авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |
-- [ Страница 1 ] --

Министерство образования и науки Российской Федерации

Министерство здравоохранения Республики Хакасия

ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова»

ФГБУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера»

Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Посвящается 10-летию Медико-психолого-

социального института ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова»

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ МАТЕРИАЛЫ 15-Й МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ г. Абакан, 25–26 апреля 2012 г.

Абакан 2012 1 УДК 61(063) ББК 5в06я431 (2Рос-6Х) А Печатается по решению Редакционно-издательского совета ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова»

Редакционная коллегия: О. Ю. Килина, дмн – ответственный редактор;

Е. С. Агеева, кмн;

Е. П. Бронникова, кбн;

Э. В. Пономарева А43 Актуальные проблемы медицины: материалы 15-й Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, г. Абакан, 25–26 апреля 2012 г. / отв. ред. О. Ю. Килина. – Абакан: Издательство ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова», 2012. – 314 с.

ISBN 978-5-7810-0890- В сборнике представлены материалы 15-й Межрегиональной научно практической конференции, посвященной актуальным проблемам медицины, по направлениям: демографическая политика;

общественное здоровье и социальное развитие регионов;

медико-биологические аспекты механизмов адаптации;

клиническая генетика и генетика мультифакториальных заболеваний;

фундаментальные и прикладные исследования опухолевых процессов;

совершенствование клинических рекомендаций по диагностике и лечению распространенных заболеваний;

факторы, влияющие на репродуктивное здоровье женщин и здоровье детей.

УДК 61(063) ББК 5в06я431 (2Рос-6Х) © ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный ISBN 978-5-7810-0890- университет им. Н. Ф. Катанова», © ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера»

СО РАМН, ГЛАВА 1. ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ВОПРОСЫ СНИЖЕНИЯ ПОТЕРЬ ОТ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ ПАТОГЕННОСТИ HELICOBACTER PYLORI – ПРИЧИНЫ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Е.С. Агеева1, О.В. Штыгашева1, Н.



В. Рязанцева – Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова, Абакан, Ageevaeliz@rambler.ru – Сибирский государственный медицинский университет, Томск Язвенная болезнь и хронический гастрит, ассоциированные с Helicobacter pylori (HP), относятся к группе широко-распространенных социально-значимых заболеваний. В течение 150 лет изучения язвенной болезни можно выделить несколько ключевых событий, позволивших сформулировать новое понимание этой проблемы. Одним из таких событий явилось выделение культуры HP австралийскими учеными Robin Warren и Barry Marshall. Данное открытие привело к изменению взглядов на этиологию, патогенез и лечение язвенной болезни. Несмотря на это, особенности взаимодействия НР и макроорганизма, механизмы НР ассоциированных заболеваний до их пор остаются до конца не выясненными. Ситуация усугубляется различным уровнем распространенности НР и заболеваемости хроническим гастритом, язвенной болезнью и раком желудка в разных географических регионах и этнических группах. Во многом это связано с уровнем «генетического груза», которым обладает каждая популяция.

Данный аспект следует особенно учитывать при изучении распространенности и патогенеза НР-ассоциированных болезней у жителей Российской Федерации, в том числе Сибири, отличающейся большим генетическим разнообразием населения, а также его эффективной численностью, уровнем инбридинга, аспектами миграционных процессов, климато-географическими особенностями территории проживания, требующими повышенной функциональной нагрузки адаптивных систем.

Род Helicobacter состоит из 29 видов, из которых 13 встречаются в желудке человека. Для человека, кроме H. pylori, патогенными также являются H. nemestrinae, H. acinonychis, H. felis, Н. hominis, H. bizzozeronii и H. salomonis. Предполагается, что все эти виды имели общего предка, который сформировался как вид в желудке человека.

НР – грамм-отрицательная бактерия S-образной или спиралевидной формы. Имеет размер от 2,5 до 3,5 мкм в длину и 0,5–1,0 мкм в ширину.

Бактерия микроаэрофильна, то есть для своего роста требует присутствия кислорода в пониженных концентрациях, по сравнению с содержанием кислорода в обычном воздухе или в нормальных тканях организма хозяина.

Геном HP представлен кольцевой двуцепочечной молекулой ДНК (рис. 1). В двух штаммах НР «J99» и «26695» геном полностью расшифрован. Размеры штамма «26695» составляют 1667867 пар оснований. Из 1630 генов 1587 кодируют белки, из которых свыше 60-ти отнесены к категории «патогенных генов». Штамм «J99» имеет пар оснований, 1491 генов, из которых 1489 кодируют белки. Геномы «J99» и «26695» содержат по две копии 16S, 23S и 5S rRNA генов, а также плазмиды, содержащие гены антибиотикорезистентности. Оба штамма «26695» и «J99» демонстрируют генетические различия до 6 % нуклеотидов, что свидетельствует о высоком уровне внутривидового полиморфизма. Вместе с тем, по сравнению с другими кишечными бактериями, НР является относительно консервативной [5].

Рис. 1. Геном Helicobacter pylori штамм «26695» содержит гены, коди рующие ферменты: уреазу (ureA-H), каталазу (kat), муциназу, оксидазу (frxA, sodB, fdxB, rdxA), щелочную фосфатазу, глютамилтрансферазу, алкогольдегидроге назу, глюкосульфосфатазу, протеазу, липазу, адгезины и цитотоксины VacA и CagA (по данным С. Г. Хомерики, N. J.





Hughes [5]) В настоящее время генетическая структура НР позволяет судить о процессах миграции различных групп населения. Штаммы бактерии, выделенные в Латинской Америке, близки к европейским штаммам, в частности – к испанским. Индийские штаммы по своей генетической структуре приближаются как к европейским штаммам, так и к штаммам из Юго-Восточной Азии, хотя, последние довольно сильно отличаются от европейских. Очевидно, что выявленные различия штаммов НР у европеоидов и монголоидов, проживающих на территории Хакасии, также связаны с процессом миграции населения [1].

На протяжении всего периода активного изучения бактерии сохраняется амбивалентность мнений исследователей относительно роли НР в формировании патологии. По мнению M.J. Blaser (2000), микроорганизм в зависимости от свойств хозяина может варьировать в своих проявлениях от комменсала до патогена. Низкая частота патологии у НР-позитивных лиц, длительность сосуществования НР и человека, различная вирулентность штаммов НР у одного человека являются аргументами в пользу представления о том, что НР – комменсал.

Процесс инвазии – внедрения бактерии в организм хозяина – определяется факторами вирулентности НР. Жгутики расположены на одном из полюсов - обычно их от 2 до 7. С помощью жгутиков НР легко перемещаются по градиенту рН и существуют в толще слизи, покрывающей внутреннюю оболочку желудка. Основу жгутиков составляют два белка FlaA и FlaB, кодируемые генами flaA и flaB.

Уреаза, с помощью которой НР расщепляет мочевину, действует как токсин, поскольку ионы аммония (продукты гидролиза мочевины) повреждают эпителий (рис. 2). Кроме того, уреаза участвует в воспалительной реакции за счет активации хемотаксиса моноцитов и нейтрофилов (UreB), стимуляции секреции цитокинов, образования радикалов кислорода и окиси азота.

Рис. 2. Схематичное представление взаимоотношений между действием уреазы и транспортом мочевины, метаболизмом азота (NH3), метаболизмом металлов (Fe – железа, никеля) в Ni Helicobacter pylori (по данным J.

G. Kusters (2006) с изменениями) Феномен адгезии к клеткам и элементам соединительной ткани служит для бактерии защитным механизмом от возможных перемещений, возникающих в результате перистальтической деятельности желудка и кишечника. Благодаря адгезии, создаются предпосылки для реализации патогенного потенциала бактерий, уменьшается вероятность их элиминации. Феномен адгезии возможен за счет взаимодействия лигандов бактерий с соответствующими рецепторами клеток тканей желудка.

Иногда для этого бактерии могут использовать рецепторы гормонов и медиаторов макроорганизма [3].

Из числа адгезинов лучше всего изучены белки Bab (blood-group associated binding adhesin). Каждый ген babA и babB присутствует в виде нескольких аллелей, обладающих эффектами разной степени выраженности. Ген bаbА2 может являться маркером для выявления больных, имеющих высокую степень вероятности осложнений, связанных с инфекцией НР. Другим медиатором адгезии является продукт гена iceA (induced by contact with epithelium). Его образование происходит при контакте микроба с эпителиальными клетками. Известны два аллеля этого гена – iceA1 и iceA2 (табл. 1). Предполагается, что у больных, инфицированных IceAl HP, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка полиморфно-ядерными нейтрофилами выше, чем у инфицированных IceA2 НР. Некоторые авторы полагают, что указанный феномен встречается только среди определенных этнических групп [12]. Связано ли это с другими различиями штаммов НР у этих двух групп или с различиями в эффекторном аппарате иммунной системы самих инфицированных, пока остается неясным.

Способностью к образованию цитотоксина VacA (vacuolization cytotoxin А) обладают примерно 50 % штаммов, но ген vacA найден у всех штаммов. Бактериальная клетка синтезирует VacA-цитотоксин в виде предшественника массой 140 кДа, который в процессе секреции преобразуется в полипептид массой 88 кДа. С-концевой фрагмент белка предшественника массой 50 кДа остается связанным с бактериальной клеткой и, как полагают, является частью секреторного аппарата микроорганизма (рис. 3).

Рис. 3. Механизмы патогенного воздействия на эпителиоциты штаммов содер Helicobacter pylori, жащих белок VacA:

1 – связь VacA с мембраной и инициация иммунного от-вета;

2 – воздействие на митохонд рии и индукция апоптоза;

3 – формирование мембран ных каналов и вакуолизация;

4 – выход содержимого клет ки в межклеточное пространс тво;

5 – ингибирование пролифе рации и активации Т-клеток (по данным P. Correa (1997), T.L.

Cover, (2005) с изменениями) Следующим свойством VacA является способность модифицировать цитоскелет эпителиоцитов. Полагают, что этот эффект обусловлен прямым связыванием цитотоксина с протеином VIP54 – структурной единицей микрофиламентов. Возникающие изменения цитоскелета клетки значительно уменьшают способность эпителиоцитов к миграции. Именно этот механизм, как полагают, лежит в основе замедления заживления экспериментальных язвенных дефектов у крыс, мышей и обезьян при заражении их VacA-штаммами HP.

Интересны особенности генетической структуры гена vacA [9].

Последовательность имеет сигнальный (s) и средний (m) регионы, которые могут существовать в виде нескольких аллелей: s1a, s1b, s1c, s2, m1a, m1b и m2. Для субтипов s1a и s1c показан высокий уровень гомологии – 80 % (выше по сравнению с s1b). Гомология между s1- и s2-субтипами составляет около 60 %. Подобные результаты о гомологичности субтипов были получены и для субтипов m1a и m1b и m2. Из всех возможных комбинаций аллелей s- и m-регионов гена комбинация s1a/m1 считается ассоциированной с самой высокой цитотоксической активностью и скоростью его синтеза.

В последнее время в научной литературе стали появляться сообщения о присутствии в генотипе других вариабельных участков vacA [10, 11, 14, 15]. В частности, обнаружены i (intermediate)- и d-регионы.

Данные участки также имеют полиморфные варианты и представлены двумя типами i1/i2 и d1/d2, соответственно. При этом необходимо отметить, что, если биологическая роль d-региона еще недостаточно ясна, то с i1-регионом связывают выраженную нейтрофильную инфильтрацию слизистой оболочки желудка, а, следовательно, более выраженную воспалительную реакцию. В целом, по мнению H. Ogiwara et al. (2009), i регион может быть более достоверным предиктором НР-ассоциированных заболеваний, чем s- и m-регионы vacA НР.

Другим цитотоксином является иммунодоминантный белок CagА массой 120–140 кД, кодируемый геном cagА («cytotoxin associated gene А»). Ген cagA имеют от 50 до 60 % штаммов НР. Ген cagА кодирует белки секреторной системы IV типа, функция которых состоит в доставке эффекторных молекул микроба в эпителиоцит макроорганизма, где фосфолируется активированными тирозиновыми протеинкиназами, например, фосфатазой Scr (рис. 4). Это позволяет HP модулировать метаболизм эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, включая экспрессию ими протоонкогенов.

Рис. 4. Схематичное изображение разных механизмов иммунной модуляции, клеточной пролиферации и возникновения морфологических изменений под действием белков, относящихся к системе IV типа секреции CagA Helicobacter pylori (по данным J.

G. Kusters (2006)) Гены, кодирующие белки VacA и CagA, представляют собой так называемый «островок патогенности» (CagA pathogeniciti island - PAI). Он не обнаружен больше ни у одной бактерии, обладает выраженным полиморфизмом (средний индекс генетического разнообразия – 0,83, намного превышающий таковой у других бактерий). Обычно отсутствует у штаммов, выделенных у людей с бессимптомным носительством HP.

Особенностью «островка патогенности» является наличие в нем 31 гена, из которых 6 кодируют компоненты системы секреции III и IV типа.

В ряде исследований показано, что «островок патогенности» cagА может обнаруживаться как в виде одного непрерывного фрагмента, так и состоять из двух регионов - cagА1 и cagА2, разделенных вставочной последовательностью IS605. Предполагают, что область CagА была заимствована HP у какого-то неизвестного микроба, а в составе HP Cag PAI появилась эволюционно гораздо позже. Вставочная последовательность IS605 может иметь место в любом локусе хромосомы HP и считается причастной к процессам реоранжировки генов HP.

Интересна связь генов «островка патогенности» CagA и генов, кодирующих цитотоксин vacA HP. Белки обладают разной модулирующей активностью, при этом эффекты одного гена проявляются при репрессии другого [2].

Различные сочетания цитотоксического CagA и вакуолизирующего цитотоксина VacA формируют субтипы с разными свойствами. Так, штаммы CagA/VacA-позитивные (I типа) обладают способностью к более сильной адгезии и внутриклеточной инвазии путем вмешательства в сигнальный каскад интегрина и полимеризации актина внутри эпителиоцитов. Большинство штаммов I типа являются VacA s1, имеют выраженную активность. CagA/VacA s1m2 обладают средней вакуолизирующей активностью, а штамм CagA/VacA s2m2 невирулентный. Похожий механизм данные штаммы HP реализуют при контакте с фагоцитами: при этом полимеризация актина и формирование фагосомы существенно замедляются, фагосомы затем сливаются в мегасомы, внутри которых HP остаются жизнеспособными. Штаммы CagA/VacA-негативные (II типа) быстро фагоцитируются, легко перевариваются макрофагами.

Способность штаммов HP, не содержащих «островка патогенности», также стимулировать секрецию IL-8 эпителиоцитами, хотя и в меньшей степени, свидетельствует о том, что экспрессия генов в «островке патогенности» является лишь одним из возможных механизмов управления локальным иммунным ответом макроорганизма [7].

Таблица Факторы вирулентности Helicobacter pylori (по данным А. В. Кононова (2009), T. Ando (2002), I. G. Boneca (2003), T. L. Cover (2003), R. de Jonge (2004), S. Kim (2004), T. Kudo (2004), M. Unemo (2005)) Белки и Биологическое Возникающее патогенное действие ферменты действие/эффект на макроорганизм Перемещение в слизис- Колонизация эпителия желудка и Жгутики той оболочке желудка хемотаксис Нейтрализация рН, образование радика лов О2 и NO, повреждение ДНК, мембран Уреаза Расщепление мочевины фагоцитов и эпителия, стимуляция секреции IL- Нарушение целостности геля слизи, пов Деполимеризация и Муциназа реждение клеточных структур, проница растворение слизи емость Н+-ионов Нейтрализация АФК Уход от фагоцитоза, подавление Каталаза нейтрофилов иммунного ответа Супероксид Генерация АФК Однонитевые повреждения ДНК, апоптоз дисмутаза Фосфолипа- Взаимодействие Нарушение целостности мембран зы А2 и С с мембранами клеток эпителиальных клеток Снижение количества лейкоцитов, Гемолизин Лизис клеток эритроцитов, гемоглобина Адгезия;

окислительный стресс, защита Активация нейтрофилов HP-NAP от повреждения ДНК НР Фактор адгезии Селективное заселение НР HpaA Активация Индукция воспаления, синтез медиаторов SabA нейтрофилов воспаления (IL-8) Экспрессия IL-6, IL-8 Хемотаксис клеток воспаления OipA Целостность Патогенность, активация мононуклеаров LPS бактериальной стенки BabА и Способность НР заселять наиболее Медиаторы адгезии BabВ благоприятные ниши Выход анионов из эпителиоцитов, моче Образование пор в мембра вины, индукция апоптоза, угнетение VacA не, пассивный транспорт экспрессии IL- CagА Изменение экспрессии Синтез медиаторов воспаления (IL-8), апо генов NF-kB, AP-1. птотических белков, факторов роста. На CagC CagЕ Активация комплекса рушение целостности мембран эпителио урокиназы цитов, снижение резистентности к пов CagH реждениям, хемотаксис клеток воспале Доставка CagA в каналы ния, ремоделирование тканей, ангиогенез, Т4СС (IV секреторной CagF опухолевая инвазия и метастазирование системы) Селективное заселение, прочное укрепле Адгезия IceA ние Белок наружной Колонизация и обсемененность HopQ, P, Z мембраны HP слизистой оболочки желудка Таким образом, с наличием островка патогенности CagA связано развитие выраженного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Здесь нужно заметить, что любой фактор, усиливающий воспаление в слизистой оболочке желудка, увеличивает риск возникновения заболевания (язвенная болезнь или рак желудка).

Однако штаммы HP, не экспрессирующие CagA, не являются комменсалами, так как обнаруживаются и у больных язвенной болезнью, и у больных раком желудка, хотя, значительно реже.

В последние годы появились исследования, свидетельствующие о том, что белки теплового шока (Hsp) бактерий могут активировать врожденный и адаптивный иммунный ответ человека [4]. Hsp НР и Hsp организма человека являются важными факторами, обусловливающим перекрестные иммунные реакции между антигенами бактерий и человека.

Определенную роль Hsp60 и Hsp70 НР играют в канцерогенезе [8].

Липополисахарид (LPS) HP - основной компонент клеточной стенки грамотрицательных бактерий. LPS является классическим эндотоксином, так как распознается клетками адаптивного иммунитета (в первую очередь, макрофагами) и вызывает сильный иммунный ответ с секрецией провоспалительных цитокинов. В боковых цепях молекул LPS присутствуют эпитопы, структурно схожие с эпитопами льюис-антигенами крови (Le), эти же антигены найдены в слизистой желудка и на поверхности лейкоцитов (CD15=Lex) [13]. В процессе инфицирования HP могут образовываться антитела к льюис-антигенам, имеющих сходство с LPS, причем, эти антитела могут реагировать с аналогичными эпитопами тканей хозяина. Происходит фиксация комплемента иммунными комплексами, что вызывает повреждение тканей [6]. Наличие у HP эпитопов является выражением антигенной мимикрии микроба, в результате чего он не распознается организмом как «чужой».

Таким образом, вакуолизирующий токсин, уреаза, флагеллин, адгезины, белки теплового шока – это факторы HP, которые сами по себе или в сочетании могут участвовать в развитии иммунного ответа макроорганизма. В целом, изучение факторов патогенности важно не только для расшифровки механизма развития инфекционного процесса, но и для решения проблемы специфической профилактики широко распространенных социально-значимых заболеваний.

Литература 1. Гены и болезни хакасов [Текст] / О. В. Штыгашева, Е. С. Агеева, В. Н. Харьков [и др.]. – Красноярск: Поликор, 2010. – 296 с.

2. Кононов, А. В. Генетическая регуляция и фенотип воспаления при Helicobacter pylori-инфекции [Текст] / А. В. Кононов // Архив патологии. – 2009. – Т. 71 (5). – С. 57–63.

3. Проблемы и перспективы исследований инфекции Helicobacter pylori [Текст] / Л.

Б. Лазебник, И. А. Морозов, А. А. Ильченко [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2006.–№ 1.–С. 4–14.

4. Стрессовые белки бактерий при болезнях человека [Текст] / И. А. Баснакян, Н.

А. Михайлова, В. А. Мельникова, [и др.] // Иммунология. – 2010. – № 6. – С.

304–310.

5. Хомерики, С. Г. Helicobacter pylori – индуктор и эффектор окислительного стресса в слизистой оболочке желудка традиционные представления и новые данные [Текст] / С. Г. Хомерики // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2006. – № 1. – С. 37–46.

6. Appelmelk, B. J. H. pylori and Lewis antigens [Text] / B. J. Appelmelk, C. M.

Vandenbroucke-Grauls // Gut. – 2000. – Vol. 47, № 1. – P. 10–11.

7. Audibert, C. Implication of the structure of the Helicobacter Pylori Cagpathogenicity island in induction of interleukin-8 secretion [Text] / C. Audibert, C. Burucoa, B.

Janvier // Infection and Immunity. – 2001. – Vol. 69, № 3. – P. 1625–1629.

8. Axsen, W. S. Inhibition of heat shock protein expression by Helicobacter pylori [Text] / W. S. Axsen, C. M. Styer, J. V. Solnick // Microbial Pathogenesis. – 2009. – Vol.

47, № 4. – P. 231–236.

9. Determinants of nontoxicity in the gastric pathogen Helicobacter pylori [Text] / D. P.

Letley, J. L. Rhead, R. J. Twells [et al.] // The Journal of Biological Chemistry. 2003. – Vol. 278. – P. 26734-26741.

10. Jang, S. Epidemiological Link between Gastric Disease and Polymorphisms in VacA and CagA [Text] / S. Jang, K. R. Jones, C.H. Olsen // Journal of Clinical Microbiology. – 2010. - Vol. 48 (2). – P. 559–567.

11. Nguyen, T. L. Helicobacter pylori infection and gastroduodenal diseases in Vietnam: a cross-sectional, hospital-based study [Text] / T. L. Nguyen, T. Uchida, Y. Tsukamoto [et al.] // BMC Gastroenterology. – 2010. – Vol. 10. – P. 110-114.

12. Nogueira, C. Helicobacter Pylori genotypes may determine gastric histopathology [Text] / C. Nogueira, C. Figueiredo, F. Carneiro // The American Journal of Pathology. – 2001. – Vol. 158, № 2. – P. 647–654.

13. Rasko, D. A. Lewis antigen expression by Helicobacter Pylori [Text] / D. A. Rasko, M. Keelan, T. J. Wilson // J. of Infectious Diseases.–2001.–Vol.184, №3.–P. 315–321.

14.Role of Deletion Located between the Intermediate and Middle Regions of the Helicobacter pylori vacA Gene in Cases of Gastroduodenal Diseases [Text] / H.

Ogiwara, M. Sugimoto, T. Ohno [et al.] // Journal of Clinical Microbiology. – 2009. – Vol. 47 (11). – P. 3493–3500.

15. The association of vacA genotypes and Helicobacter pylori-related gastroduodenal diseases in the Middle East [Text] / M. Sugimoto, M.R. Zali, Y. Yamaoka [et al.] // European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. – 2009. – Vol. (10). – P. 1227-1236.

ОСОБЕННОСТИ ФАГОЦИТАРНОЙ АКТВИНОСТИ НЕЙТРОФИЛОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕРСИСТЕНЦИИ HELICOBACTER PYLORI Ю.В. Саранчина, Е.С. Агеева, С.В. Дутова, О.В. Штыгашева Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова, Абакан, july.saran4ina2010@yandex.ru Введение. Фагоцитоз является на сегодняшний день одним из ключевых критериев оценки состояния иммунного статуса. Так как нарушение функционирования фагоцитарных функций существенным образом ослабляет всю систему защитных механизмов.

Основными клетками, осуществляющими фагоцитарную функцию в организме являются нейтрофильные гранулоциты. Для нейтрализации захваченных компонентов нейтрофилы снабжены комплексом необходимых инструментов. Обезвреживание чужеродных антигенов осуществляется посредством двух механизмов: кислородзависимого (респраторный взрыв) и кислороднезависимого (лизоцим, лактоферрин, дефензин) [2].

Инфицирование Helicobacter pylori (H. pylori) приводит к бессимптомному течению, что впоследствии может развиться в хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, лимфому или аденокарциному желудка [5,7]. Н.pylori одна из немногих видов бактерий, которая способна выживать в агрессивной среде желудка за счет специфических факторов патогенности [6]. В процессе фагоцитоза Н.pylori происходит адгезия его на поверхности фагоцита, его поглощение и заключение в вакуоль. При этом фагоцитоз облегчается опсонизацией бактерий специфическими антителами или продуктами комплемента. Однако, замечено, что уничтожение H. pylori наблюдается при избытке фагоцитов. Кроме того, H. pylori обладает способностью выживать в фагоцитах. Причем этот процесс коррелирует с язвенной болезнью и является видоспецифичным. H. pylori обладает способностью продуцировать множество ферментов, используемых при его внутриклеточном выживании. Уреаза, каталаза и супероксиддисмутаза являются важными ферментами, нейтрализующими бактерицидные молекулы, образуемые в организме хозяина и помогающие H. pylori избежать разрушения в фагоцитах. Консервация бактерии в вакуолях нейтрофилов приводит к незавершенности фагоцитоза и способствует персистенции в клетках организма [2]. Следовательно, это может приводить к длительным воспалительным реакциям в организме и снижению функциональной активности нейтрофилов.

Таким образом, роль фагоцитов в патогенезе гастродуоденальных болезней, вызванных H. pylori, все еще является предметом научных споров, и многие вопросы ждут разрешения. В связи с чем, целью исследования являлась оценка фагоцитарной активности нейтрофилов в периферической крови у больных с персистенцией H. pylori.

Материалы и методы исследования Материалом для исследования являлись нейтрофилы периферической крови больных с атрофическим хроническим гастритом (АХГ), поверхностным хроническим гастритом (ПХГ) и раком желудка (РЖ). Всего была обследована периферическая кровь 31 человека в возрасте от 19-65 лет, среди них 16 мужчин и 15 женщин. В контрольную группу вошли 13 здоровых доноров - добровольцев. У всех обследуемых был определен уровень специфических IgG к Cag A Н.pylori методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) тест-системой «Вектор-Бест» г. Новосибирск. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали путем определения фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа. Для этого использовали суточную чистую культуру Staphylococcus aureus, которую инкубировали с лейковзвесью в течение 1 часа, после чего из этой смеси готовили фиксированный спирто–эфирной смесью мазок и окрашивали по методу Романовского-Гимзы. Определение фагоцитирующих клеток проводили подсчетом не менее 100 нейтрофилов.

Учет результатов производился по проценту фагоцитирующих нейтрофилов к общему количеству подсчитанных клеток. Полученные результаты представлены в формате: значения медианы, 25-го и 75-го квартилей (медиана, 25 % - 75 %). Сравнительный статистический анализ значений изучаемых показателей опытных и контрольной групп проведен с использованием U-критерия МаннаУитни. Различия считались статистически значимыми при р0,05. Расчеты проведены с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 19.

Результаты и обсуждение В результате проведенного исследования была оценена фагоцитарная активность нейтрофилов в периферической крови больных с различными заболеваниями, ассоциированными с инфекцией Н. pylori.

Исследование показало, что значения фагоцитарного индекса нейтрофилов сходны при различных клинических формах и по сравнению с группой здоровых доноров (таблица 1).

Таблица Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов при инфекции Helicobacter pylori (Ме (Q1-Q3)) Группы пациентов Больные с Больные с Больные с Показатели Здоровые ПХГ АХГ РЖ n= n=14 n=10 n= 79,0 74,0 74,0 77, ФИ, % (52,5-88,5) (60,0-83,3) (64,0-77,4) (62,0-84,0) 13,0 13,6 9,3 9, (9,7-19,6) (8,9-22,4) (7,8-13,31) (6,0-11,2) ФЧ, абс. ед.

р1=0,050 р1=0,050 р2=0, р2=0, Примечание:

ФИ-фагоцитарный индекс, ФЧ-фагоцитарное число, ПХГ-поверхностный хроничекий гастрит, АХГ-атрофичсеский хронический гастрит, РЖ-рак желудка.

Уровень статистической значимости различий по сравнению:

р1-с параметрами у здоровых доноров и пациенты с атрофическим хроническим гастритом;

р2- с параметрами у здоровых доноров и пациенты раком желудка;

Достоверность различий считалась значимой при р0, Полученные данные свидетельствуют о том, что при инфекции Н.pylori у пациентов с ПХГ и АХГ значения фагоцитарного индекса составляют 74,0%, у пациентов с РЖ - 77,4%. Данные изменения не имеют достоверных различий при сравнении с группой контроля, в которой данный показатель составил 79,0%. Следовательно, персистенция Н. pylori не вызывает значительных изменений со стороны фагоцитарной способности нейтрофилов.

Однако, значения фагоцитарного числа в обследуемых группах достоверно изменяется. Так, в группе пациентов с ПХГ фагоцитарное число составило 13,6 абс. ед., что является сходным со значением в группе контроля, которое составило 13,0 абс. ед. У пациентов с АХГ наблюдается уменьшение количества поглощаемых микроорганизмов в 1,4 раза по сравнению с группой здоровых доноров и составляет соответственно 9, абс.ед. и 13,0 абс. ед. (при р=0,050). Также наблюдается снижение данного показателя по сравнению с группой контроля в группе пациентов с РЖ, в которой значение ФЧ составило 9,0 абс. ед. (при р=0,030). Кроме того, значения фагоцитарного числа в группах обследуемых с АХГ и РЖ ниже значения данного показателя в группе с ПХГ.

Выявленные в нашем исследовании изменения фагоцитарного звена иммунитета, вероятно, могут отражать угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов. Так, показатели фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа в группе пациентов с ПХГ, возможно, говорят о том, что инфекция Н. pylori не приводит к существенному изменению фагоцитарной способности нейтрофилов по сравнению с группой контроля, т.е. она остается в пределах нормы. Но уже у пациентов с АХГ и РЖ наблюдается тенденция к ослаблению поглотительной способности нейтрофилов, что подтверждается снижением показателей фагоцитарного числа по сравнению с группой здоровых доноров. Причем, фагоцитарная активность нейтрофилов сохраняется на том же уровне, т.е. они могут захватить чужеродные клетки, но в меньшем количестве.

В литературе встречаются данные, что именно угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов способствует внутриклеточному персистированию антигенов и незавершенному характеру фагоцитоза. В результате чего наблюдается накопление циркулирующих иммунных комплексов, что в дальнейшем может привести к перегрузке нейтрофилов и снижению их функциональной активности [4]. Подавление поглотительной способности нейтрофилов, сочетающееся при этом с высокой активностью к синтезу супероксидных радикалов усиливает активность воспалительного процесса [1,3]. Возможно, поэтому снижение функциональной активности нейтрофилов может приводить к развитию атрофического хронического гастрита и рака желудка.

Вывод. Таким образом, хроническая персистенция Н. pylori, возможно, способствует снижению фагоцитарной активности нейтрофилов, которая проявляется в снижении поглотительной способности нейтрофилов при сохранении функциональной активности.

Литература 1. Гуреев А.Н., Хромова С.С., Цветкова Л.Н. и др. Роль иммунных механизмов в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей // Педиатрия. — 2006. — № 6. — С. 23-27.

2. Козлова Н.Н., Прокопенко В.Д. Иммунный ответ организма на инфекцию Helicobacter pylori // Иммунопатология, аллергология, инфектология.- 2007. №.4.- С. 58-62.

3. Некрасов А.В., Дворкин М.И., Китаев М.И. Особенности функционирования иммунной защиты у больных хеликобактерным гастритом // Иммунология. 2009.-№1.- С. 50-55.

4. Парахонский А.П. Изменение функциональных свойств фагоцитов при заболеваниях пищеварительной системы // Успехи современного естествознания. – 2006. - №8 - С.72-73.

5. Шкитин В.А., Шпирна А.И., Старовойтов Г.Н. Роль Helicobacter pylori в патологии человека // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2002. —Т. 4, № 2. — С. 128-145.

6. Algood Holly M. Scott, Cover Timothy L. Helicobacter pylori Persistence: an Overview of Interactions between H.pylori and Host Immune Defenses // Clinical Microbiology Reviews. — 2006. — Т.19, № 4. — С. 597-613.

7. Manuel R. Amieva, Emad M. El-Omar. Нelicobacter pylori. Взаимодействие хозяина и инфекции // Клиническая гастроэнтерология и гепатология.

Украинское издание. — 2008. — Т. 1, № 2. — С. 91-107.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ ДИАГНОСТИКИ ХЛАМИДИОЗА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ А.О. Шаравии, С.В. Смирнова НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, sharavii.alevtina@rambler.ru Ещё древние учёные Гиппократ, Лукреций, Фукидид признавали значение окружающей среды как резервуара возбудителей инфекционных болезней. А в современной медицине известны не только тонкости эпидемиологии и микробиологии, но и установлена система тесной взаимосвязи между этими науками. Высокая распространенность такого инфекционного заболевания как хламидиоз, который передаётся транспланцентарным, воздушно-капельным, контактным, половым путями, играет немаловажную роль в развитии бронхиальной астмы (БА).

У больных бронхиальной астмой в секретах органов дыхания часто обнаруживаются возбудители рода хламидий: Chlamydophilapneumoniaе (C. pneumoniaе), Chlamydophilapsittaci (C. psittaci), Chlamydiatrachomatis (C. trachomatis). Это, естественно, должно отразиться на клинике и течении заболевания. Диагностику хламидиозачаще проводят при лабораторном исследовании клинического материала методами иммуноферментного анализа (ИФА), прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), реакции связывания комплемента, а реже – полимеразной цепной реакцией. Для повышения достоверности диагностики необходимо использовать не менее двух методов исследования. В ряде случаев с их помощью можно определить стадию инфекции.

Цель исследования. Установить частоту встречаемости хламидиоза среди больных бронхиальной астмой жителей Восточной Сибири и выделить клинические эквиваленты диагностики хламидиозапри БА.

Материал и методы исследования. В исследование включены больные с установленным диагнозом: БА средней степени тяжести в стадии обострения (n=187) и практически здоровые люди (n=52) в возрасте Ме=41, 0 лет (Q1=27,0;

Q3=51,0). Проведены: анкетный опрос, клинический осмотр. Определены антигены С. рneumoniae, С. psittaci, C.trachomatis в мазках со слизистой ротоглотки методом ПИФ и антитела к ним из сыворотки крови методом ИФА. С целью изучения клинических особенностей БА на фоне хламидиоза по результатам лабораторного исследования на наличие хламидий выделены группы больных БА, инфицированных хламидиями (n=140) и без инфицирования (n=47).

Статистическая обработка материала проведена с использованием критериев Шапиро-Уилка, Пирсона и двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова. В данном исследовании принят пороговый уровень значимости =0,05. Результаты ниже него считались статистически значимыми.

Результаты исследования и их обсуждение. У больных БА жителей Восточной Сибири диагностирован хламидиоз: С. рneumoniae и С. Psittaci – ПИФ в 21,1 % (26 из 123);

ИФА IgМ в 5,9 % (11 из 187), IgG в 34,2 % (64 из 187). Тогда как у практически здоровых людей – в 15,4 % ( из 52);

1,9 % (1 из 52), 21,2 % (11 из 52), соответственно. C. trachomatisу больных БА выявлена – ПИФ в 13,4 % (25 из 187);

ИФА IgА в 3,7 % (7 из 187), IgМ в 2,7 % (5 из 187), IgG в 24,1 % (45 из 187). У практически здоровых людей – в 23,1 % (12 из 52);

0,0 % (0 из 52), 3,8 % (2 из 52), 21, % (11 из 52), соответственно.

Установлены следующие клинические особенности бронхиальной астмы на фоне хламидиоза: субфебрильная температура тела, которая повышалась до 37,3–37,9 0С (59 % больных), характерен подъём температуры тела к вечеру;

кашель (80,8 %) неинтенсивного, но навязчивого характера со скудной слизистой и слизисто-гнойной мокротой;

одышка (73,1 %) смешанного характера;

характерно сочетание симптомов, таких как субфебрилитет, кашель, одышка. Длительно протекающий бронхообструктивный синдром у больных, инфицированных хламидиями, сопровождается более стойким нарушением функции внешнего дыхания (ФВД) смешанного характера. Повышение температуры тела (p=0,022), кашель (p0,001) и одышка смешанного характера (p0,001) чаще выявлены у больных бронхиальной астмой инфицированных хламидиями, чем у больных бронхиальной астмой без инфицирования.

Заключение. Выявлена высокая частота встречаемости хламидиоза среди жителей Восточной Сибири, при этом инфицирование хламидиями чаще отмечается у больных бронхиальной астмой, чем у практически здоровых людей. Следовательно, больным бронхиальной астмой часто требуется целенаправленная эрадикация хламидий. Установлены клинические эквиваленты диагностики хламидиоза у больных бронхиальной астмой: субфебрильная температура тела, упорный кашель, одышка и нарушение ФВД смешанного характера.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХОБЛ В ГОРОДЕ АБАКАНЕ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ С.В. Шиганов, В.В. Баев, Г.Е. Субраков Абаканская городская клиническая больница, Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова, Абакан, liu34@rambler.ru Заболевания органов дыхания занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и определяют в значительной мере уровень временной утраты трудоспособности, инвалидности и смертности населения России (3,5).

За последние пять лет в Российской Федерации возросла заболеваемость практически по всем нозологическим формам этой группы болезней и в 2009 году в целом достигла уровня 33930 на 100 тыс.

населения. Особенно увеличилась заболеваемость бронхиальной астмой и ХОБЛ (1).

В 1990 году ХОБЛ занимала 6 место среди причин смерти в мире. В 2001году ХОБЛ обусловила 2.7 миллионов смертей (более 5 % всех смертей в мире). К 2020 году по прогнозам, ХОБЛ выйдет на третье место среди причин смерти (и обусловит около 4.5 миллионов смертей) (1, 6).

Ожидается, что по числу смертей ХОБЛ будет уступать только ишемической болезни сердца и цереброваскулярным заболеваниям.

Развитие обострений заболевания является характерной чертой течения ХОБЛ, их частота прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести заболевания. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к более низкому качеству жизни (8) и, возможно, ведет к более быстрому прогрессированию заболевания (7).

В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности болезни органов дыхания занимают первое место, среди причин смертности населения – четвертое–пятое.

Согласно данным информационно-аналитического сборника «Заболеваемость населения Хакасия в 2008 году», подготовленного медицинским информационно-аналитическим центром Республики Хакасия общая заболеваемость в городе Абакане ХОБЛ составила 1383, на 100000 населения (4).

В то же время, мероприятия, проводимые в последние годы органами и учреждениями здравоохранения по оказанию медицинской помощи больным заболеваниями органов дыхания, недостаточно эффективны.

Целью настоящей работы: явилась ретроспективная оценка проводимой базисной и антибактериальной терапии больным с хронической обструктивной болезнью легких на стационарном этапе в условиях МУЗ «Абаканская городская клиническая больница», анализ регионарной антибиотикорезистентности для оптимизации антибактериальной терапии и рекомендации выявленных особенностей в практическое здравоохранение.

Материал и методы. Проводился ретроспективный обзор историй болезни пролеченных больных с ХОБЛ в МУЗ «Абаканская городская больница» за 2011 год, у части больных проводился опрос с целью сбора анамнеза. Общее количество, участвовавших в исследовании, составило 120 человек.

Критерии включения:

Обязательными клиническими и функциональными критериями для включения больных в исследование были:

- подтвержденный диагноз ХОБЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ 70 %), - наличие признаков обострения ХОБЛ: усиление одышки в покое и при привычной физической нагрузке, увеличение объема мокроты, появление гнойной мокроты, на фоне ухудшения показателей функций внешнего дыхания - ОФВ1.

Все больные находились на стационарном лечении, поступив в МУЗ «Абаканская городская клиническая больница» в период обострения ХОБЛ в течение 14 – 15 койко-дней.

Больные ХОБЛ разделились на 82 больных ХОБЛ средней степени тяжести заболевания и 38 человек тяжелой степени (подтвержденным данными анамнеза, клинической картиной, функциональными методами диагностики) в стадии обострения.

Во всех группах производилась постбронходилатационная оценка показателей внешнего дыхания ОФВ1/ФЖЕЛ, ОФВ1,ОФВ6, ЖЕЛ, МОС с помощью компьютерного спирографа на базе диагностической системы Валента (АПК Валента) с автоматическим заключением.

Сатурация кислорода определялась портативным пульсоксиметром ONYX 9500, фирмы ONYX.

Бактериологическое исследование мокроты производилось методом посева на поверхность различных плотных питательных сред (агара) в чашках Петри, с последующим определением антибиотикорезистентности с дисками пропитанными антибиотиками.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием прикладных программ Exel и Biostat. Определялись относительные показатели и средние величины (средняя арифметическая, медиана).

Результаты и обсуждение. Средний возраст обследуемых составил 58,1±11,3 года.

В результате подсчета показателей внешнего дыхания после постбронхолитического теста определения ОФВ1/ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ6, ЖЕЛ, МОС25 согласно рекомендациям (3,18,20) общая группа больных ХОБЛ распределилась на группу больных со среднетяжелой степенью тяжести, которая составила 82 человека и группу больных с тяжелой степенью тяжести, которая составила 38 человек.

Показатели ФВД в первой группе больных составили:

ОФВ1/ФЖЕЛ 70 % у всех пациентов.

ОФВ1 - в среднем 62,4 % от должного.

ОФВ6 – в среднем 50,7 % от должного.

ЖЕЛ - в среднем 56,2 % от должного.

МОС25 – в среднем 43,4 % от должного.

Показатели ФВД в группе больных с тяжелым течением ХОБЛ составили:

ОФВ1/ФЖЕЛ 70 % у всех пациентов.

ОФВ1 - в среднем 41,8 % от должного.

ОФВ6 – в среднем 43,2 % от должного.

ЖЕЛ - в среднем 48,6 % от должного.

МОС25 – в среднем 34,9 % от должного.

После анализа данных историй болезни выбранных больных распределение препаратов применяемых в базисной терапии у больных с ХОБЛ на амбулаторном этапе было следующим: 54 человека (45 %) получало терапию только короткодействующими бета-2-агонистами (КДБА), 11 человек (9,2 %) получали сальбутамол и ингаляционный глюкокортикостероид (какой именно указано не было), 26 человек (21,7 %) применяли бекламетазон, 8 человек (6,7 %) принимали будесонид, у человек (11,7 %) был назначен симбикорт, и у 4 (3,3 %) и 3 (2,4 %) выписывались флутиказон и серетид соответственно (Рис. 1 и 2).

Рис. 1. Базисная терапия больных поступивших в МУЗ «Абаканская городская клиническая больница» в 2011 году (в абсолютных цифрах) Очевидно, что примерно половина больных 45 % не имело адекватной базисной терапии получая только короткодействующие бета-2 агонисты, хотя согласно рекомендациям GOLD (3, 27) в базисной терапии обязательно должны были присутствовать длительнодействующие бета-2 агонисты и/или холиномиметики.

Рис. 2. Базисная терапия больных ХОБЛ поступивших в МУЗ «Абаканская городская клиническая больница» в 2011 году (в процентном соотношении) Распределение препаратов базисной терапии в группе ХОБЛ со средне-тяжелым течением сложилось так же в пользу короткодействующих бета-2-агонистов (рис. 3) – 37 человек (45 %), остальные больные получали ингаляционные глюкокортикостероиды - человек (55 %), что не у всех больных соответствовало показателю ОФВ1 и стадии заболевания согласно рекомендациям GOLD (1). В группе ХОБЛ с тяжелой степенью тяжести на фоне терапии ИГКС – 21 человек (55 %), пациентов (45 %) находились на терапии только КДБА.

На момент поступления в стационар анализируемые больные с ХОБЛ за последние 3 года имели неоднократные обострения с применением антибактериальных средств на амбулаторном этапе. В большинстве случаев назначались защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, удельный вес во всей группе больных ХОБЛ – 33,3 %, ХОБЛ 2 стадии – 36,9 %, ХОБЛ 3 стадии – 26, %);

цефалоспорин 3 поколения (цефтриаксон, удельный вес во всей группе больных ХОБЛ – 25 %, ХОБЛ 2 стадии – 12,2 %, ХОБЛ 3 стадии – 52,6 %);

респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, удельный вес во всей группе больных ХОБЛ – 20 %, ХОБЛ 2 стадии – 29,3 %, пациентам ХОБЛ 3 стадии – не назначался) и полусинтетический пенициллин (ампициллин, удельный вес во всей группе больных ХОБЛ – 16,7 %, ХОБЛ 2 стадии – 14,6 %, ХОБЛ 3 стадии – 21,1 %). В небольшом количестве назначались макролиды (азитромицин, удельный вес во всей группе больных ХОБЛ – %, ХОБЛ 2 стадии – 7 %, ХОБЛ 3 стадии – не назначался).

Рис. 3. Распределение базисной терапии в группах больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести (количество больных) Таким образом, все больные, госпитализированные в МУЗ «Абаканская городская клиническая больница», с диагнозом ХОБЛ имели 2 и 3 стадию заболевания;

из них 54 человека (45 %) находились без адекватной базисной терапии (из них ХОБЛ 2 стадии – 37 человек (45 %), ХОБЛ 3 стадии 17 человек (45 %).

Поступившие больные ХОБЛ имели триаду симптомов клиники фазы обострения: усиление одышки в покое и при привычной физической нагрузке, увеличение объема мокроты, появление гнойной мокроты, на фоне ухудшения показателей функций внешнего дыхания с выраженными проявлениями бронхообструкции.

Степень дыхательной недостаточности в общей группе ХОБЛ соответствовала 2–3 степени по показателям ОФВ1 (у больных ХОБЛ стадии составляла в среднем 62,4 % - 2 степени ДН;

ХОБЛ 3 стадии – 41, %, что соответствует 3 степени ДН), на фоне рестриктивных изменений снижения ЖЕЛ – у больных 2 стадии – 56,2 % и 3 стадии 48,6 % от должного соответственно.

Базисная терапия ХОБЛ в обеих группах до 45 % случаев состояла только из короткодействующих бета-2-агонистов. В других случая в группе больных ХОБЛ со среднетяжелым течением необоснованно назначались препараты содержащие ингаляционные кортикостероиды (при показателях ОФВ1 более 50-60 % от должного), что не соответствует рекомендациям GOLD (1).

Больные ХОБЛ в 100 % случаев имели отягощенный анамнез за последний год перед госпитализацией на амбулаторном этапе в разные периоды обострения получали в 25 % случаев цефтриаксон, в 33,3 % амоксициллин с клавулановой кислотой, в 20 % левофлоксацин, что соответствует рекомендациям GOLD и относятся к группе B: больные ХОБЛ стадии II-IV, со среднетяжелым и тяжелым обостреним, у которых есть факторы риска неблагоприятного прогноза.

Литература 1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2010 г.)// Пер. с англ. под ред.

акад. РАМН А.Г. Чучалина // 96 с.

2. Гучев И.А., Мелехина Е.В. Обострение хронической обструктивной болезни легких и респираторные фторхинолоны: взвешенный подход современных рекомендаций // Пульмонология. – 2008. - Т. 10, № 1.

3. Заболеваемость населения России в 2009 году // Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Департамент развития медицинской помощи и курортного дела ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава, Москва, 2010.

4. Заболеваемость населения Хакасия в 2008 году // Информационно– аналитического сборник подготовленный медицинским информационно аналитический центром Республики Хакасия, Абакан, 2009.

5. Черняев Я.Н., Самсонова М.В., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Обструктивные болезни легких // Concilium Medicum. – 2001. - № 3. - С. 108-133.

6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701. The updated 2010 report is available on www.goldcopd.com.

7. Rodriguez-Roisin R. Towards a concensus definition for COPD exacerbations // Chest. – 2000. – 117: 398 – 401.

8. Seemungal T.R., Donaldson G.C., Paul E.A. et al. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J.

Respir. Crit. Care Med. 1998;

151: 1418–22.

ЗАВИСИМОСТЬ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ХЕМИЛЮМИНЕСЦЕНТНОЙ АКТИВНОСТИ НЕЙТРОФИЛЬНЫХ ГРАНУЛОЦИТОВ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА А.А. Савченко, Д.Э. Здзитовецкий, А.Г. Борисов, Н.А. Лузан НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, Хакасский государственный университет, Абакан, aasavchenko@yandex.ru Не смотря на достижения в медицине летальность при распространённом гнойном перитоните (РГП), являющаяся главным критерием оценки эффективности применяемых способов лечения, удерживается на уровне 20-30 %, достигая наиболее высоких цифр (50 % и более) при третичном перитоните и перитоните, сопровождающемся развитием полиорганной недостаточности (ПОН) и септического шока [5,15]. В связи с этим, появляется необходимость поиска новых методов лечения данной патологии.

Состояние иммунного статуса при всех равных условиях может иметь решающее значение для течения заболевания и возникновения того или иного осложнения [1].

Многие авторы показывают, что во всех стадиях перитонит протекает на фоне иммунодефицита, а в терминальной стадии (полиорганной недостаточности) этот дефицит наиболее выражен [2,8,10]. Слабее изучена роль фагоцитирующих клеток при перитонитах, особенно – нейтрофильных гранулоцитов. В то же время, лейкоциты в случае функциональной активации не только генерируют цитотоксические продукты, но и выделяют биологически активные вещества, влияющие на состояние других эффекторов воспаления, в то время как с другой стороны, богатый набор рецепторов у лейкоцитов делает их высокочувствительными клетками к разнообразным нарушениям гомеостаза организма [3,6,7]. В связи с этим, детальное изучение иммунопатогенеза РГП позволит разработать эффективные методы иммуноактивной терапии.

Целью данного исследования явилось изучение зависимости иммунологических показателей и хемилюминесцентной активности нейтрофильных гранулоцитов от степени тяжести РГП.

Материалы и методы исследования Под нашим наблюдением находились 48 больных с РГП внебольничного и госпитального происхождения, проходивших лечение в отделении гнойной хирургии и отделении реанимации и интенсивной терапии МУЗ «ГКБ № 6 имени Н.С. Карповича» г. Красноярска. Из исследования были исключены больные, у которых РГП был осложнением панкреонекроза, неоперабельных онкологических заболеваний органов брюшной области и неоперабельного нарушения мезентериального кровообращения. Исходную степень тяжести больных определяли по шкале SAPSII [12]. Тяжесть РГП исходно определяли по Мангеймскому индексу перитонита (МИП) и индексу брюшной полости (ИБП) [4,13].

Наличие и степень выраженности ПОН исходно и в динамике определяли по шкале SOFA [Vincent]. При оценке тяжести синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) мы придерживались критериев ACCP/SCCM [9]. В качестве контроля обследовано 135 здоровых людей аналогичного возрастного диапазона.

Исследование фенотипа лимфоцитов крови проводили методом проточной цитометрии с использованием прямой иммунофлуоресценции цельной периферической крови с использованием моноклональных антител (Beckman Coulter, USA), меченных FITC (fluorescein isothiocyanate), PE или RD1 (phycoerythrin), ECD (phycoerythrin-Texas Red X), PC5 (phycoerythrin-cyanin 5) и PC7 (phycoerythrin-cyanin 7) в следующих панелях: CD45-FITC/CD4-RD1/CD8-ECD/CD3-PC5, CD45 FITC/CD56-RD1/CD19-ECD/CD3-PC5, CD3-FITC/HLA-DR-PE/CD25 PC5/CD45-PC7, CD4-FITC/CD294-PE/CD45-PC7, CD19-FITC/CD5 Для удаления PE/CD45-FITC, CD95-FITC/CD19-PE/CD45-PC7.

эритроцитов пробоподготовку проводили по безотмывочной технологии с использованием лизирующего раствора OptiLyse C (Beckman Coulter, USA). Анализ окрашенных клеток проводили на проточном цитофлуориметре FC-500 (Beckman Coulter, USA). Концентрацию иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в агарозном геле по Манчини.

Исследование спонтанной и зимозан-индуцированной люмино- и люцигенин-зависимой хемилюминесценции (ХЛ) нейтрофильных гранулоцитов крови осуществляли с помощью хемилюминесцентного анализатора “CL-3606M” (СКТБ “Наука”, Красноярск, Россия) по методу De Sole et al. [11]. Результаты хемилюминесцентного анализа характеризовали по следующим параметрам: времени выхода на максимум интенсивности (Tmax), максимальному значению интенсивности (Imax) и площади (S) под хемилюминесцентной кривой. Усиление ХЛ, индуцированной зимозаном, оценивали соотношением площади индуцированной (Sинд.) к площади спонтанной (Sспонт.) и определяли как индекс активации.

Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Ме) и интерквартального размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25 и С75).

Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни.

Статистический анализ осуществляли в пакете прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoft Inc., 2007).

Результаты и обсуждение Клинические проявления ССВР исходно (перед первичной операцией по поводу РГП) отмечались у 35 пациентов (72,9 %). У 22 (45, %) пациентов были тяжёлый сепсис и септический шок. Тяжесть состояния по шкале SAPSII составила 28,5 (от 8 до 61) баллов. Выраженность ПОН по шкале SOFA составила 3 (от 0 до 9) балл. Интраоперационная оценка тяжести РГП при первичной операции дала следующие результаты: МИП – 28 (от 20 до 41) баллов, ИБП – 14 (от 9 до 15) баллов.

При исследовании иммунологических показателей обнаружено, что у больных РГП значительно повышено количество лейкоцитов в периферической крови (р0,001), но при снижении процентного содержания лимфоцитов (р0,001) и абсолютного количества CD3+-клеток (p=0,049). Кроме того, у больных РГП выявляется понижение относительного и абсолютного количества CD3+CD8+- (р=0,007 и р=0,003, соответственно) и CD3+HLA-DR+-лимфоцитов (р=0,015 и р=0,001, соответственно), а также определяется снижение процентного уровня CD4+CD294+-клеток (р=0,047). При исследовании состояния В-клеточного звена иммунной системы обнаружено 2-кратное повышение процентного количества CD19+CD5+-лимфоцитов (р=0,012). Состояние клеточного звена иммунной системы у больных РГП также характеризуется снижением относительного и абсолютного количества CD6+CD56+-клеток (р=0,046 и р=0,001, соответственно) и абсолютного уровня CD3+CD56+ лимфоцитов (р=0,033).

При исследовании содержания в сыворотке крови основных классов иммуноглобулинов и их уровней синтеза обнаружено, что у больных РГП в 1,9 раза повышена концентрация Ig A (р0,001) и в 1,4 раза – концентрация Ig G (р=0,016). При этом, у больных РГП наблюдается 2 кратное повышение уровня относительного синтеза Ig A (р=0,004).

У больных РГП выявляются значительные изменения величин показателей люминол- и люцигенин-зависимой хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов. Установлено, что по сравнению с контрольными значениями у больных РГП в 4,1 раза повышается максимум интенсивности спонтанной люминол-зависимой хемилюминесценции (р0,001) и в 3,9 раза зимозан-индуцированной (р0,001). Площадь под кривой спонтанной хемилюминесцентной реакции нейтрофильных гранулоцитов у больных РГП в 1,5 превышает контрольный диапазон (р0,001), тогда как площадь под кривой зимозан индуцированной хемилюминесценцией – в 1,75 раза (р=0,015). Следствием этого явилось статистически достоверное повышение у больных РГП индекса активации (по люминол-зависимой хемилюминесценции) нейтрофильных гранулоцитов (р=0,006).

При исследовании показателей люцигенин-зависимой хемилюминесценции установлено, что у больных РГП относительно контрольных значений на 34,5% снижается время выхода на максимум спонтанной хемилюминесценции (р0,001). Максимум интенсивности спонтанной хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов у больных РГП в 2,4 раза превышает контрольный диапазон (р=0,007), тогда как максимум зимозан-индуцированной – в 1,9 раза. При этом выявляется статистически достоверное снижение площади под кривой зимозан индуцированной люцигенин-зависимой хемилюминесценции (р=0,014).

Анализ результатов полученных результатов позволяет определить, что у больных РГП в периферической крови на фоне выраженного повышения количества лейкоцитов (в 2,4 раза) наблюдается снижение процентного содержания лимфоцитов. При этом обнаружена отрицательная взаимосвязь между абсолютным уровнем лимфоцитов и ИБР (r=-0,36, р=0,045).

Фенотипический состав лимфоцитов в крови у больных РГП характеризуется снижением абсолютного количества Т-лимфоцитов и повышение содержания В1-клеток. В1-лимфоциты локализуются преимущественно в брюшной и плевральной полостях, преимущественно синтезируют Ig M и Ig A к бактериальным антигенам [6]. Особенностью В1-клеток также является их способность выполнять роль антигенпрезентирующих клеток. Состояние Т-клеточного иммунитета у больных характеризуется снижением относительного и абсолютного количества цитотоксических Т-лимфоцитов и Т-клеток с маркером поздней активации (HLA-DR-рецептор). Кроме того, при РГП обнаружено повышение в периферической крови процентного уровня Тh2-клеток (CD4+CD294+-лимфоциты).

Состояние клеточного звена иммунитета при РГП также характеризуется снижением количества NK- и NKT-клеток. NKT лимфоциты относят к клеткам врожденного иммунитета [6]. Помимо цитотоксической функции они являются практически единственным источником интерферона-.

Состояние гуморального звена иммунной системы при РГП характеризуется увеличением концентрации Ig A и Ig G, а также уровнем относительного синтеза Ig A. Данная гуморальная реакция определяется поражением слизистых при РГП с наличием бактериальной инфекции.

Острый воспалительный процесс при РГП характеризуется активацией хемилюминесцентной активности нейтрофильных гранулоцитов. Однако, выраженная активация у больных люминол зависимой хемилюминесценции проявляется на фоне повышения спонтанной люцигенин-зависимой, но при снижении зимозан индуцированной люцигенин-зависимой хемилюминесценции. Подобная особенность определяется индукционным ингибированием НАДФ оксидазы нейтрофилов при активации синтеза других активных форм кислорода и азота. Обнаружены положительные корреляционные связи между площадью под кривой спонтанной люминол-зависимой хемилюминесценции и величиной SAPSII (r=0,33, р=0,041) и площадью под кривой спонтанной люцигенин-зависимой хемилюминесценции и SOFA (r=0,34, р=0,046).

Таким образом, у больных РГП выявляется дисбаланс в иммунной системе при недостаточности клеточного звена и повышения активности гуморального. Воспалительный процесс протекает с хемилюминесцентной активацией нейтрофилов. Установлена зависимость величин иммунологических и хемилюминесцентных показателей от тяжести РГП.

Причем, тяжесть проявления РГП положительно коррелирует с хемилюминесцентной активностью нейтрофильных гранулоцитов и отрицательно – с уровнем лимфоцитов в крови. Полученные результаты исследования определяют необходимость стимулировать клеточное звено иммунной системы для повышения эффективности лечения и восстановления после острого воспалительного процесса.


Литература 1. Гаврилюк В.П., Караулов А.В., Конопля А.И. Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении аппендикулярного перитонита у детей // Иммунология. 2011.-Т. 32, № 4.-С. 213-216.

2. Гумилевский Б.Ю., Гумилевская О.Л., Кабурнеева О.Г. Особенности иммунологических нарушений у пациентов перитонеального диализа с разной степенью риска развития перитонита // Вестник Волгоградского медицинского университета.-2011.-№ 3.-С. 88-91.

3. Куртасова Л.М., Савченко А.А., Шкапова Е.А. Клинические аспекты функциональных нарушений нейтрофильных гранулоцитов при онкопатологии. Новосибирск: Наука, 2009.-184 с.

4. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Программируемый перитонеальный лаваж в лечении распространенного перитонита // Анналы хирургию-1996.-№ 3.-С. 25-29.

5. Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Букреева А.Е. и др. Применение иммобилизованных форм гипохлорита натрия в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2011.-Т. 170, № 6.-С. 32-36.

6. Ярилин А.А. Иммунология.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 752 с.

7. Alves-Filho J.C., Spiller F., Cunha F.Q. Neutrophil paralysis in sepsis // Shock.-2010. Vol. 34, Suppl. 1.-P. 15-21.

8. Bierhoff M., Krutwagen E., van Bommel E.F., Verburgh C.A. Listeria peritonitis in patients on peritoneal dialysis: two cases and a review of the literature // Neth. J.

Med.-2011.-Vol. 69, № 10.-P. 461-464.

9. Bone R.S., Balk R.A.B., Cerra F.B. et al. American college of Chest Physicians.

Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guide lines for the use of innovative therapies in sepsis // Crit. Care Med.-1992.-Vol. 20, № 6.-P. 864-874.

10. Broughton A., Verger C., Goffin E. Pets-related peritonitis in peritoneal dialysis:

companion animals or Trojan horses? // Semin. Dial.-2010.-Vol. 23, № 3.-P. 306-316.

11. De Sole P., Lippa S., Littarru G.P. Whole blood chemiluminescence: new technical method to value oxygen-dependent microbial activity granulocytes //J. Clin.

Laboratory Autom.-1983.-Vol. 3.-P. 391-400.

12. Le Gall J.-R., Lemeshow S., Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study // JAMA.-1993. Vol. 270.-P. 2957-2963.

13. Linder M. M., Wacha H., Feldmann U. et al. Der Mannheimer Peritonitis-Index. Ein Instrument zur intraoperativen Prognose der Peritonitis // Chirurg.-1987.- № 58.-P. 84 91.

14. Vincent J.L., Moreno R., Takala J. et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine // Intensive Care Med.-1996.-Vol. 22, № 7.-P. 707-710.

15. Wiest R., Krag A., Gerbes A. Spontaneous bacterial peritonitis: recent guidelines and beyond // Gut.-2012.-Vol. 61, № 2.-P. 297-310.

ВЛИЯНИЕ ИММУНОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ С УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ П.В. Сарап 1, А.А. Останин 2, Ю.С. Винник Городская клиническая больница №6 им. Н.С. Карповича, Красноярск1, НИИ клинической иммунологии СО РАМН, Новосибирск2, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск3, mssgbox@mail.ru Состояние иммунной системы у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости во многом определяет характер течения послеоперационного периода, исход заболевания и сроки выздоровления [8, 9], а применение препаратов, воздействующих на компоненты иммунной системы, является перспективным направлением комплексного лечения.

Вторичные иммунодефициты у этой категории пациентов включают дефекты клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев иммунной системы и протекают с изменением продукции цитокинов и нарушениями внутриклеточного обмена [6, 8]. Для устранения нарушений иммунной системы в составе комплексного лечения целесообразно применение различных типов иммунотропных лекарственных средств (ИТЛС):

иммунокорректоров, иммуномодуляторов, препаратов иммуноглобулинов и антиоксидантов [1, 5].

Цель исследования: оценить влияние иммунотропной терапии на показатели выживаемости пациентов с ургентной хирургической патологией.

Материал и методы. Обследованы 353 пациентов с патологией органов брюшной полости, требовавшей экстренного оперативного лечения. Все пациенты были оперированы в течение первых суток с момента госпитализации. Оперативное лечение включало лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, устранение последствий травмы или ранения, ликвидацию (по возможности) очага инфекции. Все пациенты получали инфузионную, детоксикационную и антибактериальную терапию в объеме, адекватном тяжести состояния.

Наиболее информативным и простым в использовании прогностическим критерием, оценивающим степень выраженности воспалительного процесса в брюшной полости, остается мангеймский индекс перитонита (МИП) [4]. С учетом значения МИП и применения иммунотропной терапии выделили четыре группы пациентов с ургентной хирургической патологией брюшной полости: 1 группа – 55 пациентов без перитонита, получавших стандартную комплексную терапию;

2 группа – 87 пациентов без перитонита, получавших ИТЛС;

3 группа – 80 пациентов с перитонитом легкой степени тяжести (МИП20 баллов), получавших стандартную комплексную терапию;

4 группа – 125 пациентов с перитонитом легкой степени тяжести, получавших в составе комплексного лечения ИТЛС.

Распределение пациентов по группам осуществляли методом простой рандомизации с использованием генератора случайных чисел [3];

метод адаптивной рандомизации применяли после 150 пациента [2, 3], что позволило сформировать сопоставимые по клиническим характеристикам группы пациентов. Исследования выполнены с информированного согласия пациентов и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской Декларации 2000 г.

Иммунотропную терапию проводили со 2-х суток пребывания пациентов в стационаре с учетом результатов исследования иммунного статуса. Показаниями для проведения иммунотропной терапии являлись:

гнойно-септические заболевания, состояния, требовавшие проведения плановой релапаротомии, осложнения после проведенных оперативных вмешательств;

лабораторные данные: синдром системной воспалительной реакции и его отдельные признаки: уровень лейкоцитов (L) выше 10,0109/л. и сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 10% и более незрелых форм;

лимфопения менее 1500 /мкл, снижение количества CD3+ лимфоцитов ниже 660 /мкл, дефекты фагоцитарного и гуморального звеньев иммунной системы [5].

Использовали иммуномодуляторы: аргинил--аспартил-лизил-валил тирозил-аргинин (имунофан), -глутамил-триптофан (тимоген), интерлейкин-2 (ронколейкин), азоксимера бромид (полиоксидоний), интерферон -2 (реаферон ЕС липинт) [5];

антиоксиданты с иммунотропным компонентом действия – глутамил-цистеинил-глицин динатрия (глутоксим), мельдоний (милдронат), меглюмина натрия сукцинат (реамберин), тирозил-d-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил аргинина диацетат (даларгин), 2-оксо-1-пирролидинацетамид (пирацетам), 3,7-дигидро-3,7-диметил-1-(5-оксогексил)-1н-пурин-2,6-дион (пентоксифиллин);

препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения (иммуновенин, иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения жидкий). Препараты назначали в средних терапевтических дозировках как отдельно, так и в различных сочетаниях с учетом преобладающих нарушений иммунного статуса.

Продолжительность курса иммунотропной терапии составляла 5–7 дней.

При необходимости повторно назначали ИТЛС.

Эффективность иммунотропной терапии оценивали по летальности в группах, а также по продолжительности стационарного лечения пациентов.

Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета статистических программ «Statistica for Windows 6.0» компании StatSoft, Inc. Среднюю продолжительность стационарного лечения вычисляли отдельно для выздоровевших и умерших пациентов. В качестве основных статистических параметров учитывали среднее арифметическое значение величин (M) и их стандартную ошибку (m). Различие показателей в группах проверяли с помощью U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.

Анализ выживаемости проводили с помощью пакета программ «Survival analysis». В качестве неполных, цензурированных (censored) наблюдений учитывали момент выписки из стационара выздоровевших пациентов. В качестве полных (complete) наблюдений учитывали момент летального исхода умерших пациентов. Исследование кумулятивной продолжительности жизни проведено с помощью критериев для цензурированных данных с использованием вычислительных модулей многофакторного анализа: обобщенного Геханом критерия Вилкоксона («Gehan's Wilcoxon Test»), F-критерия Кокса («Cox's F-Test»), теста Кокса Мантеля («Cox-Mantel Test»), обобщенного R. Peto и J. Peto критерия Вилкоксона («Peto & Peto Wilcoxon Test») [7]. Для попарного сравнения кривых выживаемости использовали непараметричесикй логарифмический ранговый критерий Мантеля-Хенцеля [10], реализованный с помощью модуля «Log-Rank Test». Отдельно сравнивали вероятность исходов в различные сроки с момента госпитализации в группах пациентов с учетом величины критерия 2.

Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Значения p0,1 оценивали как тенденцию к достоверности различий. Значения p0,01 представляли числом в форме мантиссы и показателя степени.

Результаты и обсуждение. Применение иммунотропных препаратов привело к снижению продолжительности стационарного лечения выздоровевших пациентов 2-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы (табл. 1). Значимого влияния иммунотропной терапии на продолжительность стационарного лечения умерших пациентов не отмечено. Анализ выживаемости не выявил достоверного увеличения эффективности лечения пациентов с применением иммунотропных препаратов.

Показатели эффективности применения ИТЛС отличались у пациентов с перитонитом легкой степени тяжести. Применение иммунотропных препаратов в комплексной терапии не повлияло на продолжительность лечения пациентов 4-й группы (табл. 2). У пациентов с перитонитом легкой степени тяжести, получавших иммунотропные препараты, отмечено улучшение выживаемости (табл. 2).

Таблица Продолжительность стационарного лечения пациентов без перитонита в зависимости от применения иммунотропных препаратов Группа Группа 1 Группа Показатель койко-день койко-день n n 18,13±1,23;

Выздоровевшие 18,48±0,56 52 p1=3,43*10- Умершие 36,00±5,77 22,00±6, 3 93,55%;

2=0,06;

p=0, Выживаемость 94,55% Таблица Продолжительность стационарного лечения пациентов с перитонитом легкой степени тяжести в зависимости от применения иммунотропных препаратов Группа Группа 3 Группа Показатель койко-день койко-день n n Выздоровевшие 24,11±1,59 22,10±1, 74 Умершие 23,83±8,88 33,50±0, 6 98,40%;

2=4,53;

p=0, Выживаемость 92,50% Результаты анализа выживаемости, рассчитанные с помощью критерия Гехана-Вилкоксона и F-критерия Кокса, также демонстрируют эффективность применения иммунотропных препаратов у пациентов 4-й группы (табл. 3).

Таким образом, применение иммунотропной терапии достоверно улучшает эффективность комплексного лечения пациентов с ургентной хирургической патологией:

у пациентов без перитонита снижается продолжительность стационарного лечения;

у пациентов с перитонитом легкой степени тяжести увеличивается выживаемость.

Таблица Результаты сравнения выживаемости пациентов с перитонитом легкой степени тяжести в зависимости от применения иммунотропных препаратов Gehan's Peto & Peto Метод Cox-Mantel Log-Rank Wilcoxon Cox's F-Test Wilcoxon сравнения Test Test Test Test T1=6,239 I=1, WW= T2=2,761 U=1,760 WW=-1,758 WW=-1, Sum=1202* F=3,766 Test=1,288 Sum=6,9406 Sum=7, Результаты p=0,032 p=0,198 Var=1,506 Var=1, сравнения Var= Test=-1,432 Test= Test=2, p=0,152 1, p=0, p=0, Примечание: В таблице приведены критерии оценки результатов расчётов «Statistica 6.0» для Windows.

Результаты исследования позволяют рекомендовать применение иммунокорректоров как важной составляющей комплексного лечения пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости.

Заключение. Полученные результаты демонстрируют эффективность применения ИТЛС в комплексном лечении у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости.

Дальнейшее улучшение результатов иммунокорригирующей терапии может быть достигнуто разработкой и применением патогенетически обоснованных способов индивидуального подбора иммунотропных препаратов.

Литература 1. Земсков М.А., Деева Ю.А., Токмаков А.И., Гертнер Л.В. и др.

Фармакологическая иммунокоррекция в комплексном лечении гнойно воспалительных заболеваний // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья, 2008. – № 31. – С. 23-27.

2. Мохов О.И. Объективизация достоверности при планировании и оценке результатов клинических исследований // Качественная клиническая практика, 2001. – № 2. – С. 19-25.

3. Самородская И.В. Клинические исследования: контролируемые и рандомизированные. Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып.

Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология, 2002. – № 2. – С. 19-22.

4. Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных // Хирургия, 2000. – №4. – С.58-62.

5. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применения // Иммунология, 2000. – № 5. – С.4-7.

6. Buttenschoen K., Fathimani K., Buttenschoen D.C. Effect of major abdominal surgery on the host immune response to infection // Curr. Opin. Infect. Dis., 2010. – N. 3. – P.

259-267.

7. Cox D.R. Regression models and life tables // J. Royal. Stat. Soc., 1972. – Series B, N.

34. – P. 187-220.

8. Esposito S. Immune system and surgical site infection // J. Chemother., 2001. – N. 1. – P. 12-16.

9. Oberholzer A., Souza S.M., Tschoeke S.K. et al. Plasma cytokine measurements augment prognostic scores as indicators of outcome in patients with severe sepsis // Shock, 2005. – N. 6. – P. 488-493.

10. Wellek S. A log-rank test for equivalence of two survivor functions // Biometrics, 1993. – N. 49. – P. 877-881.

СБАЛАНСИРОВАННОСТЬ ИММУННОГО СТАТУСА И ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ П.В. Сарап, А.А. Останин 2, Ю.С. Винник Городская клиническая больница №6 им. Н.С. Карповича, Красноярск1, НИИ клинической иммунологии СО РАМН, Новосибирск2, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск3, mssgbox@mail.ru Лечение пациентов с ургентной хирургической патологией по прежнему остается актуальной задачей практической медицины в виду высокого числа осложнений и летальности. Состояние иммунной системы связано с активностью воспалительного процесса, глубиной стресса и во многом определяет характер течения послеоперационного периода, исход заболевания и сроки выздоровления [3, 8].

Современные методы системного анализа позволяют с новых позиций рассмотреть организацию иммунного ответа [4, 7]. Формирование взаимосвязей внутри систем происходит при участии внешних факторов.

Для компенсации влияний извне элементы системы стремятся приобрести оптимальные характеристики [2]. В результате этого в областях с оптимальными характеристиками появляются сгущения данных – кластеры, состоящие из элементов системы с относительно сходными свойствами. Дистанция показателей от центра кластера (ДК) связана характеристиками элементов [10].

Ранее мы показали, что с увеличением ДК тяжесть состояния пациентов увеличивается [9]. Это позволило сделать вывод о том, что области, близкие к центрам кластеров, характеризуются меньшей тяжестью состояния [9]. У нас есть предположение, что не только значения показателей иммунной системы и ДК, но и взаимный баланс состояния различных звеньев иммунной системы может ассоциироваться с тяжестью состояния пациентов и исходом заболевания.

Цель исследования: охарактеризовать связь сбалансированности показателей иммунного статуса и тяжести состояния пациентов в кластерах иммунного статуса.

Материал и методы. Обследованы 442 пациента с экстренной патологией органов брюшной полости, требовавшей экстренного оперативного лечения. Среди них – пациенты с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки – ДПК (162 человек, 36,6%), проникающими ранениями с повреждениями органов брюшной полости (73, 16,5%), панкреонекрозами (45, 10,2%), острой спаечной кишечной непроходимостью (70, 15,8%), деструктивными формами аппендицита (31, 7%), у 104 пациентов, включая вышеназванных, наблюдались другие острые воспалительные процессы (23,5 %). Перитонит и абдоминальный сепсис наблюдался у 292 человек (66,1%). В то же время изменения состава лейкоцитов крови, соответствующие синдрому системной воспалительной реакции (ССВР), отмечены на момент исследования только у 54 пациентов (12,2%). Госпитальная пневмония развилась у пациентов (2,5%), полиорганная недостаточность (ПОН) – у 59 больных (13,3%). Выздоровевших пациентов – 381 (86,2%), в 61 случае (13,8%) заболевание закончилось летальным исходом. Пациенты обследованы в течение первых двух суток с момента операции и на 5-7, 10-12 сутки послеоперационного периода. В исследование включены 949 результатов обследований. Интегральную оценку тяжести состояния пациентов проводили в динамике с помощью шкал Apache II, SAPS II, SOFA, MODS.

Все пациенты были оперированы в течение первых суток с момента госпитализации. Оперативное лечение включало лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, устранение последствий травмы или ранения, ликвидацию (по возможности) очага инфекции. При невозможности одномоментного устранения гнойного процесса в брюшной полости проводились программированные релапаротомии. Все пациенты получали инфузионную, детоксикационную и антибактериальную терапию в объеме, адекватном тяжести состояния.

Расчёты выполняли с помощью пакета статистических программ «Statistica for Windows 6.0». В качестве основных статистических параметров учитывали среднее арифметическое значение величин (M) и их стандартную ошибку (m). Различие показателей в группах проверяли с помощью U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Для оценки взаимосвязи между показателями состояния пациентов и ДК использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rS). Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Значения p0,01 представляли числом в форме мантиссы и показателя степени.

Выбор наиболее информативных показателей для кластеризации осуществляли методами факторного анализа. Процедура выделения главных компонент (ГК) заключается в поиске в многомерном пространстве осей факторов, описывающих значения дисперсии изучаемых переменных. Рассматривали факторы с учетом критерия значимости, предложенного H.F. Kaiser [5], с собственными значениями 1,0. Для повышения интерпретируемости факторов использовали метод вращения VARIMAX, позволяющий получать более контрастные факторные нагрузки [6]. В качестве массива данных использовали показатели: количество лейкоцитов, абсолютные количества CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD16+н, CD20+, CD25+, CD38+, CD95+, число фагоцитирующих нейтрофилов, концентрации IgG, IgA, IgM, циркулирующих иммунных комплексов. Оптимальное число кластеров определяли на основании вычисления величин Евклидовых расстояний между среднегрупповыми величинами [1].



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |
 

Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.