда и уменьшение размеров левого пред сердия отмечено у больных с фракцией выброса менее 50%. Леталь ность отмечена до 1987 года (6 сл). Смертность за 12 лет составила 17,53%. Заболевания сердца и сосудов отмечены у 85% умерших. Мак симальная смертность наблюдалась в группе больных, перенесших ос ложнённый инфаркт миокарда и инсульт.

Заключение: в настоящее время предлагаются следующие показа ния к радичастотной аблации АВ соединения и имплантации частот но адаптивных электрокардиостимуляторов:

1. Частые и тяжелые приступы ФП, купирующиеся только внутривен ным введением антиаритмических препаратов или электроимпуль сной терапией.

2. Приступы ФП, приводящие к падению артериального давления (аритмическому коллапсу) и/или острой коронарной недостаточ ности.

3. Пароксизмы тахисистолической ФП или постоянная тахисистоли ческая форма ФП у больных с искусственными клапанами сердца при неэффективности медикаментозного лечения.

4. Брадитахиформа синдрома слабости синусового узла с синкопе и превалированием в клинической картине пароксизмов ФП.

5. Резистетность к кордарону изолированно или в комбинации с бета блокаторами, или препаратами I класса у больных с пароксизмаль ной или постоянной формами ФП с тахиаритмией желудочков.

6. Пароксизмы ФП с большой частотой сокращений желудочков у больных, перенесших инфаркт миокарда, c прогрессивным ухуд Егоров А.Б. и др. ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНЫХ...

шением функции левого желудочка при неэффективности медика ментозной терапии.

7. Постоянная тахисистолическая форма ФП с длительным аритми ческим анамнезом, начинающейся дисфункцией левого желудочка при неэффективности медикаментозной терапии.

8. Сочетание пароксизмов АВ узловых тахикардий с частыми присту пами фибрилляции или трепетания предсердий при неэффектив ности медикаментозной терапии.

9. Субьективно тяжело протекающие, частые пароксизмы ФП, не вы зывающие резких нарушений кардиогемодинамики, у больных с многолетним аритмическим анамнезом при неэффективности ме дикаментозной терапии.

10. Аритмогенная кардиомиопатия с тяжелой сердечной недостаточ ностью, с тахисистолической формой ФП при неэффективности медикаментозной терапии, как единственная мера продления жиз ни больному.

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ НА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОМ УЗЛЕ А.Б. Егоров, С.В. Панфилов, А.Н. Туров, А.Г. Ленский, М.П. Короткова НИИ патологии кровообращения МЗ РФ имени академика Е.Н. Мешалкина, Новоси бирск, Россия Радиочастотная аблация (РЧА) атриовентрикулярного узла (АВУ) является наиболее распространённым видом оперативного вмешатель ства при фибрилляции предсердий (ФП). Однако, учитывая невозмож ность полного обеспечения физиологическими электрокардиостиму ляторами (ЭКС), с целью сохранения хронотропной функции сердца была предложена процедура радиочастотной модификации (РЧМ) АВУ.

В то же время общеизвестно, что данная методика характеризуется ча стыми рецидивами ФП в отдалённом послеоперационном периоде.

Целью настоящего исследования было изучение отдалённых резуль татов после радиочастоных манипуляций в области АВУ.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 

Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.