авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МЕЖВЕДОМСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ

СОВЕТ ПО ПРОБЛЕМАМ

ВОЗРАСТНОГО РАЗВИТИЯ, КОРРЕКЦИИ, РЕАБИЛИТАЦИИ

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РОССИЙСКАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

ПСИХОТЕРАПИИ, КОРРЕКЦИОННОЙ

ПЕДАГОГИКИ, СПЕЦИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГИИ МАТЕРИАЛЫ III СЪЕЗДА РОССИЙСКОЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ (Курск, 20–23 октября 2003 г.) Издательство Курского государственного университета 2003 Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ ББК 88+74.3+74. П П 86 Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педаго гики, специальной психологии: Матер. III съезда Российской психотера певтической ассоциации и науч.-практич. конф. (Курск, 20–23 октября, 2003 г.). – Курск: Изд-во Курск. гос. ун-та, 2003. – 271 с.

ISBN 5-88313-293- В сборнике представлены результаты исследований актуальных про блем современной психотерапии, дефектологии, коррекционной педагоги ки, специальной психологии и их интеграции: взаимодействия врача, пси холога и педагога в образовательном и лечебно-профилактическом про цессах;

современных моделей оказания психотерапевтической помощи на селению, значения роли и места психотерапии в системе подготовки меди цинских, психологических и педагогических кадров;

медико-социальных и психолого-педагогических проблем коррекции и реабилитации лиц с огра ниченными возможностями.

Для врачей-психотерапевтов, врачей других специальностей, клини ческих (медицинских) психологов и специалистов дефектологического профиля.

ББК 88+74.3+74. Редколлегия: Б.Д. Карвасарский, В.М. Шкловский, Н.Н. Малофеев, В.В. Лукьянов, Р.К. Назыров, Е.И. Чехлатый ISBN 5-88313-293- © Коллектив авторов, 2003 г.

© Курский государственный университет, 2003 г.

Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ ПРЕДИСЛОВИЕ В октябре 2003 года в Курске на базе Курского государственного университета прошла научно-практическая конференция «Психосоциаль ные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики и специальной психологии».

В работе конференции приняли участие более 120 делегатов из более чем 30 регионов России, представляющих муниципальные и региональные учреждения образования и здравоохранения, научно-исследовательские институты, профильные вузы;

выступили ведущие ученые в области пси хотерапии, неврологии, психиатрии, дефектологии, специальной психоло гии из Москвы и Санкт-Петербурга, практические работники из различных учреждений, оказывающих комплексную медико-психолого педагогическую и психотерапевтическую помощь населению.

В рамках конференции состоялось совместное заседание Межведом ственного научного совета РАМН, РАО, Министерства здравоохранения и Министерства образования РФ по проблемам возрастного развития, кор рекции, реабилитации и проблемных комиссий «Психотерапия и клиниче ская психология», «Патология речи и нейрореабилитация» по теме «Во просы взаимодействия врача, психолога и педагога в образовательном и лечебно-профилактическом процессах», а также прошел Третий съезд Рос сийской психотерапевтической ассоциации.

По результатам совместного заседания Межведомственного научно го совета РАМН, РАО, Министерства здравоохранения и Министерства образования РФ по проблемам возрастного развития, коррекции, реабили тации и проблемных комиссий была принята резолюция, одобренная уча стниками конференции.

Сама научная программа конференции была представлена пленар ными и секционными заседаниями, встречами за «круглым столом», на ко торых в общей сложности было представлено более 100 различных докла дов и выступлений. Темы докладов и выступлений были посвящены раз личным вопросам психотерапии, специальной психологии, дефектологии и коррекционной педагогии.

Важной особенностью конференции был ее интердисциплинарный характер, когда впервые в истории отечественной наук

и и практики уче ные и специалисты, представляющие вышеуказанные дисциплины, вместе обсуждали вопросы развития частных дисциплин и пытались рассматри вать проблемы, требующие согласованного и совместного решения. В со ответствии с этой тенденцией, изложен материал в настоящем сборнике.

Он имеет два раздела: в первом представлены тексты докладов, выступле ний и оригинальные статьи по психотерапии, в большей степени, и мате риалы, отражающие междисциплинарные связи психотерапии с другими специальностями. В ряде работ переосмысляется современная психотера Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ пия, которая, став самостоятельной врачебной специальностью, сегодня оправдывает свое значение как междисциплинарная специальность не только в научно-теоретическом, но и в практическом плане. Современная психотерапия начинает играть роль интегрирующей области знаний, кото рая позволяет на практике осуществить междисциплинарную координа цию именно в силу своей научно-теоретической связи с другими специ альностями, решающими задачи охраны психического здоровья, в том числе школьников. В группе работ показано, как психотерапия и дефекто логия на практике интегрируют различные подходы при оказании помощи людям, пережившим чрезвычайные ситуации;

подчеркнута уникальная роль врача – психоневролога в силу своей подготовки способного к уста новлению контакта с врачами различных специальностей, психологами, дефектологами и социальными работниками. Вместе с тем, как развиваю щиеся специальности, психотерапия и дефектология не только формируют свое научное ядро, но и пытаются осмыслить свои возможности на новых направлениях, которые составляют важный ресурс научного познания. В целом ряде докладов освещены методологические и организационные проблемы междисциплинарных областей науки и практики в сфере меди цины, медицинской психологии и медицинской педагогики.





РЕЗОЛЮЦИЯ Совместного заседания Межведомственного научного совета РАМН, РАО, Министерства здравоохранения и Министерства образования РФ по проблемам возрастного развития, коррекции, реабилитации и проблемных комиссий «Психотерапия и клиническая психология», «Патология речи и нейрореабилитация» по теме «Вопросы взаимодействия врача, психолога и педагога в образовательном и лечебно-профилактическом процессах».

По данным Министерства образования в настоящее время 1,6 мил лиона детей, проживающих в Российской Федерации (4,5% от их общего числа), относятся к категории лиц с выраженными в той или иной степени нарушениями здоровья и нуждаются в серьезной комплексной медицин ской, психологической и педагогической помощи. В условиях реформиро вания системы специального образования в России возрастает роль взаи модействия и интеграции всех структурных подразделений в системах здравоохранения, образования, социальной защиты, организующих специ альные виды обучения и лечения.

В связи с этим, состоявшаяся конференция по психосоциальным про блемам психотерапии, коррекционной педагогики и специальной психоло гии, впервые собравшая специалистов из различных ведомств и учрежде ний, оказывающих медико-психологическую, медико-педагогическую и медико-социальную помощь, подтвердила необходимость комплексного рассмотрения проблемы.

Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ Анализ докладов, выступлений участников конференции, членов Межведомственного научного совета, проблемных комиссий «Психотера пия и клиническая психология», «Патология речи и нейрореабилитация»

позволяет обозначить наиболее актуальные проблемы на современном эта пе:

несовершенство нормативно-правовой базы обучения, лечения и реабилитации лиц с ограниченными возможностями – отсутствие Закона о специальном образовании сдерживает принятие осталь ных необходимых подзаконных актов и документов;

начавшиеся интеграционные процессы в обучении и воспитании лиц с ограниченными возможностями показывают неподготов ленность к интеграции массовых образовательных учреждений как с точки зрения кадрового, методического обеспечения, так и с точки зрения моральной и правовой готовности общества;

высшая школа, занимающаяся подготовкой специалистов для ра боты с этой категорией лиц, не учитывает практических потреб ностей сегодняшнего специального образования – оказание ран ней помощи детям с ограниченными возможностями в условиях интеграции в массовые учебные заведения, обеспечение ком плексной помощи ребенку и его родителям.

В связи с вышеизложенным, по итогам работы совместного заседа ния Межведомственного научного совета РАМН, РАО, Министерства здравоохранения и Министерства образования РФ по проблемам возрас тного развития, коррекции, реабилитации и проблемных комиссий «Пси хотерапия и клиническая психология», «Патология речи и нейрореабили тация», принято решение обратится в соответствующие ведомства и орга низации со следующими предложениями:

1. Ускорить процесс принятия Закона о специальном образовании в Государственной Думе, а также разработку и совершенствование сопут ствующих этому Закону нормативно-правовых документов на уровне ми нистерств.

2. Пересмотреть кадровую политику в области специального об разования – в свете начавшейся интеграции лиц с ограниченными возмож ностями в систему общего образовательного пространства возникает на стоятельная необходимость введения ставок специалистов-дефектологов в массовых образовательных учреждениях.

3. В целях совершенствования подготовки кадров для системы специального образования необходимо:

– изучение социального заказа в сфере специального образования;

– повышение эффективности использования кадрового потенциала;

– в связи с переходом на многоуровневую систему высшего профес сионального образования в 2005 году, в рамках направления 540 000 в пе дагогические науки ввести актуальный профессионально-образовательный Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ профиль подготовки бакалавров и обозначить его как «Дефектология и специальная психология»;

– унифицировать терминологический аппарат дефектологической науки;

– при разработке новых государственных стандартов высшего про фессионального образования исключить дублирование схожих дисциплин и значительно расширить изучение базовых дисциплин, необходимых для повышения уровня образования (нейропсихологии, нейрофизиологии, психотерапии и др.);

усилить практическую направленность подготовки дефектологов, учитывая интеграционные процессы в образовательном про странстве;

– быстро меняющаяся ситуация в сфере профессионального образо вания требует повышения эффективности переподготовки профессорско преподавательского состава профильных вузов на базе ведущих НИИ (Фе дерального научно-методического Центра патологии речи и нейрореаби литации НИИ психиатрии МЗ РФ, института коррекционной педагогики РАО и др.);

– повысить требования к уровню учебной и учебно-методической литературы.

4. Информировать соответствующие ведомства и организации о принятой резолюции совместного заседания Межведомственного научного совета РАМН, РАО, Министерства здравоохранения и Министерства обра зования РФ по проблемам возрастного развития, коррекции, реабилитации и проблемных комиссий.

От редакции Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ РАЗДЕЛ I. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В РОССИИ С.Т. Агарков (Москва) КОРРЕКЦИЯ КОММУНИКАТИВНОЙ СУПРУЖЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний относится к разряду нелегких сфер психотерапевтической практики, требующих полноценной сексологической компетентности, изрядного опыта семейной терапии, гиб кого применения секс-тренинга и хорошего понимания самой сущности неблагоприятного сочетания партнерских качеств.

Оставляя в настоящей работе за скобками обсуждение общих принци пов психотерапии в сексологии, отметим, что в современных условиях платности медицинских услуг и отсутствия единых стандартов сексологи ческой помощи в практической медицине нарастает тенденция к обшир ным лабораторным и аппаратным исследованиям с последующей массив ной фармакотерапией сексуальных расстройств производными силденафи ла (Виагра, Сиалис, Левитра) и ориентацией пациентов на сексуальную хирургию в случае неудачи медикаментозного лечения.

Другой распространенной формой коррекции сексуальных нарушений является стилизация терапии в Восточно-азиатском плане с использовани ем элементов рефлексотерапии, Дао, Тантра йоги и прочих методик. Эти, эффективные при фатигационных, инволюционных и соматогенных сексу альных расстройствах методики, часто оказываются мало реальными при выраженных нарушениях межличностных отношений супругов, а также при значительном различии сексуальных характеристик партнеров. Иными словами, чем меньше внешних факторов, определяющих развитие супру жеской дезадаптации, тем более сложным и трудоемким становится про цесс реадаптации.

Следует учитывать, что психотерапевтическая коррекция супруже ской дезадаптации проводится в амбулаторных условиях, требует система тической работы с парой, должна начать приносить видимые результаты вскоре после начала работы, быть технологически не обременительной и хорошо связанной с реальностью. При этом индивидуализированный, лич ностно-ориентированный выбор тактики коррекции отнюдь не исключает унификации ее приемов, и в целом система корригирующих воздействий является достаточно гибкой, допускающей возможность замены одного приема другим без нарушения принципа системности.

Следует отметить важность учета в работе с супругами «коммуника тивных прав личности» – КПЛ (Новикова Е.В., 1981;

Любарский А.В., 1999). В КПЛ входят право быть ответственным субъектом, автором (соав тором) общения, право на честь и достоинство, на свободу самореализа ции, на индивидуальность и своеобразие, на самостоятельность и сувере Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ нитет, на доверие к себе и др. Более частными являются право на свою точку зрения, ее свободное изъявление и отстаивание;

право на сомнение – несогласие с точкой зрения собеседника и высказывание этого несогласия;

право на поиск, ошибку, искреннее заблуждение и т. п. При этом человек имеет право защищать и отстаивать все свои перечисленные права.

Коррекция коммуникативной дезадаптации супругов начинается уже на диагностическом этапе, когда выясняются причины и условия форми рования конфликтных отношений. В индивидуальных беседах каждый из супругов получает возможность высказать свои обиды и претензии к дру гому, свое представление о супружеских проблемах и их причинах, не провоцируя негативную реакцию другого. При парной (супружеской) кор рекции выясняются и совместно обсуждаются с супругами их проблемы, особенности поведения каждого, культура общения (умение слушать, мас терство сообщения, поведение в конфликтных ситуациях).

В медицинской психологии распространено мнение, что при прове дении супружеской психотерапии следует воздерживаться от активной по зиции и прямых советов (Kratochvil S., 1976). Однако, учитывая выражен ную дезадаптацию супругов, особенно в тех случаях, когда имеет место психологическая и сексуальная аверсия, мы считаем необходимым бы строе и активное вмешательство в их межличностные отношения.

Главным методом психокоррекции коммуникативной формы сексу альной дезадаптации является коммуникационный тренинг. Он состоит из двух основных этапов: формирования новой правильной установки на нор мализацию взаимоотношений и научения реализации этой установки, то есть успешному общению и разрешению конфликтов.

На первом этапе психокоррекции коммуникативной формы дезадап тации мы знакомим супругов с так называемой супружеской тактикой, в основе которой лежат общие принципы и правила коммуникации, разрабо танные Д. Карнеги (в модификации С. Кратохвила).

Супружеская тактика представляет собой способ коммуникации, по зволяющий избежать возможных конфликтов, напряженности в отношени ях, конфронтации и ссор, что достигается с помощью позитивных форм поведения, предполагающих подавление агрессивных тенденций или, по крайней мере, их проявлений. По существу это форма сознательного управления поведением партнера и изменения его в желаемом направле нии, наиболее действенный способ достижения собственных целей, при менимый даже в тех случаях, когда партнер отказывается сотрудничать.

Первым принципом супружеской тактики является интерес к супру гу (супруге), к его мнениям и увлечениям, понимание его интересов, зна ние сильных и слабых сторон. Не менее важное условие хорошего контак та с супругом – умение внимательно слушать, без чего невозможно взаи мопонимание и внимание друг к другу. Необходимо и умение говорить о том, что интересует супруга. Он должен чувствовать, что собеседник не Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ просто слушает, но и сочувственно следит за его мыслью, понимает его, а иногда и по-новому освещает предмет беседы.

Очень важно, чтобы неизбежная в супружеских отношениях критика была осторожной, справедливой и высказывалась в тактичной форме, не задевая достоинство партнера. Нужно уметь найти и положительные мо менты в том, что подвергается критике, подвести супруга к пониманию его неправоты, помня, что лучшая критика – это самокритика.

Описанные общие правила коммуникации дополняются правилами ликвидации и предупреждения конфликтов. Основа для их нейтрализации – честность, и супруги, которые хотят сохранить свои отношения, должны стремиться к искренности, «снимая маски». Г. Ликсон (1997) справедливо считает, что никакой конфликт не может быть разрешен, пока в нем не проявятся истинные мотивы людей, а не их претензии. Точно так же необ ходимо для разрешения конфликта выявить подлинную вызвавшую его проблему.

Основное средство для создания позитивных возможностей, в том числе и возможностей разрешения конфликтных ситуаций, – общение. По этому необходимо, чтобы каждая из сторон информировала другую сторо ну о своих «миролюбивых» намерениях и предложениях. При этом важ нейшим, если не главным, условием перестройки конфликтных отношений является признание каждым из супругов самодовлеющей ценности лично сти другого, признание права каждого на свою позицию. Ведь в каждой позиции могут заключаться свои достоинства, причем при ближайшем рассмотрении может оказаться, что эти позиции не слишком различаются у супругов и их может объединить глубоко скрытое желание разрешить конфликт и сохранить взаимоотношения.

Ознакомлением с изложенными методами супружеской тактики за канчивается выработка установки. После этого следует ее закрепление пу тем обучения адекватной коммуникации и конструктивному разрешению конфликтов. Мы используем в качестве метода обучения предложенный С. Кратохвилом (1991) метод конструктивного спора, который позволяет ослабить отрицательные аффекты и способствует сближению супругов.

Это форма коммуникации, при которой в обусловленное время супруги, соблюдая определенные правила, открыто проявляют свои отрицательные эмоции, неудовлетворенность и критику по отношению друг к другу, а за тем переходят к самокритике и положительной оценке друг друга. Такой «спор» дает возможность найти устраивающее обе стороны решение кон фликтного вопроса.

Принципы конструктивного спора, с которыми знакомят супругов, заключаются в следующем. Спор происходит по предварительной догово ренности, по поводу какого-либо критического события, для него выбира ются удобное место и время. Начинающий спор должен предварительно четко уяснить себе, чего он хочет с его помощью добиться, и понять, что Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ целью спора является не «поражение противника», не собственная «побе да», а совместное решение проблемы.

Спор ведется по правилам честной игры: используемые аргументы не должны унижать партнера, задевать его больные места (например, вы смеивать физические недостатки, заикание и т.п.), запрещаются упомина ния о старых обидах, выпады против лиц или предметов, которые дороги партнеру («твоя мать», «твои книги»), неопределенные обобщения («ты мне никогда не помогаешь») и использование необоснованных угроз (на пример, угрозы развода из-за разбитой чашки).

Представляется также необходимым показать супругам роль в суп ружеской коммуникации невербального общения. Особенно важно умение понимать невербальные знаки и сигналы в сексуальном общении. Однако хотя жесты, объятия и другие невербальные знаки в сексуальном общении могут сказать многое, они не должны заменять умение говорить о сексе.

Мы объясняем супругам, что следует учиться обсуждать свои потребности и желания, что правильное сексуальное поведение позволяет избежать снижения привлекательности жены или мужа как сексуального партнера.

Нужно признать как неизбежность, что невозможно и не нужно сохранять накал страстей, характерный для ранних стадий сексуальных отношений, и научиться ценить то, что приходит ему на смену. При таких условиях суп руги будут испытывать психосексуальное удовлетворение, являющееся необходимой составной частью супружеской реадаптации.

М. Аммон, В.В. Бочаров, Ю.Я. Тупицын (Санкт-Петербург) ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ДЛЯ КОМПЛЕКС НОЙ ОЦЕНКИ УРОВНЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ Методический дефицит в российской психодиагностике вообще и ее клинической области, в частности, вызванный слишком долгим отрывом от мировой психологической науки, особенно ощутим в сфере психомет рических технологий, а также психодинамических исследований. Все оче виднее становится необходимость «наверстывающего развития» (G. Am mon, 1981) клинико-психодиагностических исследований в направлении более активного использования зарубежного опыта.

Вместе с тем речь не может и не должна идти о простом копирова нии чужого научного пути. Основной задачей дня сегодняшнего видится восполнение отмеченного «дефицита» без потери интеграции и самоиден тификации российской клинической психодиагностики. Продолжая психо динамическую метафору, следует сказать, что для «наверстывающего раз вития» в определенных отношениях еще очень молодой российской пси ходиагностики необходимо использование опыта научно-практического сотрудничества с более развитыми родственными зарубежными научными школами.

Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ Одним из вариантов такого сотрудничества является работа по соз данию и применению психодиагностической системы для комплексной оценки уровня психического здоровья. Речь идет о совместных исследова ниях, проводящихся уже почти десятилетие усилиями сотрудников Все мирной ассоциации динамической психиатрии и Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им.

В.М. Бехтерева.

Общей целью проводимой работы было построение психодиагно стической системы, которая позволяет с помощью количественных показа телей, получаемых на основе психометрических шкал, оценивать состоя ние нервно-психического здоровья человека по различным аспектам и на разных уровнях.

На первом этапе работы были согласованы теоретико методологические основания исследования и, прежде всего, представления о психическом здоровье. При реализации проекта авторы исходили из сле дующих положений. Заключение о состоянии психического здоровья дале ко не исчерпывается установлением факта отсутствия того или иного нервно-психического заболевания. В качестве необходимого условия пси хического здоровья выступает возможность достаточной адаптации к сре де для достижения оптимального функционирования личности, позволяю щего в максимальной степени реализовать наличествующий психический потенциал.

Для квалификации уровня психического здоровья необходимо в ком плексной оценке соотнести клинические, психологические, социальные и культуральные характеристики человека.

Психическая болезнь и психическое здоровье не могут рассматри ваться как статичные, раз и навсегда определенные категории, жестко про тивостоящие друг другу. Между ними существует неразрывная связь, реа лизующаяся в различных динамических переходных состояниях. Соотно шение болезни и здоровья может пониматься как континуальное единство, лишь в экстремальных случаях (на полюсах), предполагающее отсутствие противоположного качества. Упрощенно эту ситуацию можно представить такими дискретными понятиями как «идеальное здоровье», «практическое здоровье», «типологическая норма», «группа риска», пограничные нервно психические нарушения, психические болезни, дефектные состояния. Та ким образом, при оценке психического здоровья всегда имеют в виду раз личные его уровни.

Весьма распространенное представление о среднестатистической норме, основанное на оценке частоты встречаемости психопатологических проявлений, не может решить вопроса о соотношении психического здо ровья и болезни, и, по сути, стирает грань между ними. Наиболее важным здесь является то, что такой среднестатистический подход исключает из Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ поля зрения исследователей оценку здоровых компонентов у больного и патологических элементов у здорового.

Несмотря на то, что само понятие «уровень» предполагает прежде всего возможность количественной оценки, адекватно исследовать уровень психического здоровья можно лишь с помощью диагностической системы, позволяющей учитывать не только количественные, но и качественные по казатели. Такая система должна удовлетворять как минимум следующим требованиям: репрезентативно выявлять психопатологическую симптома тику;

в достаточной мере отражать ресурсы психической адаптации;

опре делять уровень реализации психического потенциала;

позволять количест венно сопоставлять получаемую информацию.

При конструировании методики оценки психического здоровья (МОПЗ), отвечающей вышеприведенным требованиям, были решены сле дующие задачи. Выбор адекватной методики для сбора эмпирической ин формации;

получение данных о распределении диагностически значимых характеристик на выборках, репрезентирующих популяцию здоровых и лиц с выраженной патологией;

выработка диагностически значимых пока зателей и алгоритмов оценки психического здоровья;

проверка эффектив ности установленных диагностических показателей на специальных вы борках.

В этой связи представлялось единственно возможным для решения основной задачи использование опросниковой психодиагностической ме тодики. При этом такая методика должна была в максимальной степени охватывать основные стороны психической деятельности человека. Она также должна была отражать информацию о наличии различных психопа тологических проявлений. Кроме того, методика могла быть пригодной лишь в том случае, если она способна была характеризовать адаптацион ные ресурсы испытуемых. Ключевой проблемой при создании МОПЗ явился выбор банка вопросов, удовлетворяющих приведенным требовани ям.

На втором этапе совместной работы был осуществлен выбор психо диагностической методики для сбора эмпирической информации. В МОПЗ в качестве такой методики был использован «Я-структурный тест Аммо на» (ISTA).

Данный перечень был выбран потому, что существо ответов на со держащиеся вопросы позволяет различать испытуемых по уровню ориен тации в сложных интерперсональных взаимодействиях, по их способности контролировать реальность, учитывая при этом даже такие тонкие функ ции как эмпатию. Эти качества интегративно отражают наиболее важные аспекты психического функционирования.

Базисный опросник состоит из 18 шкал, объединенных в 6-и отдель ных блоках. Каждый из блоков описывает один из шести психологических параметров: агрессия, тревога-страх, внешнее Я-отграничение, внутреннее Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ Я-отграничение, нарциссизм, сексуальность. Каждая из шести психологи ческих переменных оценивается тремя отдельными шкалами, позволяю щими выявить степень выраженности конструктивной, деструктивной и дефицитарной составляющих. Все названные блоки включают конструк тивную, деструктивную и дефицитарную шкалы. Таким образом, утвер ждения теста позволяют регистрировать поведенческие проявления, в ко торых отображаются как адаптивные, т. е. конструктивные, так и неадап тивные – деструктивные и дефицитарные компоненты личностных реак ций.

На третьем этапе работы по созданию МОПЗ была проведена адап тация, рестандартизация и ревалидизация ISTA на русскоязычной популя ции. Последующая работа была связана с выбором диагностически значи мых признаков и их перепроверкой на «здоровой» популяции, а также группах лиц с явной психопатологией.

В МОПЗ, кроме первичной группировки вопросов, использованной в «Я-структурном тесте Аммона», авторами была применена интегративная классификация утверждений исходного банка вопросов. В соответствии с этим, структурную основу МОПЗ составляют три интегративные шкалы:

конструктивности, деструктивности и дефицитарности. Поскольку каждое из утверждений исходного перечня однозначно связано только лишь с од ной из 18 шкал и нет вопросов, одновременно работающих на две шкалы, алгебраическая формула созданных интегративных шкал МОПЗ была представлена как простая сумма первичных шкал ISTA, связанных с одним из трех качеств – конструктивностью, деструктивностью и дефицитарно стью.

В общем виде шкала конструктивности «А» выглядит следующим образом:

А = Qак + Qск + Qок + Qо`к + Qнк + QСек Шкала деструктивности «В»:

В = Qad + Qcd + Qod + Qo`d + Qнd + QСеd Шкала дефицитарности «С»:

С = Qadf + Qcdf + Qodf + Qo`df + Qнdf + QСеdf Где Q обозначает сырой результат по одной из 18 шкал исходного перечня:

Qak–сырой балл по шкале конструктивной (К) агрессии (А);

Qcd–сырой балл по шкале деструктивного (D) страха (С);

Qo`df–сырой балл по шкале дефицитарного (DF) внутреннего Я отграничения (О`) Буквенные индексы сверху знака показывают принадлежность ут верждений к шкалам конструктивности, деструктивности и дефицитарно сти. Литера внизу знака обозначает принадлежность утверждения к пер вичным шкалам агрессии, страха, внутреннего или внешнего «Я отграничения», нарциссизма или сексуальности исходного перечня.

Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ Интегративная шкала конструктивности включает утверждения, ко торые по своему содержанию характеризуют адаптивные формы поведе ния в различных жизненных ситуациях. Примерами утверждений этого плана являются вопросы типа: «я легко схожусь с людьми», «если меня что-то тревожит, я делюсь этим с другими людьми», «я охотно помогаю другим, но не позволяю себя использовать», «я всегда могу найти время для важных дел». Эта шкала позволяет оценить адаптационный ресурс личности, способность противостоять неблагоприятным обстоятельствам, отстаивать свои жизненные позиции, сохраняя при этом значимые интер персональные отношения.

Шкала деструктивности включает такие утверждения как «часто я впадаю в такую панику, что не могу осуществлять даже важные дела», «чаще всего я чувствую себя одиноким даже среди других людей», «чаще всего меня недооценивают в моих способностях». Эта шкала фактически позволяет оценить выраженность психопатологических проявлений, т.е.

репрезентирует психопатологическую симптоматику.

Утверждения шкалы дефицитарности отражают нераскрытость, не реализованность личности, стремление функционировать, используя ми нимум собственных возможностей. Для данной шкалы характерны такие утверждения как «трудности сразу же выбивают меня из колеи», «часто я руководствуюсь мнением других людей», «досаду и раздражение я не могу показывать другим» и т.п.

Выделенные шкалы конструктивности, деструктивности и дефици тарности имеют важное значение для получения итоговых показателей – индексов психического здоровья.

При классификации утверждений, входящих в исходный банк вопро сов, были использованы специальные процедуры, подтверждающие со держательную, внутреннюю конструктную и перекрестную валидность созданных интегративных шкал. Содержательная валидность интегратив ных шкал в основном не требует пояснений, ее наглядно демонстрируют примеры приведенных выше утверждений. Внутренняя конструктная ва лидность определялась технологией формирования интегративных шкал, которые представляют собой сумму первичных шкал «Я-структурного тес та Аммона», отражающих конструктивность, деструктивность и дефици тарность. С другой стороны, конструктная валидность этой шкалы под тверждалась данными матрицы интеркорреляций первичных шкал (ISTA).

Анализ этих данных показал, что все первичные конструктивные шкалы выражены положительно, коррелируют между собой и обнаружи вают отрицательные корреляции с первичными деструктивными и дефи цитарными шкалами. Первичные деструктивные и дефицитарные шкалы обнаруживают положительные корреляции между собой и отрицательно коррелируют с первичными конструктивными шкалами.

Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ Перекрестная валидность интегративных шкал устанавливалась на основе анализа корреляций первичных шкал ISTA и основных шкал Мин несотского опросника в нормативной выборке студентов (n=125). Иссле дование корреляционной матрицы показало наличие значимых положи тельных корреляций первичных деструктивных шкал ISTA с большинст вом клинических шкал MMPI, отражающих выраженность психопатологи ческой симптоматики. Первичные конструктивные шкалы ISTA не обна руживали корреляций с этими шкалами.

Для определения уровня психического здоровья в МОПЗ использу ется два специально сконструированных индекса. Эти индексы построены на основе интегративных шкал и позволяют соотнести величину адаптаци онных возможностей, выраженность психопатологической стигматизации и степень психической реализованности личности.

1-й индекс () представляет собой разность интегративных шкал конструктивности (А) и деструктивности (В). Поскольку этот индекс соот носит величину имеющихся адаптационных ресурсов и выраженность психопатологических проявлений, он определяется как индекс психиче ской компенсации. 2-й индекс () устанавливается как разность сырых зна чений интегративных шкал конструктивности (А) и дефицитарности (С).

Данный индекс отражает соотношение величин адаптационного потенциа ла и уровня психической активности личности. Его следует рассматривать как показатель психической активности личности.

В МОПЗ осуществлена стандартизация интегральных шкал (А, В, С) и двух индексов ( и ) на выборке из 828 практически здоровых испытуе мых, жителей Северо-Запада России в возрасте от 18 до 50 лет. Стандарти зация проводилась с использованием принятой процедуры Т – приведения.

Процедура стандартизации позволила получать количественные показате ли интегративных шкал и индексов в форме пригодной для проведения как индивидуальных, так и групповых исследований с целью определения уровня психического здоровья.

Математические особенности использованной процедуры стандарти зации устанавливают нормативное значение приведенных показателей ин тегральных шкал и индексов равное нулю и задает границы нормативного интервала в диапазоне от -10 до +10 (см. табл.).

Распределение стандартных показателей индексов и интегративных шкал МОПЗ в различных выборках испытуемых Название групп TА TВ TС T T Практически здоровые 0 0 0 0 Выпускники высших военных учи 3,1 0,8 -1,9 1,5 3, лищ Учителя средних школ -6,8 0,6 4,6 -4,8 -6, Безработные, состоящие на учете на -7,6 2,1 2,4 -5,9 -5, бирже труда Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ Больные шизофренией в стадии ре -7,7 16,4 13,1 -15,5 -12, миссии Больные неврозами, находящиеся -19,6 15,9 15,4 -22,9 -21, на стационарном лечении Таким образом, МОПЗ представляет собой многоуровневую иерар хически организованную психодиагностическую систему, позволяющую получать качественные и количественные характеристики состояния пси хического здоровья. Первый уровень образуют индексы психической ком пенсации и психической активности. Второй уровень представлен тремя интегративными шкалами, репрезентатирующими психический потенциал, психопатологическую симптоматику и степень психической реализован ности личности. Третий уровень составляют первичные шкалы ISTA, ха рактеризующие состояние различных психических функций. (Каба нов М.М., Незнанов Н.Г., 2003).

Результаты исследований по МОПЗ практически здоровых, марги нальных групп населения и лиц с психическими заболеваниями иллюстри руют психодиагностические возможности МОПЗ. Показатели индексов и интегративных шкал в группах больных с психическими нарушениями яв но не укладываются в нормативный интервал, в то время, как в большин стве групп практически здоровых испытуемых ни один из показателей не превышает допустимых значений.

Таким образом, разработанная методика оценки психического здоро вья представляет собой валидный психодиагностический инструмент.

МОПЗ может быть полезна при оценке качественных и количественных показателей психического здоровья различных контингентов населения.

Психодиагностические возможности МОПЗ целесообразно использовать при проведении скрининговых исследований, при решении задач, связан ных с профессиональной ориентацией и профессиональным отбором. В наибольшей степени диагностический потенциал МОПЗ может быть рас крыт при изучении лиц с психическими нарушениями различного генеза и регистра при реализации лечебно-реабилитационных программ. С помо щью этой методики можно устанавливать не только количественные пока затели уровня психического здоровья, но и определять зоны нарушения основных функций личности, особенно в сфере интерперсональных отно шений и социального функционирования. Это позволяет конкретизировать тактику психотерапевтических и социотерапевтических воздействий в сис теме восстановительного лечения. Методика оценки психического здоро вья как многомерный и многоуровневый психодиагностический тест по зволяет конкретизировать состояние «реабилитационного потенциала» па циента, а также более дифференцированно подходить к решению такой сложной проблемы как оценка эффективности реабилитации.

Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ Е.В. Анисимова (Оренбург) ПСИХОТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ Психотерапевтическая помощь в психиатрических стационарах Оренбургской области активно развивается с 1996 г. Этому способствовал новый этап сотрудничества с Санкт-Петербургской школой психотерапии, Динамической психиатрией Гюнтера Аммона и Клиникой Динамической психиатрии Ментершвайге (Аммон Г., 1995;

Карвасарский Б.Д., 2000).

Данная статья посвящена опыту работы отделения «Динамической психиатрии (психотерапии)» Оренбургской областной клинической психи атрической больницы № 2, которое начало функционировать с января года.

Наряду с традиционной биологической терапией, приоритетное вни мание уделяется психотерапии, которая проводится в различных формах – индивидуальной, групповой и семейной, при сочетании основных и вспо могательных методов (арт-терапиия, театртерапия, танцевально двигательная психотерапия и др.), а также специальных методик по орга низации психотерапевтической среды (милие-терапия, самоуправление, общие собрании с участием больных и персонала отделения). В этой моде ли лечения важное место занимает групповая психотерапия, которая осо бенно экономична и эффективна в работе с психически больными в ста ционарных условиях (Вид В.Д., 2001;

Бабин С.М., 1998). Структура проле ченных пациентов по нозологическим формам представлена следующими данными (за 2002 год): шизофрения – 74 чел. (58,2 %);

преобладали паци енты с психопатоподобным, депрессивным синдромами, негрубым эмо ционально-волевым снижением;

органическое поражение головного мозга – 31 человек (24,4 %);

в этой группе преобладали пациенты с астенически ми расстройствами, негрубым психоорганическим синдромом, расстрой ствами настроения;

невротическими и личностными расстройствами – чел. (7 %);

олигофренией – 6 чел. (4,7 %);

зависимостями – 7 чел. (5,5 %).

Общественно опасные пациенты составили 28,9 %, двое пациентов (2,6 %) находились на принудительном лечении.

Деятельность отделения интегрируется проводимыми 1 раз в неделю общими собраниями, на которых присутствуют все пациенты и все со трудники. На них обсуждаются различные аспекты лечения и пребывания пациентов в стационаре, в том числе конфликты во взаимоотношениях, планирование культурно-развлекательных и спортивных мероприятий, об суждение культурных и политических событий, устанавливаемые в отде лении нормы общежития и т.п. Если в начале работы отделения поведение пациентов на собрании было пассивным, они старались ограничить свое участие ролью слушателей, то со временем больные стали вести себя более активно, часто кто-то из них брал на себя ведущую роль. Темы обсужде ния, благодаря этому, становились все более актуальными и злободневны ми, большее количество больных участвовало в дискуссии.

Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ Вся деятельность с пациентами подчинена определенному распоряд ку, психотерапевтические мероприятия проводятся по четкому графику.

Два раза в неделю, в первую половину дня, проводится групповая психотерапия дискуссионной направленности, участие в которой является обязательным для всех пациентов, проходящих лечение в отделении. Чис ло участников в группе – 8–12 человек. При работе с группой психотера певт занимает максимально возможную недирективную позицию, направ ляя пациентов к самостоятельному и активному обсуждению различных вопросов, связанных с проявлением заболеваний и личностными особен ностями. В начале занятия пациенты знакомятся друг с другом или с но выми участниками, повторно разъясняются цели и методы проводимой те рапии. Используются элементы психогимнастики для активизации пациен тов, сокращения дистанции между участниками группы, создания положи тельного эмоционального климата. Выбирается тема для обсуждения на конкретном занятии. Она может относиться к состоянию здоровья – при чины возникновения психического заболевания, роль пациентов в лечении, причины повторных госпитализаций;

к семейным проблемам – взаимоот ношения с родственниками, причины конфликтов, отсутствие понимания с их стороны;

к жизни пациентов в отделении – взаимоотношения между со бой, с медицинским персоналом, анализ мотивов поведения пациентов в конфликтных ситуациях и др. Часто пациенты предлагают слишком общие или отвлеченные темы. Задача психотерапевта в таких ситуациях – кон кретизировать их.

Во вторую половину дня ежедневно проводятся группы вспомога тельных методов психотерапии, участники которых отбираются с учетом патодинамических, психологических и социальных факторов. Наибольшее распространение получили группы арт-терапии, музыкотерапии, танце вальной терапии, сказкотерапии, «песочной терапии», милие-терапии, психогимнастики. Мне бы хотелось остановиться более подробно на тех методах, которые еще не получили широкого применения в России.

Группы так называемой песочной терапии, которые проводится в от делении, предполагают коллективную игру с песком и созданием миниа тюрных фигурок из песка. Она позволяет активизировать фантазии и выра зить возникающие при этом образы. В процессе продолжающегося диалога со своим внутренним миром человек получает возможность представить эти образы в конкретной форме (Штейнхард Л., 2001). Для проведения пе сочной терапии используются индивидуальные песочницы размером 50707 см., выкрашенные изнутри в голубой цвет (символизирующий не бо и воду), чистый, промытый и прокаленный песок, и различные миниа тюрные предметы искусственного и естественного происхождения. Для создания групповых композиций имеется песочница большего размера.

Основная задача, которую ставит перед собой группа песочной терапии – эмоциональная и коммуникативная стимуляция участников группы. Вто Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ рая задача, применительно к более «сохранным» пациентам – достижение катарсического эффекта. На первом этапе работы пациенты преодолевают свой страх, неприятие работы с песком, задания носят общий характер, проводятся творческие игры, направленные на снижение эмоционального напряжения. На втором этапе психотерапевтом предлагаются более кон кретные темы, такие как «Мой мир», «То, чего я боюсь», «Я и болезнь», «Мое прошлое, настоящее и будущее» и т.д. После построения компози ции происходит их обсуждение. Каждому участнику предлагается вду маться, вчувствоваться в каждую композицию, чтобы понять, что говорит этим автор. Задачей психотерапевта при обсуждении является стимуляция дискуссии и использование информации, возникающей в ходе занятия не только из законченных работ, но и из особенностей поведения членов группы. На третьем этапе пациентам предлагается коллективная работа – в парах или всей группе предлагается создать общую композицию. Это по зволяет развить навыки межличностного общения, коммуникативные функции и особенности, научиться более точно понимать невербальный язык другого человека.

Регулярно, один раз в неделю в отделении проводится группа актив ной музыкотерапии (Искандаров М.Н., 2003;

Декер-Фойгт Г.-Г., 2003).

Этот психотерапевтический метод использует музыку в качестве лечебно го фактора. При этом больший акцент делается на содержание пережива ний, возникающих в ходе терапии, и взаимодействие участников в ее рам ках. С помощью музыкотерапии происходит освоение альтернативных способов реализации чувственных переживаний, согласование эмоцио нальных состояний, вырабатываются навыки коллективного взаимодейст вия. Комната музыкотерапии украшена плакатами и фотографиями музы кальных групп, подобранными самими пациентами. В наличии имеются простейшие музыкальные инструменты, преимущественно ударного типа:

барабаны, тамтамы, тарелки, ксилофон, кастаньеты и др. Группа открытая, смешанная по полу, количество участников – 6–12 человек. Врач, зани мающийся этим видом психотерапии, имеет навыки владения музыкаль ными инструментами, хотя это и не является обязательным. В начале заня тия знакомят членов группы друг с другом, в дальнейшем, так как группа является открытой, представляют новых участников, разъясняют цели и принципы проведения занятий. Затем пациенты самостоятельно выбирают музыкальные инструменты и с их помощью выполняют «звуковое привет ствие» других участников. Проводится «разминка» - спонтанная импрови зация на заданную музыкальную тему. Выполняется упражнение «музы кальная картина», когда с помощью звуков изображается заданная тема:

погода, настроение, представляемые пейзажи и т.д. Также пациенты рабо тают в подгруппах, проводя звуковые «диалоги», «дуэли» и прорабатывая невербально проблемную ситуацию (объяснение своих чувств, семейные ссоры и т.п.). В конце занятия пациенты высказывают свое мнение о про Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ веденном занятии, говорят о возникших чувствах, за счет чего они измени лись, выделяют наиболее активных участников. Активная музыкотерапия ставит целью развитие коммуникативных функций и навыков межлично стного взаимодействия;

проработку переживаний, напрямую не связанных с отношениями в группе, но проецируемых на ее членов;

развитие способ ности к коллективному конструктивному взаимодействию с достаточным уровнем креативности.

Развитие психотерапии в психиатрическом стационаре, расширение возможностей полипрофессионального подхода в комплексной терапии психических расстройств способствует дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи и улучшению качества жизни душевнобольных.

А.И. Аппенянский (Москва) ОПЫТ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТАХ 1. При оказании помощи пострадавшим при взрыве 9 мая 2002 года в г. Каспийске (Дагестан) и при захвате заложников в театральном центре в Москве (октябрь 2002 года) учитывалось, что в первом случае трагическая ситуация была стремительна, во втором имело место психотравмирующее воздействие в виде двух периодов: захвата и удержания заложников и по следующий период). В обоих случаях пострадали непосредственные уча стники террористического акта, их близкие, а также лица из числа «ин формационно вовлеченных» (СМИ, неформальные связи с пострадавши ми).

2. В первом случае психотерапевтическая помощь оказывалась еди ной группой специалистов непосредственно в лечебных учреждениях (по страдавшие и члены их семей) и в семьях погибших. Проводилась также лечебная, психогигиеническая и информационная работа с персоналом, участвовавшим в оказании помощи пострадавшим (лечебных учреждений, социальных служб, школ города), при этом работники социальных служб и школ ориентировались на своевременные представления о возможности оказания социально-психологической и психолого-педагогической помо щи.

3. В Москве, при работе с близкими заложников в период «ожида ния», удалось скоординировать усилия врачей психотерапевтов и психиат ров, медицинских психологов ЛПУ Комитета здравоохранения Москвы, РГМУ, Центра им. В.П. Сербского, психологов МЧС, МВД, городского психолого-педагогического университета. Обеспечена преемственность в оказании помощи по схеме «психолог немедицинского учреждения – ме дицинский психолог – врач-психотерапевт – врач-психиатр» при коорди нирующей роли врача-психотерапевта. Важным элементом тактики оказа ния помощи были мероприятия направленные на повышение мотивации пострадавших к обращению за профессиональной помощью. К этой работе Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ привлекались родственники пострадавших, в связи с чем требуется более детальная организационно-методическая проработка всего процесса рабо ты с близкими заложников, с неформальными группами из их числа, раз работка рекомендаций для органов власти, а также для СМИ, деятельность которых и в Каспийске, и в Москве нередко усиливала и без того серьезное психотравмирующее воздействие ситуации.


4. Показана эффективность психотерапии, начатой непосредственно в условиях стационара, куда были госпитализированы пострадавшие, т.е.

на ранних стадиях развития посттравматического стрессового расстрой ства. Анализ спектра использованных в Каспийске и в Москве психотера певтических приемов и методик показал необходимость создания индиви дуальных программ помощи на основе мультимодального подхода.

5. Можно выделить такие направления психотерапевтической стра тегии как мотивация на продуктивную деятельность, «психотерапия горя и утраты», утилизация трагического опыта как фактора собственного взрос ления, повышение адаптивности в среде и формирование адекватного кон структивного отношения к ней, работа с проявлениями возрастного рег ресса, реактивной дереализации и деперсонализации (в частности – с мо тивами по типу «стокгольмского синдрома») и др. При определении тера пии заслуживает внимания наблюдение В.Ю. Воробьева о возможности развития у пострадавших проявлений реактивного биполярного аффектив ного расстройства.

6. У определенной части пострадавших в этих чрезвычайных ситуа циях (ЧС) наблюдались неадаптивные личностные реакции в виде госпи тализма и рентных тенденций, невротические расстройства и расстройства адаптации. В связи с этим психотерапия не завершалась при ликвидации ЧС или по выписке пострадавших из стационара. Такие пациенты нужда лись в длительной психотерапии, а также в психологической помощи со стороны немедицинских психологов (учреждений образования, социаль ной защиты и др.).

7. Подтверждена необходимость повышения стрессоустойчивости и специальной подготовки персонала, в том числе врачей и медицинских психологов, работающих в условиях ЧС.

8. Особое значение имеет специальная профессионально образовательная работа с учителями, школьными психологами, специали стами социальных служб, участковыми врачами и персоналом ЛПУ, на правленная на своевременное выявление и направление на лечение лиц, нуждающихся вследствие ЧС в медико-психологической, психотерапевти ческой и психиатрической помощи.

Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ С.М. Бабин (Оренбург) РАЗВИТИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ Оренбургская область является одним из тех регионов России, где наиболее динамично развивается психотерапевтическая помощь. Так по последним имеющимся статистическим данным на 1996 год (Гурович И.Я., 2000) по числу врачей-психотерапевтов (62 человека) область находилась на третьем месте среди субъектов Российской Федерации, уступая лишь г. Москве (225 человек) и г. Санкт-Петербургу (105 человек). Обеспечен ность населения врачами-психотерапевтами (на 10000 населения) состав ляла в среднем по России – 0,1, в Оренбургской области – 0,3, регион вхо дил в четверку лидеров по этому показателю. По числу занятых должно стей врачей-психотерапевтов (на 10000 населения) наш показатель (0,4) был в два раза выше среднероссийского (0,2).

За прошедшие годы ситуация с обеспеченностью населения региона психотерапевтической помощью значительно улучшилась. В настоящее время в области работают уже 87 врачей-психотерапевтов, из них в двух психиатрических стационарах 27 человек или 30% от общего числа. Функ ционируют два отделения неврозов в психиатрических больницах, открыто первое стационарное отделение психотерапии в общесоматическом ЛПУ, формируется первое в области детское отделение психотерапии в област ной детской психоневрологической больнице, 7 специалистов работают в Областном наркологическом диспансере. Психотерапевтические кабинеты существуют в 5 городах и в 6 районах области, где работают 14 психотера певтов.

В 1991 году в Оренбургской областной клинической психиатриче ской больнице № 1 было открыто отделение неврозов и психотерапии, не давно отметившее десятилетний юбилей. В своей работе мы старались ориентироваться на опыт подобного отделения в Санкт-Петербургском на учно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бех терева, именно поэтому базовым методом работы стала личностно ориентированная (реконструктивная) психотерапия – единственная отече ственная школа психотерапии, продолжавшая традиции динамического направления психотерапии (Карвасарский Б.Д., 2000). Психотерапевты от деления неврозов никогда не замыкались в своих стенах, они активно уча ствовали в формировании и развитии психотерапии в г. Оренбурге и об ласти, делились своим опытом, обсуждали удачи и ошибки. Отделение многие годы является неформальным центром психотерапии региона. С начала 90-х годов именно на базе отделения ежемесячно проходят заседа ния Оренбургского общества психотерапевтов и медицинских психологов.

Оренбургские психотерапевты были среди учредителей первого профессионального объединения специалистов в нашей стране – Россий ской Психотерапевтической Ассоциации и принимали участие в работе Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ первого съезда РПА в г. Тюмени в 1994 году и второго съезда РПА в г.

Смоленске в 1998 году (Чехлатый Е.И., 1995). Подтверждением той боль шой работы, которую проводят ведущие психотерапевты области не толь ко в рамках отделения или отдельного лечебного учреждения, но в мас штабах всего региона, стал факт присвоения трем представителям Орен бургской области звания «Супервизор РПА» на Координационном совете РПА в г. Иваново в мае 1999 года во время работы российской психотера певтической конференции. Оренбургское региональное отделение – един ственное отделение РПА, не считая столичных, имеющее в своем составе трех сертифицированных супервизоров.

Развитию службы способствовало создание на базе отделения нев розов и психотерапии Областного организационно-методического и кон сультативного центра по психотерапии и медицинской психологии, с дея тельностью которого связано дальнейшее совершенствование психотера певтической помощи в Оренбургском регионе.

Постепенное расширение психотерапевтической службы в Орен бургской области привело нас к пониманию необходимости развития пси хотерапии и в «большой» психиатрии. Естественно этому способствовал выход приказа МЗ РФ № 27 от 13.02.95. В области в штатное расписание всех психиатрических больниц были введены должности психотерапев тов, клинических (медицинских) психологов, социальных работников и специалистов по социальной работе. На наш взгляд, это объясняется от нюдь не блестящим финансовым положением области на фоне других ре гионов страны, а тем, что администрация на протяжении целого ряда лет «систематически десенсибилизировалась» к самому понятию психотера пия и видела реальные достижения службы в других разделах здравоохра нения. Психотерапевтическая помощь преимущественно развивается в Оренбургской областной клинической психиатрической больнице № (главный врач Прусс Г.Б.) и Оренбургской областной клинической психи атрической больнице № 2 (главный врач, заслуженный врач РФ Сиров ская В.П.). К настоящему времени в областных психиатрических больни цах, соответственно на 550 и 900 коек, работают 27 врачей психотерапевтов, из них 17 специалистов в общепсихиатрических отделе ниях.

Особое внимание развитию психотерапии и реабилитации душевно больных уделяется в Оренбургской областной клинической психиатриче ской больнице № 2. Именно в этом стационаре в 1995 году был принят в штат психиатрического отделения принудительного лечения специализи рованного типа первый врач-психотерапевт, а в 2001 году открыто первое в стране отделение «Динамической психиатрии (психотерапии)» специа лизирующееся на оказании психотерапевтической помощи психически больным.

Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ Создание развернутой структуры амбулаторной психотерапевтиче ской помощи психически больным, объединение психотерапии и психо социальной реабилитации в единой системе, развитие высокоспеци ализированных форм помощи пограничным пациентам, детско подростковой и семейной психотерапии – только некоторые из задач, стоящих перед оренбургскими психотерапевтами. Это позволит нам в ко нечном итоге сформировать современную и эффективную службу психи ческого здоровья.

К.В. Безчасный (Санкт-Петербург) ЛИЧНОСТНО ОРИЕНТИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ПРОФИЛАКТИКЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У СОТРУДНИКОВ МВД Предупреждение психосоматических расстройств у лиц с профес сионально высоким уровнем психоэмоциональных нагрузок является акту альной задачей современной медицины. К таким профессиям относится правоохранительная деятельность, которая сопряжена с постоянной угро зой для жизни и здоровья, характеризуется негативными эмоциональными переживаниями и высокими психофизическими нагрузками.

В последние годы сотрудники правоохранительных органов прини мают активное участие в контртеррористических операциях и в поддержа нии конституционного порядка на территории России. Стрессовый харак тер профессиональной деятельности, предрасполагающие факторы, чрез мерные психоэмоциональные нагрузки способствуют развитию психосо матических заболеваний у сотрудников МВД. Часто они обращаются за медицинской помощью только лишь в крайних случаях, когда заболевание носит хронический характер, или когда речь уже идет об инвалидизации.

Поэтому одним из перспективных направлений является профилактиче ское направление, в котором используется личностно-ориентированный подход. Само название указывает на то, что понятие личности является здесь центральным, что подход к человеку осуществляется как к целостной личности с учетом ее многогранности, оценкой индивидуального опыта и интеграцией его в общую систему отношений человека.


Работы зарубежных и отечественных авторов показывают, что лич ностно ориентированный подход является основным в решении стратеги ческих задач в рамках психопрофилактического направления. Очевидно, что психопрофилактика как система воздействий на человека, реализует личностный подход в полной мере. Реализация предполагает детальное изучение личности пациента, особенностей его эмоционального реагиро вания, мотивации, и их трансформации в процессе заболевания.

Одна из важных задач изучения личности состоит в определении ро ли психического компонента в развитии различных заболеваний: от боль шого круга болезней, в патогенезе которых психическому фактору отво Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ дится существенная роль (пограничные психические расстройства, психо соматические заболевания) до заболеваний, в которых психический фактор проявляется как реакция на болезнь, изменение психологического функ ционирования индивида в связи с соматическим расстройством. Это необ ходимо как для решения задач патогенетической и дифференциальной ди агностики, так и для дальнейшей психотерапевтической практики и лечеб но-профилактической работы в клинике психосоматических расстройств.

В комплексной оценке психопрофилактических мероприятий, следу ет учитывать как психосоциальные и служебно-профессиональные факто ры, так и факторы, существующие в самом человеке, обусловленные его конституцией и преморбидными личностными особенностями. Здесь под ход учитывает несколько аспектов: 1)личностный, 2) характер интерперсо нального взаимодействия, 3)ситуационный – в их взаимосвязи. При разра ботке и использовании профилактических мероприятий должны учиты ваться сохранные стороны психики личности, защитные силы самого орга низма, которые следует стимулировать, усиливая сопротивляемость лич ности болезням.

Согласно классификации ВОЗ, выделяют первичную, вторичную и третичную психопрофилактику. Первичная психопрофилактика включает мероприятия, предупреждающие возникновение нервно-психических рас стройств, вторичная – объединяет мероприятия, направленные на профи лактику неблагоприятной динамики уже возникших заболеваний, их хро низации, на уменьшение патологических проявлений, облегчение течения болезни и улучшение исхода, а также на раннюю диагностику. Третичная профилактика способствует предупреждению неблагоприятных социаль ных последствий заболеваний, рецидивов и дефектов, препятствующих трудовой деятельности больного. Существует точка зрения, согласно кото рой первичная психопрофилактика складывается из общих мероприятий, направленных на повышение уровня психического здоровья населения, и специфической части, которая включает раннюю диагностику (первичный уровень), сокращение числа патологических нарушений (вторичный уро вень) и реабилитацию (третичный уровень). Как и психогигиена, психо профилактика находится в тесной взаимосвязи с другими медицинскими дисциплинами. В психопрофилактической деятельности принимают уча стие самые разные представители – врачи, психологи, руководители под разделений ГУВД, работники кадровых аппаратов и сотрудники отделов по работе с личным составом. Привлечение к разработке и осуществлению психопрофилактических мероприятий тех или иных специалистов и их вклад зависит от вида психопрофилактики. Так, для первичной психопро филактики особенно значимы психогигиена и широкие социальные меро приятия по ее обеспечению: улучшение условий служебной деятельности;

повышение материального обеспечения;

борьба с патогенными воздейст виями окружающей среды, вызывающими заболевания;

поощрение заня Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ тий спортом и ведение здорового образа жизни;

повышение медико психологической культуры у сотрудников МВД за счет проведения про светительской работы. К задачам первичной психопрофилактики относят ся также определение факторов риска – выявление групп лиц с повышен ной угрозой заболевания или ситуаций, несущих в себе угрозу, вследствие повышенного психического травматизма, и организация психопрофилак тических мер по отношению к этим группам и ситуациям. Здесь важную роль играют врачи-психиатры, психотерапевты и клинические психологи, осуществляющие превентивные мероприятия в отношении семейных кон фликтов, проводящие профилактику профессиональных неблагоприятных факторов, правильную профессиональную ориентацию и качественный профессиональный отбор на службу в систему МВД. Во вторичной психо профилактике ведущую роль играет комплексная фармакологическая кор рекция и психотерапия. В третичной психопрофилактике основное значе ние приобретает реабилитация в целях полноценного социального функ ционирования.

Вторым важным моментом в дифференциации задач и методов пси хопрофилактики являются особенности и вид психических расстройств, в отношении которых проводится психопрофилатическая работа: преимуще ственно функциональная или органическая природа психической патоло гии;

реактивная или процессуальная форма течения;

обратимость болез ненных явлений;

ведущее значение биологического или социального фак тора. Учет перечисленных моментов требует дифференцированной психо профилактики с обращением внимания на нозологию психических рас стройств. Некоторые исследователи подчеркивают неспецифичность пер вичной психопрофилактики, в которой раннее психологическое воздейст вие имеет значение для предупреждения любых заболеваний, в развитии которых существенную роль играет эмоционально-психологическое пере напряжение. Поэтому только с учетом всех аспектов личности человека психопрофилактика приобретает дифференцированный и содержательный характер.

Важную роль в реализации личностно-ориентированного подхода психопрофилактики должны играть развитие и совершенствование струк туры практических медицинских учреждений для оказания специализиро ванных реабилитационных мероприятий, прежде всего таких, как дневные стационары, психотерапевтические кабинеты (отделения), кризисные цен тры, служба «Телефон Доверия», кабинеты психологической и психофи зиологической разгрузки. Большое значение имеет также совершенствова ние методов психологической диагностики лиц, с начальными или ларви рованными формами нервно-психической патологии, а также улучшение качества профессиональной ориентации и профессионального отбора на службу в систему МВД.

Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ Особенностью организации психопрофилактических мероприятий у сотрудников МВД является то, что они считаются «неудобной, неблаго дарной» категорией для лечебно-коррекционных мероприятий из-за сла бой, поверхностной мотивации на лечение;

из-за специфических личност ных особенностей, обусловленных служебной деятельностью;

вместе с тем, это не просто обделенные медицинским вниманием граждане, но и люди, находящиеся под гнетом профессиональной деформации, скрытные, не склонные делиться своими бедами и проблемами, с дефицитом пози тивного общения в жизни, находящиеся в хроническом семейно-бытовом или служебном конфликте. Несмотря на это специфика служебно профессиональной деятельности не просто недооценивается, но и откро венно игнорируется врачами-интернистами в своей работе. Это можно объяснить тем, что врачей-интернистов лечебных учреждений МВД не ин тересуют вопросы социально-психологической адаптации сотрудников милиции, а к врачам-психиатрам они попадают с выраженным дезадапта ционным синдромом, сформировавшимися личностными расстройствами, осложненными хроническими соматическими заболеваниями.

Решающее значение в профилактике психосоматических рас стройств, приобретает оптимальное использование личностно ориентированного подхода, определение целей, задач и выбор того или иного вида профилактических мероприятий с адекватным соотношением клинических, психологических, психофизиологических и социальных ас пектов психосоматических расстройств. Поэтому личностно ориентированный подход в рамках психопрофилактического направления должен строиться психиатрами и психотерапевтами совместно с медицин скими психологами по индивидуальному плану, а сочетание различных форм профилактики позволит снизить риск развития психосоматических заболеваний у сотрудников МВД.

Ю.П. Бойко (Москва) СТРАТЕГИЯ РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В МОСКВЕ В условиях длительной социально-экономической нестабильности в стране, вызвавшей состояние хронического психоэмоционального стресса населения, рост неврозов, депрессий, психосоматических расстройств, ал коголизма, наркоманий, самоубийств, чрезвычайных ситуаций техногенно го, социального и террористического генеза, обусловившей резкое сокра щение потенциала здоровья и жизнеспособности детей, подростков и взрослых, чрезвычайно возрастает значимость формирования последова тельной стратегии охраны психического здоровья горожан.

К вопросам терапии и реабилитации в области психического здоро вья населения в настоящее привлекаются психиатры, наркологи, психоте рапевты, медицинские психологи и специалисты по социальной работе. В Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ повседневной практике, к сожалению, организаторы здравоохранения не всегда верно оценивают соотношение роли и задач этих специалистов.

Вместе с тем приказ МЗ РФ от 27.08.99 № 337 «О номенклатуре специаль ностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» четко оп ределил их цели и задачи. Сегодня в России врач-психотерапевт – это врач, имеющий подготовку по двум клиническим дисциплинам – по психиатрии и по психотерапии.

Врачи психиатры сегодня, в основном, занимаются лечением боль ных с психическими расстройствами психотического уровня (область «большой» психиатрии), при этом они пользуются преимущественно био логическими средствами лечения (фармакологические средства). Психиат ры-наркологи – оказывают медицинскую помощь больным алкоголизмом и наркоманиями, активно используя также и психотерапевтические мето ды.

Медицинские психологи – проводят психологическую диагностику и психологическую коррекцию лиц с психологическими проблемами, спе циалисты по социальной работе – восстанавливают связи больных с обще ством, то есть и те и другие пользуются преимущественно психолого- и социопедагогическими методами.

Каждый из них, таким образом, привлекается к медицинской помо щи строго очерченных групп пациентов.

Врач-психотерапевт в настоящее время, работает в основном, с больными с психическими расстройствами непсихотического уровня («ма лая» или «пограничная» психиатрия, социопатии и посттравматические стрессовые расстройства, неврозы, психосоматические заболевания). На этапах реабилитации он также активно подключается к лечению наркома ний, алкоголизма. Значительную часть времени психотерапевт также уде ляет психокоррекции лиц с психологическими проблемами. Психотерапев ты работают как в психоневрологических, так и в общесоматических ЛПУ.

Аналогичная картина имеет место и за рубежом, где число специалистов психотерапевтов значительно больше, чем психиатров и наркологов.

Образно говоря, психотерапия сегодня пронизывает и связывает всю клиническую медицину, реализуя принцип биопсихосоциальной медици ны, завещанный И.П. Павловым, С.П. Боткиным и М.Я. Мудровым.

В условиях социально-экономического кризиса, связанного с пере ходом к рыночной экономике произошло существенное изменение в со стоянии психического здоровья (непсихотический регистр) населения.

Отражением этого процесса является динамика психического здоро вья населения. В РФ болезненность невротическими и пограничными рас стройствами продолжает, по нашим сведениям, составлять от 26 % и выше в популяции. Очевидно, что учет психического фактора в лечении сомати ческих заболеваний может способствовать сокращению сроков лечения, Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ облегчению течения, снижению расходов на лечение длительно и часто болеющих групп населения.

Предметом особой заботы психотерапевтов является здоровье дет ского населения. По оценкам специалистов около 60 % детей страдают неврозоподобными состояниями и психосоматическими расстройствами.

Взрослея, эти дети попадают в число пациентов ЛПУ для взрослого насе ления.

Таким образом, потребность населения Москвы в психотерапевтиче ской помощи в современных условиях продолжает расти.

Стратегия развития психотерапевтической помощи в Москве, с на шей точки зрения, определяется следующими положениями:

– улучшение психического здоровья и повышение качества жизни населения;

– дальнейшее развитие психотерапевтической службы в направлении профильности (помощь в амбулаторной, стационарной сети, в специализи рованных соматических, психиатрических и наркологических ЛПУ и др.);

– приоритетное расширение максимально доступного и приближен ного к населению амбулаторного звена психотерапевтической службы, в особенности детям и подросткам.

Для реализации этой стратегии мы ставим перед собой следующие задачи:

1. Подготовка кадров врачей и медицинских сестер психотерапев тического профиля и медицинских психологов.

2. Создание автоматизированной информационной системы по пси хотерапии.

3. Повышение эффективности целенаправленного методического руководства со стороны главного психотерапевта ДЗ и ОМО по психоте рапии и медицинской психологии специалистами, участвующими в оказа нии психотерапевтической помощи.

4. Расширение возможностей оказания психотерапевтической по мощи больным (взрослым, детям, подросткам и юношам) с соматическими и психическими расстройствами за счет увеличения числа кабинетов в ам булаторно-поликлинических учреждениях общего профиля, диспансерах психиатрического и наркологического профиля, женских консультациях и Центрах планирования семьи и репродукции.

5. Расширение возможностей оказания психотерапевтической по мощи в условиях общесоматических и психиатрических стационаров, со матопсихиатрических и психосоматических отделениях многопрофильных больниц, а также с учетом разделения стационаров по своему назначению на общие, специализированные, гериатрические и детские, лечебно реабилитационные и психотерапевтические.

6. Рассмотрение вопросов оказания психопрофилактической помо щи персоналу ЛПУ.

Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ 7. Укрепление материально-технической базы головного учрежде ния службы – ГПП № 223 на основе выполнения Постановления Прави тельства г. Москвы от 10 октября 2000 г. № 804 с открытием дневного психотерапевтического стационара.

8. Развертывание системы экстренной психотерапии в условиях ЧС на базе отделения психотерапии ЧС ГПП № 223.

9. Внедрение современных медицинских технологий с целью ран него выявления заболеваний, повышения эффективности оказания психо терапевтической и медико-психологической помощи.

10. Стабилизация и снижение заболеваемости психическими рас стройствами, в т. ч. числа больных с психосоматическими расстройствами, с расстройствами, обусловленными стрессовыми воздействиями, наркома ниями, токсикоманиями, алкоголизмом.

11. Совершенствование психотерапевтических и медико психологических реабилитационных мероприятий, в том числе в комплек се с социальной реабилитацией и адаптацией.

12. Снижение отрицательных для общества последствий психиче ских и соматических расстройств, таких как инвалидность, нетрудоспо собность, преступность, непригодность к военной службе.

13. Повышение активности в области санитарно-просветительной пропаганды и работы со средствами массовой информации по формирова нию здорового образа жизни и толерантного сознания, а также в целях по вышения грамотности населения по вопросам возможности обратиться за психотерапевтической помощью.

Основными принципами при решении перечисленных задач должны принципы интегрирования стать психотерапии в лечебно профилактическую деятельность врачей специалистов ЛПУ и преемствен ности стационарной и амбулаторной психотерапевтической, психиатриче ской, наркологической и медико-психологической помощи.

В последние годы возросла потребность в психотерапии пострадав шим от ЧС и персоналу, участвующему в ликвидации последствий ЧС. В связи с этим в 2001 году московскими психотерапевтами проведено иссле дование по проблеме «Научное обоснование стратегии развития психоте рапевтической и медико-психологической помощи в ЧС и при их послед ствиях», результаты которых использованы в соответствующих методиче ских рекомендациях Комитета здравоохранения Москвы № 32 от 2001 го да, на основании которой перспективным направлением в этой области представляется создание на базе головного учреждения службы – Город ской психотерапевтической поликлиники № 223 отделения на правах Го родского научно-практического центра по оказанию психотерапевтической помощи пострадавшим при ЧС, который функционально входил бы в сис тему экстренной медицинской помощи Департамента здравоохранения города Москвы.

Актуальные проблемы современной психотерапии в России _ Т.Д. Василенко (Курск) ПСИХОТЕРАПИЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПСИХОЛОГА Основная цель любого высшего учебного заведения заключается в обеспечении высокого уровня профессиональной компетентности буду щих специалистов. Согласно государственному образовательному стан дарту высшего профессионального образования по специальности «Клиническая психология», профессиональная деятельность клинического психолога должна быть направлена на «повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и преодоление недугов, психо логическую реабилитацию» (Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования. Специальность 022700 «Клини ческая психология». М., 2000 г.). При этом объектом клинической психо логии выступает «человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием» (там же). Профессиональная деятельность клинического психолога включает в ряду других направлений и осуществление психологического консульти рования. Обозначенные требования государственного образовательного стандарта предполагают глубокую подготовку будущих специалистов в области технологий и процессов консультирования, психологической кор рекции, психотерапии;

дисциплины этого профиля занимают в учебном плане значительное число часов. Кроме того, обучение клинических пси хологов предполагает сочетание информационного обучения с обучением навыками (тренинги и супервизия). Но встает вопрос о законодательной, правовой обеспеченности деятельности клинического психолога в плане оказания психологической помощи и осуществления тех или иных видов психологической интервенции. Закон о психотерапии и специалистах, за нимающихся психотерапевтической деятельностью, закрепляющий за кли ническим психологом право на оказание неврачебной психотерапевтиче ской помощи, так до сих пор и не принят, хотя обсуждение его ведется с 2000 года. Оказание помощи лицам, находящимся в состоянии социально психологической дезадаптации, в ситуации личностного кризиса, осущест вляемое в процессе неврачебной психотерапии, соответствует квалифика ционной характеристике клинического психолога и составляет содержание психологической немедицинской модели психотерапии. До настоящего времени считается недопустимым участие в психотерапевтической дея тельности специалистов, не имеющих базового медицинского образования.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
 



Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.