авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«Российская академия медицинских наук Сибирское отделение Томский научный центр Научно исследовательский институт кардиологии ...»

-- [ Страница 2 ] --

Материал и методы. Обследованы 92 пациента с постоянной (n = 36) и пароксизмальной формами ( n = 56) ФП. Средний возраст паци ентов – 52 года, мужчины – 54,3%, женщины – 45,7%. Этиология арит Егоров А.Б. и др. ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНЫХ...

мии представлена следующим образом : ишемическая болезнь сердца – 63%, приобретенные пороки сердца – 24%, врождённые пороки сер дца – 3%, дилатационная кардиомиопатия – 3%, идиопатическая ФП – 7%. Всем пациентам выполнены эндокардиальные радиочастотные воздействия на АВУ. Отдалённые результаты изучены на протяжении 4 лет. Пациенты были распределены на три группы в зависимости от состояний, полученных на момент завершения операции : 1 я группа (n = 31) – создание АВ блокады III степени + имплантация ЭКС ;

2 я группа (n = 26) — создание “высокой” АВ блокады II–III степени + имплантация ЭКС ;

3 я группа (n = 35) — выполнение РЧМ АВУ.

Результаты. Восстановление АВ проводимости и рецидивы ФП отме чены у 1 пациента 1 й группы, 5 пациентов 2 й группы и 19 пациентов 3 й группы (причём у 12 из них клиническая картина во время мерцательной аритмии соответствовала таковой до операции). Это потребовало повтор ной эндокардиальной катетерной процедуры у 10 больных, причём у 2 па циентов повторную манипуляцию проводили двухкратно. Ещё у 7 паци ентов третьей группы зарегистрировано ухудшение АВ проводимости с развитием АВ блокады высоких степеней, что потребовало имплантации ЭКС у 4 из них. Феномен ретроградного возбуждения предсердий с разви тием синдрома электрокардиостимулятора (VVI, VVIR) отмечен у 1 паци ента 1 й группы, у 6 пациентов 2 й группы, что потребовало установки двухкамерного аппарата у 6 больных и РЧА АВУ с созданием ретроградной блокады – у 3 пациентов. Состояние ЭКС зависимости оценивалось по времени восстановления спонтанной электрической активности при отключении электрокардиостимулятора. Оно документировано у 4 паци ентов 1 й группы, 1 пациента 2 й группы и 1 пациента 3 й группы. Анти аритмические препараты по поводу ФП получали 3 пациента 1 й группы, 3 пациента 2 й группы и 29 пациентов 3 й группы.

Выводы. 1) При РЧА АВУ с созданием полной АВ блокады практи чески отсутствуют рецидивы мерцательной аритмии, нет необходимо сти в последующей антиаритмической терапии. 2) Радиочастотные манипуляции на АВУ имеют характерные осложнения: синдром ЭКС (VVI, VVIR) при создании “высокой” АВ блокады, синдром ЭКС за висимости при создании “низкой” АВ блокады, рецидивирование ФП либо переход в АВ блокаду II–III степени при выполнении РЧМ АВУ.



Заболотских Т.Б. и др. НАРУШЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ...

НАРУШЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Т.Б. Заболотских, А.В. Фендрикова, В.В. Скибицкий Кубанская государственная медицинская академия, Краснодар, Россия По различным данным в 6–20% случаев пароксизмальной фибрилля ции предсердий патологии миокарда, клапанного аппарата или гормональ ных нарушений выявить не удаётся, то есть подобная фибрилляция пред сердий является, по сути, идиопатической. В её происхождении опреде ляющая роль отводится нарушению вегетативной регуляции, что может быть исследовано в клинике с помощью различных методик.

Нами было обследовано 12 больных с идиопатической пароксиз мальной фибрилляцией предсердий (ИПФП). Состояние вегетативной нервной системы изучалось с помощью вариационной пульсометрии и омегаметрии. Оценивая параметры вариационной пульсометрии, у этих пациентов наблюдалось выраженное расстройство вегетативной регуляции ритма сердца: гиперактивность симпатического звена, ко торая проявлялась увеличением показателей амплитуды моды и индек са напряжения, уменьшением среднеквадратичного отклонения, вари ационного размаха и коэффициента вариации, сочеталась с повыше нием тонуса парасимпатической нервной системы (урежение ЧСС, по вышение моды, значительное снижение вегетативного показателя рит ма).

Исследование сверхмедленных физиологических процессов (СМФП) у больных с ИПФП выявило значительные нарушения состо яния сверхмедленной управляющей системы организма: зарегистри рованы низкие негативные фоновые значения омега – потенциала (ОП), выраженная вариабельность потенциала, умеренно повышенные показатели времени стабилизации, отсутствие сверхмедленных коле бательных потенциалов (СМКП) или единичные низкой амплитуды СМКП на фоне низких негативных значений ОП, высокие значения произвольного порогового апноэ, длиннолатентные умеренной интен сивности изменения ОП при проведении функциональной нагрузки.

Анализируя вызванную динамику ОП, можно охарактеризовать функциональное состояние больных следующим образом: у 72–73% был зарегистрирован III тип омегаграмм, с одинаковой частотой встре чались Iа, IV и Vа типы, что указывает на симпато адреналовую на Заболотских Т.Б. и др. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ...

правленность реакций бронхолёгочной и сердечно сосудистой систем, а в большинстве случаев отмечалась выраженная нейрорефлекторная и вегетативная гиперреактивность этих систем. У лиц с ИПФП не ре гистрировались такие патологические типы вызванной динамики ОП, как VII, VIII, IX, X и XI, которые обычно имеют место у больных с аритмией на фоне органической патологии сердца.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что у пациентов с ИПФП отмечались значительные нарушения вегетативной регуляции ритма сердца, проявляющиеся дисбалансом между симпатическим и парасимпатическим звеньями вегетативной нервной системы с повы шением активности обоих звеньев. Кроме того, появлялись значимые нарушения в регуляторных механизмах ЦНС, в состоянии нейрогумо ральных механизмов межорганного и межсистемного взаимодействия.





У больных с ИПФП имелись отличительные черты функционального состояния организма по данным омегаметрии: самые низкие показа тели фонового значения ОП, единичные низкоамплитудные СМКП вплоть до их исчезновения, самые высокие показатели длительности произвольного порогового апноэ при проведении кардиореспиратор ной пробы, наличие длиннолатентных умеренной интенсивности из менений потенциала при проведении пробы Штанге, наиболее распро странённым типом компенсаторно–приспособительных реакций в от вет на функциональную нагрузку был III тип вызванной омегаграммы.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ СВЕРХМЕДЛЕННОЙ УПРАВЛЯЮЩЕЙ СИСТЕМЫ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Т.Б. Заболотских, А.В. Фендрикова, В.В. Скибицкий Кубанская государственная медицинская академия, Краснодар, Россия Одним из новых перспективных направлений в оценке межсистемных и межорганных взаимодействий является исследование сверхмедленных физиологических процессов (СМФП). В основу изучения СМФП поло жены современные представления о сверхмедленной управляющей сис теме организма, одним из базисных показателей которой является омега Заболотских Т.Б. и др. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ...

потенциал (ОП) – устойчивый потенциал милливольтового диапазона.

Изучение СМФП у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий позволяет в комплексе с другими методами дать оценку функ циональному состоянию центральной и вегетативной нервной системы.

Нами обследованы 65 больных с пароксизмальной формой фибрил ляции предсердий, у них оценивались электрофизиологические пара метры проводящей системы сердца при проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС) и основные показатели спонтан ной и вызванной динамики ОП. Больные были разделены на три груп пы: I группа (n=22) – пациенты, у которых электрофизиологические параметры соответствовали симпатикотонии, II группа (n=20) – па циенты с электрофизиологическими параметрами, типичными для ва готонии, III группа (n=23) – смешанная группа, для которой харак терно сочетание изменений, наблюдаемых у первых двух групп.

При исследовании спонтанной и вызванной динамики ОП у боль ных I, II и III групп имелись достоверные отличия, зависящие от фун кционального состояния центральной и вегетативной нервной систе мы: у пациентов I и III групп изменения ОП указывали на сниженный и низкий уровень функционального состояния с клиническими про явлениями астенических реакций, ограничением приспособительных возможностей основных регуляторных систем, неспецифической ре зистентности организма к стрессорным воздействиям;

у лиц с вагото нией (II группа) отмечался оптимальный уровень функционального состояния с тенденцией к более высоким негативным значениям по тенциала, указывающей на состояние психоэмоционального напряже ния.

После проведения функциональной нагрузки выявлены следующие типы вызванной динамики ОП: у пациентов I группы – III тип (27,27%), V и Vа типы (27,27%), I тип (18,18%), IX тип (18,18%) и XIб тип (9,09%), у больных II группы – III тип (40%), Iа и I типы (30%) и Х тип (30%), у паци ентов III группы в 56,25% случаев встречались I, Iа, III, IV, V и Vа типы вызванных омегаграмм, в 31,25% случаев – IX тип, в 12,5% случаев – XI тип.

Полученные данные свидетельствуют, что у пациентов I группы вызванная динамика ОП характеризовала гиперреактивность вегета тивной нервной системы по симпато адреналовому типу, у большин ства пациентов II группы имелось оптимальное состояние механизмов нейрорефлекторной и вегетативной регуляции реакций дыхательной и сердечно сосудистой систем либо ареактивность данных механизмов.

Интересно, что в III группе пациентов процент выявления IX типа оме Зингилевский К.Б., Канорский С.Г. АМИОДАРОН УЛУЧШАЕТ РЕЗУЛЬТАТЫ...

гаграммы оказался достаточно высоким. Это прогностически небла гоприятный признак, что подтверждалось клинически более тяжёлым течением пароксизмов фибрилляции предсердий, тотальным расстрой ством автономной регуляции сердца по данным ЧПЭС, наибольшей степенью тяжести хронической недостаточности кровообращения.

АМИОДАРОН УЛУЧШАЕТ РЕЗУЛЬТАТЫ ВНУТРИВЕННОЙ КУПИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРОКАИНАМИДОМ У БОЛЬНЫХ С ОСТРО ВОЗНИКШЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ К.Б. Зингилевский*, С.Г. Канорский** *Городской центр скорой медицинской помощи, **Кубанская государственная медицинская академия, Краснодар Возникновение фибрилляции предсердий (ФП) приводит к повы шению риска тромбоэмболических осложнений и гемодинамических расстройств, частота которых возрастает по мере увеличения продол жительности аритмии. Поэтому, даже учитывая вероятность спонтан ного купирования пароксизмальной ФП в пределах 24 часов пример но у половины больных, более быстрое восстановление синусового ритма весьма желательно. Наиболее популярными средствами фарма кологической кардиоверсии ФП в нашей стране остаются прокаина мид и амиодарон, но результаты их применения далеки от желаемых, а возможности комбинированной терапии данными препаратами спе циально не исследовались.

Цель работы – изучить эффективность и безопасность комбини рованного введения амиодарона и прокаинамида при остро возникшей ФП в сравнении с монотерапией последним и плацебо.

Методы. В исследование включено 90 больных (52 мужчины и женщин) в возрасте от 44 до 70 (в среднем 59,6+5,3 года) с ФП продол жительностью менее 24 часов. Аритмия осложняла течение артериаль ной гипертонии I–III степени у 46 (51,1%), ишемической болезни сер дца – у 38 (42,2%) пациентов. В 6 (6,7%) случаях диагностирована иди опатическая ФП. Больным в случайной последовательности назнача ли внутривенно капельно: плацебо – 200 мл 0,9% го раствора хлорида натрия за 40 мин дважды через 4 ч (n=30;

1 я группа), прокаинамид в Кандинский М.Л. и др. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ КОРОНАРНОМ...

дозе 12 мг/кг за 40 мин дважды с интервалом 4 ч (n=30;

2 я группа) или амиодарон в дозе 5 мг/кг за 30 мин дважды через 8 часов и параллельно прокаинамид указанным способом (n=30;

3 я группа). Эффективность лечения контролировали через 3, 8 и 12 часов с момента его начала.

Результаты. Через 3 ч синусовый ритм восстановился у 3 (10%) па циентов 1 й, 16 (53,3%, p0,05) – 2 й и 19 (63,3%, p0,05) – 3 й груп пы. В конце восьмого часа прекращение ФП отмечалось у 8 (26,7%), 21 (70%, p0,05) и 28 (93,3%, p0,05) больных 1 й, 2 й и 3 й групп соответственно. Различия в частоте фармакологической кардиоверсии ФП во 2 й и 3 й группах оказались достоверными через 8 и 12 ч на блюдения. При этом комбинированная антиаритмическая терапия не приводила к выраженному снижению артериального давления, разви тию атриовентрикулярной блокады II–III степени, опасному удлине нию корригированного интервала Q–T, проаритмическим реакциям и хорошо переносилась пациентами. Существенное (p0,05) урежение средней частоты ритма желудочков в период сохранения ФП наблюда лось только в 3 й группе.

Заключение. Внутривенное введение амиодарона не только обес печивает контроль частоты желудочковых сокращений, но и улучшает результаты использования прокаинамида с целью устранения ФП. Ста тистически значимое преимущество комбинации антиаритмических препаратов выявляется через 8 и 12 ч фармакотерапии, серьезных по бочных эффектов при таком лечении не отмечается. Изученный про токол фармакологической кардиоверсии ФП прокаинамидом на фоне действия амиодарона является легко выполнимым, эффективным и безопасным.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ М.Л. Кандинский, Б.Н. Козлов, И.В. Антонченко, С.В. Попов, Ю.Ю.

Вечерский, Ш.Д. Ахмедов, В.М. Шипулин НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, МПК “Электропульс”, Томск, Россия Проблема фибрилляции предсердий (ФП) в последнее время стала одной из актуальнейших в хирургии сердца. Интерес к ФП обусловлен разногласиями среди исследователей в вопросе формирования струк туры аритмии, методик, используемых для обнаружения нарушения Кандинский М.Л. и др. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ...

ритма сердца, выделения основной причины аритмии.

Цель исследования: провести сравнительный анализ электрофизи ологических показателей проводящей системы сердца в ранние сроки после реваскуляризации миокарда на бьющемся сердце, а также с ис пользованием искусственного кровообращения.

Материал и методы: в исследование включено 120 пациентов. I ю груп пу составили 60 больных, оперированных с использованием искусствен ного кровообращения, во II ю группу включены 60 пациентов, опериро ванных на работающем сердце. Во время операции проводилась двухэтап ная диагностическая эпикардиальная электростимуляция (ЭС) правого же лудочка, правого (ПП) и левого предсердий (ЛП). Первый этап исследо вания выполнялся после вскрытия полости перикарда и ревизии сердца, а второй по завершении шунтирования коронарных артерий. Оценивались следующие показатели: динамика эффективных рефрактерных периодов (ЭРП) атриовентрикулярного (АВ) соединения, ЛП и ПП, изменение вре мени внутри и межпредсердного проведения (ВМПП) как при ЭС пред сердий, так и на спонтанном ритме. Исследование проводилось при по мощи аппаратно программного комплекса “ЭЛКАРТ” (МПК “Электро пульс”, Томск).

Результаты: Выявлено увеличение в обеих группах на 2–3 сутки пос ле операции точки Венкебаха на 30% от исходного, уменьшение ВМПП – на 18%, ЭРП АВ – на 16%, а ЭРП правого и левого предсердий – на 20 и 22%, соответственно, с возвращением к исходным значениям на 7 е сутки.

Выводы. Метод проведения коронарного шунтирования не влияет на электрофизиологические показатели проводящей системы сердца.

Предикторами развития фибрилляции предсердий являются симмет ричное снижение эффективных рефрактерных периодов правого и ле вого предсердий до 200 мс, укорочение времени возбуждения левого предсердия до 100 мс при стимуляции правого предсердия, а также уко рочение времени межпредсердного проведения до 55 мс.

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА М.Л. Кандинский, Б.Н. Козлов, Е.В. Шешнева, Г.К. Джавадова, И.Г.

Плеханов, С.В. Попов, И.В. Антонченко, В.М. Шипулин НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия Кандинский М.Л. и др. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ...

Частота периоперационных ишемических осложнений, по данным некоторых исследователей, колеблется от 2% до 20% для развившегося инфаркта миокарда, а преходящая ишемия миокарда отмечается по чти в 40% случаев. Наиболее адекватным биохимическим маркером повреждения миокарда является тропонин. Электрокардиографичес кие признаки ишемического повреждения миокарда, связанные с из менениями конечной части желудочкового комплекса достаточно хо рошо известны. Также достаточно часто регистрируются и нарушения внутрижелудочковой проводимости, сопровождающие оперативную реваскуляризацию миокарда в 43% случаев. Если значение блокады ле вой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) как показателя периоперационной ишемии миокарда достаточно широко принято, то диагностическое значение регистрации на ЭКГ блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) после АКШ остается спорным.

Материал и методы. В исследование включено 62 пациента мужс кого пола в возрасте от 34 до 67 лет, которым с июня 1999 г. по апрель 2001 г. в отделе сердечно сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН выполнена операция АКШ. Инфаркт миокарда (ИМ) име ли в анамнезе все больные. На работающем сердце выполнено 32 опе рации (1 я группа) и в условиях искусственного кровообращения опе рировано 30 пациентов (2 я группа). Во время и после операции не прерывно велось мониторирование ЭКГ. Оценка электрофизиологи ческих показателей сердца проводилась с помощью аппаратно про граммного комплекса “Элкарт” (МПК “Электропульс”, Томск): 6 на ружных отведений ЭКГ до операции и в раннем послеоперационном периоде, а так же 6 наружных отведений в сочетании с тремя эпикар диальными электрограммами интраоперационно (ушко правого пред сердия (ПП), ушко левого предсердия (ЛП), правый желудочек (ПЖ)).

Оценивались электрофизиологические показатели в раннем послеопе рационном периоде (первые 7 суток) с временных эпикардиальных электродов зон ушка ПП и ПЖ. Уровень тропонина I определяли с помощью иммуноферментного анализа перед началом операции, сра зу после реваскуляризации миокарда, через 4, 12, 36, 48 часов после реваскуляризации и на 7 е сутки послеоперационного периода.

Результаты: У большинства пациентов обеих групп не отмечалось повышения тропонина I, изменения желудочкового проведения и от рицательной динамики электрофизиологических показателей прово дящей системы сердца.

В 1 й группе больных у 4 пациентов отмечено незначительное по вышение уровня тропонина I в 1,5–2 раза по сравнению с остальными Канорский С.Г., Зингилевский К.Б. БЕЗОПАСНОСТЬ РАННЕЙ ОТМЕНЫ...

и у 1 из них регистрировалась преходящая БПНПГ в первые сутки после операции. ЭКГ данные ишемического повреждения миокарда отсут ствовали. Во 2 й группе у 3 из 6 больных на фоне незначительного по вышения концентрации тропонина I в крови без ишемических ЭКГ изменений отмечено временное появление БПНПГ в течение первых 2–3 х суток.

У 2 пациентов, оперированных в условиях искусственного крово обращения регистрировался значительный подъем уровня тропонина I в крови, в 3–6 раз превышающий уровень общей группы. У них же характерное изменение ЭКГ кривой свидетельствовало о развитии пе риоперационного ИМ. Необходимо отметить, что в одном случае за регистрирована стойкая БПНПГ, а во втором – БПНПГ носила прехо дящий характер и нивелировалась на ЭКГ к 6 суткам наблюдения. В группе с АКШ на работающем сердце у 1 больного повышение уровня тропонина I в 8 раз по сравнению с остальными пациентами сопро вождалось ЭКГ признаками ИМ и стойкой БПНПГ.

Выводы: Блокада правой ножки пучка Гиса является одним из мар керов ишемии миокарда. При стойкой послеоперационной БПНПГ стоит говорить о развитии ишемического повреждения сердечной мыш цы.

БЕЗОПАСНОСТЬ РАННЕЙ ОТМЕНЫ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОД КОНТРОЛЕМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ С.Г. Канорский*, К.Б. Зингилевский** *Кубанская государственная медицинская академия, **Городской центр скорой медицинской помощи, Краснодар, Россия При сохранении фибрилляции предсердий (ФП) более 2 суток при нято назначать антикоагулянтную терапию в течение 3 недель до и недель после электрической кардиоверсии (ЭК) с целью предупреж дения тромбоэмболических осложнений. Известно, что отсутствие тромбов в предсердиях по данным чреспищеводной эхокардиографии позволяет сократить до минимума продолжительность подготовки ан тикоагулянтами. Однако теоретическая возможность ранней и безопас ной их отмены после восстановления синусового ритма, по крайней Канорский С.Г., Зингилевский К.Б. БЕЗОПАСНОСТЬ РАННЕЙ ОТМЕНЫ...

мере в части случаев, остается неподтвержденной в специально орга низованных исследованиях.

Цель настоящей работы – оценить безопасность досрочного пре кращения антикоагулянтной терапии под контролем эхокардиографии, а также влияние клинических и эхокардиографических факторов на скорость восстановления механической функции левого предсердия (МФЛП) после успешной ЭК ФП.

Методы. Обследовано 74 больных (43 мужчины и 31 женщина) в возрасте от 29 до 68 лет (в среднем 55,9±6,7 года) с успешной ЭК ФП продолжительностью от 3 дней до 10 месяцев. У 36 (48,7%) пациентов аритмия осложняла течение артериальной гипертонии I–III степени, у 20 (27%) – ишемической болезни сердца, в 18 (24,3%) случаях кон статировали идиопатическую ФП. Перед проведением ЭК все паци енты проходили чреспищеводную эхокардиографию. В случаях отсут ствия тромбов в предсердиях ЭК выполняли в течение ближайших су ток, а при их обнаружении – через 3 недели контролируемой антикоа гулянтной терапии фениндионом. Через 1, 3, 7 и 14 дней после устра нения ФП проводили трансторакальную эхокардиографию, определяя максимальную скорость предсердного наполнения левого желудочка.

При увеличении этого показателя до 50 см/с и более МФЛП считали восстановившейся, а фениндион отменяли. Наблюдение за больными продолжалось в течение 1 мес после ЭК.

Результаты. Тромбы не выявлялись у 65 (87,8%) обследованных, что позволяло выполнять раннюю ЭК. У 2 из 9 пациентов с обнаруженны ми тромбами ФП прекращалась в период антикоагулянтной подготов ки. В остальных 7 случаях проводилась отсроченная ЭК. МФЛП вос станавливалась в пределах 7 дней у 100% больных при наличии по край ней мере одного из трех условий: продолжительность ФП короче 1 не дели, размер левого предсердия менее 40 мм, отсутствие основной сер дечно сосудистой патологии. При сочетании всех трех перечисленных признаков МФЛП нормализовалась у 100% пациентов уже через 3 дня.

Напротив, у лиц с ФП продолжительностью более 1 мес на фоне орга нической патологии миокарда и при размере левого предсердия более 45 мм через 14 дней после устранения аритмии его механическая фун кция восстанавливалась менее чем в половине случаев. Ранняя отмена антикоагулянтов не приводила к развитию тромбоэмболических ослож нений в период последующего наблюдения.

Заключение. Результаты исследования демонстрируют позитивное влияние короткой продолжительности ФП, нормального размера ле вого предсердия и отсутствия основной сердечно сосудистой патоло Канорский С.Г., Зингилевский К.Б. ФАРМАКОТЕРАПИЯ В КАЧЕСТВЕ...

гии на темп восстановления МФЛП после ЭК. Наличие этих факторов ассоциируется с достаточно быстрой (в пределах 3–7 дней) нормали зацией МФЛП, которая может подтверждаться с помощью допплер эхокардиографии трансмитрального кровотока и позволяет отменять антикоагулянтную терапию в более ранние по сравнению с рекомен дуемыми сроки без развития тромбоэмболических осложнений.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ В КАЧЕСТВЕ ДОПОЛНЕНИЯ К ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ:

СРАВНЕНИЕ ДИЛТИАЗЕМА, АМИОДАРОНА И АТЕНОЛОЛА С.Г. Канорский*, К.Б. Зингилевский** *Кубанская государственная медицинская академия, **Городской центр скорой медицинской помощи, Краснодар, Россия Развитие электрического ремоделирования предсердий в результа те продолжительной их фибрилляции связывается с перегрузкой кар диомиоцитов кальцием. Поэтому для ограничения данного патологи ческого процесса, затрудняющего восстановление синусового ритма и предрасполагающего к раннему рецидиву фибрилляции предсердий (ФП) после кардиоверсии, рекомендуются антагонисты кальция. Вме сте с тем известно, что эти препараты существенно уступают многим фармакологическим средствам купирования и предупреждения ФП.

Цель работы – сравнить влияние приема дилтиазема, амиодарона и атенолола на эффективность электрической кардиоверсии (ЭК) ФП и частоту раннего рецидива аритмии.

Методы. В исследование включено 63 больных (38 мужчин и женщин) с ФП продолжительностью от 1 до 28 мес в возрасте от 31 до 69 лет (в среднем 57,6+4,2 года), у которых процедуру ЭК пришлось отсрочить вследствие обнаружения тромбов в предсердиях по данным чреспищеводной эхокардиографии (46%) или в связи с тем, что такое исследование не проводилось (54%). Основным заболеванием у (47,6%) пациентов являлась артериальная гипертония I–III степени, у 18 (28,6%) – ишемическая болезнь сердца, в остальных 15 (23,8%) слу чаях имела место идиопатическая ФП. В течение 3 недель перед ЭК больные получали дилтиазем в дозе 360 мг/сутки (n=21;

1 я группа), амиодарон после двухнедельного насыщения в поддерживающей дозе Клеменков С.В. ФИЗИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ...

200 мг/сутки (n=21;

2 я группа) или атенолол – 50–75 мг/сутки (n=21;

3 я группа), назначавшиеся в случайной последовательности. После успешной ЭК все пациенты продолжали прием препаратов еще в тече ние 1 мес.

Результаты. Больные всех трех групп оказались сопоставимыми по полу, возрасту, частоте и тяжести основной сердечно сосудистой патологии, про должительности ФП и некоторым эхокардиографическим параметрам (ди аметр левого предсердия;

конечный диастолический размер, фракция выб роса и пиковая скорость предсердного наполнения левого желудочка). В течение фармакотерапии синусовый ритм восстановился у 3 (14,3%) паци ентов 2 й группы и ни у одного из больных 1 й и 3 й групп (p0,05). Эффек тивность ЭК также оказалась значительно более высокой во 2 й группе – 94,4%, тогда как в 1 й и 3 й группах – 81% и 71,4% соответственно (p0,05), несмотря на сходство суммарной мощности использованных разрядов. В течение первых трех суток рецидив ФП произошел в 1 случае в 1 й и 2 й группах (по 5,9%), но в 3 (20%) – в 3 й группе (p0,05). Через 1 месяц наи меньшая частота новых инцидентов возобновления аритмии наблюдалась во 2 й группе (6,3%), тогда как в 1 й и 3 й группах составляла – 43,8% и 41,7% соответственно (p0,05). Все использовавшиеся препараты существен но урежали частоту ритма желудочков во время ФП, не вызывая серьезной артериальной гипотензии, прогрессирования сердечной недостаточности и других осложнений, требующих отмены лечения.

Заключение. Назначение амиодарона до и после ЭК ФП представ ляется наиболее целесообразным, поскольку способно обеспечивать фармакологическую кардиоверсию в части случаев, повышать эффек тивность электрического разряда, успешно предупреждать рецидив аритмии в течение первого месяца после восстановления синусового ритма. Как атенолол, так и дилтиазем значительно уступают амиода рону, но последний препятствует возврату ФП в ранние сроки после успешной ЭК, по видимому, ограничивая процесс электрического ре моделирования предсердий.

ФИЗИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА С.В. Клеменков Красноярская государственная медицинская академия, Красноярск, Россия Исследовано влияние общих углекислых, йодобромных, радо Клеменков С.В. ФИЗИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ...

новых (1,5;

3,0;

4,5 КБЛ/Л), хлоридно натриевых, азотных, кис лородных, хвойно жемчужных, пресных ванн;

преформированных физических факторов (синусоидальных модулированных токов, низкочастотного переменного магнитного поля, электромагнитных полей сверхвысокой частоты) как в чистом виде, так и в комбина ции с физическими тренировками на велоэргометре на физичес кую работоспособность, центральную и периферическую гемоди намику, нарушения ритма, болевую и “немую” ишемию миокарда у больных коронарной болезнью сердца (КБС) со стабильной сте нокардией 1 и 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1–4a класса по Б. Лауну и наджелудочковой экстрасисталией.

Исследование рандомизированное, контролируемое;

в случае при менения преформированных физических факторов – “плацебо”–кон тролируемое.

Методы исследования: спировелоэргометрия, тетраполярная груд ная реография, амбулаторное мониторирование ЭКГ.

Исследование больных КБС проводили до и после курса физиоте рапии, а также в отдаленном периоде на протяжении 1 года. Обследо ваны 1921 больной КБС.

Исследование выполнялось 14 лет (1987–2000) по единому прото колу.

Установлено, что бальнеотерапия, преформированные физические факторы, как в чистом виде, так и в комбинации с физическими тре нировками на велоэргометре оказывают тренирующий эффект у боль ных КБС с экстрасистолией, проявляющийся повышением уровня фи зической работоспособности и коронарного резерва сердца. Изучен ные физические факторы обладают антиаритмическим воздействием у больных КБС. Наиболее слабое влияние оказывают пресные ванны, затем по возрастающей идут хвойно жемчужные, азотные, кислород ные ванны, преформированные физические факторы, хлоридно натри евые, йодобромные, радоновые, углекислые ванны. Антиаритмичес кое влияние бальнеотерапии обусловлено уменьшением ишемии мио карда и симпатических влияний у больных КБС в равной степени;

пре формированных физических факторов – в большей степени за счет уменьшения симпатических влияний на сердце и в меньшей степени за счет уменьшения ишемии миокарда. Установлено, что комбиниро ванным применением физических факторов и физических тренировок у больных КБС достигаются более выраженный тренирующий и анти аритмический эффекты.

Проведенные исследования позволили разработать дифференци Кляшев С.М. и др. ВЛИЯНИЕ НИФЕДИПИНА ГИТС НА ЧАСТОТУ...

рованные подходы к применению бальнеотерапии, преформированных физических факторов и физических тренировок у больных КБС со ста бильной стенокардией 1 и 2 ФК с экстрасистолией, установить пока зания и противопоказания к их назначению.

ВЛИЯНИЕ НИФЕДИПИНА ГИТС НА ЧАСТОТУ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА И ДИНАМИКУ СЕГМЕНТА ST У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ С.М. Кляшев *, Ю.М. Кляшева **, Е.Н. Кузьмина** *Государственная медицинская академия, **Областная клиническая больница, Тюмень, Россия Целью исследования являлось изучение влияния гастроинтести нальной терапевтической системы (ГИТС) нифедипина на частоту и характер нарушений ритма, выраженность ишемии по данным суточ ного мониторирования ЭКГ у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом.

С помощью суточного мониторирования ЭКГ обследовано 30 боль ных мужского пола, имеющих ишемическую болезнь сердца в сочета нии с хроническим обструктивным бронхитом (средний возраст соста вил 51,2±1,8 года). У всех пациентов отмечалась стабильная стенокар дия напряжения I–III функциональных классов и хронический об структивный бронхит I–II степени тяжести. Исследование проводи лось до лечения и на фоне терапии нифедипином ГИТС. Нифедипин ГИТС («осмо адалат», производства фирмы «Bayer», Германия) назна чался в дозе 30 мг в сутки в течение шести недель.

У всех больных проведено изучение частоты выявления наджелудоч ковых и желудочковых аритмий, количества наджелудочковых и желудоч ковых экстрасистол за сутки, определение тяжести желудочковых нару шений ритма исходя из градации желудочковых аритмий по Лауну. Для проведения сравнительного статистического анализа сложности желудоч ковых нарушений ритма градации желудочковых экстрасистол переведе ны в баллы с последующим вычислением среднего значения максималь ных градаций. Достоверность динамики показателей определяли с помо Ковалев С.А. и др. ОЦЕНКА ПОСЛЕОПЕРАЦИННЫХ АРИТМИЙ У БОЛЬНЫХ...

щью непараметрического критерия Вилкоксона.

В результате проведенного лечения нифедипином ГИТС у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструк тивным бронхитом отмечено снижение частоты регистрации наджелу дочковых экстрасистол (c 90,0% до 53,3%;

p0,05), желудочковых арит мий высоких градаций (с 56,7% до 16,7%;

p0,01), исчезновение эпи зодов желудочковой тахикардии, достоверное уменьшение количества наджелудочковых (с 105,8±50,4 до 30,2±18,0;

p0,01) и желудочковых экстрасистол за сутки (c 305,2±125,8 до 68,1±30,4;

p0,01), снижение средних значений максимальных градаций желудочковых аритмий (с 2,20±0,34 баллов до 1,10±0,22 баллов;

p0,01).

Количество эпизодов депрессии сегмента ST за сутки уменьшилось с 2,35±0,43 до 0,95±0,22 (p0,01), общая продолжительность депрессии сег мента ST – с 11,50±2,54 мин до 2,95±0,76 мин (р0,01).

Таким образом, у больных ишемической болезнью сердца в сочета нии с хроническим обструктивным бронхитом курсовое лечение ни федипином ГИТС способствовало существенному снижению количе ства наджелудочковых и желудочковых аритмий, а также уменьшению выраженности ишемии миокарда.

ОЦЕНКА ПОСЛЕОПЕРАЦИННЫХ АРИТМИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ АКШ С.А. Ковалев, В.В. Арясов, В.Н. Белов, Н.А. Осинцев Областная клиническая больница, Кафедра высоких медицинских технологий, Воронеж, Россия Целью исследования явилась оценка послеоперационных аритмий у больных, перенесших АКШ. Было обследовано 77 больных после опе рации прямой реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК). Средний возраст пациентов составил 54 ± 6, года, все они были мужчинами.

Одним из наиболее грозных и распространенных видов нарушения ритма являлась фибрилляция предсердий (ФП), которая имела место у 30% больных. Приступы ФП протекали чрезвычайно тяжело, в виде тахисистолической формы, приводили к снижению гемодинамических показателей, гипотонии, развитию сердечной слабости.

Мы провели комплексный анализ факторов риска развития ФП у больных в послеоперационном периоде. Статистически достоверно Ковалев С.А. и др. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ...

установлено, что время ИК, пережатия аорты, количество накладыва емых шунтов не влияет на развитие ФП в послеоперационном перио де. Подтвержденными факторами риска, которые привели к развитию ФП явились: 1 – наличие аневризмы левого желудочка;

2 – артериаль ная гипертензия и связанная с ней гипертрофия левого желудочка;

3 – перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда с развитием очагового кардиосклероза;

4 – длительный анамнез курения. Имеется прямая корреляционная зависимость между увеличением возраста пациентов и частотой развития ФП.

Из других нарушений ритма были зарегистрированы: 1 – политоп ная желудочковая экстрасистолия в 8 % случаев;

2 – наджелудочковые тахиаритмии в 12 %;

3 – синусовая брадиаритимия в 6 % случаев, веро ятно связанная с тяжелым поражением бассейна системы правой ко ронарной артерии.

Из методов лечения данных нарушений ритма мы отдавали предпочтение медикаментозным, лишь в 2 х, наиболее тяжелых вари антах ФП, была применена электрическая кардиоверсия.

Большое значение для профилактики электрофизиологической нестабильности миокарда имеет правильная и адекватная предопера ционная подготовка больного. Пациенты с высоким риском развития аритмологических осложнений должны получать соответствующие группы препаратов, игибиторы АПФ, амиодарон.

Таким образом, больные с атеросклеротической болезнью сердца в бли жайшем послеоперационном периоде после АКШ имеют высокий риск раз вития аритмологических осложнений, среди которых ФП – наиболее часю встречающийся вариант. Ряд факторов способствуют развитию электричес кой нестабильности миокарда, такие как, постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия левого желудочка, артериальная гипертензия, длительный никотиновый анамнез, пожилой возраст больных.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ ДЕСТРУКЦИИ И МОДИФИКАЦИИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО УЗЛА С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Н.А. Осинцев, А.М. Демьянов, П.В. Сарычев, Л.Л. Пежина Ковалев С.А. и др. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ...

Областная клиническая больница, Межрегиональный кардиохирургический Центр, Воронеж, Россия Цель исследования : оценить качество жизни (КЖ) у больных с фиб рилляцией предсердий (ФП) после радиочастотной деструкции (РЧД) и мо дификации атриовентрикулярного (АВ) узла. Материалы и методы: в ис следование включено 48 больных, которым с 1994 по 2000 годы в КХЦ горо да Воронежа в связи с тяжелопротекающими и медикаментозно резистент ными пароксизмами ФП была произведена РЧД или модификация АВ узла.

Средний возраст пациентов составил 61±9,9 лет, из них женщины – 28(57%), мужчины – 21(43%). ИБС была диагностирована у 40(82%) пациентов, ги пертоническая болезнь у – 6(12%) пациентов, ВПВ синдром – у 2(4%) боль ных. ХНЗЛ – у 1(2%) пациента. Продолжительность ФП составила в сред нем – 112,3±78 мес, количество принимаемых антиаритмических препара тов 3,3±1,7.

У 35(71,4%) пациентов была дигностирована органическая или вегета тивная дисфункция синусового узла. 41 (83,6%о) больным были импланти рованы ЭКС в режиме VVI, 4(8%) в режиме DDD, VVIR, DR. 4(8%)пациен там ЭКС не имплантировался. Помимо общепринятых методов – ЭКГ, ЭхоКГ, ДЭКГ, – обследование больных включало анкетирование пациен тов до и после операции с помощью методики DASI, модифицированного Ноттингемского профиля здоровья (мНПЗ). Кроме того у 24 пациентов ис следование КЖ проводилось дополнительно с помощью анкеты «Жизнь больных с аритмией» и «Медико социологической анкеты» (МСА). Срок наблюдения составил в среднем 3,3±2,4 года.

Результаты: при анализе полученных данных выявлено, что улучшение КЖ по основным разделам мНПЗ и DASI произошло лишь у больных, име ющих до операции низкие показатели КЖ. Так, по разделу «энергичность»

КЖ составило до операции у данной категории больных 100±0 баллов (б.), после опсрации – 78±36 б. (р0,01). «эмоциональное состояние» до опера ции составило 89,27±9,3 б., после операции – 44±38 б. (р0,01 ). КЖ по разделу «болевые ощущения» до операции составило 72,31+16.7 б., после вмешательства – 44,51±23,11 б. (р0,01), «физическая активность» до опе рации составила 67,3±17,48 б., после операции – 31,65±20 б. (р0,01 ), КЖ по показателям анкеты DASI – до операции составило 9±4,5 б., после – 16,6±9,3 б. (р 0,01). Аналогичные результаты были получены при исследо вании КЖ больных с помощью МСА: КЖ до вмешательства в данной груп пе пациентов составило 9,14±3,4 б., после вмешательства – 6,43±2,87 б.

(р0,01), и анкеты “Жизнь больных с аритмией”: до операции – 55±13 б., после – 29±16 б. (р0,01). У пациентов, имеющих до операции высокие или Колунин Г.В. и др. СЛУЧАЙ ТРАНЗИТОРНОГО НАРУШЕНИЯ...

промежуточные показатели КЖ по используемым в исследованнии анке там, КЖ существенно не изменилось, или по некоторым разделам даже ухуд шилось.

Выводы: 1) У больных с ФП после РЧД и модификации АВ узла при исследовании КЖ с помощью модифицированного НПЗ, анкеты DASI, «Жизнь больных с аритмией», а также МСА, улучшение КЖ от мечено лишь у пациентов, имеющих до операции низкие показатели КЖ.

2)У пациентов, которые до вмешательства имели высокие или про межуточные показатели КЖ по используемым анкетам, КЖ не изме нилось, или по некоторым разделам даже ухудшилось.

СЛУЧАЙ ТРАНЗИТОРНОГО НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ РАБОТЫ ЭКС 511 (VVI) ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КАТЕТЕРНОЙ РЧ АБЛАЦИИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ Г.В. Колунин, В.Е. Харац, Д.Н. Хомутинин Тюменский кардиологический центр (филиал НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН), Тюмень, Россия По данным фирм производителей, современные ЭКС системы об ладают устойчивостью как к проведению электроимпульсной терапии, так и к РЧ воздействию. Тем не менее, наше наблюдение демонстри рует возможные нарушения в работе электрокардиостимулятора (ЭКС) при проведении РЧ вмешательства.

Пациентке с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, в связи с тяжелыми, гемодинамически значимыми, медикаментозно резистентными пароксизмами, в 1999 г. выполнена трансвенозная де струкция атриовентрикулярного (АВ) соединения. На фоне достигну той полной проксимальной АВ блокады имплантирован искусствен ный водитель ритма – ЭКС 511 с эндокардиальным электродом (VVI).

В течении месяца после операции у больной наблюдалось восстанов ление АВ проведения. С ноября 2000 г. отмечалось ухудшение клини ческой картины в виде учащение пароксизмов фибрилляции предсер дий. В связи с тяжестью состояния больной была выполнена РЧ абла ция АВ соединения. В качестве электрофизиологического комплекса и РЧ генератора использовалась система “Биоток 500К” (“Биоток”) с Комаров В.Т., Татарченко И.П. ФАКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА...

управляемыми электродами “Marinr MC” (“Medtronic”). На фоне эф фективного РЧ воздействия в зоне минимальной регистрации пучка Гиса в течение 30 сек. с температурой в 60о и мощностью 12 Вт при достижении проксимальной полной АВ блокады наблюдалось наруше ние работы ЭКС системы в виде асинхронной стимуляции желудоч ков с частотой 30 в мин. Попытка перепрограммирования ЭКС успеха не имела. Пациентке был установлен временный ЭКС в режиме VVI с частотой 65 в мин. В течение суток после РЧ вмешательства произош ло восстановление функций ЭКС. По результатам стандартной ЭКГ, проверки с помощью программатора и данным суточного ЭКГ мони торирования нарушений детекции, стимуляции и программирования работы ЭКС системы не наблюдалось.

Таким образом, приведенное наблюдение, возможно, требует более тща тельного изучения влияния РЧ воздействия на работу ЭКС систем.

ФАКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко Пензенская областная больница имени Бурденко, Пензенский ГИУВ, Россия Определение факторов неблагоприятного прогноза при инфекци онном эндокардите (ИЭ) имеет важное значение. Особенно важно оп ределение места фибрилляции предсердий (ФП) при ИЭ среди факто ров, определяющих прогноз заболевания.

Из 236 больных ИЭ, находившихся под диспансерным наблюдени ем, у 60 выявлена ФП (38 мужчин и 22 женщины, средний возраст 45,2±6,3 года) из них: острого течения – 10, подострого – 13, хрони ческого (затяжного) – 37, с первичным ИЭ – 4, вторичным – 56. Об следование пациентов включало ультразвуковые и лабораторные ме тоды исследования. Частота фибрилляции при ИЭ составила 25,4%.

Анализ клинических проявлений свидетельствует, что у больных ИЭ с ФП преобладал вторичный ИЭ (93,3%) в основном хронического те чения (61,1%) на фоне ревматизма преимущественно с поражением митрального клапана (76,6%). У 86,6% больных наблюдался септичес кий синдром (лихорадка, ознобы, пневмония, спленомегалия), у 55% – иммунокомплексные поражения (нефрит, миокардит, суставной син Кривов М.В. и др. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОБЛАСТИ...

дром, перикардит). У 45% пациентов ФП осложнилась тромбоэмболи ями сосудов мозга, почек, селезенки, легких, нижних конечностей, причем в 5 раз чаще, чем у пациентов ИЭ без ФП. Застойная сердеч ная недостаточность (ЗСН) встречалась у 70% больных и предопреде ляла неблагоприятный прогноз заболевания. В 50% случаях при ЭхоКГ исследовании выявлены вегетации, чаще митрального клапана.

Анализ лабораторных проявлений у больных ИЭ с ФП показал на личие иммунного дисбаланса. С одной стороны, отмечены иммуноком плексные изменения: увеличение ЦИК, Jg M, G, гипокомплементе мия, с другой стороны – проявления иммунодефицита: лимфопения, лейкопения, снижение уровня Т и В лимфоцитов. У 45% больных от мечалась положительная гемокультура (в основном за счет эпидермаль ного и золотистого стафилококка, грам (–) флоры).

Продолжительность жизни больных ИЭ с ФП составила: до года – 7, 1–3 года – 12, 3–5 лет – 11, 5–10 лет – 24, более 10 лет – 6. За время наблюдения умерло 14 больных (23,3%). Основными причинами смерти явились: ЗСН – у 12, эмболия мозга – 1, легочной артерии – 1. Выжи ваемость свыше 5 лет составила 50%, 10 летняя выживаемость наблю далась у 20% больных.

10 летнее наблюдение позволило выделить факторы неблагопри ятного прогноза, влияющие на течение и исход ИЭ с ФП. Наиболее информативными факторами неблагоприятного прогноза оказались:

возраст моложе 40 лет, мужской пол, вторичная форма ИЭ хроничес кого течения с поражением митрального клапана и наличием вегета ций на клапанах, септический синдром, ЗСН, положительная гемо культура (золотистых и эпидермальный стафилококк, грам (–) флора), тромбоэмболии сосудов мозга и легких, увеличение ЦИК, Jg M, гипо комплементемия, снижение Т лимфоцитов.

Таким образом, оценка факторов вероятного прогноза имеет важное зна чение в комплексе реабилитационных мероприятий у больных ИЭ с ФП.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОБЛАСТИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА М.В. Кривов, И.В. Суходоло, А.В. Евтушенко, В.М. Шипулин Кафедра морфологии СГМУ, НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия Кривов М.В. и др. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОБЛАСТИ...

В последнее время в кардиохирургии постоянно растет количество оперативных вмешательств на левых отделах сердца у пациентов с при обретенными ревматическими пороками. Принимая во внимание тот факт, что при данной патологии практически постоянно встречается относительная недостаточность трикуспидального клапана сердца, тре бующая, в свою очередь, коррекции путем применения пластических операций (шовных аннулопластик), замещения клапана механически ми или биологическими протезами, представляется важным исследо вание вопроса о морфологической структуре области правого атрио вентрикулярного отверстия (особенно области расположения АВ со единения) у данной категории больных, учитывая высокую частоту нару шений ритма сердца в дооперационном периоде и стремление кардиохи рургов предотвратить подобное явление в послеоперационном периоде.

Цель. Исследовать морфологические изменения в области правого атриовентрикулярного отверстия и области АВ узла у пациентов с рев матическими пороками сердца.

Материал и методы. Исследовался аутопсийный материал 5 паци ентов, страдавших ревматическими пороками левых отделов сердца, перенесших операции по замещению митральных клапанов механичес кими протезами.

Забор материала производился из следующих участков: комиссура между передней и септальной створками трикуспидального клапана (ТК), комиссура между задней и септальной створками ТК, комиссура между задней и передней створками ТК, область треугольника Коха, фиброзное кольцо (ФК) ТК.

Материал был фиксирован в 10% ном растворе формалина, заливался в парафин. Среды окрашивали гематоксилин эозином и по Маллори.

Результаты. Во всех случаях при визуально интактном состоянии области правого атриовентрикулярного соединения отмечались уме ренные воспалительные явления в ТК. Со стороны эндокарда правого предсердия (ПП) отмечалась неостро выраженная клеточная реакция.

В ряде образцов в ТК определялись сосуды небольшого калибра с пе риваскулярными круглоклеточными инфильтратами и очагами дест рукции. Во всех случаях волокнистые структуры фиброзного кольца ТК выглядели разволокненными, нередко отмечались очаги тотальной деструкции соединительной ткани. Миокард правого желудочка (ПЖ) вблизи от ТК имел признаки воспалительной деструкции, характер ной для ревматизма. Деструктивные изменения соединительной тка ни ФК и ТК у разных больных были выражены по разному, но обнару живались во всех случаях.

Крылатов А.В., Ужаченко Р.В. К ВОПРОСУ О РОЛИ АТФ ЗАВИСИМЫХ...

Воспалительный процесс отмечался и в проводящей системе серд ца. В 2 случаях воспалительные изменения были весьма выражены – наряду с гемодинамическими расстройствами в АВ узле отмечалась обильная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, деструкция проводящих миоцитов. В 3 случаях воспалительные изме нения в проводящей системе были выражены слабо, но элементы про водящей системы былм значительно разрежены.

Однако, в целом, проводящая система демонстрировала удовлет ворительную сохранность.

Заключение. Таким образом, в патогенезе нарушений ритма в пос леоперационном периоде у пациентов с приобретенными ревматичес ким пороками сердца, необходимо учитывать воспалительные изме нения в волокнах проводящей системы сердца.

К ВОПРОСУ О РОЛИ АТФ ЗАВИСИМЫХ К+ КАНАЛОВ В РЕГУЛЯЦИИ УСТОЙЧИВОСТИ СЕРДЦА К АРИТМОГЕННОМУ ДЕЙСТВИЮ ИШЕМИИ И РЕПЕРФУЗИИ А.В. Крылатов, Р.В. Ужаченко НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия В настоящее время все еще остаются малоизученными молекуляр ные механизмы, определяющие толерантность сердца к аритмогенно му действию ишемии и реперфузии. Определенный интерес в этом от ношении представляют АТФ зависимые калиевые (К АТР) каналы, ло кализованные на сарколемме и внутренней мембране митохондрий кардиомиоцитов. Ранее нами было показано, что активатор сарколем мальных и митохондриальных К АТР каналов BMS180448 вызывает вы раженный антиаритмический эффект при коронароокклюзии и пости шемической реперфузии. Данная работа посвящена изучению вклада разных пулов КАТР каналов в регуляции устойчивости сердца к арит могенному действию ишемии и реперфузии.

Исследования выполнены на крысах самцах линии Вистар, нарко тизированных хлоралозой и кетамином. Аритмии моделировали по средством окклюзии левой коронарной артерии (10 мин) с последую щим восстановлением коронарного кровотока (реперфузия 10 мин). В опытных сериях использовались блокаторы митохондриальных и сар Крылатов А.В., Ужаченко Р.В. К ВОПРОСУ О РОЛИ АТФ ЗАВИСИМЫХ...

колеммальных К АТР каналов, 5 гидроксидеканоат (5 ГД) и HMR соответственно, а также активатор каналов обоих типов BMS180448.

Блокаторы вводились внутривенно за 20 мин до перевязки коронар ной артерии. В отдельной серии экспериментов внутривенная инъек ция 5 ГД была произведена за 5 мин до коронароокклюзии. BMS вводился за 10 мин до ишемии. При анализе ЭКГ у эксперименталь ных животных учитывались множественные желудочковые экстрасис толы (МЖЭ), эпизоды желудочковых тахикардии (ЖТ) и фибрилля ции (ЖФ), а также полное отсутствие нарушений ритма.

Следствиями коронароокклюзии являются появления МЖЭ у 76% крыс контрольной группы, ЖТ – в 47% и ЖФ – в 14% случаев. После дующая реперфузия приводит к увеличению до 80% животных с мно жественными желудочковыми экстрасистолами. ЖТ и ЖФ наблюда ются соответственно у 57 и 24% крыс. Как при ишемии, так и при ре перфузии только у 19% контрольных животных полностью отсутству ют нарушения ритма. Блокада сарколеммальных К АТР каналов при помощи HMR1098 никак не влияет на частоту возникновения ишеми ческих и реперфузионных аритмий. При этом обнаружено, что внут ривенная инъекция 5 ГД за 20 мин до коронароокклюзии вызывает выраженный антиаритмический эффект при ишемии и реперфузии.

Так, при указанных состояниях только у 14% крыс встречаются МЖЭ (Р0,001). Кроме того, коронароокклюзия приводит лишь к 7% случа ев ЖТ (P0,01), а при реперфузии эпизоды желудочковой тахикардии вообще не выявляются (P0,001). К тому же, у 86% животных опытной группы отсутствуют какие либо нарушения сердечного ритма во вре мя всего эксперимента. Однако при введении 5 ГД за 5 мин до пере вязки коронарной артерии выявленный эффект сохраняется только после возобновления кровотока, никак не влияя на частоту возникно вения ишемических нарушений ритма. Тем самым показано, что бло када сарколеммальных К АТР каналов никак не влияет на устойчивость сердца к аритмогенному действию 10 минутных коронароокклюзии и реперфузии, тогда как блокирование митохондриальных АТФ зависи мых К + каналов повышает толерантность миокарда к аритмиям, ин дуцированным ишемией и последующим восстановлением кровоснаб жения. Учитывая вышесказанное, оставалось неясным, с чем связано выявленное антиаритмическое действие активатора КАТР каналов сар колеммы и внутренней мембраны митохондрий BMS180448. Дальней шие исследования показали, что предварительное введение HMR не устраняет защитного эффекта BMS180448 при коронароокклюзии, в то время как при реперфузии блокада сарколеммального пула КАТР Курлов И.О. и др. ВЛИЯНИЕ ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ НА...

каналов полностью нивелирует антиаритмическое действие BMS180448.

Таким образом, есть основания полагать, что сарколеммальные и мито хондриальные КАТР каналы участвуют в регуляции толерантности сердца к аритмогенному действию ишемии и постишемической реперфузии.

ВЛИЯНИЕ ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ НА СЕРДЕЧНО СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ И.О. Курлов*, В.Ф. Тарасенко**, О.И. Жуковский***, Ю.Б. Гриценко*** *НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН, **Томский политехнический университет, ***Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники, Томск, Россия Цель: Изучение и анализ возникающих проблем, связанных со здо ровьем человека в области сердечно сосудистой системы, которые обусловлены ухудшением экологической обстановки в местах с высо кой плотностью населения, на основе использования электронных карт местности.

Материалы и методы: многолетняя база наблюдений за сердечно сосудистой системой пациентов НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН, введенная на основе оригинальной программы “Регистр нарушений ритма и проводимости сердца”, бала интегрирована в электронную карту города Томска.

Были проведены исследования и анализ частоты аритмии сердца по половому и возрастному признаку. Данные исследования были ран жированы по территориям техногенной нагрузки.

В качестве инструмента просмотра и анализа полученных статичес ких данных была использована отечественная инструментальная гео информационная система “Географ”, в которой графические данные представлены в своем внутреннем формате. Имеется возможность эк спорта в другие геоинформационные системы. Атрибутивные данные накопленной базы данных представлены в формате файлов dBase. Дан ная система путем удобного механизма тематической раскраски ин формационных слоев и возможности добавления текстовых меток на графический планшет позволяет наглядно провести оценку статичес кой информации о здоровье пациентов.

Результаты: на основе полученных геоинформационных исследо Курлов И.О. и др. ВНЕДРЕНИЕ ГЕОИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ...

ваний, продолжающихся в течение ряда лет, с большой долей вероят ности можно утверждать о совпадении территориально определенных факторов возникновения сердечно сосудистых заболеваний с зонами максимальной техногенной нагрузки (области повышенной загазован ности, концентрации вредных веществ и т.д.). Наиболее частыми сер дечно сосудистыми заболеваниями были выявлены аритмии сердца:

экстрасистолия, фибрилляция предсердий.

Выводы: проведенный анализ подтвердил негативное влияние заг рязнения окружающей среды на сердечно сосудистую систему чело века. Возможность использования современных информационных тех нологий на основе использования электронных карт местности суще ственно повышает эффективность исследования и анализ описанной проблемы.

ВНЕДРЕНИЕ ГЕОИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПРОЦЕСС ИССЛЕДОВАНИЯ И АНАЛИЗА РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА И.О. Курлов*, О.И. Жуковский**, Ю.Б. Гриценко** *НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН, **Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники, Томск, Россия Под влиянием современных природных и техногенных факторов наблюдается формирование проблемных ситуаций, связанных с меди ко экологической ситуацией в окружающей среде. К наиболее мощ ным и современным средствам исследования и анализа данной про блемы можно отнести использование геоинформационных технологий.

Цель: внедрение современных средств геоинформационных техно логий в процесс исследования и анализа динамики развития болезней человека в зависимости от уровней экологических ситуаций. Созда ние универсальной геоинформационной системы для исследования и анализа описанных выше ситуаций.

Методы: на основе долговременных наблюдений пациентов из ши роких слоев населения создается и ведется атрибутивная база данных по различным медицинским показателям (болезни, ритмы сердца, дав ление и т.д.). Представляемые атрибутивные данные прикрепляются к “разрезу” кварталов, микрорайонов города (если в черте города) или Миллер О.Н., Пятаева О.В. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ...

сел, городов (если анализ проводится в более крупном масштабе). Да лее строятся электронные карты местности, на которых представляет ся общая картина заболеваемости слоев населения, отражающая воз можные связи отдельных заболеваний с различными природными и техногенными факторами.

При комплексном подходе к картографированию местности и про странственному анализу медико экологических проблем важным ста новится качественный выбор основы. Принято выделять три основ ных типа основы:

– Базовые. К ним относятся карты: ландшафтная, плотности населе ния и хозяйственного использования территорий.

– Ключевые. К числу таких карт можно отнести совокупность антро погенных нагрузок, загрязняющего комплекса среды.

– Специализированные. Данные карты используются при анализе но зогеографического статуса территориально производственной си стемы, медико экологической классификации.

Результаты. Ооценивая комплексный поход к картографированию местности и пространственному анализу медико экологических про блем, был охарактеризован пакет медико экологических карт города Томска. Созданы карты, показывающие динамику нарушений ритма сердца в зависимости от местоположения различных природных и тех ногенных факторов.

Выводы. Представленный пакет карт связан единым алгоритмом анализа. Особое место в нем занимает карта антропогенных предпо сылок развития нарушения ритма сердца. Ведутся дальнейшие работы по изучению влияния описанных факторов на другие органы челове ка.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ АЛКОГОЛЬНО ТОКСИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА О.Н. Миллер, О.В. Пятаева Новосибирская государственная медицинская академия, Новосибирск, Россия Целью исследования явилось определение наиболее значимых при чин возникновения пароксизмальной формы фибрилляции предсер дий (ФП) алкогольно токсического происхождения.

Миллер О.Н., Пятаева О.В. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ...

В исследование включено 57 больных мужчин (средний возраст 42,4±6,1 года), употребляющих и злоупотребляющих спиртными на питками, с пароксизмами ФП, по поводу которых они были госпита лизированы в Городской аритмологический центр г. Новосибирска.

Длительность аритмического анамнеза составила в среднем 5,2±2, года. Анамнестически у этих больных: 1) выявлялась четкая связь между потреблением алкоголя и пароксизмами фибрилляции предсердий (длительность алкогольного анамнеза, на сколько это удалось выяс нить, составила от 3 до 22 лет);

2) пароксизмы ФП начинались обычно через несколько часов после употребления спиртных напитков;

3) воз никновение аритмии не зависело от типа напитка, а было в основном связано с количеством выпитого этилового спирта.

У 18 больных (31,6%) имели место признаки дистрофии предсерд ной мышцы (уширенные, двугорбые зубцы Р в отведениях I, II, V1–V на ЭКГ). По лабораторным данным у 33 пациентов (57,9%) выявлена гипокалиемия (3,4±0,2 ммоль/л). Показательно то, что при внутривен ном вливании раствора калия хлорида у 24 больных купирован паро ксизм ФП. Диагноз заболеваний сердечно сосудистой системы после восстановления синусового ритма исключался с помощью нагрузоч ных проб (велоэргометрия и тест ЧПЭС).

При проведении ЭхоКГ в первые вторые сутки после восстановления синусового ритма у 48 пациентов (84,2%) размеры левого предсердия (ЛП) были отчетливо расширены (41,2±2,3 мм). Нарушение диастолической функции левого желудочка выявлено у 16 больных (28,1%) по «гипертро фическому» типу: Е – 0,45±0,12 м/с;


А – 0,77±0,11 м/с;

Е/А – 0,58±0,07;

ВИР – 112,4±8,15 мс;

фракция предсердного наполнения – 32,2±3,1%.

При анализе показателей вариабельности ритма сердца у 45 боль ных (78,9%) отмечено преобладание тонуса симпатической нервной системы: показатель rMSSD составил в среднем 31,2±2,30 мс;

pNN – 5,12±0,12%;

LF – 4,11±0,05 мс2;

HF – 5,01±0,12 мс2. Таким образом, пароксизмы ФП могут быть обусловлены не только прямым повреж дающим действием этилового спирта и ацетальдегида на предсердную мышцу, но и возбуждением симпатической нервной системы.

Через 1 мес. с момента восстановления синусового ритма при про ведении ЭхоКГ и допплерЭхоКГ нарушения диастолической функции левого желудочка сохранялись у 14 больных (24,6%). Этим пациентам назначены ингибиторы АПФ (средняя суточная доза составила 5,0±2, мг). Сохранялись признаки предсердных (внутри и межпредсердных) блокад (Р 0,11 с;

интервал между двумя вершинами в двугорбых зуб цах Р 0,035 с) практически у всех пациентов. Размер левого предсер Миллер О.Н., Пятаева О.В. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ...

дия сохранялся увеличенным у 21 больного (36,8%). Однако отсутство вала статистически значимая зависимость между числом перенесенных больными пароксизмов ФП и размерами левого предсердия: у 17 пациен тов с увеличенным размером ЛП впервые возник пароксизм ФП, у четы рех приступы тахиаритмии возникали до 3–4 раз в год.

Таким образом, причинами возникновения пароксизмов фибрил ляции предсердий алкогольно токсического происхождения, являют ся нарушения внутри и межпредсердной проводимости – у 31,6% боль ных, диастолическая дисфункция левого желудочка – у 24,6%, гипер симпатикотония – у 78,9% пациентов. Однако нельзя сбрасывать со счетов то, что частые и продолжительные пароксизмы фибрилляции предсердий, сами по себе, могут быть причиной расширения левого предсердия и, соответственно, одним из пусковых механизмов разви тия этого нарушения сердечного ритма.

РОЛЬ БИФОКАЛЬНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ О.В. Остерн, С.П. Михайлов, Ю.В. Запрягаев, Ю.В. Суслов, Д.Ю. Тоболин Областная клиническая больница №1, Екатеринбург, Россия В последние годы большой интерес в вопросе профилактики мер цательной аритмии уделялся бифокальной электрокардиостимуляции предсердий.

Материалы и методы: В нашей клинике в течение последних двух лет 10 пациентам с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП) с частотой пароксизмов 2,7±2 раз в месяц за 3 месячный период до имплантации ЭКС (2 женщины, 8 мужчин) были имплантированы электрокардиостимуляторы с бифокальной конфигурацией электродов в предсердии. Первый предсердный J образный электрод стандартно был установлен в ушко правого предсердия. У 3 пациентов второй элек трод был установлен на коронарный синус. Остальным 7 пациентам электроды с активной фиксацией были установлены в область устья коронарного синуса. Шести пациентам был имплантирован ЭКС в ре жиме DDDR (Kairos DR), 4 пациентам в режиме AAIR (Kairos SR). Вто рой предсердный электрод фиксировался к стимулятору Y образным Оферкин А.И. и др. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ...

коннектором. Частота стимуляции устанавливалась на 10% выше соб ственной частоты пациента. У всех пациентов проводилось тестирова ние качества жизни тестом RS 36. Оценивалась частота возникнове ния пароксизмов в послеоперационный период.

Результаты. За 9±6 мес. (от 3 до 12) послеоперационного наблюде ния у 9 пациентов пароксизмы фибрилляции предсердий не зарегист рированы, у 1 пациента был пароксизм мерцательной аритмии в пер вые сутки после имплантации ЭКС, затем в течение последующего периода наблюдения эпизоды ФП не отмечались. Один пациент предъявлял жалобы на характерные симптомы ФП, но в ходе обследо вания было выявлено, что жалобы больного обусловлены интермити рующей стимуляцией желудочков из коронарного синуса. После умень шения амплитуды стимуляции симптомы полностью прекратились.

Выводы. Полученные данные свидетельствуют об эффективности бифокальной стимуляции для профилактики пароксизмов ФП. Одна ко, для того, чтобы оценить эффективность данного метода лечения, необходимы более длительные сроки наблюдения и большее количе ство имплантированных бифокальных кардиостимуляторов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ У РЕБЕНКА 8 МЕСЯЦЕВ А.И. Оферкин, Л.Р. Пак, А.А. Мерунко, И.В. Гущин, И.А.Ковалев, Г.П.Филиппов НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия Мерцательная аритмия является редкой формой нарушения ритма сердца у детей грудного возраста. Определенного мнения по поводу лечения таких больных нет, в литературе описаны единичные случаи.

Мы приводим свой опыт лечения данной патологии у ребенка 8 мес.

Б ой К в, 7,5 месяцев, поступил в НИИ кардиологии с диагнозом:

внутриутробная инфекция (цитомегаловирусная, энтеровирусная), хроническое течение, с поражением внутренних органов (ЦНС, печень, сердце). Врожденное нарушение ритма сердца: мерцание, трепетание предсердий с ЧСС 240–260 в мин. Аритмогенная кардиомиопатия. НК П А Б ст. Легочная гипертензия III с 1. Сопутствующие заболевания:

перинатальное поражение ЦНС гипоксически травматического гене за, внутричерепная гипертензия, энцефалопатия. Сепсис? Гипотрофия Оферкин А.И. и др. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ...

2–3 ст. Рахит 2 ст., подострое течение. Из анамнеза: нарушения ритма сердца впервые были зарегистрированы внутриутробно за одну неде лю до родоразрешения. В первые сутки жизни выявлена частая супра вентрикулярная экстрасистолия по типу бигеминии, короткие пробеж ки мерцания предсердий. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) сердца: размеры полостей сердца незначительно превышали вер хнюю границу нормы. Показатели сократимости левого желудочка не изменены. На 5 сутки жизни в связи с сохранением нарушений ритма сердца и нарастанием симптомов недостаточности кровообращения (НК) назначался кордарон в дозе до 10 мг/кг, с кратковременным по ложительным эффектом (восстановление синусового ритма). С месяч ного возраста получал медикаментозную терапию (кордарон, ритмо норм, новокаинамид) с целью поддержания синусового ритма. Поло жительного результата не получили, нарастали симптомы НК. С 4 ме сячного возраста ребенка восстановить синусовый ритм вообще не уда валось.

На момент поступления в НИИ кардиологии ребенок находился в тяжелом состоянии. Отмечалась мраморность, бледность кожных по кровов, слабое развитие подкожного жирового слоя, общая пастоз ность. Масса тела ребенка 4300 г. Частота дыхания в покое 80–90 до 100 в мин. Границы сердца расширены влево и вправо до 1,5 см, тоны сердца аритмичные с ЧСС 240–260 в мин., ЛД 80/20 мм рт.ст. Печень выступает из под края реберной дуги до 4,0–5,0 см, край плотно эла стичной консистенции. На ЭКГ – мерцание, трепетание предсердий с частотой желудочковых сокращений 240–260 в мин. По данным ульт развукового исследования сердца увеличены все камеры сердца (ЛП 32 х 35 мм, КДР 27 мм, КСР 19 мм, ПЖ 13 мм, ПП 32 х 32 мм, СДПЖ 35–43 мм рт. ст.). На фоне тахикардии АО регургетация 1 ст., ТК ре гургитация 1–2 ст., митральная регургитация 1–2 ст. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка снижена – 62–54%.

Учитывая тяжелое состояние пациента, обусловленное НК, рефрак терностью к медикаментозной терапии, ребенку по жизненным пока заниям было рекомендовано создание АВ блокады с имплантацией ЭКС и эпикардиального электрода в условиях срединной стернотомии без ИК. Операция: радиочастотная деструкция АВ узла с последующей имплантацией ЭКС – 300 (VVI) и эпикардиального желудочкового мо нополярного электрода (Capsure EPI Medtronic 4965–35 см).

В послеоперационном периоде состояние ребенка улучшилось:

уменьшились проявления НК, частота дыхания 40–50 в минуту, оте ков нет, печень не увеличена. На ЭКГ ритм, навязанный от ЭКС с ча Писклова А.В. и др. СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ В ОЦЕНКЕ...

стотой 130 в мин. На контрольном программировании ЭКС порог сти муляции 1,2 В, при снижении частоты стимуляции до 60 в минуту соб ственного ритма нет, в связи с чем установлена базовая частота стиму ляции 140 в мин. Через месяц после операции по данным УЗИ сердца – несколько уменьшились полости желудочков, отмечалось сокраще ние размеров предсердий ЛП 24 (32 х 22) мм, ПП 26х27 мм. Незначи тельно оставалось увеличенным СДПЖ 32–38 мм рт. ст., ТК регурги тация 1–2 ст. ФВ левого желудочка 68%.

Заключение: данный случай демонстрирует возможность успешного хирургического лечения мерцательной аритмии у детей раннего воз раста в случае неэффективности консервативной терапии и прогрес сировании недостаточности кровообращения.

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗА У ДЕТЕЙ С АРИТМИЯМИ НА ФОНЕ СИНДРОМА ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЫ № 2 г. ТОМСКА А.В. Писклова, А.Д. Сафронов, Г.П. Филиппов Кафедра госпитальной педиатрии СГМУ, Томск, Россия Синдром вегетативной дистонии (СВД) встречается практически у всех пациентов детского возраста. Частым его проявлением является нарушение сердечного ритма (НРС) и проводимости. Особую опас ность представляют жизнеугрожающие аритмии, несмотря на то, что они встречаются очень редко при функциональных изменениях. Боль шинство авторов считают, что одним из ведущих патоморфологичес ких механизмов развития аритмий в детском возрасте является сниже ние адаптационно трофических влияний симпатического отдела веге тативной нервной системы, также известна роль психоэмоционально го фактора в возникновении пароксизмальных и развитии хроничес ких форм НРС. Особняком в детской кардиологии стоит нерешенная проблема терапии данных дисфункций. Остаются спорными вопросы о применении групп препаратов для лечения детей с аритмиями функ ционального генеза. Нам представилось возможным провести анализ комплексного лечения аритмий у детей с СВД с применением медика Писклова А.В. и др. СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ В ОЦЕНКЕ...

ментозных и физических методов терапии, одним из инструменталь ных критериев эффективности которого мы выбрали метод суточного мониторирования (СМ) ЭКГ.

Целью работы был анализ эффективности лечения неантиаритми ческими средствами НРС у детей с СВД при помощи СМ ЭКГ.

Работа проводилась на базе кардиоревматологического отделения детской больницы №2 г. Томска. Обследовано 22 ребенка, из них – (57,1%) мальчиков и 13 (60,7%) девочек в возрасте от 11 до 15 лет (ср.

возраст – 13,1±2,8 года). В протокол исследования вошли данные жа лоб, анамнеза, физикального осмотра, электрокардиографии (ЭКГ) покоя, суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления, эхокардиографии, реоэнцефалографии, компьютерной кардиоинтервало метрии. Суточная регистрация ЭКГ осуществлялась при помощи мони торных систем фирмы ИНКАРТ (Кардиотехника 4000), Санкт Петербург.

У всех пациентов был выставлен диагноз СВД, у 42,9% детей – по вагото ническому типу, у 57,1% детей – по смешанному типу. Практически все пациенты имели сопутствующую хроническую патологию (хронический компенсированный и некомпенсированный тонзиллит, гастрит, дискине зию желчевыводящих путей, паразитоз (лямблиоз)), по поводу которой по лучали специфическое лечение. У 16 (76,2%) детей был выявлен синдром дисплазии соединительной ткани : у 8 (38,1%) детей – ПМК I–II ст., у (66,7%) детей – аномальнорасположенные хорды (диагнозы верифициро ваны по данным эхо кардиографии). Комлексное лечение получили все пациенты исследуемой группы. В него вошли лекарственные препараты, массаж, лечебно физкультурный комплекс (ЛФК), физиотерапия.

Медикаметнозная терапия включала в себя следующие группы пре паратов: кардиометаболики (рибоксин, аспаркам, кокарбоксилаза, АТФ), ноотропные (ноотропил, пирацетам), препараты, улучшающие мозговое кровообращение (циннаризин, кавинтон), ангиопротекторы, седативные (сибазон, беллатаминал, настойка валерианы, пиона), адаптогены (настойка женьшеня, элеутерококка), поливитамины. В за висимости от типа СВД (смешанный либо ваготонический) применя лись следующие группы упражнений ЛФК: при ваготоническом типе СВД – вначале щадящий режим, затем при хорошей переносимости – общий режим, при смешанном типе применялся общий режим упражнений, а далее, также ориентируясь на переносимость нагрузки, корректировали вид ЛФК.

При анализе заключений СМ использовались следующие показа тели: частота сердечных сокращений в дневное и ночное время, харак теристика источника водителя и правильности сердечного ритма, то Писклова А.В. и др. СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ В ОЦЕНКЕ...

лерантность к физической нагрузке (ТФН). Показания снимались в на чале и по окончанию курса лечения.

При отборе пациентов в исследование использовался метод сплош ной выборки.

При обработке данных при поступлении получили следующие ре зультаты: при анализе жалоб кардиалгия составила 66,7%, головная боль – 57,1%, повышенная утомляемость – 52,4%, головокружение – 47,6%. При объективном обследовании выявлены клинически выра женные симптомы вегетативной дизрегуляции (головокружение, фун кциональные шумы в сердце и др.). При анализе суточной записи экг, проводимой до лечения, было выявлено: нарушение проведения по си нусовому узлу (СУ) (дисфункции и блокады) – у 76,2%, экстрасисто лия (ЭС) – у 42,9%, различные виды предсердной миграции водителя ритма (ПМВР) 38,1%, у 14,3% детей – синдром WPW (тип В), так же встречались блокады атриовентрикулярного узла (АВ) I–II ст. ТФН была снижена у 71,4% детей.

После проведенного курса лечения, который составил 2–3 недели, заметно улучшилось общее состояние больных. Исчезли жалобы на сердцебиение, головную боль. Всем пациентам было проведено повтор ное СМ ЭКГ. При этом определялась очевидная положительная дина мика: нарушение дисфункция СУ выявлена у 38,1% детей, различные виды ПМВР – у 19% детей, снижение ТФН определялось у 19% детей.

Так же встречались единичные случаи ЭС, при этом отмечалось сни жение количества внеочередных комплексов. Сохранялась АВ блока да, но в клинике этих детей отмечалось существенное улучшение, что Таблица.

Динамика сердечного ритма у больных оперированных по поводу гной ного перитонита с лечебно профилактическим введением кордарона Вид ритма До операции Во время Через 4–6 ч. Через 24–48 ч.

СР 30 (62,5%) 23 (47,91%) 32 (66,66%) 32 (66,66%) ПФП 2 (4,16%) 4 (8,32%) 2 (4,16%) 4 (8,32%) ХФП 8 (16,64%) 6 (12,48%) 6 (12,48%) 8 (16,64%) ЭА 6 (12,48%) 15 (31,25%) 8 (16,64%) 4 (8,32%) ЖТ 2 (4,16%) Примечание: здесь и далее СР – синусовый ритм;

ПФП – пароксизмальная форма фибрил ляции предсердий;

ХФП – хроническая форма фибрилляции предсердий;

ЭА – экстрасис толическая аритмия;

ЖТ – желудочковая тахикардия.

Попов Д.В. и др. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ КОРДАРОНА ДЛЯ...

говорит об эффективности предложенной терапии, о необходимости более качественной коррекции вегетативного гомеостаза в связи с ис ходно далеко зашедшими нарушениями.

Таким образом, на основании СМ ЭКГ, проведенного в динамике (до и после лечения), у детей с функциональными нарушениями ССС лечение нарушений ритма сердца неантиаритмическими средствами является эффективным. Планируется предложение по замене в тера пии данной патологии антиаритмических средств на препараты дру гих групп, не обладающих избирательным антиаритмическим действи ем.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ КОРДАРОНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ОПЕРИРОВАННЫХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ НА ФОНЕ ПЕРИТОНИТА Д.В. Попов*, С.В. Попов**, И.В. Антонченко** *Областная клиническая больница, ** НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия Цель работы: изучить эффективность введения кордарона, вводи мого для профилактики желудочковой тахикардии у пациентов, опе рированных по поводу разлитого гнойного перитонита на фоне кета минового наркоза.

В исследование вошло 48 пациентов (пац.), из которых было (39,58%) мужчин и 29 (60,42%) женщин в возрасте от 29 до 76 лет (сред ний возраст 59,3±12,6 года). Анестезиологическое пособие у всех было одинаковым и представляло собой эндотрахеальный комбинированный многокомпонентный наркоз. Основным наркотическим препаратом был кетамин. С лечебной и профилактической целью всем больным за 1 час до операции вводился кордарон внутривенно капельно в дозе мг, повторные инфузии кордарона проводились через 24 и 48 часов после операции. Запись ЭКГ осуществляли до операции и в течение первых трех суток в постоперационном периоде ежедневно. Получен ные результаты приведены в таблице:

В дооперационном периоде зарегистрированы следующие виды ритма: синусовый – у 30 (62,5%) пац.;

пароксизмы фибрилляции пред сердий отмечены у 2 (4,16%);

хроническая фибрилляция предсердий – Попов Д.В. ДИНАМИКА НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ...

у 8 (16,64%);

экстрасистолическая аритмия зафиксирована у 6 (12,48%), а у 2 (4,16%) пац. – желудочковая тахикардия.

Во время операции исходный СР сохранился у 23 (47,91%) пац., у 15 (31,25%) пац. возникла ЭА. ПФП и ХФП встречались у 4 (8,32%) и (12,48%) пац. соответственно.

В раннем постнаркозном периоде через 4–6 часов СР отмечен у (66,66%) пац. Значительно уменьшилось количество ЭА – 8 (16,64%) пац. Количество ПФП и ХФП осталось практически на прежнем уров не – 2 (4,16%) и 6 (12,48%) пац. соостветственно.

В более отдаленном послеоперационном периоде через 24–48 ча сов СР сохранился у 32 (66,66%) пац., ЭА зафиксирована у 4 (16,64%) пац., а значения ПФП и ХФП практически вернулись к своему исход ному значению – 8,32% и 16,64% соответственно.

ЖТ на фоне введения кордарона купировалась после первой же инфузии и в дальнйшем не отмечалась.

Следовательно, введение кордарона с лечебно профилактической целью больным, имеющим НРС, и с риском их развития вполне оп равдано: этим достигается стабилизация сердечной деятельности и ге модинамики. как во время наркоза, так и в постнаркозном периоде и не вызывает развития жизнеугрожающих аритмий.

ДИНАМИКА НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ НА ФОНЕ ПЕРИТОНИТА Д.В. Попов Областная клиническая больница, Томск, Россия Цель исследования: выявить возникновение и динамику наруше ний ритма сердца (НРС) у больных, оперированных по экстренным по казаниям на органах брюшной полости на фоне разлитого гнойного перитонита.

Проведен анализ возникновения и динамики НРС у 43 пациентов (пац.). Возраст больных колебался от 33 до 87 лет (средний возраст – 61,6 лет). Среди них было 23 (53,48%) мужчин и 20 (46,52%) женщин.

Методом обезболивания был выбран эндотрахеальный комбинирован ный многокомпонентный наркоз (ЭТКМН) с применением базисного Попов Д.В. ВЛИЯНИЕ АНАСТЕТИКА НА ИЗМЕНЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО РИТМА...

наркотического препарата – кетамина.

Исходный синусовый ритм (СР) наблюдался у 24 (55,81%) пац., у 12 (27,90%) отмечалась экстраситолическая аритмия (ЭА), а у 7 (16,27%) пац. – хроническая форма фибриляции предсердий (ХФП).

Во время оперативного вмешательства количество больных с синусо вым ритмом составило 14 (32,55%) пац., с экстрасистолической аритмией – 12 (27,90%), а с ХФП – 3 (6,97%). В то же время стали отмечаться паро ксизмы фибрилляции предсердий (ПФП) у 11 (25,58%) пац., а у 3 (6,97%) пац. зарегистрирована желудочковая тахикардия (ЖТ).

В раннем постнаркозном периоде (через 4–6 часов) пациентов с СР отмечено 3 (6,97%) пац., с ХФП – 1 (2,32%) пац., с ЭА – 24 (55,81%), с ПФП – 10 (23,25%) и ЖТ – 5 (11,62%).

В отдаленном постнаркозном периоде (через 24–48 часов) больных с СР оказалось 10 (23,25%) пац., с ХФП – 6 (13,95%), с ЭА – 23 (53,48%).

ПФП зарегистрированы у 3 (6,97%) пац., а ЖТ – у 1 (2,32%).



Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 

Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.